Naiva lyssnares uppfattning om talet hos färdigbehandlade personer med LKG-spalt

Transkript

1 UMEÅ UNIVERSITET Institutionen för klinisk vetenskap Enheten för logopedi 43 Naiva lyssnares uppfattning om talet hos färdigbehandlade personer med LKG-spalt Anna Andersson Examensarbete i logopedi, 20 p Höstterminen 2006 Handledare: Margit Tornéus Karin Brunnegård

2 Sammanfattning Bakgrund Läpp-käk-gomspalt (LKG) är en medfödd ansiktsmissbildning som kan medföra talavvikelser. Dessa avvikelser drabbar främst klang och artikulation. Tidigare studier har visat att framför allt klangavvikelser i form av hypernasalitet uppfattas negativt av olika lyssnargrupper. Syfte Denna studies syfte var att undersöka hur vuxna naiva lyssnare uppfattar talet hos färdigbehandlade personer med LKG-spalt. Metod Ett lyssnarmaterial med röster från 14 färdigbehandlade personer med LKG-spalt och 11 röster från en kontrollgrupp spelades upp för 19 naiva lyssnare som på ett bedömningsformulär fick ta ställning till de olika rösterna utifrån sex påståenden. Resultat I de naiva lyssnarnas bedömningar framkom signifikanta skillnader mellan kontrollgrupp och LKG-grupp, där LKG-gruppen i högre utsträckning ansågs låta täppta i näsan/tala i näsan, tala för långsamt, tala otydligt samt behöva söka hjälp för sitt tal. Ingen signifikant skillnad mellan de båda talargrupperna framkom när det gällde talets förståelighet och rösternas heshet. 2

3 Etikprövning Detta forskningsprojekt har utförts i enlighet med grundläggande etiska principer för att skydda försökspersonerna i forskningen. Forskningsplanen begrundades för försäkran om att grundläggande etiska forskningsprinciper upprätthölls, särskilt att: Forskningen kunde förväntas bidra till ökad kunskap och att den baserades på studier av relevant aktuell litteratur och kunskapsbas. Studien utfördes och handleddes av personer med erfarenhet, kvalifikationer och kompetens tillräcklig för studien i fråga. Respekt för integritet och välbefinnande för försökspersonerna upprätthölls. Rekryteringen av deltagarna var fri från tvång eller påverkan som kunde inkräkta på frivilligt deltagande. Försökspersonerna informerades om studiens syfte, att deltagandet var frivilligt och att de när som helst kunde dra tillbaka sitt skriftliga medgivande. Information gavs om att deltagande i studien var helt anonymt. Forskningsmaterialet kommer att lagras på ett sätt som säkrar anonymitet och åtkomst av data finns bara för personer som är behöriga. 3

4 Tack till mina båda handledare Karin Brunnegård och Margit Tornéus för råd och vägledning. till Monica Lind-Karlsson, Designhögskolan för hjälp med att hitta lyssnare. alla studenter och personal vid Designhögskolan och P-programmet som tog sig tid att delta som lyssnare i studien. Anders Asplund för teknisk support och hjälp med färdigställande av ljudmaterialet. till Mats Almkvist för hjälp med att hitta efterfrågade artiklar. alla som lånat ut sin röst till denna studie. Niklas för teknisk support och ivrigt påhejande. 4

5 Innehållsförteckning ORDLISTA... 1 BAKGRUND... 2 Talavvikelser vid LKG... 2 Lyssnarundersökningar med naiva lyssnare... 4 När är talet tillräckligt bra?... 4 Syfte... 5 Frågeställningar... 5 Hypoteser... 5 METOD... 6 Undersökningsdeltagare... 6 LKG-grupp... 6 Kontrollgrupp... 6 Naiva lyssnare... 6 Material... 6 Röstinspelning... 6 Bedömningsformulär... 7 Procedur... 7 Databehandling... 8 RESULTAT... 8 DISKUSSION... 9 Fortsatt forskning Slutsatser LITTERATUR BILAGOR Bilaga 1: brev till patientgruppen Bilaga 2: standardtext Bilaga 3: bedömningsformulär med instruktioner, naiva lyssnare Bilaga 4: bakgrundsinformation, naiva lyssnare

6 Ordlista Adenoid Bilateral Diadochokinesi Lambå Medial Restspalt Septumdeviation Sfinkter Unilateral Velofaryngeal Stor svalgtonsill ( körteln bakom näsan ) Dubbelsidig Alternerande rörelse d v s förmågan att kunna växla riktning på en rörelse med god hastighet och koordination En flik av hud, slemhinna eller benhinna som vid operation används för att täcka näraliggande vävnadsförlust I mitten Icke opererad spalt, oftast i hårda gommen Sned nässkiljevägg Ringformad muskel Ensidig Som hör till gom och svalg 1

