Hemrehabilitering i Borås Stad

Transkript

1 Slutrapport Hemrehabilitering i Borås Stad Slutrapport januari

2 Innehållsförteckning SAMMANFATTNING... 2 KAPITEL 1 PROCESSKARTLÄGGNING... 5 SYFTE... 5 METOD... 5 RESULTAT... 5 KAPITEL 2 ARBETSSÄTTET HEMREHABILITERING ENLIGT BORÅSMODELLEN... 7 SYFTE... 7 METOD... 7 RESULTAT... 7 KAPITEL 3 PATIENTARBETE... 8 SYFTE... 8 METOD... 8 RESULTAT... 8 KAPITEL 4 INFORMATION OCH KOMPETENSUTVECKLING SYFTE METOD RESULTAT KAPITEL 5 IMPLEMENTERING SYFTE METOD RESULTAT DISKUSSION FORTSÄTTNING REFERENSER PROJEKTORGANISATION STYRGRUPP REFERENSGRUPP PROJEKTGRUPP Slutrapport januari

3 Sammanfattning Färre vårdplatser och kortare vårdtider gör att äldre har rehabiliteringsbehov när de skrivs ut från sjukhus. Kommunen behöver ordna så att äldres behov av rehabilitering i hemmet kan tillgodoses har Borås Stad med statliga stimulansbidrag genomfört projektet Hemrehabilitering. Ett program för arbetsterapi och sjukgymnastik, Hemrehabilitering enligt Boråsmodellen, har utarbetats och fastställts av äldreomsorgens verksamhetschefer. Programmet beskriver ett strukturerat arbetssätt och samverkan mellan yrkesgrupper. I programmet ingår metodbeskrivning på detaljerad nivå. Det utgår från evidensbaserad kunskap och från erfarenheter hos projektgruppen och andra som arbetat med hemrehabilitering. Projektet satsade på ökad kompetens för arbetsterapeuter och sjukgymnaster för att styrka dem i deras roll som ledare och motor för rehabiliteringen i hemmet. Mer uppmärksamhet har riktats på deras arbetsinnehåll och arbetsuppgifter. Resultatet av projektet är att arbetsterapeuter och sjukgymnaster har mer fokus på träning i hemmet, använder bedömningsinstrument i större omfattning och skriver gemensamma mål vid fler tillfällen. Detta har ökat kvaliteten på insatserna. Alla de drygt 90 patienter som deltagit i projektet blev mer självständiga och behövde mindre hjälp. Projektet visar att hemrehabilitering enligt Boråsmodellen är ett effektivt arbetssätt. Införandet av arbetssättet i kommundelarna har kommit olika långt beroende på resurser och engagemang från ledningen. Slutrapport januari

4 Bakgrund Rehabilitering var ett av fyra områden där Borås Stad fick särskilda utvecklingsmedel 2006 i den nationella utvecklingsplanen för vård och omsorg om äldre (prop. 2005/06:115). Stödet har fortsatt 2007 och Syftet var att stödja utvecklingen av äldreomsorgens kvalitet. Borås Stad fick medel alla åren för ett projekt om hemrehabilitering. Idag kommer äldre efter skada eller sjukdom hem i tidigt skede på grund av kortare tid på sjukhus. Allt fler äldre bor kvar i sitt eget hem, då tillgången till särskilt boende har minskat. Tidig hemgång från sjukhus innebär att medicinsk vård och rehabilitering omedelbart måste kunna sättas in i hemmet. För detta krävs medicinsk kompetens och rehabiliteringskompetens. Det kräver också att hemtjänsten snabbt får information och handledning. Hemmet måste snabbt anpassas, dels för att patienten ska kunna förflytta sig säkert och enkelt, dels för att personalen ska få en bra arbetsmiljö. För att rehabiliteringen ska kunna genomföras på ett tillfredställande sätt måste övrig vård och omsorg fungera. För äldre är det extra viktigt att rehabilitering sätts igång tidigt för att förhindra inaktivitet och konsekvenserna av det, som till exempel försämrad aktivitetsförmåga eller rädsla för att gå ut. Förutsättningar för Borås Stad Borås Stad är indelad i 10 kommundelar och har drygt innevånare på en yta av nästan km 2, och med både stad och på landet-boende. Varje kommundel har sin egen politiska nämnd som styr äldreomsorgen. Det betyder att det finns tio olika sätt att organisera äldreomsorgen och tio olika sätt att arbeta med rehabilitering. Det finns inget övergripande uppdrag för hur rehabiliteringen ska bedrivas. Borås Stad har en medicinskt ansvarig för rehabilitering (MAR), vars uppgift är att se till patientsäkerheten, och att lagar, förordningar och rutiner följs. Borås Stad övertog i ädelreformen 1992 ansvaret för hemsjukvården. Västra Götalandsregionen och kommunerna har ett hälso- och sjukvårdsavtal som reglerar ansvaret. Grundprincipen är att primärvården har hälso- och sjukvårdsansvaret om en person utan stora svårigheter kan ta sig till vårdcentral. Det finns en äldreomsorgsplan i Borås Stad från 2007 som slår fast att äldre ska kunna åldras i trygghet och med bibehållet oberoende äldre ska kunna leva ett aktivt liv och ha inflytande i samhället och över sin vardag äldre ska bemötas med respekt äldre ska ha tillgång till god vård och omsorg. Alla dessa mål beskriver möjligheten för den äldre att få rehabilitering efter skada eller sjukdom. Under rubriken rehabilitering finns som enda mål att det ska finnas individuella planer för rehabiliteringsinsatserna. Syfte Syftet med projektet har varit att förbättra och förstärka hemrehabiliteringen i Borås Stads alla tio kommundelar genom att utveckla metoder och arbetssätt för hemrehabilitering. Äldre skulle få snabbare och effektivare rehabilitering av arbetsterapeut och sjukgymnast i nära samverkan med patient, närstående och andra personalkategorier. Förutsättningar för projektet Fyra sjukgymnaster och fyra arbetsterapeuter anställdes i projektet. Två par, med en arbetsterapeut och en sjukgymnast i vardera, arbetade över tre kommundelar och två par arbetade över två. En styrgrupp leddes av äldresamordnaren i Borås Stad. Till sin hjälp har projektansvarig haft en referensgrupp med olika yrken representerade. Referensgruppen har träffats en gång per månad. Slutrapport januari

