MEQ - fall 1, ST/reumatologi 31p

Storlek: px
Starta visningen från sidan:

Download "MEQ - fall 1, ST/reumatologi 31p"

Transkript

1 MEQ - fall 1, ST/reumatologi 31p Det är den tredje veckan i juni och du har konsultsökaren på reumatologen. Denna fredag eftermiddag får du från infektion avd.2 följande remiss för bedömning: 39-årig tidigare väsentligen frisk kvinna som natten till i förrgår sökte akutmottagningen p.g.a. tilltagande feber (nu 39.6ºC), rethosta, andningskorrelerad ryggsmärta, generaliserad influensaliknande värk och accentuerad värk i händer/fingrar. CT lungor ger inga hållpunkter för pneumoni eller lungemboli. Leverprover ua. Insatt på antibiotika. Hittills ingen växt i blododlingar. Kvarstående feber och hosta och värk. Reumaprover beställdes igår ännu inga svar. SR 60 mm, CRP 15 mg/l. Kollagenos? RA? Tacksam för bedömning och ev. övertagning. Medan du vandrar i kulverten på väg mot infektionskliniken funderar du över tänkbara diagnoser och fortsatt utredning. Q1. Hur går dina tankar kring anamnestiska uppgifter, reumaprover & annan gjord utredning och behovet av fortsatt utredning. Vilka differentialdiagnoser överväger du i detta läge. 8p 1

2 Det är den tredje veckan i juni och du har konsultsökaren på reumatologen. Denna fredag eftermiddag får du från infektion avd.2 följande remiss för bedömning: 39-årig tidigare väsentligen frisk kvinna som natten till i förrgår sökte akutmottagningen p.g.a. tilltagande feber (nu 39.6ºC), rethosta, andningskorrelerad ryggsmärta, generaliserad influensaliknande värk och accentuerad värk i händer/fingrar. CT lungor ger inga hållpunkter för pneumoni eller lungemboli. Leverprover ua. Insatt på antibiotika. Hittills ingen växt i blododlingar. Kvarstående feber, hosta och värk. Reumaprover beställdes igår ännu inga svar. SR 60 mm, CRP 15 mg/l. Kollagenos? RA? Tacksam för bedömning och ev. övertagning. Medan du vandrar i kulverten på väg mot infektionskliniken funderar du över tänkbara diagnoser och fortsatt utredning. Med de uppgifter du har funderar du över bakomliggande infektion, i första hand viral med tanke på diskrepansen mellan SR och CRP. Å andra sidan resonerar du att detta har man naturligtvis redan tänkt på. Du saknar uppgifter om p-kreatinin, och urinstatus (blod, protein, ev. sediment) Du tycker att det finns fog för misstanke om reumatisk systemsjukdom, i första hand SLE med pleurit och möjligen artrit. Det senare kommer du förstås att undersöka när när du träffar patienten. Beträffande pleurit saknar du uppgifter om ev. röntgenfynd i flankläge (utflytande vätska?). Diskrepansen mellan SR/CRP är också typisk vid SLE-skov och kan reflektera inflammatorisk aktivitet. En annan förklaring till hög SR vid SLE kan vara polyklonal IgG-stegring. Reumaprover innebär ofta onödigt bred serologisk screening inkl. ANA, ANCA, reumatoid faktor och anti-ccp. I detta fall är du angelägen om att veta mer om utfallet av ANA. IF-mikroskopi är guldstandarden för ANA-analys (IF-ANA) och IF-ANA i abnorm titer (d.v.s. positivt test vid en serumspänding där högst 5% serumprover från friska lodgivare utfaller positivt) är ett av de elva klassifikationskriterierna för SLE enligt ACR(ARA) Q2. IF-ANA karakteriseras utifrån olika kärnfärgningsmönster som serumprover ger upphov till. Vilka är de fyra vanligaste ANA-mönstren och vilka två av dessa är vanligast vid SLE? Hur ställer du dig till SLE-diagnos om IF-ANA testet utfaller negativt eller positivt i detta fall? 6p 2

3 Det är den tredje veckan i juni och du har konsultsökaren på reumatologen. Denna fredag eftermiddag får du från infektion avd.2 följande remiss för bedömning: 39-årig tidigare väsentligen frisk kvinna som natten till i förrgår sökte akutmottagningen p.g.a. tilltagande feber (nu 39.6ºC), rethosta, andningskorrelerad ryggsmärta, generaliserad influensaliknande värk och accentuerad värk i händer/fingrar. CT lungor ger inga hållpunkter för pneumoni eller lungemboli. Leverprover ua. Insatt på antibiotika. Hittills ingen växt i blododlingar. Kvarstående feber, hosta och värk. Reumaprover beställdes igår ännu inga svar. SR 60 mm, CRP 15 mg/l. Kollagenos? RA? Tacksam för bedömning och ev. övertagning. Medan du vandrar i kulverten på väg mot infektionskliniken funderar du över tänkbara diagnoser och fortsatt utredning. Medan du vandrar i kulverten på väg mot infektionskliniken funderar du över tänkbara diagnoser och fortsatt utredning. Med de uppgifter du har funderar du över bakomliggande infektion, i första hand viral med tanke på diskrepansen mellan SR och CRP. Å andra sidan resonerar du att detta har man naturligtvis redan tänkt på. Du saknar uppgifter om p-kreatinin, och urinstatus (blod, protein, ev. sediment). Du tycker att det finns fog för misstanke om reumatisk systemsjukdom, i första hand SLE med pleurit och möjligen artrit. Det senare kommer du förstås att undersöka när när du träffar patienten. Beträffande pleurit saknar du uppgifter om ev. röntgenfynd i flankläge (utflytande vätska?). Diskrepansen mellan SR/CRP är också typisk vid SLE-skov och kan reflektera inflammatorisk aktivitet. En annan förklaring till hög SR vid SLE kan vara polyklonal IgG-stegring. Reumaprover innebär ofta onödigt bred serologisk screening inkl. ANA, ANCA, reumatoid faktor och anti-ccp. I detta fall är du angelägen om att veta mer om utfallet av ANA. IF-mikroskopi är guldstandarden för ANA-analys (IF- ANA) och IF-ANA i abnorm titer (d.v.s. positivt test vid en serumspänding där högst 5% serumprover från friska lodgivare utfaller positivt) är ett av de elva klassifikationskriterierna för SLE enligt ACR(ARA) De fyra vanligaste typerna av ANA ger vid IF-mikroskopi är (i) homogent (kromatin-associerat) mönster, (ii) kornigt(extrakromosomalt) mönster, (iii) nukleolärt mönster och (iv) centromer-mönster Vid SLE är homogen ANA det vanligaste mönstret följt av kornig ANA Om IF-ANA är positivt styrks SLEmisstanken, ssk vid homogent eller kornigt mönster. Negativ IF-ANA gör att SLE är mindre sannolikt, men utesluter inte diagnosen!. För att inte förbise en viktig antigen-specificitet vid IF-ANA-mikroskopi bör ANA-screening vid SLEmisstanke dessutom inkludera ett test som specifikt analyserar antikroppar mot SS-A/Ro60. Homogen ANA kan reflektera autoantikroppar mot t.ex. dsdna, histoner eller dsdna-histon-komplex (nukleosomer) och kornig ANA kan avspegla autoantikroppar mot t.ex. Sm, snrnp och nucelar matrix. Vid nukleolär ANA kan antikropparna vara riktade mot t.ex. fibrillarin eller RNA-polymeraser och vid centromer-mönster är antikropparna riktade mot proteiner i kromosomens centromer-region (CENP). * Q3 * Bland ovan 9 listade kärn-antigener är flera vanliga mål-tavlor för ANA vid SLE, medan andra ANA-specificiteter har starkare koppling till andra reumatiska systemsjukdomar. Vilka två av dessa antigen-specifika ANA-tester (anti-dsdna, anti-histon, anti-nukleosom, anti-sm, anti-snrnp, anti-nuclear-matrix, anti-fibrillarin, anti-rna-polymeras och anti-cenp) har högst diagnostisk specificitet för SLE? 3

4 Det är den tredje veckan i juni och du har konsultsökaren på reumatologen. Denna fredag eftermiddag får du från infektion avd.2 följande remiss för bedömning: 39-årig tidigare väsentligen frisk kvinna som natten till i förrgår sökte akutmottagningen p.g.a. tilltagande feber (nu 39.6ºC), rethosta, andningskorrelerad ryggsmärta, generaliserad influensaliknande värk och accentuerad värk i händer/fingrar. CT lungor ger inga hållpunkter för pneumoni eller lungemboli. Leverprover ua. Insatt på antibiotika. Hittills ingen växt i blododlingar. Kvarstående feber, hosta och värk. Reumaprover beställdes igår ännu inga svar. SR 60 mm, CRP 15 mg/l. Kollagenos? RA? Tacksam för bedömning och ev. övertagning. Medan du vandrar i kulverten på väg mot infektionskliniken funderar du över tänkbara diagnoser och fortsatt utredning. Medan du vandrar i kulverten på väg mot infektionskliniken funderar du över tänkbara diagnoser och fortsatt utredning. Med de uppgifter du har funderar du över bakomliggande infektion, i första hand viral med tanke på diskrepansen mellan SR och CRP. Å andra sidan resonerar du att detta har man naturligtvis redan tänkt på. Du saknar uppgifter om p-kreatinin, och urinstatus (blod, protein, ev. sediment). Du tycker att det finns fog för misstanke om reumatisk systemsjukdom, i första hand SLE med pleurit och möjligen artrit. Det senare kommer du förstås att undersöka när när du träffar patienten. Beträffande pleurit saknar du uppgifter om ev. röntgenfynd i flankläge (utflytande vätska?). Diskrepansen mellan SR/CRP är också typisk vid SLE-skov och kan reflektera inflammatorisk aktivitet. En annan förklaring till hög SR vid SLE kan vara polyklonal IgG-stegring. Reumaprover innebär ofta onödigt bred serologisk screening inkl. ANA, ANCA, reumatoid faktor och anti-ccp. I detta fall är du angelägen om att veta mer om utfallet av ANA. IFmikroskopi är guldstandard för ANA-analys (IF-ANA) och IF-ANA i abnorm titer (d.v.s. positivt test vid en serum-spänding där högst 5% serumprover från friska lodgivare utfaller positivt) är ett av de elva klassifikationskriterierna för SLE enligt ACR (ARA) De fyra vanligaste typerna av ANA ger vid IF-mikroskopi är homogent mönster (ANA riktad mot kromatinassocierat antigen, t.ex. dsdna, histoner, nukleosomer), kornigt mönster (ANA riktad mot extrakromosomalt/nukleoplasmatiskt lokaliserat antigen, t.ex.sm, snrnp eller nuclear matrix ), nukleolärt mönster (ANA riktad mot nukleolära antigener, t.ex. fibrillarin eller RNA-polymeraser) och centromer-mönster (ANA riktad mot CENP i kromosomernas centromerregioner). För att inte förbise en viktig antigen-specificitet vid IF-ANA-mikroskopi bör ANA-screening vid SLEmisstanke dessutom inkludera ett test som specifikt analyserar antikroppar mot SS-A/Ro60. Blnad listade antigenspecificiteter har anti-dsdna och anti-sm högst diagnostisk specificitet för SLE (). Även antikroppar (ak) mot histoner, nukleosomer och snrnp vanligt vid SLE, men förekommer ofta även vid andra reumatiska systemsjukdomar. Isolerad förekomst av anti-nukleolära ak eller anti-centromer ak är inte typiskt för SLE. Du har nu kommit fram till infektionskliniken. Avdelningsläkaren är just nu inte tillgänglig. Innan du träffar patienten, tar du del av laboratoriedata och undersökningsfynd och läser journalen. Patienten, Caroline Jansson, arbetar som lärarinna på grundskolan och har nyligen påbörjat sin sommarferie. Hon bor tillsammans med make och två barn (6 och 3 år gamla). Ingen i familjen har varit utomlands på flera år. Beträffande tidigare sjukhistoria framkommer inte annat än att Caroline varit väsentligen frisk och således inte särskilt infektionsbenägen. Den 6-åriga dottern hade helt nyligen influensaliknande sjukdom med muskelvärk, feber och hosta, men är nu frisk. Du konstaterar att både s-kreatinin och u-status (sticka) utfallit normalt. Således inga hållpunkter för nefrit. Bland lab-data finns nu även svar på ANA, som utföll positivt; således starkt positiv kornig ANA och förekomst av antikroppar mot snrnp och SS-A. Därtill finns en låg nivå MPO-ANCA och positiv reumatoid faktor (RF) i hög nivå. Hb är 110g/L. Du konstaterar en lätt trombocytopeni men i övrigt väsentligen normala blodcelltal. Plasmaprotein-fraktionering visar polyklonal IgG-stegring, men ingen nämnvärd akutfas-reaktion (haptoglobin, orosomukoid, 1-anti-trypsin ua). När du träffar Caroline och ställer kompletterande frågor framkommer att hon alltsedan tonåren ofta besväras av migrän, men aldrig kramper eller psykisk sjukdom. Ingen känd allergi eller överkänslighet mot födoämnen eller läkemedel. Båda barnen föddes komplikationsfritt efter normala graviditeter, men det framkommer att Caroline också haft upprepade missfall. Hon planerar inte fler barn. Du ställer frågor om livsstilsfaktorer som rökning och solvanor. Caroline har tidigare varit storrökare, men slutade under första graviditeten. Det senaste året har hon dock åter börjat smygröka när barnen inte ser på, men högst 5 light-cigarretter/dag. Hon aktar sig för sol, eftersom hon lätt får kliande utslag på bröstet och i ansiktet/näsan. Du kan direkt konstatera ett diskret erytem på näsvingar och kinder. Q4. Hur ser du på anamnes och sjukdomsbild visavi omgivningsfaktorer och laboratoriefynd (vilka fynd kopplar du till kliniska data, vilka fynd kan du ev. bortse ifrån)? Q5. Finns det ytterligare laboratorieanalyser som du redan nu vill gå vidare med för att bekräfta eller avfärda dina kliniska misstankar? 4

