Bakgrund Sjukdomar/vacciner Är sjukdomen svår? Är vaccinet bra? Vad har hänt senaste åren/etiska aspekter

Transkript

1 Ska man vaccinera barn? Föreläsning i pediatrik 13 oktober 2009 Ska man vaccinera barn? Bakgrund Sjukdomar/vacciner Är sjukdomen svår? Är vaccinet bra? Vad har hänt senaste åren/etiska aspekter Varför vaccineras inte alla barn? Patientfall Vacciner framöver Lennart Nilsson, Barn- o Ungdomsmedicinska kliniken, Linköping 16-årig fåraherde Ströp en varg med rabies 1885 som attackerade 6 unga fåraherdar Fick själv svåra vargbett Andra patienten som fick rabiesvaccin, utvecklat av Pasteur Levde till 1923 och arbetade på Pasteurinstitutet Rabies är normalt dödande Emile Louis Truffot BERGER JUPILLE 1887 Infektioner och vaccin Tidigare var infektioner vanligaste dödsorsaken Hygien, nutrition och vaccination har sänkt dödstalen Vacciner, historia: Edward Jenner inokulerade med kokoppor 1796 (Vacca latin för ko) Louis Pasteur första levande försvagade bakterievaccinet 1870 (kolera) o levande försvagade virusvaccinet 1884 (rabies) Sista smittkoppsinfektionen 1977 (Somalia) CDC:s Epidemiology and Prevention of Vaccine-Preventable Disease, 5th Ed 1999 Grundprinciper - immunisering Aktiv/passiv Aktiv (Stimulera kroppens immunförsvar med smittämnet) Passiv (Ak via placenta, spec ak såsom vattkoppor) Levande/inaktiverade Levande mässling, påssjuka, röda hund, vattkoppor, BCG Inaktiverade Hela - polio, hepatit A, kolera, Fraktionerade subenheter hepatit B, influensa, kikhosta, Fraktionerade toxoider difteri, stelkramp, Fraktionerade rena polysackarider pneumokock, meningokock, Fraktionerade polysackaridkonjugat Hib, pneumokocker, meningokock) Primärimmunisering/booster Intramuskulärt i lårets mellersta yttre tredjedel 1

2 Vaccinera? Saknas dock viktiga vacciner Get informed. Read! Don't let an ignorant or possibly mis-informed professional tell you what to do Gates Foundation spends nearly as much on global health as WHO. Vacciner ekonomiskt bästa utbytet av biståndspengar Vaccinationsschema Barnhälsovård Skolhälsovård Ålder 3 mån 5 mån 12 mån 18 mån 5-6 år 6-8 år år år Årskurs Sjukdomen Difteri I II III IV V Stelkramp Kikhosta Polio Hib* Pneumokocker Mässling I II Påssjuks Röda hund HPV** I+II+III Stelkramp Difteri Kikhosta Haemofilus typ b Polio Mässling Påssjuka Röda hund Vaccinerna From Lancet 2007; 370: Tetanus Muskelspasm o kramper. Lockjaw (trismus) /vanligaste debutspt/ o risus sardonicus (sarkastiskt leende) vid generaliserad tetanus. Vid medvetande. Opistotunus-spasm. spasm. Ju kortare intervall mellan skadan o symtom (<7dgr) desto värre prognos Neonatal tetanus börjar med svaghet o oförmåga att suga som fås v 7-14 dagars ålder o - generaliserade kramper, stelhet o opistotonus. Enighet att vaccinera emot stelkramp 2

3 Vaccinerna Sjukdomen Difteri Först nekrotisk bildning På tonsiller o i farynx Nekros av njurtubuli, leverparenkym; kardiomyopati och demyeliniserande neuropati. Heshet, stridor, andnöd o kruppliknande hosta Beh: Få bort membranen, specifikt antitoxin iv, pc eller erytromycin Difteri Människan reservoaren C diphtheriae Sprider sig via luftdroppar, luftvägssekret eller hudskador Dåliga socioekonomiska förhållanden, överbefolkade områden och vid låg vaccinationstäckning 70-80% vaccinerade för att förhindra epidemier Difteriutbrott utbrott i tidigare Sovjet fall Letalitet 3-23% Orsaker Minskad barn-vaccination Migration Överbefolkning, sanitet Dålig prevention (initialt enb barnvaccination) Filmtajm Sjukdomen Enighet att vaccinera mot difteri 3

