Datoriserad arbetsminnesträning vid förvärvad hjärnskada

Transkript

1 Datoriserad arbetsminnesträning vid förvärvad hjärnskada Lovisa Hällgren Handledare: Kersti Samuelsson, Docent Björn Börsbo, Med dr Anna Lundqvist, Specialist neuropsykologi, Med dr

2 Tack! Inledningsvis vill jag tacka några av de personer som hjälpt mig genom arbetet med uppsatsen. Jag vill tacka Kersti Samuelsson, Björn Börsbo och Anna Lundqvist, mina handledare, för tålamod, hjälp och uppmuntran under hela uppsatsskrivandet. Jag vill tacka de psykologer och arbetsterapeuter som genom åren samlat in det material som jag haft förmånen att få arbeta med. Jag vill också tacka Rehabiliteringsmedicinska kliniken i Jönköping för att jag fått möjlighet att skriva denna uppsats. Tack för att ni låtit mig försvinna från teamarbetet och stänga in mig på rummet med jämna mellanrum. Slutligen vill jag tacka alla er som under arbetets gång lyssnat, läst och bidragit med goda råd och konstruktiv kritik. 2

3 Sammanfattning Bakgrund: Nedsatt arbetsminne efter förvärvad hjärnskada är vanligt och kan ge stora problem i patientens vardag. Metoder att förbättra arbetsminnet efter förvärvad hjärnskada skulle därför vara till stor nytta. Syftet med denna studie var att undersöka effekter av datoriserad arbetsminnesträning för patienter med förvärvad hjärnskada och att undersöka om det finns någon skillnad i effekter mellan kön och utifrån tid sedan skadetillfället. Metod: Studien var kvasiexperimentell med före/efter design. Fyrtioåtta patienter med förvärvad hjärnskada genomgick datoriserad arbetsminnesträning som en del i en klinisk verksamhet. De tränade 4-5 dagar/vecka under 5-7 veckor. Alla patienter genomförde hela träningsperioden. Patienterna testades av neuropsykolog och intervjuades av arbetsterapeut före och 20 veckor efter avslutad träning. Resultat: Patienterna förbättrades signifikant i arbetsminnesindex, neuropsykologiska tester och skattad upplevd hälsa. De förbättrades också signifikant i skattat utförande av individuellt definierande arbetsminnesrelaterade aktiviteter, samt hur nöjda de var med utförandet av dessa aktiviteter. Däremot skattade de en signifikant lägre livskvalitet jämfört med före arbetsminnesträningen. Inga skillnader i effekter beroende av kön framkom. Däremot framkom signifikanta skillnader beroende av hur lång tid som gått efter skadetillfället vad gäller arbetsminnesindex, skattning av hur man klarar att utföra arbetsminnesrelaterade aktiviteter och hur nöjd man var med detta utförande. Inga signifikanta skillnader beroende av tid sedan skada framkom för neuropsykologiska test, skattad livskvalitet och upplevd hälsa. Slutsatser: Datoriserad arbetsminnesträning är en metod som ger effekt på flera plan för patienter med förvärvad hjärnskada och är därför en metod som med fördel kan erbjudas patienter. Patienter kan förbättras även lång tid efter skada, men effekten av träningen kan bli större om den ges i ett tidigare skede av rehabiliteringen. Sökord: arbetsminne, vuxna, rehabilitering. 3

4 Innehållsförteckning 1. Bakgrund Hjärnskada Svårigheter efter hjärnskada Arbetsminne Konsekvenser av nedsatt arbetsminne Kan man förbättra en kognitiv förmåga? Hjärnan påverkas vid arbetsminnesträning Tidigare studier om arbetsminnesträning Syfte Frågeställningar 8 3. Metod Design Undersökningsgruppen Genomförande Neuropsykologiska test Arbetsminnesrelaterade aktiviteter, livskvalitet och hälsa Arbetsminnesträning Etik Statistiska metoder Resultat Resultat för hela gruppen Hela gruppen neuropsykologiska testresultat Hela gruppen övriga resultat Resultat för könsskillnader Könsskillnader neuropsykologiska resultat Könsskillnader övriga resultat Resultat för skillnader beroende av tid sedan skadetillfället Skillnader i resultat beroende av tid sedan skadetillfället neuropsykologiska testresultat Skillnader i resultat beroende av tid sedan skadetillfället övriga testresultat Diskussion Resultatdiskussion Metoddiskussion Framtida forskning Klinisk relevans Referenser 24 4

5 1. Bakgrund 1.1 Hjärnskada Det är vanligt med förvärvad hjärnskada, det vill säga en hjärnskada som inte är medfödd. I Sverige får människor en förvärvad hjärnskada varje år (1). Vanligaste orsaken till förvärvad hjärnskada i Sverige är trauma och stroke (2). Förutom dessa två är infektion i hjärnan och subarachnoidal blödning andra orsaker (1). Stroke orsakas av en propp (intracerebral infarkt) eller en blödning inne i hjärnan (intracerebral blödning) (3). I samband med en stroke påverkas blodcirkulationen så att hjärnvävnaden inte får det syre eller den näring som behövs vilket ger ischemisk skada. World Health Organization (WHO) har definierat stroke som orsakad av stört blodflöde till hjärnan (3). I Sverige insjuknar ca personer i stroke varje år (4), där medelåldern vid insjuknandet är 75 år (5). Även yngre personer drabbas av stroke, cirka en femtedel av de som insjuknar i stroke i Sverige är yngre än 65 år (6). En traumatisk hjärnskada orsakas av kraftigt våld mot huvudet, exempelvis i samband med en trafik- eller fallolycka (7). Ungefär personer i Sverige söker vård varje år för traumatisk hjärnskada (8). Hjärnan kan infekteras av virus eller bakterier. Inflammationen kan sitta i hjärnhinnorna (meningit) eller i själva hjärnvävnaden (encefalit). Några orsaker till infektioner i hjärnan är tick-borne encephalitis (TBE) som smittar via fästingbett, pneumokocker och herpes (9). Antalet personer som insjuknar i encefalit på grund av TBE ökar i Sverige, 2011 insjuknade 284 personer (10). Mellan personer i Sverige nyinsjuknar i herpesencefalit varje år (11). En subarachnoidalblödning är en blödning, ofta orsakad av att ett kärl brustit, mellan två av hjärnans hinnor det vill säga inte inne i hjärnvävnaden (7). I Sverige drabbas ungefär 1100 personer varje år (12). 1.2 Svårigheter efter hjärnskada Följderna av en hjärnskada kan variera mycket, från i det närmaste full återhämtning till allvarlig motorisk och kognitiv nedsättning. Hur en individ upplever sitt resttillstånd påverkas bland annat av vilka följder hjärnskadan gett i form av nedsatt fysisk och kognitiv funktion (13). Det är vanligt att patienten initialt främst talar om de fysiska funktionsnedsättningarna som följder av deras hjärnskada (14). De kognitiva följderna efter en hjärnskada upplevs ofta som mer osynliga och svårförståeliga, vilket kan ge upphov till frustration och orimliga förväntningar från andra som kan vara svåra för patienten att bemöta (15). Efter förvärvad hjärnskada är det exempelvis vanligt med nedsatt arbetsminne (16). 1.3 Arbetsminne Arbetsminne är förmågan att bibehålla begränsad information i minnet en kort tid medan man använder informationen (17). Arbetsminnet behövs för många kognitiva 5

