MEQ - fall 1, ST/reumatologi 31p

Storlek: px
Starta visningen från sidan:

Download "MEQ - fall 1, ST/reumatologi 31p"

Transkript

1 MEQ - fall 1, ST/reumatologi 31p Det är den tredje veckan i juni och du har konsultsökaren på reumatologen. Denna fredag eftermiddag får du från infektion avd.2 följande remiss för bedömning: 39-årig tidigare väsentligen frisk kvinna som natten till i förrgår sökte akutmottagningen p.g.a. tilltagande feber (nu 39.6ºC), rethosta, andningskorrelerad ryggsmärta, generaliserad influensaliknande värk och accentuerad värk i händer/fingrar. CT lungor ger inga hållpunkter för pneumoni eller lungemboli. Leverprover ua. Insatt på antibiotika. Hittills ingen växt i blododlingar. Kvarstående feber och hosta och värk. Reumaprover beställdes igår ännu inga svar. SR 60 mm, CRP 15 mg/l. Kollagenos? RA? Tacksam för bedömning och ev. övertagning. Medan du vandrar i kulverten på väg mot infektionskliniken funderar du över tänkbara diagnoser och fortsatt utredning. Q1. Hur går dina tankar kring anamnestiska uppgifter, reumaprover & annan gjord utredning och behovet av fortsatt utredning. Vilka differentialdiagnoser överväger du i detta läge. 8p 1

2 Det är den tredje veckan i juni och du har konsultsökaren på reumatologen. Denna fredag eftermiddag får du från infektion avd.2 följande remiss för bedömning: 39-årig tidigare väsentligen frisk kvinna som natten till i förrgår sökte akutmottagningen p.g.a. tilltagande feber (nu 39.6ºC), rethosta, andningskorrelerad ryggsmärta, generaliserad influensaliknande värk och accentuerad värk i händer/fingrar. CT lungor ger inga hållpunkter för pneumoni eller lungemboli. Leverprover ua. Insatt på antibiotika. Hittills ingen växt i blododlingar. Kvarstående feber, hosta och värk. Reumaprover beställdes igår ännu inga svar. SR 60 mm, CRP 15 mg/l. Kollagenos? RA? Tacksam för bedömning och ev. övertagning. Medan du vandrar i kulverten på väg mot infektionskliniken funderar du över tänkbara diagnoser och fortsatt utredning. Med de uppgifter du har funderar du över bakomliggande infektion, i första hand viral med tanke på diskrepansen mellan SR och CRP. Å andra sidan resonerar du att detta har man naturligtvis redan tänkt på. Du saknar uppgifter om p-kreatinin, och urinstatus (blod, protein, ev. sediment) Du tycker att det finns fog för misstanke om reumatisk systemsjukdom, i första hand SLE med pleurit och möjligen artrit. Det senare kommer du förstås att undersöka när när du träffar patienten. Beträffande pleurit saknar du uppgifter om ev. röntgenfynd i flankläge (utflytande vätska?). Diskrepansen mellan SR/CRP är också typisk vid SLE-skov och kan reflektera inflammatorisk aktivitet. En annan förklaring till hög SR vid SLE kan vara polyklonal IgG-stegring. Reumaprover innebär ofta onödigt bred serologisk screening inkl. ANA, ANCA, reumatoid faktor och anti-ccp. I detta fall är du angelägen om att veta mer om utfallet av ANA. IF-mikroskopi är guldstandarden för ANA-analys (IF-ANA) och IF-ANA i abnorm titer (d.v.s. positivt test vid en serumspänding där högst 5% serumprover från friska lodgivare utfaller positivt) är ett av de elva klassifikationskriterierna för SLE enligt ACR(ARA) Q2. IF-ANA karakteriseras utifrån olika kärnfärgningsmönster som serumprover ger upphov till. Vilka är de fyra vanligaste ANA-mönstren och vilka två av dessa är vanligast vid SLE? Hur ställer du dig till SLE-diagnos om IF-ANA testet utfaller negativt eller positivt i detta fall? 6p 2

3 Det är den tredje veckan i juni och du har konsultsökaren på reumatologen. Denna fredag eftermiddag får du från infektion avd.2 följande remiss för bedömning: 39-årig tidigare väsentligen frisk kvinna som natten till i förrgår sökte akutmottagningen p.g.a. tilltagande feber (nu 39.6ºC), rethosta, andningskorrelerad ryggsmärta, generaliserad influensaliknande värk och accentuerad värk i händer/fingrar. CT lungor ger inga hållpunkter för pneumoni eller lungemboli. Leverprover ua. Insatt på antibiotika. Hittills ingen växt i blododlingar. Kvarstående feber, hosta och värk. Reumaprover beställdes igår ännu inga svar. SR 60 mm, CRP 15 mg/l. Kollagenos? RA? Tacksam för bedömning och ev. övertagning. Medan du vandrar i kulverten på väg mot infektionskliniken funderar du över tänkbara diagnoser och fortsatt utredning. Medan du vandrar i kulverten på väg mot infektionskliniken funderar du över tänkbara diagnoser och fortsatt utredning. Med de uppgifter du har funderar du över bakomliggande infektion, i första hand viral med tanke på diskrepansen mellan SR och CRP. Å andra sidan resonerar du att detta har man naturligtvis redan tänkt på. Du saknar uppgifter om p-kreatinin, och urinstatus (blod, protein, ev. sediment). Du tycker att det finns fog för misstanke om reumatisk systemsjukdom, i första hand SLE med pleurit och möjligen artrit. Det senare kommer du förstås att undersöka när när du träffar patienten. Beträffande pleurit saknar du uppgifter om ev. röntgenfynd i flankläge (utflytande vätska?). Diskrepansen mellan SR/CRP är också typisk vid SLE-skov och kan reflektera inflammatorisk aktivitet. En annan förklaring till hög SR vid SLE kan vara polyklonal IgG-stegring. Reumaprover innebär ofta onödigt bred serologisk screening inkl. ANA, ANCA, reumatoid faktor och anti-ccp. I detta fall är du angelägen om att veta mer om utfallet av ANA. IF-mikroskopi är guldstandarden för ANA-analys (IF- ANA) och IF-ANA i abnorm titer (d.v.s. positivt test vid en serumspänding där högst 5% serumprover från friska lodgivare utfaller positivt) är ett av de elva klassifikationskriterierna för SLE enligt ACR(ARA) De fyra vanligaste typerna av ANA ger vid IF-mikroskopi är (i) homogent (kromatin-associerat) mönster, (ii) kornigt(extrakromosomalt) mönster, (iii) nukleolärt mönster och (iv) centromer-mönster Vid SLE är homogen ANA det vanligaste mönstret följt av kornig ANA Om IF-ANA är positivt styrks SLEmisstanken, ssk vid homogent eller kornigt mönster. Negativ IF-ANA gör att SLE är mindre sannolikt, men utesluter inte diagnosen!. För att inte förbise en viktig antigen-specificitet vid IF-ANA-mikroskopi bör ANA-screening vid SLEmisstanke dessutom inkludera ett test som specifikt analyserar antikroppar mot SS-A/Ro60. Homogen ANA kan reflektera autoantikroppar mot t.ex. dsdna, histoner eller dsdna-histon-komplex (nukleosomer) och kornig ANA kan avspegla autoantikroppar mot t.ex. Sm, snrnp och nucelar matrix. Vid nukleolär ANA kan antikropparna vara riktade mot t.ex. fibrillarin eller RNA-polymeraser och vid centromer-mönster är antikropparna riktade mot proteiner i kromosomens centromer-region (CENP). * Q3 * Bland ovan 9 listade kärn-antigener är flera vanliga mål-tavlor för ANA vid SLE, medan andra ANA-specificiteter har starkare koppling till andra reumatiska systemsjukdomar. Vilka två av dessa antigen-specifika ANA-tester (anti-dsdna, anti-histon, anti-nukleosom, anti-sm, anti-snrnp, anti-nuclear-matrix, anti-fibrillarin, anti-rna-polymeras och anti-cenp) har högst diagnostisk specificitet för SLE? 3

4 Det är den tredje veckan i juni och du har konsultsökaren på reumatologen. Denna fredag eftermiddag får du från infektion avd.2 följande remiss för bedömning: 39-årig tidigare väsentligen frisk kvinna som natten till i förrgår sökte akutmottagningen p.g.a. tilltagande feber (nu 39.6ºC), rethosta, andningskorrelerad ryggsmärta, generaliserad influensaliknande värk och accentuerad värk i händer/fingrar. CT lungor ger inga hållpunkter för pneumoni eller lungemboli. Leverprover ua. Insatt på antibiotika. Hittills ingen växt i blododlingar. Kvarstående feber, hosta och värk. Reumaprover beställdes igår ännu inga svar. SR 60 mm, CRP 15 mg/l. Kollagenos? RA? Tacksam för bedömning och ev. övertagning. Medan du vandrar i kulverten på väg mot infektionskliniken funderar du över tänkbara diagnoser och fortsatt utredning. Medan du vandrar i kulverten på väg mot infektionskliniken funderar du över tänkbara diagnoser och fortsatt utredning. Med de uppgifter du har funderar du över bakomliggande infektion, i första hand viral med tanke på diskrepansen mellan SR och CRP. Å andra sidan resonerar du att detta har man naturligtvis redan tänkt på. Du saknar uppgifter om p-kreatinin, och urinstatus (blod, protein, ev. sediment). Du tycker att det finns fog för misstanke om reumatisk systemsjukdom, i första hand SLE med pleurit och möjligen artrit. Det senare kommer du förstås att undersöka när när du träffar patienten. Beträffande pleurit saknar du uppgifter om ev. röntgenfynd i flankläge (utflytande vätska?). Diskrepansen mellan SR/CRP är också typisk vid SLE-skov och kan reflektera inflammatorisk aktivitet. En annan förklaring till hög SR vid SLE kan vara polyklonal IgG-stegring. Reumaprover innebär ofta onödigt bred serologisk screening inkl. ANA, ANCA, reumatoid faktor och anti-ccp. I detta fall är du angelägen om att veta mer om utfallet av ANA. IFmikroskopi är guldstandard för ANA-analys (IF-ANA) och IF-ANA i abnorm titer (d.v.s. positivt test vid en serum-spänding där högst 5% serumprover från friska lodgivare utfaller positivt) är ett av de elva klassifikationskriterierna för SLE enligt ACR (ARA) De fyra vanligaste typerna av ANA ger vid IF-mikroskopi är homogent mönster (ANA riktad mot kromatinassocierat antigen, t.ex. dsdna, histoner, nukleosomer), kornigt mönster (ANA riktad mot extrakromosomalt/nukleoplasmatiskt lokaliserat antigen, t.ex.sm, snrnp eller nuclear matrix ), nukleolärt mönster (ANA riktad mot nukleolära antigener, t.ex. fibrillarin eller RNA-polymeraser) och centromer-mönster (ANA riktad mot CENP i kromosomernas centromerregioner). För att inte förbise en viktig antigen-specificitet vid IF-ANA-mikroskopi bör ANA-screening vid SLEmisstanke dessutom inkludera ett test som specifikt analyserar antikroppar mot SS-A/Ro60. Blnad listade antigenspecificiteter har anti-dsdna och anti-sm högst diagnostisk specificitet för SLE (). Även antikroppar (ak) mot histoner, nukleosomer och snrnp vanligt vid SLE, men förekommer ofta även vid andra reumatiska systemsjukdomar. Isolerad förekomst av anti-nukleolära ak eller anti-centromer ak är inte typiskt för SLE. Du har nu kommit fram till infektionskliniken. Avdelningsläkaren är just nu inte tillgänglig. Innan du träffar patienten, tar du del av laboratoriedata och undersökningsfynd och läser journalen. Patienten, Caroline Jansson, arbetar som lärarinna på grundskolan och har nyligen påbörjat sin sommarferie. Hon bor tillsammans med make och två barn (6 och 3 år gamla). Ingen i familjen har varit utomlands på flera år. Beträffande tidigare sjukhistoria framkommer inte annat än att Caroline varit väsentligen frisk och således inte särskilt infektionsbenägen. Den 6-åriga dottern hade helt nyligen influensaliknande sjukdom med muskelvärk, feber och hosta, men är nu frisk. Du konstaterar att både s-kreatinin och u-status (sticka) utfallit normalt. Således inga hållpunkter för nefrit. Bland lab-data finns nu även svar på ANA, som utföll positivt; således starkt positiv kornig ANA och förekomst av antikroppar mot snrnp och SS-A. Därtill finns en låg nivå MPO-ANCA och positiv reumatoid faktor (RF) i hög nivå. Hb är 110g/L. Du konstaterar en lätt trombocytopeni men i övrigt väsentligen normala blodcelltal. Plasmaprotein-fraktionering visar polyklonal IgG-stegring, men ingen nämnvärd akutfas-reaktion (haptoglobin, orosomukoid, 1-anti-trypsin ua). När du träffar Caroline och ställer kompletterande frågor framkommer att hon alltsedan tonåren ofta besväras av migrän, men aldrig kramper eller psykisk sjukdom. Ingen känd allergi eller överkänslighet mot födoämnen eller läkemedel. Båda barnen föddes komplikationsfritt efter normala graviditeter, men det framkommer att Caroline också haft upprepade missfall. Hon planerar inte fler barn. Du ställer frågor om livsstilsfaktorer som rökning och solvanor. Caroline har tidigare varit storrökare, men slutade under första graviditeten. Det senaste året har hon dock åter börjat smygröka när barnen inte ser på, men högst 5 light-cigarretter/dag. Hon aktar sig för sol, eftersom hon lätt får kliande utslag på bröstet och i ansiktet/näsan. Du kan direkt konstatera ett diskret erytem på näsvingar och kinder. Q4. Hur ser du på anamnes och sjukdomsbild visavi omgivningsfaktorer och laboratoriefynd (vilka fynd kopplar du till kliniska data, vilka fynd kan du ev. bortse ifrån)? Q5. Finns det ytterligare laboratorieanalyser som du redan nu vill gå vidare med för att bekräfta eller avfärda dina kliniska misstankar? 4