4 Stelkramp Difteri Kikhosta Haemofilus typ b Polio Mässling Påssjuka Röda hund Vaccinerna Vaccineffektivitet (%) och 95% konfidensintervall Randomiserade studier Göteborg DTaP-1 Stockholm 1 DTaP-2 DTaP-5 DTP helcell ( mån) (2-4-6) mån Italien DTaP-3 (2-4-6) mån DTaP-3 DTPwc Ur Trollfors m fl NEJM -95, Gustafsson m fl NEJM -96, Greco m fl NEJM -96 Kikhostebooster vid 5 ½ eller 10 års ålder Fick de mer allergi/astma? Kikhostevaccin har misstänkts Om inte fått vaccin tidigare: - En del har haft odiagnosticerad kikhosta o får skydd - En del är helt oimmuniserade och får ett visst skydd Större lokalreaktion, vid 10 år ca 20-30% med 5 cm svullnad Boostern har kommit vid 5 ½ års ålder Pertussis-IgE hos barn immuniserade med 5-komponent acellulärt kikhostevaccin Allergiska symtom efter vaccination 5 Klass 4 Atopisk sjukdom Friska 20 % (Nilsson et al JAMA -96) 2-komp komp Helcell Placebo (DT) N= Ålder i månader: Pre Post Pre Post 0 Väs/pip i bröstet Kliande utslag/veck Näsbesvär vid djurkontakt 4

5 Allergiska sjukdomar hos 7 år gamla barn som fått kikhostevaccin eller placebo Astma bronkiale Allergisk rinokonj Atopiskt eksem 2-komp Helcells 5-komp DT Varför vaccinera mot kikhosta? Vanlig sjukdom ca 70% av varje årskohort, dvs ca fall/år i Sverige innan vaccination återinfördes. Långvarig sjukdom 6 veckors hosta, kikningar, ofta kräkningar. Flera månader postpertussis, hosta viktnedgång. Svår sjukdom hos de minsta barnen med risk för dödsfall, 90% av kikhosterelaterade dödsfall <6 mån gamla /J Ped 2003; 143: / Varför vaccinera mot kikhosta? Totala incidensen av odl-ver kikhosta: /100150/ år /10016/ år Men fall hos spädbarn/år i Sverige Och dödsfall i världen per år Meningit Epiglottit Septisk artrit Cellulit Sjukdomen Severe neck stiffness causes a patient's hips and knees to flex when the neck is flexed. Vaccinerna Pneumokocker Stelkramp Difteri Kikhosta Haemofilus typ b Polio Mässling Påssjuka Röda hund Severe stiffness of the hamstrings causes an inability to straighten the leg when the hip is flexed to 90 degrees. Meningit och epiglottit hos barn har nästan försvunnit Vacciner Prevenar, 7-valent (4, 6B, 9V, 14, 18C, 19F, 23F) Synflorix, 10-valent serotyper (som Prevenar , 7F) finns snart 13-valent, (som Prevenar + 1, 3, 5, 6A, 7F, 19A), ev till hösten -09 Finns ett 90-tal kapseltyper Skyddar mot invasiva bakterieinfektioner Serotype replacement 5

