BARNHÄLSOVÅRDEN Region Skåne

Transkript

1 BARNHÄLSOVÅRDEN Region Skåne ÅRSRAPPORT

2 Ansvariga för rapporten Kunskapscentrum barnhälsovård Ängelholmsgatan 1 C Malmö kunskapscentrum.bhv.pv@skane.se Marie Köhler Lars Olsson Marita Ståhl Margareta Berglund Kerstin Bergmark Mariette Derwig Kathy Falkenstein-Hagander Åsa Gustafsson Linda Håkansson Helena Kornfält Isberg Åsa Lefèvre Liv Lyngå-Von Folsach Micaela Nilsson Malin Skoog Ylva Thor Andreas Vilhelmsson Enhetschef/barnhälsoöverläkare Vårdutvecklare/Psykolog Administratör Vårdutvecklare/distriktssköterska Utvecklare/barnsjuksköterska Barnhälsovårdsöverläkare Barnhälsovårdsöverläkare/Med dr Utvecklare/socionom Vårdutvecklare/distriktssköterska Barnhälsovårdsöverläkare Vårdutvecklare/Sjuksköterska/Lic Med Vet Barnhälsoöverläkare Vårdutvecklare/barnsjuksköterska Vårdutvecklare/distriktssköterska Vårdutvecklare/distriktssköterska Utvecklare/folkhälsovetare Bilderna i rapporten är hämtade från Colourbox. 2

3 Förord Årsrapport 2015 är den sjätte i ordningen som publiceras och som beskriver de yngsta barnens hälsa och deltagande i barnhälsovården i Skåne. Vi har nu möjlighet att se trender i barns hälsa och följa utvecklingen av barnhälsovården. Barns hälsa påverkas av många faktorer både biologiska och sociala och en del av arbetet för jämlik hälsa innebär tillgång till hälso- och sjukvård av hög kvalitet. Att mäta, utvärdera och utveckla barnhälsovården blir en viktig del av detta arbete. Under 2015 var runt barn, från födsel till skolstart, inskrivna i barnhälsovården och kunde därmed tillsammans med sina föräldrar ta del av barnhälsovårdens erbjudande av hälsofrämjande och förebyggande insatser. I regionen arbetar ungefär 770 professionella sjuksköterskor, läkare och psykologer i barnhälsovården och de skapar i vardagen med sin kompetens och sitt engagemang möten med barn och familjer som gör skillnad! Vi vill passa på att särskilt tacka de som bidragit med att skicka in uppgifter till rapporten. Jämfört med föregående år har några nya mått inkluderats till exempel antalet barn med reservnummer. Vi inkluderar även en undersökning om vem av föräldrarna som följde med barnet till barnavårdscentralen i rapporten. I arbetet med rapporten har hela teamet på Kunskapscentrum barnhälsovård varit engagerat. Lars Olsson har analyserat datauppgifterna och tagit fram diagram och kartor. För varje avsnitt i rapporten ansvarar undertecknande författare. Texterna har redigerats av Lars Olsson och Marie Köhler. Marita Ståhl står för rapportens layout. Vid analysen av data om barns hälsa finner vi även i år stora skillnader i barns hälsa mellan olika områden och befolkningsgrupper. Barnhälsovårdens erbjudande och barns och familjers deltagande ser fortfarande olika ut i kommunerna och skiljer sig mellan de skånska barnavårdscentralerna. Glädjande är en positiv trend med ökat deltagande i flera hälsovårdserbjudande till exempel vad gäller hembesök och depressionsscreening. Flera förklaringar finns till detta, inte minst bör löpande fortbildningsinsatser och därmed ökade kunskaper hos medarbetarna nämnas samt stöd från cheferna. Årets data och tillbakablicken på de senaste åren visar att det är möjligt att öka barns och föräldrars deltagande i barnhälsovården och insatser för att stärka den höga kvaliteten behövs kontinuerligt. Engagerade medarbetare och chefer i barnhälsovården är nödvändiga krafter i det arbetet. Med gemensamma krafter siktar vi mot jämlik hälsa och likvärdig hälsovård för alla barn. Marie Köhler Enhetschef/barnhälsoöverläkare Kunskapscentrum barnhälsovård Region Skåne 3

4 Innehåll Förord... 3 SAMMANFATTNING... 6 Barns hälsa... 6 Amning... 6 Rökfri miljö... 6 Övervikt och fetma... 6 Hälsovård... 6 Första hembesöket... 6 Föräldrastöd i grupp... 6 Depressionsscreening med EPDS-samtal... 7 Vaccin och vaccinationstäckning... 7 Hörsel... 7 Syn... 7 Språk... 7 Tillgång till hälsovård... 7 Barn som inte har tagit del av fyraårsbesöket... 7 Barn i migration och papperslöshet... 7 Jämställt föräldrastöd... 8 Kontakt med socialtjänsten... 8 Anmälningar till socialtjänsten... 8 Barnhälsovårdens samverkan med socialtjänsten... 8 INLEDNING... 9 UNDERLAG... 9 BAKGRUND... 9 Barnrättskonventionen och folkhälsomålen... 9 Barnhälsovårdens organisation i Skåne Barnhälsovårdens grundläggande arbetssätt Hälsoindikatorer MATERIAL OCH METOD Analys Care Need Index (CNI) Andel barn tillhörande riskgrupp för tuberkulos (TBC) Andra analysvariabler

5 HÄLSOINDIKATORER Barns hälsa Amning Rökfri miljö Övervikt och fetma Hälsovård Första hembesöket Föräldrastöd i grupp Depressionsscreening med EPDS-samtal Vaccinationer och vaccinationstäckning Hörsel Syn Språk Tillgång till hälsovård Barn som inte har tagit del av 4-årsbesöket Barn i migration och papperslöshet Jämställt föräldrastöd Kontakt med socialtjänsten Anmälan till socialtjänsten Barnhälsovårdens samverkan med socialtjänsten Karta över Skånes BVC, BMM och Familjecentraler Karta över Skånes kommuner samt Malmös tidigare stadsdelar

6 SAMMANFATTNING Barns hälsa Amning Rökfri miljö Amningsfrekvensen har sjunkit i Sverige sedan mitten av 1990-talet. Andelen barn i Skåne som enbart ammas vid 6 månader var 15 procent under Detta är en viss tillbakagång jämfört med föregående år och den ökning som skett sedan Andelen barn som får enbart bröstmjölk vid 6 månaders ålder varierar mellan 1 och 39 procent mellan de olika kommunerna. Genomsnittet av andelen 0 till 4 veckor gamla barn som utsattes för passiv rökning av någon i hemmet har sedan förra mätningen sjunkit något från 15,5 procent till 15,1 procent. För barnen som är 8 månader gamla är motsvarande siffror 15,2 procent vid förra mätningen, att jämföra med 14,8 procent vid den senaste. Det finns stora variationer mellan kommuner och stadsdelar. Det finns även ett starkt samband mellan föräldrars rökvanor och socioekonomi. Andelen barn som bor tillsammans med någon som röker är lägst i Lomma kommun (1 procent) och högst i Bjuvs och Åstorps kommuner (28 procent). Övervikt och fetma Andelen 4-åriga flickor (födda 2011) med förhöjt BMI är 12,1 procent fördelat på 9,9 procent övervikt och 2,3 procent fetma. Andelen pojkar med förhöjt BMI är 9,4 procent fördelat på 7,4 procent övervikt och 2,0 fetma. Frekvensen av övervikt och fetma varierar mellan 6,8 procent och 17,1 procent i regionens kommuner. De fyra senaste årens statistik visar att flickor i 4-årsåldern har större risk än pojkar att få övervikt men inte fetma. Andelen barn med fetma är högre vid BVC med högt Care Need Index (CNI). Hälsovård Första hembesöket Trenden är fortsatt ökande för både erbjudande om och deltagande i första hembesöket. Under 2015 erbjöds 97 procent av alla nyblivna föräldrar ett första hembesök och 90 procent av barnfamiljerna fick ett första hembesök. Spridningen mellan barnavårdscentralerna har minskat och frekvensen hembesök till barnfamiljerna varierar mellan 62 och 100 procent. Föräldrastöd i grupp Deltagandet i föräldragrupper är relativt oförändrat de senaste fem åren. 47 procent av föräldrarna deltog i föräldragrupper under Andelen per kommun varierar mellan 31 och 80 procent. Pappors deltagande i föräldragrupper är generellt lågt. Endast 3,5 procent av nyfödda barn har pappor som deltagit i föräldragrupp. 6

7 Depressionsscreening med EPDS-samtal Mellan år 2011 och 2015 har andelen mammor som deltar i depressionsscreening när barnet är 2 månader ökat från 65 till 87 procent. Det är två till tre gånger vanligare att mammor inte deltar i depressionsscreening vid BVC med högt CNI jämfört med vid BVC med lågt CNI. Sammanlagt mammor (10 procent av dem som deltog i screeningen) fick uppföljning i form av stödsamtal eller remiss efter EPDS-samtalet. Vaccin och vaccinationstäckning Hörsel Vaccinationstäckningen är fortsatt hög, men en diskret nedåtgående trend syns. Detta kan ha många olika orsaker. År 2015 har varit präglat av uttalad vaccinbrist för vissa vacciner samt många nyanlända barn med osäkert vaccinationsstatus. Under år 2015 erbjöds 95 procent av 4-åringarna hörseltest med lekaudiometri och 90 procent hörseltestades, vilket inte har ökat sedan Av dessa fick 5,1 procent remiss till hörselspecialistklinik vilket är något fler än året innan (4,6 procent). Det finns variationer mellan och inom kommunerna både när det gäller att erbjuda och genomföra hörseltest. Syn Språk Under 2015 var det 91,4 procent av barnen födda 2011 som genomgick syntest och av dessa remitterades 8,6 procent vidare till ögonklinik. Båda parametrarna har ökat lite sedan mätningen året innan. Vad gäller andel 4-åringar som inte syn testats vid hälsobesöket på BVC skiljer det sig dels mellan kommuner, men även mellan socioekonomiska grupper. Bland barn födda år 2010 erbjöds 89 procent språkscreening och 86 procent av alla barn genomförde screeningen, varav 9,1 procent remitterades till logoped. Tillgång till hälsovård Barn som inte har tagit del av fyraårsbesöket Det var 642 barn som inte tog del av 4-årsbesöket, motsvarande 3,9 procent av 4-åringarna. Vid tiondelen BVC med lägst CNI var det 0,9 procent av barnen som inte tog del av 4-årsbesöket. Vid tiondelen BVC med högst CNI gäller detta 12,7 procent av barnen. Barn i migration och papperslöshet Det fanns 974 barn inskrivna i barnhälsovården med reservnummer. Det motsvarar nästan exakt 1 procent av de inskrivna barnen. På kommunnivå varierar andelen barn med reservnummer mellan 0 och 8 procent. Det fanns totalt 53 papperslösa barn inskrivna i barnhälsovården, motsvarande 0,05 procent av alla barn. 7

8 Jämställt föräldrastöd Vid hembesöket och vid det första besöket på mottagningen följer båda föräldrarna med vid 90 procent eller mer av besöken. Att båda föräldrarna följer med barnet till BVC sker därefter vid ungefär en fjärdedel av besöken under första levnadsåret. Pappor kommer själva med barnet till BVC i ganska liten omfattning under spädbarnstiden, men allt oftare i takt med att barnet blir äldre; från 6 procent av besöken vid 10-månader till 20 procent och mer vid 4- och 5-årsbesöken. BHV-sjuksköterskorna uppger att de är motiverade att prata om föräldraskap med båda föräldrarna, men det sker i praktiken i större omfattning med mammor och många BHV-sjuksköterskor tycker sig inte ha samma kompetens att bemöta pappor som att bemöta mammor. Kontakt med socialtjänsten Anmälningar till socialtjänsten Det gjordes anmälan enligt SoL 14 kap 1 avseende barn som far illa från BVC till socialtjänsten för 430 barn, varav 421 barn var 0 till 5 år, motsvarande 4,4 promille av barnen inskrivna inom BHV; en ökning med 101 barn och 1,0 promilleenheter sedan föregående år. År 2015 har det även insamlats uppgifter om anmälningar från mödra- och barnhälsovårdspsykologverksamheterna. Det gäller 51 barn, varav 46 barn var från 0 till 5 år. Den vanligaste orsaken till anmälan var omsorgssvikt. Barnhälsovårdens samverkan med socialtjänsten Samverkan runt barn mellan BVC och socialtjänsten rapporterades ha skett för 878 barn varav 837 barn var listade vid BVC (0,87 procent av alla barn listade på BVC). 8

9 INLEDNING Kunskapscentrum barnhälsovård är den regionala utvecklingsenheten för barnhälsovården i Region Skåne och har en övergripande funktion för kvalitetsutveckling i verksamheten. I uppdraget ingår att följa upp, sammanställa och presentera barnhälsovårdens kvalitets- och verksamhetsmått för att på ett systematiskt sätt kunna identifiera utvecklingsområden inom verksamheterna, samt följa upp indikatorer på hälsan hos barn, från födseln till skolstart, i regionen och hur dessa förändras över tid. Årsrapport 2015 presenterar hälsoindikatorer och kvalitets- och verksamhetsmått sammanställda på region- och kommunnivå. UNDERLAG Årsrapporten för 2015 bygger på data inrapporterade från 146 barnavårdscentraler (BVC) i Region Skåne. Data saknas från en numera nedlagd BVC som i december 2015 hade 328 listade barn. Det motsvarar ett bortfall på 3,4 promille av alla listade barn. Kunskapscentrum barnhälsovård administrerar insamlingen. Datauppgifterna gäller de barn som den 31 december 2015 var listade på BVC. Barnen kan vara födda olika år och arbetsuppgifterna kan vara utförda olika kalenderår. Som exempel gäller första hembesöket hos barnen födda år 2015 och arbetsuppgiften är utförd under samma år. Amningsuppgifter kan inte sammanställas förrän barnet blivit över ett år, därför gäller dessa datauppgifter barn födda år 2014 och journaluppgifter dokumenterade under åren Insamlingen av övriga uppgifter är regionalt beslutad (första hembesök, föräldrastöd i grupp, EPDSsamtal, mätning av övervikt och fetma, hörselscreening, synundersökning, språkscreening, sjuksköterskornas specialistutbildning, tjänstgöringsgrad och tjänsteår, anmälningar om barn som far illa till socialtjänsten och samverkan med socialtjänsten). BAKGRUND Barnrättskonventionen och folkhälsomålen Grundläggande och vägledande principer för barnhälsovården är att arbeta utifrån FN:s konvention om barnets rättigheter. Sverige ratificerade konventionen Barnrättskonventionen säger att varje barn ska behandlas med respekt, få komma till tals och barnets bästa ska alltid komma i första hand i alla beslut och insatser som rör dem. De rättigheter barnet redan har genom Sveriges ratificering kommer framöver att ytterligare stärkas då barnrättskonventionen i sin helhet införs i svensk lagstiftning från och med 1 januari 2018 enligt den statliga barnrättsutredningens förslag SOU 2016:19 Barnkonventionen blir svensk lag FN:s Konvention om barnets rättigheter fastslår bland annat: Artikel 2: Alla barn har lika värde och samma rättigheter Artikel 3: Vid alla åtgärder ska barnets bästa komma i främsta rummet Artikel 5: Barnets föräldrar eller annan vårdnadshavare har huvudansvaret för barnets uppfostran och utveckling och ska vägleda barnet då han/hon utöver sina rättigheter Artikel 6: Varje barn har rätt till liv och utveckling Artikel 12: Barnet har rätt att uttrycka sin mening i alla frågor som berör det Artikel 18: Båda föräldrarna har gemensamt det primära ansvaret för barnets uppfostran och utveckling. Barnet bästa ska för dem komma i första rummet. Artikel 19: Barnet har rätt att skyddas mot fysiskt eller psykiskt våld och mot vanvård eller utnyttjande av föräldrar eller andra personer Artikel 22: Ett barn på flykt har rätt till skydd och hjälp om det kommer ensamt eller tillsammans med föräldrar eller annan person. Artikel 24: Varje barn har rätt till bästa uppnåeliga hälsa och tillgång till hälso- och sjukvård 9