5 Det är den tredje veckan i juni och du har konsultsökaren på reumatologen. Denna fredag eftermiddag får du från infektion avd.2 följande remiss för bedömning: 39-årig tidigare väsentligen frisk kvinna som natten till i förrgår sökte akutmottagningen p.g.a. tilltagande feber (nu 39.6ºC), rethosta, andningskorrelerad ryggsmärta, generaliserad influensaliknande värk och accentuerad värk i händer/fingrar. CT lungor ger inga hållpunkter för pneumoni eller lungemboli. Leverprover ua. Insatt på antibiotika. Hittills ingen växt i blododlingar. Kvarstående feber, hosta och värk. Reumaprover beställdes igår ännu inga svar. SR 60 mm, CRP 15 mg/l. Kollagenos? RA? Tacksam för bedömning och ev. övertagning. Medan du vandrar i kulverten på väg mot infektionskliniken funderar du över tänkbara diagnoser och fortsatt utredning. Medan du vandrar i kulverten på väg mot infektionskliniken funderar du över tänkbara diagnoser och fortsatt utredning. Med de uppgifter du har funderar du över bakomliggande infektion, i första hand viral med tanke på diskrepansen mellan SR och CRP. Å andra sidan resonerar du att detta har man naturligtvis redan tänkt på. Du saknar uppgifter om p-kreatinin, och urinstatus (blod, protein, ev. sediment). Du tycker att det finns fog för misstanke om reumatisk systemsjukdom, i första hand SLE med pleurit och möjligen artrit. Det senare kommer du förstås att undersöka när när du träffar patienten. Beträffande pleurit saknar du uppgifter om ev. röntgenfynd i flankläge (utflytande vätska?). Diskrepansen mellan SR/CRP är också typisk vid SLE-skov och kan reflektera inflammatorisk aktivitet. En annan förklaring till hög SR vid SLE kan vara polyklonal IgG-stegring. Reumaprover innebär ofta onödigt bred serologisk screening inkl. ANA, ANCA, reumatoid faktor och anti-ccp. I detta fall är du angelägen om att veta mer om utfallet av ANA. IFmikroskopi är guldstandard för ANA-analys (IF-ANA) och IF-ANA i abnorm titer (d.v.s. positivt test vid en serum-spänding där högst 5% serumprover från friska lodgivare utfaller positivt) är ett av de elva klassifikationskriterierna för SLE enligt ACR(ARA) Du har nu kommit fram till infektionskliniken. Avdelningsläkaren är just nu inte tillgänglig. Innan du träffar patienten, tar du del av laboratoriedata och undersökningsfynd och läser journalen. Patienten, Caroline Jansson, arbetar som lärarinna på grundskolan och har nyligen påbörjat sin sommarferie. Hon bor tillsammans med make och två barn (6 och 3 år gamla). Ingen i familjen har varit utomlands på flera år. Beträffande tidigare sjukhistoria framkommer inte annat än att Caroline varit väsentligen frisk och således inte särskilt infektionsbenägen. Den 6-åriga dottern hade helt nyligen influensaliknande sjukdom med muskelvärk, feber och hosta, men är nu frisk. Du konstaterar att både s-kreatinin och u-status (sticka) utfallit normalt. Således inga hållpunkter för nefrit. Bland lab-data finns nu även svar på ANA, som utföll positivt; således starkt positiv kornig ANA och förekomst av antikroppar mot snrnp och SS-A. Därtill finns en låg nivå MPO-ANCA och positiv reumatoid faktor (RF) i hög nivå. Hb är 110g/L. Du konstaterar en lätt trombocytopeni men i övrigt väsentligen normala blodcelltal. Plasmaprotein-fraktionering visar polyklonal IgG-stegring, men ingen nämnvärd akutfas-reaktion (haptoglobin, orosomukoid, 1-anti-trypsin ua). När du träffar Caroline och ställer kompletterande frågor framkommer att hon alltsedan tonåren ofta besväras av migrän, men aldrig kramper eller psykisk sjukdom. Ingen känd allergi eller överkänslighet mot födoämnen eller läkemedel. Båda barnen föddes komplikationsfritt efter normala graviditeter, men det framkommer att Caroline också haft upprepade missfall. Hon planerar inte fler barn. Du ställer frågor om livsstilsfaktorer som rökning och solvanor. Caroline har tidigare varit storrökare, men slutade under förtsta graviditeten. Det senaste året har hon dock åter börjat röka när barnen inte ser på, men högst 5 light-cigarretter/dag. Hon aktar sig för sol, eftersom hon lätt får kliande utslag på bröstet och i ansiktet/näsan. Du kan direkt konstatera ett diskret erytem på näsvingar och kinder. Med tanke på hittills inkomna laboratoriesvar och anamnestiska uppgifter är det inte troligt att Carolines symtom kan tillskrivas smitta från den 6-åriga dottern. Däremot är det möjligt att denna virusinfektion kan ha bidragit till att utlösa ett skov av reumatisk systemsjudkom. Det är mitten av juni och det framkommer att Caroline har lätt att få solutlösta hudutslag och du har konstaterat fjärilsexantem. Förekomst av antikroppar mot SS-A (Ro-60) är starkt kopplad till denna bild. Av journaluppgifter och röntgenutlåtande att döma och i relation till ak-mönster, finns det knappast någon misstanke om ANCA-associerad småkärlsvaskulit, trots förekomst av låg nivå MPO-ANCA (vilket även förekommer vid SLE). Trots symmetrisk artralgi i fingrarnas småleder och i handlederna och trots hög nivå RF, överskuggas ev. RA-misstanke av alla tecken till SLE! Hög nivå RF är vanligt även vid SLE. Caroline har haft recidiverande spontanaborter. Därtill har hon mångåriga besvär av migrän och bland aktuella laboratorieprover noteras trombocytopeni. Även om migrän och trombocytopeni inte är klassifikationskriterier för antifosfolipid-syndrom (APS), så är dessa manifestationer vanliga vid APS. Det finns därför anledning att gå vidare med analys av fosfolipid-associerade antikroppar, d.v.s. anti-kardiolipin (acl) resp. antikroppar mot 2-glykoprotein-I ( 2GPI) och lupus anti-koagulans (LAC). Du undersöker nu Caroline på avdelningen. Frånsett fjärilsexantem och erytem med små vesikler på bröstet finner du inga utslag/sår på huden och inga enantem på munslemhinnor. Däremot noterar du palpationsömhet över flera MCP-/PIP-leder & handleder bilateralt och diskreta palpabla synoviter i PIP III-IV. Du kan inte säkert konstatera vare sig onormal perkussionston över lungfälten, eller biljud, men Caroline klagar över vä-sidig ryggsmärta vid djupandning. Kompletterande lung-rtg med flankbilder visar ett utflytande vätskeskikt på ca 2 cm vänster pleurarum. Med tanke på seropositiv symmetrisk småledsartrit och pos RF, beställer du även analys av anti-ccp. Q6. Caroline visade sig ha positiva tester för LAC och acl resp. anti- 2GPI av IgG-klass. Fyndet av endera test måste bekräftas efter 12 veckor för att räknas som APS-kriterium, men redan nu måste man alltså mycket starkt misstänka att hon har sekundärt APS. Föranleder detta någon särskild åtgärd i detta läge? Q7. Skulle ett positiv anti-ccp få dig att ändra uppfattning om SLE-diagnosen? Vilken klinisk relevans kan anti-ccp resultatet ha i detta fall? Q8. Hur många (och vilka) av klassifikationskriterierna enl. ACR-1982 är uppfyllda? 3p 5

