MEQ - fall 1, ST/reumatologi 31p

Storlek: px
Starta visningen från sidan:

Download "MEQ - fall 1, ST/reumatologi 31p"

Transkript

1 MEQ - fall 1, ST/reumatologi 31p Det är den tredje veckan i juni och du har konsultsökaren på reumatologen. Denna fredag eftermiddag får du från infektion avd.2 följande remiss för bedömning: 39-årig tidigare väsentligen frisk kvinna som natten till i förrgår sökte akutmottagningen p.g.a. tilltagande feber (nu 39.6ºC), rethosta, andningskorrelerad ryggsmärta, generaliserad influensaliknande värk och accentuerad värk i händer/fingrar. CT lungor ger inga hållpunkter för pneumoni eller lungemboli. Leverprover ua. Insatt på antibiotika. Hittills ingen växt i blododlingar. Kvarstående feber och hosta och värk. Reumaprover beställdes igår ännu inga svar. SR 60 mm, CRP 15 mg/l. Kollagenos? RA? Tacksam för bedömning och ev. övertagning. Medan du vandrar i kulverten på väg mot infektionskliniken funderar du över tänkbara diagnoser och fortsatt utredning. Q1. Hur går dina tankar kring anamnestiska uppgifter, reumaprover & annan gjord utredning och behovet av fortsatt utredning. Vilka differentialdiagnoser överväger du i detta läge. 8p 1

2 Det är den tredje veckan i juni och du har konsultsökaren på reumatologen. Denna fredag eftermiddag får du från infektion avd.2 följande remiss för bedömning: 39-årig tidigare väsentligen frisk kvinna som natten till i förrgår sökte akutmottagningen p.g.a. tilltagande feber (nu 39.6ºC), rethosta, andningskorrelerad ryggsmärta, generaliserad influensaliknande värk och accentuerad värk i händer/fingrar. CT lungor ger inga hållpunkter för pneumoni eller lungemboli. Leverprover ua. Insatt på antibiotika. Hittills ingen växt i blododlingar. Kvarstående feber, hosta och värk. Reumaprover beställdes igår ännu inga svar. SR 60 mm, CRP 15 mg/l. Kollagenos? RA? Tacksam för bedömning och ev. övertagning. Medan du vandrar i kulverten på väg mot infektionskliniken funderar du över tänkbara diagnoser och fortsatt utredning. Med de uppgifter du har funderar du över bakomliggande infektion, i första hand viral med tanke på diskrepansen mellan SR och CRP. Å andra sidan resonerar du att detta har man naturligtvis redan tänkt på. Du saknar uppgifter om p-kreatinin, och urinstatus (blod, protein, ev. sediment) Du tycker att det finns fog för misstanke om reumatisk systemsjukdom, i första hand SLE med pleurit och möjligen artrit. Det senare kommer du förstås att undersöka när när du träffar patienten. Beträffande pleurit saknar du uppgifter om ev. röntgenfynd i flankläge (utflytande vätska?). Diskrepansen mellan SR/CRP är också typisk vid SLE-skov och kan reflektera inflammatorisk aktivitet. En annan förklaring till hög SR vid SLE kan vara polyklonal IgG-stegring. Reumaprover innebär ofta onödigt bred serologisk screening inkl. ANA, ANCA, reumatoid faktor och anti-ccp. I detta fall är du angelägen om att veta mer om utfallet av ANA. IF-mikroskopi är guldstandarden för ANA-analys (IF-ANA) och IF-ANA i abnorm titer (d.v.s. positivt test vid en serumspänding där högst 5% serumprover från friska lodgivare utfaller positivt) är ett av de elva klassifikationskriterierna för SLE enligt ACR(ARA) Q2. IF-ANA karakteriseras utifrån olika kärnfärgningsmönster som serumprover ger upphov till. Vilka är de fyra vanligaste ANA-mönstren och vilka två av dessa är vanligast vid SLE? Hur ställer du dig till SLE-diagnos om IF-ANA testet utfaller negativt eller positivt i detta fall? 6p 2

3 Det är den tredje veckan i juni och du har konsultsökaren på reumatologen. Denna fredag eftermiddag får du från infektion avd.2 följande remiss för bedömning: 39-årig tidigare väsentligen frisk kvinna som natten till i förrgår sökte akutmottagningen p.g.a. tilltagande feber (nu 39.6ºC), rethosta, andningskorrelerad ryggsmärta, generaliserad influensaliknande värk och accentuerad värk i händer/fingrar. CT lungor ger inga hållpunkter för pneumoni eller lungemboli. Leverprover ua. Insatt på antibiotika. Hittills ingen växt i blododlingar. Kvarstående feber, hosta och värk. Reumaprover beställdes igår ännu inga svar. SR 60 mm, CRP 15 mg/l. Kollagenos? RA? Tacksam för bedömning och ev. övertagning. Medan du vandrar i kulverten på väg mot infektionskliniken funderar du över tänkbara diagnoser och fortsatt utredning. Medan du vandrar i kulverten på väg mot infektionskliniken funderar du över tänkbara diagnoser och fortsatt utredning. Med de uppgifter du har funderar du över bakomliggande infektion, i första hand viral med tanke på diskrepansen mellan SR och CRP. Å andra sidan resonerar du att detta har man naturligtvis redan tänkt på. Du saknar uppgifter om p-kreatinin, och urinstatus (blod, protein, ev. sediment). Du tycker att det finns fog för misstanke om reumatisk systemsjukdom, i första hand SLE med pleurit och möjligen artrit. Det senare kommer du förstås att undersöka när när du träffar patienten. Beträffande pleurit saknar du uppgifter om ev. röntgenfynd i flankläge (utflytande vätska?). Diskrepansen mellan SR/CRP är också typisk vid SLE-skov och kan reflektera inflammatorisk aktivitet. En annan förklaring till hög SR vid SLE kan vara polyklonal IgG-stegring. Reumaprover innebär ofta onödigt bred serologisk screening inkl. ANA, ANCA, reumatoid faktor och anti-ccp. I detta fall är du angelägen om att veta mer om utfallet av ANA. IF-mikroskopi är guldstandarden för ANA-analys (IF- ANA) och IF-ANA i abnorm titer (d.v.s. positivt test vid en serumspänding där högst 5% serumprover från friska lodgivare utfaller positivt) är ett av de elva klassifikationskriterierna för SLE enligt ACR(ARA) De fyra vanligaste typerna av ANA ger vid IF-mikroskopi är (i) homogent (kromatin-associerat) mönster, (ii) kornigt(extrakromosomalt) mönster, (iii) nukleolärt mönster och (iv) centromer-mönster Vid SLE är homogen ANA det vanligaste mönstret följt av kornig ANA Om IF-ANA är positivt styrks SLEmisstanken, ssk vid homogent eller kornigt mönster. Negativ IF-ANA gör att SLE är mindre sannolikt, men utesluter inte diagnosen!. För att inte förbise en viktig antigen-specificitet vid IF-ANA-mikroskopi bör ANA-screening vid SLEmisstanke dessutom inkludera ett test som specifikt analyserar antikroppar mot SS-A/Ro60. Homogen ANA kan reflektera autoantikroppar mot t.ex. dsdna, histoner eller dsdna-histon-komplex (nukleosomer) och kornig ANA kan avspegla autoantikroppar mot t.ex. Sm, snrnp och nucelar matrix. Vid nukleolär ANA kan antikropparna vara riktade mot t.ex. fibrillarin eller RNA-polymeraser och vid centromer-mönster är antikropparna riktade mot proteiner i kromosomens centromer-region (CENP). * Q3 * Bland ovan 9 listade kärn-antigener är flera vanliga mål-tavlor för ANA vid SLE, medan andra ANA-specificiteter har starkare koppling till andra reumatiska systemsjukdomar. Vilka två av dessa antigen-specifika ANA-tester (anti-dsdna, anti-histon, anti-nukleosom, anti-sm, anti-snrnp, anti-nuclear-matrix, anti-fibrillarin, anti-rna-polymeras och anti-cenp) har högst diagnostisk specificitet för SLE? 3

4 Det är den tredje veckan i juni och du har konsultsökaren på reumatologen. Denna fredag eftermiddag får du från infektion avd.2 följande remiss för bedömning: 39-årig tidigare väsentligen frisk kvinna som natten till i förrgår sökte akutmottagningen p.g.a. tilltagande feber (nu 39.6ºC), rethosta, andningskorrelerad ryggsmärta, generaliserad influensaliknande värk och accentuerad värk i händer/fingrar. CT lungor ger inga hållpunkter för pneumoni eller lungemboli. Leverprover ua. Insatt på antibiotika. Hittills ingen växt i blododlingar. Kvarstående feber, hosta och värk. Reumaprover beställdes igår ännu inga svar. SR 60 mm, CRP 15 mg/l. Kollagenos? RA? Tacksam för bedömning och ev. övertagning. Medan du vandrar i kulverten på väg mot infektionskliniken funderar du över tänkbara diagnoser och fortsatt utredning. Medan du vandrar i kulverten på väg mot infektionskliniken funderar du över tänkbara diagnoser och fortsatt utredning. Med de uppgifter du har funderar du över bakomliggande infektion, i första hand viral med tanke på diskrepansen mellan SR och CRP. Å andra sidan resonerar du att detta har man naturligtvis redan tänkt på. Du saknar uppgifter om p-kreatinin, och urinstatus (blod, protein, ev. sediment). Du tycker att det finns fog för misstanke om reumatisk systemsjukdom, i första hand SLE med pleurit och möjligen artrit. Det senare kommer du förstås att undersöka när när du träffar patienten. Beträffande pleurit saknar du uppgifter om ev. röntgenfynd i flankläge (utflytande vätska?). Diskrepansen mellan SR/CRP är också typisk vid SLE-skov och kan reflektera inflammatorisk aktivitet. En annan förklaring till hög SR vid SLE kan vara polyklonal IgG-stegring. Reumaprover innebär ofta onödigt bred serologisk screening inkl. ANA, ANCA, reumatoid faktor och anti-ccp. I detta fall är du angelägen om att veta mer om utfallet av ANA. IFmikroskopi är guldstandard för ANA-analys (IF-ANA) och IF-ANA i abnorm titer (d.v.s. positivt test vid en serum-spänding där högst 5% serumprover från friska lodgivare utfaller positivt) är ett av de elva klassifikationskriterierna för SLE enligt ACR (ARA) De fyra vanligaste typerna av ANA ger vid IF-mikroskopi är homogent mönster (ANA riktad mot kromatinassocierat antigen, t.ex. dsdna, histoner, nukleosomer), kornigt mönster (ANA riktad mot extrakromosomalt/nukleoplasmatiskt lokaliserat antigen, t.ex.sm, snrnp eller nuclear matrix ), nukleolärt mönster (ANA riktad mot nukleolära antigener, t.ex. fibrillarin eller RNA-polymeraser) och centromer-mönster (ANA riktad mot CENP i kromosomernas centromerregioner). För att inte förbise en viktig antigen-specificitet vid IF-ANA-mikroskopi bör ANA-screening vid SLEmisstanke dessutom inkludera ett test som specifikt analyserar antikroppar mot SS-A/Ro60. Blnad listade antigenspecificiteter har anti-dsdna och anti-sm högst diagnostisk specificitet för SLE (). Även antikroppar (ak) mot histoner, nukleosomer och snrnp vanligt vid SLE, men förekommer ofta även vid andra reumatiska systemsjukdomar. Isolerad förekomst av anti-nukleolära ak eller anti-centromer ak är inte typiskt för SLE. Du har nu kommit fram till infektionskliniken. Avdelningsläkaren är just nu inte tillgänglig. Innan du träffar patienten, tar du del av laboratoriedata och undersökningsfynd och läser journalen. Patienten, Caroline Jansson, arbetar som lärarinna på grundskolan och har nyligen påbörjat sin sommarferie. Hon bor tillsammans med make och två barn (6 och 3 år gamla). Ingen i familjen har varit utomlands på flera år. Beträffande tidigare sjukhistoria framkommer inte annat än att Caroline varit väsentligen frisk och således inte särskilt infektionsbenägen. Den 6-åriga dottern hade helt nyligen influensaliknande sjukdom med muskelvärk, feber och hosta, men är nu frisk. Du konstaterar att både s-kreatinin och u-status (sticka) utfallit normalt. Således inga hållpunkter för nefrit. Bland lab-data finns nu även svar på ANA, som utföll positivt; således starkt positiv kornig ANA och förekomst av antikroppar mot snrnp och SS-A. Därtill finns en låg nivå MPO-ANCA och positiv reumatoid faktor (RF) i hög nivå. Hb är 110g/L. Du konstaterar en lätt trombocytopeni men i övrigt väsentligen normala blodcelltal. Plasmaprotein-fraktionering visar polyklonal IgG-stegring, men ingen nämnvärd akutfas-reaktion (haptoglobin, orosomukoid, 1-anti-trypsin ua). När du träffar Caroline och ställer kompletterande frågor framkommer att hon alltsedan tonåren ofta besväras av migrän, men aldrig kramper eller psykisk sjukdom. Ingen känd allergi eller överkänslighet mot födoämnen eller läkemedel. Båda barnen föddes komplikationsfritt efter normala graviditeter, men det framkommer att Caroline också haft upprepade missfall. Hon planerar inte fler barn. Du ställer frågor om livsstilsfaktorer som rökning och solvanor. Caroline har tidigare varit storrökare, men slutade under första graviditeten. Det senaste året har hon dock åter börjat smygröka när barnen inte ser på, men högst 5 light-cigarretter/dag. Hon aktar sig för sol, eftersom hon lätt får kliande utslag på bröstet och i ansiktet/näsan. Du kan direkt konstatera ett diskret erytem på näsvingar och kinder. Q4. Hur ser du på anamnes och sjukdomsbild visavi omgivningsfaktorer och laboratoriefynd (vilka fynd kopplar du till kliniska data, vilka fynd kan du ev. bortse ifrån)? Q5. Finns det ytterligare laboratorieanalyser som du redan nu vill gå vidare med för att bekräfta eller avfärda dina kliniska misstankar? 4