10 I artikel 4 förbinder sig staterna att vidta alla lämpliga åtgärder för att genomföra konventionen (Barnombudsmannen). Folkhälsomålen Det övergripande folkhälsoarbete som barnhälsovården bedriver syftar till att skapa samhälleliga förutsättningar för en god hälsa på lika villkor för alla barn. Utgångspunkten för folkhälsoarbetet i Sverige är de elva övergripande målområdena för folkhälsa som anger centrala bestämningsfaktorer för hälsan. Folkhälsa berör och påverkas av många samhällsområden och därför är det viktigt med gemensamma målområden som vägledning (Folkhälsomyndigheten). Målområden: 1. Delaktighet och inflytande i samhället 2. Ekonomisk och social trygghet 3. Trygga och goda uppväxtvillkor 4. Ökad hälsa i arbetslivet 5. Sunda och säkra miljöer och produkter 6. En mer hälsofrämjande hälso- och sjukvård 7. Gott skydd mot smittspridning 8. Trygg och säker sexualitet och en god reproduktiv hälsa 9. Ökad fysisk aktivitet 10. Goda matvanor och säkra livsmedel 11. Minskat bruk av tobak och alkohol mm Barnhälsovårdens organisation i Skåne Region Skåne införde 1 jan 2009 ett medborgarstyrt kundval, Hälsoval Skåne. För barnhälsovården innebär det att alla vårdnadshavare till barn från 0 till 5 år och barn fyllda 6 år som ännu inte lämnats över till skolhälsovården, ska välja BVC. Hälsoval Skåne, som är uppdragsgivare gentemot verksamheterna, formulerar i ackrediteringen de krav som ställs på BVC. Verksamhetschefen för en BVC ansvarar för att ackrediteringsvillkoren uppfylls. Vid slutet av år 2014 var 147 BVC ackrediterade. När BVC bedrivs samlokaliserat, och i en fördjupad samverkan, med öppen förskola, socialtjänst och mödrahälsovård benämns verksamheten familjecentral (Socialstyrelsen, 2008). I december 2015 fanns det 28 BVC vid familjecentraler i Skåne, med sammanlagt inskrivna barn. Barnhälsovårdspsykologerna är en tillgänglig resurs för barnhälsovården och tillhör primärvårdsorganisation (Kryh och SUS) respektive specialiserad närsjukvård (Sund). Kunskapscentrum barnhälsovård har en regionalt övergripande och producentneutral funktion för kvalitetsutveckling av barnhälsovården i Skåne och tillhör organisatoriskt Kompetenscentrum primärvård i Skånevård Sund. Referenser - Socialstyrelsen. (2008). Familjecentraler kartläggning och kunskapsöversikt. Stockholm. 10

11 Barnhälsovårdens grundläggande arbetssätt Barnhälsovården ska bedriva ett hälsofrämjande och preventivt arbete. Det hälsofrämjande arbetet syftar till att förbättra hälsotillståndet för såväl grupper som enskilda individer. Det handlar om att främja och stödja hälsa både på gruppnivå och individuellt. Det grundläggande i hälsofrämjande arbete är att stärka föräldrarnas förmåga att ta mer kontroll över det som påverkar deras och barnens hälsa. Dessa två komponenter att ge stöd till förbättrad hälsa och ökad kontroll över hälsan är kärnan i det hälsofrämjande arbetets mål och metoder. Detta framgår också klart i WHO:s definition av hälsofrämjande arbete Hälsofrämjande arbete är den process som ger människor möjligheter att öka kontrollen över sin hälsa och förbättra den (Ewles & Simnet, 2005). Det preventiva arbetet syftar till att förebygga sjukdom eller skador och brukar delas in i universell, selektiv eller indikerad insats. De universella insatserna syftar till att förhindra utveckling av sjukdom eller hälsoproblem och vänder sig till samtliga barn och föräldrar. Genom hälsoundersökning och screening kan tidig upptäckt göras av begynnande hälsoproblem, sjukdom eller funktionsnedsättning och optimal insats/behandling, selekterade insatser, initieras. Med indikerade insatser skapas förutsättning för ett så normalt liv som möjligt vid etablerad ohälsa eller funktionshinder genom att ge stöd och hjälp. Referenser - Ewles, L., Simnet, I.( 2005). Hälsoarbete. (2.uppl.). Lund. Studentlitteratur. Hälsoindikatorer De flesta av de hälsoindikatorer som används i denna rapport föreslogs vid en konferens om barnhälsovårdens kvalitetsindikatorer (Stiftelsen Allmänna Barnhuset 2005), (Magnusson, Blennow, Hagelin & Sundelin, 2009). Indikatorerna kan delas in i olika typer av variabler eller mått: Strukturmått/variabler mäter bakgrundsfaktorer i befolkningen och inom barnhälsovården till exempel CNI, barnantal, antal barn med reservnummer, föräldrars besök på BVC, attityder hos personal, tjänstgöringsgrad för sjuksköterska på BVC och läkartid på BVC. Processmått/variabler mäter hur barnhälsovården uppfyller sina uppdrag till exempel andel hembesök till nyfödda, andel EPDS-samtal (med screening av post-partum-depression), andel föräldrar som deltagit i föräldragrupp, andel vaccinerade barn, andel besök per barn. Resultatmått/variabler avser att mäta resultaten av insatserna inom barnhälsovården på folkhälsan det som kommer barnen till godo. Hit hör amningsfrekvens, andel barn som exponeras för tobaksrök, andel 4-åringar med övervikt/fetma, vaccinationstäckning. Barnhälsovårdens möjlighet att påverka dessa mått varierar. Det beror på hur många barnhälsovården når med sin insats, hur specifikt syftet med insatsen är och om barnhälsovården är den enda som erbjuder insatsen. Andra påverkansfaktorer har stor betydelse hälsans bestämningsfaktorer är många och hälso- och sjukvården är en bland många samhällsaktörer som påverkar människors levnadsvanor (Dahlgren & Whitehead 1991). Referenser - Stiftelsen Allmänna Barnhuset. (2005). Barnhälsovårdens kvalitetsindikatorer. - Magnusson, M., Blennow, M., Hagelin, E., Sundelin, C. (2009). Barnhälsovård att främja barns hälsa. - Dahlgren, G., Whitehead, M. (1991). Hälsans bestämningsfaktorer. 11

12 MATERIAL OCH METOD På varje BVC finns en utsedd person som lämnar in uppgifter via ett digitalt formulär. Vissa typer av inmatningsfel uppmärksammas automatiskt i första ledet och även på Kunskapscentrum barnhälsovård görs kontroller vid avvikande värden genom uppföljning per telefon/e-post. Merparten av uppgifterna insamlas från BVC vid årsskiftet på detta sätt, men även andra datakällor, insamlingstidpunkter och metoder kan förekomma. Analys Vid analysen har ett av syftena varit att mäta ojämlikhet i både hälsa och hälsovård. Geografisk fördelning studeras för att identifiera skillnader mellan kommuner. Malmö är en stor kommun med 28 BVC och nästan 30 procent av barnen 0 till 5 år i Skåne. För att ge en tydligare bild av skillnader inom staden redovisas ibland data för stadsdelarna i Malmö. Den 1 juli 2013 blev de tio stadsdelarna genom sammanslagningar till fem. I rapporten har vi använt den äldre indelningen i tio stadsdelar. En annan form av ojämlikhet som analyserats är skillnader i familjernas sociala och ekonomiska resurser som påverkar barns hälsa och i vilken omfattning barnhälsovårdens resurser nyttjas. Care Need Index (CNI) Som socioekonomiskt mått används i första hand CNI. Det är forskningsmässigt utprovat som ett relevant mått för ökad risk för ohälsa. För barnfamiljer gäller följande fem variabler: Förälder född utanför Europa. Arbetslös förälder. Ensamstående förälder. Nyinflyttade familjer. Förälder med låg utbildning. CNI beräknas för varje barn på genomsnittet av föräldrarnas socioekonomiska status utifrån dessa variabler. En viss del av barnhälsovårdsersättningen viktas efter CNI vid BVC. För varje BVC beräknas månatligen ett CNI som är genomsnittet av de listade barnens CNI, relaterat till genomsnittet i Skåne (som alltid får indexvärde 1,0). CNI över 1,0 innebär lägre socioekonomiska resurser än genomsnittet i Skåne, CNI under 1,0 innebär högre socioekonomiska resurser än genomsnittet i Skåne. I december 2015 varierade CNI för BVC i Skåne mellan 0,32 och 2,60. Medianvärdet var 0,78. Orsaken till skillnaden mot medelvärdet (CNI 1,0) är en ojämn fördelning av de aktuella socioekonomiska variablerna. Genom att CNI är knutet till de listade vid varje BVC möjliggörs jämförelser mellan verksamhetsmåtten vid BVC och CNI med stor precision. Andel barn tillhörande riskgrupp för tuberkulos (TBC) En annan social bakgrundsvariabel som gäller för varje BVC är andelen 2-åriga barn som tillhör riskgrupp för TBC (2015 års vaccinationsuppgifter gäller barn födda 2013). Riskgruppen omfattar barn i invandrarfamiljer från länder med hög tuberkulosförekomst. En lista med länder med hög förekomst av TBC publiceras av WHO. Länk till Folkhälsomyndigheten Vid analysen används variabeln som ett mått på andelen barn med utländsk bakgrund eftersom det tämligen väl motsvarar variabeln förälder född utanför Europa i CNI. Det finns en mycket stark samvariation mellan andelen barn tillhörande riskgrupp för TBC vid barnavårdscentralerna och barnavårdscentralernas CNI (Pearsons r = 0,92, oviktad för barnavårdscentralernas storlek). Andra analysvariabler Vid analys på kommunnivå har kvinnors och mäns utbildningsnivå använts. En viktig invändning är att hälsovalet innebär att BVC:s lokala förankring i sitt upptagningsområde inte är lika tydlig som förr. 12

13 När data så medger har en analys baserad på kön gjorts. Både hälsa och delaktighet i barnhälsovårdens erbjudande kan variera beroende på könstillhörighet. Övriga analyser berör verksamheternas förutsättningar att bedriva barnhälsovård. Det handlar om antalet barn per sjukskötersketjänst och om man delar sin tjänst med vårdcentralen eller enbart arbetar på BVC. Med möjlighet att jämföra fem års data analyseras även trender avseende vissa områden. I de fall nationella data finns görs vid behov jämförelser med dessa. HÄLSOINDIKATORER Varje indikator presenteras, liksom i föregående årsrapport, med en bakgrund samt hur målen enligt ackrediteringen uppfyllts. Resultaten redovisas för Skåne som helhet samt mestadels på kommunnivå i Skånes 33 kommuner. Resultaten kommenteras med fördjupade analyser av hälsoindikatorerna och vad som kan tänkas påverka dem belyses i diskussionen. Referenser ges separat för varje indikator. Barns hälsa Amning Av Margareta Berglund och Andreas Vilhelmsson Amning en folkhälsofråga Intresset för amning har under de senaste årtionden varit stort och ny forskning publiceras kontinuerligt om modersmjölkens och amningens betydelse och positiva effekter (Kramer & Kakuma, 2012; Ip et al., 2007). Dess betydelse för folkhälsan är numera väldokumenterad och innefattar hälsofördelar för barnet och mamman på både kort och lång sikt (Horta & Victora, 2013; 2014). Att amma är det mest naturliga och enklaste sättet att ge ett barn idealisk föda. Varje mammas mjölk är unik och anpassad till just hennes barn och bröstmjölken innehåller all den näring ett barn behöver för gynnsam tillväxt, utveckling och hälsa under barnets sex första levnadsmånader (Kramer & Kakuma, 2012). Det mänskliga mjölksockret i bröstmjölken är särskilt viktigt för bland annat uppbyggnaden av immunförsvaret (Black et al., 2013). Genom amningen får barnet, förutom näring, sina behov av värme, närhet och trygghet tillfredsställda av den nära kroppskontakten. Amning stimulerar dessutom till samspel och underlättar anknytning mellan mamma och barn. Flertalet studier har visat att amning minskar risken för en rad olika sjukdomar, till exempel olika mag- och tarminfektioner, akut öroninflammation, akut gastroenterit, allvarlig luftvägsinfektion, men även risken för plötslig spädbarnsdöd och för att utveckla övervikt och fetma (Kramer & Kakuma, 2012; Ip et al., 2007). Barn som ammas löper dessutom mindre risk att som vuxna bli överviktiga, att insjukna i diabetes samt att få högt blodtryck (Horta & Victora, 2013). Kvinnor som ammat har i sin tur en lägre risk att insjukna i bröstcancer, äggstockscancer och typ 2-diabetes (Ip et al., 2007). I januari 2016 publicerade den medicinska tidskriften The Lancet en serie artiklar om amning som utgör den mest djuplodande analysen som än så länge genomförts vad gäller amningens fördelar både vad gäller hälsa och samhällsekonomi. Sammanfattningsvis visar artiklarna att modersmjölk gör världen hälsosammare, smartare och mer jämlik (Lancet Editorial, 2016). Enligt beräkningar i forskningsrapporten skulle årliga dödsfall av barn under 5 år och dödsfall av bröstcancer världen över kunnat undvikas genom ökad amning (Victora et al., 2016). Amningsfrekvensen är dessutom tydligt kopplad till ekonomiskt välstånd; för varje dubblering som sker av ett lands BNP per capita minskar amningen vid 12 månader med 10 procentenheter och endast vart femte barn i höginkomstländerna ammas vid 12 månader, även om det föreligger en viss paradox i de rika länderna där det är de mest välställda som ammar mest. 13