5 Det är den tredje veckan i juni och du har konsultsökaren på reumatologen. Denna fredag eftermiddag får du från infektion avd.2 följande remiss för bedömning: 39-årig tidigare väsentligen frisk kvinna som natten till i förrgår sökte akutmottagningen p.g.a. tilltagande feber (nu 39.6ºC), rethosta, andningskorrelerad ryggsmärta, generaliserad influensaliknande värk och accentuerad värk i händer/fingrar. CT lungor ger inga hållpunkter för pneumoni eller lungemboli. Leverprover ua. Insatt på antibiotika. Hittills ingen växt i blododlingar. Kvarstående feber, hosta och värk. Reumaprover beställdes igår ännu inga svar. SR 60 mm, CRP 15 mg/l. Kollagenos? RA? Tacksam för bedömning och ev. övertagning. Medan du vandrar i kulverten på väg mot infektionskliniken funderar du över tänkbara diagnoser och fortsatt utredning. Medan du vandrar i kulverten på väg mot infektionskliniken funderar du över tänkbara diagnoser och fortsatt utredning. Med de uppgifter du har funderar du över bakomliggande infektion, i första hand viral med tanke på diskrepansen mellan SR och CRP. Å andra sidan resonerar du att detta har man naturligtvis redan tänkt på. Du saknar uppgifter om p-kreatinin, och urinstatus (blod, protein, ev. sediment). Du tycker att det finns fog för misstanke om reumatisk systemsjukdom, i första hand SLE med pleurit och möjligen artrit. Det senare kommer du förstås att undersöka när när du träffar patienten. Beträffande pleurit saknar du uppgifter om ev. röntgenfynd i flankläge (utflytande vätska?). Diskrepansen mellan SR/CRP är också typisk vid SLE-skov och kan reflektera inflammatorisk aktivitet. En annan förklaring till hög SR vid SLE kan vara polyklonal IgG-stegring. Reumaprover innebär ofta onödigt bred serologisk screening inkl. ANA, ANCA, reumatoid faktor och anti-ccp. I detta fall är du angelägen om att veta mer om utfallet av ANA. IFmikroskopi är guldstandard för ANA-analys (IF-ANA) och IF-ANA i abnorm titer (d.v.s. positivt test vid en serum-spänding där högst 5% serumprover från friska lodgivare utfaller positivt) är ett av de elva klassifikationskriterierna för SLE enligt ACR(ARA) Du har nu kommit fram till infektionskliniken. Avdelningsläkaren är just nu inte tillgänglig. Innan du träffar patienten, tar du del av laboratoriedata och undersökningsfynd och läser journalen. Patienten, Caroline Jansson, arbetar som lärarinna på grundskolan och har nyligen påbörjat sin sommarferie. Hon bor tillsammans med make och två barn (6 och 3 år gamla). Ingen i familjen har varit utomlands på flera år. Beträffande tidigare sjukhistoria framkommer inte annat än att Caroline varit väsentligen frisk och således inte särskilt infektionsbenägen. Den 6-åriga dottern hade helt nyligen influensaliknande sjukdom med muskelvärk, feber och hosta, men är nu frisk. Du konstaterar att både s-kreatinin och u-status (sticka) utfallit normalt. Således inga hållpunkter för nefrit. Bland lab-data finns nu även svar på ANA, som utföll positivt; således starkt positiv kornig ANA och förekomst av antikroppar mot snrnp och SS-A. Därtill finns en låg nivå MPO-ANCA och positiv reumatoid faktor (RF) i hög nivå. Hb är 110g/L. Du konstaterar en lätt trombocytopeni men i övrigt väsentligen normala blodcelltal. Plasmaprotein-fraktionering visar polyklonal IgG-stegring, men ingen nämnvärd akutfas-reaktion (haptoglobin, orosomukoid, 1-anti-trypsin ua). När du träffar Caroline och ställer kompletterande frågor framkommer att hon alltsedan tonåren ofta besväras av migrän, men aldrig kramper eller psykisk sjukdom. Ingen känd allergi eller överkänslighet mot födoämnen eller läkemedel. Båda barnen föddes komplikationsfritt efter normala graviditeter, men det framkommer att Caroline också haft upprepade missfall. Hon planerar inte fler barn. Du ställer frågor om livsstilsfaktorer som rökning och solvanor. Caroline har tidigare varit storrökare, men slutade under förtsta graviditeten. Det senaste året har hon dock åter börjat röka när barnen inte ser på, men högst 5 light-cigarretter/dag. Hon aktar sig för sol, eftersom hon lätt får kliande utslag på bröstet och i ansiktet/näsan. Du kan direkt konstatera ett diskret erytem på näsvingar och kinder. Med tanke på hittills inkomna laboratoriesvar och anamnestiska uppgifter är det inte troligt att Carolines symtom kan tillskrivas smitta från den 6-åriga dottern. Däremot är det möjligt att denna virusinfektion kan ha bidragit till att utlösa ett skov av reumatisk systemsjudkom. Det är mitten av juni och det framkommer att Caroline har lätt att få solutlösta hudutslag och du har konstaterat fjärilsexantem. Förekomst av antikroppar mot SS-A (Ro-60) är starkt kopplad till denna bild. Av journaluppgifter och röntgenutlåtande att döma och i relation till ak-mönster, finns det knappast någon misstanke om ANCA-associerad småkärlsvaskulit, trots förekomst av låg nivå MPO-ANCA (vilket även förekommer vid SLE). Trots symmetrisk artralgi i fingrarnas småleder och i handlederna och trots hög nivå RF, överskuggas ev. RA-misstanke av alla tecken till SLE! Hög nivå RF är vanligt även vid SLE. Caroline har haft recidiverande spontanaborter. Därtill har hon mångåriga besvär av migrän och bland aktuella laboratorieprover noteras trombocytopeni. Även om migrän och trombocytopeni inte är klassifikationskriterier för antifosfolipid-syndrom (APS), så är dessa manifestationer vanliga vid APS. Det finns därför anledning att gå vidare med analys av fosfolipid-associerade antikroppar, d.v.s. anti-kardiolipin (acl) resp. antikroppar mot 2-glykoprotein-I ( 2GPI) och lupus anti-koagulans (LAC). Du undersöker nu Caroline på avdelningen. Frånsett fjärilsexantem och erytem med små vesikler på bröstet finner du inga utslag/sår på huden och inga enantem på munslemhinnor. Däremot noterar du palpationsömhet över flera MCP-/PIP-leder & handleder bilateralt och diskreta palpabla synoviter i PIP III-IV. Du kan inte säkert konstatera vare sig onormal perkussionston över lungfälten, eller biljud, men Caroline klagar över vä-sidig ryggsmärta vid djupandning. Kompletterande lung-rtg med flankbilder visar ett utflytande vätskeskikt på ca 2 cm vänster pleurarum. Med tanke på seropositiv symmetrisk småledsartrit och pos RF, beställer du även analys av anti-ccp. Q6. Caroline visade sig ha positiva tester för LAC och acl resp. anti- 2GPI av IgG-klass. Fyndet av endera test måste bekräftas efter 12 veckor för att räknas som APS-kriterium, men redan nu måste man alltså mycket starkt misstänka att hon har sekundärt APS. Föranleder detta någon särskild åtgärd i detta läge? Q7. Skulle ett positiv anti-ccp få dig att ändra uppfattning om SLE-diagnosen? Vilken klinisk relevans kan anti-ccp resultatet ha i detta fall? Q8. Hur många (och vilka) av klassifikationskriterierna enl. ACR-1982 är uppfyllda? 3p 5