5 Definition av hemrehabilitering Eftersom det inte finns någon nationell definition på vad hemrehabilitering innebär beslutades att projektet skulle arbeta utifrån följande definition: Hemrehabilitering består av specifika rehabiliteringsinsatser (HSL) samt vardagsaktivering (SoL) som sker i patientens boende och dess närmiljö Specifika rehabiliteringsinsatser görs efter bedömning av arbetsterapeut och sjukgymnast. Insatserna utförs av arbetsterapeut och/eller sjukgymnast samt av omvårdnadspersonal i form av HSL-beställning. Vardagsaktivering/vardagsrehabilitering sker genom att motivera och stödja vårdtagaren. Arbetsterapeutens och sjukgymnastens roll är att handleda omvårdnadspersonalen och/eller närstående, som arbetar aktiverande/rehabiliterande. Rapportens upplägg Projektgruppens arbete är i rapporten beskrivet i fem kapitel. Det första kapitlet redogör för kartläggningen i start och uppföljningen innan avslut. Det andra kapitlet beskriver hemrehabilitering enligt Boråsmodellen. Kapitel tre berättar om resultaten på patientnivå. Kapitel fyra redogör för hur projektgruppen implementerat arbetssättet i kommundelarna. Kapitel fem handlar om information och kompetensutveckling. Rapporten avslutas med en diskussion av erfarenheterna och hur fortsättningen ska ske i Borås Stad. Slutrapport januari

6 Kapitel 1 Processkartläggning Vid inledningen av projektet kartlades hemrehabprocessen i samtliga kommundelar. Detta upprepades i slutet av projektet. Syfte Syftet med kartläggningen i inledningen var att få en beskrivning av hemrehabprocessen. Projektgruppen ville få reda på likheter och skillnader i kommundelarna; se vad som fungerade bra och var eventuella problemområdena fanns. Kartläggningen i slutet av projektet syftade till att se om det skett någon förändring av sättet att arbeta med träning av patienter i ordinärt boende. Metod Projektgruppen träffade kollegerna i respektive kommundel. Kollegerna fick beskriva hur hemrehabprocessen i deras kommundel såg ut, vad de tyckte fungerade bra och vad som fungerade dåligt. Projektgruppen gjorde en sammanställning som skickades tillbaka till respektive rehabenhet för granskning och justering. Resultaten diskuterades i ledningsgrupperna. Resultat En sammanställning gjordes av resultaten från alla kommundelar för att tydligare kunna se gemensamma mönster. Hemrehabprocessen vid start Kommundelarnas arbetsterapeuter och sjukgymnaster deltog i vårdplaneringar i varierande utsträckning. Några kommundelar hade ambition att de skulle delta i alla vårdplaneringar. I någon kommundel deltog de relativt sällan. Första delen av processen, med de akuta insatserna vid hemgång, fungerade tillfredställande. Alla kommundelar gjorde hembesök för bedömning och eventuella åtgärder gällande hjälpmedel, hemmiljö och akuta förflyttningsproblem innan eller vid hemgång från sjukhuset eller korttidsenhet. Sjukgymnaster eller arbetsterapeuter använde sällan eller aldrig bedömningsinstrument. Sjukgymnasterna utförde träning i hemmet i mycket liten omfattning, medan däremot poliklinisk träning och behandling erbjöds i de flesta kommundelar. De kommundelar som hade rehabassistenter utförde träning i större omfattning. Arbetsterapeuterna utförde nästan aldrig någon träning, varken polikliniskt eller i hemmet. HSL-beställningar till omvårdnadspersonalen fungerade dåligt i samtliga kommundelar, och gjordes därför sällan. Kommunikationen med omvårdnadspersonalen var ett problem i samtliga kommundelar. Teammöten fanns alltifrån en gång per vecka till var sjätte vecka. Det varierade i kommundelarna vilka yrkeskategorier som deltog. Detta påverkade vilket innehåll mötena hade och hur meningsfulla de upplevdes. Hemrehabprocessen vid avslut I alla kommundelar finns ökad medvetenhet och kunskap om bedömningsinstrument, gemensamma mål och behovet av träning i hemmet. Det finns också en ökad medvetenhet bland chefer om vikten och behovet av träning i hemmet. Slutrapport januari

7 Deltagandet på vårdplaneringar av arbetsterapeut och sjukgymnast har ökat, och det finns en större medvetenhet om nyttan av att båda deltar. I de flesta kommundelar gör arbetsterapeut och sjukgymnast ett första gemensamt hembesök. Idag använder fler bedömningsinstrument för att bedöma funktions- och aktivitetsförmåga, men fortfarande i liten omfattning. Oftare används okulär bedömning eller beprövad erfarenhet. De som använder det strukturerade arbetssättet upprättar tillsammans med patienten en hemrehabplan med gemensamma mål. I de flesta övriga fall har arbetsterapeuterna och sjukgymnasterna egna mål. Kunskapen om att det är patientens mål som styr har ökat. Det sker något mer träning i hemmet nu än 2007, då nästan ingen träning utfördes i hemmet. Vissa kommundelar arbetar nu mycket med träning i hemmet, medan i andra är skillnaden inte så stor mot Arbetsterapeuterna har ökat träningen i hemmet från i stort sett ingenting till lite. Sjukgymnasterna ger fortfarande mer träning i hemmet än arbetsterapeuterna. Många är medvetna om att det behövs betydligt mer träning i hemmet än det som utförs. De kommundelar som har rehabassistent för hemrehabilitering ger träning i större omfattning. HSLbeställningar görs mer sällan än Poliklinisk behandling ges i många kommundelar, men inte alla. Kommunikationen med hemtjänstpersonalen fungerar bra i vissa kommundelar men dåligt i andra. Handledning i vardagsaktivering/vardagsrehabilitering verkar knappast förekomma. Det är ingen förändring mot I fyra kommundelar har man nu teammöten oftare och/eller är de mer strukturerade, vilket upplevs som en förbättring. I en kommundel deltar inte hemtjänsten längre, vilket upplevs mycket negativt. I två kommundelar har man inga teammöten där omvårdnadspersonal från hemtjänsten närvarar. I de kommundelar som har teammöten mer sällan upplevs mötena ofta som meningslösa. Uppföljning av träning sker ofta i diskussion med hemtjänsten eller med en telefonkontakt. Olika kommundelar har kommit olika långt med att införa arbetssättet. Några kommundelar har i stort sätt infört arbetssättet. Flera andra har bara börjat processen med att arbeta strukturerat med hemrehabilitering. Slutrapport januari