14 På grund av höginkomstländernas generellt låga amningsgrad skulle enbart en 10-procentig ökning av amning upp till 6 månader, eller fortsatt amning upp till 1 eller 2 år, kunna minska behandlingskostnader för barnsjukdomar i USA med motsvarande över miljoner SEK (Rollins, et al., 2016). Amning är även viktigt ur miljösynpunkt, eftersom bröstmjölk är en naturlig och förnyelsebar resurs till skillnad från bröstmjölksersättningsprodukter. Exempelvis krävs det liter vatten för att framställa ett kilo bröstmjölksersättningspulver och till det tillkommer förpackningsmaterial, transporter samt avfallsprodukter. Amning är således naturens sätt att se till att barn under sitt första halvår får komplett näring utan att jordens tillgångar exploateras. Rekommendation Världshälsoorganisationen WHO har sedan år 2001 rekommenderat exklusiv (enbart) amning under de första sex levnadsmånaderna följt av fortsatt amning kompletterad med tillägg av annan föda i två år eller längre (WHO, 2001). Sedan 2003 finns dessutom den globala folkhälsostrategin Global Strategy on Infant and Young Child Feeding av WHO/UNICEF (WHO/UNICEF, 2003). Strategin är godkänd av alla WHO:s medlemsstater och utgör en bas för ett viktigt folkhälsoinitiativ för att skydda, främja och stödja amning. Sverige följer WHO:s rekommendation om enbart amning i sex månader. Därefter gäller fortsatt amning, under det första levnadsåret eller längre, kombinerat med långsam introduktion till annan föda, först som små smakprov och sedan som smakportioner (SLV, 2011). WHO:s definition av amning tillämpas för barn födda från och med 2004: Enbart ammade barn som har fått enbart bröstmjölk, vitaminer eller läkemedel. Delvis ammade barn som förutom bröstmjölk även har fått ersättning, välling eller annan kost. Ej ammade barn som inte har fått bröstmjölk överhuvudtaget. Föräldrars rätt till ett informerat val Blivande och nyblivna föräldrar har rätt till korrekt och objektiv information om spädbarnsuppfödning, om amningens fördelar, information om bröstmjölksersättning samt riktlinjer för långsam introduktion till annan föda, så att de kan göra informerade val (SOSFS 2008:33). Nationella amningskommittén betonar i Strategisk plan för samordning av amningsfrågor att alla föräldrar, för att kunna fatta medvetna beslut, har rätt att få information om det vetenskapligt grundade kunskapsläget och att kvinnor som önskar amma ska få stöd för det (Konsumentverket, m fl., 2013). Föräldrars val ska självklart respekteras så att mamman/föräldrarna får det stöd och den information som krävs oavsett val. All personal inom barnhälsovård, mödrahälsovård samt BB/förlossning (vårdkedjan) bör ha en öppen, hälsofrämjande och lyhörd attityd inför de kvinnor som av olika anledningar inte ammar så att de får optimalt stöd för en säker och ändamålsenlig uppfödning av sitt barn (Hörnell et al., 2013, SOSFS 2008:33). En viktig åtgärd för att främja amning och säkerställa att korrekt och oberoende information når föräldrarna är att uppmärksamma de starka kommersiella krafter som verkar inom fältet. Lancetrapporten lyfter tydligt fram den olämpliga marknadsföringen av bröstmjölksersättning som sker samtidigt som försäljningen av bröstmjölksersättning ökat dramatiskt, från en global försäljning på motsvarande 16 miljarder SEK 1987 till motsvarande 365 miljarder SEK under Försäljningen beräknas dessutom öka ytterligare till motsvarande 575 miljarder SEK redan år 2019 (Rollins et al., 2016). Sverige anslöt sig 1981 genom WHO/UNICEF till den internationella koden för begränsning av marknadsföring av bröstmjölksersättningar (WHO 1981) och 1990 till den så kallade Innocentideklarationen (WHO/UNICEF 1990, 2005) för att skydda, främja och stödja amning. I Sverige är 14

15 dessutom marknadsföring av modersmjölksersättning enligt Lag (2013:1054) endast tillåten i publikationer som är särskilt inriktade på spädbarnsvård och i vetenskapliga publikationer. Marknadsföringen får inte avråda från amning eller ge sken av att uppfödning med bröstmjölksersättning är likvärdig med, eller bättre än bröstmjölk. Amningens fördelar ska dessutom framhållas och det är förbjudet att inom hälso- och sjukvården använda eller distribuera modersmjölksersättning som skänkts eller sålts. Det är Konsumentverket som utövar tillsyn över att bestämmelserna följs. Dessvärre efterlevs inte den internationella barnmatskoden och marknadsföring av bröstmjölksersättning är numera utbredd även i länder som har antagit koden (Piwoz & Huffman, 2015). Både allmänhet och vårdgivare utsätts för olämpliga marknadsstrategier, bland att genom att dessa produkter framställs som likvärdiga eller bättre än bröstmjölk, samt presenteras som ett livsstilsval, men även genom sponsring av konferenser för hälsoprofessionella och genom att dela ut provförpackningar till nyblivna mammor. Genom denna marknadsföring har ett från början specialiserat livsmedel, ämnat för de bebisar som ej kan ammas, nu blivit ett normalt födoämne för att alla spädbarn. Dessutom utgör bristfällig kontroll av WHO-kodens efterlevnad ett hinder för ökad amning. Skapa stödjande miljöer för amning Innocentideklarationen betonar att ytterligare åtgärder behöver vidtas för att försäkra den bästa starten i livet för barn och för att realisera mänskliga rättigheter, särskilt de som kommer till uttryck i FN:s konvention om barnets rättigheter (UN, 1989). I artikel 24 ges varje barn rätt att åtnjuta bästa uppnåeliga hälsa och alltså rätt till bra hälso- och sjukvård. En viktig aspekt är att kvinnor ges möjlighet att amma. Alla delar av samhället bör lära sig fördelarna med amning och hur de kan stödja kvinnor som vill amma. Diskriminerande rutiner på arbetsplatser och i hemmen, tillsammans med bristfällig lagstiftning och service för att främja amning, kan hindra mammor från att amma sina barn. En viktig åtgärd för att skydda amning är att generellt verka för möjligheten till föräldraledighet för att kunna amma. I Sverige har en kvinnlig arbetstagare rätt till hel ledighet i samband med sitt barns födelse under en sammanhängande tid av minst sju veckor före den beräknade tidpunkten för förlossningen och sju veckor efter förlossningen (Föräldraledighetslag 1995:584;4 ). Arbetstagaren har också rätt att vara ledig för att amma barnet. Mål enligt Ackreditering för BVC procent av barnen bör enbart ammas vid 2 månaders ålder procent av barnen bör enbart ammas vid 4 månaders ålder procent av barnen bör enbart ammas vid 6 månaders ålder. Resultat Varken Skåne som helhet eller enskilda skånska kommuner nådde under 2015 upp till målen för amning enligt WHO:s rekommendationer eller Region Skånes mål för amning enligt ackrediteringen. Vid 1 veckas ålder blev 79 procent av barnen enbart ammade. Därefter var det en nedstigande trend; vid 2 månaders ålder blev 62 procent helammade, vid 4 månader 51 procent och vid 6 månader 15 procent (tabell 1). Andelen barn som ammas, enbart eller delvis, varierar under det första levnadsåret och mellan 4 och 6 månaders ålder sker ett tydligt skifte från enbart till delvis amning. Det innebär att samtidigt med bröstmjölken får många barn smakportioner, modersmjölksersättning, välling eller annan kost. Från att 20 procent delvis ammade vid 4 månader ökar siffran till 44 procent vid 6 månader, för att sedan falla tillbaka till 36 procent vid 9 månader och 23 procent vid 12 månader. 15

16 SKÅNE 100% 80% 60% 40% 20% 0% 1 vecka 2 mån 4 mån 6 mån 9 mån 12 mån enb amn 79% 62% 51% 15% 0% 0% delv amn 16% 19% 20% 44% 36% 23% ej amn 6% 18% 29% 41% 64% 77% Tabell 1: Andel barn, i procent, födda 2014, som enbart ammades, delvis ammades eller inte ammades vid olika åldrar i Skåne. Redan vid 6 månader är det dessutom 41 procent av barnen födda 2014 som inte blir ammade alls. Andelen ammade barn varierar mellan de skånska kommunerna. Diagram 1 visar spridningen för enbart ammade vid 6 månaders ålder Diagram 1: Andel barn, i procent, födda 2014, per kommun, som enbart ammades vid 6 månaders ålder. Röd stapel visar genomsnittet i Skåne. *För Höörs kommun saknas 10 procent av barnen födda år 2014 i underlaget. Variationen mellan olika kommuner är stor. Lomma och Kävlinge har valts ut för att illustrera skillnaderna eftersom de ligger högt respektive lågt bland Skånes 33 kommuner vad gäller amningsfrekvens. De hade dessutom ungefär samma antal barn födda under 2014 (332 respektive 379 stycken). Som synes ligger andelen inte ammade avsevärt högre i Kävlinge än i Lomma (21 procent mot 9 procent vid 2 månader). Även andelen enbart ammade barn vid 6 månader ligger högre i Lomma än i Kävlinge (23 procent, respektive 15 procent). 16

17 Lomma 100% 80% 60% 40% 20% 0% 1 vecka 2 mån 4 mån 6 mån 9 mån 12 mån ej amn 4% 9% 17% 24% 56% 77% delv amn 13% 15% 18% 54% 44% 23% enb amn 84% 76% 66% 23% 1% 0% Kävlinge 100% 80% 60% 40% 20% 0% 1 vecka 2 mån 4 mån 6 mån 9 mån 12 mån ej amn 6% 21% 32% 44% 70% 79% delv amn 16% 17% 16% 41% 30% 21% enb amn 79% 62% 52% 15% 0% 0% Diagram 2 och 3: Andel barn, i procent, födda 2014, i Lomma respektive Kävlinge, som enbart ammades, delvis ammades eller inte ammades vid olika åldrar. Amning och CNI Det framkommer tydliga samband mellan barnfamiljernas socioekonomiska resurser och amningsuppgifterna från barnhälsovården i Skåne utifrån CNI. Enligt resultatet har barn till föräldrar med socioekonomiskt mer gynnsam belägenhet, det vill säga lägre CNI, större chans att bli enbart ammade de första 4 månaderna. Barn i socioekonomiskt mindre gynnade familjer blir oftare delammade under de första 4 månaderna. Vid 6 månader har sambandet med CNI försvunnit. I den socioekonomiskt mest gynnade fjärdedelen (fjärdedelen listade vid BVC med lägst CNI) av barnfamiljerna var det vid 2 månaders ålder 69 procent av barnen som enbart ammades, vid 4 månaders ålder var det 58 procent av barnen som enbart ammades. I den socioekonomiskt minst gynnade fjärdedelen var det vid 2 månaders ålder 53 procent som enbart ammades och vid 4 månaders ålder 42 procent av barnen som enbart ammades. 17

18 Andel barn, födda år 2014, som inte ammas vid fyra månaders ålder, per kommun Efter 6 månaders ålder ändras dock den generella amningsfrekvensen. I socioekonomiskt mindre gynnade familjer delammas barnen i högre omfattning upp till 1 års ålder, vilket överensstämmer med WHO:s rekommendationer. I den socioekonomiskt mest gynnade fjärdedelen barnfamiljer ammades 18 procent och i den socioekonomiskt minst gynnade fjärdedelen ammades 29 procent av barnen vid 12 månader. Ett mycket starkt samband finns mellan barn som inte ammas och kvinnors och mäns utbildningsnivå; i kommuner med hög andel kvinnor och män år med maximalt 2-årig gymnasieutbildning är det fler barn som inte ammas. Sambandet är särskilt starkt mellan 2 och 6 månaders ålder. 50% 45% 40% 35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0% 0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 35% 40% Andel kvinnor (röda prickar) och män (blåa prickar) med låg utbildning, max 2 år gymnasium, år 2014, per kommun Diagram 4: Samband mellan barn som inte ammas och kvinnors och mäns utbildningsnivå i Skånes kommuner år Källa utbildningsnivå: SCB. Diskussion Diskussionen om amning har under lång tid engagerat politiker, forskare och allmänhet och amningen i Sverige har gått upp och ned genom åren. En historisk tillbakablick visar att de allmänna amningsrekommendationerna och andelen ammande kvinnor i Sverige har varierat kraftigt över tid. Variationen kan förklaras med att synen på amning, bröstmjölk och modersmjölksersättning påverkats av en övergripande samhällsförändring. Kommersiell modersmjölksersättning gjorde sitt intåg i Sverige efter andra världskriget vilket ledde till att andelen ammade barn successivt minskade fram till 1970-talet (Blair et al 2013). I början av 1970-talet helammades 35 procent av barnen vid 2 månaders ålder och 7 procent vid 6 månaders ålder. Under senare delen av decenniet fördes amningens sociala och medicinska betydelse fram och vårdrutiner kring tilläggsmatning och separation mellan mamma och barn började ifrågasättas. Konsekvensen blev att kvinnorna började amma längre (Svensson & Nordgren, 2002). Efter en minskning av amningsfrekvensen på 1980-talet steg åter amningsfrekvensen i början av 1990-talet. År 1996 låg nivån som högst då mer än 81 procent av de 2 månader gamla barnen enbart ammades. Uppgången sammanföll med det globala amningsfrämjande initiativet Baby Friendly Hospital Initiative (WHO, 2009). De svenska benämningarna är Amningsvänliga sjukhus och Amningsvänlig vårdkedja. Sedan i mitten av 1990-talet har amningsfrekvensen minskat i Sverige och minskningen gäller särskilt enbart amning vid 6 månaders ålder som under de senaste decennierna gått ner från 43 procent till 15 procent (Socialstyrelsen, 2014). Skåne har tappat mer jämfört med riket i stort. När det gäller barn som enbart ammades vid 6 månaders ålder så var andelen som lägst för skånska barn födda 2009 (7,2 procent). Sedan dess har frekvensen ökat för varje år fram till En jämförelse mellan barn födda 18

19 Procent 2011 och 2013 visar att andelen barn som enbart ammades vid 6 månaders ålder ökade från 14,1 procent till 15,6 procent för att sedan falla tillbaka under 2014 till 15 procent. Detta trots att rekommendationen i Sverige är enbart bröstmjölk i 6 månader. Frågan är om minskningen mellan barn födda 2013 och barn födda 2014 är början på ett trendbrott eller ett enskilt avvikande år. Minskningen är dock bekymmersam och behöver följas upp med siffror från riket och andra landsting Årtal Riket Skåne län Diagram 5: Andel barn, i procent, födda år som enbart ammades vid 6 månaders ålder. Siffror för riket är ännu inte publicerade för barn födda Från och med 2004 gäller WHO:s definition av enbart (exklusiv) amning. Före dess ingick så kallade smakportioner i denna kategori. Det innebär att statistiken avsende enbart och delvis amning inte är fullt jämförbar från 1998 med idag. WHO:s definition av amning tillämpas för barn födda fr.o.m Enbart ammade barn som har fått enbart bröstmjölk, vitaminer eller läkemedel Delvis ammade barn som förutom bröstmjölk även har fått ersättning, välling eller annan kost Ej ammade barn som inte har fått bröstmjölk överhuvudtaget Socioekonomiska faktorer Datauppgifterna från Skåne åren verkar överensstämma med de studier som visar samband mellan socioekonomisk status och amning. Flera studier visar att mammor som har låg socioekonomisk status ammar i lägre utsträckning än mammor med hög socioekonomisk status (Flacking, et al., 2007). Mammans utbildningsnivå, ålder, relation till arbetsmarknaden, familjesituation och etnicitet är faktorer som påverkar amningsbenägenheten (Lande et al., 2003). En studie från Uppsala kunde dock inte belägga någon inverkan av social position eller etnicitet på amningsbenägenheten (Wallby, 2012). Enligt en studie från Socialstyrelsen har amningen minskat i alla samhällsgrupper (av mammor/barn) och inga säkerställda riskgrupper för minskad amning kan ses. Det finns alltså skäl att stärka de amningsstödjande åtgärderna till alla nyblivna mammor samtidigt som sårbara grupper fortsättningsvis bör få utökat stöd (Socialstyrelsen, 2014). Resultaten stärker betydelsen av begreppet proportionell universalism, som innebär att interventionsåtgärder bör vara universella, men anpassas, både i omfattning och utformning, till dem med störst behov (Marmot et al., 2010) 19