7 Bakgrund Läpp-, käk- och gomspalt (LKG) är en medfödd ansiktsmissbildning som uppstår i graviditetsvecka fem till 12 då de delar som bildar ansiktet och munhålan ska växa samman. Ibland kan en ofullständig slutning ske och en spalt bildas. Spalten kan vara begränsad till en del av läppen, käken eller gommen eller vara en genomgående spalt genom läpp, käke och gom. Läppspalt och käkspalt kan vara bi- eller unilateral medan gomspalt är medial. En spalt genom gommen gör att förbindelsen mellan munhålan och näshålan inte kan stängas. Om gommen inte opereras blir talförmågan kraftigt påverkad (Mars, 2001). I Sverige föds barn per år med någon form av LKG-spalt (Hagberg, Larsson, Milerad, 1998), varav ca 25 barn per år i norra sjukvårdsregionen. Varje patient opereras ca fyra gånger och genomsnittlig vårdtid är två till tre dygn per operation. Vid Norrlands universitetssjukhus (NUS) opereras läppspalt vid tre månaders ålder och mjuka gommen vid ca sex månaders ålder. Spalten i hårda gommen blir då en restspalt som sluts vid ca tre års ålder. Käken opereras vid sex till nio års ålder, tidpunkten för operationen är avgörande för överkäkens tillväxt. Vid NUS finns ett Läpp-käk-gom-team (LKG-team) bestående av bland annat plastikkirurger, tandläkare och logopeder. Barnet kommer till LKG-teamet på rutinkontroller vid 5, 7, 10, 13, 16 och 19 års ålder. Logopedens roll är bland annat att bedöma talet. Barnet kommer till LKG-teamet på regelbundna kontroller, sista rutinkontrollen är vid 19 års ålder (Läpp-käk-gom-teamet i Umeå, 2005). Vid andra regionsjukhus i Sverige sluts hela gommen vid ett och samma tillfälle vilket är bra för talet, dock riskerar tillväxten av ansiktet att hämmas med platt mellanansikte som följd (Mars, 2001). Talavvikelser vid LKG Ansiktets tillväxt och talet är olika variabler som visar hur bra man kirurgiskt lyckats efterlikna den naturliga sammanväxningen av ansiktets delar. Enbart läpp- och/eller käkspalt ger sällan talsvårigheter, oftast krävs gomspalt. Talsvårigheter drabbar framför allt klang och artikulation vilket försvårar korrekt språkljudsproduktion (Grunwell & Sell, 2001). Klangstörningar kan uppstå om den velofaryngeala sfinktern, som ansvarar för kopplingen och avstängningen mellan mun- och näshåla under andning, blåsning, sväljning och tal, inte fungerar adekvat. Den består av muskler som förändrar läget hos mjuka gommen, tillsammans med muskler som kontraherar de faryngeala väggarna. Detta resulterar i en sfinkterstängning av den nasofaryngeala öppningen. Vid gomspalt är det vanligt att sfinkterfunktionen inte fungerar adekvat med dålig tillstängning som följd. En bra velofaryngeal sfinkterfunktion som stänger till passagen mellan munhålan och näshålan vid tal krävs vid produktion av orala språkljud då ljudvågorna ska passera ut genom munhålan. Vid produktion av nasala språkljud (m, n, ŋ) ska passagen vara öppen så ljudvågorna kan passera ut genom näsan. Det är viktigt att passagen är stängd vid produktion av språkljud som kräver stängning, dels för att klangen ska bli bra men även för att tryckstarka ljud som klusiler och frikativor behöver ett tillräckligt starkt intraoralt tryck för sin produktion (Karling, 1997). Klangen kan avvika på olika sätt. Den vanligaste är hypernasalering som avser ökad resonans i näshålan. Den beror på oförmåga att åstadkomma stängning mellan munhåla och näshåla så de ljudvågor som främst ska passera ut genom munnen även tar vägen 2

