ATT SLUTA RÖKA INOM VÅRDEN

Transkript

1 Hälsa och samhälle ATT SLUTA RÖKA INOM VÅRDEN EN ENKÄTSTUDIE BLAND PATIENTER NILS HEDLUND FABIAN LUNDGREN Examensarbete i omvårdnad Nivå p Sjuksköterskeprogrammet Januari 2009 Malmö högskola Hälsa och samhälle Malmö

2 ATT SLUTA RÖKA INOM VÅRDEN EN ENKÄTSTUDIE BLAND PATIENTER NILS HEDLUND FABIAN LUNDGREN Hedlund, N & Lundgren, F. Att sluta röka inom vården. En enkätstudie. Examensarbete i omvårdnad 15 högskolepoäng. Malmö högskola: Hälsa och samhälle, Utbildningsområde omvårdnad, Rökning är en av de vanligaste riskfaktorerna för hjärtkärlsjukdom i Sverige. Det finns ett flertal vetenskapligt underbyggda metoder för att sluta röka. Rådgivning och motiverande samtal kring rökavvänjning, samt nikotinersättningsmedel är väl utarbetade metoder. Syftet är att undersöka vilket stöd till rökfrihet som rökande patienter får på avdelning 10 på UMAS. Metoden är en enkätstudie och resultatet presenteras genom kvantitativ data. Urvalet består av de patienter som befann sig på avdelningen (n = 75) de två veckor som studien genomfördes. Urvalet är ett icke slumpmässigt, ett konsekutivt, urval. Resultatet av studien visar att ett stort antal patienter inte tillfrågas i fall de är rökare. Det är också vanligare att män tillfrågas i fall de röker än kvinnor. Bland rökande patienter var nikotinersättningsmedel den vanligaste metoden som erbjudits för att vara rökfri. Vidare visar resultatet att flera av de patienter som svarat att de inte är rökare, tidigare har rökt. Då materialet som ligger till underlag för studiens resultat är litet bör slutsatserna av studien betraktas med försiktighet. Av samma anledning kan inte heller resultatet av studien anses vara generaliserbart för populationen och bör därför inte överföras på annan verksamhet. Nyckelord: Enkätstudie, motiverande samtal, nikotinersättningsmedel, rökare, rökavvänjning.

3 TO QUIT SMOKING IN INSTITUTIONAL CARE A SURVEY STUDY AMONG PATIENTS NILS HEDLUND FABIAN LUNDGREN Hedlund, N & Lundgren, F. To quit smoking in institutional care. A survey study. Degree project, 15 Credit points. Nursing Programme, Malmö University: Health and Society, Department of nursing, Smoking is one of the most common risk factors for heart and vascular diseases in Sweden. There are many scientifically proven methods to quit smoking. Among the well established ones are counselling and Motivational Interviewing together with different nicotine replacement therapies. The aim of this study was to investigate the support smoking patients are given not to smoke at ward 10 at UMAS. The chosen method is a survey study and the result is presented as quantitative data. The respondents are patients who were present at the ward (n = 75) during the two weeks when data was collected. It is a non-probability sample, a consecutive selection. The result shows that a large number of patients are not asked if they smoke. It is also more common to ask men than women if they smoke. Among the smoking patients nicotine replacement therapy is the most frequent method offered to stay off smoking. Further on the result shows that several of the patients who answered that they did not smoke were previous smokers. Considering the size of data collected the conclusions made in the study should be looked upon tentatively. For the same reason there is no possibility to generalize the result and convert it on to other areas. Keywords: Motivational Interviewing, nicotine replacement therapy, smoker, smoking cessation, survey study. 2

4 INNEHÅLLSFÖRTECKNING INLEDNING... 4 BAKGRUND... 4 Hur påverkas kroppen?... 4 Nikotinberoende... 5 Rökningens påverkan på kärlen... 6 Rökningens påverkan på lungorna... 6 Metoder för rökavvänjning... 7 Nikotinersättningsmedel... 7 Patientsamtal och rådgivning... 9 Läkemedelsterapi utan nikotin SYFTE OCH FRÅGESTÄLLINGAR Syfte Frågeställningar METOD Urval Instrumentet Pilotstudie Datainsamling Dataanalys Etikansökan RESULTAT Demografi och bortfall Vilka tillfrågas om de röker? De rökande patienterna Respondenternas kommentarer DISKUSSION Metoddiskussion Enkäten Urval Inklusions- och exklusionskriterier Kontroll och analys av data Resultatdiskussion Demografi och bortfall Möjliga felkällor FÖRFATTARNAS REFLEKTIONER REFERENSER BILAGOR

5 INLEDNING I Malmö högskolas sjusköterskeutbildning ingår studier i medicinsk vetenskap. I dessa kurser studeras mängder av olika sjukdomstillstånd och deras etiologi. Författarna av denna studie menar att en orsak till sjukdomar dyker upp oftare än andra, nämligen rökning. Forskning kring rökavvänjning visar entydigt på att sjukvården har en viktig del i arbetet med att hjälpa människor att sluta röka. Att hjälpa människor att sluta röka borde ha hög prioritet då var fjärde rökare i Sverige kommer att dö på grund av rökning redan i medelåldern (SBU, 2003). Rökare finns överallt i vårt samhälle. Antalet rökare kan visserligen skilja sig åt mellan olika samhällsklasser och i mellan olika sociala grupper, men i slutändan hamnar de alla på samma sjukhus när de söker vård. Åtminstone så länge sjukvårdssystemet ser ut som det gör idag. En viktig del av sjuksköterskans dagliga arbete är att ge rådgivning, stöd och information i syfte att förbättra patientens förmåga till egenvård (Fagermoen, 2002). Vid mötet med rökande patienter är det viktigt att sjuksköterskan förstår vad rökningen har för inverkan på patientens sjukdomstillstånd. I många fall kan det vara av yttersta vikt att patienten slutar röka för att kunna förbättra sin hälsa. Inte helt sällan kan det handla om liv eller död för patienten. Ett första led i detta arbete bör vara att ta reda på om patienten du har framför dig är rökare. Att fråga samtliga patienter om tobaksvanor vid alla kontakter med hälso- och sjukvården demonstrerar för patienten att sjukvården tar detta ohälsobeteende på största allvar (SBU, 2003 s. 5) Författarna till denna studie anser att Orems egenvårdsteori (Kristoffersen, 2006) passar väl in i behandlingen av rökare. Hennes filosofi och syn på patienten stämmer också väl ihop med författarnas synsätt och värderingar. Orem betonar patientens frihet och autonomi och ser sjuksköterskan som patientens ombud. Patienten anses även ha en hög förmåga att reflektera över sig själv och sin omgivning. Med endast små hjälpande medel från sjuksköterskan så som stöd och information kan patienten göra stora hälsovinster. BAKGRUND I detta kapitel beskrivs nikotinberoendet och rökningens skadliga effekter på människokroppen samt de metoder för rökavvänjning som idag rekommenderas utifrån vetenskaplig forskning. Hur påverkas kroppen? Rökning skapar ett mer eller mindre starkt beroende (Post & Gilljam, 2003). Att röka innebär också en mångfaldigt ökad risk att drabbas av ett flertal olika sjukdomar (Socialstyrelsen, 2005 a). Nedan tas specifikt upp rökningens påverkan på kärl och lungor då dessa organ är de mest utsatta. Men rökning orsakar även 4