20 Behovet av utbildningsinsatser Amning har många viktiga hälsofördelar för spädbarn jämfört med flaskuppfödning med modersmjölksersättning och därför är det viktigt att hälso-och sjukvården erbjuder tillräckligt stöd och hjälp med amningsintroduktionen till nyblivna föräldrar. Enligt UNICEF:s kriterier för barnvänliga sjukhus ska alla gravida kvinnor bli informerade om amningens fördelar. Studier har visat att hälso- och sjukvårdspersonal spelar en stor roll när det gäller att skydda, främja och stödja amning (WHO, 1998). Personal inom barnhälsovård, mödrahälsovård samt BB/förlossning (vårdkedjan) bör vara väl förtrogen med aktuella riktlinjer om uppfödning av spädbarn och hur vägledning anpassas utifrån individuella behov (Hörnell et al., 2013). Detta är särskilt viktigt om WHO:s Global Targets 2025 ska kunna uppfyllas, det vill säga att 50 procent av barnen enbart ammas vid 6 månaders ålder (WHO, 2012). Kunskapscentrum barnhälsovård har från 2012 till och med våren 2016, vid flera tillfällen genomfört en tvådagars amningsutbildning riktad till BHV-sjuksköterskor samt barnmorskor/sjuksköterskor vid barnmorskemottagningar, BB och Amningsmottagningar. Dessa är uppskattade och borde erbjudas alla BHV-medarbetare. Amning är en viktig hälsoindikator för både barn och kvinnor. Att skydda, främja och stödja amning är därför en viktig global folkhälsofråga och av central betydelse i arbetet för jämlik hälsa. Referenser - Black RE, et al. (2013). Maternal and child undernutrition and overweight in low-income and middleincome countries. Lancet; 382: Blair M, Stewart-Brown S, Hjern A, Bremberg S. (2013). Barnhälsovetenskap. Lund: Studentlitteratur. - Flacking, R., Hedberg Nyqvist, K., & Ewald, U. (2007). Effects of socioeconomic status on breastfeeding duration in mothers of preterm and term infants. Eur J Public Health, 6(17), Horta, L., & Victora, C. (2013). Long-term effects of breastfeeding. A systematic review.who. - Horta, L., & Victora, C. (2014). Short-term effects of breastfeeding. A systematic review on the benefits of breastfeeding on diarrhoea and pneumonia mortality. WHO. - Hörnell, A. et al. (2013). Amning och tillvänjning till fast föda för friska fullgångna barn. En kunskapsöversikt från barnläkarföreningen och Livsmedelsverket. Läkartidningen, nr 82013, vol Konsumentverket m fl. (2013). Strategisk plan för samordning av amningsfrågor Livsmedelsverket. - Ip, S., et al. (2007). Breastfeeding and maternal and infant health outcomes in developed countries. Evidence Report Technology Assess 2007 Apr;(153): Kramer, MS, Kakuma, R. (2012). Optimal duration of exclusive breastfeeding. (review).the Cochrane Collaboration Library. - Lancet Editorial. (2016). Breastfeeding: achieving the new normal, 387: Lande B, Andersen LF, Baerug A et al. (2003) Infant feeding practices and associated factors in the first six months oflife: the Norwegian infant nutrition survey. Acta Paediatr; 92: Marmot M, Atkinson T, Bell J, et al. Fair society, healthy lives: The Marmot Review: strategic review of health inequalities in England post London: The Marmot Review, Piwoz EG, Huffman SL. (2015). The impact of marketing of breast-milk substitutes of WHO recommended breastfeeding practices. Food and Nutrition Bulletin;36(4): Rollins NC, Bhandari N, Hajeebhoy N, et al, on behalf of The Lancet Breastfeeding Series Group.(2016). Why invest, and what it will take to improve breastfeeding practices? Lancet;387: Svensk författningssamling (1995:584). Föräldraledighetslag. Regeringskansliet/Lagrummet - SLV. (2011). Råd om mat för barn 0-5 år - vetenskapligt underlag med risk- eller nyttovärderingar och kunskapsöversikter. - Socialstyrelsen. (2008). Socialstyrelsens föreskrifter om information som avser uppfödning genom amning eller med modersmjölksersättning. SOSFS, 33 - Socialstyrelsen. (2014). Har sociodemografin betydelse för amningsfrekvensen? - Svensson, K., & Nordgren, M. (2002). Amningsboken. Natur och Kultur. - UN. (1948). FN:s konvention om mänskliga rättigheter. - UN. (1989). FN:s konvention om barnets rättigheter. 20

21 - Victora CG, Bahl R, Barros AJD, et al, for The Lancet Breastfeeding Series Group. (2016).Breastfeeding in the 21st century: epidemiology, mechanisms, and lifelong effect. Lancet;387: Wallby, T. (2012). Lika för alla?: Social position och etnicitet som determinanter för amning, föräldrars rökvanor och kontakter med BVC. Avhandling. Uppsala universitet. - WHO. (1981). International Code of Marketing of Breast-milk Substitutes. - WHO. (1998). Evidence for the Ten Steps to Successful Breastfeeding. - WHO. (2001). The optimal duration of exclusive breastfeeding. Report of an expert consultation. - WHO. (2009). Baby Friendly Hospital Initiative. Revised, updated and expanded for integrated care. - WHO. (2012). Global Targets To improve maternal, infant and young child nutrition. - WHO/UNICEF. (2003). The Global Strategy on Infant and Young Child Feeding. - WHO/UNICEF. (1990; 2005). Innocentideklarationen. Om späda och små barns mat. - Örtenstrand, A. (2011). För att vara vårdgivare eller rådgivare krävs ett vetenskapligt underlag och en samlad klinisk erfarenhet. Barnbladet nr 1, 2011, 21

22 Rökfri miljö Av Helena Kornfält Isberg och Ylva Thor Bakgrund Barn vars mammor har rökt under graviditeten löper större risk att födas med låg födelsevikt och det finns även ett starkt samband mellan rökande föräldrar och barn som drabbas av öron- och nedre luftvägsinfektioner (Blair, Stewart-Brown, Hjern och Bremberg, 2013). Forskning visar även att det finns samband mellan mammans rökning under graviditeten och ökad risk för barnet att drabbas av övervikt, fetma och diabetes (Mattson, Källén, Longnecker, Rignell-Hydbom och Rylander, 2013). Barnets hälsa påverkas negativt på många sätt av passiv rökning; dels direkt genom att barnet själv vistas i en rökig miljö, men också indirekt via nikotin i bröstmjölken om barnet ammas av en rökande mamma eller en icke-rökande mamma som vistas i en rökig miljö (Rikshandboken, 2015). Socialstyrelsen råder blivande och nyblivna föräldrar att inte använda nikotin med anledning av risken för sämre fostertillväxt, dödföddhet och plötslig spädbarnsdöd där risken ökar ju fler cigaretter mamman röker (Socialstyrelsen, 2014). Rökare är enligt Socialstyrelsens definition: Den som röker minst en gång dagligen, det vill säga drar i sig rök från cigarett, cigarill eller tobak i pipa eller något annat som innehåller tobak. Detta gäller även den person som röker utomhus. (Socialstyrelsen, 2013). Rök från vattenpipa har samma skadliga effekter som cigaretter (Rikshandboken, 2015). E-cigaretten är en relativt ny produkt på marknaden som ursprungligen introducerades som ett hjälpmedel vid rökavvänjning. Dess hälsoeffekter är ännu inte fullständigt klarlagda men WHO avråder bestämt ammande mammor från att nyttja E-cigaretter då de förutom nikotin innehåller flera andra skadliga ämnen (WHO, 2013, Tobaksfakta 2015). I de elva övergripande målen för folkhälsa anges Barn och ungas uppväxtvillkor, Miljöer och produkter samt Alkohol, narkotika, dopning, tobak och spel som tre områden att arbeta med i ett nationellt folkhälsoarbete (Folkhälsomyndigheten, 2014). Det tobakspreventiva arbetet i barnhälsovården hör alltså hemma i tre av elva övergripande folkhälsomål. Till målområde elva som bland annat strävar mot minskat tobaksbruk har Folkhälsomyndigheten nyligen lagt till fyra tobaksförebyggande delmål varav två delmål är: Tobaksfri livsstart från år 2014 och Ingen ska ofrivilligt utsättas för rök i sin omgivning. De sjukdomsförebyggande metoderna har breddats från att endast ha haft ambitionen att skydda barnet från att vistas i rökig miljö till att med rådgivande och kvalificerade samtal motivera den rökande vuxne att sluta röka även på grund av de egna hälsoriskerna och för att vara en god förebild för barnet. Barn vars föräldrar röker börjar oftare själva att röka när de växer upp än barn till icke-rökare (Rikshandboken, 2015). De nationella riktlinjerna för sjukdomsförebyggande metoder som presenterades av Socialstyrelsen 2011 ger tobakspreventiva insatser inom mödra- och barnhälsovården högsta prioritet (Rikshandboken, 2015). Eftersom barnhälsovården når i stort sett alla barn är universella insatser för att främja tobaksfri miljö viktiga. Regeringen slår fast att universella insatser på samhällsnivå påverkar fler riskutsatta vilket betyder att små insatser för många ofta är effektivare än stora insatser för ett fåtal. Det gäller i alla åldersgrupper men kanske särskilt under uppväxtåren (Socialdepartementet 2015). En viktig del av arbetet på BVC är att samtala om rökfri miljö. BVC är en välbesökt folkhälsoarena och sjuksköterskan inom barnhälsovården har en mycket viktig roll i att motivera och stödja rökande föräldrar att sluta röka samt informera om var det finns rökslutarstöd (Rikshandboken, 2015). Enligt FN:s konvention om barnets rättigheter har barnet rätt till liv och utveckling, rätt till bästa uppnåeliga hälsa och rätt till att det bästa för barnet skall komma i främsta rummet 22

23 (Socialdepartementet, 2014). Barnrättskonventionen har därför direkt bäring även i det tobakspreventiva arbetet med tanke på den passiva rökningens skadliga effekter på barnet. Enligt FN:s tobakskonvention, med samma status som barnrättskonventionen, är målet att skydda nuvarande och framtida generationer från de förödande hälsomässiga, sociala, miljömässiga och ekonomiska konsekvenserna av tobaksbruk och exponering för tobaksrök (Folkhälsomyndigheten, 2014b, sidan 11). Mål enligt ackreditering för BVC För minst 98 procent av barnen ska föräldrarnas rökvanor registreras i barnets journal då barnet är 0 till 4 veckor och 8 månader. Resultat 100% 99% 98% 97% 96% 95% 94% 93% 92% 91% 90% veckor mamma 0-4 veckor pappa 0-4 veckor någon i hemmet 8 mån mamma 8 mån pappa 8 mån någon i hemmet Diagram 6: Andel föräldrar till barn, i procent, i Skåne födda år , som har tillfrågats om rökvanor i hemmet då barnet var 0-4 veckor respektive 8 månader. 23

24 Lomma Vellinge Lund Svedala Kävlinge Staffanstorp Ystad Höganäs Ängelholm Höör* Simrishamn Osby Svalöv Båstad Kristianstad SKÅNE Trelleborg Bromölla Malmö Helsingborg Örkelljunga Tomelilla Hörby Hässleholm Perstorp Klippan Landskrona Eslöv Skurup Burlöv Sjöbo Östra Göinge Åstorp Bjuv 20% 18% 16% 14% 12% 10% 8% 6% 4% pappor Skåne pappor Sverige mammor Skåne mammor Sverige 2% 0% Diagram 7: Andel mammor och pappor, i procent, som rökte då barnet var 0-4 veckors ålder. Från och med barn födda 1999 (Sverige) och 2002 (Skåne). Uppgifter för barnen födda år 2014 är ännu inte sammanställda på riksnivå. Totala andelen barn i Skåne födda 2014 som var utsatta för passiv rökning från minst en rökare i hemmiljön var: 15,1 procent vid 0 till 4 veckors ålder. 14,8 procent vid 8 månaders ålder. Att jämföra med siffrorna 15,5 respektive 15,2 procent för barn födda år Det är stor skillnad mellan kommunerna i Skåne när det gäller barn och rökning i hemmiljön Diagram 8: Andel barn, i procent, födda 2014 i vars familj någon röker vid 0-4 veckors ålder, kommunvis. Röd stapel visar genomsnittet i Skåne. *I Höörs kommun saknas 10 procent av barnen födda år 2014 i underlaget. Spridningen mellan kommunerna är ungefär densamma när barnen är 8 månader gamla. 24

25 Lomma Vellinge Örkelljunga Staffanstorp Åstorp Svedala Sjöbo Lund Ystad Bromölla Kävlinge Ängelholm Höganäs Simrishamn Tomelilla Ö Göinge Bjuv Svalöv Trelleborg Hörby Klippan Båstad SKÅNE Osby Landskrona Höör* Skurup Hässleholm Eslöv Kristianstad Helsingborg Malmö Perstorp Burlöv I alla kommuner är det fler pappor än mammor som röker, men skillnaderna mellan könen är olika stor i olika kommuner mammor pappor Diagram 9: Andel mammor respektive pappor, i procent, till barn födda 2014 per kommun som röker när barnet är 0-4 veckor. Gul/röd stapel visar genomsnittet i Skåne. * I Höörs kommun saknas 10 procent av barnen födda år 2014 i underlaget. Karta A: Geografiska skillnader inom regionen över hur stor andel barn, i procent, födda 2014, som lever i hushåll med minst en rökande person vid 0-4 veckors ålder (genomsnitt i Skåne 15,1 procent). *I Höörs kommun saknas 10 procent av barnen födda år 2014 i underlaget. 25

26 Diskussion Andelen rökare i Sverige är lägre än i många andra länder bland annat på grund av restriktiv tobakslagstiftning och hög medvetenhet i befolkningen om farorna med rökning. Sedan 2003 har de yngsta barnens exponering för tobaksrök minskat från 17 till 10 procent i Sverige men för barn till lågutbildade föräldrar, det vill säga med enbart grundskoleutbildning, ses ingen minskning alls (Institutet för miljömedicin, 2013). Rökningen bland mammor och pappor har minskat långsamt i Sverige de senaste åren men i Skåne röker föräldrarna, särskilt papporna, mer än riksgenomsnittet. Nationella siffror från Socialstyrelsen (2015) visar att bland föräldrar till barn födda 2013 var det drygt 4 procent av mammorna och 10 procent av papporna som rökte under barnets första levnadsmånad. (Socialstyrelsen, 2015). Insamlad statistik från barnhälsovården i Skåne 2015 visar att de allra flesta föräldrar tillfrågas om rökvanor, men målet att registrera föräldrarnas rökvanor för minst 98 procent av barnen vid 0 till 4 veckor och 8 månaders ålder, inte uppnåddes. Störst bortfall ses när barnet är 8 månader. Registrering av de skånska pappornas tobaksvanor sker i något mindre omfattning än för mammorna. Flera BHVsjuksköterskor uppgav svårigheter att hitta eller tolka dokumentation i barnets journal angående föräldrarnas tobaksvanor, framförallt när det gällde barn som var inflyttade från annat land eller överflyttade från annan BVC. Liknande datainsamlingsproblem ses på BVC i hela Sverige enligt Socialstyrelsen (2013). Statistiken visar att skånska pappor och mammor röker näst mest i Sverige (efter Södermanland). (Socialstyrelsen, 2015). I genomsnitt röker papporna ungefär dubbelt så mycket som mammorna i Skåne. Detta varierar dock i regionen; i vissa kommuner, däribland Malmö, röker tre gånger så många pappor som mammor. År 2013 genomförde Region Skåne en folkhälsoenkät som fick namnet Barn och föräldrar i Skåne. Drygt småbarnsföräldrar till barn som under året fyllde 8 månader eller 4 år fick enkäten, knappt hälften svarade. Resultaten visade att 4,5 procent av de 8 månader gamla barnen och 5 procent av 4-åringarna hade en mamma som rökt under graviditeten. Folkhälsoenkätens siffror beträffande föräldrars rökvanor stämmer väl överens med de inrapporterade från barnhälsovården i Region Skåne. Det syns tydliga samband mellan föräldrars rökning och socioekonomiska bakgrundsvariabler för de listade barnen vid BVC i Skåne. Sambandet mellan pappors rökning och CNI är mycket starkt. Sambandet mellan mammors rökning och CNI är påtagligt, men inte fullt lika starkt. I den socioekonomiskt mest gynnade fjärdedelen av barnfamiljerna (fjärdedelen listade vid BVC med lägst CNI) förekommer rökning hemma hos 6,8 procent av de nyfödda barnen. I den socioekonomiskt minst gynnade fjärdedelen är motsvarande siffra 27,7 procent. I den socioekonomiskt mest gynnade tiondelen av barnfamiljerna (tiondelen listade vid BVC med lägst CNI) förekommer rökning hos 3,4 procent av de nyfödda barnen. I den socioekonomiskt minst gynnade tiondelen är motsvarande siffra nio gånger högre; 29,9 procent. Konklusion Statistiken visar att rökning fortfarande är vanligt och att någon i hemmet röker är ojämlikt fördelat utifrån barnens levnadsvillkor. Det är ett viktigt folkhälsoarbete att kartlägga barnfamiljens rökvanor. Barnhälsovården är en unik arena med goda möjligheter att stödja och uppmuntra till goda levnadsvanor som har en stor påverkan på barnens hälsa genom hela livet. 26

