Smärttillstånd i bäckenbotten. Helena Hallencreutz Grape Leg. Specialistsjukgymnast/ Uroterapeut Uroterapimottagningen, Urologiska kliniken

Transkript

1 Smärttillstånd i bäckenbotten Helena Hallencreutz Grape Leg. Specialistsjukgymnast/ Uroterapeut Uroterapimottagningen, Urologiska kliniken

2 Smärttillstånd i bäckenbotten Översikt Vad gör ont? Bedömning Behandlingsalternativ Akupunkturens roll

3 Chronic pelvic pain (CPP) definition Chronic pelvic pain is non-malignant pain perceived in structures related to the pelvis of either men or women...in all cases, there often are associated negative cogniteve, behavioural, sexual and emotional consequences (Association of Urology (EAU) classification of CPP, Fall et al. 2010)

4 CPP relaterade syndrom Blader pain syndrom Clitoral pain syndrome Endometriosis associated pain syndrome Interstitial cystitis Pelvic floor muscle pain Pelvic pain syndrome Pudendal pain syndrome Urehtral pain syndrome Vestibular pain syndrom Vulvar pain syndrome (generell och lokal) Prostate pain syndrom

5 Prostatit Klassifikatoin Kategori I Kategori II Kategori III Kategori IV Akut bakteriell prostatit. Kronisk bakteriell prostatit Kronisk prostatit / kroniskt bäckensmärtsyndrom Asymptomatisk inflammatorisk prostatit.

6 Förekomst % i åldern år (> 1 år) 8% av alla män någon gång under sitt liv (2-16%) Underrapporterad

7 Varför får man smärta i bäckenbotten? Utlösande faktor Predisponerande faktorer Underhållande faktorer

8 Utlösande faktorer reproduktions organ ex. dysmenorrhoea, endometrios reproduktions organ - ex prostatit, kronisk testissmärta Tarmen Irritable bowel syndrome Urinblåsan Interstisiell cystit, urinvägsinfektion? Kombination av ovanstående

9 Predisponerande faktorer Tidigare kroppsliga och psykiska erfarenheter Negativa sexuella erfarenheter, sexuellt våld Stress, inkl. signifikanta livshändelser Sociala faktorer Personlighetsfaktorer Fysiska handikapp och sjukdom

10 Orsakssamband Övergrepp Adherenser(ej direkt samband) Autoimmuna reaktioner Biomekaniska Cirkulatoriska Kön Hormonella Infektiösa Inflammatoriska Neurologiska Psykiatriska Trauma

11 Underhållande faktorer Otillräckliga eller inadekvata copingstrategier Smärtans onda cirkel Utvecklande av kronisk smärta

12 Smärtfokus

13 Miktionsbesvär Igångsättningssvårigheter Behov av att hjälpa till för att tömma Svag stråle eventuellt med avbrott i strålen/miktion Trängningar och frequency Ibland lindring av smärta efter miktion, ibland stegrade besvär

14 Defekationsbesvär Avföringen är tunn Svårtömd Ofullständig tömning Smärtsam

15 Sexuella besvär Smärta vid ejakulation, för tidig utlösning, erektil dysfunktion Smärta vid samlag, smärta efter samlag, penetrativt sex ej möjligt Fråga om blåsa, tarm och sexuell dysfunktion!

16 Bedömning Patologi CPP Bedömning Uroterapeut/ Sjuksköterska Läkarundersökning Provtagning Psykologisk evaluering Frågeformulär Smärtteckning Kompletterande undersökningar cystoskopi, defekografi mm.

17 Smärtteckning

18 NIH-CPSI Nio frågor - Urologiska besvär - Smärta - QoL

19 Multifaktoriell analys och behandlingsperspektiv Debut Undersökningsfynd Fysisk hälsa Rörelserädsla Social kontext (Vänner, familj, arbete) Smärtaanalys Pats upplevelse av orsakssamband Tidigare behandlingsförsök Lindrande faktorer Utlösande/stegrande faktorer Patientens strategier Psykisk hälsa

20 Fysisk undersökning Hållning, symetri Muskulär balans Rörelseuttag rörelserelaterad smärta Ledundersökning Muskellängd och tonus Ryggundersökning

21 Fysisk undersökning, forts. Bäckenbottenmuskulaturen (vaginalt/analt/externt) - tonus - funktion - triggerpunkter - smärta - slemhinnestatus Inspektion genitalt

