Kallelse. Hälso- och sjukvårdsnämnden. 16 december 2016

Transkript

1 Kallelse Hälso- och sjukvårdsnämnden 16 december 2016

2 Hälso- och sjukvårdsnämnden Sammanträdesdatum Sekreterare Elin Gottfridsson Kallelse HSN 2016/400 Kallelse till hälso- och sjukvårdsnämndens sammanträde 16 december 2016, klockan Konferensrum: Bornholm (1339), Visborg Föredragningslista Förslag på justerare: Lennart Petersson (S) Ärende 1 Muntlig rapport från sjukvårdschefen 2 Muntlig rapport från hälso- och sjukvårdsdirektören 3 Struktur flerbesökare HSN 2013/444 4 Struktur habiliteringens uppdrag HSN 2014/533 5 Analys av samband: telefontillgänglighet primärvård egenregi, samtal 1177/sjukvårdsrådgivning, besök akutmottagning HSN 2016/517 6 Intern kontrollplan 2016 HSN 2016/8 7 Upphandling av njursjukvården HSN 2016/120 Kommentar Bilaga Uppdaterad bilaga Bilaga Bilaga Bilaga Ärendet omfattas av upphandlingssekretess. Förfrågningsunderlaget finns tillgängligt hos nämndsekreteraren from Kontakta henne för att boka en tid för genomläsning. Underlaget finns även tillgängligt på nämndsammanträdet Samverkansavtal mellan Hälso- och sjukvårdsförvaltningen Gotland och Karolinska Universitetssjukhuset HSN 2016/414 Uppdaterad bilaga Utvecklingsbilagan skickas ut senare. 9 Medborgarförslag. Återbudstider på lasarettet HSN 2016/ Avskrivning av kundfordringar HSN 2016/ Delegering av beslutanderätt - samstiftelsen sjukvård HSN 2016/ Remiss - nya föreskrifter och allmänna råd om vårdgivares systematiska patientsäkerhetsarbete HSN 2016/ Attestförteckning 2017 HSN 2016/543 Bilaga Bilaga Bilaga Bilaga Uppdaterad bilaga Region Gotland Besöksadress Visborgsallén 19 Postadress SE Visby Telefon +46 (0) E-post registrator-hsn@gotland.se Org nr Webbplats

3 Hälso- och sjukvårdsnämnden Region Gotland Sammanträdesdatum Kallelse HSN 2016/400 Ärende 14 Månadsrapport november HSN 2016/9 Kommentar Bilaga Underlag skickas ut Delegation att begära ersättning för asylsjukvård HSN 2016/8 16 Muntlig information: Smittskyddsläkaren informerar HSN 2016/ Muntlig återrapport: utvecklingsarbete för it-lösningar för vård på distans Klinte vårdcentral HSN 2016/ Muntlig information: koncernstyrkort 19 Informations- och anmälningsärenden Nytt ärende Bilaga Informations- och anmälningsärenden finns i särskild pärm på sammanträdet. 20 Övriga frågor Stefaan De Maecker Ordförande 2 (2)

4 Hälso- och sjukvårdsförvaltningen Marie Berglund Projektledare struktur 2015 Tjänsteskrivelse HSN 2013/ november 2016 Hälso- och sjukvårdsnämnden Omhändertagande av patienter med besök på flera olika enheter Förslag till beslut Hälso- och sjukvårdsnämnden godkänner rapporten och stödjer förvaltningens fortsatta arbete. Hälso- och sjukvårdsnämnden uppdrar åt förvaltningen att under 2017 återredovisa resultatet av pågående aktiviteter för ett bättre omhändertagande av patienter med många besök. Sammanfattning Under strukturutredningen gjordes en analys av gotlänningarnas vårdkonsumtion. Analysen visade bland annat att ca gotlänningar hade fler än 12 besök, fördelade på fem eller fler mottagningar inom öppenvården och utan att mer än hälften av besöken gjorts på samma enhet. Sammantaget hade dessa personer ca vårdkontakter. Nationellt saknas vedertagna kriterier för vad som definierar en flerbesökare. En rad olika tester har genomförts för att hitta lokala kriterier för identifiering av flerbesökare. Gotlands litenhet påverkar då det i uttagen i praktiken handlar om mycket få individer, vilket är balansgång när det gäller att skapa arbetssätt som håller i olika sammanhang och samtidigt inte innebär dubbla strukturer. Förvaltningen bedömer sammantaget att arbetet med att fram metod för att systematisk identifiera flerbesökare via kontinuerliga statistikuttag bör avbrytas i avvaktan på det nationella arbetet och att det fortsatta arbetet framförallt bör inriktas på att stärka det arbetet inom primärvård för identifiering och utveckling av mångbesökare samt att utveckla lots-funktionen på akutmottagningen vid Visby lasarett. Mycket tyder på att flerbesökare har återkommande vårdkontakter inom primärvården och/eller akutmottagningen. 1 (6) Region Gotland Besöksadress Visborgsallén 19 Postadress SE Visby Telefon +46 (0) E-post registrator-hsn@gotland.se Org nr Webbplats

5 Hälso- och sjukvårdsförvaltningen Tjänsteskrivelse Region Gotland HSN 2013/444 Bakgrund Under strukturutredningen gjordes en analys av gotlänningarnas vårdkonsumtion. Analysen inkluderade samtliga öppenvårdsenheter i egen regi samt viss provtagning, röntgen- fyslabsundersökningar, inskrivning inför operation och mödravård- och barnhälsovård. Samtliga telefonkontakter var exkluderade. Analysen visade bland annat att ca gotlänningar hade fler än 12 besök, fördelade på fem eller fler mottagningar inom öppenvården och utan att mer än hälften av besöken gjorts på samma enhet. Sammantaget hade dessa personer ca vårdkontakter. Sammantaget konstaterades i slutrapporten att många patienter skulle vara hjälpta av en ökad tydlighet i sina vårdkontakter. Detta antas kunna öka de berörda patienternas trygghet och minska antalet besök i den specialiserade vården. Besök som var för sig inte tillgodoser patientens vårdbehov. Med detta som bakgrund beslutade nämnden att uppdra åt förvaltningen att: Inom sjukvården utarbeta rutiner för omhändertagandet av patienter med besök på flera olika enheter. I enlighet med den reviderade genomförandeplanen återredovisades denna beslutspunkt i mars I rapporten redovisades bland annat den journalgranskning som genomförts utifrån statistiska uttag med särskilt fokus på sk symptomdiagnoser som exempelvis buksmärta och allmän sjukdomskänsla. Arbetet utvidgades till att även omfatta mångbesökare i primärvården, den delen av arbetet återredovisades till nämnden i november. Kriterierna som arbetats fram har testats och bedöms funktionella för att identifiera mångbesökarna dock skulle mängden data att hantera kunna minskas genom underkriterier ex vanligast förekommande diagnoser. Nästa steg i arbetet avseende mångbesökare handlar framförallt om att genomföra rätt insatser. Nationellt saknas vedertagna kriterier för vad som definierar en flerbesökare. Flera rapporter och studier visar att om det är möjligt att uppnå bättre samordning och tidigare identifiering av dessa patienter så kan resurserna i sjukvården fördelas effektivare och leda till en bättre vård för alla. Avseende flerbesökare har arbetet vidare handlat om att testa de kriterier som redovisades för nämnden i mars Test av kriterier för flerbesökare Testet visade att de framarbetade kriterierna inte var tillräckligt specifika för att identifiera målgruppen. Kriterierna snävades då in utifrån målsättningen att: Identifiera patienter som har besök spridda över fler enheter och där det är tveksamt om varje besök i sig är värdeskapande. Fånga patienter som söker för symptom men där det saknas diagnosticering. Särskilja patienter som har huvuddelen av sina läkarbesök i primärvård eller på akutmottagningen från patienter som har sina vårdkontakter spridda över flera enheter. Exkludera patienter med pågående malignitetsutredning eller pågående behandling av malignitetssjukdom. De omhändertas inom ramen för standardiserade vårdförlopp. Minimera sökningarna så att patienter där många besök är rimligt i förhållande till grundsjukdom/ grundsjukdomar exkluderas. Exkludera barn och ungdomar upp till 19 år relaterat till ovanstående samt att tidigare kriterietest visat att flertalet av barnen och ungdomarna i statistikuttagen har sina vårdkontakter centrerade till barnmottagning och 2 (6)

