Kramper neonatalt, behandling

Transkript

1 Dok-nr Författare Carin Widén, överläkare/läkarchef, H.K.H. Kronprinsessan Victorias barn- och ungdomssjukhus Godkänd av Fredrik Lundberg, överläkare/läkarchef, H.K.H. Kronprinsessan Victorias barn- och ungdomssjukhus Version 2 Giltigt fr o m Kramper i nyföddhetsperioden är ett relativt vanligt symtom (1,5/1000 levande födda) med stigande incidens ju mera omoget barnet är. Orsaken till neonatala kramper är i hälften av fallen hypoxi-ischemi men flera andra etiologiska möjligheter föreligger (se nedan). Symtomet är sällan idiopatiskt och säkerställd etiologi är viktigt både prognostiskt och terapeutiskt. Symtombilden varierar med barnets mognadsgrad och kan vara både subtil och svårtolkad. Neonatala anfall är vanligast förekommande under de första levnadsdygnen. Flertalet av de tillstånd som medför neonatala anfall är associerade med hög mortalitet och stor risk för neurologiska sequele. Kliniskt kan fyra huvudtyper urskiljas; subtila (t ex blinkningar, cyklande rörelser, tuggande / sugande beteende, apné), kloniska (rytmiska ryckningar), myoklona (snabba isolerade ryckningar av icke-rytmisk typ) och toniska ( stelhet i extremitet eller ögondeviation). Samtliga typer kan vara fokala, multifokala eller generaliserade. Subkliniska anfall, dvs. anfall som ej ger några synliga manifestationer utan enbart syns på EEG/aEEG, är mycket vanliga. Etiologi - Hypoxisk-ischemisk encefalopati (HIE) - Inborn errors of metabolism - CNS-infektion - Maternellt missbruk / abstinens - Intrakraniella blödningar - Missbildningar - Cerebral infarkt - Benigna neonatala kramper - Metabola avvikelser (hypoglukemi, hypocalcemi, - Idiopatiska kramper hyper-/hyponatremi, hypomagnesemi) Diagnostik Initial utredning bör inriktas mot de vanligaste orsakerna som dessutom kräver omedelbar behandling. - aeeg (Nervus/CFM) så snart som möjligt. Flerkanals-EEG senare i förloppet. - Provtagning: Blod: Hb, b-glukos, Na, K, Ca, Mg, LPK, poly/mono, TPK, CRP, IL-6, syra/bas, laktat, bilirubin (för att kunna jmf med likvor-bilirubin vid ev. blödning), ASAT, ALAT, Trop- T, kreatinin, odling. Likvor: Celler, poly/mono, laktat, albumin, glukos, odling, antigenpåvisning, direktmikroskopi, PCR (herpes simplex, CMV, ev. ytterligare). Ev. yttre odling, blåsskrap mm. Urin: Antigen-påvisning GBS, PCR (CMV), metabol utredning. - Radiologi: USG hjärna görs på alla. Vidare undersökningsmetod (CT, MR) väljs efter etiologisk frågeställning. Vid misstanke om intrakraniell blödning hos fullgångna är CT förstahandsundersökning. Fortsatt utredning Planera fortsatt utredning efter den mest troliga genesen. Tänkbara utredningar kan vara: - Utvidgad metabol utredning (blod, urin, likvor) - Ögonkonsult (kongenital infektion, misstanke om trauma/misshandel) Riktlinjer - medicinska Sida 1/5 3. Allmänheten

2 - Kongenital infektion - Koagulation Obs! Spara ett rör med likvor, blod och/eller urin för kompletterande analys i ett senare skede. Behandling - Noggrann övervakning och stabilisering av vitala funktioner. - Behandla underliggande orsak. (Obs! Antibiotika och antiviral terapi skall ges tills all misstanke om infektion kan avskrivas!) - Antiepileptika. Ska övervägas vid kramper som varar mer än 2-3 minuter och/eller som återkommer inom 1 timme och/eller som påverkar andning eller cirkulation. Antiepileptika Spädningsanvisningar och doser, se separat tabell 1:a hand Diazepam (Stesolid) Fenobarbital (Fenemal) 2:a hand Om otillräcklig effekt av fenobarbital ges kombinationsbehandling med något av nedanstående: Midazolam, Lidokain (Xylocard) Fosfenytoin (Pro-Epanutin) 3:e hand Om otillräcklig effekt av fenobarbital + midazolam kan lidokain eller fosfenytoin ges. Om otillräcklig effekt av fenobarbital + lidokain kan midazolam ges. Observera att lidokain och fosfenytoin ej ska ges tillsammans pga. risk för arytmier och hypotension! Övriga läkemedel Vid svårstillade kramper ska man alltid ge Pyridoxin för att utesluta B6-brist. Ytterligare alternativ vid svårstillade kramper, eller vid önskemål om läkemedel som kan ges som injektion istället för infusion alternativt peroralt, är natriumvalproat (Ergenyl), klonazepam (Iktrovil), och levetiracetam (Keppra). Diskutera gärna med barnneurolog innan insättning. Antiepileptika kan i flertalet fall seponeras inom 1-2 veckor, alternativt redan före utskrivning. Faktorer som är relaterade till framgångsrikt utsättande av behandling är normalisering av EEG och neurologiskt status. Referenser: D Evans, M Levene. Neonatal seizures. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 1998;78:F Hellström-Westas L, Blennow M, Åmark P, Rosén I, Neonatalsektionens arbetsgrupp för neonatal kramper. Neonatala kramper och epileptiska anfall hos nyfödda., Läkartidningen, 2006, 17;103, Neofax 2011, 24 h edition. Rennie and Roberton s Textbook of Riktlinjer - medicinska Sida 2/5 3. Allmänheten

