Epilepsi. Epilepsi. Epilepsi. Receptarieutbildningen. Lars Forsgren. Professor i neurologi

Transkript

1 Receptarieutbildningen Lars Forsgren Professor i neurologi Inledning Kort historik Definition av epilepsi Epidemiologi /anfalls typer Generaliserade epilepsier Tonisk kloniska anfall Absenser Myoklona anfall Fokala anfall Utan medvetandepåverkan Med medvetandepåverkan Status epilepticus Differentialdiagnoser Etiologi Utredning Behandling och prognos Farmakologisk Kirurgisk Körkort 1

2 Kort historik Skrämmande och fascinerande Äldre benämningar Gudomlig eller djävulsk Äktenskap Definition Upprepade anfall Oprovocerade Inträffat under senaste åren / läkemedelsbehandling Provocerade anfall Akut händelse Akutfas Icke-akut fas Tid 1-x veckor Akut T.ex. provocerat (symtomatiskt) Stroke anfall Skalltrauma CNSinfektion Alkohol abstinens Veckor-månader-år Oprovocerade anfall (symtomatiska) 2

3 Epidemiologi Prevalens Aktiv epilepsi: % i Sverige barn/30000 vuxna/20000 äldre Livstidsprevalens: 4 % + ett oprovocerat anfall: 6 % + provocerade anfall: % Epidemiologi Incidens Total Global ep incidens cirka 50/ Könsfördelning Åldersspecifik åldersspecifik incidens/

4 Två huvudtyper av epilepsi baserad på anfallstyp Generaliserad epilepsi (primär) Okänd etiologi Generaliserad EEG bild Generaliserad anfallsbild Fokal epilepsi Känd eller okänd etiologi Fokal EEG bild (vid anfallsstart) Fokal anfallsbild Frågor 1. Hur definieras epilepsi? 2. Vilka skäl finns för att skilja på provocerade och oprovocerade anfall? 3. I vilka åldrar är incidensen för epilepsi högst? 4. Vilka två huvudtyper av epilepsi finns det? Anfallsformer vid generaliserad epilepsi Tonisk kloniska anfall Absenser Myoklona anfall Kloniska anfall Toniska anfall Atoniska anfall 4

5 Generaliserat tonisk kloniskt anfall (GM) Iktal fas Postiktal fas Omhändertagande av ett vanligt anfall Undvika skador Lossa runt halsen Framstupa sidoläge Känd epilepsi? Till sjukhus Förstagångsanfall Anfall som varar över fem minuter Om patienten skadat sig Absensanfall 5

6 Myoklona anfall: Juvenil myoklon epilepsi Frågor 1. Vilka är de tre vanliga typerna av generaliserade epilepsier? 2. Hur agerar du om en person på stan får ett generaliserat t k anfall? 3. När bör en person med epileptiskt anfall in till sjukhuset? Anfallsformer vid fokal epilepsi Motoriska symptom: fokala kramper, phonatory seiz Sensoriska symptom: känsel, syn, hörsel, lukt och smakupplevelser Autonoma symptom: bl a färgskiftning, piloerektion, svettning, pupilldilatation, epigastriska sensationer (epigastric rising) Medvetandepåverkan enbart Kognitiva symtom Affektiva symtom Psykosensoriska symptom: illusioner, hallucinationer Psykomotoriska symtom Andra symtom Med sekundär generalisering 6

7 Anfallsformer vid fokal epilepsi Enstaka av ovanstående symtom, eller kombination av flera symtom. Oftast stereotypa Duration: oftast 1 3 minuter Enkla fokala anfall Utan medvetandepåverkan Komplexa fokala anfall Med medvetandepåverkan Aura Status epilepticus Traditionell Anfall under minst 30 minuter, eller upprepade anfall av kortare duration utan fullständig återhämtning mellan anfallen Fysiologisk begynnande syrgasbrist i cortex efter 20 min Prognostisk mortalitet vid SE över 60 min Statistisk anfallslängd med låg sannolikhet för spontant upphörande Sannolikheten att epileptiska anfall slutar spontant Sannolikhet 1,0 0,8 0,6 0,4 0, tid (min) 7