6 Du kommer till infektionskliniken som reumatolog-konsult. Avdelningsläkaren är just nu inte tillgänglig. Innan du träffar patienten, tar du del av laboratoriedata och undersökningsfynd och läser journalen. Patienten, Caroline Jansson, arbetar som lärarinna på grundskolan och har nyligen påbörjat sin sommarferie. Hon bor tillsammans med make och två barn (6 och 3 år gamla). Ingen i famlljen har varit utomlands på flera år. Beträffande tidigare sjukhistoria framkommer inte annat än att Caroline varit väsentligen frisk och således inte särksilt infektionsbenägen. Den 6-åriga dottern hade helt nyligen inflensaliknande sjukdom med muskelvärk, feber och hosta, men är nu frisk. Du konstaterar att både s-kreatinin och u-status (sticka) utfallit normalt. Således inga hållpunkter för nefrit. Bland lab-data finns nu även svar på ANA, som utföll positivt; således starkt positiv kornig ANA och förekomst av antikroppar mot snrnp och SS-A. Därtill finns en låg nivå MPO-ANCA och positiv reumatoid faktor (RF) i hög nivå, men negativt anti-ccp test. Hb är 110g/L. Du konstaterar en lätt trombocytopeni men i övrigt väsentligen normala blodcelltal. Plasmaproteinfraktionering visar polyklonal IgG-stegring, men ingen nämnvärd akutfas-reaktion (haptoglobin, orosomukoid, 1-anti-trypsin ua). När du träffar Caroline och ställer kompletterande frågor framkommer att hon alltsedan tonåren ofta besväras av migrän, men aldrig kramper eller psykisk sjukdom. Ingen känd allergi eller överkänslighet mot födoämnen eller läkemedel. Båda barnen föddes komplikationsfritt efter normala graviditeter, men det framkommer att Caroline också haft upprepade missfall. Hon planerar inte fler barn. Du ställer frågor om livsstilsfaktorer som rökning och solvanor. Caroline har tidigare varit storrökare, men slutade under förtsta graviditeten. Det senaste året har hon dock åter börjat röka när barnen inte ser på, men högst 5 light-cigarretter/dag. Hon aktar sig för sol, eftersom hon lätt får kliande utslag på bröstet och i ansiktet/näsan. Du kan direkt konstatera ett diskret erytem på näsvingar och kinder. Med tanke på hittills inkomna laboratoriesvar och anamnestiska uppgifter är det inte troligt att Carolines symtom kan tillskrivas smitta från den 6-åriga dottern. Däremot är det möjligt att denna virusinfektion kan ha bidragit till att utlösa ett skov av reumatisk systemsjudkom. Det är mitten av juni och det framkommer att Caroline har lätt att få solutlösta hudutslag och du har konstaterat fjärilsexantem. Förekomst av antikroppar mot SS-A (Ro-60) är starkt kopplat till denna bild. Av journaluppgifter och röntgenutlåtande att döma och i relation till ak-mönster, finns det knappast någon misstanke om ANCA-associerad småkärlsvaskulit, trots förekomst av låg nivå MPO-ANCA (vilket även förekommer vid SLE). Trots symmetrisk artralgi i fingrarnas småleder och i handlederna och trots hög nivå RF, överskuggas ev. RA-misstanke av alla tecken till SLE! Hög nivå RF är vanligt även vid SLE. Caroline har haft recidiverande spontanaborter. Därtill har hon mångåriga besvär av migrän och bland aktuella laboratorieprover noteras trombocytopeni. Även om migrän och trombocytopeni inte är klassifikationskriterier för antifosfolipid-syndrom (APS), så är dessa manisfestationer vanliga vid APS. Det finns därför anledning att gå vidare med analys av fosfolipidassocierade antikroppar, d.v.s. anti-kardiolipin (acl) resp. antikroppar mot 2-glykoprotein-I ( 2GPI) och lupus anti-koagulans (LAC). Du undersöker nu Caroline på avdelningen. Frånsett fjärilsexantem och erytem med små vesikler på bröstet finner du inga utslag/sår på huden och inga enantem på munslemhinnor. Däremot noterar du palpationsömhet över flera MCP- /PIP-leder & handleder bilateralt och diskreta palpabla synoviter i PIP III-IV. Du kan inte säkert konstatera vare sig onormal perkussionston över lungfälten, eller biljud, men Caroline klagar över vä-sidig ryggsmärta vid djupandning. Kompletterande lung-rtg med flankbilder visar ett utflytande vätskeskikt på ca 2 cm vänster pleurarum. Med tanke på seropositiv symmetrisk småledsartrit och pos RF, beställer du även analys av anti-ccp. Recidiverande spontanaborter i kombination med positiv LAC och acl resp. anti- 2GPI talar således för att Caroline har sekundärt APS. Eftersom hon inte haft påvisad tromboembolisk sjukdom finns inte indikation för behandling med warfarin i detta läge. Däremot måste vikten av rökstopp inskärpas! Huruvida trombosprofylax med lågdos-asa ska ordineras är inte helt okontroversiellt (då medicinsk evidens saknas), men flertalet reumatologer rekommenderar detta. Även om anti-ccp har mycket hög diagnostisk specificitet för RA, förekommer det ibland att testet utfaller positivt vid andra tillstånd, t.ex. SLE. Positivt anti-ccp vid SLE brukar dock skilja sig från det som ses vid RA; således är ak-reaktionen vid SLE som regel INTE beroende av citrullinet i CCP antikropparna vid SLE binder oftast med lika hög styrka till en cyklisk kontrollpeptid där citrullin ersatts av aminosyran arginin. I de ovanliga fall där SLE-patienter har äkta anti-ccp är det relaterat till RA-liknande erosiv artrit; detta overlap-tillstånd mellan RA och SLE ( rhupus ). Caroline uppfyller 6 av 11 klassifikationskriterier (ACR-1982) för SLE: 3p - UV-utlöst dermatit - Fjärilsexantem - Trombocytopeni - Artrit - Serosit (pleurit) - Positiv ANA i abnorm nivå med IF-mikroskopi (OBS! endast abnorm ANA-nivå med IF-mikroskopi räknas; d.v.s. i en titer som blir positiv hos 5% av friska blodgivare) Antikroppar mot kardiolipin i form av positiv Wassermann-reaktion (WR) är ett validerat ACR-kriterium för SLE, men det gäller dock inte för ELISA-analys av acl eller anti- 2GPI. Q9. Utöver ev. ASA-profylax, vilken farmakoterapi skulle du förorda efter konsultbesöket? 6

7 För att snabbt åstadkomma remission förordar du kortison, förslagsvis Prednisolon 20 mg x1 med successiv dosreduktion och på sikt seponering. Därtill bör patienten ordineras hydroxyklorokin (Plaquenil) mg x1 7

8 MEQ-fall 2, 20p Gunilla Zetterström är idag uppsatt för ett planerat återbesök till dig. Diagnosen seropositiv RA ställdes för 5 år sedan av en erfaren kollega. Han har följt henne fram till det förra besöket för 6 månader sedan, men har nu gått i pension. Gunilla är 59 år och sedan 10 år sambo med Per-Arne. Hon har inga egna barn, men Per-Arne har två vuxna söner. Ex-maken har också två barn i lågstadieåldern i sitt nya förhållande. Gunilla arbetar 75% som handläggare på Försäkringskassan. När hon först kom till reumatologen hade hon gradvis tilltagande symtom från händer och fötter sedan ca 10 månader. Provtagning via primärvården visade förekomst av hög nivå anti-ccp, hög sänka & CRP och lätt anemi. Inför det första besöket på reumatologmottagningen konstaterades även pos agglutinationstest för reumatoid faktor (RF), men negativ ANA. Din kollega, som konstaterade 8 svullna och 12 ömma leder i 28-ledstatus vid det första mottagningsbesöket och därtill kompressionsömhet över MTP-leder bilateralt, ordinerade redan då metotrexat p.o. (15mg/v), folsyra-substitution och prednisolon i nedtrappande dos från 15mg x1 till en planerad underhållsdos av 5mg x1. P.g.a. otillräcklig effekt, ökade han MTX-dosen till 20 och därefter 25mg/v. Då inte heller detta var tillräckligt kompletterade han med sulfasalazin 1g x2 och hydroxyklorokin 200mg x1. Gunilla kvarstår på denna trippelbehandling, men behöver i tillägg även Prednisolon, f.n. i en dos av 10mg x1. Hon tar också NSAID och paracetamol. Hon röker inte och använder ingen alkohol. Vid besöket på din mottagning skattar Gunilla sin genomsnittliga allmänna hälsa med hänsyn till den senaste veckans ledbesvär till 57mm VAS. Hon mår ungefär som vanligt jag har i alla fall inte blivit sämre och tolererar insatt medicin väl, men undrar ändå om det inte är dags att prova den där nya medicinen alla pratar om. I 28-ledstatus finner du tre diskret svullna (MCPII bilat + PIPIII hö) och 12 ömmande leder. DAS28 är 5,5. Du konstaterar även generell palpationsömhet i muskler/ enteser. Laboratoriesultat inför besöket ser ut ungefär som de gjort de senaste 3-4 åren: SR 26mm CRP 22mg/L Hb 103g/L Ferritin 116 g/l (normalt) erytrocyter 3,9x10 12 /L MCV 104fl MCHC 360g/L leukocyter 8 x10 9 /L trombocyter 470x10 9 /L S-ASAT 0,70 kat/l ALAT 0,73 kat/l S-krea 62 mol/l Q1. Hur värderar du situationen i relation till anamnes, kliniskt status och aktuella laboratoriefynd? Saknar du några uppgifter? Q2. Gunilla har anemi vad kan den ha för bakgrund? På vilket den bidra till hennes nedsatta allmäntillstånd? Q3. Vilka synpunkter har du på insatt terapi? Dags att inleda behandling med biologiskt preparat? 8

9 Gunilla Zetterström är idag uppsatt för ett planerat återbesök till dig. Diagnosen seropositiv RA ställdes för 5 år sedan av en erfaren kollega. Han har följt henne fram till det förra besöket för 6 månader sedan, men har nu gått i pension. Gunilla är 59 år och sedan 10 år sambo med Per-Arne. Hon har inga egna barn, men Per-Arne har två vuxna söner. Ex-maken har också två barn i lågstadieåldern i sitt nya förhållande. Gunilla arbetar 75% som handläggare på Försäkringskassan. När hon först kom till reumatologen hade hon gradvis tilltagande symtom från händer och fötter sedan ca 10 månader. Provtagning via primärvården visade förekomst av hög nivå anti-ccp, hög sänka & CRP och lätt anemi. Inför det första besöket på reumatologmottagningen konstaterades även pos agglutinationstest för reumatoid faktor (RF), men negativ ANA. Din kollega, som konstaterade 8 svullna och 12 ömma leder i 28-ledstatus vid det första mottagningsbesöket och därtill kompressionsömhet över MTP-leder bilateralt, ordinerade redan då metotrexat p.o. (15mg/v), folsyrasubstitution och prednisolon i nedtrappande dos från 15mg x1 till en planerad underhållsdos av 5mg x1. P.g.a. otillräcklig effekt, ökade han MTX-dosen till 20 och därefter 25mg/v. Då inte heller detta var tillräckligt kompletterade han med sulfasalazin 1g x2 och hydroxyklorokin 200mg x1. Gunilla kvarstår på denna trippelbehandling, men behöver i tillägg även Prednisolon, f.n. i en dos av 10mg x1. Hon tar också NSAID och paracetamol. Hon röker inte och använder ingen alkohol.vid besöket skattar Gunilla sin genomsnittliga allmänna hälsa med hänsyn till den senaste veckans ledbesvär till 57mm VAS. Hon mår ungefär som vanligt jag har i alla fall inte blivit sämre och tolererar insatt medicin väl, men undrar ändå om det inte är dags att prova den där nya medicinen alla pratar om. I 28-ledstatus finner du 3 svullna (MCPII bilat + PIPIII hö) och 12 ömmande leder. Baserat på SR26mm blir DAS28 5,5. Du konstaterar även generell palpationsömhet i muskler/enteser. Laboratoriesultat inför besöket ser ut ungefär som de gjort de senaste 3-4 åren: SR 26mm CRP 22mg/L Hb 103g/L ferritin 116 g/l erytrocyter 3,9x10 12 /L MCV 104fl MCHC 360g/L leukocyter 8 x10 9 /L trombocyter 470x10 9 /L S-ASAT 0,70 kat/l ALAT 0,73 kat/l S-krea 62 mol/l Gunilla har tveklöst en anti-ccp+ RA sedan flera år. Det vore av värde att veta om röntgenologisk progress ägt rum under denna tid. Likaså vore det värdefullt att få kompletterande kliniska uppgifter om vikt/aptit/avföringsvanor liksom funktions-/aktivitets-/arbetsförmåga.das28 antyder hög sjukdomsaktivitet, men både lab-mässigt och kliniskt tycks den inflammatoriska aktiviteten vara beskedlig, även om sjukdomen inte är i remission på nuvarande trippelbehandling. Generaliserad värk/ömhet kan sannolikt till stor del förklara ett oproportionerligt högt DAS28. Det föreligger en anemi som kan ha flera förklaringar; Den kan till del bero på kronisk inflammation. GIblödning kan inte uteslutas (kombinationen NSAID/kortison är en riskfaktor!), men ferritin är inte lågt och andra akutfasreaktanter är endast lätt stegrade. Gunilla står på folsyrasubstitution. Trots det är anemin makrocytär, vilket föranleder misstankar om B12-brist. Även detta kan ha flera förklaringar, t.ex. malabsorption. Det skulle i så fall kunna förklara den bristande effekten av insatt behandling. Nuvarande medicineringsstrategi måste omprövas! Möjligen borde biologiska preparat ha insatts för länge sedan, men det är alltså fullt tänkbart att Gunilla inte tillgodogör sig insatt terapi optimalt till följd av malabsorption. Oavsett bristande behandlingseffekt, har du med fog flera synpunkter på aktuell medicinering. Mångårig behandling med prednisolon 10 mg/d kan innebära risk för osteoporos och behandling med kalcium/d-vitamin + bisfosfonater bör insättas! Kortisonbehandlingen medför också risk att utlösa typ-ii diabetes och blodglukosläget bör därför regelbundet kontrolleras. Kombinationen av prednisolon och COX- 1 hämmare medför påtaglig risk för ventrikelulcus och om detta ska fortsätta bör ulcusprofylax insättas i form av protonpumphämmare eller misoprostol. Vid komplettering av anamnesen hävdar Gunilla att hon inte haft några ändrade avföringsvanor sedan barndomen hon äter allt, upplever ingen intolerans och väger omkring 65kg, liksom hon gjort under större delen av sitt vuxenliv i tonåren vägde hon mindre. Q4. Hur ställer du dig till de kompletterande anamnestiska uppgifterna? Är malabsorption fortfarande tänkbart? Vad kan det i så fall bero på och hur vill du ev. inleda en utredning? 9