27 Referenser - Blair, M., Stewart-Brown, S., Hjern, A. Bremberg, S. (Red.). (2013). Barnhälsovetenskap. Lund: Studentlitteratur. - Folkhälsomyndigheten (2014). Folkhälsans utveckling målområden. Från: - Folkhälsomyndigheten (2014). Tobak. Målet för samhällets insatser på tobaksområdet är ett minskat bruk av tobak. Från: - Folkhälsomyndigheten (2014 b). Tobakskonventionen. Från: - Institutet för Miljömedicin. (2013). Miljöhälsorapport Stockholm; Karolinska institutet. - Mattsson K, Källén K, Longnecker MP, Rignell-Hydbom A, Rylander L. (2013) Maternal smoking during pregnancy and daughters' risk of gestational diabetes and obesity. Diabetologia, May 13. Pub Med Rikshandboken för barnhälsovård (2015). Barn och rökning snusning. Från: - Socialdepartementet. (2014). Konventionen om barnets rättigheter: Med strategi för att stärka barnets rättigheter i Sverige. Stockholm: Regeringskansliet. - Socialdepartementet. (2015). En samlad strategi för alkohol-, narkotika-, dopnings-och tobakspolitiken Stockholm:Regeringskansliet. - Socialstyrelsen (2014). Amning och föräldrars rökvanor. Barn födda Från - Socialstyrelsen (2014). Minska risken för plötslig spädbarnsdöd sex råd till dig som förälder. - Tobaksfakta (2015). Fakta och myter om e-cigaretter. - WHO (2013). Questions and answers on electronic cigarettes or electronic nicotine delivery systems (ENDS). Från: Övervikt och fetma Av Mariette Derwig och Linda Håkansson Bakgrund Övervikt och fetma hos förskolebarn har blivit allt mer förekommande de senaste åren. Barn som har övervikt eller fetma vid 4 till 5 års ålder har en ökad risk att ha denna även i skolåldern (Wikland, Luo, Niklasson & Karlberg, 2002). En studie av Werner och Brodin (2006) visar att de barn som vid 2, 3 och 4,5 års ålder var överviktiga vid mer än ett av mättillfällena hade fem gånger större benägenhet att även vara det vid 12 års ålder. Skolbarn med övervikt/fetma bibehåller ofta denna i ungdomen och i vuxen ålder. I likhet med annan ohälsa är övervikt och fetma ojämnt fördelat hos befolkningen och skillnader ses hos olika socioekonomiska grupper (Socialstyrelsen & Folkhälsoinstitutet, 2013). I Skåne ses att i den socioekonomiskt mest gynnade fjärdedelen av barnfamiljerna (fjärdedelen listade vid BVC med lägst CNI) är andelen barn med fetma 1,5 procent. I den socioekonomiskt minst gynnade fjärdedelen är andelen barn med fetma 3,4 procent. Barnhälsovården är en hälsofrämjande arena som har en betydelsefull roll i att främja hälsosamma levnadsvanor och förebygga övervikt och fetma hos barn. Tidiga hälsofrämjande insatser genom återkommande hälsosamtal ökar möjligheten att prioritera och vidmakthålla hälsosamma levnadsvanor hos familjen. Det är viktigt att följa barnets tillväxtstrend och iso-bmi samt identifiera övervikt/fetma i 27

28 tidig ålder. Barns gränser för övervikt (iso-bmi 25) och fetma (isobmi 30) skiljer sig från vuxnas BMI gränser och är omräknade för att ta hänsyn till barnets ålder och kön. Iso-BMI-gränserna för övervikt, fetma och undervikt är inritade på den svenska BMI-kurvan. Enligt Rikshandboken erbjuds familjen vid identifierad övervikt vid 4 års ålder samtal, vägledning och insatser efter behov och vid identifierad fetma erbjuds insatser utifrån individuella bedömningar av barnets/familjens behov ex samtal, vägledning och insatser i samverkan med specialist ex barnklinik, dietist, psykolog (Rikshandboken, 2014). Mål enligt ackreditering för BVC 2015 Mäta längd och vikt samt ta fram iso-bmi på alla barn i samband med 4-årsbesöket. Resultat Längd och vikt har mätts på 95,4 procent av alla barn födda Andelen barn med förhöjt BMI vid 4-årsbesöket var 10,8 procent, fördelat på 8,6 procent övervikt och 2,1 procent fetma. År 2014 (barn födda 2010) hade 9,2 procent av 4-åringarna övervikt och 2,0 procent fetma, mätt i isobmi. År 2013 (barn födda 2009) hade 8,9 procent av 4-åringarna övervikt och 2,2 procent fetma. Differenserna inom regionen framgår av kartbilden. Karta B: Andel barn, i procent, födda 2011 med övervikt/fetma vid 4 års ålder. * I Höörs kommun saknas 33 procent av barnen födda år 2011 i underlaget. 146 av 147 barnavårdscentraler har lämnat in uppgifter om BMI. Bland flickorna hade 9,9 procent övervikt och 2,3 procent fetma, sammanlagt 12,1 procent med förhöjt BMI. Bland pojkarna hade 7,4 procent övervikt och 2,0 procent fetma, sammanlagt 9,4 procent med förhöjt BMI. I 24 av Skånes 33 kommuner var det fler flickor än pojkar som har förhöjt BMI vid 4-års ålder. 28

29 Hörby Bromölla Östra Göinge Burlöv Simrishamn Vellinge Helsingborg Höganäs Åstorp Lund Malmö Höör* Svalöv Lomma Kristianstad SKÅNE Hässleholm Kävlinge Skurup Bjuv Örkelljunga Sjöbo Båstad Staffanstorp Trelleborg Ängelholm Svedala Klippan Ystad Eslöv Landskrona Tomelilla Osby Perstorp 25% 20% 15% flickor pojkar 10% 5% 0% Diagram 10: Andel flickor och pojkar, i procent, med förhöjt BMI (isobmi > 25) per kommun. Gul/röd stapel visar genomsnittet i Skåne. * I Höörs kommun saknas 33 procent av barnen födda år 2011 i underlaget. 18% 16% 14% 12% 10% 8% 6% 4% 2% 0% flickor pojkar Diagram 11: Andel barn, i procent, födda 2011, med förhöjt BMI (isobmi >25) per tidigare stadsdel i Malmö. Diskussion Sedan 2011 sammanställer Kunskapscentrum barnhälsovård iso-bmi av 4-åringar i Skåne. Ur ett folkhälsoperspektiv är det viktigt att ta fram och sammanställa uppgifter om övervikt och fetma hos 4-åringar för att följa trendutvecklingen, men också för att kunna jämföra förekomsten av övervikt/fetma mellan olika kommuner. Övervikt och fetma är, liksom annan ohälsa, ojämlikt fördelad och påverkas av många faktorer, som vissa är påverkbara och andra inte (Socialstyrelsen & Folkhälsoinstitutet, 2013). Hälsa är starkt förknippad med positionen i den sociala hierarkin, skillnaden mellan de som är högst upp och de som är längt ner i hierarkin är mycket påtaglig och blir allt större (Marmot, 2006) 29

30 Det finns i dag ingen nationell statistik kring övervikt/fetma hos 4-åringar i Sverige som man kan jämföra med, men i de flesta regioner mäter man BMI. Skillnaderna av förekomsten är stor i olika kommuner liksom de olika stadsdelarna i Malmö. Analys av uppgifterna om övervikt/fetma från barnhälsovården i Skåne 2015 jämfört med barnfamiljernas socioekonomiska resurser uttryckt i CNI ger en splittrad bild. När det gäller övervikt framkommer ingen samvariation mellan andelen barn med övervikt och CNI. Men andelen barn med fetma är högre vid BVC där CNI är högre. Sambandet är svagt men signifikant (Pearsons r = 0,27, p < 0,01). I den socioekonomiskt mest gynnade fjärdedelen av barnfamiljerna (fjärdedelen listade vid BVC med lägst CNI) är andelen barn med fetma 1,5 procent. I den socioekonomiskt minst gynnade fjärdedelen är andelen barn med fetma 3,3 procent. Samverkansprojekt implementering av Grunda Sunda Vanor Att främja hälsosamma levnadsvanor och förebygga övervikt/fetma kräver breda insatser inom alla nivåer, det vill säga samhälle, grupp och individnivå. En tydlig samverkan mellan olika professioner ökar möjligheterna att främja barns livsstil där barnhälsovården har en viktig roll i att främja hälsosamma levnadsvanor och förebygga övervikt och fetma. Under hösten 2014 startade ett samverkansprojekt med implementering av Grunda Sunda Vanor i två av regionens kommuner. I samverkansprojektet medverkar barnhälsovård, mödrahälsovård, elevhälsa, förskola, skola, dietist, kostenhet och folkhälsostrateg som alla arbetar med eller kring barn och deras familjer och har en viktig nyckelroll i folkhälsoarbetet. Idag finns ingen konsekvent metod för hälsosamtalsamtal/vägledning inom barnhälsovården vid identifierad övervikt hos förskolebarn. I projektet utvärderas en samtalsmodell för att främja hälsosamma levnadsvanor och förebygga övervikt hos barn i förskoleålder, vilken bygger på barnhälsovårdens Grunda Sunda Vanor som är en vägledning kring hur man kan samtala om hälsosamma levnadsvanor utifrån ett hälsofrämjande förhållningssätt och integrera barnet och föräldrar i samtalet (Rikshandboken, 2013), länk till Rikshandboken för barnhälsovård. Att använda BMI-kurvan som ett aktivt verktyg på BVC Det är svårt att upptäcka övervikt hos en 4-åring med enbart av längd- och viktkurvor i barnhälsovårdsjournalen och därför mäts barnens BMI. Barnets iso-bmi är i dagsläget det enklaste och bästa måttet i praktisk vardag på BVC för att identifiera övervikt och fetma. isobmi-kurvan gör det möjligt att följa trendutvecklingen och ger en bättre bedömning av barnets tillväxt och hälsa än endast vikt- och längdkurvorna eller enstaka BMI-värde. Gränsvärdena för BMI ska ses som ett riktmärke för en hälsosam vikt (Rikshandboken, 2013). Hur föräldrar uppfattar sitt barns viktstatus är av stor betydelse för att kunna främja en hälsosam viktutveckling. En studie visar att föräldrar till yngre barn med övervikt eller fetma systematiskt underskattade sitt barns vikt och uppfattade sitt barns hälsa som god. Det som var oväntat var att en stor grupp föräldrar var oroliga över att deras överviktiga barn skulle utveckla undervikt (Regber, 2014). Genom att utforska barnets trend på BMI-kurvan kan familjen erbjudas stöd och vägledning till att hitta förändringar i familjens levnadsvanor. Eftersom det finns en viss skepsis till BMI-kurvan bland både föräldrar och BHV-sjuksköterskor (Persson och Ådemark, 2014) är det viktigt att BHV-sjuksköterskor får kunskap i hur man kan använda BMI-kurvan utan att skuldbelägga föräldrarna. Under 2015 har Observera, bedöma och främja barnets tillväxt 0-1 år varit del av Kunskapscentrum barnhälsovårds fortbildning för BHV-medarbetare i samband med implementering av barnhälsovårdens nationella barnhälsovårdsprogram. Under 2016 fortsätter 30

31 fortbildningsinsatserna med fokus på Främja hälsosamma levnadsvanor förebygga övervikt och fetma samt Övervikt hos förskolebarn med fokus på BMI-kurvan som verktyg på BVC. Referenser - Marmot, M. (2006). Statusyndromet. Stockholm: Natur och kultur - Nader, P.R., O Brien, M., Houts, R., Bradley, R., Belsky, J., Crosnoe, R., Friedman, S., Mei, Z. & Susman, E.J. (2012). Pediatrics 2006;118;e Persson L och Ådemark (2014). BVC-sjuksköterskors erfarenheter av att möta föräldrar när barnet har övervikt eller fetma. Högskolan i Skövde - Regber, S. (2014). Barriers and facilitators of health promotion and obesity prevention in early childhood: a focus on parents results from the IDEFICS study. ( Doktorsavhandling, Sahlgrenska akademin, institutionen för medicin, avdelningen för samhällsmedicin och folkhälsa). - Rikshandboken Barnhälsovård. (2013). Bedömning av barns tillväxt på BVC. Från: - Rikshandboken Barnhälsovård. (2013). Stöd i hälsosamtalet på BVC. Från: - Socialstyrelsen & Folkhälsoinstitutet. (2013). Folkhälsan i Sverige-Årsrapport Från: - Werner B, Bodin L. Growth from birth to age 19 for children in Sweden born in 1981-descriptive values. Acta Paediatrica 2006;95; Wikland KA, Luo ZC, Niklasson A, Karlberg J. Swedish population-based longitudinal reference values from birth to 18 years of age for height, weight and head circumference. Acta Paediatrica 2002;91; World Health Organization. (2013). Obesity and overweight. Från Hälsovård Första hembesöket Av Margareta Berglund och Linda Håkansson Bakgrund Hembesök hos nyblivna föräldrar har en lång tradition inom barnhälsovården i Sverige och är i dag en viktig och prioriterad insats i det hälsofrämjande och förebyggande arbetet. Att få barn upplevs ofta omvälvande den första tiden som kan präglas av känslor som pendlar mellan glädje, otillräcklighet samt oro för det nyfödda barnets hälsa och omvårdnad (Aston m fl, 2015). Att stödja nyblivna föräldrar och deras barn med tidigt hembesök är en viktig hälsofråga och hemmet är en hälsofrämjande arena där föräldrar känner sig trygga och har större möjlighet att ta till sig hälsofrämjande budskap (Peckover, S. 2011). Huvudsyftet med hembesök till nyblivna föräldrar är att skapa förutsättningar för en god kontakt och en förtroendefull relation mellan BHV-sjuksköterskan och den nyblivna familjen och, att vid behov ge vägledning, råd och stöd i hälsofrågor som rör barnets och familjens hälsa. Hembesök ger också en möjlighet till inblick i vilken miljö som barnet lever i och familjens levnadsförhållanden samt identifiera vilka skydds- och riskfaktorer som finns för barnet. (Socialstyrelsen, 2014). Att som barn bli sedd i sin hemmiljö är en rättighetsfråga vilket konventionen för barnets rättigheter (FN 1989) belyser i artiklarna 24 Barnets rätt till bästa uppnåeliga hälsa, 26 och 27 Varje barns rätt till social trygghet och god levnadsstandard. Studier visar att såväl föräldrar som sjuksköterskor upplever att hembesök är fördelaktigt i jämförelse med om första kontakten sker som ett besök på mottagning. Aston m fl (2015), visar i sin studie att mödrar upplever hembesöket som positivt och att de känner sig bekväma med såväl att sjuksköterskan kom på hembesök som amningsvägledning och hälsosamtal. 31

