Vad är kvalitet? En vanlig definition: Överensstämmelse mellan det man får och det man förväntat sig att få.

Transkript

1 rne Gerdner Professor i socialt arbete Mittuniversitetet i Östersund (från 1 augusti Hälsohögskolan i Jönköping) Vad är kvalitet? En vanlig definition: Överensstämmelse mellan det man får och det man förväntat sig att få. Men om institutionen ha dålig image så blir låga förväntningar lätt uppfyllda. En alternativ definition: Överensstämmelse mellan det man får och det man önskar eller behöver. Problem i sammanhanget: Kan man bedöma sina/andras behov? Är det man önskar, det man också behöver? Eller omvänt: Kan man alltid inse och önska sina behov? Gerdner (1998): LVM-vårdens kvalitet enligt socialttjänstens bedömning. Stockholm, Statens institutionsstyrelse, SiS. 1

2 Olika intressentperspektiv på kvalitet Frågan är också: Kvalitet enligt vem? Vems önskningar och vems behov skall tvångsvården uppfylla? Olika intressenter i all tjänstekvalitet: Huvudmän de som ger uppdraget Chefer de som leder verksamheten Producenter de som utför (här vård- och behandlingspersonal) Kunder de som beställer och betalar (i detta fall socialsekreterare) Brukare de som tar emot och konsumerar (här patienter/klienter) Experter de som vet mest llmänhet som tycker om/inte om verksamheten och ev. störningar Gemensamt för alla perspektiv är att de är subjektiva Kvalitet på varor respektive tjänster Kvalitet är svårare att mäta då det gäller tjänster än då det gäller varor Tjänster är Immateriella går inte att ta på Heterogena skall anpassas till situationen Produceras samtidigt med konsumtion svårare att replikera mätning nvändaren deltar ofta i produktionen ( prosument ) invävda processer som försvårar objektivitet 2

3 Produktionsprocessens tre boxar (Donabedian) Struktur: Olika förutsättningar såsom lag, budget, lokal, utrustning, bemanning, kompetens Process: rbetsrutin, produktionsmetod och kundbemötande t.ex serviceanda, tillgänglighet, vänlighet, kommunikativ förmåga etc Resultat: De varor och tjänster som blir resultat i slutändan Med hjälp av vad? Hur? Vad? Olika intressenters kunskapsintresse av effektivitet (Tengvald & ndreasson) Resurser rbetsprocess Resultat Finansiärer: Samhällsekonomisk effektivitet Yrkesverksamma: rbetseffektivitet Verksamhetsledning: Produktivitet rbetseffektivitet Klienten : (och yrkesverksamma) Klienten före rbetsprocess Hur? Förbättring Klienten efter 3

4 Två sidor av kvalitet Teknisk kvalitet Handlar om vad kunden/brukaren får. Resultatet i slutändan Fokuserar även insatsens art och mängd Mätning av effekt och utfall Funktionell kvalitet Handlar om hur tjänsten utförs. Hur det känns under tiden Fokuserar upplevelser i mötet producent/prosument Beskrivning och/eller mätning av brukares och andras upplevelser Dimensioner i funktionell kvalitet Ofta likartade i olika tjänsteproducerande verksamheter Tillgänglighet - möjlighet att få kontakt Villighet - beredskap att utföra tjänsten Kompetens - förmåga att göra det man åtagit sig Flexibilitet - förmåga att anpassa isig till situationen, ta individuella hänsyn Pålitlighet - göra rätt, hålla tider etc Kommunikativ förmåga - hålla kunden informerad, förklara, använda begripligt språk rtighet, vänlighet, respektfullhet etc. Säkerhet - inga fysiska eller ekonomiska risker 4

5 Men i behandling tillkommer viktiga dimensioner av funktionell kvalitet I all behandling, och särskilt i individuell behandling Terapeutisk allians dvs emotionell kontakt och tillit mellan patient och behandlare I all grupporienterad behandling Men också i all institutionsvård oavsett behandlingsmodell Vårdklimat dvs ömsesidighet och tillit inom hela gruppen av behandlare och patienter som tillbringar tid och ev. har gruppterapi tillsammans Det sista blir särskilt relevant här. Dimensioner i teknisk kvalitet Vilka mål relaterar tjänsten till? Har målen uppnåtts? Har oönskade effekter uppträtt? (biverkningar, störningar) 5