5 Det är den tredje veckan i juni och du har konsultsökaren på reumatologen. Denna fredag eftermiddag får du från infektion avd.2 följande remiss för bedömning: 39-årig tidigare väsentligen frisk kvinna som natten till i förrgår sökte akutmottagningen p.g.a. tilltagande feber (nu 39.6ºC), rethosta, andningskorrelerad ryggsmärta, generaliserad influensaliknande värk och accentuerad värk i händer/fingrar. CT lungor ger inga hållpunkter för pneumoni eller lungemboli. Leverprover ua. Insatt på antibiotika. Hittills ingen växt i blododlingar. Kvarstående feber, hosta och värk. Reumaprover beställdes igår ännu inga svar. SR 60 mm, CRP 15 mg/l. Kollagenos? RA? Tacksam för bedömning och ev. övertagning. Medan du vandrar i kulverten på väg mot infektionskliniken funderar du över tänkbara diagnoser och fortsatt utredning. Medan du vandrar i kulverten på väg mot infektionskliniken funderar du över tänkbara diagnoser och fortsatt utredning. Med de uppgifter du har funderar du över bakomliggande infektion, i första hand viral med tanke på diskrepansen mellan SR och CRP. Å andra sidan resonerar du att detta har man naturligtvis redan tänkt på. Du saknar uppgifter om p-kreatinin, och urinstatus (blod, protein, ev. sediment). Du tycker att det finns fog för misstanke om reumatisk systemsjukdom, i första hand SLE med pleurit och möjligen artrit. Det senare kommer du förstås att undersöka när när du träffar patienten. Beträffande pleurit saknar du uppgifter om ev. röntgenfynd i flankläge (utflytande vätska?). Diskrepansen mellan SR/CRP är också typisk vid SLE-skov och kan reflektera inflammatorisk aktivitet. En annan förklaring till hög SR vid SLE kan vara polyklonal IgG-stegring. Reumaprover innebär ofta onödigt bred serologisk screening inkl. ANA, ANCA, reumatoid faktor och anti-ccp. I detta fall är du angelägen om att veta mer om utfallet av ANA. IFmikroskopi är guldstandard för ANA-analys (IF-ANA) och IF-ANA i abnorm titer (d.v.s. positivt test vid en serum-spänding där högst 5% serumprover från friska lodgivare utfaller positivt) är ett av de elva klassifikationskriterierna för SLE enligt ACR(ARA) Du har nu kommit fram till infektionskliniken. Avdelningsläkaren är just nu inte tillgänglig. Innan du träffar patienten, tar du del av laboratoriedata och undersökningsfynd och läser journalen. Patienten, Caroline Jansson, arbetar som lärarinna på grundskolan och har nyligen påbörjat sin sommarferie. Hon bor tillsammans med make och två barn (6 och 3 år gamla). Ingen i familjen har varit utomlands på flera år. Beträffande tidigare sjukhistoria framkommer inte annat än att Caroline varit väsentligen frisk och således inte särskilt infektionsbenägen. Den 6-åriga dottern hade helt nyligen influensaliknande sjukdom med muskelvärk, feber och hosta, men är nu frisk. Du konstaterar att både s-kreatinin och u-status (sticka) utfallit normalt. Således inga hållpunkter för nefrit. Bland lab-data finns nu även svar på ANA, som utföll positivt; således starkt positiv kornig ANA och förekomst av antikroppar mot snrnp och SS-A. Därtill finns en låg nivå MPO-ANCA och positiv reumatoid faktor (RF) i hög nivå. Hb är 110g/L. Du konstaterar en lätt trombocytopeni men i övrigt väsentligen normala blodcelltal. Plasmaprotein-fraktionering visar polyklonal IgG-stegring, men ingen nämnvärd akutfas-reaktion (haptoglobin, orosomukoid, 1-anti-trypsin ua). När du träffar Caroline och ställer kompletterande frågor framkommer att hon alltsedan tonåren ofta besväras av migrän, men aldrig kramper eller psykisk sjukdom. Ingen känd allergi eller överkänslighet mot födoämnen eller läkemedel. Båda barnen föddes komplikationsfritt efter normala graviditeter, men det framkommer att Caroline också haft upprepade missfall. Hon planerar inte fler barn. Du ställer frågor om livsstilsfaktorer som rökning och solvanor. Caroline har tidigare varit storrökare, men slutade under förtsta graviditeten. Det senaste året har hon dock åter börjat röka när barnen inte ser på, men högst 5 light-cigarretter/dag. Hon aktar sig för sol, eftersom hon lätt får kliande utslag på bröstet och i ansiktet/näsan. Du kan direkt konstatera ett diskret erytem på näsvingar och kinder. Med tanke på hittills inkomna laboratoriesvar och anamnestiska uppgifter är det inte troligt att Carolines symtom kan tillskrivas smitta från den 6-åriga dottern. Däremot är det möjligt att denna virusinfektion kan ha bidragit till att utlösa ett skov av reumatisk systemsjudkom. Det är mitten av juni och det framkommer att Caroline har lätt att få solutlösta hudutslag och du har konstaterat fjärilsexantem. Förekomst av antikroppar mot SS-A (Ro-60) är starkt kopplad till denna bild. Av journaluppgifter och röntgenutlåtande att döma och i relation till ak-mönster, finns det knappast någon misstanke om ANCA-associerad småkärlsvaskulit, trots förekomst av låg nivå MPO-ANCA (vilket även förekommer vid SLE). Trots symmetrisk artralgi i fingrarnas småleder och i handlederna och trots hög nivå RF, överskuggas ev. RA-misstanke av alla tecken till SLE! Hög nivå RF är vanligt även vid SLE. Caroline har haft recidiverande spontanaborter. Därtill har hon mångåriga besvär av migrän och bland aktuella laboratorieprover noteras trombocytopeni. Även om migrän och trombocytopeni inte är klassifikationskriterier för antifosfolipid-syndrom (APS), så är dessa manifestationer vanliga vid APS. Det finns därför anledning att gå vidare med analys av fosfolipid-associerade antikroppar, d.v.s. anti-kardiolipin (acl) resp. antikroppar mot 2-glykoprotein-I ( 2GPI) och lupus anti-koagulans (LAC). Du undersöker nu Caroline på avdelningen. Frånsett fjärilsexantem och erytem med små vesikler på bröstet finner du inga utslag/sår på huden och inga enantem på munslemhinnor. Däremot noterar du palpationsömhet över flera MCP-/PIP-leder & handleder bilateralt och diskreta palpabla synoviter i PIP III-IV. Du kan inte säkert konstatera vare sig onormal perkussionston över lungfälten, eller biljud, men Caroline klagar över vä-sidig ryggsmärta vid djupandning. Kompletterande lung-rtg med flankbilder visar ett utflytande vätskeskikt på ca 2 cm vänster pleurarum. Med tanke på seropositiv symmetrisk småledsartrit och pos RF, beställer du även analys av anti-ccp. Q6. Caroline visade sig ha positiva tester för LAC och acl resp. anti- 2GPI av IgG-klass. Fyndet av endera test måste bekräftas efter 12 veckor för att räknas som APS-kriterium, men redan nu måste man alltså mycket starkt misstänka att hon har sekundärt APS. Föranleder detta någon särskild åtgärd i detta läge? Q7. Skulle ett positiv anti-ccp få dig att ändra uppfattning om SLE-diagnosen? Vilken klinisk relevans kan anti-ccp resultatet ha i detta fall? Q8. Hur många (och vilka) av klassifikationskriterierna enl. ACR-1982 är uppfyllda? 3p 5