32 En studie av Andreasson och Lindgren (2014) visar att många föräldrar inte upplever sig få tillräckligt med användbara praktiska råd. Studien belyser betydelsen av att aktivt efterfråga föräldrarnas frågor och funderingar och individanpassa besökets innehåll efter föräldrarnas behov, vilket betonas i barnhälsovårdens nationella barnhälsovårdsprogram. Mål enligt ackreditering för BVC 2015 Alla nyförtecknade och alla nyfödda ska erbjudas hembesök. Nyfödda inom en vecka och nyförtecknade inom en månad, efter etablerad kontakt, varvid minst 85 procent av barnfamiljerna ska erhålla hembesök. Resultat Under 2015 har 97 procent av föräldrarna till barn födda år 2015 erbjudits hembesök och 90 procent fått hembesök. I 29 av Skånes 33 kommuner uppfylldes målsättningen. Av BVC uppfyllde 121 enheter målsättningen att minst 85 procent av barnfamiljerna fick hembesök. Trenden har varit ökande de senaste fem åren. 81% 62% 85% 86% 69% 72% 90% 77% 96% 97% 87% 90% andel barnfamiljer som har erbjudits hembesök andel barnfamiljer som har fått hembesök Diagram 12: Andel barnfamiljer, i procent, år , som har erbjudits hembesök samt andel barnfamiljer, i procent, som har fått hembesök När det gäller i vilken omfattning hembesök genomfördes av BVC varierade det mellan 62 och 100 procent. Antalet BVC som gjort hembesök till mer än 95 procent av barnfamiljerna har ökat markant från 45 till 67 procent mellan år 2014 och Sex BVC gjorde hembesök till mindre än 70 procent av barnfamiljerna (som lägst 62 procent). Föregående år, 2014, var det nio BVC som gjorde hembesök hos mindre än 70 procent av barnfamiljerna (som lägst 48 procent). År 2013 var det 35 BVC som gjorde hembesök hos mindre än 70 procent av barnfamiljerna (som lägst 15 procent). Det finns ett samband mellan hembesök och BVC:s CNI. Vid den fjärdedel av BVC som har lägst CNI fick i genomsnitt 91 procent av barnfamiljerna hembesök. Vid den fjärdedel av BVC som har högst CNI fick i genomsnitt 84,8 procent av barnfamiljerna hembesök. Skillnaden är 6,2 procentenheter. Föregående år, 2014, var motsvarande siffror 87,8 respektive 82,3 procent en skillnad på 5,5 procentenheter. Antalet barn per heltidstjänst BHV-sjuksköterska varierar mellan BVC men har inget samband med andelen barnfamiljer som får hembesök. 32

33 Diskussion Det första hembesöket i nyföddhetsperioden i Skåne, har ökat för varje år de senaste fem åren. Antalet BVC som har en låg andel hembesök har minskat kraftigt. Andelen barnfamiljer som får ett första hembesök ökar överlag, men ökningen är större vid BVC vars barnfamiljer har gynnsammare socioekonomiska resurser. Olika skäl anges till att en del BVC inte erbjuder alla familjer ett första hembesök, till exempel att enheten inte har någon poolbil utan BHV-sjuksköterskan får ta taxi eller använda sig av kollektivtrafik, eller att personalen av olika skäl inte vill köra bil. Andra anledningar till att inte erbjuda hembesök anges vara tidsbrist, lång resväg, att familjen bor nära BVC eller att hembesök gjorts tidigare. De flesta faktorer bekräftas även en studie av Almquist-Tangen, Bergström, Holmström, Lindfors och Magnusson (2010) där de främsta skälen till att sjuksköterskor inte gjort hembesök var tidsbrist eller lång resväg. Hembesök ska erbjudas alla nyfödda barn och deras föräldrar och har som syfte att skapa förutsättningar för en god relation och kontakt mellan barnhälsovården och familjen, att samtala om barnets hälsa och familjens levnadsvanor, att främja hälsa och förebygga ohälsa samt erbjuda vägledning och stöd utifrån föräldrars frågor samt informera om barnhälsovårdens erbjudande (Ackreditering och Avtal för Barnavårdscentral i Hälsoval Skåne, 2015). Flera studier, såväl nationella som internationella, visar att hembesök skapar en större förståelse för familjens livssituation för BHV-sjuksköterskan och att hälsovägledningen upplevs mer adekvat av både föräldrar och BHV-sjuksköterskor. I folkhälsorapport Barn och Föräldrar i Skåne 2014 en undersökning om barns och föräldrars livsvillkor, levnadsvanor och hälsa framkommer det att 43 procent av mammorna till de 8 månader gamla barnen uppgav att de inte hade ammat så länge som de önskade av skäl som osäkerhet att barnet blev mätt, inte ville amma, otillräcklig tillväxt samt olika komplikationer relaterat till amning. Almqvist-Tangen, Bergman, Dahlgren, Roswall & Alm (2011) menar att tidigt avslutad amning kan förebyggas med stödjande insatser genom ett tidigt besök från barnhälsovården. De flesta föräldrar lämnar BB efter något dygn, vilket innebär att amningen kanske inte kommit igång och därför är det mycket viktigt att nyblivna föräldrar kommer i kontakt med BVC så tidigt som möjligt efter hemkomsten. Första mötet i form av ett hembesök av BHV-sjuksköterskan är av stor betydelse och bör göras inom cirka en vecka samt att nyblivna föräldrar kan behöva tät kontakt och mycket stöd under de första veckorna (Kylberg m fl 2009; Kylberg m fl 2013). Hembesök kan även vara riktade när personalen på BVC gör en bedömning att familjen behöver extra stöd, vilket kan ske i form av att erbjuda flera hembesök förstärkt hembesöksprogram. För familjer som är i behov av utökade insatser kan hembesök med fördel göras i samverkan med representanter från andra verksamheter. Referenser - Almquist-Tangen G., Bergström, M., Lindfors, A., Holmberg, L. & Magnusson, M. (2010). Minskat antal hembesök inom barnhälsovården. Sjuksköterskornas attityder avgörande för hur verksamheten utvecklas. Läkartidningen 107 (47), Från: - Almquist-Tangen, G., Bergman, S., Dahlgren, J., Roswall, J. & Alm, B. (2011). Factors associated with discontinuation of breastfeeding before 1 month of age. Acta Pædiatrica (101), s Andreasson, C, & Lindgren, E. (2014). Föräldrars uppfattningar om det första hembesöket från barnhälsovårdens sjuksköterska. ( D-uppsats) Luleå tekniska universitet Institutionen för hälsovetenskap. - Aston Megan et al. (2015). The power of relationships: exploring how Public Health Nurses support mothers and families during postpartum home visits. Journal of Public Health Nursing vol 21(1). - FN (1989). FN:s konvention om barnets rättigheter. 33

34 - Kylberg, E., Westlund, A-M. & Zwedberg, S. (2013). Amning i dag. Stockholm: Gothia Förlag. - Larsson, JO. (1996). Aspects of health surveillance at child welfare centres. Avhandling, Karolinska institutet Stockholm. - Peckover, S. (2011). From public health to safeguarding children : British Health Visiting in Policy, Practice and Research. Children and Society. - Region Skåne (2014). Folkhälsorapport Barn och Föräldrar i Skåne en undersökning om barns och föräldrars livsvillkor, levnadsvanor och hälsa. Region Skåne. - Region Skåne. (2015). Ackreditering och Avtal för Barnavårdscentral i Hälsoval Skåne. - Sjöström, A. & Törnqvist, M. (2013). Nyblivna föräldrars första möte med barnhälsovården: en enkätstudie. Examensarbete, Umeå Universitet, Institutionen för Omvårdnad. Föräldrastöd i grupp Av Margareta Berglund och Åsa Lefèvre Bakgrund Det övergripande målet med föräldrastöd i grupp är att bidra till en bra start i föräldraskapet för nyblivna föräldrar och skapa ett forum där frågor som rör barn och föräldraskap kan diskuteras. Föräldrastöd beskrivs som en aktivitet som ger föräldrar kunskap i syfte att främja barnets hälsa, emotionella, kognitiva och sociala utveckling samt stärka föräldrars sociala nätverk (Nationell strategi för ett utvecklat föräldrastöd, 2013). Genom att främja en god anknytning och relation mellan barn och föräldrar kan man minska risken för en rad olika hälsoproblem och riskbeteenden (Regeringens skrivelse 2013/14:87, Stewart-Brown & Schrader McMillan, 2011). Gruppverksamhet som hälsofrämjande metod har flera fördelar eftersom individer i samma situation träffas, vilket kan upplevas som ett stöd (Jerdén, 2012). Föräldrastöd i grupp har sedan slutet av 1970-talet varit en naturlig del av barnhälsovårdens verksamhet och möjliggör för föräldrar att inhämta stöd i föräldraskapet genom att skapa nätverk, ta del av information samt utbyta kunskaper och erfarenheter (Wissö, 2012). Gruppverksamhet erbjuds i dag i varierade former, både universellt (generellt) och selektivt (riktat) till en särskild grupp till exempel unga föräldrar, adoptivföräldrar eller icke svensktalande föräldrar. Innehållet i gruppträffarna ska baseras på föräldrars behov och frågor som känns angelägna för föräldrar att diskutera till exempel hur barn och föräldrar knyter an och samspelar med varandra, föräldrars tilltro till sin egen förmåga, barnets hälsomässiga utveckling, risker i barnets miljö, barns inflytande och delaktighet liksom frågor som rör hur parrelationen kan påverkas när familjen utökas med ett eller flera barn (Regeringens skrivelse 2013/14:87). Föräldrastöd i grupp ska utformas efter såväl mammors som pappors behov och genomsyras av ett genusperspektiv (Socialstyrelsen, 2014, Rikshandboken för barnhälsovård, 2016). I en nationell kartläggning av föräldragruppsverksamhet på familjecentraler framkom ett positivt samband mellan familjecentralen som organisationsform och bättre förutsättningar att driva föräldrastöd i grupp, till exempel att föräldrar i ökad utsträckning erbjuds att delta i föräldragrupp och att ett ökat antal pappor deltar i föräldragrupp (Wallby, Fabian & Sarkadi, 2013). Nyligen publicerad forskning visar att de föräldrar som deltar i föräldrastöd i grupp generellt sett upplevde föräldragruppen som meningsfull och att deltagandet stärkte dem i deras föräldraskap oavsett om de deltagit i föräldragruppsverksamhet vid sedvanlig BVC eller vid BVC som utgör en del i familjecentralsverksamhet (Lefèvre, 2014). Mål enligt ackreditering för BVC 2015 Föräldrastöd i grupp ska erbjudas alla nyblivna föräldrar och vid minst tre tillfällen ska minst 70 procent av alla föräldrar delta. 34

35 Burlöv Bjuv Åstorp Östra Göinge Landskrona Bromölla Malmö Eslöv Perstorp Svalöv Hässleholm Osby Örkelljunga Trelleborg Klippan SKÅNE Hörby Kristianstad Skurup Lund Höganäs Helsingborg Simrishamn Kävlinge Sjöbo Båstad Svedala Staffanstorp Ängelholm Tomelilla Vellinge Höör* Lomma Ystad Resultat Andelen barn som erbjudits respektive deltagit i föräldragrupp är förhållandevis oförändrat under de senast fem åren. Under 2015 erbjöd samtliga BVC i Skåne föräldragrupp. Av samtliga föräldrar erbjöds 91 procent att delta i föräldrastöd i grupp. 86% 86% 89% 91% 91% 47% 46% 46% 49% 47% andel barn vars förälder/-rar har erbjudits föräldragrupp andel barn vars förälder/-rar har deltagit i föräldragrupp Diagram 13: Andel barn, i procent, år , vars förälder/föräldrar har erbjudits att delta i föräldragrupp och har deltagit i föräldragrupp vid minst tre tillfällen. I Skåne deltog föräldrar till 47 procent av barnen födda 2014 (både förstfödda och icke-förstfödda) i föräldragrupp vid minst tre tillfällen. I två kommuner uppfylldes målsättningen för föräldragruppsdeltagande. Spridningen i deltagande mellan kommunerna är stor och varierar mellan 31 och 80 procent Diagram 14: Andel barn, i procent, födda år 2014 per kommun, vars förälder/föräldrar har deltagit i föräldragrupp. Röd stapel visar genomsnittet för Skåne. * I Höörs kommun saknas 10 procent av barnen födda år 2014 i underlaget. 35

36 Pappors deltagande har särskilt efterfrågats. I Skåne deltog fäder till 3,5 procent av barnen i föräldragrupp. BVC vid familjecentral har som grupp ett pappadeltagande på 3,8 procent jämfört med 3,4 procent på BVC som inte är samlokaliserade. Vid tretton BVC deltog fäder till minst 10 procent av barnen. Diskussion Barnhälsovården i Skåne når generellt inte upp till målet att erbjuda alla föräldrar deltagande i föräldragrupp, inte heller antalet föräldrar som deltar i föräldragrupp når upp de till de uppsatta målen. Deltagandet är dessutom högst ojämnt fördelat både geografiskt och vid jämförelse mellan BVC med lågt respektive högt CNI. Jämförelsegrupp Andel deltagande i föräldragrupp (%) Den tiondel av barnavårdscentralerna som har lägst CNI 67 Den tiondel av barnavårdscentralerna som har högst CNI 19 Den fjärdedel av barnavårdscentralerna som har lägst CNI 65 Den fjärdedel av barnavårdscentralerna som har högst CNI 27 Tabell 2: Andel barn, i procent, födda år 2014 vars förälder/föräldrar har deltagit i föräldragrupp. Jämförelse mellan BVC med lägst respektive högst CNI i Skåne. Andelen föräldrar som deltar i föräldragrupp är ungefär densamma oavsett om BHV-sjuksköterskorna delar sin arbetstid mellan BVC och vårdcentral eller inte. Deltagande i föräldragrupp verkar också vara oberoende av antalet barn per heltidstjänst BHV-sjuksköterska. Föräldrar som deltar i mindre utsträckning Pappors deltagande är fortsatt anmärkningsvärt lågt; endast 3,5 procent av papporna deltar minst tre gånger i föräldragrupp. Det finns gott om forskning som visar på den positiva betydelsen av pappors deltagande i barnets uppväxt och pappors låga deltagande i föräldragrupper är ett observandum. Forskning visar att 30 procent av alla BHV-sjuksköterskorna i Skåne genomfört någon form av förändringar i föräldragruppsverksamheten för att göra den mer attraktiv för pappor, till exempel att speciellt bjuda in pappor till föräldragruppsverksamheten och att förlägga grupperna till kvällstid (Lefèvre et al, 2014). Barnhälsovården har tidigare kritiserats för att vara en verksamhet som främst tilltalar mammor och ett projekt med syfte att undersöka barnhälsovården ur ett jämställt perspektiv har bedrivits inom Region Skåne. Arbetet har resulterat i att ett arbetsmaterial för MVC/BHV personal Jämställt föräldraskap för barnets bästa (Golestani, Ivarsson & Thorén Todoulus, 2016) har tagits fram. Vid BVC med högre andel barn och föräldrar med utländsk bakgrund (mätt i andel barn tillhörande riskgrupp för TBC) erbjöds/deltog föräldrarna liksom tidigare i betydligt mindre omfattning i föräldragrupper. I den patientnöjdhetsenkät som Region Skåne skickade ut våren 2013 fanns en fråga om man hade deltagit (minst en gång) i föräldragrupp på BVC. Frågan besvarades av föräldrar. Av de som uppgav att svenska var deras modersmål hade 74 procent deltagit i föräldragrupp. Av de som uppgav att de inte hade svenska som modersmål hade 51 procent deltagit i föräldragrupp. BHV- sjuksköterskans arbete För BHV-sjuksköterskan är det ett tidskrävande, komplext och kvalificerat arbete att bedriva föräldragrupper, som innebär att rekrytera, planera, leda och genomföra en serie föräldraträffar samt utforma gruppträffarna så att alla känner sig välkomna oavsett familjekonstellation, kön eller bakgrund. I BHV-sjuksköterskans arbete ingår att anpassa innehållet vid föräldraträffarna utifrån föräldrars behov och önskemål, lämna adekvat hälsoinformation och samtidigt ta hänsyn till de praktiska förutsättningarna som råder vid respektive BVC. En förutsättning för att bedriva föräldragruppverksamhet av god kvalitet är att gruppledarna har tillgång till återkommande fortbildning om innehåll, samtalsmetoder och gruppdynamik samt erbjuds handledning av erfaren sjuksköterska eller BHV-psykolog. För att 36