10 Gunilla Zetterström är idag uppsatt för ett planerat återbesök till dig. Diagnosen seropositiv RA ställdes för 5 år sedan av en erfaren kollega. Han har följt henne fram till det förra besöket för 6 månader sedan, men har nu gått i pension. Gunilla är 59 år och sedan 10 år sambo med Per-Arne. Hon har inga egna barn, men Per-Arne har två vuxna söner. Ex-maken har också två barn i lågstadieåldern i sitt nya förhållande. Gunilla arbetar 75% som handläggare på Försäkringskassan. När hon först kom till reumatologen hade hon gradvis tilltagande symtom från händer och fötter sedan ca 10 månader. Provtagning via primärvården visade förekomst av hög nivå anti-ccp, hög sänka & CRP och lätt anemi. Inför det första besöket på reumatologmottagningen konstaterades även pos agglutinationstest för reumatoid faktor (RF), men negativ ANA. Din kollega, som konstaterade 8 svullna och 12 ömma leder i 28-ledstatus vid det första mottagningsbesöket och därtill kompressionsömhet över MTP-leder bilateralt, ordinerade redan då metotrexat p.o. (15mg/v), folsyrasubstitution och prednisolon i nedtrappande dos från 15mg x1 till en planerad underhållsdos av 5mg x1. P.g.a. otillräcklig effekt, ökade han MTX-dosen till 20 och därefter 25mg/v. Då inte heller detta var tillräckligt kompletterade han med sulfasalazin 1g x2 och hydroxyklorokin 200mg x1. Gunilla kvarstår på denna trippelbehandling, men behöver i tillägg även Prednisolon, f.n. i en dos av 10mg x1. Hon tar också NSAID och paracetamol. Hon röker inte och använder ingen alkohol.vid besöket skattar Gunilla sin genomsnittliga allmänna hälsa med hänsyn till den senaste veckans ledbesvär till 57mm VAS. Hon mår ungefär som vanligt jag har i alla fall inte blivit sämre och tolererar insatt medicin väl, men undrar ändå om det inte är dags att prova den där nya medicinen alla pratar om. I 28-ledstatus finner du 3 svullna (MCPII bilat + PIPIII hö) och 12 ömmande leder. Baserat på SR26mm blir DAS28 5,5. Du konstaterar även generell palpationsömhet i muskler/enteser. Laboratoriesultat inför besöket ser ut ungefär som de gjort de senaste 3-4 åren: SR 26mm CRP 22mg/L Hb 103g/L ferritin 116 g/l erytrocyter 3,9x10 12 /L MCV 104fl MCHC 360g/L leukocyter 8 x10 9 /L trombocyter 470x10 9 /L S-ASAT 0,70 kat/l ALAT 0,73 kat/l S-krea 62 mol/l Gunilla har tveklöst en anti-ccp+ RA sedan flera år. Det vore av värde att veta om röntgenologisk progress har ägt rum under denna tid. Likaså vore det värdefullt att få kompletterande kliniska uppgifter om vikt/aptit/avföringsvanor liksom funktions-/aktivitets- /arbetsförmåga. DAS28 antyder hög sjukdomsaktivitet, men både lab-mässigt kliniskt tycks den inflammatoriska aktiviteten vara beskedlig, även om sjukdomen inte är i remission på nuvarande trippelbehandling. Generaliserad värk/ömhet kan sannolikt till stor del förklara ett oproportionerligt högt DAS28. Det föreligger en anemi som kan ha flera förklaringar; Den kan till del bero på kronisk inflammation. GI-blödning kan inte uteslutas (kombinationen NSAID/kortison är en riskfaktor!), men ferritin är inte lågt och andra akutfasreaktanter är endast lätt stegrade. Gunilla står på folsyrasubstitution. Trots det är anemin makrocytär, vilket föranleder misstankar om B12-brist. Även detta kan ha flera förklaringar, t.ex. malabsorption. Det skulle i så fall kunna förklara den bristande effekten av insatt behandling. Nuvarande medicineringsstrategi måste omprövas! Möjligen borde biologiska preparat ha insatts för länge sedan, men det är alltså fullt tänkbart att Gunilla inte tillgodogör sig insatt terapi optimalt till följd av malabsorption. Oavsett bristande behandlingseffekt, har du med fog flera synpunkter på aktuell medicinering. Mångårig behandling med prednisolon 10 mg/d kan innebära risk för osteoporos och behandling med kalcium/d-vitamin + bisfosfonater bör insättas! Kortisonbehandlingen medför också risk att utlösa typ-ii diabetes och blodglukosläget bör därför regelbundet kontrolleras. Kombinationen av prednisolon och COX-1 hämmare medför påtaglig risk för ventrikelulcus och om detta ska fortsätta bör ulcusprofylax insättas i form av protonpumphämmare eller misoprostol. Vid komplettering av anamnesen hävdar Gunilla att hon inte haft några ändrade avföringsvanor sedan barndomen hon äter allt, upplever ingen intolerans och väger omkring 65kg, liksom hon gjort under större delen av sitt vuxenliv i tonåren vägde hon mindre. De anamnestiska uppgifterna om oförändrade avföringsvanor är otillräckliga! Vid fortsatt penetration av anamnesen framkom att Gunilla så länge hon kan minnas haft bubbel och körningar i magen varje dag och 2-3 lösa avföringar/dag för henne således inget onormalt. Även utan sådana symtom kan celiaki misstänkas. Andra orsaker till malabsorption med makrocytos kan t.ex. vara atrofisk gastrit/perniciosa, Mb Crohn och NSAID-biverkan. Som led i malabsorptionsutredningen beställer du analys av S-B12, metylmalonsyra och homocystein och för att koncentrera dig på celiakimisstanken begärs analys av ak mot vävnads-transglutaminas (ttg) eller ev. ak mot deamiderad gliadin-peptid (DGP). Man kan även analysera MTX-upptag över tarmen till blodet genom blodprov 3 tim efter peroral dos. Innan du ev. ordinerar biologiskt läkemedel beslutar du dig för att fortsätta med MTX i nuvarande dos, men som subkutan injektion. Du beställer ny rtg händer/fötter för att värdera progress de senaste 4 åren. Lung-rtg gjordes gjordes senast inför MTX-start för 5 år sedan då med normalt utfall. Q5. För att inte förlora tid inför en ev. stundande behandling med TNF-hämmare vill du redan nu göra en tbc-screening. Vad väljer du för strategi? 10

11 Gunilla Zetterström är idag uppsatt för ett planerat återbesök till dig. Diagnosen seropositiv RA ställdes för 5 år sedan av en erfaren kollega. Han har följt henne fram till det förra besöket för 6 månader sedan, men har nu gått i pension. Gunilla är 59 år och sedan 10 år sambo med Per-Arne. Hon har inga egna barn, men Per-Arne har två vuxna söner. Ex-maken har också två barn i lågstadieåldern i sitt nya förhållande. Gunilla arbetar 75% som handläggare på Försäkringskassan. När hon först kom till reumatologen hade hon gradvis tilltagande symtom från händer och fötter sedan ca 10 månader. Provtagning via primärvården visade förekomst av hög nivå anti-ccp, hög sänka & CRP och lätt anemi. Inför det första besöket på reumatologmottagningen konstaterades även pos agglutinationstest för reumatoid faktor (RF), men negativ ANA. Din kollega, som konstaterade 8 svullna och 12 ömma leder i 28-ledstatus vid det första mottagningsbesöket och därtill kompressionsömhet över MTP-leder bilateralt, ordinerade redan då metotrexat p.o. (15mg/v), folsyrasubstitution och prednisolon i nedtrappande dos från 15mg x1 till en planerad underhållsdos av 5mg x1. P.g.a. otillräcklig effekt, ökade han MTX-dosen till 20 och därefter 25mg/v. Då inte heller detta var tillräckligt kompletterade han med sulfasalazin 1g x2 och hydroxyklorokin 200mg x1. Gunilla kvarstår på denna trippelbehandling, men behöver i tillägg även Prednisolon, f.n. i en dos av 10mg x1. Hon tar också NSAID och paracetamol. Hon röker inte och använder ingen alkohol.vid besöket skattar Gunilla sin genomsnittliga allmänna hälsa med hänsyn till den senaste veckans ledbesvär till 57mm VAS. Hon mår ungefär som vanligt jag har i alla fall inte blivit sämre och tolererar insatt medicin väl, men undrar ändå om det inte är dags att prova den där nya medicinen alla pratar om. I 28-ledstatus finner du 3 svullna (MCPII bilat + PIPIII hö) och 12 ömmande leder. Baserat på SR26mm blir DAS28 5,5. Du konstaterar även generell palpationsömhet i muskler/enteser. Laboratoriesultat inför besöket ser ut ungefär som de gjort de senaste 3-4 åren: SR 26mm CRP 22mg/L Hb 103g/L ferritin 116 g/l erytrocyter 3,9x10 12 /L MCV 104fl MCHC 360g/L leukocyter 8 x10 9 /L trombocyter 470x10 9 /L S-ASAT 0,70 kat/l ALAT 0,73 kat/l S-krea 62 mol/l Gunilla har tveklöst en anti-ccp+ RA sedan flera år. Det vore av värde att veta om röntgenologisk progress ägt rum under denna tid. Likaså vore det värdefullt att få kompletterande kliniska uppgifter om vikt/aptit/avföringsvanor liksom funktions-/aktivitets- /arbetsförmåga.das28 antyder hög sjukdomsaktivitet, men både lab-mässigt kliniskt tycks den inflammatoriska aktiviteten vara beskedlig, även om sjukdomen inte är i remission på nuvarande trippelbehandling. Generaliserad värk/ömhet kan sannolikt till stor del förklara ett oproportionerligt högt DAS28. Det föreligger en anemi som kan ha flera förklaringar; Den kan till del bero på kronisk inflammation. GI-blödning kan inte uteslutas (kombinationen NSAID/kortison är en riskfaktor!), men ferritin är inte lågt och andra akutfasreaktanter är endast lätt stegrade. Gunilla står på folsyrasubstitution. Trots det är anemin makrocytär, vilket föranleder misstankar om B12-brist. Även detta kan ha flera förklaringar, t.ex. malabsorption. Det skulle i så fall kunna förklara den bristande effekten av insatt behandling. Nuvarande medicineringsstrategi måste omprövas! Möjligen borde biologiska preparat ha insatts för länge sedan, men det är alltså fullt tänkbart att Gunilla inte tillgodogör sig insatt terapi optimalt till följd av malabsorption. Oavsett bristande behandlingseffekt, har du med fog flera synpunkter på aktuell medicinering. Mångårig behandling med prednisolon 10 mg/d kan innebära risk för osteoporos och behandling med kalcium/d-vitamin + bisfosfonater bör insättas! Kortisonbehandlingen medför också risk att utlösa typ-ii diabetes och blodglukosläget bör därför regelbundet kontrolleras. Kombinationen av prednisolon och COX-1 hämmare medför påtaglig risk för ventrikelulcus och om detta ska fortsätta bör ulcusprofylax insättas i form av protonpumphämmare eller misoprostol. Vid komplettering av anamnesen hävdar Gunilla att hon inte haft några ändrade avföringsvanor sedan barndomen hon äter allt, upplever ingen intolerans och väger omkring 65kg, liksom hon gjort under större delen av sitt vuxenliv i tonåren vägde hon mindre. De anamnestiska uppgifterna om oförändrade avföringsvanor är otillräckliga! Vid fortsatt penetration av anamnesen framkom att Gunilla så länge hon kan minnas haft bubbel och körningar i magen varje dag och 2-3 lösa avföringar/dag för henne således inget onormalt. Även utan sådana symtom kan celiaki misstänkas. Andra orsaker till malabsorption med makrocytos kan t.ex. vara atrofisk gastrit/perniciosa, Mb Crohn och NSAID-biverkan. Som led i malabsorptionsutredningen beställer du analys av S-B12, metylmalonsyra och homocystein och för att koncentrera dig på celiakimisstanken begärs analys av ak mot vävnadstransglutaminas (ttg) eller ev. ak mot deamiderad gliadin-peptid (DGP). Man kan även analysera MTX-upptag över tarmen till blodet genom blodprov 3 tim efter peroral dos. Innan du ev. ordinerar biologiskt läkemedel beslutar du dig för att fortsätta med MTX i nuvarande dos, men som subkutan injektion. Du beställer ny rtg händer/fötter för att värdera progress de senaste 4 åren. Lung-rtg gjordes gjordes senast inför MTX-start för 5 år sedan då med normalt utfall. Som led i tbc-screening inför ev. behandling med TNF-hämmare beställer du ny lung-rtg + analys av T- cellsreaktivitet mot mykobakteriella antigener (t.ex. Quantiferon ) och ev. tuberkulin-test (PPD) Principer för Tb-screening varierar mellan olika kliniska enheter! Q6. Inför behandling med TNF-hämmare brukar också analys av ANA beställas varför? I Gunillas fall gjordes ANA-analys med negativt utfall redan innan hon remitterades till reumatologen. Metoden på lab är oförändrad sedan dess. Finns det anledning att upprepa analysen? motivera ditt svar! 11