6 Du kommer till infektionskliniken som reumatolog-konsult. Avdelningsläkaren är just nu inte tillgänglig. Innan du träffar patienten, tar du del av laboratoriedata och undersökningsfynd och läser journalen. Patienten, Caroline Jansson, arbetar som lärarinna på grundskolan och har nyligen påbörjat sin sommarferie. Hon bor tillsammans med make och två barn (6 och 3 år gamla). Ingen i famlljen har varit utomlands på flera år. Beträffande tidigare sjukhistoria framkommer inte annat än att Caroline varit väsentligen frisk och således inte särksilt infektionsbenägen. Den 6-åriga dottern hade helt nyligen inflensaliknande sjukdom med muskelvärk, feber och hosta, men är nu frisk. Du konstaterar att både s-kreatinin och u-status (sticka) utfallit normalt. Således inga hållpunkter för nefrit. Bland lab-data finns nu även svar på ANA, som utföll positivt; således starkt positiv kornig ANA och förekomst av antikroppar mot snrnp och SS-A. Därtill finns en låg nivå MPO-ANCA och positiv reumatoid faktor (RF) i hög nivå, men negativt anti-ccp test. Hb är 110g/L. Du konstaterar en lätt trombocytopeni men i övrigt väsentligen normala blodcelltal. Plasmaproteinfraktionering visar polyklonal IgG-stegring, men ingen nämnvärd akutfas-reaktion (haptoglobin, orosomukoid, 1-anti-trypsin ua). När du träffar Caroline och ställer kompletterande frågor framkommer att hon alltsedan tonåren ofta besväras av migrän, men aldrig kramper eller psykisk sjukdom. Ingen känd allergi eller överkänslighet mot födoämnen eller läkemedel. Båda barnen föddes komplikationsfritt efter normala graviditeter, men det framkommer att Caroline också haft upprepade missfall. Hon planerar inte fler barn. Du ställer frågor om livsstilsfaktorer som rökning och solvanor. Caroline har tidigare varit storrökare, men slutade under förtsta graviditeten. Det senaste året har hon dock åter börjat röka när barnen inte ser på, men högst 5 light-cigarretter/dag. Hon aktar sig för sol, eftersom hon lätt får kliande utslag på bröstet och i ansiktet/näsan. Du kan direkt konstatera ett diskret erytem på näsvingar och kinder. Med tanke på hittills inkomna laboratoriesvar och anamnestiska uppgifter är det inte troligt att Carolines symtom kan tillskrivas smitta från den 6-åriga dottern. Däremot är det möjligt att denna virusinfektion kan ha bidragit till att utlösa ett skov av reumatisk systemsjudkom. Det är mitten av juni och det framkommer att Caroline har lätt att få solutlösta hudutslag och du har konstaterat fjärilsexantem. Förekomst av antikroppar mot SS-A (Ro-60) är starkt kopplat till denna bild. Av journaluppgifter och röntgenutlåtande att döma och i relation till ak-mönster, finns det knappast någon misstanke om ANCA-associerad småkärlsvaskulit, trots förekomst av låg nivå MPO-ANCA (vilket även förekommer vid SLE). Trots symmetrisk artralgi i fingrarnas småleder och i handlederna och trots hög nivå RF, överskuggas ev. RA-misstanke av alla tecken till SLE! Hög nivå RF är vanligt även vid SLE. Caroline har haft recidiverande spontanaborter. Därtill har hon mångåriga besvär av migrän och bland aktuella laboratorieprover noteras trombocytopeni. Även om migrän och trombocytopeni inte är klassifikationskriterier för antifosfolipid-syndrom (APS), så är dessa manisfestationer vanliga vid APS. Det finns därför anledning att gå vidare med analys av fosfolipidassocierade antikroppar, d.v.s. anti-kardiolipin (acl) resp. antikroppar mot 2-glykoprotein-I ( 2GPI) och lupus anti-koagulans (LAC). Du undersöker nu Caroline på avdelningen. Frånsett fjärilsexantem och erytem med små vesikler på bröstet finner du inga utslag/sår på huden och inga enantem på munslemhinnor. Däremot noterar du palpationsömhet över flera MCP- /PIP-leder & handleder bilateralt och diskreta palpabla synoviter i PIP III-IV. Du kan inte säkert konstatera vare sig onormal perkussionston över lungfälten, eller biljud, men Caroline klagar över vä-sidig ryggsmärta vid djupandning. Kompletterande lung-rtg med flankbilder visar ett utflytande vätskeskikt på ca 2 cm vänster pleurarum. Med tanke på seropositiv symmetrisk småledsartrit och pos RF, beställer du även analys av anti-ccp. Recidiverande spontanaborter i kombination med positiv LAC och acl resp. anti- 2GPI talar således för att Caroline har sekundärt APS. Eftersom hon inte haft påvisad tromboembolisk sjukdom finns inte indikation för behandling med warfarin i detta läge. Däremot måste vikten av rökstopp inskärpas! Huruvida trombosprofylax med lågdos-asa ska ordineras är inte helt okontroversiellt (då medicinsk evidens saknas), men flertalet reumatologer rekommenderar detta. Även om anti-ccp har mycket hög diagnostisk specificitet för RA, förekommer det ibland att testet utfaller positivt vid andra tillstånd, t.ex. SLE. Positivt anti-ccp vid SLE brukar dock skilja sig från det som ses vid RA; således är ak-reaktionen vid SLE som regel INTE beroende av citrullinet i CCP antikropparna vid SLE binder oftast med lika hög styrka till en cyklisk kontrollpeptid där citrullin ersatts av aminosyran arginin. I de ovanliga fall där SLE-patienter har äkta anti-ccp är det relaterat till RA-liknande erosiv artrit; detta overlap-tillstånd mellan RA och SLE ( rhupus ). Caroline uppfyller 6 av 11 klassifikationskriterier (ACR-1982) för SLE: 3p - UV-utlöst dermatit - Fjärilsexantem - Trombocytopeni - Artrit - Serosit (pleurit) - Positiv ANA i abnorm nivå med IF-mikroskopi (OBS! endast abnorm ANA-nivå med IF-mikroskopi räknas; d.v.s. i en titer som blir positiv hos 5% av friska blodgivare) Antikroppar mot kardiolipin i form av positiv Wassermann-reaktion (WR) är ett validerat ACR-kriterium för SLE, men det gäller dock inte för ELISA-analys av acl eller anti- 2GPI. Q9. Utöver ev. ASA-profylax, vilken farmakoterapi skulle du förorda efter konsultbesöket? 6

7 För att snabbt åstadkomma remission förordar du kortison, förslagsvis Prednisolon 20 mg x1 med successiv dosreduktion och på sikt seponering. Därtill bör patienten ordineras hydroxyklorokin (Plaquenil) mg x1 7

8 MEQ-fall 2, 20p Gunilla Zetterström är idag uppsatt för ett planerat återbesök till dig. Diagnosen seropositiv RA ställdes för 5 år sedan av en erfaren kollega. Han har följt henne fram till det förra besöket för 6 månader sedan, men har nu gått i pension. Gunilla är 59 år och sedan 10 år sambo med Per-Arne. Hon har inga egna barn, men Per-Arne har två vuxna söner. Ex-maken har också två barn i lågstadieåldern i sitt nya förhållande. Gunilla arbetar 75% som handläggare på Försäkringskassan. När hon först kom till reumatologen hade hon gradvis tilltagande symtom från händer och fötter sedan ca 10 månader. Provtagning via primärvården visade förekomst av hög nivå anti-ccp, hög sänka & CRP och lätt anemi. Inför det första besöket på reumatologmottagningen konstaterades även pos agglutinationstest för reumatoid faktor (RF), men negativ ANA. Din kollega, som konstaterade 8 svullna och 12 ömma leder i 28-ledstatus vid det första mottagningsbesöket och därtill kompressionsömhet över MTP-leder bilateralt, ordinerade redan då metotrexat p.o. (15mg/v), folsyra-substitution och prednisolon i nedtrappande dos från 15mg x1 till en planerad underhållsdos av 5mg x1. P.g.a. otillräcklig effekt, ökade han MTX-dosen till 20 och därefter 25mg/v. Då inte heller detta var tillräckligt kompletterade han med sulfasalazin 1g x2 och hydroxyklorokin 200mg x1. Gunilla kvarstår på denna trippelbehandling, men behöver i tillägg även Prednisolon, f.n. i en dos av 10mg x1. Hon tar också NSAID och paracetamol. Hon röker inte och använder ingen alkohol. Vid besöket på din mottagning skattar Gunilla sin genomsnittliga allmänna hälsa med hänsyn till den senaste veckans ledbesvär till 57mm VAS. Hon mår ungefär som vanligt jag har i alla fall inte blivit sämre och tolererar insatt medicin väl, men undrar ändå om det inte är dags att prova den där nya medicinen alla pratar om. I 28-ledstatus finner du tre diskret svullna (MCPII bilat + PIPIII hö) och 12 ömmande leder. DAS28 är 5,5. Du konstaterar även generell palpationsömhet i muskler/ enteser. Laboratoriesultat inför besöket ser ut ungefär som de gjort de senaste 3-4 åren: SR 26mm CRP 22mg/L Hb 103g/L Ferritin 116 g/l (normalt) erytrocyter 3,9x10 12 /L MCV 104fl MCHC 360g/L leukocyter 8 x10 9 /L trombocyter 470x10 9 /L S-ASAT 0,70 kat/l ALAT 0,73 kat/l S-krea 62 mol/l Q1. Hur värderar du situationen i relation till anamnes, kliniskt status och aktuella laboratoriefynd? Saknar du några uppgifter? Q2. Gunilla har anemi vad kan den ha för bakgrund? På vilket den bidra till hennes nedsatta allmäntillstånd? Q3. Vilka synpunkter har du på insatt terapi? Dags att inleda behandling med biologiskt preparat? 8

9 Gunilla Zetterström är idag uppsatt för ett planerat återbesök till dig. Diagnosen seropositiv RA ställdes för 5 år sedan av en erfaren kollega. Han har följt henne fram till det förra besöket för 6 månader sedan, men har nu gått i pension. Gunilla är 59 år och sedan 10 år sambo med Per-Arne. Hon har inga egna barn, men Per-Arne har två vuxna söner. Ex-maken har också två barn i lågstadieåldern i sitt nya förhållande. Gunilla arbetar 75% som handläggare på Försäkringskassan. När hon först kom till reumatologen hade hon gradvis tilltagande symtom från händer och fötter sedan ca 10 månader. Provtagning via primärvården visade förekomst av hög nivå anti-ccp, hög sänka & CRP och lätt anemi. Inför det första besöket på reumatologmottagningen konstaterades även pos agglutinationstest för reumatoid faktor (RF), men negativ ANA. Din kollega, som konstaterade 8 svullna och 12 ömma leder i 28-ledstatus vid det första mottagningsbesöket och därtill kompressionsömhet över MTP-leder bilateralt, ordinerade redan då metotrexat p.o. (15mg/v), folsyrasubstitution och prednisolon i nedtrappande dos från 15mg x1 till en planerad underhållsdos av 5mg x1. P.g.a. otillräcklig effekt, ökade han MTX-dosen till 20 och därefter 25mg/v. Då inte heller detta var tillräckligt kompletterade han med sulfasalazin 1g x2 och hydroxyklorokin 200mg x1. Gunilla kvarstår på denna trippelbehandling, men behöver i tillägg även Prednisolon, f.n. i en dos av 10mg x1. Hon tar också NSAID och paracetamol. Hon röker inte och använder ingen alkohol.vid besöket skattar Gunilla sin genomsnittliga allmänna hälsa med hänsyn till den senaste veckans ledbesvär till 57mm VAS. Hon mår ungefär som vanligt jag har i alla fall inte blivit sämre och tolererar insatt medicin väl, men undrar ändå om det inte är dags att prova den där nya medicinen alla pratar om. I 28-ledstatus finner du 3 svullna (MCPII bilat + PIPIII hö) och 12 ömmande leder. Baserat på SR26mm blir DAS28 5,5. Du konstaterar även generell palpationsömhet i muskler/enteser. Laboratoriesultat inför besöket ser ut ungefär som de gjort de senaste 3-4 åren: SR 26mm CRP 22mg/L Hb 103g/L ferritin 116 g/l erytrocyter 3,9x10 12 /L MCV 104fl MCHC 360g/L leukocyter 8 x10 9 /L trombocyter 470x10 9 /L S-ASAT 0,70 kat/l ALAT 0,73 kat/l S-krea 62 mol/l Gunilla har tveklöst en anti-ccp+ RA sedan flera år. Det vore av värde att veta om röntgenologisk progress ägt rum under denna tid. Likaså vore det värdefullt att få kompletterande kliniska uppgifter om vikt/aptit/avföringsvanor liksom funktions-/aktivitets-/arbetsförmåga.das28 antyder hög sjukdomsaktivitet, men både lab-mässigt och kliniskt tycks den inflammatoriska aktiviteten vara beskedlig, även om sjukdomen inte är i remission på nuvarande trippelbehandling. Generaliserad värk/ömhet kan sannolikt till stor del förklara ett oproportionerligt högt DAS28. Det föreligger en anemi som kan ha flera förklaringar; Den kan till del bero på kronisk inflammation. GIblödning kan inte uteslutas (kombinationen NSAID/kortison är en riskfaktor!), men ferritin är inte lågt och andra akutfasreaktanter är endast lätt stegrade. Gunilla står på folsyrasubstitution. Trots det är anemin makrocytär, vilket föranleder misstankar om B12-brist. Även detta kan ha flera förklaringar, t.ex. malabsorption. Det skulle i så fall kunna förklara den bristande effekten av insatt behandling. Nuvarande medicineringsstrategi måste omprövas! Möjligen borde biologiska preparat ha insatts för länge sedan, men det är alltså fullt tänkbart att Gunilla inte tillgodogör sig insatt terapi optimalt till följd av malabsorption. Oavsett bristande behandlingseffekt, har du med fog flera synpunkter på aktuell medicinering. Mångårig behandling med prednisolon 10 mg/d kan innebära risk för osteoporos och behandling med kalcium/d-vitamin + bisfosfonater bör insättas! Kortisonbehandlingen medför också risk att utlösa typ-ii diabetes och blodglukosläget bör därför regelbundet kontrolleras. Kombinationen av prednisolon och COX- 1 hämmare medför påtaglig risk för ventrikelulcus och om detta ska fortsätta bör ulcusprofylax insättas i form av protonpumphämmare eller misoprostol. Vid komplettering av anamnesen hävdar Gunilla att hon inte haft några ändrade avföringsvanor sedan barndomen hon äter allt, upplever ingen intolerans och väger omkring 65kg, liksom hon gjort under större delen av sitt vuxenliv i tonåren vägde hon mindre. Q4. Hur ställer du dig till de kompletterande anamnestiska uppgifterna? Är malabsorption fortfarande tänkbart? Vad kan det i så fall bero på och hur vill du ev. inleda en utredning? 9