6 Ett svar på frågan om teknisk kvalitet Hur går det sedan? Systematisk översikt av 32 utfallsstudier av LVM-vård (Gerdner 2004) Totalt intagna, varav vårdats med tvång Genomsnittlig uppföljningstid 12 mån. Tre mått: ndel förbättrade (minskat missbruk) 30 % (31 studier), ndel helnyktra/drogfria 9 % (21 studier) och ndel döda efter ett år 7 % (30 studier) I enskilda studier kan det finnas mått på betydligt fler områden. Förändring positivt och negativt på olika områden Ex. Lunden och Älvgården (Gerdner 2000) % Förbättrade Försämrade lk. (48) D rog. (49) Fys. (47) Psyk. (24) Leg. (24) Rel. (34) Ekon. (50) Syssels. (36) Boende (50) llmänt (52) På alla områden är förbättring större än försämring, men försämring är alarmerande hög på tre områden: psykisk och fysisk hälsa samt boende. Man kan också mäta kvalitet på specifika tjänster som tillhandahålles 6

7 Exempel på tekniska dimensioner inom: Tjänsteproduktion i LVM-vård Omhändertagande aktiviteter Utredande aktiviteter Behandlande aktiviteter Social disciplinering dministrativ sida av myndighetsutövning Beställarfunktion t.ex. av lämplig eftervård Information och konsultation För alla dessa aktiviteter/dimensioner kan kvalitetskrav ställas och mätas Så här skattade ett riksrepresentativt urval av placerande socialsekreterare Dimensioner av teknisk kvalitet Rang baserad på 4-gradig nöjdskala ndel nöjda Omhändertagande aktiviteter 1 89 % kuta behandlingsinsatser 2 84 % Beställarfunktion 3 71 % Information om verksamheten 4 64 % Motivationsarbete 5 69 % Information om problemområdet 6 62 % Social disciplinerande och kontrollerande funktion 7 55% Bearbetande behandlingsinsatser 8 54 % Utredande aktivitet 9 57 % Man är mest nöjda med akuta och omhändertagande insatser Och minst nöjda med utredningar och behandlingsinsatser av mer kvalificerad art. 7

8 Eller utifrån formulerade mål Mål med LVM i tre nivåer (och tre tidsperspektiv) Enligt Socialstyrelsens anvisningar Bryta destruktiv utveckling (omedelbart) Motivera till fortsatt frivillig vård (kort sikt) Uppnå frihet från missbruk och förbättrad livsstil (lång sikt) Verksamheter relaterade till målnivåer kut Hejda destruktivt missbruk Bryta akut missbruk Tillfriskna fysiskt Hålla nykter under vårdtiden Kortsiktigt Motivera till fortsatt vård llsidig utredning Utarbeta vårdplan Insikt om beroende Motivera till vård Långsiktigt Nykterhet och förbättrat liv Social träning Genomgripande behandling för missbruk/beroende Psykisk bearbetning Hantera relationer Motivera till självhjälpsgrupp 8

9 Kvalitetsmätning utifrån placerande socialsekreterares perspektiv (Gerdner 1998) Perspektiv Konkret målinriktad tjänst Behov tillgodosedda kut Hejdat akut missbruk 81 % Tillfrisknat fysiskt 80 % Nykter/drogfri under vårdtiden 49 % Kort sikt llsidig utredning 38 % Insikt om beroende 38 % Motiverat till fortsatt vård 43 % Långsiktig vårdplan 39 % Lång sikt Social träning 55 % Behandling för missbruk/beroende 30 % Psykisk bearbetning 26 % Hantera relationer 38 % Motivera till självhjälpsgrupp 36 % Återigen: Behoven bäst tillgodosedda när det gäller akuta insatser Och minst när det gäller långsiktigt inriktad behandling av missbruk och psykiska problem Summering Socialtjänsten bedömer att akuta behov tillgodosetts bäst, som att hejda destruktivt missbruk och bidra till fysiskt tillfrisknande Mindre tillgodosedda är kortsiktiga behov som att öka insikt, utreda och göra vårdplan, samt motivera till frivillig vård. Minst tillgodosedda är långsiktiga behov, särskilt då det gäller behandling för missbruk och psykisk bearbetning. Ett annat sätt att uttrycka detta: LVM-hemmen är vanligen bra på omsorg men inte så bra på utredning och behandling. 9