8 Kapitel 2 Arbetssättet Hemrehabilitering enligt Boråsmodellen Processkartläggningen visade att arbetsterapeuter och sjukgymnaster inte arbetade med hemrehabilitering i någon större omfattning Syfte Syftet var att ta fram ett gemensamt och strukturerat arbetssätt för arbetsterapi och sjukgymnastik gällande hemrehabilitering. Metod Projektgruppen beslutade sig för ett arbetssätt där arbetsterapeut och sjukgymnast är motorn i hemrehabiliteringen. Arbetssättet reviderades kontinuerligt utifrån projektgruppens erfarenheter i mötet med patienter, diskussioner, reflektioner samt synpunkter från verksamheten. Resultat Hemrehabilitering enligt Boråsmodellen är ett strukturerat arbetssätt som pågår under en begränsad period. Utvalda bedömningsinstrument används, och en hemrehabplan upprättas utifrån patientens egna mål. Viktigt är att insatserna börjar så tidigt som möjligt. Arbetsterapeut och sjukgymnast har ett nära samarbete vad gäller planering, insatser och uppföljning. De samarbetar även med övriga teammedlemmar och närstående. Arbetssättet finns beskrivet i Hemrehabilitering enligt Boråsmodellen. Program för arbetsterapi och sjukgymnastik. Målet med programmet är att arbetsterapeuter och sjukgymnaster i Borås Stad ska arbeta på ett likartat sätt och i nära samverkan med patient, närstående och övriga personalkategorier. I oktober 2009 presenterades programmet för äldreomsorgens verksamhetschefer, som beslutade att fastställa det som ett arbetssätt att sträva mot för Borås Stad. Värdegrunden är att patienten är delaktig och att patientens mål och behov styr insatserna. Teamarbete och aktiverande/rehabiliterande förhållningssätt är hörnstenar. Arbetssättet innehåller följande delar: Initiering där patienten kan komma från länssjukvård, korttidsenhet eller hemmet. Vårdplanering/bedömning hemrehab där både arbetsterapeut och sjukgymnast deltar. Gemensamt första besök av arbetsterapeut och sjukgymnast för att bedöma hemsituationen. Bedömning av funktions- och aktivitetsförmåga med obligatoriska bedömningsinstrument ADLtaxonomin, Generell Motorisk Funktionsbedömning (GMF), Timed Up and Go (TUG) och modifierat Chair Stand Test (5 uppresningar på tid). Upprättande av hemrehabplan, som är ett mål- och åtgärdsdokument. Tidsbegränsad träningsperiod med framför allt funktions- och aktivitetsförmåga med arbetsterapeut och sjukgymnast. Ny bedömning av funktions- och aktivitetsförmåga, och utvärdering. Uppföljning av hemrehabplan och planering av fortsatta insatser eller avslut. Uppföljning efter 2-3 månader. Slutrapport januari

9 Kapitel 3 Patientarbete Projektgruppen har under projekttiden arbetat med egna patienter enligt ovanstående arbetssätt. Syfte Syftet med patientarbetet var dels att vara en resurs för kommundelen, dels att utveckla arbetssättet. Metod De patienter som kunde ingå i projektet skulle omfattas av kommunens hälso- och sjukvård, vara äldre än 65 år, ha ett nytt eller förändrat rehabiliteringsbehov, ha eller planeras få hemtjänstinsatser alternativt vårdas av närstående, ha förutsättningar att efter hemrehabilitering bli mer självständig i vardagen, vara motiverade eller kunna motiveras samt förstå instruktioner. Projektgruppen erbjöd en begränsad träningsperiod för patienterna i projektet. Hösten 2007 erbjöds enbart fem veckors deltagande. Sedan bestämdes att perioden vid behov kunde förlängas till veckor. Om patienten hade behov av fortsatt träning efter att projektperioden avslutats, övertog ordinarie arbetsterapeut och sjukgymnast ansvaret. Bedömningsinstrument som användes Sjukgymnasterna använde bedömningsinstrumentet Generell Motorisk Funktionsbedömning (GMF) som ger en bedömning av patientens hjälpberoende, självrapporterad smärta och självrapporterad otrygghet. Bedömningen omfattar 21 olika moment och ger en grov uppfattning av patientens motoriska funktioner/förmågor. Timed Up and Go (TUG) användes av sjukgymnasterna för att bedöma äldre personers balans, gång och funktionella förflyttningsförmåga. En del studier visar på att TUG även kan indikera fallrisk. Chair-Stand Test ( 5 uppresningar på tid ) användes av sjukgymnasterna ger en bedömning av benstyrka och i viss mån balans. ADL-taxonomin är ett arbetsterapeutiskt instrument som används för att bedöma en persons aktivitetsförmåga. Den omfattar 12 basaktiviteter inom personlig vård och boende; äta och dricka, förflyttning, toalettbesök, på- och avklädning, personlig hygien, övrig kroppsvård, kommunikation, resor, matlagning, inköp av dagligvaror, städning och tvätt. Varje basaktivitet är indelad i ett antal delaktiviteter. Bedömning görs genom observation eller intervju. Resultat Projektet redovisar 91 patienter, varav två tredjedelar var kvinnor. Medelåldern var 80,3 år. Den yngsta var 65 år och den äldsta procent kom från länssjukvården, 36 procent från korttidsenhet och 24 procent från hemmet. Anledningen till inskrivning i projektet framgår av diagram nedan. Slutrapport januari

10 Tabell 1. Inskrivningsorsak (n=91) procent 60% 40% 32% 25% 24% 20% 8% 11% 0% Höftfraktur/höftplastik Övrig ortopedi Stroke Övrig neurologi Övrigt Behandlingstiderna i projektet varierade mellan 3 och 12 veckor. Av de som krävde fortsatt inskrivning i kommunen hade 59 procent behov av fortsatt träning medan 23 procent inte hade det behovet;18 procent skrevs ut till primärvården. 43 procent fick hjälp av enbart hemtjänst minst en gång per dag, 2 procent hade färre insatser än en gång per dag. 34 procent fick hjälp enbart av närstående, och 21 procent fick hjälp av både närstående och hemtjänst. GMF Resultatet visar en markant nedgång av hjälpberoende, smärta och otrygghet. Tabell 2. Medelvärde på patientens totalpoäng (n=62) poäng 5 4,5 4,55 4,55 4 3,5 3 2,5 2 2,26 2,02 2,42 Bedömning 1 Bedömning 2 1,5 1 0,5 0,66 Slutrapport 0 januari Hjälpberoende Smärta Otrygg

11 I testet kan ingå 10 meters gång på tid. Detta testades på 40 patienter. Vid första tillfället var medeltiden 38 sekunder och vid andra 24 sekunder. Chair-Stand-test och TUG Tabell 3. Medelvärde på den totala tiden i sekunder sekunder 50 43, ,6 28,69 Bedömning ,4 Bedömning Chair stand test n= 40 TUG n=52 ADL-taxonomin Bl.a. ökade antalet självständiga patienter från 44 till 70 procent vad gäller förflyttning och från 52 till 75 procent vad gäller på- och avklädning. Tabell 4: Andel delaktiviteter patienterna var självständiga i (n=62) 100% 94% 97% 90% 88% 90% 80% 70% 77% 75% 60% 44% 52% 44% 59% 51% 59% Bedömning 1 Bedömning 2 40% 20% 0% Äta och dricka Förflyttning Toalettbesök På-och avklädning Personlig hygien Övrig kroppsvård Kommunikation Slutrapport januari

