BEHANDLINGSALLIANS Bemötande av olika problemgrupper. Mats Fridell SKL & Lund University

Transkript

1 BEHANDLINGSALLIANS Bemötande av olika problemgrupper Mats Fridell SKL & Lund University

2 Vi brukar skilja mellan några olika typer av undersökningar Effektstudier (efficacy, RCT) Effektivitetsstudier (efficiency) Gemensamt: yttre kriterier Kvalitetsstudier både objektiva och subjektiva Objektiv: producentkvalitet, teknisk kvalitet Subjektiv: Upplevd kvalitet i relation till förväntad kvalitet 2

3 Kvalitet i behandling i hög h g grad en fråga om upplevelser av att bli bemött empatiskt, att bekräftad eller känna k sig fåf stöd d och hjälp att mötas m av genuinitet Men också att bli mött,, korrigerad och sedd när r man gör g r fel SKAPANDET AV EN ALLIANS Holding/containing inte bara att hålla med 3

4 Sökande efter relationsfaktorers betydelse Alexander & French (1946) Corrective emotional experience Carl Rogers (1950): - obetingad positiv aktning - äkthet - Icke krävande värme Truax & Carkhuff m fl (1960-talet): terapeutfaktorer Se Meltzoff & Kornreich (1970). Litteraturen

5 HUR MYCKET FÖRKLARAR F TEKNIKEN? Lambert och Barley (2002) > 100 studier Extra - terapeutiska faktorer - 40% Förväntan - 15 % Tekniker - 15% Common factors - 30% Bara en liten del av den förklarade variansen beror på tekniken 5

6 COMMON FACTORS & PATIENTFAKTORER Entusiasm och övertygelse, tro Allegiance trohet mot metoden d=.65 (Wampold et al 2001). Personlighetsstörning svårare etablera allians (Lingiardi et al 2005) Tidigare objektrelationer indikerande (Puschner et al 2005) Anknytningsproblem och allians? 6

7 Tidig allians och dropout Tidig allians viktigt även de första 1 5 sessionerna (Horvath & Bedi 2002) Tidig hjälpande allians, även 1:a mötet är en prediktor för retention (Barber et al 1999: Luborsky 1998) Samband allians utfall visar en medelhög effektstorlek d=.50 Intensiteten i interaktionen inte längden på behandlingen (Clarkin et al 2007) 7

8 Allians i psykiatrisk vårdv God allians predicerar bättre b kort- och långtidsutfall l generellt (McCabe & Priebe 2004) För patienter med diagnoser som depression, psykos, missbruk, andra diagnoser (Frank & Gunderson 1990, Hansson & Berglund 1992, Meier et al 2005, Svensson & Hansson 1999). Vård på psykiatrisk klinik (Clarkin et al 1997, Johansson 2006) Psykiatrisk öppenvård & dagsjukvård (Solomon 1995; Eklund 1996; Priebe et al 1994, Johansson 2006). Farmakoterapi (Arndt 2004; Krupnick et al 1996; Weiss et al 2002; 8

9 Psykotiska patienter (WAS/Copes) - Miljö (Friis 1986) karakteriserad av hög nivå av stöd praktisk orientering, ordning, programklarhet MEN låg personalkontroll - Hög involvering, stöd, praktisk orientering, ordning, samt låg ilska/aggressivitet & kontroll (Rössberg 2005). - Låg nivå av expressed emotions (Vaughn & Leff 1992) Icke psykotiska patienter - Hög nivå: involvering, spontanitet, autonomi, personlig problemorientering, och en måttlig nivå av ilska och aggression (Friis 1986; Werbarth 1992). 9

10 BEMÖTANDET - Patienten rår inte för sina symtom och har som regel ingen sjukdomsvinst - Ilska och aggressivitet kan vara emotionella uttryck för rädsla och kan ofta tonas ned - Respekt och lyhördhet, ta emot, men inte förstärka vanföreställningar - Hög struktur i mötet/behandlingssituationen - En relation baserad på person till person - Träna teamsamarbete och tryggande i personalen - Inte lämpligt med 12-steg eller andra interventioner med hög expressed emotionnivå. 10

11 Vad är r kvalitet för f r psykiskt sjuka? - Kontinuitet i behandling och vårdkedjor - Struktur så att farmakabehandlingen och psykosociala insatser genomförs konsekvent Personal som tål långsamma förändringar Boende, psykofarmaka, relationer som stöttar - Tid så att förändringar hinner äga rum - Osentimentalitet Hymla inte 11

12 ORGANISATIONEN SOM ALLIANSFAKTOR Vårdatmosfär i psykiatrisk vård(eklund & Hansson 1997, Friis 1986; Moos 1974, Timko & Moos 1997). Vårdklimat i missbruksorganisationer (Gundersson 1984; Quimette & Finney & Moos 1999; Fridell 1990, 1996). Olika miljöer för olika patientgrupper (Friis 1986); Tidig dropout prediceras av svag allians (Johansson 2006) Patienternas inte personalens bedömning av vårdatmosfären är avgörande för utfallet (Johansson 2006) 12