8 genom näsan. Det drabbar tryckstarka ljud som klusiler (p, t, k, b, d, g) och frikativor (till exempel f, v, s). Hypernasalering hörs främst som nasal klang i vokalklangen men även på tonande konsonanter. Öppningsstorleken bakom velum i relation till munöppning avgör hur mycket av nasaleringen som hörs (Henningsson, 1988). Hyponasalering avser minskad resonans i näshålan och innebär att den resonans som normalt skulle ha bildats i näshålan inte kan göra det beroende på stopp eller förträngning i nasofarynx eller näshålan, till exempel septumdeviation, stor adenoid eller bred lambå. Klangen blir dämpad eller uteblir helt. Hyponasalitet låter olika beroende på om täpptheten sitter långt bak eller långt fram och märks framför allt på nasalerna (Henningsson, 1988). Personer med gomspalt riskerar att få störningar i artikulationen på grund av strukturavvikelser (Grunwell et al. 2001). Ett examensarbete i logopedi (Liljerehn och Olsson, 2001) visar att förskolebarn med LKG har större oralmotoriska, artikulatoriska och diadochokinetiska svårigheter jämfört med kontrollgrupperna i undersökningen. Särskilt nedsatt tungspetsrörlighet och nedsatta sekvensrörelser ger artikulationsavvikelser (Henningsson, 1988). De artikulationsstörningar barn med LKG riskerar att få gäller både artikulationsställe och artikulationssätt, vilket drabbar bland annat klusiler och frikativor. Strukturavvikelser gör att barnet inte kan åstadkomma distinkta fonemskillnader antingen beroende på att tungan inte kan placeras på rätt ställe eller att velofarynxfunktionen är nedsatt så att ett tillräckligt stort intraoralt tryck inte kan byggas upp och ljudproduktionen blir kraftlös. Barnet som uppfattat att det ska vara skillnad mellan de olika språkljuden, men av fysiska orsaker är förhindrad att åstadkomma denna skillnad, byter då artikulationssätt eller -ställe för att få fram de betydelsebärande skillnaderna i talet. Vanligast är att artikulationsplatsen flyttas bakåt i munhålan eller bakåt i svalget, vilket får till följd att ljudproduktionen koncentreras till bakre delen av munhåla eller svalg. Denna kompensatoriska artikulation upphör inte automatiskt då gommen sluts utan den har ofta blivit till ett neuromotoriskt beteende som är svårt att bryta. Ett exempel på kompensatorisk artikulation är glottal artikulation, det vill säga att klusilproduktionen flyttas till stämbandsnivå. Dessa klusiler blir svaga eftersom inget intraoralt tryck kan byggas upp och eftersom artikulatorerna oftast är inaktiva kommer klusilerna att låta lika (Henningsson, 1988). En studie av talare med LKG visade att kompensatorisk artikulation saktar ner talet (Bressmann & Sader, 2001). Man fann en skillnad i talhastighet i spontantal mellan talare med LKG som bedömdes ha normal eller lätt artikulatorisk avvikelse och de som bedömdes ha måttlig till svår artikulatorisk avvikelse. De med måttlig till svår artikulatorisk avvikelse talade mätbart långsammare, men detta uppfattades dock inte av lyssnarna. I en undersökning (Hall och Golding-Kushner, 1989; refererad i Grunwell et al., 2001) framkom att 80 % av de barn som slöt både hårda och mjuka gommen vid ett operationstillfälle före 18 månaders ålder utvecklade ett tal som inte krävde intervention av logoped eller talpedagog. En annan undersökning (Witzel, 1991; refererad i Grunwell et al., 2001) visade att 25 % av personer med LKG-spalt som slöt mjuka och hårda gommen vid olika operationstillfällen utvecklade normalt tal, medan 75 % krävde talterapi under barn och ungdomsåren för att få ett acceptabelt tal. 3

9 Bressman et al. (2001) skriver att hypernasalitet och kompensatorisk artikulation är de mest frekventa och mest framträdande dragen i LKG-tal. Andra talavvikelser som heshet och långsamt tal är inte lika vanligt förekommande. Till exempel heshet och dysfoni drabbar cirka 17 % av 12-åringar med LKG (Grunwell et al., 2001). Lyssnarundersökningar med naiva lyssnare Det viktigaste för personer med talavvikelser är kanske inte att logopeder bedömer att talet är acceptabelt utan att människor som de möter i olika sammanhang i sin vardag gör det. En röst- eller klangstörning påverkar inte bara talsignalen utan även hur lyssnaren uppfattar talaren. En studie har visat att hypernasalitet påverkade uppfattningen om talaren i negativ riktning (Lallh & Rochet, 2000). Även andra studier visade att talare med klangstörningar upplevdes som mindre trevliga och mindre attraktiva än talare utan talsvårigheter, och lyssnare ville ogärna samtala med personer med hypernasalitet (studierna refererade i Lallh et al., 2000). Collegestudenter i en studie av McKinnon, Hess och Landry, (1986) reagerade på talstörningar med ökad social distans. Blood och Hyman (1977) visar att lågstadieelever reagerar negativt på hypernasalitet hos jämngamla barn. De reagera mer negativt ju krftigare nasalt talet var, vilket enligt Blood och Hyman indikerade att hypernasalitet var att betrakta som ett handikapp i barnaåren. En undersökning om logopeders och lågstadielärares reaktion på hypernasalering hos barn åtta till 13 år visade att majoriteten av båda lyssnargrupperna reagerade negativt på kraftig, tämligen kraftig och måttlig hypernasalering (Cecilgård och Lindberg, 1980). Studier har visat att naiva lyssnare hör skillnader i talet mellan kontrollgrupp och LKGgrupp (Witt, Miller, Marsh, Muntz, Grames, & Pilgram, 1997; Witt, Panchal, Marsh, Grames, & Pilgram, 1998; Tönz, Schmid, Graf, Mischler-Heeb, Weissen, & Kaiser, 2002; Witt, 2004). När naiva vuxna lyssnare rangordnade spontantalet hos grupper av talare i skolåldern, varav ett barn per grupp hade någon form av LKG, hamnade 71,5 % av barnen med LKG på fjärde och sista plats på rankinglistan (Bagnall & David, 1988). Barnen med LKG i studien bedömdes också av logoped som gjorde bedömningen att 52 % av LKGbarnen hade acceptabelt tal. Logopeden i studien kommenterade skillnaden i resultat med att hon även gjort praktiska och professionella överväganden i sin bedömning, som till exempel hänsyn till logopedens tidsbrist och vetskapen om den lilla talförbättring som ytterligare behandling kan ge. När är talet tillräckligt bra? I en australiensisk långtidsstudie mellan 1974 och 2002 följdes 22 personer med LKGspalt, vars ålder var mellan 16 och 33 år vid studiens slut och vars tal efter avslutad kirurgisk behandling utvärderades av erfarna logopeder. Man fann att 17 av patienterna inte hade några talavvikelser medan fyra hade lätt avvikande tal och en hade svårt avvikande tal (Schnitt, Agir & David, 2004). En annan studie där tre logopeder bedömde 14 personer mellan år med uni- eller bilateral LKG-spalt hade 79 % förståeligt tal, 7 % lätt nedsatt förståelighet och 14 % måttligt nedsatt förståelighet (van Lierde, De Bodt, Baetens, Schrauwen & van Cauwenberge, 2003). Logopedens roll i svenska LKG-team är bland annat att i samförstånd med patient och föräldrar avgöra huruvida en patient är färdigbehandlad när det gäller talet. De flesta färdigbehandlade patienter bedöms av logoped ha bra eller acceptabelt tal, men hur Kommentar [KB1]: Ändrat formuleringen lite. 4