6 förmågor (18), exempelvis är det nära kopplat till uppmärksamhet (19). Det behövs för att kontrollera uppmärksamheten (20) och för att motstå distraktioner (21). Arbetsminne är också viktigt för förmågan att resonera (ungefär att för sig själv se över information ur olika perspektiv och dra slutsatser utifrån denna information) (22) och för att ett beteende ska kunna planeras och genomföras (23). Ett välfungerande arbetsminne är också viktigt för ett gott verbalt flöde (24). 1.4 Konsekvenser av nedsatt arbetsminne Arbetsminnet är alltså en viktig funktion för att klara många olika situationer i vardagen och det är därför lätt att förstå att ett nedsatt arbetsminne kan ge stora problem i det dagliga livets aktiviteter. Patienter med nedsatt arbetsminne beskriver ofta sina problem som koncentrationssvårigheter, behov av att göra en sak i taget, svårighet att lära in information (som en ny kod till bankkortet exempelvis) och att de har svårt att hänga med i samtal med flera personer runt ett bord (25). Patienter med arbetsminnesproblem får svårigheter i situationer som är kognitivt krävande, exempelvis är de mer lättdistraherade, glömska och har svårt att göra flera saker samtidigt (26). Det blir svårare att byta strategi på ett flexibelt sätt och att kunna välja mellan olika alternativ (27). Sammanfattningsvis kan man säga att arbetsminnet är viktigt för att möjliggöra målinriktat meningsfullt kognitivt fungerande (28). Det nedsatta arbetsminnet är en faktor som påverkar hur det går att återhämta sig efter en stroke (18) och om man återgår i arbete (29), vilket visat sig vara mycket viktigt bland annat för individens livskvalitet (30). 1.5 Kan man förbättra en kognitiv förmåga? Ända sedan efter första världskriget har det diskuterats om det är möjligt att träna en kognitiv förmåga och på så sätt bli bättre efter en hjärnskada eller om arbetet i rehabiliteringsfasen syftar till att kompensera för kognitiva förluster (31). På 80-talet fanns kunskap om att det var möjligt att förbättras kognitivt med hjälp av olika träningsmetoder, men det kunde vara svårt att få gehör för detta i kliniskt arbete då kunskapen var ny och olika professioner hade olika åsikter (32). Ännu tio år senare framfördes åsikten att det främst var kompensatoriska metoder som var möjliga att träna, i övrigt rekommenderades allmän intellektuell stimulans (33). De senaste åren har man dock även i den kliniska vardagen börjat pröva olika metoder för att faktiskt träna på och på så sätt förbättra en kognitiv förmåga (33). Ett kognitivt område där försök gjorts att utarbeta metoder inte bara kompensera för den nedsatta förmågan utan också förbättra förmågan är arbetsminnet (27). 1.6 Hjärnan påverkas vid arbetsminnesträning I flera studier har det undersökts vad som sker i hjärnan när en person har tränat sitt arbetsminne (34, 35, 23, 36, 37). Det har framkommit att arbetsminnesträningen ger skillnad i områden frontalt och parietalt som anses vara viktiga för arbetsminne (38, 35, 23), exempelvis förändras antalet dopaminreceptorer som finns prefrontalt och parietalt efter arbetsminnesträning (36). Det finns dock skillnader i vilka områden som är viktiga 6

7 för arbetsminnet beroende av ålder, där äldre personer använder områden bilateralt i högre grad än yngre (39). Det tycks alltså finnas komplexa och föränderliga samband som styr möjligheterna att förbättras inte bara träningen utan även den genetiska uppsättningen påverkar plasticiteten (40). I de flesta studier där det undersökts hur hjärnan förändras av arbetsminnesträning har fokuserat på grå substans, men det finns även studier som visar förändringar i vit substans efter arbetsminnesträning (37). En studie visar exempelvis att träning av arbetsminne ger strukturella förändringar i vit substans i frontala kortex och inferiora delar av parietal kortex, vilket tolkas som ökad förmåga att skicka signaler effektivt mellan nervcellerna i dessa områden som en följd av träningen (41). 1.7 Tidigare studier om arbetsminnesträning Tidigare studier har visat att träning kan förbättra arbetsminne både hos barn med Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder (ADHD) (22) och friska vuxna (40). Det finns dock en studie som inte visar några effekter på arbetsminne för friska vuxna trots arbetsminnesträning (42). Plasticiteten i hjärnan (som beskrivs under rubriken Hjärnan påverkas vid arbetsminnesträning ovan) visar på möjligheten att träna även en skadad hjärna och det finns flera studier som undersökt om arbetsminnesträning kan förbättra arbetsminnet efter förvärvad hjärnskada (27, 43, 44, 45, 46, 47). En studie som undersökt 18 normalbegåvade strokepatienter med nedsatt arbetsminne visar att datoriserad arbetsminnesträning förbättrar arbetsminnet, mätt med neuropsykologiska test (43). En annan studie fann förbättringar både i neuropsykologiska test och i upplevelsen av hur vardagen fungerar för 21 patienter med förvärvad hjärnskada (27). I ytterligare en studie med 18 patienter med förvärvad hjärnskada, framkom att även för patienter med låg begåvning efter hjärnskada gav datoriserad arbetsminnesträning en förbättring av den subjektiva upplevelsen av kognitiva svårigheter (44). Det går även att träna arbetsminne utan att använda en dator, istället sker träningen tillsammans med en behandlare. I en studie fick nio patienter med traumatisk hjärnskada träna på några arbetsminnesuppgifter under fyra veckor, vilket ledde till förbättringar i neuropsykologiska testresultat och skattad förbättrad upplevelse av förmåga i vardagen (45). I en annan studie tränade en patient verbalt arbetsminne tre timmar pervecka under sex månader, vilket ledde till förbättrat verbalt arbetsminne (47). Sammanfattningsvis har de insatser för att förbättra arbetsminne som prövats för patienter med förvärvad hjärnskada byggt på både datoriserade metoder (27, 43, 44) och annan träning (47). Träningen kan pågå i allt mellan fyra veckor (45) och sex månader (47). Det finns även en studie som undersökt möjligheten att förbättra ett nedsatt arbetsminne utan träning, där man istället behandlat 24 patienter med nedsatt arbetsminne efter traumatisk hjärnskada farmakologiskt med framgång (46). Det finns följaktligen studier som undersökt möjligheten att förbättra ett nedsatt arbetsminne efter förvärvad hjärnskada, med olika metoder. Samtliga studier har dock 7