37 gruppträffarna ska fungera är det viktigt att det finns tillgång till ändamålsenlig lokal och användbart pedagogiskt material samt att föräldraträffar i möjligaste mån förläggs till tidpunkter som passar föräldrars behov. Studier har visat att BHV-sjuksköterskor känner sig osäkra i att leda föräldragrupper och efterfrågar utbildning i gruppledarskap och gruppdynamiska processer (Forslund Frykedal et al. 2015, Lefevre et al. 2013) och ett forskningsprojekt med syfte att utvärdera betydelsen av en gruppledarutbildning för BHV-sjuksköterskor pågår just nu i Skåne. Det är betydelsefullt att föräldraträffar på BVC utformas och utgår från föräldrars egna frågor, intresseområden och att dessa bli utgångspunkten för diskussioner om föräldraskapets glädjeämnen och svårigheter (Frykedal & Rosander, 2015, Socialstyrelsen, 2014). Att skapa möjligheter för föräldrar att mötas är ett betydelsefullt folkhälsoarbete för att på kort och lång sikt främja både barnets och föräldrarnas hälsa Konklusion Trots att en hög andel föräldrar erbjuds delta i föräldrastöd i grupp är deltagandet som tidigare förhållandevis lågt. Det är oroande att vissa grupper i samhället tycks nås av stödet i lägre grad och vidare åtgärder för att undersöka dessa föräldrars önskemål och behov för att sedan anpassa grupperna efter det är nödvändigt. Referenser - Barnombudsmannen (2007): Klara, färdiga, gå! Om de yngsta medborgarna och deras rättigheter. - Forslund Frykedal, K & Rosander, M. (2015)The role as moderator and mediator in parent education groups a leadership and teaching approach model from a parent perspective. Journal of Clinical Nursing - Hertting, A & Kristenson, M (red). (2012). Hälsofrämjande möten. Från barnhälsovård till palliativ vård. Jerdén L. (2012). Empowerment som grund. Lund: Studentlitteratur - Lefèvre Å. (2014). Early Parental Support in Child Healthcare. Licentiatavhandling. Lunds universitet, Lund - Nationell strategi för ett utvecklat föräldrastöd- en vinst för alla (2009/ uppdaterad version 2013). Regeringskansliet. Stockholm. Tillgänglig: - Regeringens skrivelse 2013/14:87. Ett stärkt föräldrastöd- för barnets rätt till trygga uppväxtvillkor. - Rikshandboken för barnhälsovård (2016). Föräldrastöd i grupp. Tillgänglig: - Socialstyrelsen (2014). Vägledning för barnhälsovården. - Stewart-Brown S & Schrader McMillan A (2011) Parenting for mental health: what does the evidence say we need to do? Health Promotion International Vol 26 - Golestani, Ivarsson & Thoren Todoulus, (2016) Jämställt föräldraskap för barnets bästa. Handbok för mödraoch barnhälsovård. Region Skåne. Olika förlag. Nedladdningsbart material finns på - Wallby T., Fabian H., Sarkadi A. (2013) Bättre stöd till föräldrar vid familjecentraler. Läkartidningen 110:CADY - Wissö, T (2012). Småbarnsföräldrars vardagsliv. Omsorg, moral och socialt kapital. Doktorsavhandling. Göteborgs universitet, Göteborg. Institutionen för socialt arbete. 37

38 Depressionsscreening med EPDS-samtal Av Malin Skoog och Lars Olsson Bakgrund Postpartumdepression är ett ökande globalt hälsoproblem (Oates et al, 2004). Under de senaste åren har postpartumdepression blivit den vanligaste komplikationen efter havandeskap i västvärlden (Collins, Zimmerman & Howard, 2010). Ungefär procent av de nyblivna mammorna i Sverige visar tecken på depression under de första månaderna efter förlossningen (Massoudi, 2013). Riskfaktorer för att utveckla depression under den första tiden som spädbarnsförälder är bland annat depression tidigare i livet, en komplicerad förlossning, avsaknad av stöd i den egna familjen och konflikter i partnerrelationen (Wickberg & Hwang, 2003). Migration under de senaste tio åren och att inte tala språket i sitt nya hemland har också uppmärksammats som betydande riskfaktorer för att drabbas av postpartumdepression (Falah-Hassani et al 2015, Bandyopadhyay et al 2010). Prevalensen av postpartumdepression bland invandrarmammor beräknas i en litteraturgenomgång till cirka 20 procent (Falah-Hassani, Shiri, Vigod & Dennis, 2015). När det gäller depressiva besvär hos pappor postpartum har studier visat att samvariationen är stor, det vill säga att förekomsten av depression hos pappan är högre när partnern har eller har haft symtom på depression postpartum (Paulson & Bazemore, 2010). Svenska studier har visat på en förekomst på mellan 6,5 och 8,7 procent av depressiva symtom hos pappor (Kerstis et al. 2012; Massoudi 2013). Depression hos mamman postpartum är identifierad som en tydlig riskfaktor i barndomen och effektiva interventioner för att förebygga, tidigt upptäcka och behandla detta tillstånd ses som en av de viktigaste folkhälsostrategierna för att förebygga långsiktiga negativa utvecklingsutfall bland barn (Dennis & Dowswell, 2013). Detta eftersom mammans depression på lång sikt kan påverka barnets kognitiva, emotionella så väl som sociala utveckling (Vägledning för barnhälsovården, 2014). Det är därför väsentligt med tidiga insatser hos familjer där det förekommer symtom på postpartumdepression eftersom det riskerar att påverka samspelet mellan barn och förälder (Broberg, Granqvist, Ivarsson & Risholm Mothander, 2006). I konventionen om barnets rättigheter slås i artikel 18 fast att barnets föräldrar har gemensamt ansvar för barnets uppfostran och utveckling. Staten ska hjälpa föräldrarna (FN, 1989). Forskning visar att föräldrar önskar att information om postpartumdepression hade givits på ett tydligare sätt redan i mödrahälsovården och fördjupats ytterligare i barnhälsovården (Kerstis et al, 2015). Föräldrar uttrycker också behov av att bli bättre förberedda på livet med ett nyfött barn och de påfrestningar det kan innebära för parrelationen (Freeley, Bell, Hayton, Zelkowitz & Carrier, 2015). Ett doktorandprojekt som syftar till att ta fram en modell för föräldraförberedelse under graviditet baserad på förstagångsföräldrars behov pågår (Påhlsson, 2015). Ett viktigt hjälpmedel för att på ett systematiskt sätt fånga upp mammor med tecken på depression är screening enligt en metod där Edinburgh Postnatal Depression Scale (EPDS) används. En svensk studie visar att användandet av depressionsscreeningen ökar andelen identifierade fall av postpartum depression från 2 till 8,4 procent (Bågendahl-Strindlund & Monsen Börjesson, 1998). Screeningmetoden innebär att mamman, när barnet är 6 till 8 veckor besvarar ett självskattningsformulär, EPDS, inom ramen för ett samtal med BHV-sjuksköterskan. EPDS är översatt och validerat till ett 20-tal språk (Wickberg & Hwang, 2003). BHV-sjuksköterskan kan erbjuda mamman uppföljande stödsamtal eller remiss för depressionsbedömning till exempelvis till allmänläkare eller barnhälsovårdspsykolog. Andra möjliga erbjudanden vid behov är remiss för samspelsbehandling till barnhälsovårdspsykolog, spädbarnsverksamhet eller rekommendation till familjerådgivning (Wickberg, 2013). När en mamma visar tecken på depression är rekommendationen att även följa upp hur den andra föräldern mår (Vägledning för barnhälsovården, 2014). Forskning i Sverige har inte kunnat visa att EPDS fungerar som screeninginstrument för depression hos nyblivna pappor (Massoudi, 2013). Inom 38

39 Svedala Simrishamn Landskrona Osby Bjuv Malmö Åstorp Helsingborg Lund SKÅNE Vellinge Bromölla Svalöv Örkelljunga Sjöbo Ängelholm Eslöv Burlöv Hässleholm Kävlinge Kristianstad Trelleborg Tomelilla Klippan Båstad Perstorp Höganäs Lomma Hörby Skurup Höör* Staffanstorp Ystad Östra Göinge barnhälsovården i Sverige förekommer försök med så kallat pappasamtal i Kronoberg och Stockholm, syftet har här inte i första hand varit att fånga upp eventuella tecken på depression. Mål enligt ackreditering för BVC 2015 EPDS-samtal ska erbjudas alla mammor till barn, 6 till 8 veckor gamla. Minst 85 procent av nyblivna mammor ska ha genomgått depressionsscreening (EPDS). Resultat Erbjudande om EPDS-samtal gjordes till 95 procent av barnens mammor och 87 procent av barnens mammor deltog i EPDS-samtal. Trenden är stigande de senaste fem åren och ackrediteringsmålet för deltagande överträffas på regional nivå. 83% 89% 76% 92% 93% 95% 82% 85% 87% 65% 50% 65% andel barn vars mammor har erbjudits EPDSsamtal andel barn vars mammor har deltagit i EPDSsamtal Diagram 15: Andel barn, i procent, vars mammor har erbjudits respektive deltagit i EPDS-samtal, år Andelen barn vars mammor har erbjudits och deltagit i EPDS-samtal varierar i regionen. 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% erbjudna deltagit Diagram 16: Andel barn, i procent, födda 2014, per kommun, vars mammor har erbjudits respektive har deltagit i EPDS-samtal. Gul/orange stapel visar genomsnitten i Skåne. Kommunerna är sorterade efter andel deltagande i EPDS-samtal. * I Höörs kommun saknas 10 procent av barnen födda år 2014 i underlaget. 39

40 I 27 kommuner uppnåddes målsättningen att 85 procent av barnens mammor deltog i EPDS-samtal. Av diagram 16 framgår att det är viss skillnad på hur många av dem som har erbjudits som sedan också deltar i EPDS-samtalet. Vid 105 barnavårdscentraler deltog 85 procent eller fler av barnens mammor i EPDS-samtal. Vid 42 av dessa deltog mer än 95 procent i EPDS-samtal. Vid åtta barnavårdscentraler var det färre än 65 procent som deltog. År 2014 var det 99 barnavårdscentraler där 85 procent eller fler av barnens mammor deltog i EPDSsamtal, 31 barnavårdscentraler där mer än 95 procent deltog och tretton barnavårdscentraler där färre än 65 procent deltog. Tolk Antalet EPDS-samtal som genomfördes med tolk (telefontolk eller kontakttolk) var 515, motsvarande 3,6 procent av alla EPDS-samtal. Förra året genomfördes 595 EPDS-samtal, motsvarande 4,4 procent av alla EPDS-samtal, med tolk. Uppföljning Sammanlagt mammor fick någon form av uppföljning efter EPDS-samtal. Det motsvarar 10,2 procent av de mammor som genomförde EPDS-samtalet. De senaste tre åren har andelen mammor som fått uppföljning varit ungefär densamma, runt 10 procent. År 2015 var det 759 mammor som fick enbart stödsamtal (ett eller flera) med BHV-sjuksköterska, 413 mammor fick enbart remiss (muntlig eller skriftlig) för bedömning (till BHV-psykolog, allmänläkare, psykiatrisk öppenvård eller någon annan) och 283 mammor fick både stödsamtal med BHV-sjuksköterska och remiss som uppföljning. Det är stora skillnader mellan olika BVC. Vid 45 BVC fick mindre än 5 procent av mammorna uppföljning och vid elva av dessa fick ingen mamma någon uppföljning. Vid 30 BVC var det mer än 15 procent av mammorna som fick uppföljning. Figur 1: Antal och andel mammor, i procent, av de som deltog i EPDS-samtal, som fick en uppföljning i form av enbart stödsamtal hos BHV-sjuksköterska, enbart remiss eller både stödsamtal och remiss. 40

41 Analys BVC som erbjuder en hög andel av mammorna EPDS-samtal har också ett högt deltagande. Erbjudande om och deltagande i EPDS-samtal verkar inte påverkas av antal barn per sjukskötersketjänst på BVC eller av om sjuksköterskan delar sin tjänst med vårdcentralen eller enbart arbetar på BVC. Vid BVC med högre CNI både erbjuds och genomförs EPDS-samtal i mindre omfattning. Jämförelsegrupp Andel deltagande i EPDS samtal (%) Den tiondel av barnavårdscentralerna som har lägst CNI 92,1 Den tiondel av barnavårdscentralerna som har högst CNI 74,1 Den fjärdedel av barnavårdscentralerna som har lägst CNI 91,6 Den fjärdedel av barnavårdscentralerna som har högst CNI 78,2 Tabell 3: Andel barn, i procent, födda 2014 vars mamma har deltagit i EPDS-samtal. Jämförelse mellan de BVC som har lägst respektive högst CNI i Skåne. När deltagandet i EPDS har ökat generellt de senaste fyra åren från 65 till 87 procent, har ojämlikheten i deltagande minskat en aning. I den socioekonomiskt mest gynnade fjärdedelen av barnfamiljerna (fjärdedelen som är listade vid BVC med lägst CNI) har deltagandet sedan år 2011 ökat från 71 procent till 92 procent, en ökning med 21 procentenheter. I den socioekonomiskt minst gynnade fjärdedelen har deltagandet under samma period ökat från 54 procent till 78 procent, en ökning med 24 procentenheter. Familjecentralerna (28 stycken, med 26 procent av de listade barnen födda 2014) når goda resultat när det gäller EPDS-samtal. Andelen erbjudna (94 procent) och deltagande mammor (85 procent) är visserligen något lägre än genomsnittet i Skåne. Men med tanke på att familjecentralerna som grupp har betydligt högre CNI (1,47) än icke samlokaliserade BVC (0,85), så verkar det som om familjecentraler har en viss effekt när det gäller att motverka denna ojämlikhet. När det gäller åtgärder efter EPDS-samtal (stödsamtal och/eller remiss) så framkommer ingen samvariation med BVC:s CNI, inte heller med i vilken omfattning BHV-sjuksköterskorna delar sin tjänst med vårdcentralen eller med antalet barn per sjukskötersketjänst (både antalet nyfödda barn per tjänst och antalet barn 0-5 år). På kommunnivå visar andelen mammor som genomför EPDS-samtal inga samband med kvinnors utbildningsnivå. Den starka samvariansen mellan CNI och andelen barn tillhörande riskgrupp för TBC vid BVC (se kapitel Material och metod) väcker frågan om barnhälsovården i Skåne når invandrarmammor på ett likvärdigt sätt med EPDS-samtalet och uppföljningar efter EPDS-samtalet. Diagram 17 sammanfattar en stratifierad jämförelse mellan andelen barn tillhörande riskgrupp för TBC vid BVC och EPDS-samtal med avseende på erbjudande om, deltagande vid och uppföljning efter samtalet samt tolkanvändande vid samtalet. 41