13 ORGANISATIONEN OCH BEHANDLINGEN 1. Organisationens förmf rmåga att förmedla f idéinneh innehåll 2. Förmågan i organisationen att förmedla f normer och 3. Ett tydligt idéinneh innehåll eller kunskapsbas. Vidare menade Gunderson, utmärktes välfungerande v organisationer av följande f karakteristika: 1. Tydlig fördelning f av ansvars- och beslutsfunktioner 2. Klarhet och tydlighet i strukturen 3. Hög g interaktionsnivå mellan behandlare och patienter. Källa: John Gundersson

14 ORGANISATION OCH UTFALL? EN JÄMFÖRELSE AV UTFALLET FÖR OLIKA TYPER AV INSTITUTIONELLA VARIANTER AV DROGFRI BEHANDLING VISADE ATT SKILLNADEN MELLAN BÄST OCH SÄMT FUNGERANDE VERKSAMHET VAR STÖRRE INOM ÄN MELLAN OLIKA ORGANISA- TIONSTIONSTYPER. (Fridell 1996) 14

15 DEN KLINISKA BILDEN AV SAMSJUKLIGHET VID DROGBEROENDE 15

16 Uchtenhagen & Zieglgänsberger (2000), Fridell (1991, 1996) Personality disorders 50-90% Depressions & anxiety disorders 20-60% Psychoses 15-20% Figure 1. Dominerande psykiatriska störningar hos patienter med drog/substansberoende/missbruk 16

17 HÖG G NIVÅ PSYKISK STÖRNING - Personlighetsstörning rning - Ångest och depressioner MEN Ringa andel psykisk sjukdom dock högre än i normalbefolkningen 17

18 SJÄLVREGLERINGSSTRATEGIER De olika personlighetsstörningarna reglerar självkänslan på olika sätt - utifrån Behandlarna behöver möta på olika sätt Lära sig observera och använda intuition Dåliga strategier snarare än ondska Behandlaren måste fråga sig: Vad och hur mycket kan jag förändra inom mina ram? 18

19 Allians i relation till missbrukare - Personlighetsstörningar negativt inverkande (Andreoli et al 1993) - Kernberg s arbete intensiteten i kontakt (Clarkin et al 2007) - Anti-social personlighet (McLellan et al 1998) - Missbrukare där allians inte etableras tidigt avbryter i högre grad (Gerstley et al 1998) 19

20 KARAKTERISTIKA I BEHANDLING 1. FOKUS PÅ KÄRNPROBLEMET MISSBRUK 2. HÖG GRAD AV STRUKTUR I PROGRAMMET 3. TILLRÄCKLIGT LÅNG TID FÖR EFFEKT - (EJ < 3 MÅN) 4. FOKUS BÅDE PÅ PSYKISK STÖRNING OCH MISSBRUK 20

21 VIKTIG PRINCIP 1 Hjälp patienten med det hon/han inte klarar av själv MEN Hjälp inte en patient med sådant hon/han klarar av på egen hand Alltså: Behandla missbrukaren som en person med eget ansvar och kapacitet så långt detta är möjligt (hög struktur) 21

22 VIKTIG PRINCIP 2 Förutsätt inte att missbrukaren du möter har samma sätt att se uppfatta verkligheten som Du själv Ex. Vad är hederlighet? Skilj på empati och sympati 22

23 ANPASSNINGSMÖNSTER I OLIKA KLUSTER AV PERSONLIGHETSSTÖRNING 1. UDDA - märkliga undvikande mönster, 2. DRAMATISKA testar gränser och tålamod, tryggas av fasta ramar och möjligheter att förstå vad som skall hända. 3. SENSITIVA mer av inre struktur, neuroslika 23

24 KLUSTRET UDDA PERSONLIGHETSSTÖRNING - Misstänksamma, undandragande och skygga personer - Att skapa en symmetrisk relation förutsätter en optimal distans - förutsägbarhet - Konfrontera inte aggressivt - Visa respekt, träng Dig inte på - Sida inte med klienten mot andra organisationer eller verksamheter Ravndal: Schizoida har hög dropoutnivå 24

25 DRAMATISKA PERSONLIGHETSSTÖRNINGAR Beteende testar gränser och tålamod, tryggas av fasta ramar och möjlighet att förutse vad som skall hända. Påverkar även våldstendenser. Gränslösheten kan göra att avvikande beteende tar över och styr hela verksamheten om behandlarna inte markerar gränserna. Rekommendationer: Tydlig professionell hållning enskilt och i hela organisationen. Gå inte in i ngn typ av falsk allians med patienten. Håll distansen. Hjälp klienten att inte fördärva sin möjlighet att få bra vård. 25

26 MER INIFRÅNSTYRDA PERSONER Det sensitiva klustret och normal - personer Har samvete, normer, erfarenheter av vad som gäller i tillvaron förstår sig på Dig som personal lite bättre än andra patientgrupper 26

27 SENSITIVA PERSONLIGHETSSTÖRNINGAR OCH NORMALPERSONER MED BEROENDE Beteende Trassligt, ofta sökande efter sjukdomsvinst och en anledning att slippa förändras. Rekommendationer: Tydlig professionell hållning mer direkt men gärna med en hållning av motiverande samtal (MI) som lägger tillbaka ansvaret på klienten/patienten själv. Undvik långa vårdtider. Använd nätverket och försök normalisera individen så lång möjligt. 27

28 SIST MEN INTE MINST MÄNNISKAN ÄR INGEN DIAGNOS ALLIANS ÄR ATT LÅTA DET UNIKA HOS BÄGGE PARTER MÖTAS 28

29 SLUT