Levertrauma diagnostik och behandling

Transkript

1 Page 1 of 5 Startsidan Levertrauma diagnostik och behandling Här följer ännu en mycket läsvärd essä, som Göran Brodén skrivit för erhållande av Svensk Kirurgisk Förenings kompetensbevis. Alla kirurger, speciellt primär och bakjourer, uppmanas att uppdatera sina kunskaper om levertrauma. Det gäller att vara förberedd när dessa patienter anländer. Inledning Leverruptur är en fruktad komplikation till buk- och nedre thoraxtrauma. Detta beror bland annat på en kombination av följande faktorer: Stor risk för kraftig blödning. Operation av leverruptur är tekniskt svår och ofta tidskritisk. De flesta kirurger har begränsad egen erfarenhet av dessa skador. Litteraturen på detta område är omfattande och beskriver en utveckling som under halvtannat sekel har pendlat från enbart konservativ behandling via obligatorisk kirurgi till en selektiv behandling där vägvalet styrs av något sånär strikta indikationer. Tillvägagångssättet vid kirurgisk behandling har också utvecklats framförallt genom allt mer konsekvent tillämpande av koncepten DCS/DSTC (DCS = Damage Control Surgery, DSTC = Definite Surgical Trauma Care) vid allvarligt trauma. Datortomografi, och i viss utsträckning ultraljud och laparoskopi, har förbättrat diagnostiken liksom selektiv angiografi som också genom embolisering erbjuder terapeutiska möjligheter. Avsikten med denna uppsats är att på grundval av erfarenheter från stora traumacentra föreslå ett handlingsprogram för leverskada som är tillämpbart på alla svenska akutsjukhus, även där traumateam inte finns organiserade (se figur). Vetenskapligt underlag I den mån kontroller förekommer i publicerade studier av levertrauma är de historiska och kontrollerade randomiserade studier saknas helt. Jämförelser mellan publikationer från olika traumacentra försvåras också av olika fördelning mellan trubbigt och penetrerande våld och olika frekvens associerade skador. Förutsättningar för evidensbaserade behandlingsförslag saknas således. För att ändå kunna lösa uppgiften har författaren utgått från fem översiktsartiklar skrivna av ledande traumakirurger under senare år 1 5. För att belysa speciella frågeställningar har författaren refererat till enskilda artiklar (övriga referenser). Orsaker till traumatiska leverskador Trubbigt våld är den vanligaste orsaken till leverskador 1,2. I ett svenskt material orsakas 90 procent av leverskador av trubbigt våld 6. Mellan 35 och 45 procent av patienter med kraftigt trubbigt våld mot buken drabbas av leverskador. För penetrerande våld är motsvarande siffror 40 procent vid stickskador och 30 procent vid skottskador 1. Det förefaller som om leverskador orsakade av trubbigt våld har högre mortalitet, men lägre frekvens associerade skador, än de som orsakas av penetrerande våld 3,7.

2 Page 2 of 5 Figur 1. Förslag till handlingsprogram vid leversskada. Diagnostik Före 1965 byggde all diagnostik av leverskador på fynden vid laparotomi. År 1965 infördes diagnostisk peritoneal lavage (DPL) som en metod att diagnostisera inre blödningar vid trubbigt våld mot buken 1,3. Metoden är känslig och medförde ett antal (30-40 %) icke terapeutiska laparatomier, orsakade bland annat av blödning till bukhålan från mindre lacerationsskador i levern. När datortomografi (DT) i början av 1980-talet infördes som standardmetod vid traumaomhändertagande skärptes diagnostiken ytterligare så att även mindre intrahepatiska skador utan blödning till bukhålan kunde diagnostiseras 1,3. Datortomografi utgör nu standardmetoden vid utredning av misstänkt leverskada 1,2,3. Laparoskopi kan vara ett komplement till DT vid misstänkta diafragmaskador 8 eller som ett alternativ till laparotomi när annan komplikation än massiv blödning misstänks 9. Ultraljud i form av FAST (Focused Abdominal Sonogram for Trauma) har kommit till användning när tillgängligheten på DT är låg 1,10 främst för att påvisa intraperitonealt blod. Klassificering av leverskador Leverskador klassificeras enligt AAST (American