8 haft ett relativt begränsat antal deltagare (varierande från 1 deltagare till som mest 24) och det finns därför behov av fler studier för att stärka evidens för olika metoder. 2. Syfte Att undersöka effekter av datoriserad arbetsminnesträning för patienter med förvärvad hjärnskada. Att undersöka om det finns någon skillnad i effekter mellan kön och utifrån tid sedan skadetillfället. 2.1 Frågeställningar: Hur påverkas patienternas arbetsminne av arbetsminnesträning? Hur påverkas patienternas kognitiva funktioner av arbetsminnesträning? Hur påverkas patienternas upplevelse av utförande och tillfredställelse med vardagliga arbetsminnesrelaterade aktiviteter efter träning? Hur påverkas patienternas upplevda hälsorelaterade livskvalitet och hälsa efter arbetsminnesträning? Finns det skillnader i effekter mellan kvinnor och män? Finns det skillnader i effekter beroende av hur lång tid som gått sedan skadetillfället vid arbetsminnesträningens start? 3. Metod 3.1 Design: Designen var kvasiexperimentell med före/efter design. 3.2 Undersökningsgruppen: Den studerade gruppen inkluderade de patienter med ickeprogredierande förvärvad hjärnskada som fått datoriserad arbetsminnesträning med programmet Cogmed QM (48) vid ett av Sveriges Universitetssjukhus under tidsperioden Fyrtioåtta individer uppfyllde kliniska kriterier för inklusion till arbetsminnesträning (se figur 1) och valde att deltaga. 8

9 Inklusionskriterier ålder år subjektiv arbetsminnesnedsättning signifikant nedsatt arbetsminnesindex jämfört med index för verbal förståelse mätt och/eller index för perceptuell organisation, eller ett arbetsminnesindex <80 mätt med WAIS-III. bedömd vara motiverad för träning. Exklusionskriterier IQ 70 mätt med WAIS-III/WAIS-IV depression enligt DSM-IV perceptuella eller motoriska svårigheter som gör den datoriserade arbetsminnesträningen omöjlig att genomföra. Figur 1. Inklusions- och exklusionskriterier. 3.3 Genomförande Neuropsykologiska test: En neuropsykolog testade alla deltagarna före och tjugo veckor efter arbetsminnesträningen. Testen administrerades i samma ordning varje gång. I testningen användes välkända neuropsykologiska test som fokuserar på verbalt och visuellt arbetsminne: Paced Auditory Serial Attention Test (PASAT 2.4)(49). Ett test som mäter arbetsminne, förmåga att bibehålla och dela uppmärksamhet, samt informationsbearbetningstempo. Uppgiften innebär att en lång rad siffror läses upp med ett kort mellanrum och patientens uppgift är att addera siffran de just hört med den närmast föregående siffran. Testet har hög reliabilitet (test-retest och intern reliabilitet) och validitet (exempelvis visar flera studier god korrelation med andra test som mäter liknande kognitiva förmågor)(50). Framlänges och baklänges blockrepetition (51). Testet innehåller tio block som är oregelbundet placerade på en platta. Testledaren pekar på blocken i en viss ordning och patientens uppgift är att peka på blocken i samma ordning (framlänges blockrepetition) och omvänd ordning (baklänges blockrepetition). Antalet block som testledaren pekar på i en omgång varierar mellan två och åtta block. Testet har en rimlig reliabilitet (0,70-0,79 för intern reliabilitet och testretest) och validitet (patientgrupper med arbetsminnessvårigheter tenderar att ha låga resultat i dessa test) (50). Listening Span Task (52). Testet består av treordsmeningar som presenteras i grupper med tre till sex meningar. Uppgiften är att svara ja eller nej beroende av om meningen är meningsfull eller nonsens. Därefter ska deltagaren återge det första eller sista ordet, utan att veta vilket i förväg. Denna typ av uppgift har visat sig ha rimligt hög reliabilitet (0,7-0,9) och validitet (patienter med låga 9

10 resultat visar sig också ha svårt med relaterade kognitiva förmågor, exempelvis förmåga att kontrollera sin uppmärksamhet (53) Arbetsminnesrelaterade aktiviteter, livskvalitet och hälsa Alla testpersoner intervjuades av en arbetsterapeut, med hjälp av Canadian Occupational Performance Measure (COPM) (54). COPM används av arbetsterapeuter för att få en bild av patientens uppfattning om vilka aktiviteter som är viktiga för individen men samtidigt svåra att utföra på grund av sjukdom eller skada. Även patientens tillfredställelse med aktuellt aktivitetsutförande diskuteras under intervjun. Patienten avgör alltså själv vilken/vilka aktivitet/er som upplevs som ett problem för honom eller henne. När aktiviteterna valts ut får patienten skatta utförande (hur väl han eller hon anser sig kunna utföra aktiviteten) och tillfredställelse (hur nöjd han eller hon är med sitt utförande). Skattningen görs på en skala från 1-10 (där 1=kan inte göra det/inte nöjd alls och 10= kan göra det extremt bra/extremt nöjd). COPM har visat sig ha en rimlig reliabilitet (0,63-0,89 i olika studier där olika typer av reliabilitet undersökts) och validitet (innehållsvaliditet och kriterievaliditet). En förbättring mellan två mättillfällen som motsvarar minst 2 skalsteg anses vara kliniskt relevant (55). I den aktuella studien var fokus i COPM-intervjun på arbetsminnesrelaterade aktivitets- och delaktighetsproblem. Intervjun utfördes före och tjugo veckor efter avslutad arbetsminnesträning. De inkluderade testpersonerna lyfte problem som berörde viktig och meningsfull aktivitet före träningen. Dessa aktiviteter följdes sedan upp tjugo veckor efter avslutad arbetsminnesträning för att få en bild av eventuell förändring i hur patienten upplever vardagen. Patienterna fyllde också i EQ-5D, ett självskattningsformulär rörande livskvalitet och hälsa, före och tjugo veckor efter avslutad arbetsminnesträning (56, 57). Självskattningsformuläret är inte kognitivt krävande och går fort att fylla i. Det består av två delar. I den första delen får patienten skatta allvarlighetsgraden i sina problem inom fem olika områden: rörlighet, hygien, huvudsakliga aktiviteter, smärtor/besvär och oro/nedstämdhet. Dessa svar räknas sedan samman till ett mått för hälsorelaterad livskvalitet (EQ-5D). I den andra delen skattar patienten sin upplevda hälsa på en VAS-skala graderad från (EQ-VAS). EQ-5D är standardiserat och metoden används i många olika sammanhang både på individnivå och samhällsnivå (58). EQ-5D har god testretestreliabilitet (0,73-0,78) (59, 57). Det finns visst stöd för validiteten, men mer forskning behövs och pågår (57) Arbetsminnesträning I denna studie valde vi att undersöka effekten av datoriserad arbetsminnesträning på 48 patienter med förvärvad hjärnskada. Vid den datoriserade arbetsminnesträningen användes programmet Cogmed QM (48). Träningsprogrammet består av olika visuospatiala och verbala arbetsminnesuppgifter. Svårighetsgraden på varje uppgift anpassas automatiskt efter varje individs arbetsminneskapacitet. Efter att träningsprogrammet avslutats får varje individ ett förbättringsindex (skillnaden mellan 10