3 Neonatology, 5 th edition, Neonatala kramper: Spädningsschema och doseringsmall Läkemedel Initial dos Underhållsdos Övrigt Diazepam (Stesolid) 5. 0,1-0,5 mg/kg, i.v. eller rektalt Ffa för akut bruk. Cave andningsdepression i kombination med Fenobarbital. Ej lämpligt till prematurer (risk för apné och Fenobarbital (Fenemal) 20 Midazolam 1 1 ml Midazolam ml Glukos 10%, 0,2. Lidokain (Xylocard) 20 5 ml Xylocard ml glukos 10% 2. Fosfenytoin (Pro-Epanutin) 50 mg FE/ml 1ml Pro-Epanutin 50 mg FE/ml + 1 ml NaCl 9 25 mg FE/ml. 20 mg/kg im eller iv, ges på 15 min; om ej effekt ge ytterligare 10 mg/kg vid två tillfällen (30 min intervall). 3-5 mg/kg/dygn, 2- dos iv el po. (mixt Fenobarbital 5 ). Påbörjas 12 h efter uppladdningsdos 0,1-0,5 mg/kg iv Kontinuerlig infusion: 0,1-0,4 mg/kg/h. Påbörjas direkt efter att 2 mg/kg iv på 10 min, mg FE/kg, iv. på 15 min. Se separat tabell nedan. FE=fenytoinekvivalenter Kontinuerlig infusion: (2)-4-6 mg/kg/h. Påbörjas direkt efter att Se separat tabell nedan. 5 (-10) mg FE/kg/dygn, uppdelat på 2-3-doser, i.v injektion på 15 min. Påbörjas 12 h efter att Alt. fenytoin (T Epanutin, T Lehydan) 5-10 mg/kg/dygn, uppdelat på 2-3 doser. hypotension). Lång halveringstid. S- konc. bör följas. Steady state nås efter 3 dagar. Till fullgångna kan outspädd Midazolam (1 ) ges för att hålla nere mängden vätska. Alltid EKG övervakning! Bör trappas ut inom 48 h, minska med 2 mg/kg/h var 6-8:e timme. Speciellt lämpat för fokala kramper. Ska ej ges tillsammans med fosfenytoin pga risk för arytmier och hypotension. Ges helst i separat infart (PVK) alternativt som ensam infusion i NVK (dubbellumen). Spol-dropp med heparin/glukos stängs av under tiden. Undvik pcvk pga risk för utfällningar. Ska ej ges tillsammans med lidokain pga risk för Riktlinjer - medicinska Sida 3/5 3. Allmänheten

4 artymier och hypotension. OBS! Används med försiktighet vid kylbehandling pga förändrad farmakokinetik. Pyridoxin (B6) 100 mg iv Ges under EEGövervakning. Biverkan apné och hypotonus. Klonazepam (Iktrovil) 1 1 ml Iktrovil ml sterilt vatten 0,5. Natriumvalproat (Ergenyl) 100 0,1 mg/kg iv på 3 min Kontinuerlig infusion: 4 µg kg/h=0,4 ml/kg/h (OBS! Ny spädning: S1 ml Iktrovil ml NaCl 9 10 µg/ml.) Alt µg/kg/dygn, uppdelat 1-2 doser. 20 iv mg/kg i.v. var 12:e h Kan även ges per oralt. Risk för ökad salivering och sekret i luftvägar. Ska ges med försiktighet pga risk för leverskada. Levetriacetam (Keppra) 100 Spädes (iv bruk): 1 ml Keppra ml Na Cl mg/kg iv på 15 min. Ges var 12:e h. Därefter dosering i samråd med barnneurolog. Kan även ges p.o, samma dos som i.v. Biverkan: Ev. irritation, trötthet. Neonatala kramper: Lathund infusionshastighet lidokain och mängd läkemedel fosfeytoin. Lidokain (Xylocard), spädd till 2 Kontinuerlig infusion (2)-4-6 mg/kg/h, infusionshastighet se nedan Vikt (kg) Dos 6 mg/kg/h, hastighet i ml/h Dos 4 mg/kg/h, hastighet i ml/h 1 3,0 ml/h 2 ml/h 1,0 ml/h 1,5 4,5 3 1, ,5 7,5 5 2, ,5 10,5 7 3, ,5 13,5 9 4, ,5 16,5 11 5, Dos 2 mg/kg/h, hastighet i ml/h Fosfenytoin (Pro-Epanutin), spädd till 25 mg/fe/ml Uppladdningsdos mg FE/kg iv på 15 min, antal mg/kg resp ml/kg se nedan. Riktlinjer - medicinska Sida 4/5 3. Allmänheten

5 Revisionshistorik: Reviderat Reviderat Reviderat Reviderat Reviderat Reviderat Riktlinjer - medicinska Sida 5/5 3. Allmänheten