8 Status epilepticus Fri luftväg, sidoläge om möjligt, ev IVA läkare Syrgas l/min på icke återandningsma Koppla EKG Pulsoximeter Följ blodtryck Sätt nål Tag prover: (* = akutsvar) CRP, SR, *blodstatus inkl diff, *B glukos, *elektrolytstatus inkl Ca & Mg, kreatinin, *leverprover, *koncentrations & intoxprover, temp, ev *blodgas Påbörja infusion 0,9% NaCl 200 ml/h Status epilepticus Korrigera utlösande/aggraverande faktorer hypoglykemi & andra metaboliska störningar ge tiamin im (Neurobion 3 ml) om suspekt alkoholmissbruk Bryta anfall Lorazepam (Ativan) 4 mg iv (1 2 mg/min) Om ej effekt inom 5( 10) min ges ytterligare 2 4 mg Maxdos lorazepam 0,1 mg/kg KV Om fortfarande anfall: fortsätt med fosfenytoin enligt nedan Om Lorazepam ej finns används diazepam mg iv (0,25 mg/kg KV) alltid kombinerat med fosfenytoin Status epilepticus fortsättning Fosfenytoin (Pro Epanutin) (15) 20 mg FE/kg iv mg FE/min Om fortfarande anfall Ytterligare Fosfenytoin 5 mg FE/kg kv iv (maxdos mg FE/kg) När anfallet upphört sänks infhast till 50 mg FE/min Kolla s konc av fenytoin cirka 2 tim: mmol bra Hög dos/snabb infusion kan ge bradykardi, BT fall, andningsdepression: följ BT, puls, EKG, andning Fosfenytoin ges i den lägre doseringen om patienten är äldre eller hjärtsjuk 8

9 Refraktärt status epilepticus Fortsatt anfall trots optimal behandling med bensodiazepiner och fenytoin (eller anfall >60 min trots behandling) Kontakta IVA jouren och hjälp till vid överflyttning till IVA/NIVA Refraktärt status epilepticus IVA: intuberad pat med artärkateter & ev CVK & ev EEG övervakning Bolusdos inj propofol (Diprivan) 2 mg/kgkv & omedelbart därefter inf 5 10 mg/kg/h. Senare nedtrappning till 1 5 mg/kg/h klinik & EEG Om fortsatt anfall efter 5 min med maxdos propofol: Thiopental (Pentothal Natrium) bolusdos mg (3 5 mg(kg KV) omedelbart därefter inj 50 mg varannantredje min tills anfallsfrihet (helst med EEG; burstsuppression mönster önskvärt), därefter inf 1 5 mg/kg/h Frågor 1. Vad menas med att en anfall är sekundärt generaliserat? 2. Hur sker det initiala omhändertagandet av en individ som inkommer i status epilepticus? 3. Hur ser den inledande farmakologiska behandlingen ut vid status epilepticus? 4. Vilka två läkemedel används oftast på IVA för bryta ett refraktärt status epilepticus? 9

10 Differentialdiagnoser Syncope Vasovagal, ortostatisk, kardiell (ofta känd orsak) Konvulsivt syncope Neurologiska Fokal cerebral ischemi (TIA, migrän) Narkolepsi (kataplexi, hypersomni) Inklämningskramper Transitorisk global amnesi (TGE) Psykiatriska Panikångestattacker Psykogena epilepsiliknande anfall Metabola Hypo eller hyperglykemi Svår sjukdom med påverkan på lever eller njurfunktion eller elektrolytbalans Konvulsivt synkope Oftast inledning med illamående, svettning, matthet, tomhetskänsla i huvudet, svartnande för ögonen (retinal ischemi) Förlust av postural tonus, ofta successivt Kort duration, ofta sekunder Myoklona ryckningar el tonisk kramp Oftast orienterade vid uppvaknande, men trötthet, huvudvärk o illamående inte ovanligt Differentialdiagnoser Syncope Vasovagal, ortostatisk, kardiell (ofta känd orsak) Konvulsivt syncope Psykiatriska Panikångestattacker Psykogena epilepsiliknande anfall Neurologiska Fokal cerebral ischemi (TIA, migrän) Narkolepsi (kataplexi, hypersomni) Inklämningskramper Transitorisk global amnesi (TGE) Metabola Hypo eller hyperglykemi Svår sjukdom med påverkan på lever eller njurfunktion eller elektrolytbalans l 10

11 Psykogena anfall Varierande symptom, ofta dramatiska Kramper är ofta okoordinerade, asymmetriska. Opistotonus kan förekomma. Patienten oftast blundande, kan knipa med ögonen. Huvudskakning från sida till sida. Delvis kontaktbar, påverkbar Syrsätter sig oftast väl Fluktuerande och kan vara mkt långdragna inte ovanligt att patienterna bedöms vara i status epilepticus Frågor Inga frågor på detta avsnitt Anfallsutlösande faktorer (oavsett om känd eller okänd orsak till epilepsi) Substans/läkemedel: abstinens el under behandl Infektion, feber Stress? Hormonella faktorer mens p piller Graviditet (missbildningar) Ljusretningar Hypoglykemi 11