11 träningsdag två till tre utgör startindex, de två bästa träningsresultatet utgör maxindex), vilket är ett mått på förändringen under träningsperioden.. Testpersonerna genomförde sin arbetsminnesträning med programmet Cogmed QM på varsin dator (PC), där varje tillfälle var minuters intensiv träning. Vid en tidigare studie tränade testpersonerna 5 dagar i veckan under 5 veckor, men detta upplevdes mycket tröttande och därför rekommenderades träning 4-5 dagar i veckan med en eventuell förlängning av träningstiden tills alla genomfört 25 träningspass (27). Därför har träningsintensiteten varierat så att testpersonerna har tränat 4-5 dagar/vecka under 5-7 veckor. Alla tränade parvis i ett tyst, enskilt rum på rehabiliteringsmedicinska kliniken. En av tre certifierade coacher fanns i rummet hela tiden och särskild feedback gavs en gång i veckan, förutom den kontinuerliga statistiken som patienterna själva kunde följa via datorn. I samband med tjugoveckorsuppföljningen erbjöds gruppen feedback på sina resultat. Både individuella resultat och gruppresultat analyserades och varje individ uppmuntrades att ge feedback om sina erfarenheter. De fick också frågor om de märkt någon långtidseffekt av träningen. De uppmuntrades dessutom att ge sin syn på hur träningen var upplagd. 3.4 Etik Innan ovanstående behandlingsmetod infördes som klinisk rutin vid aktuell klinik, genomfördes en forskningsstudie med cross-over design (27). Studien hade godkännande av den lokala forskningsetiska nämnden. Den nu aktuella studien baserades på kliniska data från patienter som genomfört arbetsminnesträning inom ramen för den kliniska verksamheten och patienterna har således inte utsatts för några speciella åtgärder utöver de som ingår i nuvarande rutin. Författaren till den nu aktuella studien har inte haft tillgång till några personuppgifter och ingen enskild patient har således kunnat identifieras. 3.5 Statistiska metoder Data analyserades med hjälp av programmet IBM SPSS Statistics 21. Resultatet presenterades som medelvärde ± 1 standardavvikelse, respektive median och range. Som accepterad signifikansnivå valdes p<0,05. Skillnad mellan grupperna testades med Mann-Whitney U-test och Wilcoxon teckenrangtest förutom för kön där χ 2 -test användes. För korrelation mellan grupperna användes Spearmans rangkorrelation. 11

12 4. Resultat 4.1 Resultat för hela gruppen. Samtliga patienter som påbörjat träning har även fullföljt arbetsminnesträningen. För bakgrundsdata se tabell 1. Tabell 1 Bakgrundsdata för den studerade gruppen (ålder, tid sen skada och utbildning) Min Max M SD Ålder (år) ,7 10,1 Tid sedan skadan ,2 90,4 (månader) Utbildning (år) ,3 2,5 Totalt 48 personer deltog i studien, av dessa var 30 män och 18 kvinnor. Av de 48 personerna var det tre personer som inte genomgick hela datainsamlingen 20 veckor efter träningen (I de tre fallen saknas neuropsykologiska test och i ett fall även eftermätning med COPM och EQ5D). I två fall uteblev patienterna på grund av missförstånd mellan patient och testande psykolog och i det tredje fallet på grund av att patienten tyckte att resvägen till kliniken var för lång för en testning. I ytterligare ett fall har den neuropsykologiska testningen inför träningen inte innehållit PASAT. Flera olika orsaker till hjärnskada fanns representerade bland patienterna, vanligast var intracerebral infarkt (22,9%), trauma (20,8%), infektion (18,8%) och intracerebral blödning (12,5%)(se tabell 2). Tabell 2 Orsak till hjärnskada Antal Andel Intracerebral infarkt 11 22,9% Trauma 10 20,8% Infektion 9 18,8% Intracerebral blödning 6 12,5% Subarachnoidal blödning 5 10,4% Tumör 4 8,3% Övrigt 3 6,3% Hela gruppen - Neuropsykologiska testresultat När resultaten för de olika neuropsykologiska testen före och 20 veckor efter avslutad träning jämfördes uppvisade gruppen signifikant positiva resultat för samtliga test (p<0,001) (se tabell 3). 12

13 Tabell 3 Neuropsykologiska testresultat före respektive 20 veckor efter avslutad arbetsminnesträning. Statistisk analys med Wilcoxon Teckenrangtest, accepterad signifikans nivå p<0,05. Före Efter p-värde PASAT 38,9 (11,1) 44,0 (11,0) <0,001 Listening Span 24,3 (6,1) 27,3 (5,3) <0,001 Framlänges 7,5 (1,9) 8,9 (1,7) <0,001 blockrepetition Baklänges blockrepetition 7,0 (1,7) 8,4 (1,7) <0, Hela gruppen - övriga resultat Skillnaden mellan startindex och maxindex för gruppen var signifikant positiv (p<0,001) (se tabell 4). När startindex och maxindex jämfördes framkom att alla patienter förbättrade sitt arbetsminnesindex under träningen gång. Tabell 4 Arbetsminnesindex (startindex och maxindex). För statistisk jämförelse användes Wilcoxon Teckenrangtest, accepterad signifikansnivå p<0,05. Startindex Maxindex p-värde 72, 9 (10,5) 96,1 (15,8) <0,001 Skillnaden mellan patienternas skattning av aktivitetsutförande och tillfredställelse med utförande i COPM före och 20 veckor efter träning var signifikant (p<0,001) (se tabell 5). Patienterna skattade att de klarade av för dem viktig arbetsminnesrelaterad aktivitet bättre tjugo veckor efter träning, de var dessutom mer nöjda med sitt utförande av aktiviteten. När skattade värden före och efter träning jämfördes på individnivå framkom att 49% av patienterna hade minst 2 skalstegs förbättring för utförande och 51% hade minst 2 skalstegs förbättring för tillfredställelse, vilket betraktas som kliniskt signifikanta skillnader (54). Tabell 5 Canadian Occupational Performance Measures (COPM). Den statistiska analysen är gjord med Wilcoxon Teckenrangtest, accepterad signifikans nivå p<0,05. Före Efter p-värde COPM utförande 3,8 (1,2) 5,5 (1,7) <0,001 COPM tillfredställelse 3,2 (1,8) 5,4 (1,8) <0,001 Det fanns en signifikant positiv korrelation mellan skillnad i arbetsminnesindex och skillnaden i patienternas skattning av utförande i COPM före och 20 veckor efter 13