6 Du kommer till infektionskliniken som reumatolog-konsult. Avdelningsläkaren är just nu inte tillgänglig. Innan du träffar patienten, tar du del av laboratoriedata och undersökningsfynd och läser journalen. Patienten, Caroline Jansson, arbetar som lärarinna på grundskolan och har nyligen påbörjat sin sommarferie. Hon bor tillsammans med make och två barn (6 och 3 år gamla). Ingen i famlljen har varit utomlands på flera år. Beträffande tidigare sjukhistoria framkommer inte annat än att Caroline varit väsentligen frisk och således inte särksilt infektionsbenägen. Den 6-åriga dottern hade helt nyligen inflensaliknande sjukdom med muskelvärk, feber och hosta, men är nu frisk. Du konstaterar att både s-kreatinin och u-status (sticka) utfallit normalt. Således inga hållpunkter för nefrit. Bland lab-data finns nu även svar på ANA, som utföll positivt; således starkt positiv kornig ANA och förekomst av antikroppar mot snrnp och SS-A. Därtill finns en låg nivå MPO-ANCA och positiv reumatoid faktor (RF) i hög nivå, men negativt anti-ccp test. Hb är 110g/L. Du konstaterar en lätt trombocytopeni men i övrigt väsentligen normala blodcelltal. Plasmaproteinfraktionering visar polyklonal IgG-stegring, men ingen nämnvärd akutfas-reaktion (haptoglobin, orosomukoid, 1-anti-trypsin ua). När du träffar Caroline och ställer kompletterande frågor framkommer att hon alltsedan tonåren ofta besväras av migrän, men aldrig kramper eller psykisk sjukdom. Ingen känd allergi eller överkänslighet mot födoämnen eller läkemedel. Båda barnen föddes komplikationsfritt efter normala graviditeter, men det framkommer att Caroline också haft upprepade missfall. Hon planerar inte fler barn. Du ställer frågor om livsstilsfaktorer som rökning och solvanor. Caroline har tidigare varit storrökare, men slutade under förtsta graviditeten. Det senaste året har hon dock åter börjat röka när barnen inte ser på, men högst 5 light-cigarretter/dag. Hon aktar sig för sol, eftersom hon lätt får kliande utslag på bröstet och i ansiktet/näsan. Du kan direkt konstatera ett diskret erytem på näsvingar och kinder. Med tanke på hittills inkomna laboratoriesvar och anamnestiska uppgifter är det inte troligt att Carolines symtom kan tillskrivas smitta från den 6-åriga dottern. Däremot är det möjligt att denna virusinfektion kan ha bidragit till att utlösa ett skov av reumatisk systemsjudkom. Det är mitten av juni och det framkommer att Caroline har lätt att få solutlösta hudutslag och du har konstaterat fjärilsexantem. Förekomst av antikroppar mot SS-A (Ro-60) är starkt kopplat till denna bild. Av journaluppgifter och röntgenutlåtande att döma och i relation till ak-mönster, finns det knappast någon misstanke om ANCA-associerad småkärlsvaskulit, trots förekomst av låg nivå MPO-ANCA (vilket även förekommer vid SLE). Trots symmetrisk artralgi i fingrarnas småleder och i handlederna och trots hög nivå RF, överskuggas ev. RA-misstanke av alla tecken till SLE! Hög nivå RF är vanligt även vid SLE. Caroline har haft recidiverande spontanaborter. Därtill har hon mångåriga besvär av migrän och bland aktuella laboratorieprover noteras trombocytopeni. Även om migrän och trombocytopeni inte är klassifikationskriterier för antifosfolipid-syndrom (APS), så är dessa manisfestationer vanliga vid APS. Det finns därför anledning att gå vidare med analys av fosfolipidassocierade antikroppar, d.v.s. anti-kardiolipin (acl) resp. antikroppar mot 2-glykoprotein-I ( 2GPI) och lupus anti-koagulans (LAC). Du undersöker nu Caroline på avdelningen. Frånsett fjärilsexantem och erytem med små vesikler på bröstet finner du inga utslag/sår på huden och inga enantem på munslemhinnor. Däremot noterar du palpationsömhet över flera MCP- /PIP-leder & handleder bilateralt och diskreta palpabla synoviter i PIP III-IV. Du kan inte säkert konstatera vare sig onormal perkussionston över lungfälten, eller biljud, men Caroline klagar över vä-sidig ryggsmärta vid djupandning. Kompletterande lung-rtg med flankbilder visar ett utflytande vätskeskikt på ca 2 cm vänster pleurarum. Med tanke på seropositiv symmetrisk småledsartrit och pos RF, beställer du även analys av anti-ccp. Recidiverande spontanaborter i kombination med positiv LAC och acl resp. anti- 2GPI talar således för att Caroline har sekundärt APS. Eftersom hon inte haft påvisad tromboembolisk sjukdom finns inte indikation för behandling med warfarin i detta läge. Däremot måste vikten av rökstopp inskärpas! Huruvida trombosprofylax med lågdos-asa ska ordineras är inte helt okontroversiellt (då medicinsk evidens saknas), men flertalet reumatologer rekommenderar detta. Även om anti-ccp har mycket hög diagnostisk specificitet för RA, förekommer det ibland att testet utfaller positivt vid andra tillstånd, t.ex. SLE. Positivt anti-ccp vid SLE brukar dock skilja sig från det som ses vid RA; således är ak-reaktionen vid SLE som regel INTE beroende av citrullinet i CCP antikropparna vid SLE binder oftast med lika hög styrka till en cyklisk kontrollpeptid där citrullin ersatts av aminosyran arginin. I de ovanliga fall där SLE-patienter har äkta anti-ccp är det relaterat till RA-liknande erosiv artrit; detta overlap-tillstånd mellan RA och SLE ( rhupus ). Caroline uppfyller 6 av 11 klassifikationskriterier (ACR-1982) för SLE: 3p - UV-utlöst dermatit - Fjärilsexantem - Trombocytopeni - Artrit - Serosit (pleurit) - Positiv ANA i abnorm nivå med IF-mikroskopi (OBS! endast abnorm ANA-nivå med IF-mikroskopi räknas; d.v.s. i en titer som blir positiv hos 5% av friska blodgivare) Antikroppar mot kardiolipin i form av positiv Wassermann-reaktion (WR) är ett validerat ACR-kriterium för SLE, men det gäller dock inte för ELISA-analys av acl eller anti- 2GPI. Q9. Utöver ev. ASA-profylax, vilken farmakoterapi skulle du förorda efter konsultbesöket? 6

7 För att snabbt åstadkomma remission förordar du kortison, förslagsvis Prednisolon 20 mg x1 med successiv dosreduktion och på sikt seponering. Därtill bör patienten ordineras hydroxyklorokin (Plaquenil) mg x1 7

8 MEQ-fall 2, 20p Gunilla Zetterström är idag uppsatt för ett planerat återbesök till dig. Diagnosen seropositiv RA ställdes för 5 år sedan av en erfaren kollega. Han har följt henne fram till det förra besöket för 6 månader sedan, men har nu gått i pension. Gunilla är 59 år och sedan 10 år sambo med Per-Arne. Hon har inga egna barn, men Per-Arne har två vuxna söner. Ex-maken har också två barn i lågstadieåldern i sitt nya förhållande. Gunilla arbetar 75% som handläggare på Försäkringskassan. När hon först kom till reumatologen hade hon gradvis tilltagande symtom från händer och fötter sedan ca 10 månader. Provtagning via primärvården visade förekomst av hög nivå anti-ccp, hög sänka & CRP och lätt anemi. Inför det första besöket på reumatologmottagningen konstaterades även pos agglutinationstest för reumatoid faktor (RF), men negativ ANA. Din kollega, som konstaterade 8 svullna och 12 ömma leder i 28-ledstatus vid det första mottagningsbesöket och därtill kompressionsömhet över MTP-leder bilateralt, ordinerade redan då metotrexat p.o. (15mg/v), folsyra-substitution och prednisolon i nedtrappande dos från 15mg x1 till en planerad underhållsdos av 5mg x1. P.g.a. otillräcklig effekt, ökade han MTX-dosen till 20 och därefter 25mg/v. Då inte heller detta var tillräckligt kompletterade han med sulfasalazin 1g x2 och hydroxyklorokin 200mg x1. Gunilla kvarstår på denna trippelbehandling, men behöver i tillägg även Prednisolon, f.n. i en dos av 10mg x1. Hon tar också NSAID och paracetamol. Hon röker inte och använder ingen alkohol. Vid besöket på din mottagning skattar Gunilla sin genomsnittliga allmänna hälsa med hänsyn till den senaste veckans ledbesvär till 57mm VAS. Hon mår ungefär som vanligt jag har i alla fall inte blivit sämre och tolererar insatt medicin väl, men undrar ändå om det inte är dags att prova den där nya medicinen alla pratar om. I 28-ledstatus finner du tre diskret svullna (MCPII bilat + PIPIII hö) och 12 ömmande leder. DAS28 är 5,5. Du konstaterar även generell palpationsömhet i muskler/ enteser. Laboratoriesultat inför besöket ser ut ungefär som de gjort de senaste 3-4 åren: SR 26mm CRP 22mg/L Hb 103g/L Ferritin 116 g/l (normalt) erytrocyter 3,9x10 12 /L MCV 104fl MCHC 360g/L leukocyter 8 x10 9 /L trombocyter 470x10 9 /L S-ASAT 0,70 kat/l ALAT 0,73 kat/l S-krea 62 mol/l Q1. Hur värderar du situationen i relation till anamnes, kliniskt status och aktuella laboratoriefynd? Saknar du några uppgifter? Q2. Gunilla har anemi vad kan den ha för bakgrund? På vilket den bidra till hennes nedsatta allmäntillstånd? Q3. Vilka synpunkter har du på insatt terapi? Dags att inleda behandling med biologiskt preparat? 8

9 Gunilla Zetterström är idag uppsatt för ett planerat återbesök till dig. Diagnosen seropositiv RA ställdes för 5 år sedan av en erfaren kollega. Han har följt henne fram till det förra besöket för 6 månader sedan, men har nu gått i pension. Gunilla är 59 år och sedan 10 år sambo med Per-Arne. Hon har inga egna barn, men Per-Arne har två vuxna söner. Ex-maken har också två barn i lågstadieåldern i sitt nya förhållande. Gunilla arbetar 75% som handläggare på Försäkringskassan. När hon först kom till reumatologen hade hon gradvis tilltagande symtom från händer och fötter sedan ca 10 månader. Provtagning via primärvården visade förekomst av hög nivå anti-ccp, hög sänka & CRP och lätt anemi. Inför det första besöket på reumatologmottagningen konstaterades även pos agglutinationstest för reumatoid faktor (RF), men negativ ANA. Din kollega, som konstaterade 8 svullna och 12 ömma leder i 28-ledstatus vid det första mottagningsbesöket och därtill kompressionsömhet över MTP-leder bilateralt, ordinerade redan då metotrexat p.o. (15mg/v), folsyrasubstitution och prednisolon i nedtrappande dos från 15mg x1 till en planerad underhållsdos av 5mg x1. P.g.a. otillräcklig effekt, ökade han MTX-dosen till 20 och därefter 25mg/v. Då inte heller detta var tillräckligt kompletterade han med sulfasalazin 1g x2 och hydroxyklorokin 200mg x1. Gunilla kvarstår på denna trippelbehandling, men behöver i tillägg även Prednisolon, f.n. i en dos av 10mg x1. Hon tar också NSAID och paracetamol. Hon röker inte och använder ingen alkohol.vid besöket skattar Gunilla sin genomsnittliga allmänna hälsa med hänsyn till den senaste veckans ledbesvär till 57mm VAS. Hon mår ungefär som vanligt jag har i alla fall inte blivit sämre och tolererar insatt medicin väl, men undrar ändå om det inte är dags att prova den där nya medicinen alla pratar om. I 28-ledstatus finner du 3 svullna (MCPII bilat + PIPIII hö) och 12 ömmande leder. Baserat på SR26mm blir DAS28 5,5. Du konstaterar även generell palpationsömhet i muskler/enteser. Laboratoriesultat inför besöket ser ut ungefär som de gjort de senaste 3-4 åren: SR 26mm CRP 22mg/L Hb 103g/L ferritin 116 g/l erytrocyter 3,9x10 12 /L MCV 104fl MCHC 360g/L leukocyter 8 x10 9 /L trombocyter 470x10 9 /L S-ASAT 0,70 kat/l ALAT 0,73 kat/l S-krea 62 mol/l Gunilla har tveklöst en anti-ccp+ RA sedan flera år. Det vore av värde att veta om röntgenologisk progress ägt rum under denna tid. Likaså vore det värdefullt att få kompletterande kliniska uppgifter om vikt/aptit/avföringsvanor liksom funktions-/aktivitets-/arbetsförmåga.das28 antyder hög sjukdomsaktivitet, men både lab-mässigt och kliniskt tycks den inflammatoriska aktiviteten vara beskedlig, även om sjukdomen inte är i remission på nuvarande trippelbehandling. Generaliserad värk/ömhet kan sannolikt till stor del förklara ett oproportionerligt högt DAS28. Det föreligger en anemi som kan ha flera förklaringar; Den kan till del bero på kronisk inflammation. GIblödning kan inte uteslutas (kombinationen NSAID/kortison är en riskfaktor!), men ferritin är inte lågt och andra akutfasreaktanter är endast lätt stegrade. Gunilla står på folsyrasubstitution. Trots det är anemin makrocytär, vilket föranleder misstankar om B12-brist. Även detta kan ha flera förklaringar, t.ex. malabsorption. Det skulle i så fall kunna förklara den bristande effekten av insatt behandling. Nuvarande medicineringsstrategi måste omprövas! Möjligen borde biologiska preparat ha insatts för länge sedan, men det är alltså fullt tänkbart att Gunilla inte tillgodogör sig insatt terapi optimalt till följd av malabsorption. Oavsett bristande behandlingseffekt, har du med fog flera synpunkter på aktuell medicinering. Mångårig behandling med prednisolon 10 mg/d kan innebära risk för osteoporos och behandling med kalcium/d-vitamin + bisfosfonater bör insättas! Kortisonbehandlingen medför också risk att utlösa typ-ii diabetes och blodglukosläget bör därför regelbundet kontrolleras. Kombinationen av prednisolon och COX- 1 hämmare medför påtaglig risk för ventrikelulcus och om detta ska fortsätta bör ulcusprofylax insättas i form av protonpumphämmare eller misoprostol. Vid komplettering av anamnesen hävdar Gunilla att hon inte haft några ändrade avföringsvanor sedan barndomen hon äter allt, upplever ingen intolerans och väger omkring 65kg, liksom hon gjort under större delen av sitt vuxenliv i tonåren vägde hon mindre. Q4. Hur ställer du dig till de kompletterande anamnestiska uppgifterna? Är malabsorption fortfarande tänkbart? Vad kan det i så fall bero på och hur vill du ev. inleda en utredning? 9