12 : etiologi Okänd % begreppet kramptröskel Cerebrovaskulär sjukdom 30 % Tumör % (Jag säger om metastaser: från andra delar av hjärnan. Trauma 3 5 % Infektioner 1 2 % Det ska vara från andra delar av kroppen ) Som del av demenssjukdom (mest AD) 5 10% : utredning Vårdcentral/akutmottagning mindre sjukhus Noggrann anamnes från Pat anhöriga ev andra vittnen Status Neurologiskt (fokal neurologi) Somatiskt (särskilt kardiovaskulärt) Hudinspektion (tuberös skleros, Mb Recklinghausen) Lab EKG Blodprover: blodstatus, elektrolyter, kreatinin, glukos, leverstatus, (ev toxikologiska prover, ev prolaktin) Ev CT om misstanke på allvarlig bakomliggande orsak Körförbud till utredningen är klar Remiss till närmsta sjukhus med neurolog : utredning Neurologenhet Upprepning av anamnes och status EEG Vaken EEG Ev sömn EEG, långtidseeg eller video/eeg monitorering Neuroradiologi Helst MR Ev kompletterande annan utredning pga misstänkt etiologi Ställningstagande till behandling och inledning av denna Information om körkortsregler Information om uppföljning 12

13 : behandling Vilka antiepileptika finns idag? Behöver vi nya antiepileptika? Otillräcklig effekt Biverkningar Annan behandling kirurgi Vagusstimulering Fenobarbital Fenytoin Karbamazepin Valproat Etosuximid Klonazepam Antiepileptika (2012) Oxkarbazepin Vigabatrin Lamotrigin Gabapentin Felbamat Topiramat Levetiracetam Zonisamid (Zonegran) Pregabalin (Lyrica) Eslikarbazepin (Zebinix) Rufinamid (Inovelon) Stiripentol (Diacomit) Lacosamid (Vimpat) Retigabin (Trobalt) Antiepileptika: verkningsmekanismer (Gunthorpe MJ et al. a 2012) 13

14 : farmakologisk behandling Patienten avgör: sociala skäl, skador, död Eftersträva monoterapi & lägsta fungerande dos Se Information från Läkemedelverket: läkemedelsbehandling av epilepsi. 2011;22:7 46 Val av läkemedel Fokala anfall med eller utan sekundär generalisering Karbamazepin 1:a handsval Lamotrigin eller levetiracetam 2:a handsval Generaliserade anfall Tonisk kloniska: Valproat 1:a handsval; lamotrigin, levetiracetam eller topiramat 2:a handsval Myoklona: Valproat 1:a handsval; levetiracetam 2:a handsval Absenser: Etosuximid 1:a handsval; lamotrigin eller valproat 2:ahandsval Undvik valproat hos kvinnor i fertil ålder som planerar graviditet : farmakologisk behandling Biverkningar Vanligen dosberoende Yrsel, ataxi, nystagmus Trötthet, minnesbesvär Ovanliga/idiosynkratiska Steven Johnson syndrom, leverskada, benmärgspåverkan Specifika Karbamazepin Rash, AV block, bradyarytmier, SIADH/hypnatremi Valproat Viktuppgång, amenorre, encefalopati, X pyr symtom, fostersk Psykiska/kognitiva biverkningar Lamotrigine (Lamictal) Vanliga (1 10%): Asteni, irritabilitet Ovanliga 0,1 1%): Aggressivitet Mycket sällsynta (<0,01%) Agitation, hallucinationer, konfusion 14

15 Psykiska/kognitiva biverkningar Levetiracetam (Keppra) Mycket vanliga (>10%): Asteni, somnolens Vanliga (1 10%): Amnesi, depression, emotionell labilitet fientlighet, nervositet Ovanliga: Onormalt uppförande, aggression, ilska, ångest, förvirring, hallucination, irritabilitet, psykotisk störning Psykiska/kognitiva biverkningar Topiramat (Topimax) Vanliga (1-10%): Nervositet, talsvårigheter, minnesvårigheter, apati, asteni, depression, eufori, emotionell labilitet, nedsatt koncentrationsförmåga, konfusion, oro, långsam tankeverksamhet, ångest Ovanliga (0,1-1%): Aggressivitet, hallucinationer, personlighetsförändringar, psykos/psykotiska tillstånd Antiepileptika interaktioner Vanligt med interaktioner Mellan antiepileptika Med andra läkemedel Enzyminducerare Fenobarbital, fenytoin, karbamazepin, oxkarbazepin Medför bl a ökad metabolism & minskad effekt av p piller Preventivmedelsrådgivning Lamotriginkonc sjunker av p piller & graviditet 15