6 andra sjukdomar i kroppen så som benskörhet, inflammation i tandköttet, andra typer av cancer och magsår för att nämna några (a.a.). Nikotinberoende Nikotinberoendet som skapas vid rökning kan delas upp i fyra olika delar; fysiskt, psykologiskt och socialt beroende samt vana. För den som försöker sluta röka kan det vara viktigt att ta reda på vilken del av beroendet som styr mest (Post & Gilljam, 2003). Fysiskt. Nikotinet är den substans i tobaken som leder till fysiskt beroende (Nordberg, 1995). Nikotinet påverkar det centrala nervsystemet och ger positiva effekter så som ökat välbefinnande, orosdämpning, förbättrad koncentrationsförmåga och ökad minnesförmåga. Även det perifera nervsystemet påverkas, något som bland annat ger ökad puls, högre blodtryck, dålig perifer cirkulation och ökad metabolism. Dessa effekter beror på att när nikotinet fäster vid nikotinreceptorer så sker en ökad frisättning av transmittosubstanser så som dopamin, noradrenalin och acetylkolin (a.a.). Att kroppen kan reagera på till synes vitt skilda sätt (både uppiggande och lugnande) kan härledas till att nikotinet verkar på flera olika ställen i hjärnan (Fagerström, 1995). När nikotinreceptorerna blir mättade av nikotin leder detta till en ökad mängd nikotinreceptorer i hjärnan. På detta sätt uppkommer en ökad toleransnivå (Nordberg, 1995). Dopamin är den transmittorsubstans som förknippas med hjärnans belöningssystem (Nordberg, 1995). Dopaminet förekommer i de system i det centrala nervsystemet som reglerar bland annat vakenhet, entusiasm, glädje och kreativitet. När hjärnan väl har förknippat ett beteende (exempelvis rökning) med den positiva känsla som dopaminfrisättningen ger så lagras detta i hjärnan. När nikotinet går ur kroppen minskar dopaminnivåerna. För att återfå känslan av vällust måste då ytterligare nikotin tillföras kroppen och vi har skapat ett beroende (a.a.). Psykologiskt. Rökning har både en lugnande och en uppiggande effekt (Post & Gilljam, 2003). Därför kan rökning användas som ett sätt att hantera emotionella situationer av både negativ och positiv karaktär. Många rökare använder sin rökstund som ett sätt att varva ner eller som ett sätt att belöna sig själva. Detta är det vanligaste psykologiska beteendet hos en rökare. Att de allra flesta rökare har påbörjat sin konsumtion i tonåren kan härledas till att detta ofta är en känslomässigt stormig period i en ung människas liv (a.a.). Socialt. För de flesta rökare är rökningen socialt betingad (Post & Gilljam, 2003). Det sociala beroendet blir svårt att bryta då det för rökaren kan var svårt att hitta sin identitet som icke-rökare. Det kan bli svårt att gå på fest eller på krogen, att befinna sig i sociala sammanhang där man tidigare alltid rökt. Vana. Att röka i bilen på väg till jobbet, vid varje kafferast eller så fort telefonen ringer är starkt förknippat med vana. Det sker en inlärning av ett mönster under flera års tid. Forskning har visat att det är förvånansvärt lätt att bryta dessa mönster om de bara kan identifieras (Post & Gilljam, 2003). Abstinensbesvär. Fagerström (1995) menar att utvecklingen av abstinensbesvär, vid uppehåll eller vid försök att sluta röka, beror på den obalans av transmittorsubstanser som uppstår. Vanliga abstinensbesvär är röksug, ilska, ökad 5

7 aptit, koncentrationssvårigheter, yrsel och oro. De positiva effekter som nikotinet gett förvandlas till motsatta negativa effekter när tillförseln avbryts. Rökningens påverkan på kärlen Rökning påverkar förhållandet mellan HDL (high density lipoproteins) och LDL (low density lipoproteins) i blodet (Bjålie m fl, 2006). HDL produceras i levern och har till syfte att transportera överskott på kolesterol (en lipid som används som byggsten i cellerna). Överskottet transporteras från cellerna till levern, för att sedan utsöndras via gallan. Om en människa röker så minskar halten HDL i blodet vilket i sin tur leder till att kolesterolet lättare ansamlas i människokroppens blodkärl (a.a.). Rökningen leder också till en ökad mängd oxiderat LDL inne i intiman (inre kärlväggen) vilket utlöser immunologiska försvarsmekanismer (Hedner, 2003). Det blir en inflammatorisk reaktion i kärlet och en ansamling av immunförsvarsceller. Ansamlingen av celler leder till en förtjockning av intiman. Denna tillväxt kan med tiden bli permanent på grund av inväxt av muskelceller. Det har bildats ett så kallat aterosclerotiskt plack som minskar kärlets diameter, vilket minskar kärlets kapacitet att transportera blod. Placket kan med tiden växa ytterligare och helt täppa igen kärlet och orsaka en propp. Eller så kan placket bli instabilt och lossna och orsaka en ruptur av kärlet med blödning som följd (a.a.). Proppar och blödningar i kärlen kan vara extremt farligt och orsaka en rad olika sjukdomar ex. hjärtinfarkt och stroke (Bjålie m fl, 2006). Rökningens påverkan på lungorna Rökning förorsakar nästan alltid någon form av skada på lungorna. Många gånger kan det ta väldigt lång tid (30-40 år) innan skadorna är så stora att det blir invalidiserande för rökaren (Midgren, 2003). Kronisk slembronkit. Skadorna orsakas av att tobaksröken irriterar slemhinnan i bronkerna och alveolerna, något som orsakar en inflammatorisk process (Midgren, 2003). Den inflammatoriska processen är ett försvar från kroppen. Försvaret går ut på att göra sig av med de giftiga irriterande ämnena som finns i tobaksröken genom en ökad slemproduktion och tillväxt av bronkmuskulaturen. Personer med kronisk slembronkit har problem med daglig hosta med mycket slem. Dessa personer blir också mer känsliga för infektioner och kan då de drabbas bli betydligt sämre (a.a.). Emfysem. Vid kronisk inflammation i alveolerna (orsakad av tobaksröken) finns det risk för att drabbas av lungemfysem (Bjålie m fl, 2006). Tillståndet innebär att inflammationsprocessen förstör skiljeväggarna mellan alveolerna så att alveolerna flyter samman. Detta minskar diffusionsytan och leder till ett försämrat gasutbyte på grund av det minskade kapillärnätet (Midgren, 2003). Så småningom blir lungsäcken förstorad och slapp och då måste utandningen i högre grad ske med hjälp av utandningsmuskulaturen (Simonsson, 1995). KOL. Patienter med kronisk obstruktiv lungsjukdom (KOL) har oftast både kroniskt trånga luftrör (orsakade av bronkit) och emfysem (Midgren, 2003). När en person har diagnostiserats med KOL så betyder det att bronkobstruktiviteten är irreversibel. Detta innebär att luftrörvidgande läkemedel eller kortison inte har någon effekt på patientens förmåga att andas ut (a.a.). Lungcancer. Mellan 80 och 90 procent av dem som drabbas av lungcancer är eller har varit rökare (Sörenson, 1995). Orsaken till cancern är de kancerogena 6

