Publicerat för enhet: Neuro- och rehabiliteringsklinik Version: 5

Transkript

1 Publicerat för enhet: Neuro- och rehabiliteringsklinik Version: 5 Innehållsansvarig: Hanna Åberg, Överläkare, Neuro- och rehabiliteringsklinik läkare (hanab1) Giltig från: Godkänt av: Magnus Lekman, Verksamhetschef, Område I gemensamt (larle6) Giltig till: Status epilepticus utredning och behandling Syfte för handläggning och behandling av status epilepticus (SE) Definition av status epilepticus Definitionen av SE är: 2 eller flera epileptiska anfall utan återställd vakenhet emellan eller kontinuerlig anfallsaktivitet > 30 min. I praktiken betraktas epileptiskt anfall med duration mer än 5 min, alternativt 2 eller flera anfall utan återhämtning emellan, som SE! Till de akuta komplikationerna vid tonisk-kloniskt SE hör hypoxi, myoglobinuri, acidos, hjärnödem och cirkulationskollaps. Tonisk-kloniskt SE är ett livshotande tillstånd med en mortalitet på 5-20%, beroende fr a av patientens grundsjukdom. Morbiditet och mortalitet ökar med durationen av tonisk-kloniskt SE. Ju längre ett SE pågår desto svårare är det att bryta det. Indelning Alla anfallstyper kan ge upphov till status epilepticus. Den allvarligaste formen av SE är toniskt-kloniskt SE, som det är av stor vikt att snabbt diagnostisera och behandla. Nedanstående behandlingsschema gäller i första hand toniskt-kloniskt SE! I akut klinisk praxis brukar man dela in SE i - Konvulsivt SE (toniskt, kloniskt, toniskt-kloniskt och myoklont) - Icke konvulsivt SE (Absens SE eller fokalt med eller utan medvetandestörning) Etiologi och riskfaktorer Över hälften av dem som drabbas av SE har ingen tidigare känd epilepsi. Utlösande faktorer kan vara bl a akut insjuknande i stroke eller CNSinfektion, intoxikation el abstinens (alkohol/droger), metabolisk sjukdom (grav elektrolytstörning, hypo-el hyperglykemi, thyreotoxikos, njur-el leverinsufficiens), hjärntumör mm. Parallellt med behandling av SE måste därför utredning av orsaken till SE inledas. Vid misstanke om etylintoxikation/-abstinens ska behandling med tiamin (Vitamin-B1-Ratiopharm 50 mg/ml, 250 mg iv) ges snarast, innan eventuell glukostillförsel. Finns på MAVA, IVA, avd 42G. Hos personer med känd epilepsi kan utöver ovanstående faktorer bl a infektion och sjunkande s-koncentration av antiepileptika utlösa SE, liksom progredierande neurologisk sjukdom. Tidigare SE är en riskfaktor. 1 (7)

2 Diagnostik av tonisk-kloniskt status epilepticus Vid tonisk-kloniskt SE har man sällan tillgång till diagnostik i form av EEG, och diagnostiska åtgärder får inte fördröja beslut om behandling. Observation av anfall och vittnesbeskrivning är av största betydelse för att ställa rätt diagnos. Det ska därför dokumenteras tydligt i journal, liksom känd eller uppskattad tidpunkt för start av SE, tidpunkt för behandlingsstart, samt beskrivning av anfallet. Behandling enl detta PM skall vid konvulsivt SE inledas efter 5 min eller direkt när patienten anländer till akutmottagningen. Differentialdiagnoser Svår encefalopati med inklämningsattacker eller attacker av sträckkramper (hjärnstamsutlöst tonusökning) Konfusionstillstånd av olika genes Intoxikationer Funktionella icke-epileptiska anfall med okontaktbarhet och motoriska manifestationer (Funktionellt anfall har ej tonisk-klonisk sekvens eller hypoxi, och pupillerna reagerar på ljus) Övriga former av status epilepticus För icke konvulsiva SE är handläggningen mer individualiserad och tidsaspekten annorlunda då tillståndet i sig inte är livshotande med risk för akuta systemkomplikationer. Val av behandling och tempo beror såväl på typ av SE som på patientens tillstånd. Diagnostiken är svårare och i vissa fall är EEG-diagnostik nödvändig och avgörande. Samma initiala åtgärder som vid toniskt-kloniskt SE gäller för komplexa partiella anfall (fokala anfall med medvetandepåverkan) och vid partiella (fokala) anfall när patient är allmänpåverkad: man bör sträva efter att tidigt bryta anfallsaktiviteten kliniskt såväl som elektrografiskt enligt protokollet för tonisk-kloniskt SE, via första och andra behandlingslinjen enligt nedan. Om SE inte bryts tidigt kan tilltagande behandlingsresistens utvecklas, oavsett form av SE. Stor restriktivitet dock inför ställningstagande till anestesi vid icke konvulsivt SE, där patientens kliniska tillstånd, ålder, bakomliggande sjukdomar, symptom och svar på behandling måste vägas samman. 2 (7)