10 Tillbaks till utfallsmåtten ndel förbättrade 30 % (31 studier), ndel helnyktra/drogfria 9 % (21 studier) ndelen döda efter ett år 7 % (30 studier) Det fanns klara skillnader i olika tidsperioder. Klar förbättring över tid i andelen med minskat missbruk (31 LVM-studier) Linear Regression with 95 % Mean Prediction Interval 40 % ndel förbättrade = 0,22 + 0,01 * år R 2 = 0,33 30 % 20 % Statistiskt säkerställd ökning av andelen förbättrade: Från 26 % , till 38 % från År 10

11 Klar ökning av andelen helnyktra/drogfria (21 LVM-studier) 20 % Linear Regression with 95% Mean Prediction Interval 15 % ndel helt drogfria = 0,04 + 0,01 * år R 2 = 0,22 10 % 5 % 0 % Statistiskt säkerställd ökning av andelen helnyktra/drogfria Från 5 % , till 9 % , och 14 % från År Men ingen klar minskning av andelen döda/år (30 LVM-studier) 20 % Linear Regression with 95% Mean Prediction Interval 15 % 10 % 5 % 0 % År ndel döda per år = 0,08-0,0014 * år R 2 = 0,02 Ingen statistiskt säkerställd skillnad över tid ,5-7,8 % efter ,2 % 11

12 Summering av tidsserieanalys Två förbättringsmått (andel med minskat missbruk och andel helnyktra/drogfria) visar klar ökning under åren ndel döda urskiljer dem med mest destruktiv utveckling. Denna andel har inte påverkats Det fanns inga patientfaktorer som kan förklara skillnaderna. Inte heller variation i forskningsmetoder Kan förändringar i verksamheterna förklara förloppen? Programfaktorer över tid Period 1: Period 2: Period 3: Totalt: studier 10 studier 11 studier 31studier Oerfaren institution 30 % 20 % 0 % 16 % Strukturerad behovsbedömning Strukturerad psyk. diagnostik Strukturerad behandling 10 % 30 % 100 % 48 % 0 % 0 % 55 % 19 % 40 % 30 % 36 % 36 % 12

13 Metaregression: Programfaktorers betydelse för olika utfall, efter kontroll skillnader i forskningsmetod och i deltagarnas bakgrund Strukturerad behovsbedömning Strukturerad psykiatrisk diagnostik 0,08 0,11 0,05 0,06 0,07 0,08 Minskat missbruk Helnykterhet och drogfrihet Strukturerad behandling 0,04 Ökad överlevnad Slutsats: Strukturerade insatser viktiga även i tvångsvården Brukarnas perspektiv Intagnas upplevelser av hjälp och stöd % av intagna uppger att de fått önskad hjälp att hantera missbruk och familjerelationer % svarar att de fått önskad hjälp med boende samt fysisk och psykisk hälsa. Endast undantagsvis anser man sig ha fått hjälp när det gäller arbete & ekonomi samt fritidsproblem. Samma studie som den vilken uppvisade följande utfall (Gerdner 2000): % Förbättrade Försämrade lk. (48) D rog. (49) Fys. (47) Psyk. (24) Leg. (24) Rel. (34) Ekon. (50) Syssels. (36) Boende (50) llmänt (52) 13

14 Hur kan så många vara nöjda med insatser för boende, fysisk o psykisk hälsa? Det finns stark korrelation mellan den hjälp man uppger sig ha fått och förbättrat utfall då det gäller relationer, fysisk och psykisk hälsa samt boende. Kan tyda på att de som får hjälp också får relevant hjälp. Men att alltför få får del av denna hjälp. Men det finns ingen korrelation då det gäller insatser för att hantera sitt missbruk. Kanske den hjälp som ges för missbruk inte är så relevant. Två studier om intagnas upplevelser av åtgärder mot sin vilja Strukturerade intervjuer om upplevelser av tvång, inlåsning, visitationer, urinkontroller, obligatoriskt programdeltagande och andra tvingande åtgärder. I samband med utskrivning från Karlsvik (Sallmén m.fl. 1998): Totalt 87 % upplevde tvångsintagningen som kränkande. Motsvarande inom psykiatrin har uppmätts till 26 %. Få kunde vid utskrivningen acceptera det tvång de utsatts för vid ankomsten -Ingen av kvinnorna och endast 8 % av männen I samband med uppföljning efter 1-1,5 år från Lunden och Älvgården (Gerdner 2000) Det som upplevts svårast vid tidpunkten det hände var inlåsning och kontroller. Obligatoriska behandlingsinslag accepterades i stort. De flesta åtgärder bedömdes så här i efterhand som riktiga. I efterskott finns även acceptans för tvångsomhändertagande Men inlåsningen upplevs fortfarande som en kränkning av många. 14