10 kommer de att bli uppfattade när de söker jobb och möter nya människor i sitt vuxna liv? Är talet ett hinder för vissa typer av arbete och kan man säga att denna patientgrupp har ett talhandikapp i vuxen ålder? Tidigare studier har gjorts på barn med LKG med jämnåriga och/eller vuxna lyssnare. Naiva lyssnarunderökningar av talet hos färdigbehandlade vuxna personer med LKG-spalt har inte kunnat hittas. Denna studie tillkom som ett första steg för att få information om huruvida det finns någon skillnad i hur talet uppfattas hos vuxna talare med och utan LKG-spalt. Syfte Studiens syfte är att undersöka hur vuxna naiva lyssnare uppfattar talet hos färdigbehandlade vuxna personer med LKG-spalt. Frågeställningar Uppfattas talet hos de vuxna färdigbehandlade personerna med LKG-spalt som annorlunda av naiva lyssnare, än den jämnåriga kontrollgruppens? I vilka avseenden är talet i så fall annorlunda? Hypoteser Hypoteserna för denna studie är: att de färdigbehandlade personer med LKG-spalt som grupp får sämre bedömarresultat av de naiva lyssnarna än kontrollgruppen vad gäller nasalitet. Nasalitet operationaliseras i denna studie som påstående b) jag tycker att denna talare låter täppt i näsan/talar i näsan att de färdigbehandlade personer med LKG-spalt som grupp får sämre bedömarresultat av de naiva lyssnarna än kontrollgruppen vad gäller artikulation. Artikulation operationaliseras i denna studie som påstående e) jag tycker att denna talare talar otydligt. Anledningen till att bara nasalitet och artikulation hypotesprövas i denna studie är att tidigare forskning tyder på att det finns ett starkt samband mellan LKG och nasalitet respektive LKG och artikulationsavvikelser (Bressman et al., 2001). När det gäller de andra talavvikelserna som ingår i denna studie är sambandet inte lika starkt. Valet av dessa talavvikelser bygger delvis på tidigare forskning men även på logopeders kliniska erfarenhet. 5

11 Metod Undersökningsdeltagare LKG-grupp Alla patienter med unilateral LKG-spalt som kom för slutkontroll till LKG-teamet vid Norrlands universitetssjukhus från januari 2003 till studiens start i mars 2006 och som ej hade tilläggsdiagnoser och som hade genomgått hela sin behandling vid NUS, tillfrågades via brev (bilaga 1) om medverkan i studien. Totalt tillfrågades 18 personer. Av dessa valde 14 att delta, två kvinnor och 12 män. Åldern var mellan 18:9 22:2 år (år:månader) vid inspelningstillfället. Två patienter som ej genomgått hela sin behandling vid NUS, samt en patient som inte ville bli inspelad vid slutkontrollen uteslöts. Två logopeder vid LKG-teamet, NUS gjorde gemensamt en bedömning av LKG-gruppens röster via samma ljudmaterial som de naiva lyssnarna. Nasaliteten bedömdes som obetydlig hos fyra röster och som lätt hos fem röster. Ingen röst bedömdes vara måttligt eller kraftigt nasal. Två röster bedömdes ha obetydligt nasalt luftflöde och en röst bedömdes ha lätt nasalt luftflöde. Ingen av rösterna bedömdes som dysfonisk. Två röster bedömdes ha långsam eller mödosam artikulation och två röster bedömdes ha avvikande eller oprecis artikulation. Kontrollgrupp I studien deltog också en kontrollgrupp med elva talare. Inklusionskriterierna var att personen skulle vara mellan 18 och 24 år, samt var uppvuxen med någon norrländsk dialekt. Exklusionskriteriet var alla varianter av LKG-spalt. Deltagarna i kontrollgruppen tillfrågades muntligt och två kvinnor och nio män valde att delta. Åldersspannet var 18:0 23:9 år. Två logopeder vid LKG-teamet, NUS gjorde gemensamt en bedömning av kontrollgruppens röster via samma ljudmaterial som de naiva lyssnarna. Nasaliteten bedömdes som obetydlig hos två röster. Ingen röst bedömdes av logoped vara lätt, måttligt eller kraftigt nasal. En röst bedömdes ha obetydlig trycksvag artikulation och en röst bedömdes ha obetydligt nasalt luftflöde. Ingen av rösterna bedömdes av logoped som dysfonisk. En röst från kontrollgruppen bedömdes ha avvikande eller oprecis artikulation. Naiva lyssnare Studenter och personal vid designhögskolan, Umeå universitet deltog som lyssnare i studien, totalt 19 st, sju kvinnor och 12 män. Åldersspannet var år. Ingen av lyssnarna uppgav sig ha hörselnedsättning, men en lyssnare angav tinnitus. Samtliga lyssnare hade svenska som modersmål, 11 av lyssnarna var uppväxta med någon norrländsk dialekt. För deltagande i studien krävdes att man inte var utbildad logoped, talpedagog eller liknande. Material Röstinspelning Samtliga i patientgruppen hade sedan tidigare spelats in på DAT-band i ljudisolerat rum avsett för röstinspelningar hos logoped vid respektive slutkontroll hos LKG-teamet, NUS, då de återberättade standardtexten Ett svårt fall (bilaga 2). 6