12 Då TNF-hämmare ofta leder till produktion av ANA/anti-dsDNA och i ovanliga fall även till utveckling av SLE, kan det vara klokt att undersöka ANA.inför start av behandling TNF-hämmare. Även om ANA var negativt vid det första besöket för 5 år sedan, är det i Gunillas fall värt att göra ny analys eftersom hon medicinerar med sulfasalazin, som också kan inducer ANA/anti-dsDNA. Vid ev framtida biverkan av TNFhämmare kan det vara bra att veta vilket läkemedel (ssz eller TNF-hämmare) som ev. ligger bakom ANAproduktion. Rtg händer/fötter visade som befarat progress av artritförändringar i händer/fötter, men anti-tnf-behandling påbörjades inte, eftersom sc MTX-injektioner gav mycket gott resultat inom 6 veckor. Prednisolondosen kunde minskas till 5mg x1; lab-mässiga tecken till inflammation har normaliserats och palpabla synoviter kan nu inte längre konstateras. Ak mot vävnads-transglutaminas (ttg) påvisades i hög nivå i serum och Gunilla remitterades för gastroskopi med duodenalbiopsi, där PAD bekräftade misstanken om celiaki. Efter introduktion av glutenfri kost minskade avföringsfrekvens & flatulens till hennes stora förvåning. Däremot kvarstår en utbredd myalgi/palpationsömhet, vilket är vanligt vid celiaki. Möjligen kan också Gunillas ofrivilliga barnlöshet sammanhänga med celiaki. 12

Reumatologiska kliniken. Karolinska Universitetssjukhuset. Diagnostiskt prov 2013. MEQ- fråga 1 Eva. Maximal poäng 19

Reumatologiska kliniken. Karolinska Universitetssjukhuset. Diagnostiskt prov 2013. MEQ- fråga 1 Eva. Maximal poäng 19 Reumatologiska kliniken Karolinska Universitetssjukhuset Diagnostiskt prov 2013 MEQ- fråga 1 Eva Maximal poäng 19 Till nybesök på reumatologmottagningen kommer en 58- årig kvinna på remiss från vårdcentralen

Läs mer

MEQ-FRÅGA ANNA. 1. Vilken/vilka diagnoser borde man misstänka? (1p)

MEQ-FRÅGA ANNA. 1. Vilken/vilka diagnoser borde man misstänka? (1p) MEQ-FRÅGA ANNA Anna är 32 år. Hon är socionom, gift sedan 1 år, inga barn. Hennes mor har ledvärk utan någon klar diagnos. Hon har haft Raynaudbesvär sedan barndomen. I övre tonåren tillkom diffusa ledbesvär.

Läs mer

DX Klinisk Medicin. 20 poäng MEQ 1

DX Klinisk Medicin. 20 poäng MEQ 1 DX3 2015-04-17 Klinisk Medicin 20 poäng MEQ 1 All nödvändig information finns tillgänglig på varje sida. När en sida är färdigbesvarad läggs den sidan på golvet eller i bifogat kuvert. Därefter rättvändes

Läs mer

3. Vilka ytterligare diagnostiska prover och/eller undersökningar vill Du genomföra? (2p)

3. Vilka ytterligare diagnostiska prover och/eller undersökningar vill Du genomföra? (2p) MEQ- fall Johan Johan Johansson är 48 år och lantbrukare, icke rökare. Han är tidigare väsentligen frisk förutom lite reumatiskt, dvs vandrande ledvärk som smugit sig på i medelåldern och som han menar

Läs mer

SVAR: SLE och sekundärt sekundärt antifosfolipidantikroppssyndrom (APS).

SVAR: SLE och sekundärt sekundärt antifosfolipidantikroppssyndrom (APS). MEQ-FRÅGA ANNA Anna är 32 år. Hon är socionom, gift sedan 1 år, inga barn. Hennes mor har ledvärk utan någon klar diagnos. Hon har haft Raynaudbesvär sedan barndomen. I övre tonåren tillkom diffusa ledbesvär.

Läs mer

Integrerande. MEQ fråga 1. Frågan är uppdelad på nio sidor (inkl. detta försättsblad) där nästföljande sidas frågor bygger på föregående sidor.

Integrerande. MEQ fråga 1. Frågan är uppdelad på nio sidor (inkl. detta försättsblad) där nästföljande sidas frågor bygger på föregående sidor. Integrerande MEQ fråga 1 Delexamination 3 Klinisk medicin, Södersjukhuset 2013 11 11 Totalt 20 poäng Anvisning: Frågan är uppdelad på nio sidor (inkl. detta försättsblad) där nästföljande sidas frågor

Läs mer

Seminariefall: Reumatologi 2 Reumatologi 2

Seminariefall: Reumatologi 2 Reumatologi 2 Reumatologi 2 Patientfall nr 1: 34-årig kvinna Patientfall nr 2: 82-årig kvinna Patientfall nr 3: 47-årig kvinna Patientfall nr 4: 69-årig kvinna Patientfall nr 5: 61-årig kvinna Patientfall nr 6: 30-årig

Läs mer

Diskussionsfall Reumatologi

Diskussionsfall Reumatologi Diskussionsfall Reumatologi 2009 08 31 Fallbeskrivning A. Man född 1962 46-årig VD för annonsbyrå kommer till reumatologmottagningen 2008 07 22 på remiss från husläkaren. I sjukhistorien finns en del gastrit-ulcusbesvär

Läs mer

Del 4_5 sidor_13 poäng

Del 4_5 sidor_13 poäng Del 4_5 sidor_13 poäng Linda är 23 år. Hon söker dig på vårdcentralen pga magbesvär. Linda arbetar som försäljare på Guldfynd. Hon feströker och tar p-piller. Ibland ibuprofen mot mensvärk. Hon är för

Läs mer

2. Vilken är den vanligaste vaskuliten i en svensk befolkning över 50 år? 3. Ge exempel på vaskuliter där aneurysm bildning får anses typisk

2. Vilken är den vanligaste vaskuliten i en svensk befolkning över 50 år? 3. Ge exempel på vaskuliter där aneurysm bildning får anses typisk KORTSVARSFRÅGOR Då vetenskapliga sanningar i många fall är relativa, ibland ändras över tid och i värsta fall kan vara rent lokala, är det viktigt att ha en norm för sanningen. Så, även om en del av nedanstående

Läs mer

Ledstatus Klinisk diagnostik. Christina Stranger 2013

Ledstatus Klinisk diagnostik. Christina Stranger 2013 Ledstatus Klinisk diagnostik Christina Stranger 2013 Behöver alla kunna ledstatus? Måste man göra ledstatus på alla patienter? Man måste göra ledstatus n Om pat har minst en svullen eller öm led och/eller

Läs mer

Delexamination 3. Klinisk Medicin HT 2012 20 poäng MEQ2

Delexamination 3. Klinisk Medicin HT 2012 20 poäng MEQ2 Skrivningsnummer: Delexamination 3 Klinisk Medicin HT 2012 20 poäng MEQ2 All nödvändig information finns tillgänglig på varje sida. När en sida är färdigbesvarad läggs den sidan på golvet eller i bifogat

Läs mer

Inflammatoriska Systemsjukdomar. Björn Lövström Reumatologiska kliniken Karolinska Universitetssjukhuset

Inflammatoriska Systemsjukdomar. Björn Lövström Reumatologiska kliniken Karolinska Universitetssjukhuset Inflammatoriska Systemsjukdomar Björn Lövström Reumatologiska kliniken Karolinska Universitetssjukhuset Exempel Systemsjukdom Flicka 19 år. Söker VC. >6 mån vita fingrar och tår. Ont i lederna. Prover

Läs mer

2:2 Ange två ytterligare blodprov (förutom serumjärn) som belyser om Börje har järnbrist, samt utfall av bådadera (högt/lågt) vid järnbrist?

2:2 Ange två ytterligare blodprov (förutom serumjärn) som belyser om Börje har järnbrist, samt utfall av bådadera (högt/lågt) vid järnbrist? MEQ 2 (17 poäng) På vårdcentralen träffar Du Börje, en 67-årig man som en månad tidigare sökt för smärtor i ryggen och feber, varvid en pneumoni konstaterats och behandlats med antibiotika och analgetika.

Läs mer

Delexamination 3 VT 2012. Klinisk Medicin. 22 poäng MEQ 1

Delexamination 3 VT 2012. Klinisk Medicin. 22 poäng MEQ 1 Delexamination 3 VT 2012 Klinisk Medicin 22 poäng MEQ 1 All nödvändig information finns tillgänglig på varje sida. När en sida är färdigbesvarad läggs den sidan på golvet eller i bifogat kuvert. Därefter

Läs mer

Du sitter som remissbedömare på reumatologmottagningen och får följande remiss:

Du sitter som remissbedömare på reumatologmottagningen och får följande remiss: MEQ 2 Arne (Max 23 p) Du sitter som remissbedömare på reumatologmottagningen och får följande remiss: I släkten finns psoriasis hos fader men ingen säker artrit. Tidigare opererad för gallsten och njursten.

Läs mer

Uppsala universitet Institutionen för kirurgiska vetenskaper Omtentamen i Klinisk Medicin II T6, V11, 2011-08-18 kl 09-16 i Hedstrandsalen ing 70 bv

Uppsala universitet Institutionen för kirurgiska vetenskaper Omtentamen i Klinisk Medicin II T6, V11, 2011-08-18 kl 09-16 i Hedstrandsalen ing 70 bv 6 sidor. 15 poäng. Till din mottagning kommer Jane, 41 år gammal som är gift och har två barn. Sökte läkare i tonåren pga kliande hudutslag på armbågar och i ansikte, men någon diagnos ställdes ej och

Läs mer

Delexamination3. Klinisk Medicin HT 2012 20 poäng MEQ2

Delexamination3. Klinisk Medicin HT 2012 20 poäng MEQ2 Skrivningsnummer: Delexamination3 Klinisk Medicin HT 2012 20 poäng MEQ2 All nödvändig information finns tillgänglig på varje sida. När en sida är färdigbesvarad läggs den sidan på golvet eller i bifogat

Läs mer

Del 3 medicin. Totalt 5 sidor. Maxpoäng: 13,5p

Del 3 medicin. Totalt 5 sidor. Maxpoäng: 13,5p Totalt 5 sidor. Maxpoäng: 13,5p En tidigare väsentligen frisk 55 årig kvinna söker på medicinakuten för trötthet och andfåddhet vid ansträngning. Sista dagarna har hon även haft tryckkänsla i bröstet vid

Läs mer

MEQ-fråga 2. Försättsblad. Tentamen i medicin 2007-09-14. Max 10p.