6 Hälso- och sjukvårdsförvaltningen Tjänsteskrivelse Region Gotland HSN 2013/444 inom barnpsykiatrin och att den tidigare utredningen bedömt att det är rätt vårdinstans och vårdnivå för den patientgruppen. Flera olika kombinationer av kriterier har därefter testats för att uppnå så hög precision som möjligt i uttagen. Journalgranskning har genomförts hos 10 procent av de patienter som uppfyllde uppsatta kriterier. För journalgranskning har tillstånd inhämtas från chefläkare. Fördjupare information om testerna se bilaga. Diskussion De kriterier som testats för att identifiera patienter med vårdkontakter spridda över fler enheter har utgått från hypotesen att flerbesökare sällan enbart förekommer i den specialiserade vården utan också återfinns på akutmottagning och i primärvård. Antagandet stöds av flera nationella studier bl. a Vårdanalys rapport om VIP i vården och Forum för välfärds integrerade vårdpilot. Testen visar också att den minsta gemensamma nämnaren för dessa patienter är akutmottagning och primärvård. Mycket tyder därför på att det i nuläget är bättre att fokusera på att primärvården och akutmottagningen är de verksamheter som initialt fångar upp lotsar och omhändertar patienter med många besök och att det i sin tur skulle borga för att minska behovet av många besök och inte riskera dubbla strukturer för samma patientkategori. En fråga som inte varit i fokus för utredningen är de patienter som på olika sätt tar kontakt med sjukvården för att få klarhet i sin samlade vård. Det är företrädelsevis patienter med omfattande vårdkontakter spridda över flera enheter och de är inte sällan multisjuka och har hög ålder. De har inte alltid lätt att orientera sig i sjukvårdens alla verksamheter. I stället för att patienterna själva ska kontakta flera enheter vid frågor om planerade besök, undersökningar eller provtagningar är det möjligt att en väg in skulle underlätta för dessa patienter. I en del landsting har man inrättat vårdlotsar som har i uppdrag att via telefon finnas tillgängliga för att svara på frågor som rör planering och samordning av vårdkontakter. Patienterna behöver därmed inte själv ringa runt till flera olika enheter för att få information om planerad vård. Vårdlotsarna ger inte medicinska råd men har tillgång till journalsystemen för att kunna ha överblick på patientens vårdkontakter och även möjlighet att kunna gå in och se kommande bokningar för besök, undersökningar och provtagningar. Var dessa lotsar är placerade organisatoriskt skiljer sig åt men det finns de landsting som har kopplat samman funktionen med enheter som planerar och samordnar exempelvis operationer eller planerad vård i annat landsting. För att göra det lättare för patienter med många och spridda vårdkontakter skulle en planering - samordningslots möjligen kunna utgöra en del av ett förbättrat omhändertagande av flerbesökare. 3 (6)

7 Hälso- och sjukvårdsförvaltningen Tjänsteskrivelse Region Gotland HSN 2013/444 Fortsatt arbete Trots tester och journalgranskningar har inte kriterier som möjliggör att identifiera flerbesökare utan omfattande manuell insats samtidigt med krav på hög precision i uttag kunnat arbetas fram. Gotlands litenhet påverkar då det i uttagen i praktiken kan handla om enstaka individer, vilket är en balansgång när det gäller att skapa arbetssätt som håller i olika sammanhang och samtidigt inte innebär dubbla strukturer. Förvaltningen bedömer sammantaget att: - Arbetet med att ta fram metod för att systematisk identifiera flerbesökare via kontinuerliga statistikuttag bör avbrytas i avvaktan på det nationella arbetet med att ta fram metoder för att sytematisk och proaktivt kunna arbeta med identifiering och förbättrat omhändertagande av patienter med hög vårdkonsumtion. - Det fortsatta arbetet ska fokuseras på att; o stärka det fortsatta arbetet inom primärvård för identifiering och utveckling av arbetssätt för ett förbättrat omhändertagande av mångbesökare i primärvård. En stor andel patienter med besök spridda över fler enheter kommer sannolikt att finnas som mångbesökare i primärvården. o stärka och utveckla LOTS-funktionen på akutmottagningen på Visby lasarett. Mycket tyder på att flerbesökare har återkommande vårdkontakter på akutmottagningen. o undersöka nyttan med att inrätta en sjukvårdsövergripande planering - samordningslots där patienterna via en väg in kan få svar om sin planerade vård. 4 (6)

8 Hälso- och sjukvårdsförvaltningen Tjänsteskrivelse Region Gotland HSN 2013/444 Bilaga - fördjupning av kriterier Kriterier redovisade i mars 2016: Patienter med läkarbesök under perioden juli december 2015 på minst 3 enheter inkl. primärvård minst två av besöken kodade som symtomdiagnos (R- diagnos) maximalt ett besök per månad på akutmottagning Ytterligare genomfört kriterietest Testet visade att de ovan föreslagna kriterierna inte var tillräckligt specifika för att identifiera målgruppen. Kriterierna snävades in ytterligare och istället testades följande kriterier för identifiering av flerbesökare: Patienter över 18 år med: läkarbesök under perioden februari 2016 april 2016 på minst 3 enheter inkl. primärvård och akutmottagning med minst en symtomdiagnos under tiden för uttagen Patienter med fler än ett besök per månad på akutmottagningen exkluderades för att inte tangera arbetet med mångbesökare på akuten och patienter med fler än två läkarbesök till primärvården exkluderades för att inte tangera omhändertagandet av mångbesökare i primärvården. Öppenvårdsenheter där vårdkontakterna ingår i en pågående vårdprocess eller är en del i en uttalad vårdkedja har exkluderats. Exempel på sådana enheter är preoperativ mottagning, röntgen, mödravård, mammografi och kliniskt fysiologiskt laboratorium. Under testet identifierades 133 individer. Endast en av dessa förekom under fler än en månad. Sammantaget ingick ca 450 läkarbesök fördelade på 14 specialiserade mottagningar och primärvård, akutmottagning. Drygt hälften av besöken genomfördes inom specialiserad öppenvård medan resterande besök fördelades jämnt mellan primärvård och akutmottagning med en marginell skillnad över de tre månader kriterierna testades. 65 % av individerna hade minst ett besök i primärvården och 76 % hade ett besök på akuten. I granskningen av de patienter som uppfyllde kriterierna framträder en liknande bild som i första testet med uttag juli- oktober Ca 10 % av individerna har besöksorsaker och besöksmönster som tydligt kan härledas till nyupptäckt cancersjukdom och där antalet besök tydligt kan kopplas ihop med att patienten söker för symtom som övergår i malignitetsutredning. Testet visar att denna kategori av patienter kommer att falla ut vid systematiska statistikuttag vilket får anses förväntat då utredning och diagnosticering innebär täta och frekventa kontakter med sjukvården. Vidare bekräftar närmare journalgranskning resultatet i det tidigare testet; att det hos en betydande andel patienter förekommer en eller flera kroniska sjukdomar som behandlas eller följs upp inom den specialiserade vården eller att primärvården vid komplicerade fall eller vid behandlingssvikt konsulterar specialist genom att tillfälligt remittera patienten till specialistmottagning. 5 (6)

9 Hälso- och sjukvårdsförvaltningen Tjänsteskrivelse Region Gotland HSN 2013/444 Hos unga patienter år utgör symtomdiagnoser, tillstånd där det inte finns en underliggande medicinsk diagnos merparten av besöksdiagnoserna. Buksmärtor UNS utan närmare specifikation är den enskilt mest förekommande diagnosen hos den här gruppen och de flesta patienter som identifierats är kvinnor. Kriterietestet enligt ovan ställda kriterier har verifierat resultatet av det tidigare testet. Sammanfattningsvis har tre grupper av patienter identifierats som potentiella flerbesökare- patienter som har sina besök fördelade på flera enheter: Patienter med en eller flera kroniska sjukdomar Malignitetsutredningar Patienter där diagnos saknas Modifieringen av kriterierna inför det andra testet har inte lyckats uppnå den precision i sökningarna som önskades för att systematiskt kunna fånga patienter med flerbesökarproblematik. Minsta gemensamma nämnare för patienter med spridda vårdkontakter bedöms vara att ca 65 % respektive ca 76 % av patienterna förekommer i primärvård och på akutmottagningen samtidigt som de har vårdkontakter i specialiserad öppenvård. Slutsatsen av detta blir att det i nuläget inte är resurseffektivt/lämpligt att via fastställda kriterier och identifiera patienter med spridda vårdkontakter utifrån ett flerbesökarperspektiv. Däremot är sannolikheten stor att en betydande andel av dessa patienter kan identifieras och omhändertas inom ramen för LOTS -funktionen på akutmottagningen och inom primärvårdens via kommande arbetssätt för att identifiera och omhänderta mångbesökare i primärvård. Beslutsunderlag Tjänsteskrivelse Tjänsteskrivelse: Omhändertagande av patienter med besök på flera olika enheter, beslutspunkt 9 HSN 191 Tjänsteskrivelse: Slutrapport struktur 2015 HSN 500 Hälso- och sjukvårdsförvaltningen Maria Dalemar Hälso- och sjukvårdsdirektör 6 (6)