10 Gunilla Zetterström är idag uppsatt för ett planerat återbesök till dig. Diagnosen seropositiv RA ställdes för 5 år sedan av en erfaren kollega. Han har följt henne fram till det förra besöket för 6 månader sedan, men har nu gått i pension. Gunilla är 59 år och sedan 10 år sambo med Per-Arne. Hon har inga egna barn, men Per-Arne har två vuxna söner. Ex-maken har också två barn i lågstadieåldern i sitt nya förhållande. Gunilla arbetar 75% som handläggare på Försäkringskassan. När hon först kom till reumatologen hade hon gradvis tilltagande symtom från händer och fötter sedan ca 10 månader. Provtagning via primärvården visade förekomst av hög nivå anti-ccp, hög sänka & CRP och lätt anemi. Inför det första besöket på reumatologmottagningen konstaterades även pos agglutinationstest för reumatoid faktor (RF), men negativ ANA. Din kollega, som konstaterade 8 svullna och 12 ömma leder i 28-ledstatus vid det första mottagningsbesöket och därtill kompressionsömhet över MTP-leder bilateralt, ordinerade redan då metotrexat p.o. (15mg/v), folsyrasubstitution och prednisolon i nedtrappande dos från 15mg x1 till en planerad underhållsdos av 5mg x1. P.g.a. otillräcklig effekt, ökade han MTX-dosen till 20 och därefter 25mg/v. Då inte heller detta var tillräckligt kompletterade han med sulfasalazin 1g x2 och hydroxyklorokin 200mg x1. Gunilla kvarstår på denna trippelbehandling, men behöver i tillägg även Prednisolon, f.n. i en dos av 10mg x1. Hon tar också NSAID och paracetamol. Hon röker inte och använder ingen alkohol.vid besöket skattar Gunilla sin genomsnittliga allmänna hälsa med hänsyn till den senaste veckans ledbesvär till 57mm VAS. Hon mår ungefär som vanligt jag har i alla fall inte blivit sämre och tolererar insatt medicin väl, men undrar ändå om det inte är dags att prova den där nya medicinen alla pratar om. I 28-ledstatus finner du 3 svullna (MCPII bilat + PIPIII hö) och 12 ömmande leder. Baserat på SR26mm blir DAS28 5,5. Du konstaterar även generell palpationsömhet i muskler/enteser. Laboratoriesultat inför besöket ser ut ungefär som de gjort de senaste 3-4 åren: SR 26mm CRP 22mg/L Hb 103g/L ferritin 116 g/l erytrocyter 3,9x10 12 /L MCV 104fl MCHC 360g/L leukocyter 8 x10 9 /L trombocyter 470x10 9 /L S-ASAT 0,70 kat/l ALAT 0,73 kat/l S-krea 62 mol/l Gunilla har tveklöst en anti-ccp+ RA sedan flera år. Det vore av värde att veta om röntgenologisk progress har ägt rum under denna tid. Likaså vore det värdefullt att få kompletterande kliniska uppgifter om vikt/aptit/avföringsvanor liksom funktions-/aktivitets- /arbetsförmåga. DAS28 antyder hög sjukdomsaktivitet, men både lab-mässigt kliniskt tycks den inflammatoriska aktiviteten vara beskedlig, även om sjukdomen inte är i remission på nuvarande trippelbehandling. Generaliserad värk/ömhet kan sannolikt till stor del förklara ett oproportionerligt högt DAS28. Det föreligger en anemi som kan ha flera förklaringar; Den kan till del bero på kronisk inflammation. GI-blödning kan inte uteslutas (kombinationen NSAID/kortison är en riskfaktor!), men ferritin är inte lågt och andra akutfasreaktanter är endast lätt stegrade. Gunilla står på folsyrasubstitution. Trots det är anemin makrocytär, vilket föranleder misstankar om B12-brist. Även detta kan ha flera förklaringar, t.ex. malabsorption. Det skulle i så fall kunna förklara den bristande effekten av insatt behandling. Nuvarande medicineringsstrategi måste omprövas! Möjligen borde biologiska preparat ha insatts för länge sedan, men det är alltså fullt tänkbart att Gunilla inte tillgodogör sig insatt terapi optimalt till följd av malabsorption. Oavsett bristande behandlingseffekt, har du med fog flera synpunkter på aktuell medicinering. Mångårig behandling med prednisolon 10 mg/d kan innebära risk för osteoporos och behandling med kalcium/d-vitamin + bisfosfonater bör insättas! Kortisonbehandlingen medför också risk att utlösa typ-ii diabetes och blodglukosläget bör därför regelbundet kontrolleras. Kombinationen av prednisolon och COX-1 hämmare medför påtaglig risk för ventrikelulcus och om detta ska fortsätta bör ulcusprofylax insättas i form av protonpumphämmare eller misoprostol. Vid komplettering av anamnesen hävdar Gunilla att hon inte haft några ändrade avföringsvanor sedan barndomen hon äter allt, upplever ingen intolerans och väger omkring 65kg, liksom hon gjort under större delen av sitt vuxenliv i tonåren vägde hon mindre. De anamnestiska uppgifterna om oförändrade avföringsvanor är otillräckliga! Vid fortsatt penetration av anamnesen framkom att Gunilla så länge hon kan minnas haft bubbel och körningar i magen varje dag och 2-3 lösa avföringar/dag för henne således inget onormalt. Även utan sådana symtom kan celiaki misstänkas. Andra orsaker till malabsorption med makrocytos kan t.ex. vara atrofisk gastrit/perniciosa, Mb Crohn och NSAID-biverkan. Som led i malabsorptionsutredningen beställer du analys av S-B12, metylmalonsyra och homocystein och för att koncentrera dig på celiakimisstanken begärs analys av ak mot vävnads-transglutaminas (ttg) eller ev. ak mot deamiderad gliadin-peptid (DGP). Man kan även analysera MTX-upptag över tarmen till blodet genom blodprov 3 tim efter peroral dos. Innan du ev. ordinerar biologiskt läkemedel beslutar du dig för att fortsätta med MTX i nuvarande dos, men som subkutan injektion. Du beställer ny rtg händer/fötter för att värdera progress de senaste 4 åren. Lung-rtg gjordes gjordes senast inför MTX-start för 5 år sedan då med normalt utfall. Q5. För att inte förlora tid inför en ev. stundande behandling med TNF-hämmare vill du redan nu göra en tbc-screening. Vad väljer du för strategi? 10

11 Gunilla Zetterström är idag uppsatt för ett planerat återbesök till dig. Diagnosen seropositiv RA ställdes för 5 år sedan av en erfaren kollega. Han har följt henne fram till det förra besöket för 6 månader sedan, men har nu gått i pension. Gunilla är 59 år och sedan 10 år sambo med Per-Arne. Hon har inga egna barn, men Per-Arne har två vuxna söner. Ex-maken har också två barn i lågstadieåldern i sitt nya förhållande. Gunilla arbetar 75% som handläggare på Försäkringskassan. När hon först kom till reumatologen hade hon gradvis tilltagande symtom från händer och fötter sedan ca 10 månader. Provtagning via primärvården visade förekomst av hög nivå anti-ccp, hög sänka & CRP och lätt anemi. Inför det första besöket på reumatologmottagningen konstaterades även pos agglutinationstest för reumatoid faktor (RF), men negativ ANA. Din kollega, som konstaterade 8 svullna och 12 ömma leder i 28-ledstatus vid det första mottagningsbesöket och därtill kompressionsömhet över MTP-leder bilateralt, ordinerade redan då metotrexat p.o. (15mg/v), folsyrasubstitution och prednisolon i nedtrappande dos från 15mg x1 till en planerad underhållsdos av 5mg x1. P.g.a. otillräcklig effekt, ökade han MTX-dosen till 20 och därefter 25mg/v. Då inte heller detta var tillräckligt kompletterade han med sulfasalazin 1g x2 och hydroxyklorokin 200mg x1. Gunilla kvarstår på denna trippelbehandling, men behöver i tillägg även Prednisolon, f.n. i en dos av 10mg x1. Hon tar också NSAID och paracetamol. Hon röker inte och använder ingen alkohol.vid besöket skattar Gunilla sin genomsnittliga allmänna hälsa med hänsyn till den senaste veckans ledbesvär till 57mm VAS. Hon mår ungefär som vanligt jag har i alla fall inte blivit sämre och tolererar insatt medicin väl, men undrar ändå om det inte är dags att prova den där nya medicinen alla pratar om. I 28-ledstatus finner du 3 svullna (MCPII bilat + PIPIII hö) och 12 ömmande leder. Baserat på SR26mm blir DAS28 5,5. Du konstaterar även generell palpationsömhet i muskler/enteser. Laboratoriesultat inför besöket ser ut ungefär som de gjort de senaste 3-4 åren: SR 26mm CRP 22mg/L Hb 103g/L ferritin 116 g/l erytrocyter 3,9x10 12 /L MCV 104fl MCHC 360g/L leukocyter 8 x10 9 /L trombocyter 470x10 9 /L S-ASAT 0,70 kat/l ALAT 0,73 kat/l S-krea 62 mol/l Gunilla har tveklöst en anti-ccp+ RA sedan flera år. Det vore av värde att veta om röntgenologisk progress ägt rum under denna tid. Likaså vore det värdefullt att få kompletterande kliniska uppgifter om vikt/aptit/avföringsvanor liksom funktions-/aktivitets- /arbetsförmåga.das28 antyder hög sjukdomsaktivitet, men både lab-mässigt kliniskt tycks den inflammatoriska aktiviteten vara beskedlig, även om sjukdomen inte är i remission på nuvarande trippelbehandling. Generaliserad värk/ömhet kan sannolikt till stor del förklara ett oproportionerligt högt DAS28. Det föreligger en anemi som kan ha flera förklaringar; Den kan till del bero på kronisk inflammation. GI-blödning kan inte uteslutas (kombinationen NSAID/kortison är en riskfaktor!), men ferritin är inte lågt och andra akutfasreaktanter är endast lätt stegrade. Gunilla står på folsyrasubstitution. Trots det är anemin makrocytär, vilket föranleder misstankar om B12-brist. Även detta kan ha flera förklaringar, t.ex. malabsorption. Det skulle i så fall kunna förklara den bristande effekten av insatt behandling. Nuvarande medicineringsstrategi måste omprövas! Möjligen borde biologiska preparat ha insatts för länge sedan, men det är alltså fullt tänkbart att Gunilla inte tillgodogör sig insatt terapi optimalt till följd av malabsorption. Oavsett bristande behandlingseffekt, har du med fog flera synpunkter på aktuell medicinering. Mångårig behandling med prednisolon 10 mg/d kan innebära risk för osteoporos och behandling med kalcium/d-vitamin + bisfosfonater bör insättas! Kortisonbehandlingen medför också risk att utlösa typ-ii diabetes och blodglukosläget bör därför regelbundet kontrolleras. Kombinationen av prednisolon och COX-1 hämmare medför påtaglig risk för ventrikelulcus och om detta ska fortsätta bör ulcusprofylax insättas i form av protonpumphämmare eller misoprostol. Vid komplettering av anamnesen hävdar Gunilla att hon inte haft några ändrade avföringsvanor sedan barndomen hon äter allt, upplever ingen intolerans och väger omkring 65kg, liksom hon gjort under större delen av sitt vuxenliv i tonåren vägde hon mindre. De anamnestiska uppgifterna om oförändrade avföringsvanor är otillräckliga! Vid fortsatt penetration av anamnesen framkom att Gunilla så länge hon kan minnas haft bubbel och körningar i magen varje dag och 2-3 lösa avföringar/dag för henne således inget onormalt. Även utan sådana symtom kan celiaki misstänkas. Andra orsaker till malabsorption med makrocytos kan t.ex. vara atrofisk gastrit/perniciosa, Mb Crohn och NSAID-biverkan. Som led i malabsorptionsutredningen beställer du analys av S-B12, metylmalonsyra och homocystein och för att koncentrera dig på celiakimisstanken begärs analys av ak mot vävnadstransglutaminas (ttg) eller ev. ak mot deamiderad gliadin-peptid (DGP). Man kan även analysera MTX-upptag över tarmen till blodet genom blodprov 3 tim efter peroral dos. Innan du ev. ordinerar biologiskt läkemedel beslutar du dig för att fortsätta med MTX i nuvarande dos, men som subkutan injektion. Du beställer ny rtg händer/fötter för att värdera progress de senaste 4 åren. Lung-rtg gjordes gjordes senast inför MTX-start för 5 år sedan då med normalt utfall. Som led i tbc-screening inför ev. behandling med TNF-hämmare beställer du ny lung-rtg + analys av T- cellsreaktivitet mot mykobakteriella antigener (t.ex. Quantiferon ) och ev. tuberkulin-test (PPD) Principer för Tb-screening varierar mellan olika kliniska enheter! Q6. Inför behandling med TNF-hämmare brukar också analys av ANA beställas varför? I Gunillas fall gjordes ANA-analys med negativt utfall redan innan hon remitterades till reumatologen. Metoden på lab är oförändrad sedan dess. Finns det anledning att upprepa analysen? motivera ditt svar! 11