8 substanser som tobaksröken innehåller. Även den rök som sprids runt en rökare innehåller kancerogener. Därför är även passiv rökning en orsak till lungcancer (Ericson & Ericson, 2008). Det förekommer olika typer av lungcancer. Av dem som drabbas av lungcancer diagnostiseras 80 procent med icke-småcellig lungcancer (skivepitelcancer, adenocarcinom, storcellig cancer). De resterande 20 procenten diagnostiseras med småcellig lungcancer som är en avancerad typ av cancer som är svår att behandla. Vid småcellig lungcancer är det vanligt med hjärnmetastaser, något som försämrar diagnosen ytterligare (a.a.). Metoder för rökavvänjning Det finns flera metoder för rökavvänjning som har provats inom vården, de vanligaste är nikotinersättningsmedel, patientsamtal, rådgivning samt läkemedelsterapi utan nikotin. Nikotinersättningsmedel Genom att tillföra nikotin på annat sätt än genom cigaretter kan abstinenssymtomen minskas. Rökaren får då lättare att fokusera på andra delar av rökavvänjningen som att bryta invanda rutiner t ex morgonkaffe och cigarett eller att röka i väntan på bussen. Det blir också lättare att märka av de positiva effekter som rökstoppet innebär när man inte besväras av abstinens (Folkhälsoinstitutet, 2006 a). Nikotinersättning tillhandahålls i flera olika former t ex tuggummi, plåster och nässpray. Det har inte gått att bevisa några signifikanta skillnader i resultat mellan de olika nikotinersättningspreparaten (SBU, 1998) utan val av preparat styrs av vad patienten anser fungera bäst. Olika preparat ger också olika biverkningar, därför är det viktigt att inte bara förse patienten med nikotinersättning utan också utvärdera behandlingen efter några dagar (Folkhälsoinstitutet, 2006 a). Behandling med nikotinersättning ökar bevisligen chansen att vara rökfri (SBU, 1998). De studier som finns talar entydigt för att nikotinersättning ökar effektiviteten om den kombineras med andra metoder som rådgivning eller gruppterapi. Inga studier finns publicerade om rökare som på egen hand försöker sluta med hjälp av nikotinersättning (a.a.). Nikotintuggummi. Tuggummi var den första beredningsformen för nikotinersättningsmedel och introducerades redan på sjuttiotalet. Nikotinet är bundet till en jonbytare i tuggummit vilket gör att det kan frisättas långsamt vid tuggning och tas upp av munnens slemhinna. Tuggummit är buffrat med natriumkarbonat för att upprätthålla en ph-nivå i munnen som är gynnsamt för upptaget av nikotin. Att dricka kaffe eller juice gör saliven sur och kommer att minska slemhinnans upptag av nikotin. Patientens tuggteknik och salivmängd kommer också att påverka mängden nikotin som kan tas upp. Vanligen erhålls 0,8 mg nikotin efter tjugo minuters tuggning av ett tuggummi som innehåller 2 mg nikotin. Används den starkare varianten på 4 mg nikotin får patienten i sig 1,2 mg nikotin under samma tid (SBU, 1998). Biverkningar av nikotintuggummi är irritation i hals och mun t.ex. halsbränna och matsmältningsproblem så som magsår. Biverkningarna är dosberoende men beror även på vilken tuggteknik som används då tuggummit måste tuggas långsamt, något som kan vara svårt för en patient som besväras av abstinens (a.a.). 7

9 Nikotinplåster. Nikotinplåster utvecklades under åttiotalet och är idag tillsammans med nikotintuggummi det vanligaste nikotinersättningsmedlet i Sverige (Apoteket, 2008). Plåstret fästs på huden och nikotinet absorberas långsamt, maximal nikotinkoncentration i blodet uppnås inte förrän efter mellan två och sex timmar. Nikotinplåster finns som två sorter, ett 16h-plåster som tas av på natten och ett 24h-plåster som sitter på hela dygnet. Styrkan på plåstren varierar från 5-21 mg nikotin vilket maximalt ger 0,9 mg nikotin per timme. Dygnetruntversionen rekommenderas för patienter som besväras av svårt röksug på morgonen eftersom det tar tid innan effekt fås av dagplåstret när det appliceras på morgonen. Användning av nikotinplåster under natten kan dock ge biverkningar i form av störd nattsömn. I övrigt ger nikotinplåster väldigt ringa biverkningar så som lätt hudirritation och mild klåda (SBU, 1998). Nikotinnässpray. Nikotinnässprayen utvecklades för att hitta en beredningsform som passade de patienter som inte kunde använda tuggummi, på grund av t ex magsår, eller plåster på grund av känslig hud. Nikotinnässpray ger dock andra biverkningar eftersom den irriterar slemhinnorna i näsa och ögon. Besvär med rinnande näsa och ögon är vanliga men försvinner vanligen efter ca två veckor (SBU, 1998). Nässprayen skiljer sig från både tuggummi och plåster genom att den ger väldigt snabb effekt. Två sprayningar i näsan ger 0,5 mg nikotin och maximal nikotinkoncentration i blodet erhålls redan efter mellan fem och tio minuter. På grund av den snabba effekten är nässpray mer beroendeframkallande än både tuggummi och plåster. I en studie från 1995 använde var tredje patient nässprayen ett år efter rökstopp (a.a.). Figur 1. Diagram över nikotinkoncentrationens utveckling i blodet beroende på administrationssätt. Ur: SBU (1998, s 168) 8