10 Hälso- och sjukvårdsförvaltningen Kerstin Lindgren Resursområdeschef habilitering/rehabilitering Tjänsteskrivelse HSN 2014/533 2 december 2016 Hälso- och sjukvårdsnämnden Struktur habiliteringens uppdrag Förslag till beslut Hälso- och sjukvårdsnämnden beslutar att fastställa habiliteringens uppdrag så som beskrivet i bilaga. Hälso- och sjukvårdsnämnden har tagit del av särskilt belysta aspekter och beslutar att lägga informationen till handlingarna. Sammanfattning I samband med antagandet av slutrapporten för Strukturutredningen beslutade nämnden att uppdra åt förvaltningen att utreda vidare och definiera habiliteringens uppdrag och behov av resurser avseende barn, unga och vuxna. Utredningen identifierade i sin tur fler oklarheter som behövde utredas vidare. Arbetets olika delar har återrapporterats till nämnden vid fem olika tillfällen sedan slutrapporten för struktur 2015 antogs. Vid senaste återredovisningen beslutade nämnden bland annat att Ge förvaltningen i uppdrag att med utgångspunkt från det som återredovisats inom ramen för Struktur 2015 återkomma under 2016 med en uppdragsbeskrivning för fastställande. Framtaget förslag presenteras i bilaga till denna skrivelse. I sammanhanget med habiliteringens uppdrag finns dessutom skäl att belysa ytterligare två aspekter: Konsekvenser vid eventuellt fortsatt volymsökning av brukare med neuropsykiatriska nedsättningar, påpekande att om inflödet fortsätter att öka kommer ytterligare resurser att behöva tillföras om nuvarande kvalitet ska kunna bibehållas. Behandlingsmetoden psykoeduaktiv träning även kallad mångsidiga intensiva insatser (MII) som innebär att barnet genom mångintensiv träning lär sig nya färdigheter vilket förebygger/minskar problemskapande beteende och 1 (4) Region Gotland Besöksadress Visborgsallén 19 Postadress SE Visby Telefon +46 (0) E-post registrator-hsn@gotland.se Org nr Webbplats

11 Hälso- och sjukvårdsförvaltningen Tjänsteskrivelse Region Gotland HSN 2014/533 underlättar vardagen. Insatserna är dock mycket resurskrävande och det förutsätter tillskott av resurser. Hälso- och sjukvårdsförvaltningen står inför mycket stora utmaningar för att klara ekonomiska åtaganden på både kort och lång sikt. Det bedöms generellt inte som möjligt att införliva nya uppdrag om dessa inte samtidigt innebär att resurser kan frigöras. Hälso- och sjukvårdsdirektören har därför bedömt att av ekonomiska skäl kan behandlingsinsatsen inte införas som en del av habiliteringens utbuds tillsvidare. Ärendebeskrivning I samband med antagandet av slutrapporten för Strukturutredningen beslutade nämnden att uppdra åt förvaltningen att 20) Utreda vidare och definiera habiliteringens uppdrag och behov av avsatta resurser avseende barn, unga och vuxna. Utredningen identifierade i sin tur fler oklarheter som behövde utredas vidare. Arbetets olika delar har återrapporterats till nämnden vid fem olika tillfällen sedan slutrapporten för struktur 2015 antogs. Vid den senaste återredovisningen i juni 2016 beslutade nämnden att: - Godkänna återredovisningen för hur de olika identifierade frågorna omhändertagits samt stödja förvaltningen i det fortsatta arbetet. - Ge förvaltningen i uppdrag att med utgångspunkt från det som återredovisats inom ramen för Struktur 2015 återkomma under 2016 med en uppdragsbeskrivning för fastställande. Tidigt i utredningen fastställdes ett antal framgångsfaktorer som varit vägledande i arbetet: Störst behov av insatser skall få tillgång Små barn skall få stöd tidigt Utgå från evidens i insatserna Samverkan med andra för att bli mer effektiva Prioritera inom den egna verksamheten. Insatserna som erbjuds inom habiliteringen ska utgå från för vilka patienter som habiliteringens insatser gör störst skillnad och hur arbetssätten kan förändras för att bättre möta olika patienters olika behov. I bilaga till denna tjänsteskrivelse finns framtaget förslag på formulering av habiliteringens uppdrag. Där framgår exempelvis målgrupp, vilka insatser som erbjuds, resurser och prioriteringsgrunder. I sammanhanget med habiliteringens uppdrag finns, utöver framtaget förslag till uppdragsbeskrivning skäl att belysa nedanstående tre aspekter: Volymökning av brukare med neuropsykiatriska nedsättningar I den första återredovisningen till nämnden (daterad ) konstaterades att habiliteringen på Gotland tar emot fler patienter i förhållande till befolkningsunderlag än övriga landet. Antal brukare/tusen invånare redovisade vara 36,42 på Gotland vilket var högst i landet. Även antalet nya brukare 0-17 år var då bland de högsta i landet. Slutsatsen var att habiliteringens resurser och arbetssätt inte var anpassade för den volymökning som skett och att en genomlysning både internt och i gränssnitt med andra aktörer behövde göras. Andra återredovisningar har redogjort för detta arbete. Det har handlat om att klargöra roller, ansvar och förväntningar. Att hitta former för att samverka på bästa sätt, där patienten inte lastas över till en annan verksamhet. Olika behov måste mötas med olika insatser och insatserna måste tydligare anpassas utifrån 2 (4)

12 Hälso- och sjukvårdsförvaltningen Tjänsteskrivelse Region Gotland HSN 2014/533 funktionsbedömning. Insatser som erbjuds ska också vara evidensbaserade. Grunder och arbetssätt för att kunna prioritera utarbetas och verksamheten kommer att ansluta sig till vissa delar av HabQ, ett kvalitetsregister som möjliggör nationell jämförelse. Ökningen av antalet brukare inom neuropsykiatriska nedsättningar har fortsatt. Trots genomlysning av verksamheten, vars arbete fortsätter, är det diskrepens mellan efterfrågan och möjligt utbud. Habiliteringen kan vanligen ta emot för ett första samtal inom 1 månad, vid första samtalet görs en prioritering som utgör grund för den fortsatta vården. För vissa insatser är det lång väntetid exempelvis kontakt med psykolog som kan dröja upp till 6 månader. Habiliteringen bedömer inte att det finns förutsättningar för att effektivisera den egna verksamheten eller gränssnittsarbetet motsvarande inflödet. Fortsätter inflödet att öka successivt kommer ytterligare resurser att behöva tillföras om nuvarande kvalitet ska kunna bibehållas. Mångintensiva insatser till barn (MII) Behandlingsmetoden psykoedukativ träning även kallad mångsidiga intensiva insatser (MII) innebär att barnet genom mångintensiv träning lär sig nya färdigheter vilket förebygger/minskar problemskapande beteende och underlättar vardagen. Metoden har evidens för att vara effektiv för små barn i förskoleåldern med misstänkt autism. Metoden har genomgått förvaltningens process för ordnat införande. Beslut fattades av hälso- och sjukvårdsdirektören att metoden ska införas tillsammans med utbildnings- och arbetslivsförvaltningen enligt framtagen rekommendation. I beslutet ingick att en införandeplan skall tas fram i nära samarbete med UAF och godkännas inom såväl HSF som UAF innan behandlingsmetoden får påbörjas. Kostnaden för behandlingsmetoden beräknades bli kr årligen (för hälso- och sjukvårdsförvaltningen). Målet och syftet med metoden är att förskolebarn inom autismspektrumområdet ska få chans att lära sig samma saker barn normalt lär sig under sina första levnadsår, för att skapa förutsättningar för en fortsatt positiv utveckling. Träning av färdigheter så som imitation, lek och samspel ger en bättre grund för barnets framtida lärande. Metoden ges i intensiv och omfattande form under lång tid. Rent praktiskt innebär detta timmars systematisk och strukturerad träning i veckan för barnet i minst 2 år, vilket kräver betydande resurser. Träningen ska ske i barnets naturliga miljö (förskola och hem) och utgå från barnets unika förutsättningar och intressen. Hälso- och sjukvårdens del i arbetet skulle vara att arbeta med barnets miljö och samordna nätverket, upprätta habiliteringsplan (en ansvarig behandlare och föräldrar), delta i planeringsmöte (habilitering-föräldrar-förskola), startmöten (alliansskapande möten med barnet), workshop/utbildning till förskola och föräldrar, teammöten med barn och delta i respektive barns individuella program. Framförallt är det de individuella programmen för varje barn som uppskattas ta tid, ca timmar i veckan för varje barn samt att handleda personal och föräldrar i vad de ska lära barnet så att alla drar åt samma håll. En positiv effekt av arbetet är att det också tydliggör förskolans respektive habiliteringens uppdrag kring de små barnen. Förhoppningen från habiliteringen sida är att arbetet också skulle kunna innebära att personal i skolan får metoder att bemöta barn med neuropsykiatrisk problematik. 3 (4)