14 arbetsminnesträning ( r s =0,536, p<0,001) (se figur 2). Korrelationen mellan skillnad i arbetsminnesindex och skillnaden i patienternas skattning av tillfredställelse i COPM före och 20 veckor efter arbetsminnesträning var däremot inte signifikant ( r s =0,226, p=0,127) (se figur 3). r s =0,536, p<0,001 Figur 2 Korrelation mellan skillnad i arbetsminnesindex och skillnad i utförande (COPM). Den statistiska analysen är gjord med Spearmans rangkorrelation, accepterad signifikans nivå p<0,05. r s =0,226, p=0,127 (ns) Figur 3 Korrelation mellan skillnad i arbetsminnesindex och skillnad i tillfredställelse (COPM). Den statistiska analysen är gjord med Spearmans rangkorrelation, accepterad signifikans nivå p<0,05. Hälsorelaterad livskvalitet, mätt med EQ5D index, uppvisade en signifikant negativ förändring (p<0,05) mellan skattningar före träning och 20 veckor efter träning. Skillnaden i upplevd hälsa (mätt med EQ-VAS) före och 20 veckor efter träning var signifikant positiv vid uppföljning (p<0,001) (Se tabell 6). Tabell 6 Hälsorelaterad livskvalitet (EQ-5D index) och upplevd hälsa (VAS). Den statistiska analysen är gjord med Wilcoxon teckenrangtest, accepterad signifikansnivå p<0,05. Före Efter p-värde EQ5D 0,8 (1,2) 0,7 (0,3) <0,05 VAS 56,6 (21.0) 63,8 (17,7) <0, Resultat för könsskillnader Det insamlade materialet könsuppdelades. Gruppen män och gruppen kvinnor jämfördes först med varandra för att kunna se om grupperna skiljde sig åt avseende bakgrundsdata. Inga signifikanta skillnader fanns mellan grupperna varken vad gäller ålder, tid sedan skadan eller utbildning (se tabell 7). 14

15 Tabell 7 Bakgrundsdata uppdelat man/kvinna. För tid sedan skada anges medianvärde och range p.g.a. en outlier med mycket lång tid sedan skada. Statistisk analys med Mann-Whitney U-test, accepterad signifikansnivå p<0,05. Kvinnor Män Skillnad mellan kvinnor och män (p-värde) Ålder (år) 43,6 (9,7) 43,8 (10,5) 0,966 (ns) Tid sedan skadan 29,0 (10-129) 30.0 (9-611) 0,844 (ns) (månader) Md (range) Utbildning (år) 12,6 (2,2) 12,1 (2,7) 0, Könsskillnader - Neuropsykologiska testresultat Inga skillnader i neuropsykologiska testresultat, mätt före och 20 veckor efter avslutad träning, för kvinnor jämfört med män kunde konstateras (se tabell 8). Tabell 8. Analys av könsskillnader för förändring av neuropsykologiska testresultat mätt före respektive 20 veckor efter avslutad arbetsminnesträning. Statistisk analys med Mann-Whitney U-test, accepterad signifikans nivå p<0,05. Kvinnor förändring (före efter träning) Män förändring (före efter träning) PASAT 4,6 (6,1) 4,3 (7,5) 0,903 (ns) Listening Span 2,5 (3,0) 2,7 (4,4) 0,886 (ns) Framlänges 1,1 (1,8) 1,6 (1,6) 0,352 (ns) blockrepetition Baklänges blockrepetition 2,2 (2,3) 0,9 (1,8) 0,059 (ns) Skillnad i förändring för kvinnor jämfört med män (p-värde) Könsskillnader övriga testresultat Det fanns inga skillnader i förändring av arbetsminnesindex (startindex jämfört med maxindex) för kvinnor jämfört med män (se tabell 9). Tabell 9. Analys av könsskillnader för arbetsminnesindex (startindex jämfört med maxindex). Statistisk analys med Mann Whitney U-test, accepterad signifikansnivå p<0,05. Kvinnor förändring i arbetsminnesindex Män förändring i arbetsminnesindex 22,1 (9.3) 23,9 (9,3) 0,586 (ns) Skillnad i förändring för kvinnor jämfört med män (p-värde) 15

16 Det var ingen skillnad i förändring av skattning av aktivitetsutförande eller tillfredställelse med utförande i COPM, skattat före respektive 20 veckor efter avslutad träning, för kvinnor jämfört med män (se tabell 10). Tabell 10. Analys av könsskillnader för förändring av aktivitetsutförande respektive tillfredställelse med utförande, mätt med Canadian Occupational Performance Measures (COPM), före respektive 20 veckor efter avslutad arbetsminnesträning. Den statistiska analysen är gjord med Mann Whitney U-test, accepterad signifikans nivå p<0,05. COPM utförande COPM tillfredställelse Kvinnor förändring i COPM-skattning Män förändring i COPM-skattning 1,8 (2,0) 1,6 (1,3) 0,765 (ns) 2,1 (1,6) 2,2 (1,6) 0,782 (ns) Skillnad i förändring för kvinnor jämfört med män (p-värde) Bland kvinnorna hade 47% minst 2 skalstegs förbättring när det gällde skattat aktivitetsutförande, bland männen var motsvarande resultat 50%. Bland kvinnor hade 47% minst 2 skalstegs förbättring när det gällde skattad tillfredställelse med utförande i COPM, bland männen var motsvarande resultat 53%. Det var ingen skillnad i förändring av hälsorelaterad livskvalitet, mätt med EQ5D före respektive 20 veckor efter avslutad träning, för kvinnor jämfört med män (se tabell 11). Det var heller ingen skillnad i förändring av upplevd hälsa, mätt med EQ-VAS före respektive 20 veckor efter avslutad träning, för kvinnor jämfört med män (se tabell 11). Tabell 11. Analys av könsskillnader för förändring av hälsorelaterad livskvalitet (EQ- 5D index) och upplevd hälsa (VAS). Den statistiska analysen är gjord med Mann- Whitney U-test, accepterad signifikansnivå p<0,05. Förändring i skattning av EQ5D index Förändring i skattning av EQ- VAS Kvinnor - förändring Män - förändring 0,1 (0,2) -0,2 (1,5) 0,805 (ns) 10.1 (14,5) 7,1 (13,9) 0,635 (ns) Skillnad i förändring för kvinnor jämfört med män (p-värde) 16