12 Kontrollgruppens röster spelades in på DAT-bandspelare av försöksledaren i ett ljudisolerat rum avsett för röstinspelning på Logopedmottagningen, NUS. Samtliga återberättade samma standardtext som patientgruppen. Signalerna från DAT-banden överfördes till datorprogrammet Soundswell där de omvandlades till 25 separata digitala ljudfiler. Alla ovidkommande ljud klipptes bort i början och slutet på varje inspelning. I ljudfilen för en kontrollgruppsröst klipptes en sex sek lång paus ner till två sek för att undvika att lyssnarna drog den felaktiga slutsatsen att rösten pratat klart. Ljudfilernas längd var mellan 21 sek och en minut och 24 sek. Rösternas ordning på CD-skivan randomiserades i programmet Spruce Glue tre gånger. Fem sek paus lades in mellan de olika rösterna för att lyssnarna skulle hinna vända sida i bedömningsformuläret. Före varje röst gavs information om vilken röst i ordningen som spelades upp. Detta gjordes för att minska risken för felaktigt ifyllande av bedömningsformuläret. En övningsröst utan talavvikelse lades också in i början på CDskivan. Två CD-skivor brändes, men bara CD nummer ett användes i studien. Totalt antal röster att bedöma på CD-skivan var 25 stycken, övningsrösten ej inräknad. Bedömningsformulär Naiva lyssnare Ett bedömningsformulär (bilaga 3) utformades med sex påståenden (tabell 1) som lyssnarna skulle ta ställning till för var och en av de 25 rösterna, en sida per röst. De sex påståendena valdes utifrån de talproblem som kan drabba personer med LKG. En mindre pilotstudie med två personer genomfördes och deras synpunkter vägdes in i utformningsarbetet av den slutliga versionen. Det var viktigt att använda breda begrepp i bedömningsformuläret eftersom de naiva lyssnarna inte hade kunskap om de specifika röst- och talavvikelser som logopeder lyssnar efter. Lyssnarna skulle markera sina svar genom att välja ett av fyra svarsalternativ: stämmer inte alls, stämmer till viss del, stämmer till stor del och stämmer helt och hållet. Tabell 1 Påståenden i naiva lyssnarnas bedömningsformulär Jag tycker att denna talare a) är svår att förstå b) låter täppt i näsan/talar i näsan c) låter hes d) talar för långsamt e) talar otydligt f) behöver söka hjälp för sitt tal Procedur Lyssnarundersökningen skedde i ett och samma rum på Umeå universitet. Nitton personer lyssnade via högtalare. Det var mellan två och sju lyssnare per tillfälle. CD-skivan spelades upp via en dator av märket Sony Vaio PCG-7D1M. Högtalarna var av märket Labtec LCS och programvaran var Windows Media Player, version 10. 7

13 Före presentationen av ljudmaterialet fick lyssnarna skriftlig information om vad de skulle göra och hur bedömningsformuläret skulle ifyllas. Bedömningsformuläret ifylldes samtidigt som man lyssnade till de olika rösterna och utan interaktion med de andra lyssnarna. Uppspelningen stoppades aldrig, förutom efter övningsrösten då det fanns möjlighet att ställa frågor kring bedömningsformuläret. Lyssnarna gavs ingen möjlighet att gå tillbaka och lyssna igen. Lyssnarna informerades muntligt om detta innan lyssnarundersökningen startade. Lyssnarna fyllde även i ett formulär med bakgrundsinformation (bilaga 4). Databehandling De fyra svarsalternativen i bedömningsformuläret omvandlades före den statistiska beräkningen till siffervärden mellan noll och tre, där svarsalternativet stämmer inte alls motsvaras av värdet noll och svarsalternativet stämmer helt och hållet motsvaras av värdet tre. I den statistiska prövningen slogs svarsalternativ noll och ett ihop samt svarsalternativ två och tre. Skillnad mellan patient- och kontrollgrupp prövades statistiskt med chi 2 -test (χ 2 ). Resultat I tabell 2 visas proportionell fördelning av de naiva lyssnarnas bedömningar. Det vill säga fördelningen av noll, ett, två eller tre på de olika påstående a-f, uppdelad på de båda talargrupperna. Tabell 2 Proportionell fördelning, av de naiva lyssnarnas bedömning, av de olika svarsalternativen, efter svarsalternativens omvandling till siffervärden. Svarsalternativ noll och ett samt två och tre är redovisade sammanslagna LKG-grupp n=14 Kontrollgrupp n=11 Jag tycker denna talare a) är svår att förstå b) låter täppt i näsan/talar i näsan c) låter hes d) talar för långsamt e) tatar otydligt f) behöver söka hjälp för sitt tal I de naiva lyssnarbedömningarna framkom en signifikant skillnad mellan kontrollgrupp och patientgrupp (tabell 3), där patientgruppen fick ett högre resultat än kontrollgruppen i påståendena b), d), e) och f). Ingen signifikant skillnad framkom mellan de båda grupperna för påstående a) och c). 8