10 Patientsamtal och rådgivning Rådgivning och samtal om rökning har i många år varit en av hörnstenarna i rökavvänjningen (SBU, 1998). De senaste åren har nya samtalsmetoder utvecklats som ökar chanserna att sluta röka. I det här avsnittet presenteras både traditionella och nya rådgivnings- och samtalsmetoder. Självhjälpsmaterial. Broschyrer om rökningens skadeverkningar finns tillgängliga på vårdcentraler och på sjukhus. Det är ett billigt sätt att nå stora mängder rökare. De rökare som inte har nått den motivationsnivå som krävs för att vilja prata om sin rökning med vårdpersonal kan ta med sig en folder hem. Detta kan vara början till tankar om ett rökstopp. Självhjälpsmaterial passar även för de patienter som har skuldkänslor över sin rökning och inte vågar diskutera rökningen med sin läkare eller sjuksköterska av rädsla för att bli utpekade och dömda. En sådan grupp är gravida rökare och patienter med sjukdomar direkt relaterade till rökning som KOL och lungcancer. Medan självhjälpsmaterial inte har visat sig ge effekt på icke-gravida eller friska rökare har broschyrer som är speciellt utformade för gravida och sjuka varit framgångsrika (Naughton m fl, 2007). I en engelsk meta-analys bevisades det att självhjälpsmaterial till gravida medförde att 13 % slutade röka. I kontrollgruppen som endast fick sedvanlig rådgivning slutade 5 % (a.a.). Symtomrelaterat samtal. Det traditionella sättet att ge rådgivning om tobak är att fokusera på tobakens skadeverkningar och de symtom som rökningen ger. Det kallas ett symtomrelaterat samtal, en minimal intervention eller kort rådgivning. Samtalet avslutas med en kraftfull uppmaning till patienten att sluta röka samtidigt som skriftligt material om tobak delas ut. Information om nikotinersättning, stödgrupper och sluta-röka-linjen brukar också ges. Det har länge praktiserats av läkare och sjuksköterskor på vårdcentraler och har påverkat många att sluta röka främst p g a att så stor del av befolkningen besöker vårdcentralen. I Cochranes systematiska studie omfattande över personer slutade 2,7 % fler i rådgivningsgruppen att röka än i kontrollgruppen där ingen rådgivning gavs (SBU, 1998). Ett symtomrelaterat samtal kan genomföras på fem minuter. Det blir därmed den mest kostnadseffektiva metoden att förmå patienter att sluta röka trots att relativt få tar till sig råden och genomför ett rökstopp (a.a.). Motiverande samtal. MI, motivational interview, är en samtalsteknik som utvecklades av psykologen William R. Miller under 80-talet. Huvudkonceptet bakom MI är att förmå patienten att själv reflektera över sina problem och sin vilja till förändring (Barth & Näsholm, 2007). För att lyckas med det behöver behandlaren enligt Miller vara utforskande och samarbetande. Detta innebär att sjuksköterskan i första hand söker efter patientens tankar om rökning och beroende istället för att presentera sina egna idéer. Vidare måste sjuksköterskan vara en jämlik samtalspartner och inte försöker att övertala patienten. Behandlaren måste också respektera patientens autonomi vilket för sjuksköterskan innebär att respekterar patientens val även om valet är att fortsätta röka (Folkhälsoinstitutet, 2006 b). 9

11 Det motiverande samtalet skiljer sig från ett vanligt patientsamtal genom att det följer fyra principer: Visa empati: För att förtroende ska kunna skapas mellan sjuksköterska och patient måste sjuksköterskan visa att hon/han förstår patienten. I det motiverande samtalet sker detta främst genom sjuksköterskans reflektioner och sammanfattningar av patientens tankar. Utveckla diskrepans: Sjuksköterskan ska hjälpa till att göra patienten medveten om de skillnader som finns mellan den nuvarande livssituationen och den önskade. När patienten blir medveten om diskrepansen, fungerar den som en känslomässig motor för att påbörja en förändring. En insikt om att rökningen inte är önskvärd för patienten själv blir en stark drivkraft att sluta röka. Undvika argumentation: När patienten uttrycker motstånd ska sjuksköterskan inte argumentera. Motståndet ska ses som ett sätt för patienten att uttrycka oro eller skepsis inför en förändring och ska respekteras. Det är bättre att gå vidare än att fastna i en konfrontativ situation där det går prestige i vem som har rätt. Stödja självtillit: Sjuksköterskan ska stärka patientens tro på sig själv eftersom just självtillit är avgörande för hur rökstoppet ska gå. Självförtroendet stärks genom att sjuksköterskan visar tilltro till patientens förmåga att sluta röka samt genom att uppmärksamma och berömma de förändringar av sin livssituation som patienten gör (Folkhälsoinstitutet, 2006 b) MI, motiverande samtal, som en teknik att få patienter att sluta röka har bevisats vara effektivare än traditionell rådgivning. I en randomiserad kontrollerad studie från Spanien lyckades 18 % av patienterna sluta efter att de på sin vårdcentral genomgått tre stycken motiverande samtal. Varje samtal varade tjugo minuter (Soraia m fl, 2006). Det var fem gånger fler än i kontrollgruppen som fick tobaksrådgivning, där 3,5 % lyckades sluta (a.a.). Tillfälliga återfall. De flesta av dem som försöker sluta röka, oavsett behandlingsform, får inom de närmaste tre månaderna ett återfall (SBU, 1998). Det är därför viktigt att patienten lär sig hantera konsekvenserna av återfallet. Det är hos rökaren vanligt med ett allt-eller-inget-tänkande som gör att hon/han efter återfallet direkt faller in i det gamla beteendet och inom ett par dagar röker lika mycket som innan rökstoppet (da Silva, 2004). En del av rökavvänjningen måste vara att rökaren får lära sig att återfall är vanliga och att försöka acceptera att återfallet inte är någon katastrof som behöver betyda att man ger upp helt. Läkemedelsterapi utan nikotin Zyban (bupropion, verksam substans) är ett preparat som från början tagits fram för att behandla depression (Post & Gilljam, 2003). Av de patienter som behandlats med preparatet framkom vid studier att det även verkade mot ett kraftigt röksug. Exakt hur substansen verkar är inte helt klarlagt. Påverkan på dopamin- och noradrenalinomsättningen i hjärnans belöningssystem är dock den troliga verkningsmekanismen. Medicineringen ger ett jämnare stämningsläge och 10