13 Hälso- och sjukvårdsförvaltningen Tjänsteskrivelse Region Gotland HSN 2014/533 Inom habiliteringen finns idag kompetens för att kunna erbjuda MII som insats. I början av 2015 planerades att starta MII för förskolebarn i nära samarbete med förskolan, men på grund av ekonomiska skäl fick arbetet så som det planerats skjutas på framtiden. Som tidigare redovisats för nämnden ( ) uppskattas ett behov av tillskott av resurser motsvarande 2,0 tjänst för att bedriva MII fullt ut. Genom en omdisponering inom resursområdet kunde 0,5 tjänst föras över under våren Arbetet startade därför istället i mindre skala inom ett förskoleområde med utbildning till personal och i en modifierad version av metoden har behandlare träffat några barn och deras föräldrar. Framförallt har det handlat om specifik utbildning till föräldrarna. Som beskrivet ovan är MII ett koncept där flera insatser utförs samtidigt. Det finns idag inte egentlig evidens för att den form av modifierad insats som idag utförs verkligen är att betrakta som en effektiv insats. I nuläget är det fem barn som har identifierats som lämplig målgrupp för denna typ av behandling. Insatserna är mycket resurskrävande och det förutsätter tillskott av resurser. Habiliteringens initiala bedömning var 2,0 tjänst, efter ytterligare genomlysning bedöms att 1,5 tjänst är till fylles. Det innebär ytterligare 1,0 tjänst jämfört med den resurs som frigjorts idag, vilket inte är möjligt att omdisponera inom resursområdet. Hälso- och sjukvårdsförvaltningen står inför mycket stora utmaningar för att klara ekonomiska åtaganden på både kort och lång sikt. Det bedöms generellt inte som möjligt att införliva nya uppdrag om dessa inte samtidigt innebär att resurser kan frigöras. Hälso- och sjukvårdsdirektören har bedömt att av ekonomiska skäl kan behandlingsinsatsen inte införas som en del av habiliteringens utbud tillsvidare. På sikt vore det dock önskvärt att kunna erbjuda behandlingsmetoden, vid ett eventuellt införande är det av största vikt att arbetet taktas mellan hälso- och sjukvård och skolan. Beslutsunderlag Tjänsteskrivelse Tjänsteskrivelse Uppdragsbeskrivning Habilitering HSN 238 Återredovisning av habiliteringens aktiviteter inom struktur 2015 HSN 143 Habiliteringens inre arbete HSN 142 Habilitering uppdrag vuxna HSN 120 Struktur 2015, Beslutspunkt 20 habiliteringen HSN 558 Rapport, Definiera habiliteringens uppdrag HSN 500 Slutrapport Strukturutredningen Hälso- och sjukvårdsförvaltningen Maria Dalemar Hälso- och sjukvårdsdirektör Skickas till Kerstin Lindgren, resursområdeschef habilitering/rehabilitering Ylva Rosvall, enhetschef Habiliteringen 4 (4)

14 Hälso- och sjukvårdsförvaltningen Kerstin Lindgren Resursområdeschef habilitering/rehabilitering Tjänsteskrivelse HSN 2014/533 2 december 2016 Hälso- och sjukvårdsnämnden Habiliteringen- uppdragsbeskrivning Vision: Habiliteringen ska vara väl känd för hög kvalitet, tillgänglighet, effektivitet och ständig utveckling. Verksamhetsidé Utifrån teamsammansatta insatser arbetar vi för att ge personer med funktionshinder möjlighet till självständighet, delaktighet och välmående utifrån sina förutsättningar. Värdegrund Allas lika värde - God vård utifrån Delaktighet, Förtroende och Omtanke Verksamhetsuppdrag Målgrupp Målgruppen är barn, ungdomar och vuxna med funktionshinder till följd av medfödd eller tidigt förvärvad skada/sjukdom. Graden av funktionshinder varierar avsevärt. Kombination av flera funktionshinder är vanlig. Målgruppen sammanfaller till stora delar med LSS personkrets, vissa habiliteringspatienter faller dock inte under den lagen. Exempel på diagnosgrupper är: cerebral pares/hjärnskada/hjärnmissbildning, utvecklingsstörning, kromosomavvikelser, autismspektrumtillstånd, ryggmärgsbråck, muskelsjukdomar, utvecklingsförsening/avvikelse, dysmeli och cystisk fibros. Habiliteringsinsatser ges även till barn med exempelvis reumatisk sjukdom, komplicerade hjärtfel, plexusskada och kortvuxenhet vid behov av teamgemensamma insatser. Förskolebarn med oklara och sammansatta utvecklingsförseningar, i behov av insatser, kan erbjudas sådana inom ramen för habiliteringens verksamhet, utan att de fått en diagnos. För bedömning av dessa barn svarar småbarnsteamet. 1 (4) Region Gotland Besöksadress Visborgsallén 19 Postadress SE Visby Telefon +46 (0) E-post registrator-hsn@gotland.se Org nr Webbplats

15 Hälso- och sjukvårdsförvaltningen Tjänsteskrivelse Region Gotland HSN 2014/533 Småbarnsteamet är organisatoriskt knutet till habiliteringen. Habiliteringen, BUP och BUM ansvarar gemensamt för att bemanna teamet. Utbud av tjänster Att erbjuda planerade och från flera kompetensområden (medicinsk, social, psykologisk, pedagogisk och teknisk kompetens) sammansatta habiliteringsåtgärder enligt HSL. Ge psykologiskt, pedagogiskt, socialt och medicinskt stöd utifrån de yrkesgrupper som arbetar på habiliteringen. Ge behandling/träning i syfte att bibehålla och förbättra förmågor som kan användas i det dagliga livet eller motverka försämring som kan minska möjligheten att klarar det dagliga livet. Utifrån personens funktionshinder ge konsultation, handledning och utbildning till brukare, anhöriga och personal som finns i den miljö där personen vistas. (Habiliteringen ansvarar inte för att ge generell grundutbildning till personal inom andra verksamheter som kommer i kontakt med funktionshindrade) Förse brukare inom habiliteringen med hjälpmedel enligt Regelverket och Hjälpmedelspolicyn Habiliteringsverksamheten ansvarar för råd och stöd enligt LSS (Lagen om Stöd och Service till funktionshindrade) Barn- och ungdomshabiliteringen ansvarar för tekniska hjälpmedel och ortopedtekniska hjälpmedel för barn och ungdomar inom verksamheten, samt för tekniska hjälpmedel till vuxna inom verksamheten. Habiliteringsenheten ansvarar inte för hälso- och sjukvård som kan ges inom primärvård, psykiatri och slutenvård. Arbetsuppgifter Insatser i form av utredning, råd, stöd och behandling på mottagning, vid hembesök eller i patientens närmiljö. Insatserna ges av till exempel arbetsterapeut, fysioterapeut, logoped, kurator, psykolog eller specialpedagog. Upprätta och följa upp habiliteringsplaner. Habiliteringsinsatser ges utifrån habiliteringsprogram samt en individuell habiliteringsplan. Särskilda uppdrag för enskilda medarbetare regleras i medarbetarkontrakt. Överenskommelser med andra verksamheter i HSF samt med SOF och UAF reglerar samverksansområden. Utveckla och utvärdera habiliteringsprocesser för barn och ungdomar i samverkan med Barn- och ungdomsmedicin, BUP, Syncentral, Hörcentral, Logopedmottagning, Skola/förskola, Individ- och familjeomsorg, Avdelningen för omsorg om funktionshindrade och Astrid Lindgrens barnsjukhus m fl. 2 (4)