22 Bäckenbenet och dess leder Traditionell behandling ger ofta ingen förbättring

23 Ligamentapparaten

24 Muskelsamspel

25 Lumbo-pelvina cylindern

26 Hållningens aspekter

27 Teamet Patologi CPP Bedömning: Undersökning Psykologisk evaluering Frågeformulär Smärtteckning Kompletterande undersökningar Teamet - Bedömning Läkare Fysioterapeut Tarmterapeut Uroterapeut/ Sjuksköterska Behandlings- plan Psykolog/ Psykoterapuet

28 Psykologiskt perspektiv the relationship between pain and the state of the tissues becomes less predictable as pain persists (Moseley, 2007)

29 Psykisk ohälsa Överskuggar allt annat Känner sig ensamma Isolerar sig Undviker sociala sammanhang

30 Pain is neither a simple stimulus never a simple respons; it is bound up with expectations, memories interpretations and emotional associations and the final experience of pain will be altered by all those factors (Chaitow, Lovegrove Jones. Chronic pelvic pain and dysfunktion, pratical phsyical medicine)

31 Sammanvägd bedömning U P O I N T Urinary Psychosocial Organ specific Infection Neuro/systemic Tenderness Trängningar, tömningssvårigheter Depression, katastroftankar Prostata symtpom, prostata prover mm Bakteriell infektion Smärta utanför bål och bäcken, IBS mm Muskelspasm, triggerpunter, bäckenbottenmuskulaturen Westesson KE, Shoskes DA. Chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome and pelvic floor spasm: can we diagnose and treat? Urol Rep Jul;11(4):261-4

32 Behandling: Teamarbete! Viktiga faktorer: Utesluta patofysiologi (I de flesta fall är trauma, inflammation eller infektion inte närvarande - viktigt att utesluta initialt.) Psykisk hälsa Manuell fysioterapi % av patienterna med CPP har muskuloskeletal dysfunktion Livsstilsförändringar Farmakologisk behandling

33 Organspecifik behandling Lokal inflammation/infektion Svampinfektion

34 Fysioterapi Manuell behandling Triggerpunktsbeh. TENS Akupunktur Fysisk aktivtet Bäckenbottenmuskelträning/ avspänning Kroppskännedom (KBT) Avspänningsträning Biofeedback Fokus på att återfå normalt rörelsemönster, förbättrad funktion och mindre på att behandla smärtan.

35 Bäckenbottenmuskulaturen God funktion hos BBM är inte bara avhängig anatomin utan även CNS styrning - aktivitet vid rätt tillfälle och med rätt avvägd kraft

36 Samtalsbehandling KBT Utveckla förmågan att hantera sin situation, minska smärtan, minska stress, bryta smärtmönstret, öka funktionen i vardagen. Psykolog Psykoterapi

37 Livsstilsförändringar Aktivt leverne Hållning och andning Arbetsplatsanpassning - även i hemmet och bilen Sittande kudde Anpassa kläder och skor

38 Farmakologisk behandling Analgetika Nervblockad behandlande och/eller i diagnostiskt syfte Injektioner i triggerpunkter Botulinum toxin A

39 Neuromodulering Akupunktur Sakral nerv stimulering (SNS) TENS Perkutan tibialis nervsstimulering (PTNS)

40 Smärthämmande faktorer: Hjärnbarksnivå Hjärnstamsnivå Ryggmärgsnivå Perifer nivå Lugn, förtröstan, glädje, hypnos, suggestion, positiv förväntan Akupunktur, lågfrekvent TENS, muskelarbete, opioider, antidepressiva Akupunktur, högfrekvent TENS, massage, vibration, värme, kyla, opioider Prostaglandinsynteshämmare (NSAID), lokalbedövning, hämmare av fria syreradikaler (Paracetamol), akupunktur

41 Kost/nutrition Teorier, lite beforskat D-vitamin? Essentiella oljor? Antioxidanter?

42 CPP Teamet Patologi Farmaka Nervblockader BTX/A Sakral nervmodulering Tarmterapi Biofeedback Bäckenbottenträning Miktionsregim Livsstilsförändringar Kostrekommendationer Smärtskola Läkare Tarmterapeut Uroterapeut/ Sjuksköterska Teamet -Bedömning Behandlings- plan Sexolog? Fysioterapeut Psykolog/ Psykoterapuet Utvärdering Manuell behandling Triggerpunkt-beh. TENS Akupunktur Fysisk aktivitet Bäckenbottenmuskelträning Kroppskännedom (KBT) Avspänningsträning Biofeedback Samtalsbehandling KBT Psykoterapi Avslut