12 Ytterligare resultat från ADL-bedömningen (diagram nedan) visar bl.a. att antalet självständiga i matlagning ökat från 34 till nära 59 procent. Tabell 5: Andel delaktiviteter patienten var självständig i (n=62) 100% 80% 60% 58,6% Bedömning 1 Bedömning 2 40% 20% 0% 2,6% 5,5% 33,9% 18,8% 24,7% Resor Matlagning Inköp av dagliga varor 16,9% 17,7% 6,5% 6,5% Städning Tvätt Bortfall De patienter (19) som deltog i projektet 2007 finns inte redovisade i resultaten av bedömningsinstrumenten då gången i arbetssättet ännu inte var fullt utvecklat. Bättre resultat Alla resultat hade kunnat bli ännu bättre om patienten hade tränat över längre tid. Detta gäller framför allt ADL-träningen. Fokus är många gånger på sjukgymnastisk träning initialt och för bereda väg för arbetsterapeuten träningsinsatser. Slutrapport januari

13 Kapitel 4 Information och kompetensutveckling Behovet av information var stort under hela projektperioden. Många yrkeskategorier var inblandade och behövde få ökad kompetens om hemrehabilitering. Arbetsterapeut och sjukgymnast var en prioriterad grupp för kompetensutveckling. Syfte Syftet med information och kompetensutveckling var att öka förståelsen för hemrehabilitering hos alla berörda yrkeskategorier, och att stärka arbetsterapeut och sjukgymnast i sin yrkes- och handledarroll. Metod Allmän information till kommundelarna Äldreomsorgens tio ledningsgrupper informerades om projektet. Alla arbetsterapeut- och sjukgymnastgrupper tillsammans med respektive chef fick besök kontinuerligt under projektperioden. Projektgruppen informerade på HSL-dagar, arbetsterapeutmöten, sjukgymnastmöten, enhetschefsmöten, MAR-möten och verksamhetschefsmöten. Hösten 2009 redovisade projektledaren resultaten för olika grupper till exempel nämndledamöter, pensionärsgrupper och kommundelschefer. Projektledaren skrev en månadsrapport, halvårsrapport och årsrapport om vad som hände och planerades. Vid de teammöten där projektets arbetsterapeut och sjukgymnast deltog blev en stor del att informera alla berörda yrkeskategorier. Kompetensutveckling för arbetsterapeuter och sjukgymnaster Kartläggningen visade att många arbetsterapeuter och sjukgymnaster upplevde att de hade problem med sin handledarroll, framför allt till omvårdnadspersonalen. För stimulansmedel ordnades en kurs på fyra dagar med målet att stärka handledarrollen. Det har varit ett starkt önskemål från arbetsterapeuter och sjukgymnaster att få en fördjupning i strokerehabilitering, och metoder för att möta dessa patienter. Därför anordnades en tvådagarskurs i kognitiv rehabilitering. Arbetsterapeuter och sjukgymnaster har fyra yrkesträffar per år. Projektets arbetsterapeuter och sjukgymnaster höll vid alla tillfällen i presentationer och diskussioner på dessa möten. Studiecirkel Alla arbetsterapeuter och sjukgymnaster i äldreomsorgen träffades vid fyra tillfällen à två timmar i en studiecirkel. Målet var att genom diskussioner öka kompetensen inom hemrehabilitering. En arbetsterapeut och en sjukgymnast från projektet var cirkelledare. Föreläsningar Hösten 2008 anordnade projektet föreläsningar under två dagar med temat Ett rehabiliterande förhållningssätt ett ansvar för alla. En heldag vände sig till chefer och politiker och två halvdagar var för omvårdnadspersonal i hemtjänsten. Cirka 250 personer från äldreomsorgen i Borås Stad deltog. Våren 2009 anordnades en temadag om hemrehabilitering i samarbete med FOU-Sjuhärad på Högskolan i Borås. Cirka 150 personer deltog från hela Sjuhärad. Kompetensutveckling för rehabassistenter Några kommundelar har rehabassistenter. Dessa har haft en utbildningsdag om motiverande samtal och positiv feedback som förändringsverktyg, samt en dag om kognitiv rehabilitering. Slutrapport januari

14 Uppdragsutbildning för omvårdnadspersonal Borås Stad beställde en utbildning i rehabiliterande förhållningssätt från Högskolan i Borås på initiativ från projektet. Kursen vänder sig till omvårdnadspersonal i hemtjänsten och på korttidsenheter. Projektmedlemmar deltog i planeringen och genomförandet. Två kurser med 20 platser vardera finansierades med centrala utbildningspengar. Kursen är på 7,5 poäng och går på halvfart. Den första kursen startade i oktober 2009 och den andra kommer våren Resultat Utvärderingarna av föreläsningar och kurser har överlag varit mycket positiva. Vid kursen i kognitiv beteendeterapi var det första gången alla arbetsterapeuter och sjukgymnaster i Borås samlades på samma kurs. De kurser som anordnades för arbetsterapeuter och sjukgymnaster hade även dimensionen av att träffas, lära känna varandra, och diskutera över kommundelsgränserna. Verksamhetschefer och rehabchefer är i dagsläget välinformerade, och har fått ökad kunskap om vad arbetsterapeuter och sjukgymnaster gör. De vet att träning i hemmet har varit bristfällig och förstår vikten av att den förbättras. I studiecirklarna deltog 60 arbetsterapeuter och sjukgymnaster i sju olika grupper. Alla tyckte att det varit intressanta diskussioner och att de fått ökad kunskap om vad hemrehabilitering är. Det framkom önskemål om att alla kommundelarna i Borås Stad skulle ha samma rutiner och regler för till exempel prioriteringar, introduktion av nyanställda, vårdplaneringar och teammöten, samt att det skulle finnas en sammanhållen kompetensutveckling. Man önskade också ett tydligt uppdrag att bedriva hemrehabilitering, och mer kunskap om aktivitets- och funktionsträning i hemmet. Slutrapport januari