12 Då TNF-hämmare ofta leder till produktion av ANA/anti-dsDNA och i ovanliga fall även till utveckling av SLE, kan det vara klokt att undersöka ANA.inför start av behandling TNF-hämmare. Även om ANA var negativt vid det första besöket för 5 år sedan, är det i Gunillas fall värt att göra ny analys eftersom hon medicinerar med sulfasalazin, som också kan inducer ANA/anti-dsDNA. Vid ev framtida biverkan av TNFhämmare kan det vara bra att veta vilket läkemedel (ssz eller TNF-hämmare) som ev. ligger bakom ANAproduktion. Rtg händer/fötter visade som befarat progress av artritförändringar i händer/fötter, men anti-tnf-behandling påbörjades inte, eftersom sc MTX-injektioner gav mycket gott resultat inom 6 veckor. Prednisolondosen kunde minskas till 5mg x1; lab-mässiga tecken till inflammation har normaliserats och palpabla synoviter kan nu inte längre konstateras. Ak mot vävnads-transglutaminas (ttg) påvisades i hög nivå i serum och Gunilla remitterades för gastroskopi med duodenalbiopsi, där PAD bekräftade misstanken om celiaki. Efter introduktion av glutenfri kost minskade avföringsfrekvens & flatulens till hennes stora förvåning. Däremot kvarstår en utbredd myalgi/palpationsömhet, vilket är vanligt vid celiaki. Möjligen kan också Gunillas ofrivilliga barnlöshet sammanhänga med celiaki. 12

MEQ-FRÅGA ANNA. 1. Vilken/vilka diagnoser borde man misstänka? (1p)

MEQ-FRÅGA ANNA. 1. Vilken/vilka diagnoser borde man misstänka? (1p) MEQ-FRÅGA ANNA Anna är 32 år. Hon är socionom, gift sedan 1 år, inga barn. Hennes mor har ledvärk utan någon klar diagnos. Hon har haft Raynaudbesvär sedan barndomen. I övre tonåren tillkom diffusa ledbesvär.

Läs mer

3. Vilka ytterligare diagnostiska prover och/eller undersökningar vill Du genomföra? (2p)

3. Vilka ytterligare diagnostiska prover och/eller undersökningar vill Du genomföra? (2p) MEQ- fall Johan Johan Johansson är 48 år och lantbrukare, icke rökare. Han är tidigare väsentligen frisk förutom lite reumatiskt, dvs vandrande ledvärk som smugit sig på i medelåldern och som han menar

Läs mer

2. Vilken är den vanligaste vaskuliten i en svensk befolkning över 50 år? 3. Ge exempel på vaskuliter där aneurysm bildning får anses typisk

2. Vilken är den vanligaste vaskuliten i en svensk befolkning över 50 år? 3. Ge exempel på vaskuliter där aneurysm bildning får anses typisk KORTSVARSFRÅGOR Då vetenskapliga sanningar i många fall är relativa, ibland ändras över tid och i värsta fall kan vara rent lokala, är det viktigt att ha en norm för sanningen. Så, även om en del av nedanstående

Läs mer

Du sitter som remissbedömare på reumatologmottagningen och får följande remiss:

Du sitter som remissbedömare på reumatologmottagningen och får följande remiss: MEQ 2 Arne (Max 23 p) Du sitter som remissbedömare på reumatologmottagningen och får följande remiss: I släkten finns psoriasis hos fader men ingen säker artrit. Tidigare opererad för gallsten och njursten.

Läs mer

2:2 Ange två ytterligare blodprov (förutom serumjärn) som belyser om Börje har järnbrist, samt utfall av bådadera (högt/lågt) vid järnbrist?

2:2 Ange två ytterligare blodprov (förutom serumjärn) som belyser om Börje har järnbrist, samt utfall av bådadera (högt/lågt) vid järnbrist? MEQ 2 (17 poäng) På vårdcentralen träffar Du Börje, en 67-årig man som en månad tidigare sökt för smärtor i ryggen och feber, varvid en pneumoni konstaterats och behandlats med antibiotika och analgetika.

Läs mer

MEQ-fråga 2. Försättsblad. Tentamen i medicin 2007-09-14. Max 10p.

MEQ-fråga 2. Försättsblad. Tentamen i medicin 2007-09-14. Max 10p. MEQ-fråga 2 Försättsblad Tentamen i medicin 2007-09-14 Max 10p. Tentamenskod:.. Sida 2 Du tjänstgör på medicin akutmottagningen på ett länssjukhus. Du träffar en 27 årig tidigare frisk kvinna som är civilekonom

Läs mer

För patienter med reumatoid artrit. Information till dig som behandlas med RoACTEMRA

För patienter med reumatoid artrit. Information till dig som behandlas med RoACTEMRA För patienter med reumatoid artrit Information till dig som behandlas med RoACTEMRA RoACTEMRA - Behandling för patienter med RA (reumatoid artrit) Du har blivit ordinerad RoACTEMRA av din läkare. I denna

Läs mer

MEQ 1 HTI 2013 Ditt tentamensnummer

MEQ 1 HTI 2013 Ditt tentamensnummer Du vikarierar på vårdcentral i Töreboda. En 23-årig kvinna söker med en knapp veckas anamnes på miktionssveda, urinträngningar och flytning utan feber. Hon har tidigare inte haft några urinvägsbesvär och

Läs mer

Information till dig som har järnbrist och har ordinerats Ferinject

Information till dig som har järnbrist och har ordinerats Ferinject DENNA INFORMATION HAR DU FÅTT AV DIN LÄKARE/SJUKSKÖTERSKA Ferinject (järnkarboxymaltos) Information till dig som har järnbrist och har ordinerats Ferinject Vad är järnbrist? Järn är ett grundämne som behövs

Läs mer

Diagnostiskt prov 2014

Diagnostiskt prov 2014 Diagnostiskt prov 2014 1. En 82-årig kvinna kommer till reumatologmottagningen pga en snabbt utvecklad svullnad i vänster axel, feber 39 grader samt nedsatt allmäntillstånd. Vänster axel är svullen, rodnad

Läs mer

Anemi. Järnbrist. Jan Lillienau, Terapigrupp Gastroenterologi

Anemi. Järnbrist. Jan Lillienau, Terapigrupp Gastroenterologi Anemi Järnbrist Jan Lillienau, Terapigrupp Gastroenterologi När r föreligger f anemi? Kvinnor Hb

Läs mer

En ny behandlingsform inom RA

En ny behandlingsform inom RA En ny behandlingsform inom RA Du som lever med reumatoid artrit har antagligen redan genomgått en hel del olika behandlingsformer. Nu har din läkare ordinerat MabThera (rituximab) för din RA. Din läkare

Läs mer

MabThera (rituximab) patientinformation

MabThera (rituximab) patientinformation MabThera (rituximab) patientinformation Du som lever med reumatoid artrit, RA, har antagligen redan genomgått en hel del olika behandlingsformer. Nu har din läkare ordinerat MabThera (rituximab) för din

Läs mer

Tiopurinbehandling vid inflammatorisk tarmsjukdom och autoimmun hepatit

Tiopurinbehandling vid inflammatorisk tarmsjukdom och autoimmun hepatit Tiopurinbehandling vid inflammatorisk tarmsjukdom och autoimmun hepatit Azatioprin och Purinethol används som remissionsinducerande behandling och underhållsbehandling vid ulcerös colit och crohns sjukdom.

Läs mer

Bra att veta om din behandling med ORENCIA (abatacept) vid reumatoid artrit

Bra att veta om din behandling med ORENCIA (abatacept) vid reumatoid artrit Bra att veta om din behandling med ORENCIA (abatacept) vid reumatoid artrit O R E N C I A a b ata c e p t 1 2 O R E N C I A a b ata c e p t Innehåll Om Orencia 5 Din behandlingsplan 6 Biverkningar 9 Vanliga

Läs mer

Reumatologiska kliniken. Karolinska Universitetssjukhuset. Diagnostiskt prov 2013. Kortsvarsfrågor. Maximal poäng 52

Reumatologiska kliniken. Karolinska Universitetssjukhuset. Diagnostiskt prov 2013. Kortsvarsfrågor. Maximal poäng 52 Version 130316 Reumatologiska kliniken Karolinska Universitetssjukhuset Diagnostiskt prov 2013 Kortsvarsfrågor Maximal poäng 52 1. DISH är ett reumatiskt tillstånd som främst drabbar kotpelaren. A Vad

Läs mer

Makrocytär anemi. Diagnostik och behandling

Makrocytär anemi. Diagnostik och behandling Makrocytär anemi Diagnostik och behandling Makrocytär anemi Högt MCV Förstorade röda blodkroppar Orsaken till förstoringen är en mognadshämning där förstadierna till de röda blodkropparna växer för långt

Läs mer

Gun-Britt Svensson, 51 år. Söker för ledvärk.

Gun-Britt Svensson, 51 år. Söker för ledvärk. Tentamen T5 HT04 Kod nr 1(37) Fall A Gun-Britt Svensson, 51 år. Söker för ledvärk. Gun-Britt är en 51-årig sekreterare som bor tillsammans med make och ett hemmavarande barn. Röker 10 cigaretter/dag sedan

Läs mer

Sida 1 av 35. AID nr:.. Tentamen Läkarprogrammet T9, HT11 8LAA30/MSTA30 SLP9 2012 01 10. Fall 1

Sida 1 av 35. AID nr:.. Tentamen Läkarprogrammet T9, HT11 8LAA30/MSTA30 SLP9 2012 01 10. Fall 1 Sida 1 av 35 Fall 1 Året är 2004 och Ulla Britt Persson, som då är 60 år gammal, kontrolleras på lungmedicinska kliniken med anledning av bronchiolitis obliterans organizing penumonia (BOOP), som framgångsrikt

Läs mer

Att praktiskt hantera svårläkande sår Åsa Boström Hudkliniken Södersjukhuset.