10 Gunilla Zetterström är idag uppsatt för ett planerat återbesök till dig. Diagnosen seropositiv RA ställdes för 5 år sedan av en erfaren kollega. Han har följt henne fram till det förra besöket för 6 månader sedan, men har nu gått i pension. Gunilla är 59 år och sedan 10 år sambo med Per-Arne. Hon har inga egna barn, men Per-Arne har två vuxna söner. Ex-maken har också två barn i lågstadieåldern i sitt nya förhållande. Gunilla arbetar 75% som handläggare på Försäkringskassan. När hon först kom till reumatologen hade hon gradvis tilltagande symtom från händer och fötter sedan ca 10 månader. Provtagning via primärvården visade förekomst av hög nivå anti-ccp, hög sänka & CRP och lätt anemi. Inför det första besöket på reumatologmottagningen konstaterades även pos agglutinationstest för reumatoid faktor (RF), men negativ ANA. Din kollega, som konstaterade 8 svullna och 12 ömma leder i 28-ledstatus vid det första mottagningsbesöket och därtill kompressionsömhet över MTP-leder bilateralt, ordinerade redan då metotrexat p.o. (15mg/v), folsyrasubstitution och prednisolon i nedtrappande dos från 15mg x1 till en planerad underhållsdos av 5mg x1. P.g.a. otillräcklig effekt, ökade han MTX-dosen till 20 och därefter 25mg/v. Då inte heller detta var tillräckligt kompletterade han med sulfasalazin 1g x2 och hydroxyklorokin 200mg x1. Gunilla kvarstår på denna trippelbehandling, men behöver i tillägg även Prednisolon, f.n. i en dos av 10mg x1. Hon tar också NSAID och paracetamol. Hon röker inte och använder ingen alkohol.vid besöket skattar Gunilla sin genomsnittliga allmänna hälsa med hänsyn till den senaste veckans ledbesvär till 57mm VAS. Hon mår ungefär som vanligt jag har i alla fall inte blivit sämre och tolererar insatt medicin väl, men undrar ändå om det inte är dags att prova den där nya medicinen alla pratar om. I 28-ledstatus finner du 3 svullna (MCPII bilat + PIPIII hö) och 12 ömmande leder. Baserat på SR26mm blir DAS28 5,5. Du konstaterar även generell palpationsömhet i muskler/enteser. Laboratoriesultat inför besöket ser ut ungefär som de gjort de senaste 3-4 åren: SR 26mm CRP 22mg/L Hb 103g/L ferritin 116 g/l erytrocyter 3,9x10 12 /L MCV 104fl MCHC 360g/L leukocyter 8 x10 9 /L trombocyter 470x10 9 /L S-ASAT 0,70 kat/l ALAT 0,73 kat/l S-krea 62 mol/l Gunilla har tveklöst en anti-ccp+ RA sedan flera år. Det vore av värde att veta om röntgenologisk progress har ägt rum under denna tid. Likaså vore det värdefullt att få kompletterande kliniska uppgifter om vikt/aptit/avföringsvanor liksom funktions-/aktivitets- /arbetsförmåga. DAS28 antyder hög sjukdomsaktivitet, men både lab-mässigt kliniskt tycks den inflammatoriska aktiviteten vara beskedlig, även om sjukdomen inte är i remission på nuvarande trippelbehandling. Generaliserad värk/ömhet kan sannolikt till stor del förklara ett oproportionerligt högt DAS28. Det föreligger en anemi som kan ha flera förklaringar; Den kan till del bero på kronisk inflammation. GI-blödning kan inte uteslutas (kombinationen NSAID/kortison är en riskfaktor!), men ferritin är inte lågt och andra akutfasreaktanter är endast lätt stegrade. Gunilla står på folsyrasubstitution. Trots det är anemin makrocytär, vilket föranleder misstankar om B12-brist. Även detta kan ha flera förklaringar, t.ex. malabsorption. Det skulle i så fall kunna förklara den bristande effekten av insatt behandling. Nuvarande medicineringsstrategi måste omprövas! Möjligen borde biologiska preparat ha insatts för länge sedan, men det är alltså fullt tänkbart att Gunilla inte tillgodogör sig insatt terapi optimalt till följd av malabsorption. Oavsett bristande behandlingseffekt, har du med fog flera synpunkter på aktuell medicinering. Mångårig behandling med prednisolon 10 mg/d kan innebära risk för osteoporos och behandling med kalcium/d-vitamin + bisfosfonater bör insättas! Kortisonbehandlingen medför också risk att utlösa typ-ii diabetes och blodglukosläget bör därför regelbundet kontrolleras. Kombinationen av prednisolon och COX-1 hämmare medför påtaglig risk för ventrikelulcus och om detta ska fortsätta bör ulcusprofylax insättas i form av protonpumphämmare eller misoprostol. Vid komplettering av anamnesen hävdar Gunilla att hon inte haft några ändrade avföringsvanor sedan barndomen hon äter allt, upplever ingen intolerans och väger omkring 65kg, liksom hon gjort under större delen av sitt vuxenliv i tonåren vägde hon mindre. De anamnestiska uppgifterna om oförändrade avföringsvanor är otillräckliga! Vid fortsatt penetration av anamnesen framkom att Gunilla så länge hon kan minnas haft bubbel och körningar i magen varje dag och 2-3 lösa avföringar/dag för henne således inget onormalt. Även utan sådana symtom kan celiaki misstänkas. Andra orsaker till malabsorption med makrocytos kan t.ex. vara atrofisk gastrit/perniciosa, Mb Crohn och NSAID-biverkan. Som led i malabsorptionsutredningen beställer du analys av S-B12, metylmalonsyra och homocystein och för att koncentrera dig på celiakimisstanken begärs analys av ak mot vävnads-transglutaminas (ttg) eller ev. ak mot deamiderad gliadin-peptid (DGP). Man kan även analysera MTX-upptag över tarmen till blodet genom blodprov 3 tim efter peroral dos. Innan du ev. ordinerar biologiskt läkemedel beslutar du dig för att fortsätta med MTX i nuvarande dos, men som subkutan injektion. Du beställer ny rtg händer/fötter för att värdera progress de senaste 4 åren. Lung-rtg gjordes gjordes senast inför MTX-start för 5 år sedan då med normalt utfall. Q5. För att inte förlora tid inför en ev. stundande behandling med TNF-hämmare vill du redan nu göra en tbc-screening. Vad väljer du för strategi? 10

11 Gunilla Zetterström är idag uppsatt för ett planerat återbesök till dig. Diagnosen seropositiv RA ställdes för 5 år sedan av en erfaren kollega. Han har följt henne fram till det förra besöket för 6 månader sedan, men har nu gått i pension. Gunilla är 59 år och sedan 10 år sambo med Per-Arne. Hon har inga egna barn, men Per-Arne har två vuxna söner. Ex-maken har också två barn i lågstadieåldern i sitt nya förhållande. Gunilla arbetar 75% som handläggare på Försäkringskassan. När hon först kom till reumatologen hade hon gradvis tilltagande symtom från händer och fötter sedan ca 10 månader. Provtagning via primärvården visade förekomst av hög nivå anti-ccp, hög sänka & CRP och lätt anemi. Inför det första besöket på reumatologmottagningen konstaterades även pos agglutinationstest för reumatoid faktor (RF), men negativ ANA. Din kollega, som konstaterade 8 svullna och 12 ömma leder i 28-ledstatus vid det första mottagningsbesöket och därtill kompressionsömhet över MTP-leder bilateralt, ordinerade redan då metotrexat p.o. (15mg/v), folsyrasubstitution och prednisolon i nedtrappande dos från 15mg x1 till en planerad underhållsdos av 5mg x1. P.g.a. otillräcklig effekt, ökade han MTX-dosen till 20 och därefter 25mg/v. Då inte heller detta var tillräckligt kompletterade han med sulfasalazin 1g x2 och hydroxyklorokin 200mg x1. Gunilla kvarstår på denna trippelbehandling, men behöver i tillägg även Prednisolon, f.n. i en dos av 10mg x1. Hon tar också NSAID och paracetamol. Hon röker inte och använder ingen alkohol.vid besöket skattar Gunilla sin genomsnittliga allmänna hälsa med hänsyn till den senaste veckans ledbesvär till 57mm VAS. Hon mår ungefär som vanligt jag har i alla fall inte blivit sämre och tolererar insatt medicin väl, men undrar ändå om det inte är dags att prova den där nya medicinen alla pratar om. I 28-ledstatus finner du 3 svullna (MCPII bilat + PIPIII hö) och 12 ömmande leder. Baserat på SR26mm blir DAS28 5,5. Du konstaterar även generell palpationsömhet i muskler/enteser. Laboratoriesultat inför besöket ser ut ungefär som de gjort de senaste 3-4 åren: SR 26mm CRP 22mg/L Hb 103g/L ferritin 116 g/l erytrocyter 3,9x10 12 /L MCV 104fl MCHC 360g/L leukocyter 8 x10 9 /L trombocyter 470x10 9 /L S-ASAT 0,70 kat/l ALAT 0,73 kat/l S-krea 62 mol/l Gunilla har tveklöst en anti-ccp+ RA sedan flera år. Det vore av värde att veta om röntgenologisk progress ägt rum under denna tid. Likaså vore det värdefullt att få kompletterande kliniska uppgifter om vikt/aptit/avföringsvanor liksom funktions-/aktivitets- /arbetsförmåga.das28 antyder hög sjukdomsaktivitet, men både lab-mässigt kliniskt tycks den inflammatoriska aktiviteten vara beskedlig, även om sjukdomen inte är i remission på nuvarande trippelbehandling. Generaliserad värk/ömhet kan sannolikt till stor del förklara ett oproportionerligt högt DAS28. Det föreligger en anemi som kan ha flera förklaringar; Den kan till del bero på kronisk inflammation. GI-blödning kan inte uteslutas (kombinationen NSAID/kortison är en riskfaktor!), men ferritin är inte lågt och andra akutfasreaktanter är endast lätt stegrade. Gunilla står på folsyrasubstitution. Trots det är anemin makrocytär, vilket föranleder misstankar om B12-brist. Även detta kan ha flera förklaringar, t.ex. malabsorption. Det skulle i så fall kunna förklara den bristande effekten av insatt behandling. Nuvarande medicineringsstrategi måste omprövas! Möjligen borde biologiska preparat ha insatts för länge sedan, men det är alltså fullt tänkbart att Gunilla inte tillgodogör sig insatt terapi optimalt till följd av malabsorption. Oavsett bristande behandlingseffekt, har du med fog flera synpunkter på aktuell medicinering. Mångårig behandling med prednisolon 10 mg/d kan innebära risk för osteoporos och behandling med kalcium/d-vitamin + bisfosfonater bör insättas! Kortisonbehandlingen medför också risk att utlösa typ-ii diabetes och blodglukosläget bör därför regelbundet kontrolleras. Kombinationen av prednisolon och COX-1 hämmare medför påtaglig risk för ventrikelulcus och om detta ska fortsätta bör ulcusprofylax insättas i form av protonpumphämmare eller misoprostol. Vid komplettering av anamnesen hävdar Gunilla att hon inte haft några ändrade avföringsvanor sedan barndomen hon äter allt, upplever ingen intolerans och väger omkring 65kg, liksom hon gjort under större delen av sitt vuxenliv i tonåren vägde hon mindre. De anamnestiska uppgifterna om oförändrade avföringsvanor är otillräckliga! Vid fortsatt penetration av anamnesen framkom att Gunilla så länge hon kan minnas haft bubbel och körningar i magen varje dag och 2-3 lösa avföringar/dag för henne således inget onormalt. Även utan sådana symtom kan celiaki misstänkas. Andra orsaker till malabsorption med makrocytos kan t.ex. vara atrofisk gastrit/perniciosa, Mb Crohn och NSAID-biverkan. Som led i malabsorptionsutredningen beställer du analys av S-B12, metylmalonsyra och homocystein och för att koncentrera dig på celiakimisstanken begärs analys av ak mot vävnadstransglutaminas (ttg) eller ev. ak mot deamiderad gliadin-peptid (DGP). Man kan även analysera MTX-upptag över tarmen till blodet genom blodprov 3 tim efter peroral dos. Innan du ev. ordinerar biologiskt läkemedel beslutar du dig för att fortsätta med MTX i nuvarande dos, men som subkutan injektion. Du beställer ny rtg händer/fötter för att värdera progress de senaste 4 åren. Lung-rtg gjordes gjordes senast inför MTX-start för 5 år sedan då med normalt utfall. Som led i tbc-screening inför ev. behandling med TNF-hämmare beställer du ny lung-rtg + analys av T- cellsreaktivitet mot mykobakteriella antigener (t.ex. Quantiferon ) och ev. tuberkulin-test (PPD) Principer för Tb-screening varierar mellan olika kliniska enheter! Q6. Inför behandling med TNF-hämmare brukar också analys av ANA beställas varför? I Gunillas fall gjordes ANA-analys med negativt utfall redan innan hon remitterades till reumatologen. Metoden på lab är oförändrad sedan dess. Finns det anledning att upprepa analysen? motivera ditt svar! 11