17 4.3 Resultat för skillnader beroende av tid sedan skadetillfället Det insamlade materialet delades upp i två grupper beroende av hur lång tid det gått sedan skadetillfället. Den ena gruppen bestod av de personer där det gått 18 månader eller mindre sedan skadetillfället (n=13), den andra gruppen av personer där det gått mer än 18 månader (n=34). De två grupperna jämfördes sedan med varandra för att se om grupperna skiljde sig åt gällande bakgrundsdata. Inga signifikanta skillnader fanns mellan grupperna vad gällde ålder, könsfördelning eller utbildning (se tabell 12). Tabell 12. Bakgrundsdata uppdelat utifrån tid sedan skada 18 månader /> 18 månader ). Statistisk analys med Mann-Whitney U-test, accepterad signifikansnivå p<0, månader > 18 månader Skillnad mellan de två grupperna (p-värde) Ålder (år) 45,2 (10,4) 42,9 (10,1) 0,405 (ns) Utbildning (år) 12,6 (2,2) 12,1 (2,7) 0,061 (ns) Kön (% kvinnor) 41,2 30,8 0,511(ns) Skillnader i resultat beroende av tid sedan skadetillfället - Neuropsykologiska testresultat Skillnaden i neuropsykologiska testresultat, mätt före och 20 veckor efter avslutad träning, för gruppen där det gått som mest 18 månader sedan skadetillfället jämfört med gruppen där det gått mer än 18 månader sedan skadetillfället var inte signifikant (se tabell 13) Tabell 13. Analys av skillnader (mellan två grupper med olika tid sedan skadetillfället) för förändring av neuropsykologiska testresultat mätt före respektive 20 veckor efter avslutad arbetsminnesträning. Statistisk analys med Mann-Whitney U-test, accepterad signifikans nivå p<0, månader förändring > 18 månader förändring Jämförelse av resultat mellan grupperna (p-värde) PASAT 2,8 (5,1) 5,2 (7,5) 0,193 (ns) Listening Span 2,0 (3,6) 2,9 (4,1) 0,347 (ns) Framlänges 1,0 (1,8) 1,5 (1,7) 0,537 (ns) blockrepetition Baklänges blockrepetition 0,7 (2,4) 1,56 (1,9) 0,108 (ns) Skillnader beroende av tid sedan skadetillfället övriga testresultat Skillnaden i förändring av arbetsminnesindex (startindex jämfört med maxindex), för gruppen där det gått som mest 18 månader sedan skadetillfället jämfört med gruppen där det gått mer än 18 månader sedan skadetillfället, var signifikant (se tabell 14). 17

18 Gruppen där det gått som mest 18 månader hade en större positiv förändring av sitt arbetsminnesindex än gruppen där det gått mer än 18 månader. Tabell 14. Analys av skillnader (mellan två grupper med olika tid sedan skadetillfället) för arbetsminnesindex (startindex jämfört med maxindex). Statistisk analys med Mann Whitney U-test, accepterad signifikansnivå p<0, månader förändring i arbetsminnesindex > 18 månader förändring i arbetsminnesindex 28,7 (8,5) 21,3 (8,9) <0,05 Skillnad i förändring för de båda grupperna jämfört med varandra (p-värde) Skillnaden i förändring av skattning av aktivitetsutförande, mätt med COPM (skattat före respektive 20 veckor efter avslutad träning), för gruppen där det gått som mest 18 månader sedan skadetillfället, jämfört med gruppen där det gått mer än 18 månader sedan skadetillfället var signifikant (se tabell 15). Skillnaden i förändring av skattning av tillfredställelse med utförande, mätt med COPM (skattat före respektive 20 veckor efter avslutad träning), för gruppen där det gått som mest 18 månader sedan skadetillfället jämfört med gruppen där det gått mer än 18 månader sedan skadetillfället var signifikant (se tabell 15). Gruppen där det gått som mest 18 månader hade större positiv förändring i COPM för både aktivitetsutförande och tillfredställelse med utförande. Tabell 15. Analys av skillnader (mellan två grupper med olika tid sedan skadetillfället) för förändring av aktivitetsutförande och tillfredställelse med utförande (COPM), skattat före respektive 20 veckor efter avslutad arbetsminnesträning. Den statistiska analysen är gjord med Mann Whitney U-test, accepterad signifikans nivå p<0,05. COPM utförande COPM tillfredställelse 18 månader förändring i COPM-skattning > 18 månader förändring i COPM-skattning 2,5 (1,3) 1,4 (1,5) <0,05 3,1 (1,9) 1,8 (1,3) <0,05 Skillnad i förändring för de båda grupperna jämfört med varandra (p-värde) I gruppen där det gått som mest 18 månader sedan skadetillfället har 77% minst 2 skalstegs förbättring när det gäller skattat aktivitetsutförande och 69% när det gäller skattning av tillfredställelse med utförande, mätt med COPM. I gruppen där det gått mer än 18 månader är motsvarande resultat 39% för aktivitetsutförande och 45% när det gäller tillfredställelse med utförande. Det var alltså en större andel personer som hade minst 2 skalstegs förbättring i COPM-skattning för aktivitetsutförande och tillfredställelse med utförande i den grupp där det gått som mest 18 månader sedan skadan. 18

19 Skillnaden i förändring av hälsorelaterad livskvalitet, respektive hälsa (mätt med EQ5D och EQ-VAS före respektive 20 veckor efter avslutad arbetsminnesträning) för gruppen där det gått som mest 18 månader sedan skadetillfället jämfört med gruppen där det gått mer än 18 månader sedan skadetillfället var inte signifikant (se tabell 16). Tabell 16. Analys av skillnader (mellan två grupper med olika tid sedan skadetillfället) för förändring av Hälsorelaterad livskvalitet (EQ-5D) och upplevd hälsa (VAS). Den statistiska analysen är gjord med Mann-Whitney U-test, accepterad signifikansnivå p<0,05. Förändring i skattning av EQ5D Förändring i skattning av EQ- VAS 18 månader - förändring > 18 månader - förändring 0,1 (0,1) -0,2 (1,5) 0,206 (ns) 5,7 (10,9) 9,1 (15,3) 0,572 (ns) Skillnad i förändring för de båda grupperna jämfört med varandra (p-värde) 5. Diskussion 5.1 Resultatdiskussion Alla patienternas arbetsminnesindex förbättrades av arbetsminnesträningen. Patienternas kognitiva funktion, mätt med olika arbetsminnesrelaterade neuropsykologiska test, förbättrades också av arbetsminnesträningen. Även patienternas vardag påverkades av träningen på så sätt att de tyckte att de klarade olika, för dem viktiga, arbetsminnesrelaterade aktiviteter bättre efter träningen och de var mer nöjda med utförandet av aktiviteten. Ungefär hälften av patienterna hade en förbättring av sin skattning av aktivitetsutförande och tillfredställelse med utförandet på minst den nivå som anses motsvara en kliniskt signifikant förbättring, det vill säga mer än två skalstegs förbättring (55). Däremot skattade patienterna en lägre livskvalitet efter arbetsminnesträningen än de gjorde före, medan den upplevda hälsan var förbättrad. Inga skillnader i effekter mellan kvinnor och män framkom. När materialet undersöktes utifrån hur lång tid som gått sedan skada framkom att gruppen där det gått högst 18 månader förbättrades mer av träningen (mätt med arbetsminnesindex) än gruppen där det gått mer än 18 månader (se tabell 14). Det fanns däremot inga skillnader i förbättring av patienternas kognitiva funktioner (mätt med neuropsykologiska test) efter arbetsminnesträning, mellan gruppen där det gått högst 18 månader jämfört med gruppen där det gått mer än 18 månader (se tabell 13). Gruppen där det gått högst 18 månader sedan skada skattade att de klarade för dem viktig arbetsminnesrelaterad aktivitet i vardagen bättre och var nöjdare med sitt utförande av aktiviteten än gruppen där det gått mer än 18 månader (se tabell 15). Det var större andel av patienterna i 19