43 Inte fastna i varför Analysera det som begränsar Behandla det som avviker och begränsar Psykologisk perspektiv viktigt

44 Personliga erfarenheter Komplexa patienter Tillsammans når vi längre Starkt hjälpsökande Långvarig smärta Kombination av symptom Otydlig koppling vad som förbättrar eventuellt även försämrar Psykisk pålagring Individuell bedömning och behandlingsupplägg

45 Akupunktur vid bäckenbottensmärta Studie 1 90 patienter med CPPS Randomiseratde till två grupper: Akupunktur eller Sham akupunktur Behadling: 2 behandlingar/v. i 10 v. Punktval: CV 1, CV4, SP 6, SP 9 (40-60 mm djup) Sham: ytligt vänster om akupunkten, 15 mm. Utvärering: Resultat: NIH-CPSI, Global Response Assessment, Brief Pain Inventory, IPSS, International Index of Erectile Function - baseline, 5, 10, 14, 22 och 34 v. Akup. var dubbelt så effektivt som sham på att behandla CPPS. Vid 34 v. hade de i akup. gruppen 2,4 x fler responders. Negativ effekt: 1 pat. urinretention Lee SW, Liong ML, Yuen KH, Leong WS, Chee C, Cheah PY, Choong WP, Wu Y, Khan N, Choong WL, Yap HW, Krieger JN. Acupuncture versus sham acupuncture for chronic prostatitis/chronic pelvic pain. Am J Med Jan;121(1):79.e1-7

46 Akupunktur vid bäckenbottensmärta Studie 2 36 män med CPPS (Prostatit grad III) Randomiserades till en av tre grupper: 1) Råd och regim + träning + El-akupunktur 2) Råd och regim + träning + Sham El-akupunktur 3) Råd och regim + träning Behandling: Råd och regim = varma bad + 30 min rask promenad (inne eller ute) Akupunkturpunkter: BL 32, Bl 33 och GB 30 bilateralt (30 resp. 70 mm djup, 4 Hz, 5-10 ma, kontinuerlig stimulering, 20 min) 2 ggr/v i 6 v. Sham EA: ytliga punkter 15 mm lateratl om resp. punkt + ljudet av EA-apparaten Resultat: Signifikant förbättring (NIH-CPSI totalt+smärta) i grupp 1 jämfört med 2 och 3.Urinprov efter prostatamassage visade signifikant sänkning av prostaglandin E 2 i grupp1 jämfört med 2 och 3. Lee SH, Lee BC. Electroacupuncture relieves pain in men with chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome: three-arm randomized trial. Urology May;73(5):

47 Akupunktur vid bäckenbottensmärta Studie 3 12 mån, 54 patienter med CPPS (prostatit kategori III B) Randomiserat till två grupper; akupunktur eller farmaka Behandling: Resultat: Grupp 1: 500 mg Levofloxacin x1/dag mg Ibuprofen x 2/dag Grupp 2: Akupunktur 2 ggr/v i 7 v. Punkter: BL 28, GB 41, LR 3, SP6, SP8, LI 4 + EA: BL 32, BL 33 NIH-CPSI, Båda grupperna rapporterade minskad smärta, akup. i signifikant större omfattning minskning av smärta och totalt på NIH-CPSI. Küçük, Eyüp Veli; Suçeken, Ferhat Yakup; Bindayı, Ahmet; Boylu, Ugur; Onol, Fikret Fatih; Gümüş, Eyüp. Effectiveness of Acupuncture on Chronic Prostatitis Chronic Pelvic Pain Syndrome Category IIIB Patients: A Prospective, Randomized, Nonblinded, Clinical Trial Urology. Mar2015, Vol. 85 Issue 3, p

48 Akupunktur vid bäckenbottensmärta Studie 4 97 patienter med CPPS Behandling: 6 behandlingar, 1 ggr/v. BL 33, 20 min manuell stimulering NIH-CPSI (före, 6 v, 12 v, 24 v.) Resultat: 86 % av patienterna fick minst 50% minskning på NIH-CPSI jämfört med före behandlingsstart. Gällde både total summan och delsummorna, effekten kvarstod vid uppföljning efter 12 och 24 v. Tugcu V, Tas S, Eren G, Bedirhan B, Karadag S, Tasci A. Effectiveness of acupuncture in patients with category IIIB chronic pelvic pain syndrome: a report of 97 patients Pain Med Apr;11(4): doi: /j x. Epub 2010 Jan 22.