12 Då TNF-hämmare ofta leder till produktion av ANA/anti-dsDNA och i ovanliga fall även till utveckling av SLE, kan det vara klokt att undersöka ANA.inför start av behandling TNF-hämmare. Även om ANA var negativt vid det första besöket för 5 år sedan, är det i Gunillas fall värt att göra ny analys eftersom hon medicinerar med sulfasalazin, som också kan inducer ANA/anti-dsDNA. Vid ev framtida biverkan av TNFhämmare kan det vara bra att veta vilket läkemedel (ssz eller TNF-hämmare) som ev. ligger bakom ANAproduktion. Rtg händer/fötter visade som befarat progress av artritförändringar i händer/fötter, men anti-tnf-behandling påbörjades inte, eftersom sc MTX-injektioner gav mycket gott resultat inom 6 veckor. Prednisolondosen kunde minskas till 5mg x1; lab-mässiga tecken till inflammation har normaliserats och palpabla synoviter kan nu inte längre konstateras. Ak mot vävnads-transglutaminas (ttg) påvisades i hög nivå i serum och Gunilla remitterades för gastroskopi med duodenalbiopsi, där PAD bekräftade misstanken om celiaki. Efter introduktion av glutenfri kost minskade avföringsfrekvens & flatulens till hennes stora förvåning. Däremot kvarstår en utbredd myalgi/palpationsömhet, vilket är vanligt vid celiaki. Möjligen kan också Gunillas ofrivilliga barnlöshet sammanhänga med celiaki. 12

3. Vilka ytterligare diagnostiska prover och/eller undersökningar vill Du genomföra? (2p)

3. Vilka ytterligare diagnostiska prover och/eller undersökningar vill Du genomföra? (2p) MEQ- fall Johan Johan Johansson är 48 år och lantbrukare, icke rökare. Han är tidigare väsentligen frisk förutom lite reumatiskt, dvs vandrande ledvärk som smugit sig på i medelåldern och som han menar

Läs mer

2. Vilken är den vanligaste vaskuliten i en svensk befolkning över 50 år? 3. Ge exempel på vaskuliter där aneurysm bildning får anses typisk

2. Vilken är den vanligaste vaskuliten i en svensk befolkning över 50 år? 3. Ge exempel på vaskuliter där aneurysm bildning får anses typisk KORTSVARSFRÅGOR Då vetenskapliga sanningar i många fall är relativa, ibland ändras över tid och i värsta fall kan vara rent lokala, är det viktigt att ha en norm för sanningen. Så, även om en del av nedanstående

Läs mer

2:2 Ange två ytterligare blodprov (förutom serumjärn) som belyser om Börje har järnbrist, samt utfall av bådadera (högt/lågt) vid järnbrist?

2:2 Ange två ytterligare blodprov (förutom serumjärn) som belyser om Börje har järnbrist, samt utfall av bådadera (högt/lågt) vid järnbrist? MEQ 2 (17 poäng) På vårdcentralen träffar Du Börje, en 67-årig man som en månad tidigare sökt för smärtor i ryggen och feber, varvid en pneumoni konstaterats och behandlats med antibiotika och analgetika.

Läs mer

För patienter med reumatoid artrit. Information till dig som behandlas med RoACTEMRA

För patienter med reumatoid artrit. Information till dig som behandlas med RoACTEMRA För patienter med reumatoid artrit Information till dig som behandlas med RoACTEMRA RoACTEMRA - Behandling för patienter med RA (reumatoid artrit) Du har blivit ordinerad RoACTEMRA av din läkare. I denna

Läs mer

Information till dig som har järnbrist och har ordinerats Ferinject

Information till dig som har järnbrist och har ordinerats Ferinject DENNA INFORMATION HAR DU FÅTT AV DIN LÄKARE/SJUKSKÖTERSKA Ferinject (järnkarboxymaltos) Information till dig som har järnbrist och har ordinerats Ferinject Vad är järnbrist? Järn är ett grundämne som behövs

Läs mer

Anemi. Järnbrist. Jan Lillienau, Terapigrupp Gastroenterologi

Anemi. Järnbrist. Jan Lillienau, Terapigrupp Gastroenterologi Anemi Järnbrist Jan Lillienau, Terapigrupp Gastroenterologi När r föreligger f anemi? Kvinnor Hb

Läs mer

Reumatologiska kliniken. Karolinska Universitetssjukhuset. Diagnostiskt prov 2013. Kortsvarsfrågor. Maximal poäng 52

Reumatologiska kliniken. Karolinska Universitetssjukhuset. Diagnostiskt prov 2013. Kortsvarsfrågor. Maximal poäng 52 Version 130316 Reumatologiska kliniken Karolinska Universitetssjukhuset Diagnostiskt prov 2013 Kortsvarsfrågor Maximal poäng 52 1. DISH är ett reumatiskt tillstånd som främst drabbar kotpelaren. A Vad

Läs mer

En ny behandlingsform inom RA

En ny behandlingsform inom RA En ny behandlingsform inom RA Du som lever med reumatoid artrit har antagligen redan genomgått en hel del olika behandlingsformer. Nu har din läkare ordinerat MabThera (rituximab) för din RA. Din läkare

Läs mer

MabThera (rituximab) patientinformation

MabThera (rituximab) patientinformation MabThera (rituximab) patientinformation Du som lever med reumatoid artrit, RA, har antagligen redan genomgått en hel del olika behandlingsformer. Nu har din läkare ordinerat MabThera (rituximab) för din

Läs mer

MEQ 1 HTI 2013 Ditt tentamensnummer

MEQ 1 HTI 2013 Ditt tentamensnummer Du vikarierar på vårdcentral i Töreboda. En 23-årig kvinna söker med en knapp veckas anamnes på miktionssveda, urinträngningar och flytning utan feber. Hon har tidigare inte haft några urinvägsbesvär och

Läs mer

Att praktiskt hantera svårläkande sår Åsa Boström Hudkliniken Södersjukhuset.

Att praktiskt hantera svårläkande sår Åsa Boström Hudkliniken Södersjukhuset. Att praktiskt hantera svårläkande sår Åsa Boström Hudkliniken Södersjukhuset. Diagnos Multidisciplinärt Konsten att ta hand om Förbandskostnad ej relevant Biobörda/Sårinfektion? Antibiotika läker ej alla

Läs mer

1. Husläkarmottagning Orolig hypertoniker

1. Husläkarmottagning Orolig hypertoniker Hypofys, skelett mm! Falldiskussionsseminarium T7 VT 2010 1. Husläkarmottagning Orolig hypertoniker En 52-årig man kommer till dig som husläkare för uppföljning av hypertoni, de senaste åren har mer behandling

Läs mer

Psoriasis och samsjuklighet

Psoriasis och samsjuklighet Psoriasis och samsjuklighet Förra året uppgraderade Världshälsoorganisationen WHO psoriasis till en allvarlig, ickesmittsam kronisk sjukdom. Kunskapen om psoriasis och dess koppling till andra allvarliga

Läs mer

RA och Smärta. Långvarig och generaliserad smärta. Stefan Bergman

RA och Smärta. Långvarig och generaliserad smärta. Stefan Bergman RA och Smärta Långvarig och generaliserad smärta Stefan Bergman Smärta är en upplevelse Smärta är en obehaglig sensorisk och emo=onell upplevelse =ll följd av en fak=sk eller möjlig vävnadsskada eller

Läs mer

Till dig som behandlas med Waran WARFARINNATRIUM

Till dig som behandlas med Waran WARFARINNATRIUM Till dig som behandlas med Waran WARFARINNATRIUM 3 Innehåll Några inledande ord...3 Är du anhörig?...3 Varför behöver jag Waran?...5 Hur länge behöver jag ta Waran?...5 Hur ofta och när ska jag ta Waran?...6

Läs mer

Endokrinologi och diabetes. T7 Fall för Klassundervisning

Endokrinologi och diabetes. T7 Fall för Klassundervisning Endokrinologi och diabetes T7 Fall för Klassundervisning Hur man handlägger en patient beror till stor del på var man befinner sig och vilka resurser som är tillgängliga. Därför börjar alla fall med var

Läs mer

FALL 1. Grp A 55-årig man med medvetandepåverkan.

FALL 1. Grp A 55-årig man med medvetandepåverkan. FALL 1. Grp A 55-årig man med medvetandepåverkan. Soc: Gift, arbetar på Luftfartsverket. Tid/Nuv: Hypertoni. Opererad fyra år tidigare med mekanisk aortaklaff pga insufficiens samt thorakalt aortaaneurysm.

Läs mer

Anemi under graviditet

Anemi under graviditet Anemi under graviditet Berörda enheter Samtliga mvc och smvc i Norrbotten. Syfte Enhetlig utredning och behandling av anemi under graviditet. Fysiologiska förändringar under graviditet Plasmavolymen ökar

Läs mer

Kursens namn: Medicin B, Klinisk medicin vid medicinska och kirurgiska sjukdomstillstånd III

Kursens namn: Medicin B, Klinisk medicin vid medicinska och kirurgiska sjukdomstillstånd III Kursens namn: Medicin B, Klinisk medicin vid medicinska och kirurgiska sjukdomstillstånd III Kurskod: MC1429 Kursansvarig: Eva Funk Datum: 2011-02-17 Skrivtid 4 timmar Totalpoäng: 69 poäng Poängfördelning:

Läs mer

Pirrar det i benen så att du har svårt att sova?