15 Kapitel 5 Implementering De flesta projektpatienterna avslutades i mars Projektgruppen skulle under resten av året arbeta med implementering och stödja arbetsterapeut och sjukgymnast att testa arbetssättet. Syfte Syftet med implementeringen var att införa arbetssättet och stödja kommundelarna i detta och att ge arbetsterapeut och sjukgymnast möjlighet att testa arbetssättet. Metod Eftersom de tio kommundelarna hade olika förutsättningar erbjöds olika sätt att arbeta med implementeringen och varje kommundel valde att ge olika uppdrag till projektgruppen. Projektets arbetsterapeut och sjukgymnast hade regelbundna möten med kommundelens arbetsterapeut och sjukgymnast om aktuella patienter fungerade som mentorer avlastade ordinarie arbetsterapeuter och sjukgymnaster genom att ta hand om ärenden på väntelistan för att de skulle få tid att fullfölja en hemrehabpatient enligt arbetssättet. korsarbetade ; projektanställd arbetsterapeut arbetar tillsammans med ordinarie sjukgymnast och vice versa. tog fullt ansvar för hemrehabpatienter i de kommundelar där det inte fanns tillräckliga arbetsterapeut- och sjukgymnastresurser ordnade en eller flera samverkansdagar för att utveckla teamet i kommundelen. Resultat I fyra kommundelar har verksamhetschefen gett verksamheten i uppdrag att arbetssättet ska införas. Alla patienter med behov av rehabilitering i hemmet ska få hemrehabilitering enligt Boråsmodellen. Resultatet 2009 är varierande av olika skäl. Den kommundel som lyckats bäst hade ett uppdrag att arbeta enligt Boråsmodellen. De hade enbart hemsjukvård (inga särskilda boenden eller korttidsboenden) och fick något utökade resurser, samt hade en engagerad och intresserad personal och ledning. Flera samverkansdagar har ordnats och uppföljningen har varit noggrann. I sex kommundelar har ordinarie arbetsterapeut och sjukgymnast fått i uppdrag att genomföra minst en patient enligt arbetssättet. Några har tagit fasta på det och är nöjda med en patient. Andra upptäcker fördelarna att arbeta strukturerat och fortsätter med fler patienter. En kommundel har förstärkt med en arbetsterapeut och sjukgymnast för att genomföra uppdraget. De har börjat komma igång under senhösten. En annan kommundel fick samtidigt ett utökat ansvar för fler korttidsplatser. Ytterligare en annan kommundel har haft svårt att prioritera bland andra uppdrag. Projektgruppen har tagit fram ett antal dokument som ska stödja kollegerna i arbetssättet. En hemrehabiliteringspärm har överlämnats till rehabchefer och rehabenheter med all information om Hemrehabilitering enligt Boråsmodellen. Från hösten 2009 ska alla patienter där man har ambitionen att arbeta efter arbetssättet följas upp med hjälp av en blankett, som skickas till medicinskt ansvarig för rehabilitering (MAR). Slutrapport januari

16 Diskussion Projektet uppmärksammar unik kompetens Projektet har gett arbetsterapeuter och sjukgymnaster i Borås Stad stor uppmärksamhet på deras roll i kommunens hälso- och sjukvård. Både andra yrkeskategorier och ledningen upptäckte att deras unika kompetens är användbar i andra fler sammanhang, till exempel i samarbetet med biståndshandläggare eller när en genomförandeplan ska skrivas. Flera kommundelar har ökat sina resurser med fler arbetsterapeuter, sjukgymnaster och rehabassistenter, och ytterligare kommundelar planerar att göra det. De har ett tydligt mål att minska antal vårddygn på korttidsenhet och minska antal hemtjänsttimmar. Stärkt roll för arbetsterapeut och sjukgymnast Det var en målmedveten satsning i projektet att stärka arbetsterapeut och sjukgymnast i deras roller som ledare och motor i hemrehabiliteringen. Arbetsterapeut och sjukgymnast har hitintills haft en tillbakadragen roll i kommunen. De har i de flesta fall en sjuksköterska som chef, och i de små kommundelarna har man inga eller få kolleger. En lärande organisation fungerar dåligt när man inte har kolleger. Det finns inget fungerande mentorskap för nyanställd arbetsterapeut och sjukgymnast. Tidigare har arbetsuppgifterna med hemmaboende patienter varit som konsult till omvårdnadspersonalen eller kompenserande i form av hjälpmedel och bostadsanpassningar, inte träning i samarbete med patienten. Behovet av arbetsterapi- och sjukgymnastinsatser i hemmet är stort. I och med kortare vårdtider på sjukhus och att allt fler äldre väljer att bo hemma måste rehabiliteringen förläggas till hemmet. Dessa behov kan inte ersättas med vardagsaktivering. De äldre har rätt till kvalificerad rehabilitering. Sjukgymnasters och arbetsterapeuters kunskaper behövs. En enkel förklaring till att det inte erbjuds träning är att det många gånger inte finns tillräckligt med arbetsterapeuter och sjukgymnaster. Enda möjligheten är att försöka arbeta konsultativt genom omvårdnadspersonalen, eller i bästa fall med hjälp av rehabassistent om någon sådan finns. En annan förklaring är att det inte finns ett tydligt uppdrag att bedriva rehabilitering i form av träning i hemmet, och att organisationen inte heller understödjer arbetssättet att träna i hemmet till exempel att det finns tillräckligt med bilar. Arbetsterapeut och sjukgymnast har kompetensen Det är av stor vikt att arbetsterapeut och sjukgymnast inte bara arbetar konsultativt utan själva är närvarande och vägleder patienten. Det är arbetsterapeut och sjukgymnast som har kompetens om hur man tränar vid olika diagnoser, olika stadier i sjukdomen och olika tillstånd som dagsform, smärta eller rädsla. Det är de som kan ta ställning till hur träningen ska förändras över tid. Det är de som kan motivera patienten till att se möjligheterna med förbättrad förmåga. Det räcker inte med ett träningsprogram eller en skriftlig instruktion. Arbetsterapeut och sjukgymnast anpassar kontinuerligt träningen för att den ska ske på en icke skadlig men provocerande nivå. De uppmuntrar och förbereder patienten på att våga testa nya moment. Att återfå en förmåga är en stor drivkraft för fortsatt träning. Det ökar patientens tilltro till sina egna resurser, och då vågar hon/han också testa andra saker på egen hand. Projektgruppen har många exempel på detta. Arbetsterapeut och sjukgymnast fungerar som lots, för att patienten själv ska ta befäl. Patienten går från en yttre styrning till en inre styrning. Slutrapport januari