Att praktiskt hantera svårläkande sår Åsa Boström Hudkliniken Södersjukhuset. Att praktiskt hantera svårläkande sår Åsa Boström Hudkliniken Södersjukhuset. Diagnos Multidisciplinärt Konsten att ta hand om Förbandskostnad ej relevant Biobörda/Sårinfektion? Antibiotika läker ej alla

Läs mer

Latent Tuberkulos. Förslag till handlingsplan

Latent Tuberkulos. Förslag till handlingsplan Latent Tuberkulos. Förslag till handlingsplan Olle Wik, Smittskyddsläkare Värmland Ingela Berggren, Bitr. Smittskyddsläkare Stockholm Leif Dotevall, Bitr. Smittskyddsläkare V:a Götaland Områden inom tuberkulosvården

Läs mer

MEQ 1 Britta (Max 24 p)

MEQ 1 Britta (Max 24 p) MEQ 1 Britta (Max 24 p) Britta Andersson född 1950 kommer på nybesök i mars 2008 till reumatologmottagningen. Hon arbetar heltid på kontor, röker och behandlas Sedan 6 mån besväras hon av trötthet samt

Läs mer

Delexamination 1. Klinisk Medicin VT 2014 2014-03-04. 20 poäng MEQ

Delexamination 1. Klinisk Medicin VT 2014 2014-03-04. 20 poäng MEQ Delexamination 1 Klinisk Medicin VT 2014 2014-03-04 20 poäng MEQ All nödvändig information finns tillgänglig på varje sida. När en sida är färdigbesvarad läggs den sidan på golvet eller i bifogat kuvert.

Läs mer

Sifferkod... Kirurgifrågor, 25 poäng

Sifferkod... Kirurgifrågor, 25 poäng HT-06 A Kirurgifrågor, 25 poäng A1 En 60-årig man, som är gallopererad för 15 år sedan, söker en eftermiddag p g a buksmärtor på akutmottagningen, där du är primärjour på kirurgen. Patienten har känt sig

Läs mer

1. Husläkarmottagning Orolig hypertoniker

1. Husläkarmottagning Orolig hypertoniker Hypofys, skelett mm! Falldiskussionsseminarium T7 VT 2010 1. Husläkarmottagning Orolig hypertoniker En 52-årig man kommer till dig som husläkare för uppföljning av hypertoni, de senaste åren har mer behandling

Läs mer

Missbruk och infektioner. Elin Folkesson Specialist i Infektionssjukdomar Sunderby sjukhus

Missbruk och infektioner. Elin Folkesson Specialist i Infektionssjukdomar Sunderby sjukhus Missbruk och infektioner Elin Folkesson Specialist i Infektionssjukdomar Sunderby sjukhus Infektioner Patientfall 20-årig kvinna Iv missbruk sedan 15 års ålder Insjuknar i samband med egenavgiftning med

Läs mer

RA och Smärta. Långvarig och generaliserad smärta. Stefan Bergman

RA och Smärta. Långvarig och generaliserad smärta. Stefan Bergman RA och Smärta Långvarig och generaliserad smärta Stefan Bergman Smärta är en upplevelse Smärta är en obehaglig sensorisk och emo=onell upplevelse =ll följd av en fak=sk eller möjlig vävnadsskada eller

Läs mer

qwertyuiopåasdfghjklöäzxcvbnmqwe

qwertyuiopåasdfghjklöäzxcvbnmqwe qwertyuiopåasdfghjklöäzxcvbnmqwe [Skriv text] rtyuiopåasdfghjklöäzxcvbnmqwertyu iopåasdfghjklöäzxcvbnmqwertyuiopå asdfghjklöäzxcvbnmqwertyuiopåasdf ghjklöäzxcvbnmqwertyuiopåasdfghjk Totalt 25poäng löäzxcvbnmqwertyuiopåasdfghjklöäz

Läs mer

Psoriasis och samsjuklighet

Psoriasis och samsjuklighet Psoriasis och samsjuklighet Förra året uppgraderade Världshälsoorganisationen WHO psoriasis till en allvarlig, ickesmittsam kronisk sjukdom. Kunskapen om psoriasis och dess koppling till andra allvarliga

Läs mer

Till dig som behandlas med Waran WARFARINNATRIUM

Till dig som behandlas med Waran WARFARINNATRIUM Till dig som behandlas med Waran WARFARINNATRIUM 3 Innehåll Några inledande ord...3 Är du anhörig?...3 Varför behöver jag Waran?...5 Hur länge behöver jag ta Waran?...5 Hur ofta och när ska jag ta Waran?...6

Läs mer

Endokrinologi och diabetes. T7 Fall för Klassundervisning

Endokrinologi och diabetes. T7 Fall för Klassundervisning Endokrinologi och diabetes T7 Fall för Klassundervisning Hur man handlägger en patient beror till stor del på var man befinner sig och vilka resurser som är tillgängliga. Därför börjar alla fall med var

Läs mer

Digitaliseringens möjligheter och utmaningar

Digitaliseringens möjligheter och utmaningar Digitaliseringens möjligheter och utmaningar Sofia Svanteson Founder & Design strategist @sofiasvanteson www.oceanobservations.com Digitaliseringen anses vara den enskilt största förändringsfaktorn i världen

Läs mer

Arbetsgrupp: Eva Baecklund, Helena Forsblad d Elia, Carl Turesson

Arbetsgrupp: Eva Baecklund, Helena Forsblad d Elia, Carl Turesson Riktlinjer för läkemedelsbehandling vid reumatoid artrit Svensk Reumatologisk Förening: 120419 Arbetsgrupp: Eva Baecklund, Helena Forsblad d Elia, Carl Turesson Bakgrund Avsikten är att kortfattat sammanfatta

Läs mer

Riktlinjer för läkemedelsbehandling vid reumatoid artrit Svensk Reumatologisk Förening 130411

Riktlinjer för läkemedelsbehandling vid reumatoid artrit Svensk Reumatologisk Förening 130411 Riktlinjer för läkemedelsbehandling vid reumatoid artrit Svensk Reumatologisk Förening 130411 Arbetsgrupp: Eva Baecklund, Helena Forsblad d Elia, Carl Turesson Innehåll Bakgrund 2 Sammanfattning 2 De viktigaste

Läs mer

MC2050, Medicin avancerad nivå, Akut och Prehospitalmedicin, 15hp Tentamen del 2, prov 0400. Kursansvarig: Per Odencrants

MC2050, Medicin avancerad nivå, Akut och Prehospitalmedicin, 15hp Tentamen del 2, prov 0400. Kursansvarig: Per Odencrants MC2050, Medicin avancerad nivå, Akut och Prehospitalmedicin, 15hp Tentamen del 2, prov 0400. Kursansvarig: Per Odencrants Datum: 2015 01 16 Skrivtid: 4 timmar Totalpoäng: 55. Kardiologi, fråga 1, 7p. Infektioner,

Läs mer

FALL 1. Grp A 55-årig man med medvetandepåverkan.

FALL 1. Grp A 55-årig man med medvetandepåverkan. FALL 1. Grp A 55-årig man med medvetandepåverkan. Soc: Gift, arbetar på Luftfartsverket. Tid/Nuv: Hypertoni. Opererad fyra år tidigare med mekanisk aortaklaff pga insufficiens samt thorakalt aortaaneurysm.

Läs mer

2008-10-13 Skrivtid: 10.00-12.00 Nummer:...

2008-10-13 Skrivtid: 10.00-12.00 Nummer:... Skrivning 1, HT 2008 2008-10-13 Skrivtid: 10.00-12.00 Nummer:... Lycka till! 1. Du arbetar som underläkare på ett mindre landsortssjukhus när en 20 årig tidigare frisk man inkommer med ambulans tillsammans

Läs mer

Kursens namn: Medicin B, Klinisk medicin vid medicinska och kirurgiska sjukdomstillstånd III

Kursens namn: Medicin B, Klinisk medicin vid medicinska och kirurgiska sjukdomstillstånd III Kursens namn: Medicin B, Klinisk medicin vid medicinska och kirurgiska sjukdomstillstånd III Kurskod: MC1429 Kursansvarig: Eva Funk Datum: 2011-02-17 Skrivtid 4 timmar Totalpoäng: 69 poäng Poängfördelning:

Läs mer

Pirrar det i benen så att du har svårt att sova?

Pirrar det i benen så att du har svårt att sova? Pirrar det i benen så att du har svårt att sova? I natt pirrar det i benen på alltför många svenskar. Få känner till att obehagskänslorna inne i benen kan vara ett sjukdomstillstånd, Restless Legs Syndrom

Läs mer

Några Fakta om Nacksta, Sundsvall

Några Fakta om Nacksta, Sundsvall Några Fakta om Nacksta, Sundsvall Många kommer från låginkomstländer. Socialt belastat område. Cirka 8 000 invånare är inskrivna på vc. 50% arbetslöshet hos invandrare. Enbart 38% klarat grundskolan. 60

Läs mer

Infektionskliniken Universitetssjukhuset Örebro

Infektionskliniken Universitetssjukhuset Örebro Emma Löfström # Henrik Eliasson Erik Bäck Infektionskliniken Universitetssjukhuset Örebro # Kliniken för mikrobiologi och Vårdhygien, Halmstad Tularemi Fransicella Tularensis Metod Retrospektiv studie

Läs mer

Metojectpen (metotrexat)

Metojectpen (metotrexat) SE Att leva med Juvenil Idiopatisk Artrit (JIA) Patientinformation En föräldraguide till er med barn som förskrivits Metoject /Metojectpen metotrexat och Metojectpen (metotrexat) Bäste förälder, Ditt barn

Läs mer

Lab-perspektiv på Lupusträsket. Maria Berndtsson, Karolinska Universitetslaboratoriet

Lab-perspektiv på Lupusträsket. Maria Berndtsson, Karolinska Universitetslaboratoriet Lab-perspektiv på Lupusträsket Maria Berndtsson, Karolinska Universitetslaboratoriet Bakgrund Diagnostik Komplicerande faktorer Externkontroller Framtid/förbättringar 2 Lab-perspektiv på Lupusträsket Vad

Läs mer

Om det inte är TIA eller stroke vad kan det då vara? Bo Norrving Neurologiska kliniken Universitetssjukhuset i Lund

Om det inte är TIA eller stroke vad kan det då vara? Bo Norrving Neurologiska kliniken Universitetssjukhuset i Lund Om det inte är TIA eller stroke vad kan det då vara? Bo Norrving Neurologiska kliniken Universitetssjukhuset i Lund TIA/hjärninfarkt Trombocythämmare, statin, blodtryckssänkare, ultraljud halskärl, karotiskirurgi,

Läs mer

Politisk viljeinriktning för rörelseorganens sjukdomar i Uppsala-Örebroregionen baserade på Socialstyrelsens Nationella riktlinjer

Politisk viljeinriktning för rörelseorganens sjukdomar i Uppsala-Örebroregionen baserade på Socialstyrelsens Nationella riktlinjer Politisk viljeinriktning för rörelseorganens sjukdomar i Uppsala-Örebroregionen baserade på Socialstyrelsens Nationella riktlinjer Antagen av Samverkansnämnden 2012-09-28 Samverkansnämnden rekommenderar

Läs mer

Anemi under graviditet

Anemi under graviditet Anemi under graviditet Berörda enheter Samtliga mvc och smvc i Norrbotten. Syfte Enhetlig utredning och behandling av anemi under graviditet. Fysiologiska förändringar under graviditet Plasmavolymen ökar