14 Tabell 3 Chi 2 värde för de olika påståendena a-f, samt signifikans.(påståenden med signifikans i fet stil) Påstående: Jag tycker att denna talare χ 2 P a) är svår att förstå 2,21 p>.05 b) låter täppt i näsan/talar i näsan 24,09 p<.005 c) låter hes 0,98 p>.05 d) talar för långsamt 40,28 p<.005 e) talar otydligt 11,13 p<.005 f) behöver söka hjälp för sitt tal 11,95 p<.005 Diskussion Resultatet från denna undersökning ger de båda hypoteserna stöd, det vill säga att de färdigbehandlade personerna med LKG-spalt som grupp får sämre bedömarresultat av de naiva lyssnarna än kontrollgruppen, vad gäller nasalitet respektive otydlighet. När det gäller den första hypotesen rörande nasalitet, har tidigare studier (Lallh et al., 2000) visat att hypernasalitet är en talavvikelse som olika grupper lyssnare reagerat negativt på. Även lyssnarna i denna studie noterar nasaliteten, men det går inte att dra några slutsatser om huruvida de reagerar negativt på vad de hör eller inte, eftersom detta inte efterfrågas i bedömningsformuläret. De naiva lyssnarna finner nasalitet även hos röster som av logoped inte bedöms som nasala. En förklaring till detta kan vara att de naiva lyssnarna tror att samtliga röster har talavvikelser av något slag och att denna förväntan avspeglas i resultatet. När det gäller den andra hypotesen, rörande artikulation, finns tidigare forskning som tyder på att personer med LKG-spalt löper risk att få artikulationsstörningar. Resultatet i denna studie skulle kunna tyda på att det föreligger en samstämmighet med tidigare forskning, men det är svårt att veta vad de naiva lyssnarna lägger in för tolkning i påståendet. Det finns utrymme att tolka in andra faktorer än rent artikulatoriska. Exempelvis kan nasalitet eller ett för högt taltempo göra att talet uppfattas som otydligt. Långsamt tal kan vara ett resultat av tidigare artikulationssvårigheter, eftersom det är svårt att bryta det neuromotoriska beteendemönster som den avvikande artikulationen gett upphov till, och träna upp en snabb och korrekt placerad eller korrekt utförd artikulation. Det finns tidigare studier (Bressmann et al., 2001) som visar att personer med LKG-spalt med måttliga till svåra artikulationsavvikelser får ett långsammare tal än personer med LKG-spalt med lätt avvikande artikulation, men att denna lägre talhastighet inte auditivt går att uppfatta. Det är intressant att notera att resultatet av denna studie avviker från tidigare forskning då de naiva lyssnarna bedömer skillnaden mellan talargrupperna som störst för påstående d) jag tycker att denna talare talar för långsamt. 9

15 De naiva lyssnarna bedömer de båda talargrupperna som lika när det gäller påstående c) jag tycker att denna talare låter hes. Båda talargrupperna får flest bedömningar på svarsalternativen stämmer inte alls och stämmer till viss del, det vill säga de bedöms som icke hesa. Ingen röst bedöms heller som dysfonisk av logoped. Att ändå några röster bedöms som hesa av naiva lyssnare kan möjligen förklaras av att vissa av talarrösterna knarrar och de naiva lyssnarna bedömer detta vara en variant av heshet, som ska markeras under detta påstående. Det förefaller, av de naiva lyssnarbedömningarna att döma, som att heshet är ett ringa problem hos färdigbehandlade personer med LKG-spalt. Ett intressant resultat från studien är att de naiva lyssnarna bedömer att flera talare ur båda talargrupperna behöver söka hjälp för sitt tal, det vill säga påstående f). Möjlig förklaring till att flera talare ur kontrollgruppen får den bedömningen kan vara förekomsten av knarr samt instabil röst på grund av nervositet. Personerna med LKG-spalt i studien har varit med om inspelningsproceduren ett flertal gånger redan innan 19-årskontrollen. Vid flera kontroller hos LKG-teamet spelas barnet in, och flera av dem har dessutom spelats in av logopeden på hemorten. För deltagarna i kontrollgruppen var det första gången de befann sig i en inspelningssituation och presterade kanske därför inte optimalt. Viss nervositet märks i vissa kontrollgruppsröster och flera stakar sig, det kan påverka de naiva lyssnarna negativt. För att undvika detta borde kontrollgruppen ha spelats in flera gånger för att avdramatisera inspelningssituationen. Ingen av talargrupperna bedöms av de naiva lyssnarna som svår att förstå, påstående a) jag tycker att denna talare är svår att förstå, då de flesta bedömningar återfinns under svarsalternativ stämmer inte alls och stämmer till viss del. De båda talargrupperna bedöms här som lika av de naiva lyssnarna. En svårighet i denna typ av studie är att hitta relevanta påståenden för de naiva lyssnarna att ta ställning till som är så precisa att de inte ger utrymme för olika tolkningar. De naiva lyssnarna i studien uppfattar en avvikelse i talet, men det är inte helt säkert att det de hör blir markerat under rätt påstående. Det kan till och med vara så att när de hör en avvikelse och markerar den, så fortsätter de markerar högre även för andra påståenden. Det här behöver inte vara en brist i undersökningen, det intressanta är att de hör en avvikelse, kanske inte att de markerar rätt. Dels har de naiva lyssnarna inga begrepp för de avvikelser de hör och dels är det svårt att analysera vad det är i rösten som avviker. Det är legitimerade logopeders uppgift att avgöra vilken typ av talavvikelse en patient har. De naiva lyssnarnas eventuellt avvikande tolkningar har dock slagit lika för de båda talargrupperna, formuleringen av påståendena missgynnar därför inte någondera talargruppen. En svårighet i om man förklarar mer ingående runt varje påstående är att lyssnarna inte längre kan betraktas som helt naiva. En kvalitativ del i bedömningsformuläret där lyssnarna hade kunnat kommentera sina svar hade kanske gjort att fler aspekter hos talarnas röster hade blivit belysta. De naiva lyssnarna hade möjlighet att ställa frågor runt frågeformuläret efter övningsrösten, men inga sådana frågor ställdes. Fortsatt forskning Denna studie visar att personer med LKG-spalt uppfattas av naiva lyssnare ha mer talavvikelser än en jämnårig kontrollgrupp, men vi har ej undersökt huruvida talet påverkar deras allmänna uppfattning om talarna eller om talare med LKG-spalt bemöts annorlunda i samhället eller av presumtiva arbetsgivare. Ej heller har någon ställning tagits till om 10