15 En aspekt av strukturboxen LVM-vården allt mer inlåst År ntal platser ntal låsta ndel låsta % 1994 (SiS) % % ntalet låsta platser är ungefär detsamma som 1992, men andelen har förändrats kraftigt. Från att ha varit undantag kort tid i inledningen av vården har vistelse på låst avdelning blivit den normala formen av LVM-vård. Detta har ändrat innehållet i LVM-vården till mer passiv väntan. LVM-institutionernas vårdmiljö (Gerdner, kommande) Mätningar utifrån COPES* i anpassning för LVM-vård - 13 skalor: Engagemang Relationsfaktorer: Stöd från personal Vårdklimat Stöd från andra intagna Spontanitet och öppenhet utonomi Praktisk orientering Personlig utveckling: Personlig problemorientering Vårdinriktning ggression bland intagna ggression bland personal Ordning och organisation Programklarhet Systembevarande faktorer: Strukturnivå Personalstyrning Bestraffning * Community-Oriented Programs Environment Scale; Moos 1974, 1997) 15

16 Engagemang Spontanitet utonomi Ordning Bestraffning Hur bör det vara? Samstämmighet mellan patienter och personal innebär att man upplever samma miljö inte så utpräglat uppdelat i vi och dom Terapeutisk vårdmiljö utmärks, enligt Moos, av höga skattningar på alla dimensioner utom följande: ggression är på medelnivå och personalkontroll (här styrning och bestraffning) lågt i vårdmiljöer med aktiva deltagare. Men ideal vårdmiljö är inte identisk för alla patientgrupper. Friis (1986): Psykotiska patienter är särskilt beroende av höga nivåer av stöd, praktisk orientering, ordning och programklarhet, men kräver låg aggressionsnivå. Övriga kan vara medelhöga. Moggi m.fl. (1999): DD-patienter får bättre utfall i program med höga värden på engagemang, stöd, praktisk orientering, ordning och programklarhet. Hur är vårdklimatet inom LVM-vården? Mätning enligt intagna respektive vårdpersonal LVM-vården alla enheter Medelvärden 0,80 0,60 0,40 0,20 0,00 Stöd från personal Stöd från intagna Praktikorientering Pers. probl.orientering ggr. fr. intagna ggr. fr. personal Programklarhet Personalstyrning Intagna Pers onal Här finns stora skillnader i skattningar mellan grupperna Intagna skattar särskilt lågt på engagemang, spontanitet och autonomi Högt på intagnas aggressionsnivå, högt på systembevarande och särskilt högt på personalstyrning och bestraffning. Respondenter: 239 personal och 94 intagna på 14 institutioner 16

17 Engagemang Spontanitet utonomi ggr. fr. intagna Ordning Programklarhet Bestraffning Engagemang Spontanitet utonomi ggr. fr. intagna Ordning Programklarhet Bestraffning Sammantaget bekräftas, trots skillnaderna mellan personalens och intagnas skattningar, att.. betoningen i LVM-vården ligger mer på disciplinering än på behandling, och att intagna försöker klara sig igenom denna vistelse på egen hand snarare än att vara engagerade i någon positiv grupprocess med givande och tagande av ömsesidigt stöd Skillnader mellan låsta och olåsta avdelningar Jämförelse mellan låsta och öppna enheter Intagna Personal öppen enhet lås t enhet Personalen upplever inga stora skillnader i miljön. Medelvärden 0,80 0,60 0,40 0,20 0,00 Stöd från personal Stöd från intagna Praktikorientering Pers. probl.orientering ggr. fr. personal Personalstyrning Stöd från personal Stöd från intagna Praktikorientering Pers. probl.orientering ggr. fr. personal Personalstyrning Intagna däremot upplever sämre klimat och mindre ordning & klarhet samt mer aggression på låsta enheter. Dvs en miljö som är olämplig för personer med DDproblem 17

18 vslutning LVM-vårdens kvalitetsproblem hänger samman med följande dilemma: Svårigheten att kombinera myndighetsrollens disciplinering och kontroll med aktiv och kvalificerad behandling. I Norge har ni en annan modell, där tvångsvårdade är ett mindre inslag bland en stor majoritet frivilligt vårdade. Har ni lyckats hantera dessa problem bättre? 18