12 abstinensbesvär som oro och rastlöshet dämpas. Zyban kan ge biverkningar så som sömnstörningar, muntorrhet och i vissa fall krampanfall (a.a.). Champix (vareniklin, verksam substans) är ett nytt läkemedel som idag används vid indikationen rökavvänjning hos vuxna (Läkemedelsverket, 2008). Preparatet är en partiell agonist som verkar selektivt på den nikotinerga acetylkolinreceptorn. Detta innebär att den som behandlas med preparatet inte upplever någon effekt av nikotinintaget. På detta sätt skall rökare lättare kunna göra sig av med sitt beroende (a.a.). Nikotinersättningsmedel är alltid förstahandspreparat när det gäller val för läkemedelsbehandling av nikotinberoende. Både Zyban och Champix används idag som andrahandspreparat då annan behandling misslyckats (Läkemedelsverket, 2008). SYFTE OCH FRÅGESTÄLLNINGAR Under denna rubrik presenteras uppsatsens syfte samt förtydligande frågeställningar. Syftet och frågeställningarna är utarbetade efter de direktiv som beställaren av studien delgivit författarna. Syfte Syftet med denna studie är att undersöka vilket stöd till rökfrihet som rökande patienter får på avdelning 10 på UMAS. Frågeställningar Tillfrågas patienter om sina rökvanor vid inläggning på avdelningen? Vilket stöd erbjuds patienterna för att vara rökfria under vårdtiden på avdelningen? Får patienterna information om var de kan få hjälp att sluta röka efter utskrivning från sjukhuset? 11

13 METOD För att ta fram frekvensen av hur många patienter som tillfrågas om sina rökvanor och vilken typ av hjälp/information de erbjudits används i studien en kvantitativ ansats. Studien är en icke experimentell tvärsnittsstudie och metoden är deskriptiv statistik. Metoden kompletteras med manifest innehållsanalys för bearbetningen av de kommentarer som patienterna lämnat i enkäten (Polit & Beck, 2006). Enkät som datainsamlingsmetod valdes då det är ett lämpligt instrument vid en kvantitativ studie (Trost, 2001) och metoden ansluter också väl till de frågeställningar som finns. Urval Populationen som undersökts är patienter på avdelning 10 på UMAS. Ett icke slumpmässigt, ett konsekutivt, urval användes. Enkäten delades ut till de patienter som befann sig på avdelningen vid sex bestämda tillfällen under en tvåveckorsperiod (Polit & Beck, 2006). Det totala urvalet uppgick till 75 personer. Inklusionskriterier: Patienter som var inskrivna samt befann sig på avdelningen vid tillfället för datainsamling. Exklusionskriterier: Patienter med demensdiagnos. Patienter i palliativ vård. Patienter med otillräcklig kunskap i det svenska språket (för att besvara enkäten). Sovande patienter. Instrument Enkäten (bilaga 1) har utarbetats av författarna för att på bästa möjliga sätt svara på studiens syfte och frågeställningar (Trost, 2001). Den är semistrukturerad och består således av flera slutna frågor samt en öppen fråga. Enkäten hade sex frågor med kvalitativa svarsalternativ och två frågor som mätte kvantitativa variabler (Polit & Beck, 2006). I enkäten efterfrågades förutom svar om rökning och rökavvänjning även demografiska faktorer så som ålder och kön. Den öppna frågan gav patienterna möjlighet att uttrycka egna åsikter, utöver det som redan efterfrågats, kring ämnet rökning/rökavvänjning. Pilotstudie För att undersöka om respondenterna tolkade frågorna lika, samt för att se om frågorna svarade på studiens syfte gjordes en pilotstudie (Hansagi & Allebeck, 1994). Första steget i pilotstudien var att låta handledaren för studien granska enkäten. Vissa frågor formulerades om något efter detta steg. Steg två innebar att den korrigerade enkäten delades ut till tio patienter ur den tilltänkta populationen. Därefter samlades enkäten in direkt på plats. Efter analys av pilotstudien ansågs inga vidare förändringar vara nödvändiga. 12

14 Datainsamling Kontakt togs med avdelningschefen på berörd avdelning. Efter hennes godkännande av studien bestämdes att information om studien skulle delges personalen vid en arbetsplatsträff innan studiens genomförande. Denna information delgavs personalen den 13:e november Efter pilotstudiens genomförande delades enkäten ut av författarna vid sex tillfällen till de patienter som föll inom inklusionskriterierna. Vid varje tillfälle gavs både skriftlig (bilaga 2) och muntlig information om studien till varje patient. Informationen bestod av studiens syfte, dess eventuella nytta, presentation av författarna samt att deltagandet i studien var frivilligt och anonymt. Vid en enkätundersökning behövs enligt etiknämnden vid Malmö högskola endast informellt samtycke, därför krävdes inget skriftligt samtycke. Efter att patienterna delgivits informationen fick de enskilt fylla i enkäten. Författarna samlade sedan in enkäterna vid samma tillfälle. Vid varje insamlingstillfälle fördes en journal (bilaga 3) över antal deltagare, antal som nekade till deltagande samt antal patienter som föll under exklusionkriterierna. Bedömningen om patienter skulle exkluderas gjordes, om möjligt, av författarna själva. Vid några tillfällen tillfrågades personalen om denna bedömning. De besvarade enkäterna har under studiens gång förvarats hemma hos en av författarna. Dataanalys Insamlad data bearbetades manuellt. Frågorna gicks igenom av båda författarna och svaren på varje variabel antecknades i en frekvenstabell. Sedan konstruerades korstabeller mellan de demografiska uppgifterna och de andra svarsvariablerna för att undersöka eventuella samband (Ejlertsson, 1996). De tabeller och diagram som skulle presenteras i resultatet konstruerades i Excel. Svaren på den öppna frågan lästes av båda författarna. Manifest innehållsanalys användes för att dela in kommentarerna i kategorier efter innehåll (Polit & Beck, 2006). Kategorierna skapades genom att alla kommentarer först lästes och temporära kategorier fastställdes. Kommentarerna delades därefter in i de temporära kategorierna och det kontrollerades om någon kommentar hamnade utanför alla kategorier. För att kunna inkludera alla svar skapades en övrig kategori där tre svar placerades. Därefter kunde alla svar delas in i de slutgiltiga kategorierna. Den manuella bearbetningen gav en god inblick i materialet i sin helhet. Etikansökan För att genoföra denna studie krävdes ett godkännande av etikprövningsnämnden vid Malmö högskola. Ansökan skickades in till nämnden den 17 oktober Beslut om att ansökan godkändes togs av nämnden den 24 oktober 2008, diarienummer; HS60-08/922:14. 13

