Akuta neurologiska tillstånd. Eva Kumlien April 2014

Storlek: px

Starta visningen från sidan:

Download "Akuta neurologiska tillstånd. Eva Kumlien April 2014"

Britta Dahlberg
för 8 år sedan
Visningar:

1 Akuta neurologiska tillstånd Eva Kumlien April 2014

2 Fall 68-årig man som behandlas för hypertoni. Funnen i hemmet, okontaktbar. RLS 7, ej nackstel, oregelbunden andning, ljusreagerande små pupiller, positiv Babinski bilat. Bltr 180/110, regelbunden hjärtrytm.

4 Fall 32-årig kvinna, tidigare psykiatrisk problematik, funnen i hemmet okontaktbar. RLS 5, ej nackstel. Normalstora, ljusreagerande pupiller, rör armar och ben symmetriskt, RR, bltr 105/70.

5 Medvetande Vakenhetsgrad och medvetandeinnehåll Vakenhet regleras av det retikulära aktiverande systemet (RAS) i hjärnstammen.

6 Koma Medvetslöshet förutsätter skador i hjärnstam, bilateralt i diencefalon eller bilateralt/diffust i storhjärnsbarken. Ett toxiskt metabolt koma ger diffus påverkan av centrala nervsystemet.

7 Koma och mortalitet Intoxikation 10% Metabolt 50% Skalltrauma 50% Anoxia 90% Stroke 80%

8 Kliniska aspekter på koma Koma med meningit metabolt Koma utan meningit och utan fokal neurologi metabolt Koma med fokal neurologi strukturellt

9 Handläggning av medvetandesänkt patient Hur sjuk är patienten? ABCDE Provtagning B-glucos, intox, el-, lever-, blödnings-, blodstatus, troponin, CRP, extrarör, temp, EKG, blodgas Vad är orsaken? Anamnes Somatiskt status Nervstatus metabolt eller strukturellt coma? HUSK MIDAS

blodstatus, troponin, CRP, extrarör, temp, EKG, blodgas Vad är

10 Praktisk handläggning A andning fria luftvägar? INTUBATION? B breathing syrgassaturation över 90%? C cirkulation medelartärtryck > 70 mm Hg D disability neurologisk undersökning E exposure andra skador/förgiftning (somatiskt status) ATLS Modifierat efter Malm & Liedholm, 2004

C cirkulation medelartärtryck > 70 mm Hg D disability neurologisk

11 Orsaker till koma Metabol/infektiös 65% Intoxikation Leverencefalopathi (njursvikt) Encephalit, hypoglykemi Supratentoriell lesion 20% Infratentoriell lesion 13% Psykogen 2% Represents patients in whom the initial diagnosis was uncertain and a final diagnosis was made. After Plum & Posner 1980

Infratentoriell lesion 13% Psykogen 2% Represents patients in whom the

12 Etiologi koma - HUSK MIDAS Herpesencefalit Uremi/metabolt Status epilepticus Korsakoff-Wernicke Meningit Intox Diabetes Andningsinsuff. Subdural/SAH/ Stroke

13 Neurologisk undersökning V akenhetsgrad A andningsmönster P upillreaktioner Ö gon R örlighet/motorik

14 RLS Vaken. Orienterad. 1 Slö, oklar. Kontaktbar vid lätt stimulering 2 Mkt slö, oklar. Kontaktbar vid kraftig stim. 3 Medvetslös. Lokaliserar smärta, avvärjer ej. 4 Medvetslös. Undandragande rörelser. 5 Medvetslös. Stereotypa böjrörelser. 6 Medvetslös. Stereotyp sträckrörelse. 7 Medvetslös. Ingen smärtreaktion. 8

3 Medvetslös. Lokaliserar smärta, avvärjer ej. 4 Medvetslös.

15 Fall Medelålders man funnen vid centralstationen medvetslös och krampandes. Fått 10 mg Stesolid i ambulansen. Vid ankomst till akuten ger han ingen kontakt, rycker i armar och ben. Sårskador på bakhuvudet.