Association for the Surgery of Trauma) enligt nedan 2,3. Denna gradering bygger på fynd vid DT. Grad Typ Beskrivning I II III Subkapsulärt mindre än 10 % av leverytan Kapsulär laceration mindre än 1 cm djup Subkapsulärt % av leverytan 1-3 cm djup, mindre än 10 cm lång Subkapsulärt mer än 50 % av leverytan eller expanderande Rupturerat subkapsulärt eller parenkymalt Mer än 3 cm djup IV Parenkymal sönderslitning av % av en leverlob eller 1-3 Couinaud`s segment inom en lob V Vaskulär VI Vaskulär Avulsion av levern Parenkymal sönderslitning av mer än 75 % av en leverlob eller mer än 3 Couinaud`s segment inom en lob Juxtahepatiska venskador i.e. vena cava vv hepatica vid multipel skada höj en grad upp till 3

3 Page 3 of 5 Initial bedömning på akutmottagningen När en traumapatient inkommer till akutmottagningen sker en bedömning enligt ATLS och därefter fattas beslut om den fortsatta handläggningen. Principerna för denna initiala bedömning är desamma för trubbigt och penetrerande trauma. Om patienten är cirkulatoriskt instabil med kliniska tecken på buktrauma, och annan uppenbar blödningskälla saknas, är det stor sannolikhet för att det föreligger en leverskada med livshotande blödning 2. I ett sådant fall föreligger indikation för akut laparotomi (fig 1 röd) och tiden på akutmottagningen bör begränsas till minuter 2,3. Om patienten däremot är cirkulatoriskt stabil bör patienten föras till röntgenavdelningen för diagnostiska åtgärder 1,2,3. Vid misstanke på leverskada genomförs i första hand DT-buk med intravenös kontrast (fig 1 grön) men misstanke på andra skador kan motivera att andra undersökningar genomförs först (trauma DT, skelettröntgen). Konservativ behandling Om patienten är cirkulatoriskt stabil efter initial behandling på akutmottagningen förs patienten till röntgen för datortomografisk undersökning och därefter till IVA för övervakning. Detta gäller oavsett om orsaken till skadan är trubbigt eller penetrerande våld och oavsett grad av skada enligt AAST 1,2. Isolerade mindre skador (I-II) kan efter kort observationstid på IVA gå till vårdavdelning (fig 1 grön). En nyligen publicerad studie visar att mortaliteten vid konservativ behandling av leverskador orsakade trubbigt våld vid grad I II är noll procent och vid grad III V 2,2 procent 11. I samma studie var mortaliteten vid kirurgisk behandling av grad III V skador 30 procent vilket naturligtvis inte belastar kirurgi som behandlingsmetod i sig utan visar på de risker som sammanhänger med en blödningskomplikation. I en annan studie redovisas, visserligen med historiska kontroller, att jämförbara leverskador efter trubbigt våld hade högre mortalitet under en period då kirurgisk behandling föredrogs framför konservativ 12. Detta antyder att leverskador grad III V som skulle kunna behandlas konservativt får högre mortalitet om operation väljs i stället. Den konservativa behandlingen måste i fyra procent av fallen avbrytas och ersättas av kirurgisk behandling 2. Orsaken till detta är antingen att cirkulatorisk stabilitet inte kan upprätthållas eller att andra komplikationer tillstöter (fig 1). Trots den allmänna entusiasmen för konservativ behandling är att vissa författare är skeptiska, framförallt beroende på risken för utveckling av komplikationer som bilom, aneurysm, arteriovenösa fistlar, levernekros och abscess 3. Kirurgisk behandling Den cirkulatoriskt instabila patienten skall så snart som möjligt, tas till operationsavdelningen för akut laparotomi 2, se fig 1 röd. Det är värt att notera att den gradering av skadorna som kan göras vid laparatomi inte alltid stämmer med den som görs vid DT, bland annat beroende på att centrala hematom utan laceration lätt kan förbises 2. Den första åtgärden är att stoppa eller minska blödningen så att cirkulationen kan stabiliseras. Detta kan åtminstone temporärt åstadkommas genom Pringle s manöver, kompression av levern och perihepatisk tamponering 2,3. Nästa åtgärd är att, med ledning av leverskadan och eventuella associerade skador, bestämma