3 Behandling av toniskt-kloniskt status epilepticus Handläggning avseende tid och plats Toniskt-kloniskt SE är ett livshotande tillstånd som bör diagnosticeras och behandlas prompt samtidigt som utredning av den bakomliggande orsaken påbörjas. Behandling inleds utan dröjsmål på den plats patienten befinner sig när diagnos SE ställts. Narkosläkare tillkallas då för information och diskussion. Patientens placering skall tillgodose behovet av fortsatt utredning/behandling samt kvalificerad övervakning (vitalparametrar, observation och tidig upptäckt av fortsatt/återkomst av epileptiskt anfall) under minst 6-8 tim. Diagnosen är oftast klinisk och differentialdiagnoser måste övervägas! Initiala åtgärder Handläggning enligt Medical ALS. Hypoxi, hypotension och arytmier komplicerar ofta SE tidigt. 2 venösa infarter (minst rosa nålar) P-glukos akut. Vid hypoglykemi ge o Vitamin-B1-Ratiopharm 250 mg iv vid misstanke om etylabstinens/-missbruk o Därefter ges 50 ml 30 % glukos iv Blodprover: Röda Prover (övrig provtagning beroende på klinisk bild: blodgas, intoxikationsprover, lumbalpunktion). S- koncentrationer av antiepileptika ska alltid tas på de patienter som står på epilepsimedicinering! 1) Första linjens behandling 1a) Ativan (Lorazepam) 4mg/ml iv 4mg (1-2mg/min, långsammare om påtaglig risk för andningsdepression) Hela dosen ges även om anfallet upphör under pågående injektion. Dosen bör reduceras vid nedsatt njurrespektive leverfunktion. Om anfallet inte upphört efter 5 min ges ytterligare 2-4mg i v Ativan till sammanlagd dos om 0.1 mg/kg (max 8mg/dygn). Obs! Sedationen är längre än med diazepam, övervakningsbehov! 1b) Stesolid (Diazepam) (5 mg/ml) i v 0,20-0,25 mg/kg, 5 mg/min (om påtaglig risk för andningsdepression 2 mg/min). Ges om Lorazepam inte finns tillgängligt. Stesolidschema Vikt Mängd Injektionstid 50 kg 10 mg-12,5 mg 2,5 min 60 kg 12 mg-15,0 mg 3 min 70 kg 14 mg-17,5 mg 3,5 min 80 kg 16 mg-20 mg 4 min 3 (7)

4 Hela diazepam-mängden ges även om anfall upphör under pågående injektion. Dosen kan upprepas efter 5 min om anfall inte har upphört (sammanlagd maxdos 40 mg). Om iv nål saknas kan diazepam klysma ges rektalt. 2) Andra linjens behandling Vid fortsatt SE trots benzodiazepin i adekvat dos. Val av behandling: - Innan Pro-Epanutin ges tas EKG och blodtryck för bedömning innan beslut. - Vid kontraindikation för Pro-Epanutin (se nedan) eller hypotension väljs Ergenyl. 2a) Pro-Epanutin (Fosfenytoin 50 mg FE/ml. FE= fenytoinekvivalenter) (OBS: Pro-Epanutin 75 mg/ml = Pro-Epanutin 50mg FE/ml) i v mg FE/kg, 150 mg/min efter EKG-kontroll och under blodtrycksövervakning tom 30 min efter given behandling. Lägre dosering och långsammare infusionstakt kan behövas hos äldre eller hjärtsjuka. Sänk infusionstakten vid blodtrycksfall. Pro-Epanutin spädes med 0,9 % NaCl till 25 mg FE/ml. Större volym 0,9 % NaCl kan användas, infusionstiden avser dosen Pro-Epanutin. Vikt Dos Pro- Epanutin Volym Pro- Epanutin 50 mg FE/ml Volym 0,9 % natriumklorid Minimiinfusionstid 50kg 750 mg FE 15 ml 15 ml 5 min 60kg 900 mg FE 18 ml 18 ml 6 min 70kg 1050 mg FE 21 ml 21 ml 7 min 80kg 1200 mg FE 24 ml 24 ml 8 min 90kg 1350 mg FE 27 ml 27 ml 9 min 100kg 1500 mg FE 30 ml 30 ml 10 min Reducerad dos (10 mg FE/kg) om patienten står på fenytoinbehandling sedan tidigare. Kontraindikationer: Sinusbradykardi, sinusatrialblock, AV block II-III, Adam Stokes syndrom, akut intermittent porfyri, fenytoinöverkänslighet. Eller 4 (7)