MEQ-fråga 2. Försättsblad. Tentamen i medicin 2007-09-14. Max 10p. MEQ-fråga 2 Försättsblad Tentamen i medicin 2007-09-14 Max 10p. Tentamenskod:.. Sida 2 Du tjänstgör på medicin akutmottagningen på ett länssjukhus. Du träffar en 27 årig tidigare frisk kvinna som är civilekonom

Läs mer

MEQ-fråga 2 Stina maximal poäng 20,5

MEQ-fråga 2 Stina maximal poäng 20,5 Reumatologiska kliniken Karolinska Universitetssjukhuset Diagnostiskt prov 2013 MEQ-fråga 2 Stina maximal poäng 20,5 Stina är född 1965 och arbetar som sjuksköterska på en ortopedisk klinik. Hon har aldrig

Läs mer

DX Klinisk Medicin. 25 poäng MEQ

DX Klinisk Medicin. 25 poäng MEQ DX3 2016-04-07 Klinisk Medicin 25 poäng MEQ All nödvändig information finns tillgänglig på varje sida. När en sida är färdigbesvarad läggs den sidan på golvet eller i bifogat kuvert. Därefter rättvändes

Läs mer

Imurel och Inflammatorisk tarmsjukdom. Curt Tysk Medicin kliniken USÖ

Imurel och Inflammatorisk tarmsjukdom. Curt Tysk Medicin kliniken USÖ Imurel och Inflammatorisk tarmsjukdom Curt Tysk Medicin kliniken USÖ Azatioprin (Imurel) är ett värdefullt behandlingsalternativ vid Crohns sjukdom och ulcerös kolit med förhållandevis litet biverkningar

Läs mer

Integrerad MEQ fråga 2 DX2. Totalt 17 poäng. Anvisning:

Integrerad MEQ fråga 2 DX2. Totalt 17 poäng. Anvisning: Integrerad MEQ fråga 2 DX2 Totalt 17 poäng Tentamensnummer: Anvisning: Frågan är uppdelad på sju sidor (inkl detta försättsblad) där nästföljande sidas frågor bygger på föregående sidor. All nödvändig

Läs mer

var? hur? varför? varför inte?

var? hur? varför? varför inte? ANA när? REUMATISK SJUKDOM? var? hur? varför? varför inte? Thomas Skogh IKE/Reumatologi 2010-04-16 Autoimmunitet & Immunreglering ANA REUMATISK SJUKDOM immunologisk sjd Förvärvad (adaptiv) immunitet Medfödd

Läs mer

Han har tidigare sökt något år tidigare hos en kollega till dig och man bedömde då besvären som irritabel tarm syndrom (IBS).

Han har tidigare sökt något år tidigare hos en kollega till dig och man bedömde då besvären som irritabel tarm syndrom (IBS). Du gör AT på en vårdcentral där Arvid, som du inte träffat förut, kommer på ett mottagningsbesök pga magbesvär. Arvid är en 32-årig man som arbetar som snickare. Bor i hus med sin familj, fru och 2 barn.

Läs mer

Klinisk Medicin vt 2014 20 poäng MEQ 2

Klinisk Medicin vt 2014 20 poäng MEQ 2 Klinisk Medicin vt 2014 20 poäng MEQ 2 All nödvändig information finns tillgänglig på varje sida. När en sida är färdigbesvarad läggs den sidan på golvet eller i bifogat kuvert. Därefter rättvändes nästa

Läs mer

3.1. Skriv remiss för buköversikt och ange vilken frågeställning du har och när du vill ha undersökningen.

3.1. Skriv remiss för buköversikt och ange vilken frågeställning du har och när du vill ha undersökningen. Erik är en 29-årig man som söker till akutmottagningen en dag när du är primärjour. Han arbetar på bank, är gift och nybliven far till en liten flicka. Under tonåren kontrollerades han några gånger för

Läs mer

Laboratorium för klinisk Mikrobiologi 1 Borås Lasarett Utgiven 2006-07-14

Laboratorium för klinisk Mikrobiologi 1 Borås Lasarett Utgiven 2006-07-14 IMMUNOLOGI ANA - Tolkning, 10 ANA (Antinukleära antikroppar), 4 Anti ds-dna, 6 Antikroppar mot CCP Cyklisk Citrullinerad Peptid, 7 ENA (Extraherbara kärnantigen), 5 GLIADINA/TRANSGLUTAMINAS ANTIKROPPAR,

Läs mer

Case 3 2010-12-06. Case 3 Anamnes. Vårdcentr - Status. Vårdcentr Lab. Gruppundervisning i Klinisk Medicin, Termin 6 Lung Allergi, Höst-terminen 2010

Case 3 2010-12-06. Case 3 Anamnes. Vårdcentr - Status. Vårdcentr Lab. Gruppundervisning i Klinisk Medicin, Termin 6 Lung Allergi, Höst-terminen 2010 Case 3 Anamnes Case 3 Gruppundervisning i Klinisk Medicin, Termin 6 Lung Allergi, Höst-terminen 2010 38 kvinna, gravid i vecka 10, föräldraledig. Aldrig rökt Tidigare frisk. Söker akut på Vårdcentralen

Läs mer

Juvenil Dermatomyosit

Juvenil Dermatomyosit www.printo.it/pediatric-rheumatology/se/intro Juvenil Dermatomyosit 2. DIAGNOS OCH BEHANDLING 2.1 Är sjukdomen annorlunda hos barn jämfört med vuxna? Hos vuxna kan dermatomyosit vara sekundär till cancer.

Läs mer

Reumatologi. Inflammatoriska sjukdomar. Rörelseapparaten. Inre organ. Stefan Deneberg Medicinkliniken Karolinska Huddinge

Reumatologi. Inflammatoriska sjukdomar. Rörelseapparaten. Inre organ. Stefan Deneberg Medicinkliniken Karolinska Huddinge Reumatologi Inflammatoriska sjukdomar Rörelseapparaten Inre organ Stefan Deneberg Medicinkliniken Karolinska Huddinge Fall 29-årig rökande kvinna Ledvärk och svullnad i fingrarnas småleder sedan några

Läs mer

Systemisk lupus erytematosus. Sofia Ajeganova Reumatologiska kliniken Karolinska Universitetssjukhuset

Systemisk lupus erytematosus. Sofia Ajeganova Reumatologiska kliniken Karolinska Universitetssjukhuset Systemisk lupus erytematosus Sofia Ajeganova Reumatologiska kliniken Karolinska Universitetssjukhuset Prototyp för systemisk inflammatorisk sjukdom allmänsymtom (trötthet, sjukdomskänsla, feber, viktnedgång)

Läs mer

Delexamination 3. Kortsvarsfrågor poäng. Danderyds sjukhus Karolinska Solna. Skrivtid: Skrivningsnummer:.. Lycka till!

Delexamination 3. Kortsvarsfrågor poäng. Danderyds sjukhus Karolinska Solna. Skrivtid: Skrivningsnummer:.. Lycka till! Delexamination 3 Kortsvarsfrågor 2014-04-10 40 poäng Danderyds sjukhus Karolinska Solna Skrivtid: 08.30-12.30 Skrivningsnummer:.. Lycka till! 1 Du jobbar ST-Läkare på Norrtälje sjukhus. Till din mottagning

Läs mer

Osteoporos Falldiskussionsseminarium T6 2015 STUDENT

Osteoporos Falldiskussionsseminarium T6 2015 STUDENT Osteoporos Falldiskussionsseminarium T6 2015 STUDENT 1. Husläkarmottagning Bruten 71-åring Epikris kommer från Ortopedkliniken på en av dina patienter. Det rör sig om en 71-årig kvinna med välkontrollerad

Läs mer

1. Hur värderar du situationen i relation till anamnes, kliniska fynd och lab? Saknar du några uppgifter? (4p)

1. Hur värderar du situationen i relation till anamnes, kliniska fynd och lab? Saknar du några uppgifter? (4p) MEQ-fall Sara På akuten en kväll i januari träffar du Sara, en 37-årig kvinna som söker pga ledsmärtor och ett svullet knä som dessutom gör så ont att hon har svårt att belasta. Svullnaden har kommit successivt

Läs mer

Systemisk Lupus Erythematosus (SLE)

Systemisk Lupus Erythematosus (SLE) www.printo.it/pediatric-rheumatology/se/intro Systemisk Lupus Erythematosus (SLE) 2. DIAGNOS OCH BEHANDLING 2.1 Hur ställs diagnosen SLE? Diagnosen av SLE baseras på en kombination av symptom (som smärta

Läs mer

Delexamination 3 VT 2013. Klinisk Medicin. 20 poäng MEQ 1

Delexamination 3 VT 2013. Klinisk Medicin. 20 poäng MEQ 1 Delexamination 3 VT 2013 Klinisk Medicin 20 poäng MEQ 1 All nödvändig information finns tillgänglig på varje sida. När en sida är färdigbesvarad läggs den sidan på golvet eller i bifogat kuvert. Därefter

Läs mer

Delexamination 3. Klinisk Medicin. 11 augusti poäng MEQ 2

Delexamination 3. Klinisk Medicin. 11 augusti poäng MEQ 2 Delexamination 3 Klinisk Medicin 11 augusti 2013 20 poäng MEQ 2 All nödvändig information finns tillgänglig på varje sida. När en sida är färdigbesvarad läggs den sidan på golvet. Därefter rättvändes nästa

Läs mer

Reumatoid artrit den vanligaste inflammatoriska reumatiska sjukdomen

Reumatoid artrit den vanligaste inflammatoriska reumatiska sjukdomen Reumatoid artrit den vanligaste inflammatoriska reumatiska sjukdomen Uppdatering 12.4.2016 Reumatoid artrit (RA), som också kallas ledgångsreumatism, är en kronisk ledsjukdom som är två till tre gånger

Läs mer

MEQ 4 (17 poäng) 4:1 Vilken akut undersökning (ej blodprov) beställer du för att bekräfta detta? Svar: KOD:...

MEQ 4 (17 poäng) 4:1 Vilken akut undersökning (ej blodprov) beställer du för att bekräfta detta? Svar: KOD:... MEQ 4 (17 poäng) En 45-årig lantbrukare söker på din vårdcentral på grund av ökad andnöd Han berättar att han i samband med förkylningar kunnat känna så sedan flera år tillbaka, men nu känner han det också

Läs mer

MEQ 1 HTI 2013 Ditt tentamensnummer

MEQ 1 HTI 2013 Ditt tentamensnummer Du vikarierar på vårdcentral i Töreboda. En 23-årig kvinna söker med en knapp veckas anamnes på miktionssveda, urinträngningar och flytning utan feber. Hon har tidigare inte haft några urinvägsbesvär och

Läs mer

Del 7 medicin. Totalt 7 sidor. Maxpoäng: 15p

Del 7 medicin. Totalt 7 sidor. Maxpoäng: 15p Totalt 7 sidor. Maxpoäng: 15p Erik är en 29-årig man som söker till akutmottagningen en dag när du är primärjour. Han arbetar på bank, är gift och nybliven far till en liten flicka. Under tonåren kontrollerades

Läs mer

Feber på vuxenakuten. Jesper Ericsson Överläkare Infektionskliniken DS

Feber på vuxenakuten. Jesper Ericsson Överläkare Infektionskliniken DS Feber på vuxenakuten Jesper Ericsson Överläkare Infektionskliniken DS feber Första skriftliga referensen 600 år f kr hos Sumererna. Hippokrates förklarar feber som ett överskott av gul galla. Wunderlich

Läs mer

Integrerad MEQ fråga 2. Delexamination 2 Klinisk medicin Restskrivning Totalt 21 poäng

Integrerad MEQ fråga 2. Delexamination 2 Klinisk medicin Restskrivning Totalt 21 poäng Delexamination 2 restskrivning 2011-04-26 1(8) Integrerad MEQ fråga 2 Delexamination 2 Klinisk medicin Restskrivning 2011 04 26 Totalt 21 poäng skrivningsnummer:. Anvisning: Frågan är uppdelad på åtta

Läs mer

Delexamination 2 Kortsvarsfrågor 2011-11-21 Danderyds sjukhus Karolinska Solna Skrivtid: 08.30-12.00 Skrivningsnummer:.. Lycka till!