17 Två skilda kompetensområden Projektgruppen uppmärksammade att det fanns ett slarvigt sätt att i verksamheterna benämna arbetsterapeuter och sjukgymnaster som rehab, inkluderande eventuella rehabassistenter. Projektgruppen har lagt stor vikt vid att diskutera arbetsterapi och sjukgymnastik som två skilda kompetensområden som kompletterar varandra på ett fruktbart sätt. Arbetsterapeut och sjukgymnast gör sina bedömningar utifrån olika synsätt som gör att de utgör ett bra team och är ett gott stöd till patient, anhörig och omvårdnadspersonal. De kan i vissa fall ersätta varandra men det ska grunda sig på egen bedömning. Arbetsterapeut och sjukgymnast som ett lag Arbetsterapeuter och sjukgymnaster beskrev i processkartläggningen att de samarbetade. Projektgruppen upplevde ett samarbete i många frågor till exempel vid svår förflyttningsproblematik och komplexa patientärenden, men inte så ofta kring de vanliga träningspatienterna.. Arbetsterapeuten gjorde sin rehabplan och sjukgymnasten sin, och man besökte sällan patienten tillsammans. Enligt arbetssättet arbetar arbetsterapeut och sjukgymnast som ett lag genom att båda går på vårdplanering och genom att man gör den första bedömningen av hemmiljö och förflyttningar, hemrehabplan samt utvärdering ihop. Under åtgärdstiden kan arbetsterapeut och sjukgymnast arbeta var och en för sig, och kan också arbeta olika intensivt i olika delar av rehabiliteringen. Förutsättningarna för att arbetsterapeuten ska kunna arbeta med en aktivitet, till exempel gå och handla, kan vara att vissa grundfunktioner fungerar som är sjukgymnastens uppgift att träna. Arbetsterapeut och sjukgymnast i vårdplaneringen Det är viktigt att arbetsterapeut och sjukgymnast är med på vårdplaneringen för att bedöma om patienten kan ha rehabiliteringsbehov. Kommunens arbetsterapeuter och sjukgymnaster kan inte helt basera sig på den bedömning sjukhuspersonal gjort. Hemmiljön kan innebära helt andra förutsättningar än sjukhusmiljön. Ibland kan funktions- och aktivitetsbedömning inför vårdplanering vara gjord av sjuksköterska istället för av arbetsterapeut och sjukgymnast. Om rehabiliteringsbehovet uppmärksammas tidigt kan också insatserna sättas in tidigt efter hemkomst. Arbetsterapeut och sjukgymnast kan informera patient och närstående om erbjudandet att träna hemma under kvalificerad ledning. Svårt att tänka nytt Deltagandet på vårdplaneringar av arbetsterapeut och sjukgymnast var mycket olika mellan kommundelarna. De flesta prioriterade att medverka vid vårdplaneringar, men flera angav tidsbrist som skäl att inte vara med, eller att patienten inte omfattades av kommunens hälso- och sjukvårdsansvar. Det handlar också om hur man såg på sin roll och vilka möjligheter man tyckte sig ha att påverka. Arbetsterapeut och sjukgymnast kan skriva in patienter i kommunens hälso- och sjukvård av rehabiliteringsskäl men detta gjordes sällan. Man följde sjuksköterskan och hennes/hans skäl till inskrivning. Det är svårt inte bara för arbetsterapeut och sjukgymnast att tänka nytt - sjuksköterskorna hade besvärligt att förstå att deras tjänster följde med när patienten skrivs in av rehabiliteringsskäl. Utgå från vad patienten kan Det gäller att arbetsterapeut och sjukgymnast tar plats på vårdplaneringen. I två kommundelar har man därför - istället för att biståndshandläggaren håller i kommunens del av vårdplaneringen - låtit arbetsterapeut och sjukgymnast börja med sina frågor. Det blir naturligt att utgå från vad patienten kan, istället för vad patienten behöver hjälp med. Där man arbetar så upplever biståndshandläggarna att det är mycket positivt. Arbetsterapeut och sjukgymnast kan erbjuda träning i hemmet. Projektgruppens uppfattning är att de flesta patienter helst undviker att bli beroende av hemtjänst. Slutrapport januari

18 Sjukhusets personal har i de flesta fall inte klart för sig att beslut om korttid är ett socialt bistånd. De ser till patientens medicinska behov och har många gånger redan innan vårdplanering diskuterat korttid och rehabiliteringsmöjligheter med patienten. Detta är ett problem. Nära samarbete med sjuksköterska viktigt Kommunens patienter är ofta multisjuka med flera svåra sjukdomar, inte bara den diagnos som varit anledning till hemrehabilitering. Nära samarbete med sjuksköterska är därför mycket viktigt. Projektgruppen konsulterade sjuksköterskan om smärtlindring, läkemedel och deras påverkan, kost i samband med träning och diabetes, fallförebyggande åtgärder och andra medicinska problem. Samarbetet är en framgångsfaktor när det fungerar, vilket det gör om det finns täta regelbundna teammöten. Utan möten måste tid läggas på att jaga per telefon, skicka meddelanden, och sällan eller aldrig träffa sjuksköterskan. Då är det stor risk för missförstånd. Tyvärr är läkaren inte en naturlig del i teamet. Det är respektive arbetsterapeuts och sjukgymnasts ansvar att ta kontakt med läkare vid behov. Närstående är viktiga i rehabiliteringen Första mötet med närstående är ofta på vårdplaneringen, där de får möjlighet att ställa frågor om eventuell träning i hemmet. Närstående har ofta mycket frågor. Med deras hjälp kan det också bli möjligt att se över hemmiljön innan patienten själv kommer hem. Närstående är med när hemrehabplanen skrivs, och har då möjlighet att själva bestämma hur mycket de vill delta. Det blir självklart att prata om vardagsaktivering och vad patienten ska respektive inte ska ha hjälp med. Närstående är med vid utvärderingen och diskussionen om eventuell fortsättning. Arbetsterapeutens och sjukgymnastens närvaro innebär ofta ett stort stöd även för närstående. Alla yrkeskategorier mot samma mål Hemrehabiliteringen för patienter med hemtjänst fungerade bäst där alla yrkeskategorier träffades minst varannan vecka för att arbeta mot samma mål. Arbetsterapeut och sjukgymnast i de kommundelar som hade möten en gång per vecka var mest nöjda med samarbetet. Det gäller att biståndet hänger med så att man kan minska antal timmar allt eftersom behovet minskar, eller öka om det behövs mer hjälp. Kommunikation med omvårdnadspersonalen Kommunikationen med omvårdnadspersonalen fungerade inte, det var majoriteten av arbetsterapeuter och sjukgymnaster överens om. Varför gör de inte som vi säger? var en återkommande fråga. Om det körde ihop sig för omvårdnadspersonalen var det HSL-beställningarna från sjukgymnasten eller arbetsterapeuten som inte utfördes. Den som lagt beställningen fick inte besked om detta, och det skrevs ingen avvikelse. Eftersom HSL-beställningar inte fungerade tillfredställande valdes ofta beställningen bort, vilket innebar att patienten blev utan träning. Mycket kan förklaras med dålig kommunikation. Det är också tidskrävande med handledning av HSLbeställningar, och svårt att nå ut när man inte kan träffa omvårdnadspersonalen på till exempel teamträffar. Socialt ansvarig (SOA) är en naturlig kontaktperson.. Tyvärr är det inte alltid så att det är SOA som har den största kännedomen om patienten. Detta beror på hur schemat läggs. I en kommundel har man infört att två personer delar på socialt ansvarigrollen. Det ökar möjligheten till att få kontakt Slutrapport januari