5 2b) Ergenyl (Natriumvalproat) (Ergenyl 400 mg/ampull, löses i 4 ml sterilt vatten, lösning 100 mg/ml) i v mg/kg, 300 mg/min, under blodtryckskontroll. Ergenylschema Vikt Dos Ergenyl Injektionstid 50 kg 1000 mg 3,5 min 60 kg 1200 mg 4 min 70 kg 1400 mg 4,5 min 80 kg 1600 mg 5,5 min Reducerad dos om patienten står på valproatbehandling sedan tidigare. Kontraindikationer Pågående meropenembehandling, intracerebral blödning, känd mitokondriell sjukdom Uppföljning fenytoin och valproat: Efter 2 tim kontrolleras S- koncentration av fenytoin respektive valproat, begär akutsvar. Målkoncentration och påfyllningsdos, se nedan. Refraktärt status epilepticus OM fortsatt SE 20 min efter avslutad injektion skall anestesibehandling omedelbart övervägas. Patienten bör då vårdas på IVA. Vid okänd orsak till SE: ställningstagande till LP. Ffa viktigt att utesluta strukturell skada, infektion eller elektrolytrubbning. Detta får inte försena behandling. Behandlingsmålet är att bryta anfallsaktivitet kliniskt såväl som elektrografiskt. EEG kan dock enbart göras på kontorstid. Behandlingen styrs i samråd med anestesiolog. Under narkosbehandling bör tillses att ordinarie antiepileptikakoncentrationer är tillfredsställande. 3) Tredje linjens behandling 3a) Dormicum (Midazolam-narkos) Bolusdos 0,2 mg/kg omedelbart följt av infusion 0,05-0,4 mg/kg/tim. Högre dosering kan bli nödvändig pga toleransutveckling, risk för genombrottsanfall. 3b) Diprivan /Propolipid (Propofol-narkos) Bolusdos 2 mg/kg följt av infusion 1-4 mg/kg/tim. Obs: neuroexcitation med ryckningar som inte är epileptiska kan förekomma. Propofol ska dessutom inte användas i högdos mer än 48 tim. Efter 24 timmars anfallsfrihet långsam nedtrappning av narkos för att undvika abstinensanfall. Vid fortsatt SE under behandlingen eller återkomst av SE efter nedtrappning ställningstagande till thiopenthalnarkos enligt nedan: 5 (7)

6 3c) Pentocur (Thiopental-narkos) Initial i v bolusdos om mg, injektionstid ca 20 sek, följt av ytterligare bolusdos 50 mg var 2-3 min till dess att klinisk eller elektrografisk anfallskontroll uppnås. Därefter ges fortsatt infusion i den lägsta dos som ger elektrografisk anfallskontroll, ofta c:a 3-5 mg/kg/tim, och denna vidmakthålls minst 24 tim. Möjlighet till EEG finns endast kontorstid. Om möjlighet till EEG saknas ges lägsta dos som ger klinisk anfallsfrihet. Uppföljning av fenytoin- samt valproat behandling S-fenytoin respektive s-valproat kontrolleras efter två timmar och underhållsbehandling ges 2 ggr/dygn. Initialt dagliga s-koncentrationskontroller, dalvärde före morgondos. - S-fenytoin. Målvärde μmol/l o s-fenytoin < 60 μmol/l ge 750 mg FE, o s-fenytoin μmol/l ge 500 mg FE, o s-fenytoin μmol/ ge 250 mg FE - Målvärde s-valproat μmol/l. o s-valproat < 300 μmol/l ge 1200 mg o s-valproat μmol/l ge 800 mg o s-valproat μmol/l ge 400 mg Upprepa provtagning efter 2 tim till dess målnivån nåtts. Komplikationer till långvarigt status epilepticus Hypotension. Antiepileptika i SE-doser är ofta blodtryckssänkande och vid tonisk-kloniskt SE kan hjärnans autoreglering vara utslagen. Hypotension kan behöva behandlas med dopamin/dobutamin. Metabolisk acidos. Acidos är vanligt vid generaliserat tonisk-kloniskt SE. Den normaliseras ofta när SE brutits men bör korrigeras om ph <7.1 efter det att luftvägar och blodtryck är under adekvat kontroll. Feber. Förhöjd kroppstemperatur kan föreligga vid SE även i avsaknad av infektion och bör sänkas aktivt (paracetamol, spritavtvättning, fläkt). Hjärnödem. Om SE pågått länge eller varit svårt att bryta: ställningstagande till steroidschema mot hjärnödem Rabdomyolys kan komplicera långdragna tonisk-kloniska SE. Risk för njurskada! 6 (7)

7 Alternativa behandlingsval Följande läkemedel kan användas i speciella situationer då behandlingen av SE behöver individualiseras, pga terapisvikt på given behandling, överkänslighet eller på basen av tidigare svar på behandling. Fenemal (Fenobarbital) Initial i v bolusdos 10 mg/kg, 100 mg/min (maxdos 1000 mg) följt av infusion om 1-4 mg/kg/dygn. Iktorivil (Klonazepam) 6 mg i 500 ml 5 % glukos infunderas på 12 tim. Efter behandlingssvar sänk infusionshastigheten. Om den åter behöver höjas ge bolusdos mg för att snabbt nå ny steady state-nivå. Klonazepam används framför allt vid partiellt (fokalt) SE och vid postanoxiska myoklonier. När anfallet gått i regress trappas infusionen ut. Skall inte ges tillsammans med lorazepam. 7 (7)