20 gruppen där det gått kort tid sedan skada som förbättrade sin upplevda aktivitetsutförande och hur nöjda de var med den, jämfört med gruppen där det gått längre tid sedan skada. Däremot fanns ingen skillnad i förändrad livskvalitet eller upplevd hälsa efter träningen mellan grupperna beroende av hur lång tid som gått sedan skada (se tabell 16). Datoriserad arbetsminnesträning ger följaktligen god effekt för patienter med förvärvad hjärnskada både för de uppgifter som direkt tränas i programmet, arbetsminnesindex, andra arbetsminnesrelaterade uppgifter, som framkom i neuropsykologiska test, och i patienternas vardagliga aktivitet. Dessa goda effekter har framkommit även i andra studier (27,44), men är i flera fall tydligare i den här studien då signifikansnivån är högre, sannolikt på grund av att den undersökta gruppen är större än i andra studier. De resultat som framkommit i tidigare undersökningar får alltså stöd av denna studie. Tidigare forskning har visat på en förbättring av upplevd hälsa mätt med VAS efter arbetsminnesträningen (27), vilket framkommer även i denna studie. Däremot visar resultaten på en lägre hälsorelaterad livskvalitet efter träningen, vilket kan upplevas förvånande (se tabell 6). En tidigare studie kunde inte visa några signifikanta skillnader i detta avseende (27), vilket kan tänkas bero på att den studien hade knappt hälften så många deltagare. Den lägre livskvaliteten efter arbetsminnesträningen kan bero på att patienterna genom träning och coachning fått ökad medvetenhet och insikt om sina svårigheter efter hjärnskadan, vilket kan ha påverkat faktorer som exempelvis oro och nedstämdhet. Kanske kan det ses som ett uttryck för en krisreaktion inför den ökade kunskapen om vad hjärnskadan inneburit och kan komma att innebära för dem i framtiden i form av bestående kognitiva svårigheter. Denna hypotes får stöd i forskning som visar att personer med förvärvad hjärnskada som uppfattar förändringar i sitt fungerande får en, ofta negativt, påverkad självbild. De som uppfattade förändringen som stor löper en större risk att drabbas av depression och sorg (60). Den sänkta livskvaliteten efter arbetsminnesträningen har inget att göra vare sig med kön eller hur lång tid som gått sedan skadan. Det innebär att om det är ökad medvetenhet om sina svårigheter som ligger bakom den sänkta livskvaliteten, beror den inte på insikt som kommer av hur lång tid det gått sedan skadan utan snarare på något som sker i samband med arbetsminnesträningen och de svårigheter som kan komma fram i och med denna. En möjlighet är att den ökade medvetenheten om de kognitiva problemen kombineras med en känsla av att man nu har gjort det man kunnat för att förbättras kognitivt. Även om patienten förbättrats av träningen kanske det fanns en förhoppning om en större förbättring, eller till och med bot, som inte infriats, vilket kan leda till att patienten förlorar hoppet om framtida förbättring. Om denna hypotes stämmer är det kliniskt mycket viktigt att ge stöd till patienten och fånga upp de som löper risk för att gå in i en depression i detta stadium efter hjärnskadan. Depressioner är mycket vanliga efter en förvärvad hjärnskada (61) och kan uppstå även en längre tid efter skadetillfället (62). Det är viktigt att uppmärksamma hjärnskadepatienter med ökad risk för depression då en sådan kan få stora konsekvenser för individen och dess omgivning i form av ökad risk att skada sig själv eller andra, sociala problem både i form av relationsproblem och ökad risk för arbetslöshet (63). En annan möjlighet är att något annat sammanfaller med när träningen görs, kanske fattas till exempel beslut om grad av arbetsåtergång eller sjukersättning under denna period. 20

21 Kliniskt är det bra att ha fått stärkt evidens för metoden, då den har visat sig kunna användas för att faktiskt förbättra den hjärnskadade patientens arbetsminne och på så sätt göra en reell skillnad i vardagen. Det är viktigt att få kunskap om det finns tillfällen då metoden är lämplig och tillfällen då den bör undvikas. Två faktorer, kön och tid sedan skadetillfället, undersöktes för att se om det är något som är viktigt att ta hänsyn till när man väljer vilka patienter som erbjuds datoriserad arbetsminnesträning. Könsskillnader har framkommit i andra studier som visat att kvinnor klarade arbetsminneskrävande uppgifter bättre än män efter en traumatisk hjärnskada (64) och det finns beskrivna skillnader mellan hur mäns och kvinnors hjärnor hanterar kognitiva processer (65). I denna studie framkom dock inga skillnader i effekter beroende av kön, därför kan vi anta att kön inte är en faktor att ta hänsyn till när det ska avgöras om patienten ska erbjudas arbetsminnesträning eller ej. Till skillnad från en annan studie (44) framkom skillnader i arbetsminnesindex beroende av hur lång tid som gått sedan skada. En skillnad mellan de två studierna är att patienterna skiljer sig åt vad gäller begåvningsnivå och kanske är detta en möjlig orsak till skillnad i resultat. En annan orsak till skillnaden kan vara att antalet studerade patienter är betydligt fler i denna studie jämfört med den tidigare. Det framkom inte någon motsvarande skillnad beroende av hur lång tid som gått sedan skada när det gäller kognitiv funktion mätt med neuropsykologiska arbetsminnesrelaterade test. En möjlig orsak till denna skillnad mellan effekt på arbetsminnesindex jämfört med effekt på neuropsykologiska test är att medan arbetsminnesindex mäter förbättring av de uppgifter som tränas under arbetsminnesträningen, mäter de neuropsykologiska testen andra typer av uppgifter där arbetsminne bedöms vara relevant. Arbetsminnesträningen leder dock till förbättringar även för andra uppgifter än de direkt tränade, vilket syns tydligt när patienten skattar hur han/hon klarar olika arbetsminnesrelaterade aktiviteter i vardagen. Ett kliniskt relevant fynd är att även om arbetsminnesträning kan ge förbättringar i vardagen en längre tid efter skadan, 39% av dem där det gått mer än 18 månader sedan skada skattade minst två skalstegs förbättring i aktivitetsutförande, så är chansen större om det inte gått så lång tid, 77% av dem där det gått 18 månader eller mindre sedan skada skattade minst två skalstegs förbättring i aktivitetsutförande. På samma sätt är sannolikheten att patienten är nöjd med sitt utförande av arbetsminnesrelaterad aktivitet i vardagen högre om träningen utförs relativt tidigt efter skadan, 69% jämfört med 45%. Kliniskt är detta viktig information då det tyder på att rehabiliteringspersonal inte bör vänta för länge med att erbjuda arbetsminnesträning, då det kan ge sämre effekt av träningen. 5.2 Metoddiskussion En svaghet i studien är att då studien genomfördes i klinisk verksamhet, där alla patienter som uppfyllde kriterierna under tidsperioden fick delta, fanns ingen kontrollgrupp. Tidigare forskning har dock visat att den spontana återhämtningen under den tidsperiod som studien sträcker sig är försumbar och att test-retest effekten inte kan förklara förbättringen mellan testtillfällena (27). 21