Läs mer

Irritable Bowel Syndrome

Irritable Bowel Syndrome Irritable Bowel Syndrome Jenny Gunnarsson, Gastroenterolog Hallands sjukhus Kungsbacka Gottskär 2011-11-15 Bildmaterial ur IBS-irriterande för patient och doktor, M.Simrén Funktionella mag-tarm sjukdomar

Läs mer

Tentamen Kursens namn: Medicin A, Klinisk medicin vid medicinska sjukdomstillstånd II

Tentamen Kursens namn: Medicin A, Klinisk medicin vid medicinska sjukdomstillstånd II Tentamen Kursens namn: Medicin A, Klinisk medicin vid medicinska sjukdomstillstånd II Kurskod: MC 1028 Kursansvarig: Rolf Pettersson Lärare: Eva Rask 4p Ann Dalius 4p Nils Nyhlin 7p Torbjörn Noren 19p

Läs mer

Esofagus och ventrikelns sjukdomar Jonas Alzén Medicinkliniken Danderyds sjukhus 2014-10-29

Esofagus och ventrikelns sjukdomar Jonas Alzén Medicinkliniken Danderyds sjukhus 2014-10-29 Esofagus och ventrikelns sjukdomar Jonas Alzén Medicinkliniken Danderyds sjukhus 2014-10-29 1 Disposition Gastroesofagal reflux -bakgrund, utredning, komplikationer, behandling Dysfagi -översiktligt orsaker

Läs mer

MIRA- Musslor, Inflammation och Reumatoid Artrit

MIRA- Musslor, Inflammation och Reumatoid Artrit MIRA- Musslor, Inflammation och Reumatoid Artrit Kunskapen om specifik kost för personer med reumatism är idag mycket begränsad. Därför hänvisas man till generella kostråd. MIRA-studien syftar till att

Läs mer

Diskussion kring tonsilliter. Pär-Daniel Sundvall, allmänläkare Jesper Ericsson, infektionsläkare

Diskussion kring tonsilliter. Pär-Daniel Sundvall, allmänläkare Jesper Ericsson, infektionsläkare Diskussion kring tonsilliter Pär-Daniel Sundvall, allmänläkare Jesper Ericsson, infektionsläkare Syfte Illustrera betydelsen av primärvårdens och infektionskliniken olika patientpopulationer Varför handläggningen

Läs mer

Osteoporos profylax hos kortisonbehandlade IBD patienter

Osteoporos profylax hos kortisonbehandlade IBD patienter hos kortisonbehandlade IBD patienter Dessa riktlinjer avser primär osteoporosprofylax hos IBD patienter som använder kortison. Vid klinisk misstanke om manifest osteoporos som t.ex. lågenergi frakturer

Läs mer

URINVÄGSINFEKTIONER 2002

URINVÄGSINFEKTIONER 2002 URINVÄGSINFEKTIONER 2002 INNEHÅLLSFÖRTECKNING: HANDLÄGGNING AV UVI I ÖPPEN VÅRD VUXNA... 2 BAKTERIOLOGI... 2 DIAGNOSTIK... 2 URINODLING... 2 SIGNIFIKANT VÄXT... 3 ANTIBIOTIKABEHANDLING... 3 KONTROLLER...

Läs mer

Regionala riktlinjer för anemiscreening inom basmödrahälsovården

Regionala riktlinjer för anemiscreening inom basmödrahälsovården Regionala riktlinjer för anemiscreening inom basmödrahälsovården Riktlinjer för utförare av hälso- och sjukvård i. Regionala riktlinjer har tagits fram i nära samverkan med berörda sakkunniggrupper. Riktlinjerna

Läs mer

Vid underökningen noterar du blodtryck 135/85, puls 100. Hjärta, lungor, buk ua.

Vid underökningen noterar du blodtryck 135/85, puls 100. Hjärta, lungor, buk ua. MEQ 5 (7 poäng) Anders är 3 år och taxichaufför. Han har tidigare varit frisk och tar inga läkemedel. Har spelat amerikansk fotboll och styrketränat av och till i ungdomen, är fortfarande muskulös men

Läs mer

Besvara respektive lärares frågor på separata papper. För godkänt krävs 60% av totalpoäng och för välgodkänt 85%. Totalpoäng: 75. Lycka till!

Besvara respektive lärares frågor på separata papper. För godkänt krävs 60% av totalpoäng och för välgodkänt 85%. Totalpoäng: 75. Lycka till! Tentamen i Farmakologi och Sjukdomslära. 16/8, 2013. Skrivtid: 08:00 13:00 Lärare: Christina Karlsson, fråga 1-3, 9p. Sara Nordkvist, fråga 4-9, 15p. Nils Nyhlin, fråga 10-13, 9p. Per Odencrants, fråga

Läs mer

Utredning och behandling av vitamin B12-brist på Nordmanna vårdcentral ( jan 2003 t o m juni- 2003 )

Utredning och behandling av vitamin B12-brist på Nordmanna vårdcentral ( jan 2003 t o m juni- 2003 ) FoU- arbete 2004-06-09 Utredning och behandling av vitamin B12-brist på Nordmanna vårdcentral ( jan 2003 t o m juni- 2003 ) Atefa Zarin ST- läkare Nordmanna Vårdcentral 442 37 Kungälv atefa.zarin@vgregion.se

Läs mer

FÖRKORTA RESAN FRÅN SYMTOM TILL DIAGNOS MED HJÄLP AV ONLINE SCREENING

FÖRKORTA RESAN FRÅN SYMTOM TILL DIAGNOS MED HJÄLP AV ONLINE SCREENING FÖRKORTA RESAN FRÅN SYMTOM TILL DIAGNOS MED HJÄLP AV ONLINE SCREENING Sofia Ernestam Reumatolog, Karolinska universitetssjukhuset Registerhållare SRQ Projektledare 4D artriter Sofia Svanteson, Grundare

Läs mer

Tentamen i Medicin B, Sjukdomslära med farmakologi del II, 2013-09-21 Kurskod MC1402 (prov 0900)

Tentamen i Medicin B, Sjukdomslära med farmakologi del II, 2013-09-21 Kurskod MC1402 (prov 0900) Tentamen i Medicin B, Sjukdomslära med farmakologi del II, 2013-09-21 Kurskod MC1402 (prov 0900) Kursansvarig: Per Odencrants Skrivtid: 4 tim Föreläsare: Torbjörn Noren, fråga 1-14, 16p. Birgitta Olsen,

Läs mer

Finns det en korrelation mellan hypotyreos och biokemi? Gay J. Canaris, MD John F. Steiner Chester E. Ridgeway J Gen Intern Med 1997;12: 544-550

Finns det en korrelation mellan hypotyreos och biokemi? Gay J. Canaris, MD John F. Steiner Chester E. Ridgeway J Gen Intern Med 1997;12: 544-550 Finns det en korrelation mellan hypotyreos och biokemi? Gay J. Canaris, MD John F. Steiner Chester E. Ridgeway J Gen Intern Med 1997;12: 544-550 Korrelation mellan hypotyreos och biokemi? Hypotyreos N

Läs mer

MIGRÄN. Medicinska riktlinjer. remissversion. Terapigrupp Neurologi Mats Cederlund Mats Elm Per-Erik Lygner

MIGRÄN. Medicinska riktlinjer. remissversion. Terapigrupp Neurologi Mats Cederlund Mats Elm Per-Erik Lygner MIGRÄN Medicinska riktlinjer remissversion Mats Cederlund Mats Elm Per-Erik Lygner Bakgrund Mer än en av tio personer har migrän Många som söker vård har haft upprepade migränanfall med otillräcklig nytta

Läs mer

Handläggning av faryngotonsillit(halsfluss) nya rekommendationer. Terapigruppen Antibiotika och infektioner i öppen vård och Strama, Region Skåne

Handläggning av faryngotonsillit(halsfluss) nya rekommendationer. Terapigruppen Antibiotika och infektioner i öppen vård och Strama, Region Skåne Handläggning av faryngotonsillit(halsfluss) nya rekommendationer Terapigruppen Antibiotika och infektioner i öppen vård och Strama, Region Skåne Fredrik Resman Infektionsläkare SUS Malmö Diagnostik av

Läs mer

Importerade infektioner vad bör alla förskrivare tänka på? 130207 Anja Rosdahl Infektionsspecialist Universitetssjukhuset Örebro

Importerade infektioner vad bör alla förskrivare tänka på? 130207 Anja Rosdahl Infektionsspecialist Universitetssjukhuset Örebro Importerade infektioner vad bör alla förskrivare tänka på? 130207 Anja Rosdahl Infektionsspecialist Universitetssjukhuset Örebro Friskt par i 40-års åldern ska resa 2 v till Tanzania, sol, bad och safari.

Läs mer

Diane huvudversion av patientkort och checklista för förskrivare 17/12/2014. Patientinformationskort:

Diane huvudversion av patientkort och checklista för förskrivare 17/12/2014. Patientinformationskort: Patientinformationskort: Detta läkemedel är föremål för utökad övervakning. Detta kommer att göra det möjligt att snabbt identifiera ny säkerhetsinformation. Du kan hjälpa till genom att rapportera de

Läs mer

Diagnostiskt centrum. Stefan Rydén Lund 2013-03-05 SR

Diagnostiskt centrum. Stefan Rydén Lund 2013-03-05 SR Diagnostiskt centrum Stefan Rydén Lund 2013-03-05 SR Diagnostiskt centrum - för tidig diagnostik av cancer eller annan allvarlig sjukdom 2013-03-05 SR Diagnostiskt centrum Mål Kortare tid från symptom

Läs mer

Endokrinologi och diabetes STUDENT

Endokrinologi och diabetes STUDENT Endokrinologi och diabetes T6 8 Fall för Klassundervisning (titta gärna på fallen före) Reviderad juli 2015 STUDENT Bilden är Sandströms originalteckning av parathyroideakörtlarna. 1. Husläkarmottagning

Läs mer

DX2 2013-04-22 Klinisk Medicin vt 2013 20 poäng MEQ 1

DX2 2013-04-22 Klinisk Medicin vt 2013 20 poäng MEQ 1 DX2 2013-04-22 Klinisk Medicin vt 2013 20 poäng MEQ 1 All nödvändig information finns tillgänglig på varje sida. När en sida är färdigbesvarad läggs den sidan på golvet eller i bifogat kuvert. Därefter

Läs mer

Livsviktig information om Addisons sjukdom

Livsviktig information om Addisons sjukdom Livsviktig information om Addisons sjukdom Vår nya symbol. Om du ser denna symbol, då vet du att personen som bär den har Addisons sjukdom och kan komma att behöva Solu-Cortef I.V. och dropp med koksaltlösning.

Läs mer

SYFILIS Fortfarande aktuell! Marie Jonsson Edfast Överläkare Hud och STI mott Sunderbysjukhus 120116

SYFILIS Fortfarande aktuell! Marie Jonsson Edfast Överläkare Hud och STI mott Sunderbysjukhus 120116 SYFILIS Fortfarande aktuell! Marie Jonsson Edfast Överläkare Hud och STI mott Sunderbysjukhus 120116 Syfilis Kallades först lues venerea (lues = pest på latin) Bevisat att Columbus sjömän tog med den till

Läs mer

Medicinska riktlinjer för Inducerad abort, FARG 2009

Medicinska riktlinjer för Inducerad abort, FARG 2009 Medicinska riktlinjer för Inducerad abort, FARG 2009 ALLMÄNT Organisationen av abortverksamheten ser olika ut på olika sjukhus/sjukvårdsinrättningar. I de flesta fall består verksamheten av ett teamwork

Läs mer

Uppföljning av patienter med nedsatt njurfunktion. Hur används Ferritin och PTH?