Pirrar det i benen så att du har svårt att sova? Pirrar det i benen så att du har svårt att sova? I natt pirrar det i benen på alltför många svenskar. Få känner till att obehagskänslorna inne i benen kan vara ett sjukdomstillstånd, Restless Legs Syndrom

Läs mer

Infektionskliniken Universitetssjukhuset Örebro

Infektionskliniken Universitetssjukhuset Örebro Emma Löfström # Henrik Eliasson Erik Bäck Infektionskliniken Universitetssjukhuset Örebro # Kliniken för mikrobiologi och Vårdhygien, Halmstad Tularemi Fransicella Tularensis Metod Retrospektiv studie

Läs mer

Irritable Bowel Syndrome

Irritable Bowel Syndrome Irritable Bowel Syndrome Jenny Gunnarsson, Gastroenterolog Hallands sjukhus Kungsbacka Gottskär 2011-11-15 Bildmaterial ur IBS-irriterande för patient och doktor, M.Simrén Funktionella mag-tarm sjukdomar

Läs mer

Esofagus och ventrikelns sjukdomar Jonas Alzén Medicinkliniken Danderyds sjukhus 2014-10-29

Esofagus och ventrikelns sjukdomar Jonas Alzén Medicinkliniken Danderyds sjukhus 2014-10-29 Esofagus och ventrikelns sjukdomar Jonas Alzén Medicinkliniken Danderyds sjukhus 2014-10-29 1 Disposition Gastroesofagal reflux -bakgrund, utredning, komplikationer, behandling Dysfagi -översiktligt orsaker

Läs mer

Tentamen Kursens namn: Medicin A, Klinisk medicin vid medicinska sjukdomstillstånd II

Tentamen Kursens namn: Medicin A, Klinisk medicin vid medicinska sjukdomstillstånd II Tentamen Kursens namn: Medicin A, Klinisk medicin vid medicinska sjukdomstillstånd II Kurskod: MC 1028 Kursansvarig: Rolf Pettersson Lärare: Eva Rask 4p Ann Dalius 4p Nils Nyhlin 7p Torbjörn Noren 19p

Läs mer

URINVÄGSINFEKTIONER 2002

URINVÄGSINFEKTIONER 2002 URINVÄGSINFEKTIONER 2002 INNEHÅLLSFÖRTECKNING: HANDLÄGGNING AV UVI I ÖPPEN VÅRD VUXNA... 2 BAKTERIOLOGI... 2 DIAGNOSTIK... 2 URINODLING... 2 SIGNIFIKANT VÄXT... 3 ANTIBIOTIKABEHANDLING... 3 KONTROLLER...

Läs mer

Tentamen i Medicin B, Sjukdomslära med farmakologi del II, 2013-09-21 Kurskod MC1402 (prov 0900)

Tentamen i Medicin B, Sjukdomslära med farmakologi del II, 2013-09-21 Kurskod MC1402 (prov 0900) Tentamen i Medicin B, Sjukdomslära med farmakologi del II, 2013-09-21 Kurskod MC1402 (prov 0900) Kursansvarig: Per Odencrants Skrivtid: 4 tim Föreläsare: Torbjörn Noren, fråga 1-14, 16p. Birgitta Olsen,

Läs mer

Handläggning av faryngotonsillit(halsfluss) nya rekommendationer. Terapigruppen Antibiotika och infektioner i öppen vård och Strama, Region Skåne

Handläggning av faryngotonsillit(halsfluss) nya rekommendationer. Terapigruppen Antibiotika och infektioner i öppen vård och Strama, Region Skåne Handläggning av faryngotonsillit(halsfluss) nya rekommendationer Terapigruppen Antibiotika och infektioner i öppen vård och Strama, Region Skåne Fredrik Resman Infektionsläkare SUS Malmö Diagnostik av

Läs mer

Diskussion kring tonsilliter. Pär-Daniel Sundvall, allmänläkare Jesper Ericsson, infektionsläkare

Diskussion kring tonsilliter. Pär-Daniel Sundvall, allmänläkare Jesper Ericsson, infektionsläkare Diskussion kring tonsilliter Pär-Daniel Sundvall, allmänläkare Jesper Ericsson, infektionsläkare Syfte Illustrera betydelsen av primärvårdens och infektionskliniken olika patientpopulationer Varför handläggningen

Läs mer

Endokrinologi och diabetes STUDENT

Endokrinologi och diabetes STUDENT Endokrinologi och diabetes T6 8 Fall för Klassundervisning (titta gärna på fallen före) Reviderad juli 2015 STUDENT Bilden är Sandströms originalteckning av parathyroideakörtlarna. 1. Husläkarmottagning

Läs mer

www.pediatric-rheumathology.printo.it SYSTEMISK LUPUS ERYTHEMATOSUS (SLE)

www.pediatric-rheumathology.printo.it SYSTEMISK LUPUS ERYTHEMATOSUS (SLE) www.pediatric-rheumathology.printo.it SYSTEMISK LUPUS ERYTHEMATOSUS (SLE) Vad är SLE? Systemisk lupus erythematosus (SLE) är en kronisk autoimmun sjukdom som kan påverka olika organ i kroppen, särskilt

Läs mer

Livsviktig information om Addisons sjukdom

Livsviktig information om Addisons sjukdom Livsviktig information om Addisons sjukdom Vår nya symbol. Om du ser denna symbol, då vet du att personen som bär den har Addisons sjukdom och kan komma att behöva Solu-Cortef I.V. och dropp med koksaltlösning.

Läs mer

SYFILIS Fortfarande aktuell! Marie Jonsson Edfast Överläkare Hud och STI mott Sunderbysjukhus 120116

SYFILIS Fortfarande aktuell! Marie Jonsson Edfast Överläkare Hud och STI mott Sunderbysjukhus 120116 SYFILIS Fortfarande aktuell! Marie Jonsson Edfast Överläkare Hud och STI mott Sunderbysjukhus 120116 Syfilis Kallades först lues venerea (lues = pest på latin) Bevisat att Columbus sjömän tog med den till

Läs mer

Uppföljning av patienter med nedsatt njurfunktion. Hur används Ferritin och PTH?

Uppföljning av patienter med nedsatt njurfunktion. Hur används Ferritin och PTH? Uppföljning av patienter med nedsatt njurfunktion. Hur används Ferritin och PTH? Anders Christensson Njur- och transplantationskliniken Skånes Universitetssjukhus SUS Malmö Kronisk njursjukdom (CKD) Stadieindelning

Läs mer

AUTOIMMUN HEPATIT (AIH)

AUTOIMMUN HEPATIT (AIH) AUTOIMMUN HEPATIT (AIH) Innehåll Autoimmun hepatit, AIH... 5 Vad är autoimmun hepatit (AIH)?... 5 Vad är orsaken till AIH?... 5 Smittar AIH?... 5 Hur vanligt är AIH?... 5 Hur ställs diagnosen vid AIH?...

Läs mer

Vad du behöver veta om RoActemra

Vad du behöver veta om RoActemra Vad du behöver veta om RoActemra Den här broschyren innehåller viktig information som är till hjälp för patienter med reumatoid artrit (RA) så att de kan förstå fördelarna och riskerna som förknippas med

Läs mer

Om mikroskopisk kolit. (Kollagen och lymfocytär kolit)

Om mikroskopisk kolit. (Kollagen och lymfocytär kolit) Om mikroskopisk kolit (Kollagen och lymfocytär kolit) Utarbetad i samarbete med Andreas Münch, överläkare, Universitetssjukhuset Linköping. Om mikroskopisk kolit (Kollagen och lymfocytär kolit) I den här

Läs mer

Frisk utan antibiotika

Frisk utan antibiotika Frisk utan antibiotika Råd vid några vanliga infektioner Antibiotika har räddat miljontals liv...... men nu behöver vi alla hjälpas åt att minska onödig användning av antibiotika. I snart 70 år har penicillin

Läs mer

Svårt att gå i tio minuter? Andfådd?

Svårt att gå i tio minuter? Andfådd? Andfådd? Svårt att gå i tio minuter? Det kan bero på högt blodtryck i lungorna en okänd, relativt ovanlig och mycket allvarlig sjukdom som drabbar ungefär 200 personer i Sverige varje år. De flesta är

Läs mer

Varför får jag Metoject 50 mg/ml?

Varför får jag Metoject 50 mg/ml? SE metotrexat Metotrexat Metotrexat är ett väletablerat läkemedel för behandling av olika inflammatoriska sjukdomar, såsom ledgångsreumatism, psoriasis och Crohns sjukdom. Samlade erfarenheter under mer

Läs mer

Metotrexat. Dosering. läkemedel som används mot stelhet och värk.

Metotrexat. Dosering. läkemedel som används mot stelhet och värk. Metotab metotrexat Metotrexat Metotrexat är ett väletablerat läkemedel för behandling av olika inflammatoriska sjukdomar, såsom ledgångsreumatism och psoriasis. Samlade erfarenheter under mer än 30 år

Läs mer

JUVENIL DERMATOMYOSIT

JUVENIL DERMATOMYOSIT www.pediatric-rheumathology.printo.it JUVENIL DERMATOMYOSIT Vad är juvenil dermatomyosit? Juvenil dermatomyosit (JDM) hör till gruppen av så kallade autoimmuna sjukdomar. Med autoimmuna sjukdomar menar

Läs mer

Tentamen Medicin A, Sjukdomslära med inriktning arbetsterapi (15 p) Kurskod: MC1006

Tentamen Medicin A, Sjukdomslära med inriktning arbetsterapi (15 p) Kurskod: MC1006 Tentamen Medicin A, Sjukdomslära med inriktning arbetsterapi (15 p) Kurskod: MC1006 Kursansvarig: Sara Nordkvist 2010-12-14 Skrivtid 300 min Totalpoäng: 83 Poängfördelning: Tentamen neurologi: Sara Nordkvist

Läs mer

TBE på kliniken. Anna Westman, spec.läkare i infektionsmedicin och bakteriologi 130312

TBE på kliniken. Anna Westman, spec.läkare i infektionsmedicin och bakteriologi 130312 TBE på kliniken Anna Westman, spec.läkare i infektionsmedicin och bakteriologi 130312 Kliniska infektioner ses april-nov, högsäsong i aug-sep. 150-200 personer sjhvårdas årligen pga TBE Män>kvinnor, medianålder

Läs mer

Hiv- och hepatit: hur ökar vi provtagning och vaccination?

Hiv- och hepatit: hur ökar vi provtagning och vaccination? Hiv- och hepatit: hur ökar vi provtagning och vaccination? Piperska muren 4 mars 2015 Smittskyddssjuksköterska Vaccination Vilka ska vaccineras? Vem får ordinera vaccin?? Provtagning inför vaccination?