6 Sjukdomen Polio Polio; sjukdomen Hög feber, intensiv muskelsmärta, snabb paralys i extremiteter. Ofta blåspares o tarmatoni. Smärta, spasticitet, nacknack- o ryggstelhet Maximal förbättring efter 6 mån Hypoxi pga svaghet i andningsmusklerna Poliovirus hittas fr.a. i svalg o avföring, mer sällan i liquor Polio Polio endemiskt. Spädbarnen infekterades innan maternella antikroppar försvunnit. Infektion i GIGI-kanalen. Paralytisk sjd hos liten del. Bättre hygien o sanitet - epidemier - yngsta barnen fick inte kontakt med viruset. Äldre barn o vuxna blev känsliga. 1:a epidemierna kom i sl av talet, största epidemin var 1953 med fall i Sverige, drygt 3000 med förlamningar. Efter vaccin 1955 har epidemierna i de flesta länder försvunnit. Postpolio syndrom och VAPP Postpolio syndrom Nya neurologiska symtom fås i ca %, ofta efter år Muskelsvaghet, smärta, atrofi o trötthet. Samma muskler som 1:a tillfället Orsaken oklar VAPP = VaccineVaccine-AssociatedAssociated-ParalyticParalytic-Poliomyelitis Oralt poliovaccin 1 fall per 2,5 milj doser Sjukdomen År 2003 Kano i Nigeria - Reducerade fertiliteten / Innehöll HIV 500 barn förlamade Federala regeringen övertygade Kano--ledarna Kano Feber, hosta, konjunktivit, ljusskygghet. Inom 2-3 dagar Koplik s fläck på kindslh. Polio: 1926 poliopolio-fall febr -05 til feb -06, 800 fall under 2007 Hudutslaget är erytematöst börjar på panna o nacke o sprider sig inom 3 dagar till bål o extremiteter, sedermera kopparfärgat till brunt. Under utslagsperioden ses ofta hög feber, ÖLI. Stark önskan snart bli av med polio! 6

7 Mässling - Komplikationer Även i I-länder dör 1/1000-1/ fall, fr.a. av - Pneumoni -Akut encefalit 1/1000. Mässlingencefalit är mild o självbegränsande hos de flesta barn men ca 15% har en snabb progressiv fatal sjd inom 24 tim efter diagnos. Mässlingutbrott Irland 2000, 1220 mässlingfall, 2 dödsfall Eurosurveillance Wkly 2000; 4(30) Italien 2002, ca mässlingfall <15 år, 600 sjukhusvårdades, 16 encefaliter, 4 dödsfall Eurosurveillance Wkly 2003; 7(27) USA , 91, fall, 120 dog Linköping 2005: Tre vuxna inlades med mässling samt 30-årig kvinna med 17 mån barn med mässling samma smittkälla. SmittNytt dec 2005, nr 40 Dödsfall (1/1000-1/10 000) och encefaliter (1/1000) Mässlingvaccination, debatt i media är det farligt med vaccin? 12 barn, 3-10 år gamla diarré o buksmärtor. Lymfoid nodulär hyperplasi. 8 av barnen utvecklades 1-14 dgr efter MPR-vaccination sämre, med sämre språk etc. Åtskilliga studier därefter har inte hittat ngn association mellan autism o MPR-vaccination. Mässlingvaccin WHO: mässling-relaterade dödsfall -98. Ett kraftigt slag mot ansträngningarna att få bort mässling. Om vetenskapsmän ifrågasätter säkerheten för vacciner utan att göra sina bevis transparenta blir skadan värre för många mer barn än de påstår sig skydda. Antroposoferna: Mässling är bra för den mentala utvecklingen o vacciner ger allergi 1 0,9 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0 * * * Hösnuva Astma Eksem Allergi * * barn, 5-13 år Österrike, Tyskland Holland, Sverige Schweiz Kontroll Antroposof Jordbruk Alfvén m fl, Allergy 2005; in press 7

8 Riskfaktorer för allergi o prevalens av allergisk sjukdom och sensibilisering Steinerskolor (4606) Referensskolor (2024) Antibiotika, aldrig 42% 15% (sign) Febernedsättande, aldrig Allergisk rino- konjunktivit 43% 8% (sign) 4,7% 6,0% (sign) Astma 9,1% 10,7% (sign) Allergisk sensibilisering 32,3% 39,1% (sign) Cross-sectional study. Flöistrup et al, JACI, 2006; 117: Sjukdomen 1/3 subklin eller mild ÖLI Vanligast parotissvullnad 70% bilat efter ett tag Innan parotissvullnaden Hv, buksm, aptitlöshet Feber varar 3-5 dagar, parotissvullnaden 7-10 dagar Parotit - Komplikationer CNS-infektion är vanlig, 3-10 dagar efter debut av parotit hv, feber, trötthet, nackstelhet, delirium o kräkningar. Kramper i 20% av fallen. Enst kvarst besvär (ataxi, aqueduktstenos etc.) Orkit hos 14-35% av männen, svullen testikel 3-7 dagar. Risk för sterilitet Parotit ger relativt ofta komplikationer, vaccinet är snällt Parotit har man funnit: Iowa våren 2006, ett par tusen Denna stam har man sett i Stockholm hos två syskon England senaste 2 ½ åren nästan Hösten 2006 i Uddevalla Pappa och 13-årigt barn, klasskamrat Fadern reinfektion, ett av barnen vaccinationsgenombrott efter 2 doser Genotyp i parotitvaccin: A i Västvärlden Vid utbrotten i England och USA genotyp G (skiljer på 9 nukleotider) Kari Johansen: -Väntar på svenska fall, känner oro för mer parotit här Provtagning Salivprov PCR Urinprov PCR Serologi IgM är osäkert PCR görs på Huddinge, Göteborg, SMI Serologi görs på många lab Sekvensering görs enbart på SMI 8