15 RESULTAT Resultatet grundar sig på den enkätstudie som har genomförts på en kärlavdelning under hösten Totalt kom 54 enkäter att ingå i studien. Demografi och bortfall Det var 19 kvinnor och 35 män som deltog i studien. Medelåldern var 72 år och majoriteten var födda på 30-talet. Medianvärdet för antal inneliggande dagar vid enkättillfället var 3dagar. Tabell 1. Demografi för deltagande patienter. Födelseår n= Antal dagar inlagda på avd. n= > vet ej Under de två veckor som enkätundersökningen pågick var 78 patienter inskrivna på avdelning 10. Tre patienter föll ej inom inklusionskriterierna eftersom de p g a olika undersökningar eller behandlingar inte befann sig på avdelningen under något av de sex tillfällen som enkäten genomfördes. Tretton patienter föll bort p g a exklusionskriterierna och medverkade därför inte i studien. Det externa bortfallet bestod av fem patienter som nekade till att delta i studien och det interna bortfallet av tre enkäter som var felaktigt ifyllda. Tabell 2. Redovisning av bortfall och exkludering i antal. Externt bortfall n= Internt bortfall n= Exkluderade n= - ville ej delta 5 - felaktigt ifylld enkät 3 - dement/förvirrad 4 - sovande 5 - otillräcklig språkkunskap 4 n = antal individer. 14

16 Vilka tillfrågas om de röker? Av de 54 patienter som kom att ingå i studien var 10 stycken rökare. Antalet respondenter som uppgav att de blivit tillfrågade av personalen på avdelningen om de är rökare uppgick till 34 stycken. Övriga 20 patienter svarade att de ej tillfrågats. Diagram 1 & 2. Andel rökare bland respondenterna, samt andelen som tillfrågats i fall de är rökare. Det var vanligare att män tillfrågades i fall de var rökare. Av totalt 19 kvinnor så var det 10 som svarade att de ej tillfrågats i fall de är rökare. Bland männen uppgav 25 att de tillfrågats i fall de är rökare medan 10 inte blivit tillfrågade. Diagram 3. Antal män respektive kvinnor som tillfrågats om de är rökare. De rökande patienterna I undersökningen deltog 10 rökare. Tre av dem uppgav att de inte hade erbjudits något stöd för att vara rökfria under vårdtiden på avdelningen. Fem patienter hade erbjudits nikotinplåster och en erbjöds nikotintuggummi. Vidare hade en patient genomgått ett samtal om rökavvänjning och två patienter hade erhållit skriftligt material om rökavvänjning. Av tio rökare hade sex av dem inte fått någon information om möjligheter till stöd för att vara rökfria efter vårdtiden. Två hade erhållit information om rökavvänjningssamtal på vårdcentral medan en hade informerats om sluta-röka- 15

17 linjen. En patient hade fått skriftligt material att ta med sig hem och en patient hade informerats var nikotinplåster och nikotintuggummi kan inhandlas. Tabell 3. Översikt över insatser för rökfrihet på avdelning 10 UMAS. Stöd för rökfrihet under vårdtiden n= Information om rökavvänjning efter vårdtiden n= - nikotinplåster 5 - samtal på vårdcentral 2 - nikotintuggummi 1 - information om nikotinersättning 1 - Champix eller Zyban 0 - Apotekets "sluta-röka-linje" 1 - rökavvänjningssamtal 1 - Champix eler Zyban 0 - skriftligt material 2 - Skriftligt material 1 - annat stöd 0 - annat stöd 0 - inget stöd 3 - ingen information 6 n = antal individer som fyllt i respektive alternativ i enkäten. Det var en större andel av rökarna som hade tillfrågats om de var rökare jämfört med det totala urvalet, åtta av tio rökare hade tillfrågats. Av de tio rökare som deltog i studien ville åtta sluta röka. En ville inte sluta röka och en visste inte. Diagram 4 & 5. Andel rökare som tillfrågats i fall de röker samt andel rökare som vill sluta röka. Respondenters kommentarer Femton av respondenterna valde att lämna egna kommentarer på den öppna enkätfrågan. En övervägande del, 12 stycken, av dessa kommentarer beskrev på olika sätt att patienten tidigare varit rökare. Tre av respondenterna uttryckte att de slutat utan hjälp av nikotinersättningsmedel: Bara sluta med skitet! Sluta tvärt. Inga konstgjorda medel. Det förlänger bara pinan. Vilja krävs och det har kanske inte alla. Jag har slutat röka sedan 5 år. Inte använt ersättning. Har varit rökfri i 34 år utan ersättning. 16

18 Sex utav respondenterna skrev kommentarer som beskrev hur länge de varit rökfria eller hur länge de varit rökare: Har rökt i 40 år Slutade för 3 år sedan. Tänker du att sluta, bestäm dig då och sluta tvärt. Skrivit av en som rökt i 50 år. Det är svårt att lägga sig i vad andra gör. Inte svårt för mig att sluta. Kan fortfarande bli sugen i jobbiga situationer efter 25 år. Jag slutade att röka för ett år sedan. Slutade för 3-4 år sedan på grund av högt blodtryck. Slutade tvärt! Använt nikotintuggummi. Tre av respondenterna belyste problem kring nikotinersättningsmedel: Svårt att sluta med rökavvänjningen! Nikotinersättningsmedel som finns på Apoteket är lite för dyra. Jag försökte i många år, använde plåster för att försöka sluta men tyvärr ville jag nog inte tillräckligt mycket. Tre respondenter lämnade andra kommentarer om rökning: Rökning luktar fruktansvärt, man mår illa. Jättebra om folk inte röker på sjukhus Viktigt med förebyggande arbete så att så få unga människor som möjligt börjar röka 17