den strategi (DSTC/DCS, dvs en- eller tvåseansförfarande) och de åtgärder som bäst lämpar sig i det aktuella fallet. I denna bedömning tillkommer risken för att på grund av bland annat acidos och hypotermi utveckla koagulopati. Denna risk ökar vid långdragna, tranfusionskrävande operationer och kan motverkas om beslut om DCS fattas tidigt 4,5. Nedanstående tabell visar en del av de åtgärder som finns beskrivna i litteraturen Ovanstående åtgärder kan användas i olika kombinationer beroende på omständigheterna och kirurgens erfarenhet. Det kan skönjas en tydlig tendens till att använda perihepatisk tamponering i första skedet av ett tvåseansförfarande som standardoperation vid leverskador men vissa författare kritiserar detta mot bakgrund av den höga komplikationsrisken 3. Om perihepatisk tamponering används, skall varaktigheten av denna begränsas till högst ett par dygn och debridering eller resektion av devitaliserad vävnad eftersträvas vid den andra seansen. Mortaliteten vid operation av leverskador vid stora traumacentra ligger idag på procent men när trubbigt våld dominerar stiger siffran till omkring 25 procent 2. Åtgärd Kommentar Pringle s manöver Kompression av levern Fibrinklister Perihepatisk tamponering Kan stoppa blödning vid laceration Vid DCS. Stoppar blödning 80 % och sänker mortaliteten men hög frekvens komplikationer som sepsis, abscess, fistel abdominellt kompartment syndrom Tillfälligt under operation eller vid DCS

4 Page 4 of 5 Intrahepatisk ballongtamponering Yttre dränage T-rör Hepatorafi Hepatotomi med selektiv ligatur av blödande kärl Debridering + ovanstående Leverresektion Angiografi med embolisering Vid galläckage Vid större gallgångsskada Vid laceration grad I-III Vid grad III-V Vid utbredd devaskularisering och nekroser Kräver liksom de två ovanstående teknikerna stor kirurgisk erfarenhet Som komplement till olika kirurgiska ingrepp. Kompl. levernekros, abscess, galläckage Sammanfattning Det föreslagna handlingsprogrammet för leverskador bygger på den internationellt accepterade principen att leverskador utan livshotande blödning skall behandlas konservativt. Detta har sannolikt bidragit till att sänka den totala mortaliteten. Vid livshotande blödning tillämpas principerna för DCS vilket minskat den operativa mortaliteten dock till priset av en hög komplikationsfrekvens. Referenser 1. Malhotra AK, Ivatury RR, Latifi R: Blunt abdominal trauma: Evaluation and indications for laparatomy. Scandinavian Journal of Surgery 2002;91: Feliciano DV, Rozycki GS: Hepatic trauma. Scandinavian Journal of Surgery 2002;91: Trunkey DD: Hepatic trauma: contemporary management. Surg Clin N Am 2004;84: Hoey BA, Schwab CW: Damage Control Surgery. Scandinavian Journal of Surgery 2002;91: Loveland JA, Boffard KD: Damage Control in the abdomen and beyond. Br J Surg 2004;91: Sundbom M, Rasmussen I, Haglund U: Hepatic trauma-a 10 year Swedish study. Lakartidningen 2002;99: , Durand LCA, Delgado VB: Hepatic trauma. Rev Gastroenterol Peru 2001;21: Smith RS: Cavitary endoscopy in trauma. Scandinavian Journal of Surgery 2002;91: Ahmed N, Whelan J, Brownlee J, Chari V, Chung R: The contribution of laparoscopy in evaluation of penetrating abdominal wounds. J Am Coll Surg 2005;201: Brooks AJ, Price V, Simms M: FAST on operational military deployment. Emerg Med J 2005;22: Christmas AB, Wilson AK, Manning B, Franklin GA, Miller FB, Richardson JD, Rodriguez JL: Selective management of blunt hepatic injuries including nonoperative management is a safe and effective strategy. Surgery 2005;138: Cachecho R, Clas D, Gersin K, Grindlinger GA: Evolution in the management of the complex liver injury at a level I trauma center. J Trauma 1998;45: Mohr AM, Lavery RF, Barone A, Bahramipour P, Magnotti LJ, Osband AJ, Sifri Z, Livinston DH: Angigraphic embolization for liver injuries: low mortality, high morbidity. 14. Cohn SM, Cross JH, Ivy ME, Feinstein AJ, Samotowka MA: Fibrin glue terminates massive bleeding after complex hepatic injury. J Trauma 1998;45: Nicholas JM, Rix EP, Easley KA, Feliciano DV, Cava RA, Ingram WL, Parry NG, Rozycki GS, Salomone JP, Tremblay LN: Changing patterns in the management of penetrating abdominal trauma: the more things change the more they stay the same. J Trauma 2003;55: Göran Brodén Vedevåg goran.broden@mil.se

