VIDEO. Epilepsi på IVA. Definition SE 1. Progredierande farmakoresistens relaterar till anfallsduration. Definition SE 2.

Transkript

1 Epilepsi på IVA Status Epileptikus (SE) definition - mekanismer Epilepsi på IVA K Källén Evidens för läkemedelsval vid SE Resistenta SE Nervus för övervakning på IVA Definition SE 1 VIDEO > 30 minuter kontinuerligt epileptiskt anfall eller två eller fler anfall i serie mellan vilka patienten ej återfår fullt medvetande Definition SE 2 Progredierande farmakoresistens relaterar till anfallsduration Operationell Om patienten vid ankomsten till akutavdelningen fortfarande har pågående anfall Mekanistisk Minskad chans till spontan anfallsterminering Behandlingsresistens pga. inadekvat GABAreceptor medierad transmission (15-30 min.) 1

2 Anfallsutveckling till SE Undanröj utlösande orsak Etio logi pato fysio logi Neuron/nätverks dysfunktion Anfallslängd Självunderhållande status epilepticus Etio logi pato fysio logi Neuron/nätverks dysfunktion Anfallslängd Självunderhållande status epilepticus Anfallsbrytande mekanismer Anfallsbrytande mekanismer Prokonvulsiva mekanismer; GABA-rec NMDA-rec Prokonvulsiva mekanismer; GABA-rec NMDA-rec Snabbt insatt behandling Läkemedelsverkets expertgrupp feb :a behandlingssteg Tabell 6: Läkemedelsalternativ vid tidigt konvulsivt SE på sjukhus Tidigt SE (5-30min) Etablerat SE (30-60min) Refraktärt SE (>60min eller då 2-3 läkemedel ej brutit SE) Administrationssätt Dos vuxen Dos barn Diazepam i.v. bolusdos 0,25 mg/kg 0,25 mg/kg (max 10 mg) Lorazepam i.v. bolusdos 0,07 0,1 mg/kg (max 8 mg) 0,1 mg/kg (max 4 mg) Tabell 7: Läkemedelsalternativ vid tidigt konvulsivt SE utanför sjukvårdsinrättning Administrationssätt Dos vuxen Dos barn Diazepam per rectum mg 0,5( 0,75) mg/kg (max 10mg)* Midazolam buccalt 10 mg* 0,3 mg/kg (max 10 mg)* *kan upprepas, observera risk för andningsdepression! Alldredge et al N Engl J Med 01 Komplikationer (andningsstöd, arytmi, hypotens.): Diazepam 10,3% Lorazepam10,6 Placebo 22,5% p=0,08 2

3 minuter Kramper upphör RAMPART (rapid anikonvulsant medications prior to arrival trial) Double dummy Inspelning av tidsangivelser A. Midazolam 10 mg Placebo B. Placebo Lorazepam 4 mg 0 1,2 4,8 1,6 = 6,4 3.3 = 4,5 Är midazolam im effektivare än lorazepam iv? Midazolam im är inte sämre än lorazepam iv för att bryta konvulsivt SE i prehospital miljö. Denna studie kan i så fall inte avgöra om det beror på olika administarationsväg eller skillnad i effekt beroende på läkemedelns olika verkningsmekanismer. Angående administrationsväg: 5 pat fick ej midazolam pga funktionsfel i, alt fel applicering av, autoinjektorn 31 pat fick ej lorazepam pga svårighet att sätta nål Farmakokinetik Prep Bioaviabilitet Tid till C-max Elimination T1/2 iv diazepam 100% < 1 min 30 tim pr % 10 min 30 tim 2:a behandlingssteg Läkemedelsalternativ vid etablerat konvulsivt SE. iv lorazepam 100% < 1 min 12 tim iv midazolam 100% 10 min 3 tim im % 29 min 4 tim nasalt % 10 min 3 tim Administrationssätt Dos vuxen Dos barn Fenobarbital i.v. bolusdos mg/kg mg/kg Fosfenytoin i.v. bolusdos mg FE/kg mg FE/kg Levetiracetam i.v. bolusdos mg 30 mg/kg Valproat i.v. bolusdos mg/kg mg/kg iv fenytoin 100% 30 min 29 tim iv fenobarbital 100% >48 tim 3

4 Andra linjens behandling -parenteralt RCT Lorazepam vs Fenobarbital vs Fenytoin vs Diazepam+Fenytoin Valproat vs Fenytoin Lorazepam /vs fenobarbital / vs diazepam+fenytoin /vs fenytoin Treiman et al. NEJM -98 p=0,002 Pågående overt eller subtle generaliserat status. Medelduration efter anfallsstart 2,8 resp 5,8 tim!! Primärt outcome: brutet status inom 20 min från beh start Doser: lorazepam 0,1mg/kg fenobarbital 15mg/kg diaz+fenytoin 0,15mg/kg och 18mg/kg fenytoin 18mg/kg Seizure :