9 Sjukdomen Icke-specifika prodromala spt m feber, ögonsmärta, halsfluss, artralgi o G-I besvär, 1-5 dagar innan utslaget Utslag från huvudet Lymfkörtlar suboccipitalt Kongenital rubella Fosterinfektion kan leda till spontanabort eller fosterdöd Kongenitala defekter inträffar i >80% av spädbarn som infekterats första trimestern, i stort sett inga efter ve 16. Organ som oftast påverkas är hjärta, ögon, hjärna och hörsel. Dövhet är vanligast. Ductus arteriosus och pulmonalisstenos är de vanligaste hjärtfelen. Vi har sluppit dessa kongenitala tillstånd i o m vaccination. Humant papillomvirus o vaccin Livmoderhalscancer Näst vanligaste cancerformen hos kvinnor Cancer även kring ändtarm o manliga könsorgan Vaccin som tolereras väl och har mycket hög effektivitet Humant papillomvirus o vaccin Antikroppar när barnet startar studien? Att informera föräldrarna om att antikroppar mot HPV-antigen föreligger o oroa familjen, inte bara för cancer, utan också för att föra smittan för cancer vidare, (utan att veta säkert ens om barnet har en infektion) bedömer vi som oetiskt Att ge familjen denna information ger också upphov till huvudbry i familjen om hur denna smitta har uppkommit. Since HPV is most transmitted through sexual activity, the subject should undergo counseling, particularly if he/she is very young (<14 years). Föreläsning 2 Patientfall Varför vaccineras inte alla barn? Vacciner framöver Vaccinforskning Etiska överväganden Blir svenska barn vaccinerade? Rapporter från BVC, vaccinationsstatus vid 2 års ålder för barn födda 2000, 2001 och 2002 jan 2003 jan 2004 jan 2005 Efter SMI:s Epidemiologisk årsrapport 2004, antal med uppgift, för jan /

10 Vad är orsak till att inte vilja vaccineras? 0 Biverkningar Naturlig Mogna mer Liten risk imm 60% vill vänta, 40% vill avstå Orsak till att inte vaccinera Risk av sjukdom Risk av vaccin Mässling Pneumoni 1 : 200 Encefalit 1 : Dödsfall 1 : i i- världen Difteri 1 : 20 dör Stelkramp 3 : 100 dör Kikhosta Pneumoni vanligt Mässling/Påssjuka/Röda hund Encefalit 1 : Difteri/Stelkramp/Kikhosta Långvarigt skrik 1 : 100 Hypoton hyporesponsiveness 1 : 1750 Svullnader på insticksstället vanligt Dannetun et al, Scand J Prim Health Care 2005; 23: 149 Möjliga ekologiska konsekvenser av vaccination globalt när sjukdomen minskar Ekologiskt tomrum Andra typer istället, exv pneumokocker som vi inte vaccinerar emot Modifierat virus/bakterie Kontrolleras (av exv SMI för kikhostebakterien) Får svenska barn sjukdomarna? Under år 2004 i Sverige: Difteri, stelkramp, polio: 0 Kikhosta /100150/ till 9-17/ , dock mindre nedgång hos spädbarn Hib: 38 varav 25 >55 år, två 7-åringar, en 6-åring, ett spädbarn Mässling: 4 Påssjuka: 34 Röda hund: 0 Inte sen mitten av 80-talet har ngt barn fötts med rubellaorsakad missbildn i Sverige Patientfall, dag 1 Grav, förlossning: ua, ve 39+1, fv 2,64 kg Epid: Bror o föräldrar förkylda Akt: Vid 9 dgr förkyld, v 12 dgr in m ambulans, sat 88%, indragningar, andn-frekv 35-40/min, tachycard, afebril Därefter sämre i färgen, blek o stilla, långsam andning, PCO2 9,8, st-bik 31,5 o ph 7,24. Adrenalininh, drp, sond, CPAP mår väl Lungrtg inga avgränsbara infiltrat, hjärtstlk väs ua U-lj hjärta stor ASD primum o liten VSD, inga veg Na 126, CRP 204 Claforan o Nebcina Patientfall, dag 2 Mår väl i CPAP, ph 7,27, pco2 7,5 Lp 7 vita, 0,2 röda, antigentest (Hib, pneumo, Men A, B, C) neg, dir-mikro neg o laktat 2,0. RS-pos Utan CPAP i perioder 10