5 Page 5 of 5 Kommentar till Levertrauma, diagnostik och behandling Efter introduktion av essäuppgift som del av förfarandet inför erhållande av Svensk Kirurgisk Förenings kompetensbevis i kirurgi har vi fått se ett flertal mycket goda sammanfattningar inom olika kirurgiskt relevanta områden. Ett av ämnena vid senaste omgången var levertrauma. Frekvensen levertrauma är på det svenska genomsnittssjukhuset förhållandevis låg, men måste ändock hanteras optimalt då suboptimal skötsel av dessa patienter kan resultera i ett deletärt utfall. Omhändertagandet av patienter med levertrauma har varit föremål för en mycket stor förändring de senaste åren. Från en tidigare mera aggressiv kirurgisk inställning, så introducerades gradvis non-operativ behandling på initialt selekterade patienter. Detta var en trend som man även i Sverige, med sin som regel ganska låga incidens av levertrauma, tidigt hakade på och därmed bidrog till historieskrivningen. Utvecklingen har härefter gått vidare och den non-operativa behandlingen har kunnat appliceras på allt fler patienter med allt större skadegrad. Att tänja gränserna innebär också risker och varningstecken där sviktande non-operativ behandling skulle kunna ske har beskrivits, inkluderande neurologiska skador som begränsar tillförlitligheten av klinisk undersökning, leverrelaterade transfusionsbehov överskridande fyra enheter blod, hög ISS (Injury Severity Score), radiologiska fynd indikerande hög skadegrad (>4 enligt AAST), mängden hemoperitoneum, tecken på aktiv extravasion i samband med röntgenundersökning, så kallad pooling av kontrast och periportal tracking. Därmed sagt att man klarar merparten av skador non-operativt, men man måste veta sina begränsningar när patienter med allt högre skadegrad inkluderas. Den kirurgiska behandlingen i sig har också kommit att bli allt mindre extensiv och bara genom så kallad damage control kan det mesta kontrolleras. En iakttagelse vi själva gjorde under en tidig, men kirurgiskt aggressiv tidsperiod, var att hälften av leverskadorna slutat blöda i samband med laparotomi och den största risken kanske var den nyfikne kirurgen som kunde reaktivera blödning och ibland hamna i en mycket brydsam situation. Göran Brodén tar upp dessa aspekter i sin essä och redovisar mycket bra var vi står idag. Att alla obligat går till IVA, även med litet större svårighetsgrad, kan givetvis diskuteras och blir helt avhängigt vilka observationsmöjligheter man har på akut- och intermediäravdelningar. För fullständighetens skull kan väl också nämnas att obligatorisk radiologisk uppföljning inte längre har någon plats i rutinuppföljning. Göran Brodéns artikel rekommenderas därför för nogsam läsning att inte vara förberedd är inte försvarbart och när väl man konfronteras med en patient med levertrauma måste man veta vad som gäller! Roland Andersson Professor i kirurgi Lund Referenser Andersson R, Alwmark A, Gullstrand P, Offenbartl K, Bengmark S. Nonoperative treatment of blunt trauma to liver and spleen. Acta Chir Scand 1986;152: Andersson R, Bengmark S. Conservative management of liver trauma (review). World J Surg 1990;14: Pachter HL, Feliciano DV. Complex hepatic injuries. Surg Clin North Am 1996;76: Cachecho R, Clas D, Gersin K, Grindlinger GA. Evolution in the management of the complex liver injury at a Level I trauma center. J Trauma 1998;45: Cuff RF, Cogbill TH, Lambert PJ. Non-operative management of blunt liver trauma: the value of follow-up abdominal computed tomography scans. Am Surg 2000;66: Christmas AB, Wilson AK, Manning B. Selective management of blunt hepatic injuries including non-operative management is a safe and effective strategy. Surgery 2005;138: Svensk kirurgisk förening