16 Hotande status epileptikus Epileptiska anfall som inte upphör spontant utan fortsätter mer än 5 minuter, eller upprepade anfall mellan vilka medvetandet ej återkommer. Wasterlain and Chen 2006

5 minuter, eller upprepade anfall mellan vilka

17 Stadium 1: 0-10 minuter - 7l syrgas på mask. - Säkra infart, ta rutinlab. Vid behov antiepileptikakoncentrationer, intoxikationsprover och blodgasanalys. - Vid misstanke om tiaminbrist ge 100 mg tiamin i.v. - Ge 50 ml 30% glukos i.v. vid misstanke om hypoglykemi. - Ge Lorazepam (Ativan) 4 mg eller diazepam (Stesolid) 10 mg

- Vid misstanke om tiaminbrist ge 100 mg tiamin i.v.

18 Stadium II : minuter Ge fosfenytoin (Proepanutin) mg FE/kg i.v. Infusionshastihet 150mg/min p.g.a. risk för blodtrycksfall. Obs! kontinuerlig EKG-övervakning i minst 30 min efter avslutad inj. p.g.a. arytmirisk. Om överkänslighet mot fenytoin, kardiovaskulär instabilitet eller vid post-anoxiskt myoklont SE kan natriumvalproat (Ergenyl) ges i.v. 30mg/kg, inj. hastighet 300 mg/min.

kontinuerlig EKG-övervakning i minst 30 min efter avslutad inj. p.g.a. arytmirisk.

19 Stadium III: minuter Kontakta narkosjour. Överväg intubation och assisterad ventilation. Transport till NIVA eller CIVA. Kontinuerlig EEGövervakning. Initiera behandling med: o Propofol (Diprivan) eller o Midazolam (Dormicum) eller o Thiopental (Pentotal) Oavsett val av terapi är målet att bryta klinisk och elektrofysiologisk aktivitet d.v.s. uppnå ett lågvoltigt EEG utan epileptiform aktivitet.

Initiera behandling med: o Propofol (Diprivan) eller o Midazolam (Dormicum) eller o Thiopental

20 Förenklad klinisk klassifikation - SE Konvulsivt SE (toniskt, toniskt-kloniskt, kloniskt, myokloniskt) Icke-konvulsivt SE (absence, fokalt) From Wasterlain and Chen 2006

21 Behandling icke-konvulsivt status Absence och fokala status Ger vakenhetssänkning och beteendeavvikelser. Diagnostiseras kliniskt och med EEG. Längre tidsmarginaler då tillståndet ej är livshotande och risken för systemkomplikationer liten. Initial behandling med Ativan eller Stesolid. Om kvarstående symtom ge Proepanutin eller Ergenyl i.v. eller levetiracetam i.v. (Keppra mg). Nyttan med generell anestesi tveksam.

22 Epileptiska anfall: nydebuterad Anamnes, status EKG Infektion? Blodprover (glukos, natrium) V.b. DT hjärna, lumbalpunktion, intoxiaktionsprover Remittera till neurolog för uppföljning med EEG och MR Bilkörning

23 Epileptiska anfall: känd epilepsi Observera till dess patienten är återställd Eftersök anfallsprovocerad orsak Följsamhet till medicinering? Lägg in patienten om hopade anfall eller skador

24 Fallbeskrivning 75-årig kvinna kommer med ambulans till akuten. Talat i telefon med sin son för en timme sen men plötsligt slutat prata coh tappat telefonluren. Vid undersökning vaken, medverkar ej, högersidig facialispares och svag i höger arm.

28 AKUT stroke - symtom Karotisområde Kontralaterala motoriska/sensoriska symtom, facialispares Kortikala symtom afasi, apraxi neglect Ögonsymtom homonym hemianopsi amaurosis fugax ögondeviation Vertebro-basilaris område Hemipares/hemihypestesi Tetrapares Central eller perifer facialispares Ataxi Nystagmus, yrsel Kranialnervs- hjärnstamssymtom (dysartri, dysfagi, heshet, Horner, hörsel, nystagmus, ögonmuskelpareser, sensibilitetsnedsättning i en ansiktshalva Ögonsymtom Hemianopsi, kortikal blindhet

29 Handläggning ABC Prover med akutsvar (P-Glukos, Na, K, Krea, APTt, PK Blodstatus CRP, Trop I, urinsticka, EKG) Anamnes, rutinnervstatus, NIH-strokeskala DT hjärna (med angiografi) Trombolys < 4.5 h (kontraindikationer?) Trombektomi? TIME IS BRAIN!!!

30 TIA Akut insjuknande med fokalneurologiska sytom från karotis- eller vertebrobasilaris området med duration < 24 timmar. Av alla patienter med TIA utvecklar 10% en infarkt inom 48 timmar. Patienterna läggs in akut. Akut DT hjärna. Ge ASA 320 mg Initiera utredning med EKG, karotisduplex och ekokardiografi.