5 Patienter som ej svarat på DZP 0,2mg/kg. VPA 20 mg/kg iv PTH 20mg/kg iv Refraktärt status epileptikus IVA P Agarwal et al. Seizure -07 Anestetisk behandling Propofol 2mg/kg 5-10mg/kg/h Hyperlipidemi, propofol infusionssyndromet Rebound anfall Hjärnstamsassocierade myoklonier Midazolam 5-10mg mg/kg/h Accumulation Toleransutveckling Rebound anfall Thiopentone mg 3-5mg/kg/h Hypotensiv (inotropt stöd) Accumulation (3 days behandling 2 veckor innan uppvaknande) Metaanalys av Claassen et al Epilepsia 43(2:) * acute failure break through sz withdrawal sz hypotension mortality * p=0.01, ** p=0,001 ** ** ** ** midazolam propofol thiopental Hur aggressivt ska vi behandla? Skada associerat med behandling Patientens premorbida tillstånd? Etiologi? Non-konvulsivt SE vs generaliserat konvulsivt? Non-convulsive SE in the Critically Ill Elderly I.v. Benzodiazepiner Yes No No. patients 16 8 No. acute problems no sign. diff No. of patients who died 11 2 Emergency intubation 6 0 Litt et al., Epilepsia 1998;39(11):

6 tumör metabol infektion hypoxi/anoxi stroke trauma intox okänd Etiologi Subkliniskt SE hos 19% av komatösa patienter procent koma med SE koma utan SE Symtomatisk behandling av SE Anoxisk hjärnskada efter hjärtstopp Creutzfelt Jacobs encephalopati NMDA-receptor antikropps syndromet NEUROLOGY 2000;54: CJD NMDA-rec-ak-syndromet FÖRSÄMRING Prodromalsymtom ångest, agitation, hallucination, inpräglingsstörnin, epileptiska anfall koma, hypoventilation, autonom dysfunktion, bisarra motorikstörningar FÖRBÄTTRING Dalmau et al i Lancet Neurology jan 2011 Vecka 1-2 Vecka 3-6 Behandlingsmål och värdering av effekt Att bryta anfallsaktiviteten kliniskt och elektrografiskt? Månad 3 Månad 4-5 Suppression Burst mönster? Intermittent fullskale-eeg eller Nervusövervakning? 6

7 Excitotoxisk hjärnskada även vid fokala SE SB EEG h Status Epilepticus-Induced Neuronal Loss in Humans Without Systemic Complications or Epilepsy Denson et al. Epilepsia 41(8) , 2000 EEG: repetitiva sharp-waves uni- eller bi-temporalt duration 8.8 timmar - 3 dagar nervcellsundergång samt reaktiv glios i hippokampus, amygdala, dorsomediala thalamus kärnor, samt Purkinjecellager Trendövervakning med Nervus Tolkningskompetens 24/7/52? Behandlingsmål? PA-67 Kontinuerlig spiking vänster sida Patient A:1 PA-67 7

8 EEG tidpunkt Kontinuerlig elektrografisk anfallsaktivitet höjer trenden även mellan de tre kliniska motoriska anfallen Muskelstörningar höger sida Anfallsaktivitet ses på både vänster (C3-P3) och höger (C4-P4) sida Patient A:3 Patient B:3 Tänk på att muskelartefakter vid high cut filter inställning 30 Hz kan likna anfallsaktivitet!!! EEG-monitorering vid SE på IVA Sammanfattning Fullskale-EEG om ej kliniskt återställd eller sövd patient. Om anfallsaktivitet kopplas trend-eeg Monitorering av narkosdjup SB-mönster? Monitorering av recidivanfall under behandling Daglig utvärdering av trend-eeg: Om ingen anfallsaktivitet eller tydligt kliniskt korrelat till alla elektrogafiska anfall avslutas trend-eeg. Långdragna epileptiska anfall skall behandlas utan fördröjning och med tillräckligt hög (effektiv) dos: lättare att bryta SE förhindrar system och CNS komplikationer Refraktärt konvulsivt SE skall som regel behandlas aggressivt om inte grundsjukdomen kontraindicerar respiratorbehandling Behandlingen vid epileptiska encephalopatier är enbart symptomatisk Trendövervakning kräver hög kompetens för tolkning (neurofysiolog) och ska avslutas om inte behandlingen kräver fortsatt monitorering Tack! 8