49 Punktval Loka punkter: BL 32 BL 33 BL 35 CV 3 CV 4 SP 6 SP 9 Hyperton BBM och smärta kring penis, perineum, rectum, testiklar, ljumskar CV 1, CV 3, CV 4, GB 30 Segmentell smärta, urologiska symptom BL 32, BL 33 Central smärtlindring, kroppsegna opioidfrisättning SP 6, SP 8, SP 9, SJ 5, GB 41, LR 3, L1 4 Lee SH, Lee BC. Use of acupuncture as a treatment method for chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndromes. Curr Urol Rep Aug;12(4): doi: /s Review.

50

51 Referenser Anderson R U et al. 6-day intensive treatment protocol for refractory chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome using myofascial release and paradoxical prlaxation training. J Urol Apr;185(4): L Chaitow, R Lovegrove Jones. Chronic pelvic pain and dysfunktion, pratical phsyical medicine. Elservier, 2012 De Andres, Sanchis-Lopez N et al. Volvodynia-An evidence-based literature review and proposed treatment alogrithm. Pain Pract Jan 12. doi: /papr Giubilei G, Mondaini N et al. Physical activity of men with chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome not satisfied with conventional treatments--could it represent a valid option? The physical activity and male pelvic pain trial: a double-blind, randomized study. J Urol Jan;177(1): Hartmann D, Sarton J. Chronic pelvic floor dysfunction. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol Oct;28(7): Hodges P W, Sapsford R et al. Postural and respiratory functions of the pelvic floor muscles. Neurourol Urodyn. 2007;26(3): Küçük, Eyüp Veli; Suçeken, Ferhat Yakup; Bindayı, Ahmet; Boylu, Ugur; Onol, Fikret Fatih; Gümüş, Eyüp. Effectiveness of Acupuncture on Chronic Prostatitis Chronic Pelvic Pain Syndrome Category IIIB Patients: A Prospective, Randomized, Nonblinded, Clinical Trial Urology. Mar2015, Vol. 85 Issue 3, p

52 Referenser Lee SH, Lee BC. Electroacupuncture relieves pain in men with chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome: three-arm randomized trial. Urology May;73(5): doi: /j.urology Lee SH, Lee BC. Use of acupuncture as a treatment method for chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndromes. Curr Urol Rep Aug;12(4): doi: /s Review. Lee SW, Liong ML, Yuen KH, Leong WS, Chee C, Cheah PY, Choong WP, Wu Y, Khan N, Choong WL, Yap HW, Krieger JN. Acupuncture versus sham acupuncture for chronic prostatitis/chronic pelvic pain. Am J Med Jan;121(1):79.e1-7. doi: /j.amjmed Lindbeck J. Centralt störd smärtmodulering vid muskuloskeletal smärta. Läkartidningen, 41 (2007) Murphy A B, Macejko A et al. Chronic prostatitis: management strategies. Drugs. 2009;69(1):71-84 Küҫük E V et al. Effectivness of acupuncture on chronic prostatitis- Chronic pelvic pain syndrome category IIIB patients: A prospectiv, randomized, nonblinded, clinical trial. Urology Jan 9. pii: S (14) doi: /j.urology Posadzki P, Zhang J, Lee MS, Ernst E. Acupuncture for chronic nonbacterial prostatitis/chronic pelvic pain syndrome: a systematic review. J Androl Jan-Feb;33(1): doi: /jandrol Epub 2011 Mar 24. Review.

53 Referenser Riegel B, Bruenahl C A et al. Assessing psychological factors, social aspects and psychiatric co-morbidity associated with Chronic Prostatitis/Chronic Pelvic Pain Syndrome (CP/CPPS) in men - A systematic review. J Psychosom Res Nov;77(5): Rourke W, Khan SA et al. Painful bladder syndrome/interstitial cystitis: aetiology, evaluation and management. Arch Ital Urol Androl Jun 30;86(2): Review. Tugcu V, Tas S, Eren G, Bedirhan B, Karadag S, Tasci A. Effectiveness of acupuncture in patients with category IIIB chronic pelvic pain syndrome: a report of 97 patients Pain Med Apr;11(4): doi: /j x. Epub 2010 Jan 22. Westesson KE, Shoskes DA. Chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome and pelvic floor spasm: can we diagnose and treat? Curr Urol Rep Jul; 1(4): doi: /s y. Review. Wise D, Anderson R. A headache in the pelvis: A new understandling and treatemt for chronic pelvis pain syndromes. National Center for Pelvic Pain Research, Fifth edition, 2008

54 Tack!