22 En styrka i studien är att det är fler deltagare än i tidigare studier (27, 43, 44, 45, 46, 47), däremot finns ett visst internt bortfall. Inget av bortfallen skedde dock under själva arbetsminnesträningen, utan alla som påbörjade träningen fullföljde den också. För att minska bortfallet hade man kunnat arbeta med tydligare rutiner för att minska risken för bortfall på grund av missförstånd mellan testande psykolog och patient. En bedömning av motivation inte bara för träning utan också för deltagande i studien med alla mättillfällen, skulle också kunna vara en möjlighet för att minska bortfall. Det sistnämnda kan dock vara svårt då arbetsminnesträning ges som en del i klinisk verksamhet och alla som bedöms ha glädje av rehabiliteringen och vill genomgå denna bör erbjudas träning av etiska skäl oberoende av om de vill delta i en studie fullt ut eller ej. En annan styrka i studien är att den undersökt effekter av arbetsminnesträningen på flera olika sätt, exempelvis med både tränade (arbetsminnesindex) och otränade (neuropsykologiska test) arbetsminnesrelaterade uppgifter, samt undersökt hur detta påverkar patienten i vardagen (COPM). Att datainsamlingen skedde före och så långt som 20 veckor efteråt, snarare än direkt efter avslutad träning, kan också ses som en styrka då det kan vara lättare för patienten att göra en realistisk skattning av sin aktivitet när livet är mer vardag än i direkt anslutning till den intensiva insatsen. Arbetsminnesträningsperioden kan upplevas som tröttande, men den har samtidigt gett dagen struktur och patienten mycket uppmärksamhet, vilket hade kunnat påverka resultatet om datainsamlingen skett i direkt anslutning till avslutandet av träningsperioden. Det är intressant att trots förändringen i träningsintensitet jämfört med andra studier (27, 44) är resultaten goda. Kliniskt är det en fördel då fler patienter kan orka ta sig igenom den krävande arbetsminnesträningen på detta sätt. 5.3 Framtida forskning I framtida forskning vore det intressant att fördjupa undersökningen om hur tid efter skada kan påverka. Hur tidigt efter skadetillfället bör arbetsminnesträningen ske för att ge optimal effekt? Finns det någon cutoff-gräns för tid efter skada när en eventuell förbättring efter arbetsminnesträning inte längre är i en grad som är kliniskt relevant? Det vore också intressant att undersöka om patientens ålder kan spela roll för möjligheterna att förbättras med hjälp av datoriserad arbetsminnesträning, då flera kognitiva funktioner, däribland arbetsminne, utvecklas och avvecklas vid olika åldrar i normalutvecklingen (66). 5.4 Klinisk relevans Datoriserad arbetsminnesträning är en metod som ger effekt på flera olika plan för patienter med förvärvad hjärnskada och det är därför en metod som med fördel kan erbjudas patienter. Man kan tillåta sig en viss flexibilitet i hur träningen läggs upp, då det ger fortsatt god effekt även med fyra träningstillfällen i veckan under en förlängd träningsperiod. I det undersökta materialet fanns patienter som förbättrades av träning trots att det gått lång tid efter skadan, men information framkom också i studien att 22

23 förbättringen kan bli större om träningen genomförs i ett tidigare skede av rehabiliteringen efter förvärvad hjärnskada. Detta är viktig klinisk information då det kan vara värdefullt för patienter att få denna träning tidigt och att rehabiliteringspersonal därför måste göra en tidig bedömning av behovet. Samtidigt ska rehabiliteringspersonal vara medvetna om att träningen kan ha effekt även lång tid efter skada och därför ge möjlighet att träna arbetsminne även i ett senare skede av rehabiliteringen, även om förväntningarna på effekten kan vara något lägre. 23

24 6. Referenser 1. Johansson, B., Saarela, T. & Stenson, S. (2013). Förvärvade hjärnskador. Hämtad 4 mars, 2013, från Diagnoser/Forvarvade-hjarnskador/ 2. Socialstyrelsen. (2010). Sjukskrivning vid Traumatisk hjärnskada, Hjärnskada, Hjärnskakning. Hämtad 4 mars, 2013, från tiskhjarnskada 3. WHO. (2013). Stroke, Cerebrovascular accident. Hämtad 4 mars, 2013, från 4. Glader, E.L. (2004). Nationellt kvalitetsregister visar skillnader i svensk strokevård. Läkartidningen, 5, (101), Asplund K. (2003). Riksstroke a swedish national quality register for stroke care. Cerebrovascular diseases, 15, Stegmayr, B. & Asplund, K. (2003). Improved survival after stroke but unchanged risk of incidence. Läkartidningen, 100, (44), Nyman, H. & Bartfai, A. (Red.). (2000). Klinisk neuropsykologi. Lund: Studentlitteratur. 8. Kleiven, S., Peloso, P.M. & von Holst, H. (2003). The epidemiology of head injuries in Sweden from 1987 to Injury Control and Safety Promotion, 10, (3), Iwarson, S. & Norrby, R. (Red.). (1998). Infektionsmedicin epidemiologi, klinik och terapi. Borås:Säve Förlag. 10. Jaenson, T.G.T., Hjertqvist, M., Bergström, T. & Lundkvist, Å. (2012). Why is tick-borne encephalitis increasing?; A review of the key factors causing the increasing incidence of human TBE in Sweden. Parasites & Vectors, 5, Hjalmarsson, A., Blomqvist, P. & Sköldenberg, B. (2007). Herpes simplex encephalitis in Sweden, ; incidence, morbidity, and mortality. Clinical Infectious Diseases, 45, Nieuwkamp, D.J., Algra, A., Blomqvist, P., Adami, J., Buskens, E., Koffijberg, H. et al. (2011). Excess mortality and cardiovascular events in patients surviving subarachnoid hemorrhage; a nationwide study in Sweden. Stroke, 42, (4), Röding, J. (2009). Stroke in the younger; self reported impact on work situation, cognitive function, physical function and life satisfaction. Doktorsavhandling: Umeå Universitet. 14. Bendz, M. (2000). Rules of relevance after a stroke. Social Science & Medicine, 51, (5), Stone, S.D. (2005). Reactions to invisible disability; The experiences of young women survivors of hemorrhagic stroke. Disability and Rehabilitation, 27, (6), van Zomeren, A.H. & van den Burg, W. (1985). Residual complaints of patients two years after severe head injury. Journal of Neurology, Neurosurgery, and Psychiatry, 48, (1), Nyberg, L. (2002). Kognitiv neurovetenskap. Lund: Studentlitteratur. 24