Läs mer

Patientinformation. Klamydiainfektion. Södra Älvsborgs Sjukhus. Hud- och STD-klinik

Patientinformation. Klamydiainfektion. Södra Älvsborgs Sjukhus. Hud- och STD-klinik Patientinformation Klamydiainfektion Södra Älvsborgs Sjukhus Hud- och STD-klinik Klamydia en mycket vanlig könssjukdom Infektion med klamydia är mycket vanligt. Klamydia smittar främst sexuellt. Klamydiainfektion

Läs mer

Endokrinologi och diabetes STUDENT

Endokrinologi och diabetes STUDENT Endokrinologi och diabetes T6 7 Fall för Klassundervisning Reviderad 2015 STUDENT Bilden är Sandströms originalteckning av parathyroideakörtlarna. 1. Husläkarmottagning Irriterad trebarnsmamma 31-årig

Läs mer

www.pediatric-rheumathology.printo.it JUVENIL SPONDYLOARTROPATI

www.pediatric-rheumathology.printo.it JUVENIL SPONDYLOARTROPATI www.pediatric-rheumathology.printo.it JUVENIL SPONDYLOARTROPATI Vad är det? Juvenil spondyloartropati är en grupp av sjukdomar som påverkar leder (ledinflammation = artrit) och senfästen (entesit). Den

Läs mer

Irritable Bowel Syndrome (IBS)

Irritable Bowel Syndrome (IBS) Irritable Bowel Syndrome (IBS) Vårdprogram utarbetat i samarbete mellan kirurgi, gastroenterologi, klinisk mikrobiologi och klinisk kemi på Akademiska sjukhuset, Lasarettet i Enköping och husläkare i primärvården

Läs mer

Utredning och handläggning av nack- och ryggbesvär

Utredning och handläggning av nack- och ryggbesvär Utredning och handläggning av nack- och ryggbesvär Hannu Määttänen Doktorand, spec. ortopedisk kirurgi Enheten för interventions- och implementeringsforskning Institutet för Miljömedicin Karolinska Institutet

Läs mer

Utredning av IBS inom primärvården

Utredning av IBS inom primärvården 1 Utredning av IBS inom primärvården Ghadah Saleh ST-läkare, allmänmedicin Vårdcentralen Norr, Stenungsund 2007 / 2008 2 Introduktion: Irritable Bowel Syndrome (IBS) är en kronisk funktionell mag-tarmsjukdom

Läs mer

a) Diagnos? b) Kompletterande provtagning? c) Behandling?

a) Diagnos? b) Kompletterande provtagning? c) Behandling? Fråga 1 Tove 18 år har varit sjuk i halsfluss några dagar. För övrigt är hon frisk. Hon gick idag till vårdcentralen och fick antibiotika i form av Kåvepenin. Trots detta har hon blivit sämre och började

Läs mer

Abbotts Humira (adalimumab) godkänt i Europa för behandling av ulcerös kolit

Abbotts Humira (adalimumab) godkänt i Europa för behandling av ulcerös kolit Abbotts Humira (adalimumab) godkänt i Europa för behandling av ulcerös kolit Humira blir det första och enda själv-injicerbara biologiska läkemedlet för behandling av måttlig till svår aktiv ulcerös kolit

Läs mer

TENTAMENSSKRIVNING I OFTALMIATRIK 060227 (VT06:I) Del I. Namn:... Uppnådd poäng:... (max: 48, godkänt 32) Med svar

TENTAMENSSKRIVNING I OFTALMIATRIK 060227 (VT06:I) Del I. Namn:... Uppnådd poäng:... (max: 48, godkänt 32) Med svar TENTAMENSSKRIVNING I OFTALMIATRIK 060227 (VT06:I) Del I Namn: Uppnådd poäng: (max: 48, godkänt 32) LYCKA TILL! Med svar BILDFRÅGOR MED ANAMNES 1) Fall 1: 72-årig kvinna som vid uppvaknandet fann att hon

Läs mer

Mycoplasma genitalium Knäckefall och resistensproblematik

Mycoplasma genitalium Knäckefall och resistensproblematik Mycoplasma genitalium Knäckefall och resistensproblematik Carin Anagrius, Britta Loré STD-mottagningen, Mikrobiologen Falu lasarett, Sverige JS Jensen SSI,Danmark Knäckefall Negativ index! Index 1 20-årig

Läs mer

TILL DIG SOM FÅTT LAMICTAL ORDINERAT PATIENTINFORMATION

TILL DIG SOM FÅTT LAMICTAL ORDINERAT PATIENTINFORMATION TILL DIG SOM FÅTT LAMICTAL ORDINERAT PATIENTINFORMATION TILL DIG SOM FÅTT LAMICTAL Du har fått en receptbelagd medicin som heter Lamictal utskrivet av din doktor. Lamictal är en förebyggande behandling

Läs mer

Frisk utan antibiotika

Frisk utan antibiotika Frisk utan antibiotika Råd om våra vanliga infektioner Frisk utan antibiotika Antibiotika har räddat miljontals liv...... men nu behöver vi alla hjälpas åt att minska onödig användning av antibiotika.

Läs mer

Varför får jag Metoject 50 mg/ml?

Varför får jag Metoject 50 mg/ml? SE metotrexat Metotrexat Metotrexat är ett väletablerat läkemedel för behandling av olika inflammatoriska sjukdomar, såsom ledgångsreumatism och psoriasis. Samlade erfarenheter under mer än 30 år med denna

Läs mer

Fall 2 (VT14) Tjugosexårig man med amyloidos och njursvikt sekundärt till familjär medelhavfeber. Har genomgått en misslyckad njurtransplantation, Ny

Fall 2 (VT14) Tjugosexårig man med amyloidos och njursvikt sekundärt till familjär medelhavfeber. Har genomgått en misslyckad njurtransplantation, Ny Fall VT 2014 Fall 2 (VT14) Tjugosexårig man med amyloidos och njursvikt sekundärt till familjär medelhavfeber. Har genomgått en misslyckad njurtransplantation, Ny transplantation planeras, därav denna

Läs mer

Behandling med MabCampath. En informationsbroschyr för patienter och anhöriga

Behandling med MabCampath. En informationsbroschyr för patienter och anhöriga Behandling med MabCampath En informationsbroschyr för patienter och anhöriga Innehållsförteckning Sidan Inledning 3 KRONISK LYMFATISK LEUKEMI 4 Vad är kronisk lymfatisk leukemi (KLL)? 4 BEHANDLING MED

Läs mer

Sonograf EN KARRIÄRMÖJLIGHET FÖR RÖNTGENSJUKSKÖTERSKAN. Karin Asplund Sonograf Maria Zetterman Sonograf

Sonograf EN KARRIÄRMÖJLIGHET FÖR RÖNTGENSJUKSKÖTERSKAN. Karin Asplund Sonograf Maria Zetterman Sonograf Sonograf EN KARRIÄRMÖJLIGHET FÖR RÖNTGENSJUKSKÖTERSKAN Karin Asplund Sonograf Maria Zetterman Sonograf Utbildning till sonograf Uppdragsutbildning vid Karolinska Institutet Vidareutbildning i medicinskt

Läs mer

Bipacksedel: information till användaren. Järnsackaros Rechon 20 mg/ml injektionsvätska/koncentrat till infusionsvätska, lösning.

Bipacksedel: information till användaren. Järnsackaros Rechon 20 mg/ml injektionsvätska/koncentrat till infusionsvätska, lösning. Bipacksedel: information till användaren Järnsackaros Rechon 20 mg/ml injektionsvätska/koncentrat till infusionsvätska, lösning Järn Läs noga igenom denna bipacksedel innan du börjar använda detta läkemedel.

Läs mer

Stressrelaterad psykisk ohälsa LATHUND. Utredning, diagnostik och behandling

Stressrelaterad psykisk ohälsa LATHUND. Utredning, diagnostik och behandling Stressrelaterad psykisk ohälsa LATHUND Utredning, diagnostik och behandling Innehållsförteckning 1. Vad är stressrelaterad psykisk ohälsa? 3 2. Förslag på utredning 4 3. Diagnos 7 4. Behandling 10 5. Sjukskrivning

Läs mer

Handläggning av lindrigt sjuka patienter med misstänkt influensasjukdom

Handläggning av lindrigt sjuka patienter med misstänkt influensasjukdom 2013-01-11 Information till 1177/Vårdguiden Handläggning av lindrigt sjuka patienter med misstänkt influensasjukdom Influensaaktiviteten kommer att öka de närmaste veckorna. Svininfluensa (influensa A(H1N1)pdn09

Läs mer

Kloka Listan 2013. Expertrådet för analgetika och reumatologiska sjukdomar. Stockholms läns läkemedelskommitté

Kloka Listan 2013. Expertrådet för analgetika och reumatologiska sjukdomar. Stockholms läns läkemedelskommitté Kloka Listan 2013 Expertrådet för analgetika och reumatologiska sjukdomar Stockholms läns läkemedelskommitté Nyheter 2013 Preparat som upptas: oxikodon Nociceptiv smärta -vävnadsskadesmärta, med eller

Läs mer

Hiv och Hepatit. Information till dig som injicerar narkotika

Hiv och Hepatit. Information till dig som injicerar narkotika Hiv och Hepatit Information till dig som injicerar narkotika 1 Informationsmaterialet är framtaget av och kan beställas från Smittskydd Stockholm Stockholms Läns Landsting. 08-737 39 09 registrator@smittskyddstockholm.se

Läs mer

Prostatacancer Nationellt vårdprogram Kortversion för allmänläkare uppdaterad april 2015

Prostatacancer Nationellt vårdprogram Kortversion för allmänläkare uppdaterad april 2015 Landstingens och regionernas nationella samverkansgrupp inom cancervården Prostatacancer Nationellt vårdprogram Kortversion för allmänläkare uppdaterad april 2015 Innehåll 1. Inledning... 2 2. Indikationer

Läs mer

Försäkringsmedicinskt beslutsstöd - vägledning för f r sjukskrivning

Försäkringsmedicinskt beslutsstöd - vägledning för f r sjukskrivning Försäkringsmedicinskt beslutsstöd - vägledning för f r sjukskrivning Uppdraget Regeringsuppdrag Socialstyrelsen och Försäkringskassan Kvalitetssäkrad, enhetlig, rättssäker sjukskrivningsprocess Försäkringsmedicinskt

Läs mer

Behandling av Alkoholberoende i Primärvård. Lars-Olof Tobiasson Vårdcentralen Sjöbo

Behandling av Alkoholberoende i Primärvård. Lars-Olof Tobiasson Vårdcentralen Sjöbo Behandling av Alkoholberoende i Primärvård Lars-Olof Tobiasson Vårdcentralen Sjöbo Sjöbo Vårdcentral Nämndemansgården Kriminalvårdsanstalten Ystad Why don t You drink yourself happy as a normal person?