19 Omorganisation till större hemtjänstgrupper försvårar kommunikationen ytterligare då omvårdnadspersonalen får fler vårdtagare. Patientkännedomen var ofta liten eller obefintlig. Enligt arbetssättet ska SOA delta när hemrehabplanen upprättas, men detta lyckades inte alltid. Viktigt var då att göra planen känd för hemtjänstgruppen, så att de visste vilka mål patienten hade med sin rehabilitering och så att alla kunde hjälpas åt att nå målet. Hade någon från hemtjänsten deltagit i att upprätta hemrehabplanen var önskemålet att de också skulle vara med när planen utvärderades. Samarbetet med omvårdnadspersonalen är en framgångsfaktor när det fungerar. Men det var ofta trögt och svårt att kommunicera, om det inte fanns täta och regelbundna teammöten. Projektet har inte satsat på att öka kunskapen om ett aktiverande/rehabiliterande förhållningssätt hos omvårdnadspersonalen i hemtjänsten. Kompetensstegen, hemtjänstvalet och omorganisationer i hemtjänstgrupperna gjorde att verksamhetscheferna ville skjuta det på framtiden. Ett nytt projekt 2010 kommer att arbeta med att samordna studiecirklar om att arbeta aktiverande/rehabiliterande. Avslut och ny bedömning Projektgruppen upptäckte stor osäkerhet hos arbetsterapeut och sjukgymnast om när en träningsperiod skulle anses avslutad. Var och en gjorde på sitt sätt. Med det strukturerade arbetssättet i den framtagna modellen finns det en tydlig start och ett tydligt avslut, som ska underlätta att redan från början diskutera tidplan utvärdering och måluppfyllelse. I programmet förordar projektgruppen att erbjuda patienten en uppföljning efter 2-3 månader. Det är lättare att avsluta rehabperioden om patienten vet att den får ytterligare ett besök med möjlighet till en ny träningsperiod. Värdegrund: en delaktig patient Värdegrunden i arbetssättet är en delaktig patient Det visar sig på flera plan: Patienten bestämmer själv om han/hon vill delta i en träningsperiod. Patienten medverkar i bedömningarna och får ett kvitto på dagsformen. Patienten beskriver sina egna mål. Patienten medverkar vid utvärdering och beslut om fortsatta åtgärder. För att uppleva träningen som meningsfull måste patienten själv ha bestämt varför han/hon vill träna och vad det ska vara bra för. Grunden för detta är hemrehabplanen. Vid varje träningstillfälle och möte finns möjlighet att återgå till målet. Den kontinuitet det innebär att samma arbetsterapeut och sjukgymnast kommer ger trygghet. Förutsättningarna för att träningen blir av är att patienten förstår varför hon/han ska träna på just detta. Att bara träna på att resa mig upp och sätta sig ner igen blir inte meningsfullt om patienten inte förstår att hon/han tränar styrka och balans för att så småningom nå målet är att gå i trappor. Arbetsterapeut och sjukgymnast har kunskap, kan förklara och göra träningen begriplig. De är patientens lots. De kan också lägga träningen på rätt nivå så den blir effektiv, men inte för svår och obegriplig utan hanterbar. Patienten känner sig trygg och vågar prova. Projektet gjorde inte någon undersökning av patienternas upplevelser av att träna hemma, göra olika bedömningsinstrument och beskriva sina mål. Projektgruppens uppfattning är att överlag har alla varit mycket nöjda, känt ett stort stöd i sin rehabilitering och nått resultat som de inte trodde vara möjliga. Slutrapport januari

20 Se rehabiliteringspotentialen Arbetsterapeut och sjukgymnast i kommundelen skulle föreslå lämplig patient till projektet. Det fanns en tanke bakom detta. Våra kolleger skulle känna till vilka patienter projektgruppen träffade och bedömde. Dessutom skulle de själva börja tänka Är detta en person som kan ha behov av träning?. Det blev mycket tydligt att det var svårt för kollegerna att tänka så. De flesta hade inte sett det som en möjlighet att erbjuda träning i hemmet. Det betydde också att när projektgruppen startade med patienter i september 2007 tog det tid innan vi fick förslag på patienter. Det märktes en tydlig skillnad på de kommundelar där man haft lite hemträning innan projektet startade. De hade lättare att se rehabiliteringspotentialen hos patienterna. Från början var de flesta inställda på att lämplig patient skulle komma från sjukhuset eller möjligtvis från korttidsenhet. I ett senare skede och efter mycket information fångar man idag upp personer som bor hemma och som får en förändrad situation, till exempel genom önskemål om hjälpmedel, vid hjälpmedelsuppföljningar, fallrapporter, bostadsanpassningar eller förflyttningsproblem. Förfinade arbetssätt Mötet med patienten, dennes närstående och personal gav projektgruppen möjlighet att testa sina teorier och hur arbetssättet fungerade. Projektgruppen fick också hela tiden nya infallsvinklar. Eftersom Borås har tio kommundelar kunde vi också jämföra olika sätt att organisera, hur man samverkade och hur resurserna var fördelade. Vi identifierade för- och nackdelar, gjorde förbättringar och förfinade arbetssättet. Utbildning och erfarenheter Utbildningen i början av projektet gav kunskaper om samtalsmetodik, motiverande samtal och att arbeta med positiv feedback. Den gav också möjlighet att träffas över kommundelsgränserna, lära känna varandra och bilda nätverk. I flera kommundelar arbetar enbart en arbetsterapeut och en sjukgymnast. Den påfyllnad och näring som alla behöver i sitt arbete och som inte bara handlar om teoretiska kunskaper - behöver man få genom diskussion med erfarna kolleger. Utbildningen i slutet av projekttiden gav arbetsterapeuter och sjukgymnaster ett gemensamt språk att diskutera kognitiva problem och åtgärder. Studiecirkeln blev också ett sätt att utbyta erfarenheter, få kunskap av varandra, få möjlighet att diskutera och reflektera över hemrehabilitering och vad arbetsterapeut och sjukgymnast gör och ska göra i kommunen. Information behövs kontinuerligt Trots att projektgruppen lagt ner stor möda på att informera om hemrehabilitering finns fortfarande nyckelpersoner till exempel enhetschefer för hemtjänst som saknar tillräckliga kunskaper. Nya personer anställs kontinuerligt och många yrkeskategorier i teamet har ännu inte hunnit komma i kontakt med arbetssättet. Det är i det praktiska arbetet runt patienten som insikten växer om vinsterna för patienten. Där projektgruppen har fått möjlighet att arbeta med teamet runt en patient blir lärandet bättre. Arbetssättet måste bli praktiskt känt av fler. Information på olika nivåer behövs kontinuerligt. I de kommundelar där projektgruppen träffat hela teamet en eftermiddag och fått möjlighet till diskussioner och reflektioner, där har också implementeringen underlättats. Slutrapport januari