16 Hälso- och sjukvårdsförvaltningen Tjänsteskrivelse Region Gotland HSN 2014/533 Utvärdera och utveckla habiliteringsprocesser för vuxna i samverkan med Psykiatriska kliniken, Primärvård, Rehabpsyk, Avdelningen för omsorg om funktionsnedsatta, Överförmyndare, försäkringskassa och arbetsförmedling m fl. Resurser och förutsättningar Resurser tjänster, med nuvarande fördelning: 1,0 Enhetschef 4, 0 Arbetsterapeut 3,75 Fysioterapeut/Sjukgymnast 4,5 Kurator 3,0 Logoped 2,6 Psykolog 2,0 Specialpedagog Konsultläkare från barnmottagningen på ca 60% 1,5 Medicinsk sekreterare anställda av VAD - organisationen Lokaler: Verksamheten är inrymd på Birkagatan 1 Y på Korpenområdet. Kompetens Habilitering innebär en samlad och tvärprofessionell kompetens kring personer med funktionshinder. Följande yrkeskompetenser krävs: arbetsterapeut, kurator, logoped, läkare, specialpedagog, psykolog och fysioterapeut/sjukgymnast. Förutom kompetens inom de olika yrkesområdena krävs habiliteringskompetens och förmåga att arbeta i team. Prioritering Det planerade arbetet i Habiliteringsplanerna är grunden för Habiliteringens verksamhet. Varje team ansvarar för sin målgrupp. Habiliteringen har startat en implementering av ICF (WHO:s klassifikation av funktionstillstånd, funktionshinder och hälsa) för att få en tydlig funktionsbedömning att utgå från vid insatser, vilket blir ett bra komplement till diagnos. Följande frågeställningar bedöms som mest angelägna och skall ha förtur. Vid behov ska medarbetare i andra team kunna hjälpa till. Prioritetsordning- Frågeställning Nyfödda och mycket små barn med funktionshinder Barn under tre år, där insatser inte kan vänta p.g.a. ökad risk för snabb försämring Anhörigstöd när barn och vuxna med svåra funktionshinder avlider Nyskadade barn och ungdomar Barn som saknar kommunikation Ät- och sväljproblematik med risk för Maximal Anmärkning väntetid 3 dagar 4 veckor 3 dagar Anhörigstöd 4 veckor 4 veckor 2 veckor 3 (4)

17 Hälso- och sjukvårdsförvaltningen Tjänsteskrivelse Region Gotland HSN 2014/533 aspiration eller bestående nutritionsproblem Pre- och postoperativa insatser Nydiagnostiserade barn, behov av snabb insats i krisen Flerfunktionshindrade, progredierande, i samband med kris, drastisk försämring 1 vecka 4 veckor Anhörigstöd 1 vecka Övriga prioriteringskriterier: Barnperspektivet skall beaktas Beslut om råd- och stödinsatser enligt LSS skall prioriteras Brukare med behov av teamgemensamma insatser Pågående kontakter framför nya remisser, men med hänsyn tagen till ovanstående prioriteringskriterier. Inom habiliteringen definieras barn som den mest prioriterade gruppen. Att göra insatser så tidigt som möjligt och i samverkan med andra är nödvändigt för att barn ska klara sina liv så självständigt som möjligt. Vuxna kan naturligtvis också ha stora behov, men generellt har gruppen vuxna hittat former för att hantera sina liv på ett annat sätt än barnen har gjort. Habiliteringens insatser kan därmed sägas generellt göra störst skillnad för barn. Prioriteringsgrunden är alltså störst behov/nytta, och ålder ett sätt att identifiera denna målgrupp. Resultat Kvalitetsregister Habiliteringen deltar i CPUP för personer med CP som önskar delta. Resultatet för 2015 visar att Gotland ligger mycket långt fram vad gäller arbetet för brukare med CP. Detta har förhindrat och senarelagt operationer för flera då insatser kunnat göras tidigt och systematiskt utifrån de mätvärden som tagits fram. Många habiliteringar i Sverige är med i HabQ, men förutsättningen för att delta i detta kvalitetssystem kräver att man använder sig av ICF där en implementering på Gotland är påbörjad under Årsproduktion Antal brukare under 2015 med minst en kontakt på årsbas: Ca 390 barn och ungdomar samt ca 360 vuxna, vilket är en minimal ökning sedan året innan hade habiliteringen kontakt med ca 285 barn och 160 vuxna kontakt och 2011 hade antalet ökat till 405 barn och 270 vuxna. Antalet personer som jobbar på habiliteringen är i stort sätt samma som Den grupp som framförallt ökat de senaste åren är gruppen vuxna med autismspektrumdiagnoser. 4 (4)

18 Hälso- och sjukvårdsförvaltningen Emma Norrby Förvaltningscontroller Tjänsteskrivelse HSN 2016/517 7 november 2016 Hälso- och sjukvårdsnämnden Analys av samband: telefontillgänglighet primärvård egenregi, samtal 1177/sjukvårdsrådgivning, besök akutmottagning Förslag till beslut Hälso- och sjukvårdsnämnden beslutar att lägga informationen till handlingarna. Sammanfattning En god telefontillgänglighet till primärvården är av största vikt framförallt ur medborgarperspektiv. Från olika håll brukar också framföras en upplevelse av att låg telefontillgänglighet medför att antalet kontakter ökar vid andra vårdgivare exempelvis akutmottagning och 1177/sjukvårdsrådgivning. Med detta som bakgrund har en analys av eventuella samband genomförts för perioden ( t.o.m. september). Analysens slutsats är att antal samtal till 1177 delvis är en konsekvens av hur väl egenregin förmår besvara inkommande samtal. Statistiken indikerar också att gotlänningarna i första hand ringer till sin vårdcentral vilket är ett mönster som skiljer sig från vad som framförs från nationellt håll. I en studie vid Örebro universitetssjukhus uppgav 30 % av patienterna att man haft telefonkontakt med sjukvården inför det akuta besöket (läs: all sorts telefon inte bara 1177). Den medicinska allvarlighetsgraden för denna patientgrupp var förhållandevis låg. Artikelns författare menar att telefonhänvisningens betydelse för patienttillströmningen till akutmottagningen tycks vara påfallande dåligt genomlyst ur både vetenskapligt och verksamhetsmässigt perspektiv. Huruvida 1177/sjukvårdsrådgivningen hänvisar få/många samtal till andra instanser jämfört nationellt går inte att på ett enkelt sätt att dra slutsatser om eftersom vården är så olika organiserad mellan landstingen. Vid en granskning av hur många samtal 1 (6) Region Gotland Besöksadress Visborgsallén 19 Postadress SE Visby Telefon +46 (0) E-post registrator-hsn@gotland.se Org nr Webbplats

19 Hälso- och sjukvårdsförvaltningen Region Gotland som 1177/sjukvårdsrådgivningen på Gotland hänvisar till akutmottagningen respektive primärvården blir det tydligt att hänvisningarna håller vad som skulle kunna kallas en flödesmässigt mycket jämn kvalitetsnivå; en normalnivå för sommaren och en för resterande del av året. Vid en jämförelse mellan servicenivå och besök vid akutmottagningen (filtrerat urval) konstateras i analysen att det finns indikationer på ett samband mellan servicenivå vid egenregins primärvård och antal besök vid akutmottagningen, dagtid, vardagar. Siffrorna visar inte huruvida patientens behov tillgodosetts direkt i telefonsamtalet eller om denne haft efterföljande vårdkontakt exempelvis besök i primärvården, uppenbart är dock att om patienten inte besöker akutmottagningen så har behovet tillgodosetts på en lägre vårdnivå Bakgrund En god telefontillgänglighet till primärvården är av största vikt framförallt ur medborgarperspektiv. Samtal, synpunkter och olika undersökningar visar otvetydigt att medborgaren vill kunna nå sin vårdcentral när denne behöver. Från olika håll brukar också framföras en upplevelse av att låg telefontillgänglighet medför att antalet kontakter ökar vid andra vårdgivare exempelvis akutmottagning och 1177/sjukvårdsrådgivning. Med detta som bakgrund har en analys av eventuella samband genomförts för perioden ( t.o.m. september). Begrepp Med servicenivå avses i denna text relationen mellan inkommande och besvarade telefonsamtal till primärvården egenregi. Måttet är ett genomsnittligt värde för samtliga egenregins vårdcentraler. Högt värde är eftersträvandevärt, 100 % innebär att alla inringande samtal besvarats. Servicenivå är därmed ett mått på hur väl efterfrågan tillgodosetts. Öppettiderna för telefon är generellt vardagar inom vad som kan kallas kontorstid. Med besvarade samtal 1177 avses antal inringande samtal till 1177/sjukvårdsrådgivning. Tjänsten är öppen årets alla dagar, dygnets alla timmar och utförs av Previa. Med totalt antal samtal 1177 avses både inkommande (största del) och utgående samtal vid 1177/sjukvårdsrådgivning. Utgående samtal kan exempelvis gälla kontakt med hemtjänst för uppföljande åtgärd etc. Med antal besök vid akutmottagningen avses i detta sammanhang endast besök som registrerats vardagar mellan kl Urvalet är gjort för att motsvara primärvårdens öppettider med beaktande av visst eftersläp (ex restid) innan patienten i förekommande fall faktiskt tagit sig till akutmottagningen. Alla inkommande patienter till akutmottagningen bedöms utifrån allvarlighetsgrad och färgsätts genom triagering för vidare process enligt en femgradig skala. Eftersom syftet i detta sammanhang endast gäller eventuella samband med primärvård och 1177/sjukvårdsrådgivning har patienter som bedömts i någon av de två högsta allvarlighetsgraderna (röda respektive orange) exkluderats i urvalet. 2 (6)