Uppföljning av patienter med nedsatt njurfunktion. Hur används Ferritin och PTH? Uppföljning av patienter med nedsatt njurfunktion. Hur används Ferritin och PTH? Anders Christensson Njur- och transplantationskliniken Skånes Universitetssjukhus SUS Malmö Kronisk njursjukdom (CKD) Stadieindelning

Läs mer

www.pediatric-rheumathology.printo.it SYSTEMISK LUPUS ERYTHEMATOSUS (SLE)

www.pediatric-rheumathology.printo.it SYSTEMISK LUPUS ERYTHEMATOSUS (SLE) www.pediatric-rheumathology.printo.it SYSTEMISK LUPUS ERYTHEMATOSUS (SLE) Vad är SLE? Systemisk lupus erythematosus (SLE) är en kronisk autoimmun sjukdom som kan påverka olika organ i kroppen, särskilt

Läs mer

Tyreoidearubbningar under graviditet och puerperium, gällande rutin

Tyreoidearubbningar under graviditet och puerperium, gällande rutin Tyreoidearubbningar under graviditet och puerperium, gällande rutin Berörda enheter Samtliga mvc, smvc och förlossnings-/bb-avdelningar i Norrbotten. Syfte Enhetlig handläggning av tyreoidearubbningar

Läs mer

Reumatiska sjukdomar. Kerstin Bäckman Kliniken för oral medicin Odontologiska kliniken Göteborg

Reumatiska sjukdomar. Kerstin Bäckman Kliniken för oral medicin Odontologiska kliniken Göteborg Reumatiska sjukdomar Kerstin Bäckman Kliniken för oral medicin Odontologiska kliniken Göteborg Sjögrens syndrom RA (reumatoid arthrit) SLE (systemisk lupus erythematosus) Kroniska, inflammatoriska, autoimmuna

Läs mer

Hypotyreos. Låg ämnesomsättning

Hypotyreos. Låg ämnesomsättning Hypotyreos Låg ämnesomsättning 2 Författare Docent Gertrud Berg, Docent Svante Jansson och Professor emeritus Ernst Nyström, vid Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg Docent Ove Törring, Karolinska

Läs mer

Betydelsen av SURVIVIN för utveckling av erosiv ledsjukdom

Betydelsen av SURVIVIN för utveckling av erosiv ledsjukdom Betydelsen av SURVIVIN för utveckling av erosiv ledsjukdom Forskningshuvudperson: Maria I. Bokarewa, överläkare, Reumatologkliniken, Sahlgrenska Universitietssjukhus Medverkande forskare: Karin E. Svensson,

Läs mer

Vad du behöver veta om RoActemra

Vad du behöver veta om RoActemra Vad du behöver veta om RoActemra Den här broschyren innehåller viktig information som är till hjälp för patienter med reumatoid artrit (RA) så att de kan förstå fördelarna och riskerna som förknippas med

Läs mer

Frisk utan antibiotika

Frisk utan antibiotika Frisk utan antibiotika Råd vid några vanliga infektioner Antibiotika har räddat miljontals liv...... men nu behöver vi alla hjälpas åt att minska onödig användning av antibiotika. I snart 70 år har penicillin

Läs mer

Metojectpen (metotrexat)

Metojectpen (metotrexat) SE Patientinformation metotrexat och Metojectpen (metotrexat) Metotrexat Metotrexat är ett väletablerat läkemedel för behandling av olika infl ammatoriska sjukdomar, såsom ledgångsreumatism, psoriasis

Läs mer

AUTOIMMUN HEPATIT (AIH)

AUTOIMMUN HEPATIT (AIH) AUTOIMMUN HEPATIT (AIH) Innehåll Autoimmun hepatit, AIH... 5 Vad är autoimmun hepatit (AIH)?... 5 Vad är orsaken till AIH?... 5 Smittar AIH?... 5 Hur vanligt är AIH?... 5 Hur ställs diagnosen vid AIH?...

Läs mer

DELTENTAMEN Dx6 KLINISK MEDICIN

DELTENTAMEN Dx6 KLINISK MEDICIN DELTENTAMEN Dx6 KLINISK MEDICIN Karolinska universitetssjukhuset 2012-05-04 Tentamensnummer: BILDER KORTSVAR MEQ SUMMA BILDFRÅGOR (MAX 25 P) Du skall ge den mest sannolika diagnosen till varje fall. Endast

Läs mer

Varför får jag Metoject 50 mg/ml?

Varför får jag Metoject 50 mg/ml? SE metotrexat Metotrexat Metotrexat är ett väletablerat läkemedel för behandling av olika inflammatoriska sjukdomar, såsom ledgångsreumatism, psoriasis och Crohns sjukdom. Samlade erfarenheter under mer

Läs mer

Metotrexat. Dosering. läkemedel som används mot stelhet och värk.

Metotrexat. Dosering. läkemedel som används mot stelhet och värk. Metotab metotrexat Metotrexat Metotrexat är ett väletablerat läkemedel för behandling av olika inflammatoriska sjukdomar, såsom ledgångsreumatism och psoriasis. Samlade erfarenheter under mer än 30 år

Läs mer

Svårt att gå i tio minuter? Andfådd?

Svårt att gå i tio minuter? Andfådd? Andfådd? Svårt att gå i tio minuter? Det kan bero på högt blodtryck i lungorna en okänd, relativt ovanlig och mycket allvarlig sjukdom som drabbar ungefär 200 personer i Sverige varje år. De flesta är

Läs mer

JUVENIL DERMATOMYOSIT

JUVENIL DERMATOMYOSIT www.pediatric-rheumathology.printo.it JUVENIL DERMATOMYOSIT Vad är juvenil dermatomyosit? Juvenil dermatomyosit (JDM) hör till gruppen av så kallade autoimmuna sjukdomar. Med autoimmuna sjukdomar menar

Läs mer

TBE på kliniken. Anna Westman, spec.läkare i infektionsmedicin och bakteriologi 130312

TBE på kliniken. Anna Westman, spec.läkare i infektionsmedicin och bakteriologi 130312 TBE på kliniken Anna Westman, spec.läkare i infektionsmedicin och bakteriologi 130312 Kliniska infektioner ses april-nov, högsäsong i aug-sep. 150-200 personer sjhvårdas årligen pga TBE Män>kvinnor, medianålder

Läs mer

Hiv- och hepatit: hur ökar vi provtagning och vaccination?

Hiv- och hepatit: hur ökar vi provtagning och vaccination? Hiv- och hepatit: hur ökar vi provtagning och vaccination? Piperska muren 4 mars 2015 Smittskyddssjuksköterska Vaccination Vilka ska vaccineras? Vem får ordinera vaccin?? Provtagning inför vaccination?

Läs mer

Tentamen Medicin A, Sjukdomslära med inriktning arbetsterapi (15 p) Kurskod: MC1006

Tentamen Medicin A, Sjukdomslära med inriktning arbetsterapi (15 p) Kurskod: MC1006 Tentamen Medicin A, Sjukdomslära med inriktning arbetsterapi (15 p) Kurskod: MC1006 Kursansvarig: Sara Nordkvist 2010-12-14 Skrivtid 300 min Totalpoäng: 83 Poängfördelning: Tentamen neurologi: Sara Nordkvist

Läs mer

Din vägledning för KEYTRUDA

Din vägledning för KEYTRUDA Din vägledning för KEYTRUDA (pembrolizumab) Information till patienter Detta läkemedel är föremål för utökad övervakning. Detta kommer att göra det möjligt att snabbt identifiera ny säkerhetsinformation.

Läs mer

Etik och praktik att göra rätt för den demenssjuke. Fallbeskrivning 1

Etik och praktik att göra rätt för den demenssjuke. Fallbeskrivning 1 Etik och praktik att göra rätt för den demenssjuke Fallbeskrivning 1 85-årig man Kontaktorsak Inkommer med remiss från kommunsköterska via kirurgakuten, smärta vänster fot. Ohållbar hemsituation. Socialt

Läs mer

Patientinformation. Klamydiainfektion. Södra Älvsborgs Sjukhus. Hud- och STD-klinik

Patientinformation. Klamydiainfektion. Södra Älvsborgs Sjukhus. Hud- och STD-klinik Patientinformation Klamydiainfektion Södra Älvsborgs Sjukhus Hud- och STD-klinik Klamydia en mycket vanlig könssjukdom Infektion med klamydia är mycket vanligt. Klamydia smittar främst sexuellt. Klamydiainfektion

Läs mer

Klinisk farmakologi. Royne Thorman, royne.thorman@ki.se Tandläkare, MD.

Klinisk farmakologi. Royne Thorman, royne.thorman@ki.se Tandläkare, MD. Klinisk farmakologi 20101004 Royne Thorman, royne.thorman@ki.se Tandläkare, MD. Faktorer som påverkar hälsa Dahlgren och Whitehead, 1991 Lokalbedövning med adrenalin- relativa kontraindikationer Hyperkänslighet

Läs mer

Endokrinologi och diabetes STUDENT

Endokrinologi och diabetes STUDENT Endokrinologi och diabetes T6 7 Fall för Klassundervisning Reviderad 2015 STUDENT Bilden är Sandströms originalteckning av parathyroideakörtlarna. 1. Husläkarmottagning Irriterad trebarnsmamma 31-årig

Läs mer

Om mikroskopisk kolit. (Kollagen och lymfocytär kolit)

Om mikroskopisk kolit. (Kollagen och lymfocytär kolit) Om mikroskopisk kolit (Kollagen och lymfocytär kolit) Utarbetad i samarbete med Andreas Münch, överläkare, Universitetssjukhuset Linköping. Om mikroskopisk kolit (Kollagen och lymfocytär kolit) I den här

Läs mer

Läkarprogrammet stad III 2013-05-20 KOD: Hälsouniversitetet i Linköping Bildtentamen

Läkarprogrammet stad III 2013-05-20 KOD: Hälsouniversitetet i Linköping Bildtentamen 1(12) Du är jour på akuten. Dit kommer Ingela Esitis 38 år som är född och uppvuxen i Estland. Hon hade reumatisk feber vid 15 års ålder och opererades med en mitralisklaffprotes vid 32 års ålder i Estland.

Läs mer

Irritable Bowel Syndrome (IBS)

Irritable Bowel Syndrome (IBS) Irritable Bowel Syndrome (IBS) Vårdprogram utarbetat i samarbete mellan kirurgi, gastroenterologi, klinisk mikrobiologi och klinisk kemi på Akademiska sjukhuset, Lasarettet i Enköping och husläkare i primärvården

Läs mer

Utredning och handläggning av nack- och ryggbesvär

Utredning och handläggning av nack- och ryggbesvär Utredning och handläggning av nack- och ryggbesvär Hannu Määttänen Doktorand, spec. ortopedisk kirurgi Enheten för interventions- och implementeringsforskning Institutet för Miljömedicin Karolinska Institutet

Läs mer

www.pediatric-rheumathology.printo.it JUVENIL SPONDYLOARTROPATI

www.pediatric-rheumathology.printo.it JUVENIL SPONDYLOARTROPATI www.pediatric-rheumathology.printo.it JUVENIL SPONDYLOARTROPATI Vad är det? Juvenil spondyloartropati är en grupp av sjukdomar som påverkar leder (ledinflammation = artrit) och senfästen (entesit). Den

Läs mer

Sonograf EN KARRIÄRMÖJLIGHET FÖR RÖNTGENSJUKSKÖTERSKAN. Karin Asplund Sonograf Maria Zetterman Sonograf

Sonograf EN KARRIÄRMÖJLIGHET FÖR RÖNTGENSJUKSKÖTERSKAN. Karin Asplund Sonograf Maria Zetterman Sonograf Sonograf EN KARRIÄRMÖJLIGHET FÖR RÖNTGENSJUKSKÖTERSKAN Karin Asplund Sonograf Maria Zetterman Sonograf Utbildning till sonograf Uppdragsutbildning vid Karolinska Institutet Vidareutbildning i medicinskt

Läs mer