31 Fall 65-årig kvinna med tablettbehandlad hypertoni insjuknar med snabbt insättande huvudvärk. Vid undersökning är hon vaken, nackstel, afebril, illamående, kräks.

33 Åskknallshuvudvärk Huvudvärk maximal inom få minuter Använd ej läkemedel som diagnostikum Om DT skalle normal, gör LP 12 h efter debut med analys av absorbanstoppar, celler, albumin, glukos, laktat. 25% återinsjuknar inom 1 år, men ej i SAB Uppföljning ej obligat, endast efter behov

34 Plötslig huvudvärksdebut Subaraknoidalblödning Migrän Ansträngningsutlös vaskulär huvudvärk; orgasmhuvudvärk Horton

35 Huvudvärk med maximal intensitet inom timme SAH Meningit Encephalit ICP-stegring Migrän Sinustrombos

36 Huvudvärk på akuten % av 589* % av 5198** Migrän Andra ofarliga tillstånd Farliga tillstånd varav Intrakraniell blödning Ischemisk stroke Meningit/encephalit Tumör 1 Högst 0.2 -Hydrocephalus 0.2 Oklart -Sinustrombos Oklart 0 Efter Locker* et al, Headache, 2006 och Goldstein** et al, Cephalalgia, 2006

37 Yrsel Vanlig sökorsak Cirka 10% har en allvarlig orsak Med yrsel kan patienten mena allt fårn rotatorisk äkta yrsel till ostadighet, svimning, ångest mm.

38 Akut vestibulär yrsel Intensiv rotatorisk yrsel Illamående, kräkningar, balanssvårigheter Hörselsymtom kan förekomma Inga fokalneurologiska symtom Nystagmus horisontell rycknystagmus Patologiskt impulstest

39 Central yrsel Rotatorisk yrsel Uttalad balansstörning Lätt illamående Inga hörselsymtom Andra neurologiska symtom Normalt impulstest Avbildning av bakre skallgropen och hjärnstam (MR)

41 Benign lägeyrsel Dix-Hallpikes manöver Bild från MedLink Neurology 2003

42 Fall 71-årig man med gångsvårigheter sen några dagar Klagar över ryggont Känselstörning i benen Neurologisk undersökning Vitalparametrar ua Kranialnervsstatus ua Nedsatt kraft i benen, god kraft i armarna Stegrade reflexer i benen, normallivliga i armarna Babinskis tecken pos bilat Sensibilitetsnedsättning nedom naveln

43 Akut ryggmärgspåverkan (myelopati) Trauma Tumör/metastas Blödning Abcess Diskbråck Infektion/inflammation

44 Klinik akut myelopati Tvärsnittslesion svgahet i benen och/eller armar bilat nedom skadenivå Sensibiltesnivå Påverkan av sfinktrar

45 Var sitter skadan?

48 Fallbeskrivning En 28- årig man söker akuten pga 8lltagande gångsvårigheter. Han är 8digare frisk men ör två veckor sen hade han maginfluensa. Klinisk undersökning Opåverkad, afebril. Antydd perifer facialispares bilateralt, läg sluddrig. Ostadig gång, svag I höiböjning, knästräckning och över fotleder. Normal känsel. Senreflexer saknas I benen, svårutlösta I armarn

49 Guillain- Barre Syndrom CSF: LäG stegrat spinalprotein. Ingen cellstegring EMG/neurografi NedsaGa nervledningshas8gheter Konduk8onsblock Förlängda F- respons An8kroppar GM1 Abs GQ1b (Miller Fisher variant; ataxia, areflexia & ögonmuskelpareser) 49

50 Behandling GBS IVIG (0,4g/kg/dag) Plasmaferes (2-4 behandlingar) Obs! Övervakning av andning och autonoma funktioner!

51 LYCKA TILL!

Relevanta dokument

Helena Gauffin, överläkare, Neurologiska kliniken US 1. Patrick Vigren, specialistläkare, Neurokirurgiska kliniken US

Dok-nr 14107 Författare Version Helena Gauffin, överläkare, Neurologiska kliniken US 1 Godkänd av Giltigt fr o m Patrick Vigren, specialistläkare, Neurokirurgiska kliniken US 2017-05-09 Definition Epileptiskt