20 Hälso- och sjukvårdsförvaltningen Tjänsteskrivelse Region Gotland HSN 2016/517 Samband mellan servicenivå och antal samtal till 1177? 1177/sjukvårdsrådgivningen handlägger i princip alla inringande samtal, medan primärvården egenregi under perioder brottats med låg servicenivå. De två faktorer som antas påverka antal besvarade samtal 1177 är därför framförallt variationer i sjuklighet/befolkning t.ex. turistsäsong och hur väl primärvården sammantaget förmår besvara inkommande samtal. I diagrammet syns två saker tydligt: för det första är det, föga förvånande, en ordentligt antalsmässig ökning av samtal till 1177 sommartid. Även primärvården har fler samtal under juli men då måttet servicenivå är ett relationsmått syns inte detta i kurvan. Det andra som syns tydligt i diagrammet är att antal besvarade samtal 1177 i hög grad samvarierar med servicenivån för telefontillgängligheten vid egenregins vårdcentraler. Analysens slutsats är därför att antal samtal till 1177 till del är en konsekvens av hur väl egenregin förmår besvara inkommande samtal. Statistiken indikerar också att gotlänningarna i första hand ringer till sin vårdcentral vilket är ett mönster som skiljer från vad som framförs från nationellt håll. Diagram 1 3 (6) Region Gotland Besöksadress Visborgsallén 19 Postadress SE Visby Telefon +46 (0) E-post registrator-hsn@gotland.se Org nr Webbplats

21 Hälso- och sjukvårdsförvaltningen Tjänsteskrivelse Region Gotland HSN 2016/517 Hänvisas patienter i hög grad via telefon till akutmottagningen? En studie har genomförts vid Örebro universitetssjukhus, studien publicerades i Läkartidningen ( ), och omfattade akutbesök. 4 av 5 patienter (80,4%) i studien uppgav att de haft en föregående kontakt med sjukvården innan sitt akuta besök. Artikelskrivarna menar att patienterna ofta hålls ansvariga för vad som uppfattas som onödiga akutbesök och menar vidare att deras studie istället indikerar att det är olika typer av hänvisningsmekanismer (läs: all telefon inte bara 1177) inom sjukvårdssystemet som genererar patientflödet till akutmottagningen. I undersökningen uppgav 30 % av patienterna telefonhänvisningsalternativ inför det akuta besöket. Den medicinska allvarlighetsgraden för denna patientgrupp var förhållandevis låg. Olika tolkningar som lyfts fram är t.ex. att telefonhänvisning på systemnivå överutnyttjar akutmottagningen eller att akutmottagningars förmåga att omhänderta ett patientklientel med mycket stor spännvidd i fråga om medicinsk angelägenhetsgrad behöver vidareutvecklas, exempelvis genom satsningar på akutläkarorganisation eller samorganisation med primärvårdsjour. Oavsett tolkning menar författarna att telefonhänvisningens betydelse för patienttillströmningen till akutmottagningen tycks vara påfallande dåligt genomlyst ur både vetenskapligt och verksamhetsmässigt perspektiv. För Gotland finns, som en del i det nationella upplägget, systemstöd för statistik avseende antal samtal som hänvisas från 1177 till akutmottagningen, primärvården osv. Primärvården följer månatligen olika nyckeltal gällande telefon, men statistik i form av antal hänvisningar/bokningar finns inte att tillgå. Ibland framförs synpunkter/upplevelser att 1177/sjukvårdsrådgivningen ofta hänvisar patienter till akutmottagningen i onödan. I och med det nationella upplägget som 1177 har skulle det vara önskvärt med nationellt jämförbar statistik, men då sjukvården är så olika organiserad inom landstingen så blir en jämförelse lätt missvisande. Exempelvis är det vanligt inom andra landsting och kommuner med olika vårdnivåer såsom lättakutmottagningar etc. Det går således inte att dra några slutsatser utifrån nationella data. Vid en granskning av hur stor andel av samtalen som 1177/sjukvårdsrådgivningen på Gotland hänvisar till akutmottagningen blir det tydligt att hänvisningarna håller vad som skulle kunna kallas en flödesmässigt mycket jämn kvalitetsnivå: i 22 av 33 månader är andelen samtal hänvisade till akutmottagningen mellan % dvs var 9-10:de samtal hänvisas till akutmottagningen (diagram 2). En tolkning av detta skulle kunna vara att 1177/sjukvårdsrådgivningen på Gotland har en god följsamhet till det nationella beslutsstödet. Andelen hänvisningar till akutmottagningen under julimånad avviker kraftigt dvs väsentligt lägre andel hänvisas till akutmottagningen, situationen ser likadan ut för de tre år som ingår i analysen. Andelen hänvisningar från 1177/sjukvårdsrådgivningen till primärvården följer samma mönster men tvärtom i form av en ökning under sommaren. Två möjliga tolkningar av sommarvariationen är att: en större andel än normalt söker direkt till akutmottagningen istället för via kontakt med 1177/sjukvårdsrådgivningen. Den andra tolkningen är att de som bor och vistas på Gotland sommartid i högre utsträckning än andra månader på året söker för besvär som enligt 1177 s beslutsstöd kan tillgodoses på en lägre vårdnivå. 4 (6)

22 Hälso- och sjukvårdsförvaltningen Tjänsteskrivelse Region Gotland HSN 2016/517 Diagram 2 Utifrån tidigare slutsats att antal samtal till 1177 till del är en konsekvens av hur väl egenregin förmår besvara inkommande samtal och konstaterandet att andelen hänvisningar från 1177/sjukvårdsrådgivningen till akutmottagningen är mycket stabil, hade det varit naturligt att jämföra antal samtal som hänvisas till akutmottagningen från primärvården. Sådan statistik förs som tidigare konstaterats dock inte, varvid en jämförelse av det slaget inte är möjlig. För att analysera eventuellt samband mellan servicenivå och besök vid akutmottagningen har en jämförelse gjorts mellan besök vid akutmottagningen (filtrerat urval, se rubrik begrepp ovan) och servicenivå. Liksom i diagram 1 syns sommarmånaderna tydligt för antal besök medans relationsmåttet servicenivå inte lyfter fram antalsökning. Samvariationen av kurvorna indikerar att det finns ett samband mellan servicenivå vid egenregins primärvård och antal besök vid akutmottagningen. Noteras bör dock att perioden november 2014-februari 2015 avviker, varför går inte att se i statistiken. 5 (6)

23 Hälso- och sjukvårdsförvaltningen Tjänsteskrivelse Region Gotland HSN 2016/517 I sammanhanget bör poängteras att diagrammet endast visar relationen mellan telefon vid primärvården egenregi och besök akutmottagningen. Huruvida patientens behov tillgodosetts direkt i telefonsamtalet eller om denne haft efterföljande vårdkontakt exempelvis besök i primärvården går inte att dra slutsatser om. Uppenbart är dock att om patienten inte besöker akutmottagningen så har behovet tillgodosetts på en lägre vårdnivå. Diagram 3 De sammantagna slutsatserna är att det inte går att konstatera huruvida 1177/sjukvårdsrådgivningen hänvisar få/många samtal till andra instanser jämfört nationellt eftersom vården är så olika organiserad mellan landstingen. Vid en granskning av hur många samtal som 1177/sjukvårdsrådgivningen på Gotland hänvisar till akutmottagningen respektive primärvården är det tydligt att hänvisningarna håller vad som skulle kunna kallas en flödesmässigt mycket jämn kvalitetsnivå; en normalnivå för sommaren och en för resterande del av året. Ett annat sätt att beskriva relationen är att antal besök vid akutmottagningen därmed delvis är en stabil konsekvens av antal samtal till Vid en jämförelse mellan servicenivå och besök vid akutmottagningen (filtrerat urval) konstateras i analysen att det finns indikationer på ett samband mellan servicenivå vid egenregins primärvård och antal besök vid akutmottagningen. Siffrorna visar inte huruvida patientens behov tillgodosetts direkt i telefonsamtalet eller om denne haft efterföljande vårdkontakt exempelvis besök i primärvården, uppenbart är dock att om patienten inte besöker akutmottagningen så har behovet tillgodosetts på en lägre vårdnivå. Beslutsunderlag Tjänsteskrivelse Hälso- och sjukvårdsförvaltningen Maria Dalemar Hälso- och sjukvårdsdirektör 6 (6)