16 denna grupp kan anses ha ett talhandikapp i vuxen ålder. De flesta handikapp kan döljas vid en första telefonkontakt med en tilltänkt arbetsgivare, men personer med talhandikapp kan svårligen göra detta. En intressant framtida forskning av vuxna färdigbehandlade personer med LKG-spalt vore att studera talet i relation till röstyrken, eller talet i relation till bemötande i samhället. Ett annat intressant uppslag till fortsatt forskning skulle även vara att låta kliniskt erfarna logopeder analysera denna undersöknings röstinspelningar för att detaljstudera vad det är i rösterna som de naiva lyssnarna har reagerat på. Slutsatser Det finns en skillnad mellan de båda talargrupperna där LKG-gruppens tal uppfattas som mer nasalt och långsamt än kontrollgruppens av de naiva lyssnarna. De naiva lyssnarna ansåg även att patientgruppen talade något mer otydligt än kontrollgruppen och i större utsträckning behövde söka hjälp för sitt tal. Däremot framkom ingen skillnad mellan grupperna när det gäller heshet och förståelighet. 11

17 Litteratur Bagnall AD & David DJ (1988) Speech results of cleft palate surgery: two methods of assessment. British Journal of Plastic Surgery 41, Blood GW & Hyman M (1977) Childrens perception of nasal resonance. Journal of Speech and Hearing Disorders 42, Bressmann T & Sader R (2001) Speech rate in cleft lip and palate speakers with compensatory articulation. Clinical Linguistics & Phonetics 15, Cecilgård M & Lindberg K (1980) Logopeders och lågstadielärares reaktioner på öppen nasalering - försök till en jämförande studie. ( Examensarbete i logopedi). Karolinska institutet, Institutionen för foniatri och logopedi, Huddinge sjukhus. Grunwell P & Sell DA (2001) Speech and cleft palate/ verofaryngeal anomalies. In A.C. H. Watson, D. A. Sell & P. Grunwell (Eds.), Management of cleft lip and palate (pp ). London, & Philadelphia: Whurr Publishers. Hagberg C, Larsson O & Milerad J (1998) Incidence of Cleft Lip and Palate and Risks of Additional Malformations. The Cleft Palate-Craniofacial Journal 35, Henningsson G (1988) Diagnostik- och behandlingsprinciper för tal- och klangavvikelser vid läpp-käk-gomspalt. Opublicerat kompendium Karling J (1997) Speech and velopharyngeal function in patients with hypernasality (Studies in logopedics and phoniatrics, No. 8). Stockholm: Huddinge Univ Hospital Lallh AK & Putnam Rochet A ( 2000) The Effect of Information on Listeners Attitudes Toward Speakers With Voice or Resonance Disorders. Journal of Speech, Language, and Hearing Research 43, van Lierde KM, De Bodt M, Baetens I, Schrauwen V & van Cauwenberge P (2003) Outcome of Treatment regarding Articulation, Resonance and Voice in Flemish Adults with Unilateral and Bilateral Cleft Palate. Folia Phoniatrica et Logopaedica 55, Liljerehn E & Olsson Å (2001) Oralmotorisk förmåga hos barn med enkelsidig läpp-käkgomspalt. (Examensarbeten i logopedi, kurs 23, nr 228). Karolinska institutet, Institutionen för foniatri och logopedi, Huddinge sjukhus. Läpp-käk-gom-teamet i Umeå, Västerbottens läns landsting. (2005) Läpp-,käk- och gomspalt regionalt vårdprogram. Mars M (2001) Facial growth. In ACH Watson, DA Sell & P Grunwell (Eds.), Management of cleft lip and palate (pp ). London, & Philadelphia: Whurr Publ McKinnon SL, Hess CW & Landry RG (1986) Reactions of college students to speech disorders. Journal of Communication Disorders 19, Schnitt D, Agir H & David DJ (2004) From Birth to Maturity: A Group of Patients Who Have Completed Their Protocol Management. Part I. Unilateral Cleft Lip and Palate. Plastic and Reconstructive Surgery 113, Tönz M, Schmid I, Graf M, Mischler-Heeb R, Weissen J & Kaiser G (2002) Blinded speech evaluation following pharyngeal flap surgery by speech pathologists and lay people in children with cleft palate. Folia Phoniatrica et Logopaedia 54, Witt PD (2004) Lay evaluations of speech results following palatoplasty revisited. Plastic and Reconstructive Surgery 113, 667. Witt PD, Miller DC, Marsh JL, Muntz HR, Grames LM & Pilgram TK (1997) Perception of post-pataloplasty speech differences in school age childern by parents, teachers and professional speech patalogists. Plastic and Reconstructive Surgery 100, Witt PD, Panchal J, Marsh JL, Grames LM & Pilgram TK (1998) Speech outcome following palatoplasty: Long-term assessment by lay teenaged evaluators. Journal of Surgical Outcomes 1,