Delexamination 2 Kortsvarsfrågor 2011-11-21 Danderyds sjukhus Karolinska Solna Skrivtid: 08.30-12.00 Skrivningsnummer:.. Lycka till! Delexamination 2 Kortsvarsfrågor 2011-11-21 Danderyds sjukhus Karolinska Solna Skrivtid: 08.30-12.00 Skrivningsnummer:.. Lycka till! 1 (A) Hur kan man klassificera astma? Nämn ett karakteristika alternativt

Läs mer

DX2DX2DX2DX2DX2DX2DX2DX2DX2

DX2DX2DX2DX2DX2DX2DX2DX2DX2 Integrerande MEQ 2 DX2 2014-04-23 Totalt 20 poäng Anvisning: Frågan är uppdelad på 6 sidor (inkl. detta försättsblad) där nästföljande sidas frågor bygger på föregående sidor. All nödvändig information

Läs mer

Delexamination 2. Klinisk medicin Ht2011 MEQ1. 20 poäng

Delexamination 2. Klinisk medicin Ht2011 MEQ1. 20 poäng Delexamination 2 Klinisk medicin Ht2011 MEQ1 20 poäng All nödvändig information finns tillgänglig på varje sida. När en sida är färdigbesvarad läggs den sidan i bifogat kuvert. Därefter rättvändes nästa

Läs mer

MEQ fråga 2. 13 poäng. Anvisning:

MEQ fråga 2. 13 poäng. Anvisning: MEQ fråga 2 ANNA, 30 ÅR 13 poäng Anvisning: Frågan är uppdelad på 7 sidor (inkl denna) där sista sidan innehåller det avslutande svaret men ingen fråga. Poäng anges vid varje delfråga. Man får bara ha

Läs mer

Del 3. 7 sidor 13 poäng

Del 3. 7 sidor 13 poäng 7 sidor 13 poäng Till akutmottagningen kommer David 28 år. Han arbetar på bank, är sambo och har en 1-årig son. Under tonåren kontrollerades han några gånger för något fel i leverproverna som enligt David

Läs mer

DX3 2016-04-07. Klinisk Medicin. 25 poäng MEQ

DX3 2016-04-07. Klinisk Medicin. 25 poäng MEQ DX3 2016-04-07 Klinisk Medicin 25 poäng MEQ All nödvändig information finns tillgänglig på varje sida. När en sida är färdigbesvarad läggs den sidan på golvet eller i bifogat kuvert. Därefter rättvändes

Läs mer

T67 MEQ-fråga. Dugga april Klinisk medicin Ulf Åman, Agneta Månsson Broberg, Anna Abrahamsson, hans Gyllenhammar Sida 1.

T67 MEQ-fråga. Dugga april Klinisk medicin Ulf Åman, Agneta Månsson Broberg, Anna Abrahamsson, hans Gyllenhammar Sida 1. Ulf Åman, Agneta Månsson Broberg, Anna Abrahamsson, hans Gyllenhammar Sida 1 MEQ fråga 56-ÅRIG MAN 8 poäng Anvisning: Frågan är uppdelad på 7 sidor (inkl denna) där sista sidan innehåller det avslutande

Läs mer

ENB PSE04. Om du vill ställa en fråga rörande en Pfizerprodukt, var god klicka här:

ENB PSE04. Om du vill ställa en fråga rörande en Pfizerprodukt, var god klicka här: Maria 45 år ENB20160119PSE04 Detta formulär är inte utformat för, och får inte användas till, att rapportera biverkningar avseende produkter från Pfizer. Om du har för avsikt att göra en biverkningsrapportering,

Läs mer

Delexamination 3. Klinisk Medicin 2014-11-19. 20 poäng MEQ 1

Delexamination 3. Klinisk Medicin 2014-11-19. 20 poäng MEQ 1 Delexamination 3 Klinisk Medicin 2014-11-19 20 poäng MEQ 1 All nödvändig information finns tillgänglig på varje sida. När en sida är färdigbesvarad läggs den sidan på golvet eller i bifogat kuvert. Därefter

Läs mer

ANA utskick Olof Hultgren Ulla Larsson Örebro

ANA utskick Olof Hultgren Ulla Larsson Örebro ANA utskick 2014 Olof Hultgren Ulla Larsson Örebro 150327 Utskick 1 Equalis ANA-diagnostik (73) 2014:01/A-B Örebro 7e mars 2014 Prov 2014:01/A Anamnes: Migrerande ledvärk, ffa fingrar/händer. Stelhet på

Läs mer

Tentamen i Pediatrik 2008-03-11. Del II - kortsvar

Tentamen i Pediatrik 2008-03-11. Del II - kortsvar Tentamen i Pediatrik 2008-03-11 Del II - kortsvar Kod nr. 1. En 10-årig pojke kommer till din mottagning pga buksmärtor och uttalad trötthet. Enligt mor har han dålig aptit och är ofta trög i magen men

Läs mer

För patienter med reumatoid artrit. Information till dig som behandlas med RoACTEMRA

För patienter med reumatoid artrit. Information till dig som behandlas med RoACTEMRA För patienter med reumatoid artrit Information till dig som behandlas med RoACTEMRA RoACTEMRA - Behandling för patienter med RA (reumatoid artrit) Du har blivit ordinerad RoACTEMRA av din läkare. I denna

Läs mer

Del 6_9 sidor_13 poäng

Del 6_9 sidor_13 poäng En 22-årig kvinna söker akut för blodiga diarréer. Hon är avmagrad och blek. Hon har varit sjuk i några veckor, kanske 1½ månad och successivt blivit sämre. Du gör en rektoskopi på akuten och finner en

Läs mer

PP-ENB-SWE Om du vill ställa en fråga rörande en Pfizerprodukt, var god klicka här:

PP-ENB-SWE Om du vill ställa en fråga rörande en Pfizerprodukt, var god klicka här: Peter 32 år PP-ENB-SWE-0214 Detta formulär är inte utformat för, och får inte användas till, att rapportera biverkningar avseende produkter från Pfizer. Om du har för avsikt att göra en biverkningsrapportering,

Läs mer

Rutinlab (Blodstatus med diff, Na, K, krea, ALAT, urinsticka) är u.a. SR 8 mm/h, CRP <3. 1. Vad kallas tillståndet Julie beskriver?

Rutinlab (Blodstatus med diff, Na, K, krea, ALAT, urinsticka) är u.a. SR 8 mm/h, CRP <3. 1. Vad kallas tillståndet Julie beskriver? MEQ-FRÅGA JULIE Vid ett nybesök på reumatologiska mottagningen får du träffa Julie, en 33-årig kvinna som härstammar från Sydostasien. Hon har nu bott 4 år i norra Sverige, arbetar heltid som städerska,

Läs mer

Delexamination 3 VT Klinisk Medicin. 19 poäng MEQ 2

Delexamination 3 VT Klinisk Medicin. 19 poäng MEQ 2 Delexamination 3 VT 2012 Klinisk Medicin 19 poäng MEQ 2 All nödvändig information finns tillgänglig på varje sida. När en sida är färdigbesvarad läggs den sidan på golvet eller i bifogat kuvert. Därefter

Läs mer

Delexamination 3 Kortsvarsfrågor 2015-04-17 40 p Danderyds sjukhus Karolinska Solna Skrivtid: 08.30-12.30 Skrivningsnummer:.. Lycka till!

Delexamination 3 Kortsvarsfrågor 2015-04-17 40 p Danderyds sjukhus Karolinska Solna Skrivtid: 08.30-12.30 Skrivningsnummer:.. Lycka till! Delexamination 3 Kortsvarsfrågor 2015-04-17 40 p Danderyds sjukhus Karolinska Solna Skrivtid: 08.30-12.30 Skrivningsnummer:.. Lycka till! 1 Fråga 1 Identifiera den mest sannolika orsaken till trombocytopeni/trombocytos

Läs mer

Del 5_8 sidor_ 20 poäng

Del 5_8 sidor_ 20 poäng Del 5_8 sidor_ 20 poäng Till din mottagning kommer en morgon Kajsa. Hon har beställt tid för sin trötthet som har smugit sig på under det sista halvåret. Hon orkar inte som vanligt och är bekymrad. Kajsa

Läs mer

Reumatiska sjukdomar hos barn och unga Vad ska vi tänka på i skolan?

Reumatiska sjukdomar hos barn och unga Vad ska vi tänka på i skolan? Reumatiska sjukdomar hos barn och unga Vad ska vi tänka på i skolan? Sólveig Óskarsdóttir MD, PhD Överläkare Drottning Silvias barn- och ungdomssjukhus, Göteborg Vad behöver skolläkare och skolsköterskor

Läs mer

Glomerulonefrit del 2. Membranös glomerulonefrit. Membranös forts

Glomerulonefrit del 2. Membranös glomerulonefrit. Membranös forts Glomerulonefrit del 2 Membranös glomerulonefrit Vanlig orsak till nefrotiskt syndrom hos vuxna Primär-idiopatisk eller Sekundär Vid systemsjukdom (reumatoid artrit, SLE) Infektioner (hepatit B) Malignitet

Läs mer

Del 3 5 sidor 14 poäng

Del 3 5 sidor 14 poäng 5 sidor 14 poäng Diana 43 år. Du arbetar som AT-läkare på husläkarmottagningen i Östhammar, och morgonens första patient söker pga ont i magen och diarréer. Denna 43-åriga kvinna är sedan tidigare väsentligen

Läs mer

Delexamen 4 Infektion 2014-10-10 FACIT

Delexamen 4 Infektion 2014-10-10 FACIT MEQ-fråga 2 Sida 1 (7) (Totalt 17 poäng) Till akutmottagningen kommer i mitten av januari en tidigare frisk 25-årig kvinna (bortsett från upprepade UVI:er) med hög feber, frossa, muskelvärk och sjukdomskänsla

Läs mer

Skrivtid: Nummer:...

Skrivtid: Nummer:... 1 Skrivning 3, HT 2010 2010-11-04 Skrivtid: 10.00-12.00 Nummer:... Lycka till! 2 1. Du träffar under AT på Mariefreds vårdcentral Lukas, 18 år som söker pga ändtarmsbesvär. Han har sin mamma med sig som

Läs mer

MEQ fråga p. Tentamen i Klinisk Medicin vt Anvisning:

MEQ fråga p. Tentamen i Klinisk Medicin vt Anvisning: Sida: 0 MEQ fråga 1 10 p Tentamen i Klinisk Medicin vt 2011 Anvisning: Frågan är uppdelad på 4 sidor samt detta försättsblad. Poäng anges vid varje delfråga. Börja besvara frågorna från sidan 1. Du får

Läs mer

Del 2. 7 sidor. 18 poäng

Del 2. 7 sidor. 18 poäng 7 sidor. 18 poäng Sara är utbildad journalist. Hon har familj och ett barn. Hennes huvudsakliga symtom är halsbränna och buksmärta. Halsbrännan är besvärlig, men under de senaste två månaderna har symtomen

Läs mer

Smärta och inflammation i rörelseapparaten

Smärta och inflammation i rörelseapparaten Smärta och inflammation i rörelseapparaten Det finns mycket man kan göra för att lindra smärta, och ju mer kunskap man har desto snabbare kan man sätta in åtgärder som minskar besvären. Det är viktigt

Läs mer

Delexamination 1. Klinisk Medicin 131015 ht13. 20 poäng MEQ

Delexamination 1. Klinisk Medicin 131015 ht13. 20 poäng MEQ Delexamination 1 Klinisk Medicin 131015 ht13 20 poäng MEQ All nödvändig information finns tillgänglig på varje sida. När en sida är färdigbesvarad läggs den sidan på golvet. Därefter rättvändes nästa sida.