24 Hälso- och sjukvårdsförvaltningen Emma Norrby Förvaltningscontroller Tjänsteskrivelse HSN 2016/8 17 november 2016 Hälso- och sjukvårdsnämnden Intern kontrollplan 2016 Förslag till beslut Hälso- och sjukvårdsnämnden beslutar att anta intern kontrollplanen för Hälso- och sjukvårdsnämnden beslutar att uppdra åt förvaltningen att återredovisa utförda kontroller i samband med redovisning av årsbokslut Sammanfattning Nämnderna har det yttersta ansvaret för att en god intern kontroll skapas och att uppföljning sker. Det framgår av riktlinjerna som antogs av regionfullmäktige under Hälso- och sjukvårdsnämnden har sedan 2011 årliga interna kontrollplaner som antas av och redovisas till nämnden. För 2016 års kontrollplan föreslår förvaltningen att följande kontroller görs: - Kontroll av kostnader för konsulter inom ramen för Samverkansavtal Karolinska universitetssjukhuset Hälso- och sjukvårdsförvaltningen Gotland - Kontroll av kostnader för hyrpersonal - Kvalitetssäkring av journaler inom tandvård - Bisysslor förekomst och förändring Samt att patientsäkerhetsarbetet omnämns i intern kontrollplanen med hänvisning till patientsäkerhetsberättelsen för att ge en bättre avspegling av förvaltningens arbete avseende egen kontroll/intern kontroll. 1 (4) Region Gotland Besöksadress Visborgsallén 19 Postadress SE Visby Telefon +46 (0) E-post registrator-hsn@gotland.se Org nr Webbplats

25 Hälso- och sjukvårdsförvaltningen Tjänsteskrivelse Region Gotland HSN 2016/8 Ärendebeskrivning Regionfullmäktige antog under 2013 nya Riktlinjer för intern kontroll med tillämpningsanvisningar med giltighet från 1 januari Det är nämnden som har det yttersta ansvaret för att en god intern kontroll skapas och att uppföljning sker. Hälso- och sjukvårdsnämnden har sedan 2011 årliga interna kontrollplaner som antas av och redovisas till nämnden. Enligt riktlinjerna gäller att: o nämnden varje år ska anta en särskild plan för uppföljning av den interna kontrollen. o resultatet av uppföljningen ska återrapporteras till nämnden. o nämnden ska i samband med årsbokslutet och verksamhetsberättelsens inlämnande rapportera resultatet från uppföljningen av den interna kontrollen till regionstyrelsen. I riktlinjerna slås fast att intern kontroll syftar till att med en rimlig grad av säkerhet säkerställa att följande mål uppnås: Verksamheten ska vara ändamålsenlig och kostnadseffektiv En avvägning ska göras mellan kontrollkostnad och kontrollnytta. Vid bedömning av kontrollnytta ska inte endast ekonomiska faktorer vägas in, utan även vikten av att upprätthålla förtroendet för verksamheten. Finansiell rapportering och information om verksamheten ska vara tillförlitlig dvs. ha kontroll över prestationer, kvalitet och ekonomi samt säkerställa att fattade beslut verkställs och följs upp i förhållande till målen i styrkortet. Dessutom ska redovisning av verksamhetens prestationer och kvalitet samt övrig relevant information om verksamheten och dess resursanvändning vara ändamålsenlig och tillförlitlig. Tillämpliga lagar, föreskrifter, regler, riktlinjer och rutiner mm ska efterlevas Riktlinjerna fastslår att till grund för planering, prioritering och uppföljning av det interna kontrollarbetet bör en risk- och väsentlighetsanalys genomföras. Med risk avses sannolikhet att fel uppstår, och med väsentlighet avses vilka politiska, ekonomiska, mänskliga och tekniska konsekvenser som uppstår vid fel. Riktlinjerna fastslår också att ett flerårsperspektiv för den interna kontrollen är nödvändig, alla verksamhetsområden kan inte kontrolleras samtidigt. Den interna kontrollplanen bör också anpassas utifrån vilka processer som är avsedda att kontrolleras. Det innebär att planen kan innehålla granskning av befintliga kontrollmoment i en process eller också användas för att systematiskt granska att en god intern kontroll upprätthålls i processer som har få inbyggda kontroller. 2 (4)

26 Hälso- och sjukvårdsförvaltningen Tjänsteskrivelse Region Gotland HSN 2016/8 Bedömning Kontroll av kostnader för konsulter inom ramen för Samverkansavtal Karolinska universitetssjukhuset Hälso- och sjukvårdsförvaltningen Gotland Genom det Samverkansavtal som förvaltningen har med Karolinska universitetssjukhuset sker samarbete inom flera områden, ett av dessa gäller konsulttjänster. Villkor för konsulttjänster finns överenskomna antingen på generell nivå i Samverkansavtalet eller på specialitetsnivå genom sk Partnerskapsavtal. I dagsläget finns ca 20 partnerskapsavtal. Nuvarande Samverkansavtal löper ut och en omarbetning en av Samverkansavtalet beräknas vara klar i början på december Granskning av fakturering av konsulttjänst från Karolinska gjordes inom ramen för intern kontrollplanen I rapporten konstaterades att insatser behöver göras för att påtala brister på inkommande fakturor eftersom samma brister tenderade att återkomma. Totalt upplevdes en förbättring i kvaliteten på fakturorna jämfört med Kvaliteten bedömdes dock inte tillfredsställande. Förvaltningen föreslår därmed en uppföljande granskning av fakturor rörande konsultstöd från Karolinska Universitetssjukhuset. Kontroll av kostnader för hyrpersonal Kostnaderna för hyrpersonal är stora, på Gotland liksom nationellt. Under 2015 var kostnaden inom sjukvården totalt 53,3 miljoner. Samtidigt är hantering av avrop och kontroller av fakturor komplicerat då man som avropare måste vara insatt i regler för upphandling och rutiner för hur avrop ska göras. När sedan fakturan från bemanningsföretaget inkommer ska den granskas ur flera aspekter, stämmer: tjänstgöringsdatum, antal timmar, när tjänstgöringen ägt rum (olika kostnad exempelvis vid helg-/nattarbete), stämmer debiterad kostnad med överenskommet pris osv. Fakturorna kommer dessutom från flera aktörer som har olika sätt att redovisa och fakturering sker dessutom med ett visst eftersläp. Det är uppenbart att risken för fel finns. Förvaltningen föreslår därför att kontroll görs av inkomna fakturor gällande hyrpersonal. Kvalitetssäkring av journaler inom tandvård Syftet med att föra en patientjournal är att kunna bidra till en god och säker vård. Genom att kontinuerligt granska förda journaler ges förutsättningar för ett kvalitetssäkringsarbete som gynnar verksamheten. Förvaltningen föreslår att inom ramen för intern kontrollplanen för 2016 genomföra granskning av journaler utifrån framtagen mall för journalgranskning (Docpoint BLA 0475)inom tandvård. Bisysslor förekomst och förändring Under 2014 genomförde PWC en regionövergripande granskning av de anställdas bisysslor, rapporten presenterades i februari En av de generella rekommendationerna som lämnades var att respektive nämnd borde överväga om uppföljning av efterlevnaden av riktlinjerna för förekomsten av bisysslor bör ingå i nämndens intern kontrollplan. Hälso- och sjukvårdsförvaltningen förtydligande rutinen för bisysslor under 2015 och kontroll av förekomst och förändring av bisysslor fanns med som en av kontrollpunkterna i intern kontrollplanen för För att uppnå den löpande kontrollen av bisysslor föreslår förvaltningen att kontrollpunkten finns med även i intern kontrollplanen för (4)