18 Bilagor Bilaga 1: brev till patientgruppen UMEÅ UNIVERSITET Institutionen för klinisk vetenskap Enheten för logopedi Umeå Hej! Jag heter Anna Andersson och går terminen 7 på logopedprogrammet vid Umeå universitet. Jag skriver ett examensarbete om läpp-käk-gomspalt (LKG) och i det arbetet ska ingå en studie om hur otränade lyssnare (dvs inte logopeder, talpedagoger eller liknande) uppfattar olika röster. Studien kallas Naiva lyssnares uppfattning om färdigbehandlade LKG-patienters tal Anledningen till att jag kontaktar dig är att du var på slutkontroll hos LKG-teamet vid Norrlands Universitetssjukhus någon gång under , och jag behöver ditt tillstånd för att använda din bandinspelning från slutkontrollen. Studien kommer att gå till så att en del av bandinspelningen kopieras till en CDskiva tillsammans med andra röster. En grupp studenter vid Umeå universitet skall sedan lyssna och fylla i en enkät. Dessa studenter kommer inte få någon information om de olika talarna. Du kommer att vara anonym och slutsatser kommer endast att dras på gruppnivå. Du kan när som helt dra tillbaka ditt medgivande och du plockas då bort från studien. Vänligen skicka in medföljande svarstalong i det bifogade kuvertet så snart som möjligt. Tack på förhand Anna Andersson Logopedprogrammet, kurs 4 Enheten för logopedi, Institutionen för klinisk vetenskap Umeå universitet Handledare: Karin Brunnegård, Enheten för logopedi, Institutionen för klinisk vetenskap, Umeå universitet Margit Tornéus, Institutionen för psykologi, Umeå universitet 13

19 Svarstalong gällande studien Naiva lyssnares uppfattning om färdigbehandlade LKG-patienters tal. Jag tillåter att min ljudinspelning deltar i studien: Ja Nej Jag tillåter att min journal får läsas av logopedstudent Anna Andersson och handledare leg logoped Karin Brunnegård: Ja Nej Ort:... Datum:... Personnummer:... Namnteckning:... Namnförtydligande:... 14

20 Bilaga 2: standardtext Ett svårt fall. En pojke kom en dag inspringande på en bondgård och undrade om han kunde få låna en spade. När bonden undrade vad han skulle ha spaden till svarade pojken att hans bror hade ramlat ner i ett träsk. Hur djupt har han fallit i, frågade bonden. Upp till vristerna, blev svaret. Men då kan han väl gå därifrån utan din hjälp, så då behöver du väl ingen spade. Pojken såg förtvivlad ut och sa: Jamen, du förstår, han ramlade i med huvudet före! 15

21 Bilaga 3: bedömningsformulär med instruktioner, naiva lyssnare Läs detta först! Du kommer strax att få höra en inspelning av ett antal personer som kommer att återberätta en historia. I frågeformuläret finns sex påståenden som du ska ta ställning till. Det är en sida per talare. Före varje röst kommer du att få höra vilken röst som kommer att spelas upp när röst nr 1 spelas upp fyller du i formuläret för röst nr 1 och så vidare. Du ska kryssa i de svarsalternativ som du tycker passar bäst för den röst du lyssnar på. Det finns inga rätt eller fel utan det är din åsikt jag är ute efter. Bedömningsformulär Röst nr 1 Läs påståendena. Kryssa i den ruta som du tycker stämmer bäst för de olika påståendena. Jag tycker att denna talare... Stämmer inte alls Stämmer till viss del Stämmer till stor del Stämmer helt och hållet a)...är svår att förstå b)...låter täppt i näsan / talar i näsan c)...låter hes d)...talar för långsamt e)...talar otydligt f) behöver söka hjälp för sitt tal 16

22 Bilaga 4: bakgrundsinformation, naiva lyssnare Bakgrundsinformation om dig 1) Kön: kvinna man 2) Ålder:... år 3) Är svenska ditt modersmål? ja nej 4) Vilken dialekt är du uppvuxen med?... 5) Har du hörselnedsättning? ja nej 6) Vilket program och vilken termin går du? 17