Läs mer

Information till dig som har järnbrist och har ordinerats Ferinject

Information till dig som har järnbrist och har ordinerats Ferinject DENNA INFORMATION HAR DU FÅTT AV DIN LÄKARE/SJUKSKÖTERSKA Ferinject (järnkarboxymaltos) Information till dig som har järnbrist och har ordinerats Ferinject Vad är järnbrist? Järn är ett grundämne som behövs

Läs mer

Anemi. Järnbrist. Jan Lillienau, Terapigrupp Gastroenterologi

Anemi. Järnbrist. Jan Lillienau, Terapigrupp Gastroenterologi Anemi Järnbrist Jan Lillienau, Terapigrupp Gastroenterologi När r föreligger f anemi? Kvinnor Hb

Läs mer

Tiopurinbehandling vid inflammatorisk tarmsjukdom och autoimmun hepatit

Tiopurinbehandling vid inflammatorisk tarmsjukdom och autoimmun hepatit Tiopurinbehandling vid inflammatorisk tarmsjukdom och autoimmun hepatit Azatioprin och Purinethol används som remissionsinducerande behandling och underhållsbehandling vid ulcerös colit och crohns sjukdom.

Läs mer

Information till studenterna utanför dörren OSCE II vt

Information till studenterna utanför dörren OSCE II vt Information till studenterna utanför dörren OSCE II vt 2013-130529 Station 1 Du är på akuten En 48 årig man, tidigare helt frisk, har vandrat i fjällen med nya kängor och fått skavsår. Söker pga frysningar

Läs mer

Anemier. Feb 2016 Kristina Wallman

Anemier. Feb 2016 Kristina Wallman Anemier Feb 2016 Kristina Wallman Anemi, högt MCV Alkohol B12-och/eller folatbrist Hemolys MDS (myelodysplastiskt syndrom) Läkemedel ffa vissa cytostatika Diagnostik B12-brist Vid anemi och högt MCV räcker

Läs mer

Riktlinjer för vård av patienter med hälsoproblem relaterade till dentala material

Riktlinjer för vård av patienter med hälsoproblem relaterade till dentala material Riktlinjer för vård av patienter med hälsoproblem relaterade till dentala material Giltighet Tills vidare. Målgrupp Tandvårdspersonal Ansvarig för dokumentet Planeringsenheten, Beställarenheten för tandvård

Läs mer

MEQ-fråga 2 Stina med svar maximal poäng 20,5

MEQ-fråga 2 Stina med svar maximal poäng 20,5 Reumatologiska kliniken Karolinska Universitetssjukhuset Diagnostiskt prov 2013 MEQ-fråga 2 Stina med svar maximal poäng 20,5 Stina är född 1965 och arbetar som sjuksköterska på en ortopedisk klinik. Hon

Läs mer

Du är AT- läkare och primärjour (medicin) på akutmottagningen. Du ska bedöma och handlägga en 76- årig patient med trolig urosepsis.

Du är AT- läkare och primärjour (medicin) på akutmottagningen. Du ska bedöma och handlägga en 76- årig patient med trolig urosepsis. Station 1 Vilostation Station 2 Du är AT- läkare och primärjour (medicin) på akutmottagningen. Du ska bedöma och handlägga en 76- årig patient med trolig urosepsis. Patienten har KAD och har efter ett

Läs mer

Artriter Diffdiagnoser. Är det en artrit? Debut symptom variation över dygnet? Lab. Anti-CCP RF SR CRP Trombocytos Anemi

Artriter Diffdiagnoser. Är det en artrit? Debut symptom variation över dygnet? Lab. Anti-CCP RF SR CRP Trombocytos Anemi Artriter Diffdiagnoser Annika Söderbergh juni 2016 PATIENT PERSPEKTIV: Stelhet och värk Allmänsymptom ANAMNES LAB KLINISKA TECKEN Rodnad, värmeökning, smärta, svullnad, inskränkt funktion Är det en artrit?

Läs mer

Delexamination poäng

Delexamination poäng Delexamination 2 Kortsvarsfrågor 2015-04-21 40 poäng Om det står nämn två alternativ, så rättar vi bara de två första alternativen. Danderyds sjukhus Karolinska Solna Skrivtid: 08.30-12.30 Skrivningsnummer:..

Läs mer

Seminariefall: Reumatologi 1 Reumatologi 1

Seminariefall: Reumatologi 1 Reumatologi 1 Reumatologi 1 Patientfall nr 1: 25-årig kvinna Patientfall nr 2: 28-årig man Patientfall nr 3: 26-årig kvinna Patientfall nr 4: 35-årig man Patientfall nr 5: 48-årig man Patientfall nr 6: 67-årig kvinna

Läs mer

Delexamination 2 Klinisk medicin, Södersjukhuset, vt/ht2011 Restskrivning 26 april 2011 KORTSVARSFRÅGOR. Obs! Skriv din skrivnings-kod på alla sidor!

Delexamination 2 Klinisk medicin, Södersjukhuset, vt/ht2011 Restskrivning 26 april 2011 KORTSVARSFRÅGOR. Obs! Skriv din skrivnings-kod på alla sidor! Delex 2 Klin med SöS. Restskrivning 2011-04-26 1(6) Delexamination 2 Klinisk medicin, Södersjukhuset, vt/ht2011 Restskrivning 26 april 2011 KORTSVARSFRÅGOR Examinationen består av två MEQ-frågor om 41

Läs mer

En ny behandlingsform inom RA

En ny behandlingsform inom RA En ny behandlingsform inom RA Du som lever med reumatoid artrit har antagligen redan genomgått en hel del olika behandlingsformer. Nu har din läkare ordinerat MabThera (rituximab) för din RA. Din läkare

Läs mer

MabThera (rituximab) patientinformation

MabThera (rituximab) patientinformation MabThera (rituximab) patientinformation Du som lever med reumatoid artrit, RA, har antagligen redan genomgått en hel del olika behandlingsformer. Nu har din läkare ordinerat MabThera (rituximab) för din

Läs mer

1.1 Vilka differentialdiagnoser bör du tänka på? (1p) 1.2 Din tidiga hypotes är att detta är en ulcerös colit. Vilka prover vill du ta?

1.1 Vilka differentialdiagnoser bör du tänka på? (1p) 1.2 Din tidiga hypotes är att detta är en ulcerös colit. Vilka prover vill du ta? En 22-årig kvinna kommer in till akuten med frekventa blodiga diarréer och påverkat allmäntillstånd. Hon har varit sjuk i några veckor, kanske 1½ månad och successivt blivit sämre. Du gör en rektoskopi

Läs mer

hittills inhämtade anamnesen

hittills inhämtade anamnesen Du jobbar som AT-läkare på vårdcentralen i Vivalla när Ferenc, 55 år, kommer till dig på öppna mottagningen. Han söker för återkommande smärtor i vänster fot, på stortåns ovansida och fotsulan, sedan cirka

Läs mer

Makrocytär anemi. Diagnostik och behandling

Makrocytär anemi. Diagnostik och behandling Makrocytär anemi Diagnostik och behandling Makrocytär anemi Högt MCV Förstorade röda blodkroppar Orsaken till förstoringen är en mognadshämning där förstadierna till de röda blodkropparna växer för långt

Läs mer

Multisjuka äldre en växande patientgrupp med stort vårdbehov

Multisjuka äldre en växande patientgrupp med stort vårdbehov Multisjuka äldre en växande patientgrupp med stort vårdbehov Multisjuka äldre - definition Hur många sjukdomar? Åldersgräns? Annat kriterium? Varför behöver vi en definition? Förslag till omvänd definition

Läs mer

1c. Du bestämmer dig för att komplettera med ytterligare provtagning för att styrka din misstanke. Vilka prover beställer du?

1c. Du bestämmer dig för att komplettera med ytterligare provtagning för att styrka din misstanke. Vilka prover beställer du? MEQ Nefrologi En 54-årig kvinna insjuknar i maj 2007 i nästäppa, snuva och trötthet. Hon behandlas av sin 1a. Vilken njurmedicinsk sjukdom misstänker du? (1 p) 1b. Nämn 3 skäl till att du misstänker just

Läs mer

Gun-Britt Svensson, 51 år. Söker för ledvärk.

Gun-Britt Svensson, 51 år. Söker för ledvärk. Tentamen T5 HT04 Kod nr 1(37) Fall A Gun-Britt Svensson, 51 år. Söker för ledvärk. Gun-Britt är en 51-årig sekreterare som bor tillsammans med make och ett hemmavarande barn. Röker 10 cigaretter/dag sedan

Läs mer

Sifferkod:.. Eva, som har lätt för att uttrycka sig, berättar:

Sifferkod:.. Eva, som har lätt för att uttrycka sig, berättar: Eva som är 55 år, kommer i början av september till dig på Vårdcentralen i Täby. Eva är gift och jobbar deltid med ekonomi i makens företag. Hon har barn och barnbarn. Eva har hypertoni och medicinerar

Läs mer

Delexamination 2 VT 2015 2015-04-21. Klinisk Medicin. 21 poäng MEQ 1

Delexamination 2 VT 2015 2015-04-21. Klinisk Medicin. 21 poäng MEQ 1 Delexamination 2 VT 2015 2015-04-21 Klinisk Medicin 21 poäng MEQ 1 All nödvändig information finns tillgänglig på varje sida. När en sida är färdigbesvarad läggs den sidan på golvet eller i bifogat kuvert.

Läs mer

Bra att veta om din behandling med ORENCIA (abatacept) vid reumatoid artrit

Bra att veta om din behandling med ORENCIA (abatacept) vid reumatoid artrit Bra att veta om din behandling med ORENCIA (abatacept) vid reumatoid artrit O R E N C I A a b ata c e p t 1 2 O R E N C I A a b ata c e p t Innehåll Om Orencia 5 Din behandlingsplan 6 Biverkningar 9 Vanliga

Läs mer

Vid ytterligare penetration av anamnesen framkommer att han använder alkohol sparsamt men röker ett paket cigaretter dagligen sedan 17 års ålder.

Vid ytterligare penetration av anamnesen framkommer att han använder alkohol sparsamt men röker ett paket cigaretter dagligen sedan 17 års ålder. MEQ 6 (15,5 poäng) Martin Svensson, 45-årig rökande industriarbetare, söker dig på din vårdcentral där du arbetar som distriktsläkare och har akuttider nu på förmiddagen (15 minuters besök). Han är tidigare

Läs mer

Tentamen 2008-04-25 VT08

Tentamen 2008-04-25 VT08 FALL 1 En 56-årig kvinna har varit med sin familj på semester vid kusten i Turkiet. Under den 3 veckor långa vistelsen fick kvinnan blåskatarr och sökte läkare på orten. Kvinnan fick antibiotikabehandling

Läs mer

Diagnostiskt prov 2014

Diagnostiskt prov 2014 Diagnostiskt prov 2014 1. En 82-årig kvinna kommer till reumatologmottagningen pga en snabbt utvecklad svullnad i vänster axel, feber 39 grader samt nedsatt allmäntillstånd. Vänster axel är svullen, rodnad

Läs mer

qwertyuiopåasdfghjklöäzxcvbnmqwe

qwertyuiopåasdfghjklöäzxcvbnmqwe qwertyuiopåasdfghjklöäzxcvbnmqwe [Skriv text] rtyuiopåasdfghjklöäzxcvbnmqwertyu iopåasdfghjklöäzxcvbnmqwertyuiopå asdfghjklöäzxcvbnmqwertyuiopåasdf ghjklöäzxcvbnmqwertyuiopåasdfghjk Totalt 25poäng löäzxcvbnmqwertyuiopåasdfghjklöäz

Läs mer

Reumatologiska kliniken. Karolinska Universitetssjukhuset. Diagnostiskt prov 2013. Kortsvarsfrågor. Maximal poäng 52

Reumatologiska kliniken. Karolinska Universitetssjukhuset. Diagnostiskt prov 2013. Kortsvarsfrågor. Maximal poäng 52 Version 130316 Reumatologiska kliniken Karolinska Universitetssjukhuset Diagnostiskt prov 2013 Kortsvarsfrågor Maximal poäng 52 1. DISH är ett reumatiskt tillstånd som främst drabbar kotpelaren. A Vad

Läs mer