16 : farmakologisk behandling Kontrollera plasmakoncentrationen för karbamazepin eller valproat efter några veckor Prognos: cirka % blir anfallsfria Byt läkemedel om bristande effekt eller biverkningar Om 2 3 läkemedel ej fungerat i monoterapi: överväg kombinationsterapi Om upprepade läkemedelskombinationer provats i 2 4 år men otillfredsställande effekt så ska epilepsikirurgi övervägas för alla patienter med fokal epilepsi tillräcklig dos? Analys av antiepileptika i serum Indikationer: otillräcklig effekt misstänkta biverkningar Etosuximid Fenobarbital Fenytoin Karbamazepin Valproat Lamotrigin : farmakologisk behandling Kontrollera plasmakoncentrationen för karbamazepin eller valproat efter några veckor Byt läkemedel om bristande effekt eller biverkningar Prognos: cirka % blir anfallsfria Om 2 3 läkemedel ej fungerat i monoterapi: överväg kombinationsterapi Om upprepade läkemedelskombinationer provats i 2 4 år men otillfredsställande effekt så ska epilepsikirurgi övervägas för alla patienter med fokal epilepsi 16

17 : tilläggsbehandling när? Monoterapi 1: bristande effekt eller biverkningar Monoterapi 2 (Tilläggsbehandling) Bristande effekt el biverkningar Monoterapi 3 Tilläggsbehandling Epidemiologi: behandlingseffekt 25 % blir inte anfallsfria ~ 1000 personer i Sverige som får epilepsi blir inte anfallsfria % anfallsfria senaste året ~ 30 % upp till 1 anfall per månad (~ ) ~ % mer än 1 anfall per månad (~ ) Epidemiologi: fortsatta anfall 17

18 : farmakologisk behandling Kontrollera plasmakoncentrationen för karbamazepin eller valproat efter några veckor Prognos: cirka % blir anfallsfria Byt läkemedel om bristande effekt eller biverkningar Om 2 3 läkemedel ej fungerat i monoterapi: överväg kombinationsterapi Om upprepade läkemedelskombinationer provats i 2 4 år men otillfredsställande effekt så ska epilepsikirurgi övervägas för alla patienter med fokal epilepsi : kirurgisk behandling Förutsätter Bristande effekt eller biverkningar av läkemedel Fokal epilepsi Anfallsfokus kan lokaliseras Anfallsfokus i en del av hjärnan som kan undvaras Resektionskirurgi Bästa resultaten vid temporallobsepilepsi % anfallsfria Få/inga biverkningar Andra metoder Callossotomi, DBS i talamus kirurgi: temporallobsresektion 18

19 Annan kirurgisk behandling av epilepsi Vagusnervstimulator E01 E05: 454 patienter 1/3 50% reduktion av anfallsfrekvens, 1/ % reduktion av anfallsfrekvens, 1/3 ingen effekt Tendens att anfallskontrollen förbättras över tid Biverkningar: heshet, lokal smärta på halsen, bradycardi vid implantation/testning Annan kirurgisk behandling av epilepsi Vagusnervstimulator Indikationer Refraktär epilepsi (även primär generaliserad epilepsi) Intolerabla biverkningar av AED : körkort Praxis angående anmälan till Transportstyrelsen Muntlig överenskommelse (ej anmälan) för lägre körkortsbehörighet Alltid anmälan vid högre körkortsbehörighet Behandling: påverkar ej tider nedan för lägre behörighet Lägre behörighet (vanligt körkort, MC, traktor) 1:a anfall: 6 månaders anfallsfrihet : 12 månaders anfallsfrihet Efter läkarordinerad utsättning av läkemedel: 3 mån Även kortare tid om annan god prognos (natt, prov) Högre behörighet (yrkestrafik; C/CE/D/DE/taxi 1:a anfall: 5 års anfallsfrihet utan antiepileptika : 10 års anfallsfrihet utan antiepileptika Inga provocerande faktorer accepteras 19

20 Frågor 1. Vilka är 1a handsalternativen vid behandling av fokal respektive de olika formerna av primär generaliserad epilepsi? 2. Vilket antiepileptiskt läkemedel kan ge myelomeningocele som biverkan? 3. När bör epilepsikirurgi övervägas, och vid vilken typ av epilepsi är detta aktuellt? 4. Vilka körkortsregler gäller efter ett första epileptiskt anfall för lägre respektive högre körkortsbehörighet? 20