19 DISKUSSION I inledningsfasen av denna studie var förhoppningen att kunna visa på vilket arbete som görs gällande rökavvänjning på berörd avdelning. Då materialet som är insamlat är tunt skulle studien istället kunna ses som en pilotstudie (Polit & Beck, 2006). En bredare undersökning behöver göras för att kunna dra korrekta slutsatser. Metoddiskussion Beställarna av studien ville ta reda på vilket arbete som utfördes på avdelningen gällande rökavvänjning. Det finns ett antal evidensbaserade metoder för att sluta röka (SBU, 1998). Studien syftade till att mäta i hur stor utsträckning de olika metoderna användes på avdelningen. Trost (2001) menar att en studies syfte skall styra val av metod. Eftersom det är frekvensen av använda rökavvänjningsmetoder som studeras valdes en kvantitativ ansats. Om syftet i stället hade varit att exempelvis undersöka hur patienter uppfattade kvaliteten på den rökavvänjning som användes hade en kvalitativ ansats varit lämplig (a.a.). Enkäten För ett framgångsrikt rökavvänjningsarbete anser författarna att det första steget bör vara att identifiera gruppen rökande patienter. Därför var det i studien nödvändigt att undersöka om alla patienter på avdelning 10 tillfrågades om sina rökvanor. För att kunna nå ut till en så stor andel av patienterna som möjligt bedömdes en enkätundersökning som lämplig metod. Enkäten utformades för att svara på studiens frågeställningar men anpassades även till patientgruppen. De flesta patienter på avdelningen är sängliggande och över 70 år gamla. I början av enkäten efterfrågas ett fåtal demografiska frågor då dessa är lätta att besvara och ger respondenten en god möjlighet att komma igång med enkäten (Trost, 2001). Vidare består enkäten av slutna frågor eftersom det är lättare att sätta kryss i rutor än att skriva fullständiga meningar som svar på frågor. Detta tenderar också enligt Trost (2001) att öka svarsfrekvensen då det är möjligt att respondenten av någon anledning tycker att det är besvärligare att skriva svaren på egen hand. Flera av patienterna har dålig syn och många är trötta efter en operation. Enkäten har därför medvetet konstruerats med korta frågor, dels för att kunna ha stor storlek på texten för att underlätta läsningen, dels för att enkäten ska gå snabbt att besvara så att även trötta och medtagna patienter ska kunna delta i studien. Den öppna frågan är en naturlig avslutning på enkäten. Den syftar till att låta de respondenter som vill få skriva ner eventuella tankar och funderingar som kan ha väckts under besvarandet av enkäten. Att ha en kortfattad och lättförståelig enkät har antagligen bidragit till att det interna bortfallet har blivit så lågt. När enkäten utformades valdes svarsalternativ till frågorna om rökavvänjning som motsvarar de rökavvänjningsmetoder som den senaste forskningen visat vara effektiva. Detta utifrån att sjusköterskan i sitt yrke skall arbeta evidensbaserat (Socialstyrelsen, 2005 b). Att använda enkät som metod har även sina brister. Det finns en risk att frågorna i enkäten är svårtolkade och inte svarar på studiens frågeställning. För att minimera den risken genomfördes en pilotstudie där enkäten först granskades av 18

20 handledaren och frågorna modifierades något. Sedan delades enkäten ut på avdelningen och i samband med att den samlades in tillfrågades patienterna om det var någon fråga som hade varit svår att förstå. Enkäterna från pilotstudien granskades sedan av författarna för att analysera om respondenterna verkade ha svarat adekvat på frågorna. En viktig aspekt vid enkät som datainsamlingsmetod är att urvalet verkligen motsvarar populationen. En väntrumsundersökning kan exempelvis ge ett snedfördelat material eftersom de personer som befinner sig i väntrummet, på t ex en vårdcentral, i stor utsträckning är patienter som är sjuka ofta. En patient som sällan är sjuk har ju mindre chans att befinna sig i väntrummet vid utdelningen av enkäten (Ejlertsson, 1996). Enligt samma princip är det större risk att de patienter som befinner sig på sjukhus är personer som är sjuka ofta, än personer som är nyinsjuknade. Därmed ökar chansen för att de patienter som ingått i studien är patienter som tidigare har varit i kontakt med sjukvården. Dessa patienter kanske har förmåtts att sluta på en annan avdelning eller fått stöd från en vårdcentral under perioden före insjuknandet. Detta skulle kunna var en anledning till att antalet rökare på undersökt avdelning är färre än förväntat då rökning är en betydelsefull riskfaktor vid kärlsjukdom. Att använda enkät som instrument är en lämplig metod då studien syftar till att samla in kvantitativ data (Trost, 2001). Urval För att bestämma urvalet användes en kontaktperson på avdelningen, en gatekeeper (Polit & Beck, 2006), som kunde ge en bild av antalet patienter på avdelningen samt hur långa vårdtiderna på avdelningen var. När en beräkning gjordes utifrån denna information uppskattades antalet möjliga respondenter till ett drygt 100-tal under en tvåveckorsperiod. Det faktiska antalet respondenter blev lägre. Anledningen till detta var troligtvis att vårdtiderna för vissa patienter var något längre under just dessa två veckor. En annan anledning kan ha varit att avdelningen inte var fullbelagd under perioden, vilket kan bero på en slumpmässig variation. Trost (2001) menar att ju större urvalet är desto större är chansen att resultatet speglar populationen. För att öka antalet respondenter kunde datainsamlingen ha genomförts under en längre tid alternativt kunde studien ha utökats till att innefatta fler avdelningar. Att genoföra datainsamlingen under en något längre period hade varit möjligt. Författarna till studien ansåg dock att ytterligare tid för datainsamling förmodligen inte skulle ha påverkat resultatet i någon större utsträckning. Däremot hade andra delar av detta arbete kunna ha påverkats negativt. Således avslutades datainsamlingen enligt tidigare uppsatt tidsplan. Anledningen till att fler avdelningar inte innefattades var att studien var beställd av en specifik avdelning. Syfte och frågeställningar utformades därför för att möta just denna avdelnings mål med studien. Beställarna av studien ville ta reda på vilket rökavvänjningsarbete som utförs på avdelningen. Den genomförda studien valde att undersöka detta genom att tillfråga patienterna. En annan möjlighet hade kunnat vara att genomföra studien på sjuksköterskorna på avdelningen. Det kan tänkas att resultatet hade blivit annorlunda vid en sådan undersökning. Hade sjuksköterskorna tillfrågats hade resultatet vid en enkätundersökning visat på sjuksköterskans subjektiva upplevelse 19