11 Patientfall, dag 3-4 Försämrad natten till dag 3 med ansträngd andning, marmorerad Lungrtg infiltrat basalt hö ph 7,22, pco2 7,8 Respirator på IVA, dag 4 CPAP igen 16A Patientfall, dag 5-15 Förbättras, CPAP till dag 8 NPh-odl pneumokocker; blododl, u-odl, liq-odl neg Insättes utskrivningsdagen på lanacrist Härefter Gått upp i vikt o mår väl RS; sjukdomen Börjar med snuva o nästäppa Efter ngt dygn måttlig feber, torrhosta, snabbandning, ronki, indragningar o cyanos Ibland apnéer Ibland orkar spädbarnet inte äta/dricka/amma Inläggning vid underburenhet, hjärt/lungsjd, <3 mån, saturation <90%, påverkat AT RS - beh Syrgas v.b. Adrenalin eller micronefrin (racemiskt adrenalin) Rikl intag av vätska Ev steroider V.b. CPAP, respirator Ribavirin tveksamt (antiviralt) Synagis preventivt (monoklonala antikroppar) RS-vaccin Under 60-talet vaccinerades ett antal spädbarn De fick en oväntat svår naturlig infektion Vaccinet gav höga antikroppstitrar I lungorna fanns peribronchiella infiltrat och rikl med eosinofiler Vaccinet verkar ha primat för ett minnes-t- cellsvar i lungorna som efter naturlig infektion inducerade ett potent Th2-svar av minnes/effektor T-cellerna! Hur skiljer sig denna sjd från RS? Filmtajm igen Varga & Braciale. Virology 2002; 295:

12 Patientfall 2 Inkom med apné vid 12 dagars ålder Kikhoste-PCR pos vid 15 dagars ålder, Ery-Max Mkt få kikningar Behandlad 10 dagar Träffade barn med kikhosta dagen därefter Mkn hosta 2 veckor senare o PCR ånyo pos Frekv kikningar Mår nu 4 månader härefter helt bra o har klarat en förkylning bra Nya vacciner av vilka en del används i flera länder Rotavirus Vattkoppor HPV Hepatit B Pneumokocker Influensa Rota - Gastroenterit NEJM 2006; 354:11-22, 23-33, de 2 studierna samt editorial Dödar ½ miljon i utvecklingsländer/år Rotashield 1/ fick invagination 2 största vaccinstudierna Rotateq 6 i vaccingrupp, 5 i placebogrupp fick invag Rotarix 6 och 7 resp Behövs i u-länderna Drabbar nästan alla barn före 12 års ålder 1,5-3 per 1000 behöver sjukhusvård Under perioden dog 13 barn i Sverige med vattkoppor, de flesta med svår underliggande sjukdom Allmän vaccination skulle minska lidandet och vara ekonomiskt lönsamt Läkartidningen 2009, nr 9 Komplikationer till vattkoppor Allvarligare komplikationer hos vuxna än hos barn. Pneumonit. Vanligen inom 2-4 dagar efter utslaget. Sekundära bakteriella hudinfektioner Encefalit Encefalit Cerebellär ataxi Aseptisk meningit Myokardit Artrit Neurologiska komplikationer till vattkoppor Oftast <5 o >20 år Neurologiska symtom kommer mellan 2 o 6 dagar efter utslagen Tros bero på vaskulit eller ha immunmedierad genes Meningoencefaliter ger kramper, sänkt medvetande o nackstelhet Cerebellär ataxi gradvis utveckling av gångsvårigheter, nystagmus o otydligt tal o kan kvastå upp till veckor Encefaliten varar oftast bara 2-3 dygn Cerebellit Myelit 12