27 Hälso- och sjukvårdsförvaltningen Tjänsteskrivelse Region Gotland HSN 2016/8 Patientsäkerhet Förvaltningen har ett strukturerat patientsäkerhetsarbete där det övergripande målet är att Den vård som ges ska vara så säker för patienten som möjligt. Patientsäkerhetsarbetet redovisas årligen för nämnden genom patientsäkerhetsberättelsen. Alla vårdgivare är enligt lag ålagda att senast 1 mars varje år upprätta en patientsäkerhetsberättelse av vilken det ska framgå: 1. hur patientsäkerhetsarbetet har bedrivits under föregående kalenderår, 2. vilka åtgärder som har vidtagits för att öka patientsäkerheten, och 3. vilka resultat som har uppnåtts. I patientsäkerhetsberättelsen framgår exempelvis nationell och regional måluppfyllelse, hur förvaltningen arbetar med exempelvis avvikelserapportering, patientklagomål, utredning och granskning av allvarliga vårdskador, roller och ansvar inom området. I berättelsen redovisas även hur uppföljning och utvärdering sker såväl som egenkontroll. Syftet med uppföljning genom egenkontroll är att säkerställa att arbetet sker enligt fastställda processer och rutiner. Resultaten kommuniceras till olika nivåer i verksamheten genom information på arbetsplatsträffar, ledningsgrupper, på intranät och internet. Syftet såväl som styrning och redovisning av egen kontrollen inom patienssäkerhetsarbetet och den interna kontrollen är därmed väl överensstämmande. Historiskt har dessa delar alltid behandlats separat. Det främsta skälet är att patientsäkerhetsberättelsen innehåller fler beskrivande delar dvs därmed är mer omfattande. Förvaltningen föreslår att dessa områden även fortsättningsvis behandlas separat men att patientsäkerhetsarbetet omnämns i intern kontrollplanen med hänvisning till patientsäkerhetsberättelsen för att ge en bättre avspegling av förvaltningens arbete avseende egen kontroll/intern kontroll. Ställningstagande angående rekommenderad kontrollpunkt Under 2016 har PwC på uppdrag av regionens revisorer gjort en uppföljning av tidigare granskning av IT-verksamheten från 2013 gällande IT-system, säkerhet och åtkomst. Granskningen följdes av ett särskild intrångstest, där både internt skydd och skydd från externa intrångsförsök testades. Utifrån uppföljningen bedömer revisorerna att Regionstyrelsens interna kontroll inte är helt tillräcklig vad gäller säkerhet och åtkomst till information i de granskade ITsystemen eftersom uppföljningen visade att det kvarstår åtgärder från den tidigare granskningen att slutföra. För att uppfylla Regionstyrelsens uppföljningsansvar har Regionstyrelsen fattat beslut om att Regionstyrelsens internkontrollplan ska innehålla uppföljning av att revisionsskrivelser om granskning av IT-verksamhet hanteras som underlag till förvaltningarnas internkontrollplan. Ledningskontoret och hälso- och sjukvårdsförvaltningen har haft dialog om planering för hur kvarvarande brister ska åtgärdas. Aktiviteter pågår enligt plan och beräknas vara slutfört under Förvaltningen bedömer därmed att uppföljande kontroll inte bör genomföras inom ramen för intern kontrollplanen Beslutsunderlag Tjänsteskrivelse Intern kontroll riktlinje med tillämpningsanvisningar RS Hälso- och sjukvårdsförvaltningen Maria Dalemar Hälso- och sjukvårdsdirektör 4 (4)

28 Hälso- och sjukvårdsförvaltningen Rolf Forsman Beställarchef Tjänsteskrivelse HSN 2016/ november 2016 Hälso- och sjukvårdsnämnden Upphandling av njursjukvård Förslag till beslut Hälso- och sjukvårdsnämnden fastställer upprättat förfrågningsunderlag. Sammanfattning Avtalet med nuvarande entreprenör inom njursjukvården löper ut Nämnden har beslutat uppdra till förvaltningen att ny upphandling ska genomföras. Förfrågningsunderlag har framtagits genom omvärldsanalys och intervjuer med vårdgrannar, patientföreträdare och producenter av intern service. I det framtagna förfrågningsunderlaget definieras tjänsten och villkoren för ersättning samt ställs krav på tillhandahållen vård och kvalitetskrav. Ärendet föredras muntligt vid arbetsutskottets sammanträde. Det kompletta förfrågningsunderlaget finns tillgängligt hos nämndsekreteraren från och med den 9 december samt vid nämndssammanträdet. Beslutsunderlag Tjänsteskrivelse daterad 21 november 2016 Förfrågningsunderlag daterat den 9 december 2016 Hälso- och sjukvårdsförvaltningen Maria Dalemar Hälso- och sjukvårdsdirektör Skickas till Upphandlingsenheten, serviceförvaltningen 1 (1) Region Gotland Besöksadress Visborgsallén 19 Postadress SE Visby Telefon +46 (0) E-post registrator-hsn@gotland.se Org nr Webbplats

29 Hälso- och sjukvårdsförvaltningen Rolf Forsman Beställarchef Tjänsteskrivelse HSN 2016/ november 2016 Hälso- och sjukvårdsnämnden Samverkansavtal mellan Hälso- och sjukvårdsförvaltningen Gotland och Karolinska universitetssjukhuset Förslag till beslut Hälso- och sjukvårdsnämnden godkänner avtalet med Karolinska Universitetssjukhuset. Hälso- och sjukvårdsnämnden tar emot informationen om undertecknad avsiktsförklaring som underlag för fortsatt utveckling av samarbetet med Stockholms Läns Landsting. Sammanfattning Gotland har på grund av geografiskt läge och andra faktorer särskilda behov av samarbete med sjukvårdsutförare i andra landsting. En betydande del av regionens sjukvårdskostnader avser köpt vård utanför regionen. HSF Gotland har också särskilda behov av samarbete för att skapa stabil personal-/kompetensförsörjning och tillvarata utvecklingsmöjligheter för den verksamhet som bedrivs på Gotland. Ett djupgående avtalsreglerat samarbete har av ovanstående anledningar förekommit under många år, först med universitetssjukhuset i Huddinge och sedermera med det sammanslagna Karolinska Universitetssjukhuset. Gällande avtal löper ut Förvaltningen har mot denna bakgrund under 2016 arbetat med att gemensamt med Karolinska Universitetssjukhuset formulera ett nytt avtal för perioden 2017 till Ett förslag till avtal föreligger nu bestående av ett samverkansavtal med fyra bilagor. Avtalet kommer att undertecknas av hälso- och sjukvårdsdirektör Maria Dalemar respektive sjukhusdirektör Melvin Samsom. En förutsättning för avtalets giltighet är godkännande från respektive huvudmans nämnd/styrelse. Parallellt med utformningen av avtalet med Karolinska har en avsiktsförklaring framtagits avseende Gotlands samarbete med övriga delar av Stockholms Läns 1 (2) Region Gotland Besöksadress Visborgsallén 19 Postadress SE Visby Telefon +46 (0) E-post registrator-hsn@gotland.se Org nr Webbplats

30 Hälso- och sjukvårdsförvaltningen Tjänsteskrivelse Region Gotland HSN 2016/414 Landsting. Denna överenskommelse är undertecknad av regiondirektör Peter Lindvall och ekonomidirektör Henrik Gaunitz. Ärendebeskrivning Diskussionerna med Karolinska Universitetssjukhuset har syftat till att säkra tillgången till högspecialiserad vård inom NKS i Solna och Karolinska Huddinge men även att understödja utvecklingen av kompetensstöd till vården på Gotland och etablering och utveckling av distansoberoende vårdformer. De ekonomiska villkoren för samarbetet har genomarbetats grundligt. Arbetet har bedrivits inom förvaltningsledningen med tät återkoppling till sjukhusets ledning och verksamhetsföreträdare. Beslutsunderlag Tjänsteskrivelse daterad 22 november 2016 Samverkansavtal mellan Karolinska universitetssjukhuset och hälso- och sjukvårdsförvaltningen på Gotland Avtalsbilaga allmänna villkor Avtalsbilaga prisbilaga Avtalsbilaga partnerskapsförteckning Avtalsbilaga utvecklingsbilaga Avsiktsförklaring avseende samarbete mellan Stockholms Läns Landsting och Region Gotland Hälso- och sjukvårdsförvaltningen Maria Dalemar Hälso- och sjukvårdsdirektör 2 (2)

31 DIARIE NR. K ÄRENDENR: HSN 2016/414 SAMVERKANSAVTAL MELLAN HÄLSO- OCH SJUKVÅRDSFÖRVALTNINGEN GOTLAND OCH KAROLINSKA UNIVERSITETSSJUKHUSET Avtalsparter Part 1: Karolinska Universitetssjukhuset, org. nr , nedan kallad Karolinska. Part 2: Region Gotland genom hälso- och sjukvårdsförvaltningen, org.nr , nedan kallad HSF Gotland.