21 av det arbete han/hon utför. Tanken med att tillfråga patienterna var att resultatet bättre skulle spegla vilket arbete som faktiskt har genomförts. En annan anledning till att välja patienterna som underlag var att få ett större urval och en högre deltagarandel. Efter att ha läst tidigare genomförda enkätstudier bland sjuksköterskor så verkar det ha varit svårt att uppnå hög deltagarprocent. En anledning till detta kan vara att sjuksköterskorna har en hög arbetsbelastning och inte har tid till att delta i en studie. Författarnas upplevelse av att genomföra studien bland patienterna var att de oftast hade en positiv inställning till att delta. Inklusions- och exklusionskriterier Studiens inklusionskriterier var att patienten skulle vara inskriven på avdelningen samt befinna sig på avdelningen vid tillfället för datainsamling. Anledningen till det senare inklusionskriteriet var att vid ett tidigt besök på avdelningen visade det sig att ett antal patienter inte befann sig på avdelningen. Dessa patienter var i stället på operation eller annan behandling. Eftersom tidsurval har använts bedömdes det som omöjligt att vänta in dessa patienter och de kunde därför inte inkluderas i studien. Patienter i palliativ vård har exkluderats från studien av etiska skäl. Det fanns en risk att anledningen till deras obotbara sjukdomstillstånd var rökning och att i så fall påminnas om detta skulle kunna orsaka onödigt stor emotionell stress. Även dementa och förvirrade patienter exkluderades dels för att inte minska studiens reliabilitet och dels av etiska skäl. Vidare har sovande patienter inte heller ingått i studien. Flertalet patienter på avdelningen har genomgått omfattande operationer och att sova efter operationen är en viktig del av återhämtningen. Det bedömdes inte som försvarbart att väcka sovande patienter då studiens nytta inte motsvarade den skada och irritation som en ofullständig återhämtning kan orsaka (WMA, 2008). Då det inte fanns någon möjlighet att kontrollera av vilken anledning patienter sov så har alla sovande patienter exkluderats. Kontroll och analys av data Det kvantitativa materialet analyserades av båda författarna samtidigt för att minska risken för felräkning och därmed ett felaktigt resultat. När resultatet sammanställts gjordes en kontrollräkning för att ytterligare minska risken för att ett felaktigt resultat presenterades. Detta var viktigt eftersom det insamlade materialet var relativt litet. En felräkning skulle därför ge en stor påverkan på resultatet och studiens reliabilitet skulle minska. För att bearbeta den avslutande öppna enkätfrågan användes manifest innehållsanalys vilket innebär att det som uttryckligen står skrivet analyseras utan att söka efter dolda budskap eller bakomliggande motiv. Manifest innehållsanalys användes för att de kommentarer som lämnats var väldigt kortfattade och en tolkning av svaren var därför svår att göra. En tolkning ansågs inte heller passa ihop med studiens kvantitativa ansats. Analysen gjordes av båda författarna för att öka tillförlitligheten. Resultatdiskussion Studiens resultat kan inte anses vara generaliserbart då studiens underlag är alldeles för litet, bara 54 patienter har deltagit. Även om studiens bortfall är lågt så har enkätundersökningen endast pågått på avdelningen under två veckor. Det medför att knappt fyra procent av de patienter som passerar avdelningen på ett år har ingått i studien vilket är ett litet stickprov. Vidare har endast tio rökare deltagit i enkätundersökningen. Det finns en stor risk att de patienter som har ingått i studien på grund av slumpmässig variation skiljer sig från den genomsnittlige 20

22 patienten på avdelningen. Författarna rekommenderar därför inte att några slutsatser dras utifrån studiens resultat. Resultatet kan av samma anledning inte heller överföras till andra avdelningar eller sägas representera patientgruppen i stort. Det är också möjligt att situationen på avdelning 10 har skiljt sig från det normala under de två veckor som studien genomfördes. Arbetsbelastningen kan ha varit extra hög på grund av sjukskrivningar eller särskilt resurskrävande patienter. Det är möjligt att det preventiva arbetet i en sådan situation prioriterats bort. Vilket skulle kunna förklara att tre rökare inte har erbjudits något stöd att vara rökfria under vårdtiden och att majoriteten av rökarna inte har fått någon information om hur de kan få hjälp att vara fortsatt rökfria efter utskrivning. Demografi och bortfall Andelen rökare i studien (18,5 %) motsvarar i stort sett andelen rökare i den svenska befolkningen (17,5 %) (Socialstyrelsen, 2005 a). Då rökning är en av de största riskfaktorerna för kärlsjukdomar borde andelen rökare i studien ha varit större. En anledning till att det inte blev så kan tänkas vara det externa bortfallet i studien. Anledningen till att inte vilja delta kan vara många men en anledning kan vara att patienter som är rökare inte vill delta i en studie om rökning. Att behöva svara på frågor om rökning kan vara svårt då man befinner sig på sjukhus på grund av ett sjukdomstillstånd som kan tillskrivas tobaksrökning eftersom det ökar skuldkänslan. En annan anledning till att andelen rökare var lägre än förväntat kan vara att de fått sin sjukdomsdiagnos innan inläggning på aktuell avdelning. Dessa patienter kan ha fått hjälp med rökavvänjning vid ett tidigare tillfälle i vårdkedjan. Den sista frågan i enkäten gav patienterna möjlighet att uttrycka egna kommentarer om ämnet rökavvänjning. Nio av de 12 som valde att besvara frågan uttryckte på olika sätt att de tidigare har rökt. Detta innebär att den totala andelen rökare/tidigare rökare bland respondenterna uppgår till 35 %. Denna siffra är klart högre än befolkningsgenomsnittet, något som kanske mer väl speglar orsakssambandet mellan rökning och kärlsjukdom. Av 54 respondenter var endast 19 kvinnor. Anledningen till den sneda könsfördelningen kan vara att hjärt-kärlsjukdomar är vanligare bland män (Socialstyrelsen, 2005 a). Det skulle också kunna bero på de ojämlikheter som finns inom vården. Studier har visat att det är vanligare att män remitteras till specialistvård än kvinnor (SKL, 2007). En högre andel män på en specialiserad avdelning som kärlkirurgi skulle därför kunna förekomma även om kärlbesvär vore lika vanligt hos män som hos kvinnor. Snedfördelningen kan också bero på en rent slumpmässig variation eftersom underlaget är så litet. Möjliga felkällor I studien uppgav 20 av 54 patienter att de inte har tillfrågats ifall de är rökare under vårdtiden på kärlavdelningen. Bland rökarna var det två av tio som inte hade tillfrågats. Att så många ej har tillfrågats är allvarligt eftersom kartläggningen av rökare är det första steget i rökavvänjningsarbetet. Resultatet kan dock bero på felkällor. Det är möjligt att respondenter har glömt bort att de har tillfrågats. Detta är framför allt troligt hos icke-rökare eftersom frågan kan ha besvarats snabbt och utan eftertanke eftersom det är så självklart för dessa patienter att inte röka. En rökare som får frågan tvingas omedvetet associera över 21