21 Personalskifte försvårar Projektgruppen har under projektperioden haft dialog med verksamhetschef för äldreomsorgen och rehabchef. Dock fanns det ingen kommundel som haft samma personer på dessa två poster under hela perioden. Några kommundelar har bytt chefer vid flera tillfällen. Även vad gäller arbetsterapeut och sjukgymnast fick några kommundelar en helt ny arbetsgrupp. Detta har självklart försvårat samarbetet betydligt, och är också en förklaring till att implementeringen kommit olika långt i de olika kommundelarna. Ekonomisk potential Borås Stads ekonomistyrning har uppmärksammat projektet och dess ekonomiska potential. Vid de samtal som Borås Stads ekonomichef och politiska ledning haft med varje kommundels chef och politiska ledning har en fråga rört hemrehabilitering och hur man arbetar med det. Borås Stad har minskat sina korttidsplatsdygn det senaste året med dygn. En av förklaringarna kan vara att hemrehabprojektet fått genomslag på beviljad korttidsvistelse; patienter kunde gå direkt hem och färre dagar beviljades. I en kommundel gjordes en ekonomisk beräkning på sju patienter som fått hemrehabilitering enligt arbetssättet av ordinarie personal. Antal hemtjänsttimmar räknades före rehabperiod och när perioden avslutades. liksom antal timmar rehabiliteringsinsats. Resultatet blev insparad hemtjänsttid på cirka kr i månaden, eller kr på årsbasis. Rehabiliteringen beräknades ha kostat kr totalt. Projektgruppen har inte räknat på ekonomiska vinster för övrigt. På patientnivå har alla fått bättre funktions- och aktivitetsförmåga. Slutrapport januari

22 Fortsättning Uppföljning av MAR Under 2010 kommer en sjukgymnast och en arbetsterapeut från hemrehabprojektet att göra underlag för studiecirklar i ett rehabiliterande förhållningssätt för omvårdnadspersonal i hemtjänsten. De ska dessutom fungera som stöd i att införa hemrehabilitering enligt Boråsmodellen. MAR kommer att fortsätta följa upp alla som fått hemrehabilitering enligt arbetssättet. Med resultaten som underlag fortsätter MAR diskussioner med kommundelarna på möten och i samband med rapport till nämnderna. Vårdinventeringen, som görs varje år, innehåller antal personer som får träning i hemmet och hur många som har rehabplaner. MAR kommer även att ha med arbetssättet vid introduktion av nyanställda arbetsterapeuter och sjukgymnaster. Yrkesmöten för arbetsterapeuter och sjukgymnaster Det finns ett fortsatt behov av att diskutera och reflektera över hur vi arbetar med att sätta mål, varför vi använder bedömningsinstrument och hur vi tränar i hemmet. Deltagare från projektgruppen kommer att tillsammans med enhetschefer och MAR planera yrkesmötena. Teammöten Borås Stad införde kundval (hemtjänstval) hösten Beslut är fattat att det ska finnas ett teammöte per månad. Hur varje enskild kommundel kommer att arbeta med möten är oklart. Hemrehabilitering är beroende av frekventa möten. Som ersättning kan eventuellt individuell vårdplanering ske i hemmet. Det arbetas på en regional rutin för samordning av rehabiliteringsinsatser (SOSF 2008:20) som ska förtydliga hur man ska arbeta med att en person ansvarar för att samordna rehabiliteringsinsatserna. Kompetensuppdraget En grupp bestående av rehabchefer och MAR arbetar på uppdrag av äldreomsorgens verksamhetschefer på ett förslag till kompetens för arbetsterapeuter och sjukgymnaster i Borås Stad. Förslaget ska vara klart våren Ett av förslagen är att alla nyanställda ska erbjudas en dags introduktion till hemrehabilitering. PAS-rollen Det är fortfarande oklart vad det innebär att vara patientansvarig sjuksköterska (PAS) för patient inskriven i kommunal hälso- och sjukvård när det inte har skett på sjuksköterskans initiativ. Detta behöver förtydligas för att patienten ska få bästa medicinska omhändertagande. Prioriteringar Rehabchefer behöver fortsätta arbetet med prioriteringar mellan olika arbetsuppgifter och arbetsområden för arbetsterapeuter och sjukgymnaster. HUPP Borås Stad har beslutat att följa upp hjälpmedel enligt utvärdering och uppföljning av hjälpmedelsförskrivning i vårdkedjan (HUPP). Uppföljande hembesök är ett utmärkt tillfälle för arbetsterapeut eller sjukgymnast att även bedöma eventuella rehabiliteringsbehov. Slutrapport januari

23 Referenser 1. Medicinskt ansvarig sjuksköterska & Medicinskt ansvarig för rehabilitering. Borås Stad; [läst ] Tillgänglig: 2. Äldreomsorgsplan Borås Stad [läst ] Tillgänglig: 3. Avtal som reglerar hälso- och sjukvårdsansvaret mellan Västra Götalandsregionen och kommunerna i Västra Götaland [läst ] Tillgänglig: 4. Hemrehabilitering enligt Boråsmodellen. Program för arbetsterapi och sjukgymnastik. [läst ] Tillgängligt: pdf 5. Granskning av insatser till patienter 65 år och äldre i behov av hemrehabilitering. [läst ] Tillgängligt: r+uppf%c3%b6lj+hemrehab+2009.pdf 6. Utvärdering och uppföljning av hjälpmedelsförskrivning i vårdkedjan. [läst ] Slutrapport januari

24 Projektorganisation Projektet startade mars 2007 och avslutas december Projektledare har varit leg sjukgymnast Kerstin Hellekant, som även utarbetat denna rapport. Styrgrupp Ingegerd Eriksson, verksamhetssamordningschef, Kommunledningskansliet Referensgrupp Inger Krefors, verksamhetschef för äldreomsorgen, Viskafors kommundel Susanne Jörgensen, arbetsterapeut, Trandareds kommundel Sibylla Lundblad, omvårdnadspersonal i hemtjänsten, Sjöbo kommundel Ingrid Falkholt, biståndshandläggare, Centrums kommundel Eva Larsson, sjuksköterska i hemsjukvården, Göta kommundel Lotta Jonzén, medicinskt ansvarig rehabilitering (MAR), Borås Stad Lena Arvidsson, enhetschef hemtjänst, Centrums kommundel Projektgrupp Charlotta Eliasson, leg arbetsterapeut Anna-Lena Hardtmann, leg sjukgymnast Jessica Johansen, leg arbetsterapeut Elin Kasselstrand, leg arbetsterapeut Evette Tadros, leg sjukgymnast Mikael Törnqvist, leg arbetsterapeut Laine Sepling, leg sjukgymnast (Markus Lalloo, leg sjukgymnast 2007) Slutrapport januari