Läs mer

Selektion och optimering av patienter inför ledprotesoperation i syfte att minska risk för protesrelaterad infektion

Selektion och optimering av patienter inför ledprotesoperation i syfte att minska risk för protesrelaterad infektion Selektion och optimering av patienter inför ledprotesoperation i syfte att minska risk för protesrelaterad infektion PRISS expertgrupp 1 Medlemmar SOF: Anders Lindstrand, Nils Hailer OSIS: Ingrid Höglund-Karlsson

Läs mer

men lyssna vidare RA och andra artritsjukdomar Patientfall Maria 51 år Dags att ställa en fråga Första tanken

men lyssna vidare RA och andra artritsjukdomar Patientfall Maria 51 år Dags att ställa en fråga Första tanken men lyssna vidare RA och andra artritsjukdomar Christina Stranger 14-11-12 Jag har även värk i händerna som kan bli svullna Det håller på i ett par dagar men på sista tiden har perioderna varat längre,

Läs mer

Frisk utan antibiotika

Frisk utan antibiotika Frisk utan antibiotika Råd vid några vanliga infektioner Antibiotika har räddat miljontals liv...... men nu behöver vi alla hjälpas åt att minska onödig användning av antibiotika. I drygt 60 år har penicillin

Läs mer

www.pediatric-rheumathology.printo.it LÄKEMEDELSBEHANDLING

www.pediatric-rheumathology.printo.it LÄKEMEDELSBEHANDLING www.pediatric-rheumathology.printo.it LÄKEMEDELSBEHANDLING NSAID- Non-Steroidal Anti-Inflammatory Drugs Genom att de dämpar inflammation kan dessa läkemedel lindra symptom som smärta och feber. De fungerar

Läs mer

Remeron. 13.11.2014, Version 3.0 OFFENTLIG SAMMANFATTNING AV RISKHANTERINGSPLANEN

Remeron. 13.11.2014, Version 3.0 OFFENTLIG SAMMANFATTNING AV RISKHANTERINGSPLANEN Remeron 13.11.2014, Version 3.0 OFFENTLIG SAMMANFATTNING AV RISKHANTERINGSPLANEN VI.2 Delområden av en offentlig sammanfattning VI.2.1 Information om sjukdomsförekomst Depression är en sjukdom som präglas

Läs mer

Erik Belfrage Barn- och ungdomsläkare. Stockholm 2013-10-11

Erik Belfrage Barn- och ungdomsläkare. Stockholm 2013-10-11 Erik Belfrage Barn- och ungdomsläkare Vad gör ni när det krånglar? Tar fler och nya prover efter konsultation med expert? Ordnar kuratorskontakt? Funderar över personlighetsdrag hos patienten? Mångårig

Läs mer

Apotekets råd om. Mensbesvär

Apotekets råd om. Mensbesvär Apotekets råd om Mensbesvär Många kvinnor har någon form av problem i samband med mens. Det kan vara allt från huvudvärk, svullnad i kroppen och humörsvängningar till mensvärk och riklig mens. Det finns

Läs mer

Anemi och trombocytopeni

Anemi och trombocytopeni Anemi och trombocytopeni Vårdprogram utarbetat i samarbete mellan hematologisektionen vid Akademiska sjukhuset och Primärvården Ansvariga För Akademiska sjukhuset Professor Gunnar Birgegård och docent

Läs mer

Laboratoriemedicin Blekinge Giltig from 2015-04-15 Karlskrona/Karlshamn Version 1.3 Sida 1(5) K11 019 Ackrediteringens omfattning. Lab/Ort Undersöking

Laboratoriemedicin Blekinge Giltig from 2015-04-15 Karlskrona/Karlshamn Version 1.3 Sida 1(5) K11 019 Ackrediteringens omfattning. Lab/Ort Undersöking Sida 1(5) Komponent/ System Metod/ Utrustning Enhet Nivå/ Lab/Ort Undersöking Mätprincip Mätosäkerhet % ALAT P/S Enzymatisk ADVIA 1200 µkat/l 0,42/10,3 1,29/4,9 Karlshamn ALAT P/S Enzymatisk ADVIA 1800

Läs mer

Standarvårdplan för HÖFTLEDSPLASTIK avdelning 8 och rehab

Standarvårdplan för HÖFTLEDSPLASTIK avdelning 8 och rehab Standarvårdplan för HÖFTLEDSPLASTIK avdelning 8 och rehab Planerad vårdtid: 5-7 dagar Vanliga vårdproblem under vårdtiden och generella målformuleringar: Vårdproblem: Otillräcklig kunskap om vårdförlopp,

Läs mer

Blodbrist. Vad beror det på? Läs mer: Sammanfattning

Blodbrist. Vad beror det på? Läs mer: Sammanfattning Blodbrist Vad beror det på? Läs mer: Sammanfattning Allmänt När man har blodbrist, så kallad anemi, har man för få röda blodkroppar eller för liten mängd hemoglobin i de röda blodkropparna. Hemoglobinet,

Läs mer

Vilka av alternativen nedan passar in på Dina besvär? [1]

Vilka av alternativen nedan passar in på Dina besvär? [1] Vilka av alternativen nedan passar in på Dina besvär? [1] A: Ange med tydligt kryss om Du HAR BESVÄR numera av resp. symtom (NEJ eller JA), t. ex. : : : Efter saneringen (alt. om Du inte har sanerat: numera)

Läs mer

Graves sjukdom När kroppens immunsystem reagerar felaktigt

Graves sjukdom När kroppens immunsystem reagerar felaktigt Graves sjukdom När kroppens immunsystem reagerar felaktigt 2 Författare Docent Gertrud Berg, Docent Svante Jansson och Professor emeritus Ernst Nyström, vid Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg

Läs mer

Skrivningsnummer:.. Rest delexamination 1, VT 2011 2011-03-18. Klinisk medicin. MEQ-fråga 1. Totalt 19 poäng. Anvisning:

Skrivningsnummer:.. Rest delexamination 1, VT 2011 2011-03-18. Klinisk medicin. MEQ-fråga 1. Totalt 19 poäng. Anvisning: Rest delexamination 1, VT 2011 2011-03-18 Klinisk medicin MEQ-fråga 1 Totalt 19 poäng Anvisning: All nödvändig information finns tillgänglig på varje sida När en sida är färdigbesvarad läggs den sidan

Läs mer

RÅD TILL FÖRÄLDRAR VID OLIKA SJUKDOMSTILLSTÅND. Tänk på detta innan barnet går tillbaka till förskola efter sjukdom:

RÅD TILL FÖRÄLDRAR VID OLIKA SJUKDOMSTILLSTÅND. Tänk på detta innan barnet går tillbaka till förskola efter sjukdom: RÅD TILL FÖRÄLDRAR VID OLIKA SJUKDOMSTILLSTÅND Tänk på detta innan barnet går tillbaka till förskola efter sjukdom: Barnets allmäntillstånd gäller = Barnet skall orka delta i förskolans dagliga aktivitet

Läs mer

Här följer svar på några frågor som vi av erfarenhet vet ofta dyker upp efter att man opererats.

Här följer svar på några frågor som vi av erfarenhet vet ofta dyker upp efter att man opererats. Här följer svar på några frågor som vi av erfarenhet vet ofta dyker upp efter att man opererats. Vad var det som gjorde ont i buken? Hur såg blindtarmen ut? Behöver jag äta antibiotika efter operationen?

Läs mer

STI. Praktiskt handläggande

STI. Praktiskt handläggande STI Praktiskt handläggande SmL Smittspårning Statistik Riktlinjer Klamydia.se Bemötande Fallbeskrivningar Praktiskt tänk Agenda Smittskyddslagen (SmL ) Omfattar; Klamydia,Gonorre, Hiv, Syfilis, Hepatit

Läs mer

Hälsouniversitetet i Linköping Bildtentamen 28 maj 2010 KOD: Läkarprogrammet, stadiiitentamen

Hälsouniversitetet i Linköping Bildtentamen 28 maj 2010 KOD: Läkarprogrammet, stadiiitentamen 1 Fråga 1 (5p) Bild A och B kommer från en 67-årig kvinna, som plötsligt insjuknar då hon på natten skall besöka WC och blir liggande på golvet med en total vänster-sidig hemipares, inklusive en central

Läs mer

Hypertyreos. Hög ämnesomsättning

Hypertyreos. Hög ämnesomsättning Hypertyreos Hög ämnesomsättning 2 Författare Docent Gertrud Berg, Docent Svante Jansson och Professor emeritus Ernst Nyström, vid Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg Docent Ove Törring, Karolinska

Läs mer

Läkemedelsmottagningen i Uppland. Behövs den? Landstingets ledningskontor

Läkemedelsmottagningen i Uppland. Behövs den? Landstingets ledningskontor Läkemedelsmottagningen i Uppland Behövs den? Läkemedelsmottagningen Bakgrund Mottagningens organisation och verksamhet Resultat från pilotprojekten Målsättning 2012 Takehomemessages Bakgrund Läkemedelsrelaterade

Läs mer

IBS-utredning ur ett EBM-perspektiv. ska vi göra och varför?

IBS-utredning ur ett EBM-perspektiv. ska vi göra och varför? IBS-utredning ur ett EBM-perspektiv - ellervad ska vi göra och varför? Gottskär 2011-11-15 Jenny Gunnarson, Överläkare gastroenterologi Medicinmottagningen, Hallands sjukhus Kungsbacka Hur mycket ska man

Läs mer

Immunmedierad hemolytisk anemi (IHA) hos hund Inger Lilliehöök, leg vet, VMD Helene Hamlin, leg vet, VMD

Immunmedierad hemolytisk anemi (IHA) hos hund Inger Lilliehöök, leg vet, VMD Helene Hamlin, leg vet, VMD Januari 2009 Immunmedierad hemolytisk anemi (IHA) hos hund Inger Lilliehöök, leg vet, VMD Helene Hamlin, leg vet, VMD Bakgrund Immunmedierad hemolytisk anemi (IHA) är en relativt vanlig orsak till anemi

Läs mer

Till dig som får behandling med Zyvoxid (linezolid) M-PRO-06-ZYV-023-SGn-ELIXIR

Till dig som får behandling med Zyvoxid (linezolid) M-PRO-06-ZYV-023-SGn-ELIXIR Till dig som får behandling med Zyvoxid (linezolid) M-PRO-06-ZYV-023-SGn-ELIXIR Önskas mer info? Ring Pfizer Kunskapscentrum. Direktnummer för sjukvården: 08-550 522 00. Pfizer AB. Telefon 08-550 520 00.

Läs mer

Smittskydd Västra Götaland. Information till sjuksköterskor inom beroendevården. Vaccination mot hepatit A och B till personer som injicerar droger

Smittskydd Västra Götaland. Information till sjuksköterskor inom beroendevården. Vaccination mot hepatit A och B till personer som injicerar droger Smittskydd Västra Götaland Information till sjuksköterskor inom beroendevården Vaccination mot hepatit A och B till personer som injicerar droger Procent Vaccination mot hepatit A och B till personer som

Läs mer

Information om ett vuxet problem

Information om ett vuxet problem r o s a c e a Information om ett vuxet problem ROSACEA. Rosacea drabbar omkring 2 10 procent av den vuxna befolkningen. Det är en kronisk hudsjukdom som ger rodnader, knottror och inflammerade utslag i

Läs mer

Information till dig som får Raptiva

Information till dig som får Raptiva McBride Information till dig som får Raptiva Serono Nordic AB, Box 1803, 171 21 Solna. Tel 08-562 445 00. EN PATIENTINFORMATION INNEHÅLL Psoriasis är en vanlig sjukdom........................ 2 Vad är

Läs mer

Diabetesfoten. Diabetesfoten. Angiopati. Neuropati. Diabetes. Claudicatio - Gangrän. Makro. Mikro

Diabetesfoten. Diabetesfoten. Angiopati. Neuropati. Diabetes. Claudicatio - Gangrän. Makro. Mikro Diabetesfoten Diabetesfoten Björn Lundin, doc, öl Verksamhetsområde (VO) Bild och Funktion (BoF) Skånes universitetssjukhus, Lund Diabetes Typ 1 Insulinkrävande / Ungdomsdiabetes (vid debut ofta ung, men

Läs mer

Anemiutredning. Varberg 7/10 2014. Mikael Olsson, Hallands Sjukhus Varberg

Anemiutredning. Varberg 7/10 2014. Mikael Olsson, Hallands Sjukhus Varberg Anemiutredning Varberg 7/10 2014 Mikael Olsson, Hallands Sjukhus Varberg Anemiutredning -Hur utreder vi anemi? -Hur vet vi om det är järnbrist? -Hur skall vi ge järn? -När kan det vara behov av blodtransfusion?

Läs mer

Urinvägsinfektioner nedre och övre

Urinvägsinfektioner nedre och övre Urinvägsinfektioner nedre och övre Urinvägsinfektion Pyelonefrit = njurinflammation = hög UVI Cystit = blåskatarr = nedre, distal UVI UVI - Förekomst Kvinnor vanligt i alla åldrar Män ovanligt hos yngre

Läs mer

Läkemedelsfakta för barnfamiljer

Läkemedelsfakta för barnfamiljer Läkemedelsfakta för barnfamiljer Finlands Apotekareförbund 2007 Till läsaren Läkemedel är en väsentlig del av hälsovården. Alla behöver läkemedel i något skede av livet, och ibland kan användningen av

Läs mer