13 VZV vaccin Vattkoppsvaccin MMRV Effektivitetsprövning. Startade okt Prospektiv uppföljning i 10 år av barn immuniserade mot vattkoppor Förebygga komplikationer som bakteriella hudinfektioner, pneumonit och encefalit hos normala barn. Förebygga komplikationer hos vuxna. I studier har en ökad frekvens komplikationer setts hos vuxna jmf med barn. Förebygga neonatal VZV infektion. Förebygga infektion hos immunsupprimerade. Har hittills i amerikanska studier ej ökat incidensen av herpes zoster. Akut allergisk reaktion såsom urtikaria o angioödem? Barn/vuxna som fått urticaria, anafylaktisk reaktion/ angioödem el anafylaktisk chock efter vaccination Vaccintyp Polio Urtikaria Anafylaktisk Anafylaktisk reaktion, Angioödem chock Mässling/Påssjuka/ Röda hund (Virivac, MMRII, Priorix) Kikhosta (Infanrix, DiTeKik, Pentavac m fl) Hemophilus Infl Difteri/stelkramp HUR GÖR MAN DÅ MED PANDEMRIX? Pandemrix innehåller antigenet och ev spår av äggprotein; skvalen, DL alfaalfa-tokoferol, polysorbat 80 och tiomersal. Kontaktallergi mot tiomersal är ganska vanlig, men förekommer sällan mot tokoferol och polysorbat 80. Få studier om fördröjda allergiska reaktioner, majoriteten med kontaktallergi mot hjälpämnen förväntas inga symptom alls, en liten del får lokalt kliande rodnad. Risken för systemisk kontaktdermatit/flare up av tidigare positivt testställe eller eksem verkar vara mycket liten. Risken för att allmänsymptom uppträder vid en eventuell systemisk kontaktdermatit (men då bara i form av mycket kort influensaliknande symptom) är väldigt liten. Svåra eller livshotande allergisymptom förväntas självklart inte eftersom detta handlar om en typ IV reaktion. (ref: Am J Contact Dermat Mar;13(1):3Mar;13(1):3-9. Comment in: Am J Contact Dermat Mar;13(1):1-2. Allergic contact dermatitis from mercury antiseptics and derivatives: study Mar;13(1):1protocol of tolerance to intramuscular injections of thimerosal. Audicana MT, Muñoz D, del Pozo MD, Fernández E, Gastaminza G, Fernández de Corres L.) 13

14 INFLUENSAVACCINET Svåra anafylaktiska reaktioner av tiomersal och formaldehyd är inte beskrivet men de kan ge upphov till lokala hudreaktioner. Man behöver inte aktivt fråga om överkänslighet mot dessa ämnen men om personen spontant uppger överkänslighet mot något av dessa ämnen rekommenderas att man avstår från vaccinering. Skvalen innehåller inte fiskallergen Angioödem/urtikaria mycket ovanligt Referenser, allmänna Vanliga frågor och svar om barnvaccination samt Statistik för barnvaccination Vaccines. Plotkin & Orenstein, 5th ed 2008, Saunders Company (Standardverk, 1696 sid) Red Book, Report of the Committee on Infectious Diseases. American Academy of Pediatrics, 26th ed, 2003 Principles and Practice of Pediatric Infectious Diseases, Long-Pickering-Prober. Prober. 2nd ed. (Standardverk, 1645 sid) Sök refvac (referensgruppen för vaccinationsfrågor) Socialstyrelsen Vaccination av barn 2009 SBU-rapport 2009 Vacciner till barn skyddseffekt och biverkningar 14