42 100% 80% 60% 40% 20% Andel barn tillhörande riskgrupp för TBC (barn födda år 2013) Andel barn (födda år 2014) vars mammor har erbjudits EPDSsamtal Andel barn (födda år 2014) vars mammor har genomfört EPDSsamtal. Andel mammor som har fått en åtgärd efter EPDS-samtal (stödsamtal på BVC eller remiss) Andel EPDS-samtal som har genomförts med tolk. 0% Tion del 1 Tion del 2 Tion del 3 Tion del 4 Tion del 5 Tion del 6 Tion del 7 Tion del 8 Tion del 9 Tion del 10 5% 9% 14% 17% 22% 28% 33% 45% 59% 84% 98% 96% 97% 97% 96% 93% 95% 95% 91% 91% 94% 89% 87% 91% 92% 88% 87% 86% 80% 76% 12% 13% 12% 10% 6% 10% 10% 10% 7% 13% 1% 1% 1% 1% 2% 1% 3% 4% 6% 19% Diagram 17: Andel barn, i procent, födda år 2014 vars mammor har erbjudits EPDS, genomfört EPDS, fått en åtgärd efter EPDS samt har fått tolkstöd vid EPDS, redovisat utifrån BVC:s andel barn (födda år 2013) som tillhör riskgrupp för TBC. BVC (n=146) är ordnade efter stigande andel barn tillhörande riskgrupp för TBC och uppdelade i tio approximativt jämstora grupper (n ) utifrån antalet barn födda år Det är färre mammor som erbjuds och genomför EPDS-samtal vid BVC som har högst andel barn tillhörande riskgrupp för TBC. Andelen mammor som efter EPDS-samtal får en uppföljning är ungefär detsamma oberoende av andelen barn som tillhör riskgrupp för TBC vid BVC. Andelen samtal som genomförs med tolk ökar påtagligt vid de BVC som har flest barn tillhörande riskgrupp för TBC. Det är rimligt, eftersom en stor del av gruppen utgörs av första generationens invandrarfamiljer. De BVC som har 50 procent, eller fler 2-åriga barn tillhörande riskgrupp för TBC, svarar för 329 (64 procent) av samtalen med tolk. Det rör sig om 22 BVC med 22 procent (3 543 barn) av barnen födda Det framkommer stora skillnader mellan dessa enheter i hur pass frekvent tolk har använts vid EPDS-samtal. 42

43 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% andel barn (födda 2013) tillhörande riskgrupp för TBC andel av EPDSsamtal (barn födda 2014) som har genomförts med tolk 0% Diagram 18: Tolkanvändning (procentandel av EPDS-samtal som genomförts med tolk) vid BVC med 50 procent eller högre andel barn tillhörande riskgrupp för TBC. 22 BVC med barn födda Det är viktigt att framhålla att ovanstående beskriver tendenser på gruppnivå. För alla samband som redovisas ovan är ett annat framträdande mönster att den stora variationen är påtaglig. BVC med till synes likartade förutsättningar kan ha väldigt olika resultat. Diskussion I Skåne har införandet av EPDS-samtal med depressionsscreening pågått sedan 1990-talet. Den positiva utvecklingen efter 2011 är påtaglig och i år överträffades ackrediteringsmålet på 85 procents deltagande. Nyanställda BHV-sjuksköterskor genomgår en obligatorisk introduktionsutbildning i EPDS-samtal och counselling arrangerad av Kunskapscentrum barnhälsovård i samarbete med BHV-psykologerna i regionen. Det krävs även en fungerande vårdkedja för behandlingsinsatser och tillgång till regelbunden konsultation med barnhälsovårdspsykolog. Trots generellt ökat deltagande finns det fortfarande en viss spridning mellan BVC. Vid åtta BVC var det färre än 65 procent av mammorna som deltog, vilket i och för sig är bättre än år 2014 då tretton BVC låg under 65 procents deltagande. Andelen BVC där färre än 65 procent av mammorna deltar har alltså glädjande nog blivit färre och antalet mammor som väljer att delta har ökat inom den här gruppen. Trots den fortsatt positiva trenden så erbjuds och genomförs EPDS-samtal i mindre omfattning vid BVC med högre andel barn tillhörande riskgrupp för TBC. Det lägre deltagandet vid tiondelen BVC med högst andel barn tillhörande riskgrupp för TBC, innebär att uppemot 300 mammor vid dessa BVC inte genomför EPDS-samtalet. Detta är oroande med tanke på den höga förekomsten av postpartumdepression bland invandrarmammor. Till detta kommer att det inte finns någon skillnad mellan BVC med hög eller låg andel barn tillhörande riskgrupp för TBC när det gäller uppföljning efter genomfört EPDS-samtal. Det borde vara fler mammor i behov av uppföljning vid BVC med hög andel barn tillhörande riskgrupp för TBC. Andelen mammor som deltagit i EPDS-samtal med hjälp av tolk (telefontolk eller kontakttolk) har sjunkit jämfört med år Detta trots att Sverige under året tagit emot en stor andel flyktingar och att kunskapen finns om att dessa mammor utgör en högriskgrupp för att drabbas av postpartumdepression. Med utgångspunkt i FN:s konvention om barnets rättigheter borde depressionsscreening erbjudas till alla nyblivna föräldrar oavsett kön. Inom barnhälsovården i Skåne är avsikten att från och med 2017 erbjuda båda vårdnadshavarna enskilda samtal. Vilken samtalsmetod som kommer att användas vid samtal med pappor är ännu inte beslutat då EPDS-formuläret har visat sig vara för ospecifikt vid screening av pappor och mer fångar generell psykisk ohälsa (Massoudi et al, 2013). 43

44 Konklusion Såväl erbjudande som deltagande i screening för postpartumdepression ökar och båda ackrediteringsmålen är uppnådda. Andel mammor som får uppföljning efter genomfört EPDS-samtal är ungefär samma som de senaste tre åren, det vill säga drygt 10 procent. Ojämlikheten i deltagande har minskat något mellan BVC med låg CNI jämfört med BVC med hög CNI, men fortfarande är det färre mammor som erbjuds och deltar i EPDS-samtal vid BVC med högt CNI. När det gäller mammor som får uppföljning efter EPDS-samtal är samma vid BVC med hög andel barn tillhörande riskgrupp för TBC som vid BVC med låg andel barn tillhörande riskgrupp för TBC, trots att förekomsten av postpartumdepression bland invandrarmammor är dubbelt så hög. Referenser - Bandyopadhyay, M., Small, R., Watson, L. F. & Brown, S. (2010). Life with a new baby: How do immigrant and Australian-born women s experiences compare? Australian and New Zeeland Journal of Public Health, 34, Broberg, A., Granqvist, P., Ivarsson, T. & Risholm Mothander, P. (2006). Anknytningsteori: Betydelsen av nära känslomässiga relationer. Stockholm: Natur & Kultur. - Bågendahl-Strindlund, M. & Monsen Börjesson, K (1998). Postnatal depression: a hidden illness. Acta Psychiatrica Scandinavia, 98(4), Collins, C. H., Zimmerman, C. & Howard, L. M. (2011). Refugee, Asylum Seeker, Immigrant Women and Postnatal Depression: Rates and Risk Factors. Archives of Women s Mental Health, 14, Dennis, C. L. & Dowswell, T (2013). Psychosocial and psychological interventions for preventing postpartum depression. Cochrane Database of Systematic Reviews - Falah-Hassani, K., Shiri, R., Vigod, S., Dennis, C-L (2015). Prevalence of postpartum depression amon immigrant women. Journal of Psychiatric Research, 70: FN: Konventionen om barnets rättigheter, Freeley, N., Bell, L., Hayton, B., Zelkowitz, P. & Carrier, M-E (2015). Care for Postpartum Depression: What Do Women and Their Partners Prefer? Perspectives in Psychiatric Care, februari 25: Kerstis, B., Aarts, C., Tillman, C., Persson, H., Engström, G., Edlund, B., Öhrvik, J., Sylvén, S., Skalkidou, A (2015). Assoociation between parental depressive symptoms and impaired bonding with the infant. Archives Of Women's Mental Health. Publiserad online Kerstis, B., Engström, G., Sundquist, K., Widarsson, M. & Rosenblad, A. (2012). The association between perceived relationship discord at childbirth and parental postpartum depressive symptoms a comparison of mother and fathers in Sweden. Upsala Journal of Medical Sciences november;117(4): Massoudi P., (2013). Depression and distress in Swedish fathers in the postnatal period prevalence, correlates, identification and support. Doktorsavhandling. Göteborgs universitet, Institution för psykologi. - Oates, M. R., Cox, J. L., Neema, S., Asten, D., Glangeaud-Freudenthal, N., Figueiredo, L., Wickberg, B., Yoshida, K. & the TCS-PND Group (2004). Postnatal depression cross countries and cultures: a qualitative study. British Journal of Psychiatry, 46, Paulson, J.F. & Bazemore, S.D (2010).Prenatal and postpartum depression in fathers and its association with maternal depression: a meta-analysis. JAMA maj 19;303(19): Påhlsson, P (2015). En modell för föräldraförberedelse under graviditet baserad på förstagångsföräldrars behov- utveckling och utvärdering. Doktorandprojekt Institutionen för Hälsovetenskaper, Medicinska fakulteten, Lundsuniversitet. Hämtad från: aalsson_petra - Vägledning för barnhälsovården. Stockholm: Socialstyrelsen, Wickberg B. (red.) (2013). Depression hos nyblivna mammor och screening med EPDS. Hämtad den 14 april, 2014, från Rikshandboken för barnhälsovård, - Wickberg, B & Hwang, P. (2003). Post partum depression nedstämdhet och depression i samband med barnafödande. Stockholm: Statens folkhälsoinstitut 44

45 Vaccinationer och vaccinationstäckning Av Mariette Derwig och Kathy Falkenstein-Hagander Bakgrund Alla barn i Sverige erbjuds, inom ramen för det allmänna vaccinationsprogrammet, skydd mot följande sjukdomar: difteri, stelkramp, kikhosta, barnförlamning (polio), infektioner med haemofilus influenzae typ b (HiB), mässling, påssjuka, röda hund, och infektioner med invasiva pneumokocker och med humant papillomvirus (HPV). Vaccination mot humant papillomvirus genomförs inom elevhälsan, enbart för flickor. Enligt det särskilda vaccinationsprogrammet erbjuds barn som har ökad risk att bli smittade, vaccination mot TBC och hepatit B. I väntan på ett regeringsbeslut om hepatit B-vaccin som en del i det allmänna vaccinationsprogrammet erbjuder Region Skåne sedan maj 2015 alla barn skydd mot hepatit B i ett kombinationsvaccin vid 3, 5 och 12 månader. Vaccinationstäckningen som redovisas i denna årsrapport gäller barn födda 2013 vilket innebär att hepatit B erbjöds enbart till barn med ökad risk. Vaccinbrist I Sverige har det sedan 2014 förekommit avbrott i vaccinleveranserna, vilket även drabbat Skåne. Det har gällt ett flertal av de vacciner som används i det nationella barnvaccinationsprogrammen. Under 2015 var det uttalad brist på två vacciner; tuberkulosvaccinet BCG och det kombinationsvaccin som ges vid 5-års ålder. Orsak till bristen av det fyrvalenta 5-årsvaccinet berodde delvis på en ökad efterfrågan på kikhostekomponenten i världen, delvis på produktionsproblem. Bristen på tuberkulosvaccinet rådde i många länder. Efter uppmaning av Sveriges barnhälsovårdsöverläkare och smittskyddsläkare tog Folkhälsomyndigheten ett nationellt grepp om vaccinationsbristen. September 2015 kom rekommendationer för prioritering som inte ökade risken för ökad spridning av sjukdomarna. BCG rekommenderades endast till barn med högst risk för smitta, under september till december Även 5-årssvaccineringen blev uppskjuten under september till november Folkhälsomyndigheten informerade om vaccinbristen på sin webbsida Vaccinbrist-information och rekommendationer. I slutet av 2015 kom ersättningspreparat för både BCG och kombinationsvaccinet och rekommendationerna för prioriteringen kunde upphävas. I Skåne tillsattes en strategigrupp för vaccinbrist med medarbetare från Kunskapscentrum barnhälsovård, Smittskydd Skåne, Läkemedelsrådet, Enheten för läkemedelsstyrning, Koncerninköp och Region Skånes kommunikationsavdelning eftersom landstingen fortsatt var primärt ansvariga för sin egen vaccinförsörjning. Information om vaccinbristen till personal och föräldrarna inklusive ett särskilt informationsbrev för föräldrar som medföljde i kallelse till 5-årshälsobesök utvecklades och publicerades på Vårdgivare Skåne och på Bristsituationen har krävt mycket extrainsatser för personalen i barnhälsovården. Hur vaccinbristen har påverkat vaccintäckningen för 5-åringar under kan förhoppningsvis utvärderas med uppgifter från det nationella vaccinationsregistret under Mål enligt ackreditering för BVC Minst 99 procent bör ha erhållit tre doser vaccin mot difteri, stelkramp, kikhosta, polio, haemofilus influenzae typ B, hepatit B och pneumokocker under första levnadsåret. - Minst 98 procent bör vid 18 månader ha vaccinerats mot mässling, påssjuka och röda hund (MPR) med ett kombinerat levande vaccin. - Vaccin mot tuberkulos ska erbjudas alla barn med ökad risk för smitta. - Minst 96 procent av barn med ökad risk för TBC ska ha vaccinerats med levande BCG-vaccin. 45

46 Resultat Skånes barn är välvaccinerade och en flockimmunitet uppnås genom aktuella täckningsgrader. Vaccinationstäckning enligt det allmänna vaccinationsprogrammet i Skåne Vaccin mot Difteri Stelkramp Kikhosta Polio HiB Pneumokocker MPR Mål ackreditering År 2012, barn f ,7 98,7 98,7 98,7 98,6 98,0 97,5 År 2013, barn f ,6 98,6 98,6 98,5 98,4 97,9 97,3 År 2014, barn f ,1 98,1 98,1 98,0 98,0 97,3 97,1 År 2015, barn f ,5 97,5 97,5 97,5 97,4 96,7 96,7 Tabell 4: Andel vaccinerade barn med tre doser, födda , i procent. Vaccinationstäckning enligt det riktade vaccinationsprogrammet i Skåne Vaccin mot Hepatit B Tuberkulos Barn med ökad risk för tuberkulos År 2012, barn f ,2 87,9 32,8 År 2013, barn f ,3 89,3 33,5 År 2014, barn f ,6 91,1 33,8 År 2015, barn f ,3 91,0 31,5 Tabell 5: Andel av barn, i procent, vaccinerade mot hepatit B av alla barn födda respektive år. Andel av barn, i procent, vaccinerade mot tuberkulos av barn med ökad risk för tuberkulos. Vaccinationstäckning på kommunnivå På kommunnivå varierade andelen barn vaccinerade mot difteri, stelkramp, kikhosta, polio, hemofilus influenza typ B och pneumokocker mellan 91,4 och 100 procent. Andelen barn vaccinerade mot MPR varierade mellan 89,7 och 99,3 procent. Av alla barn i Skåne, födda 2013, har 31,5 procent ökad risk för TBC. Av dessa barn hade 91 procent med säkerhet fått BCG-vaccinering. På kommunnivå varierade andelen barn med ökad risk för TBC mellan 4 och 49 procent och andelen av dessa barn som hade vaccinerats varierade mellan 66 och 100 procent. När det gäller hepatit B är vaccinationstäckningen svår att uppskatta eftersom antalet barn med ökad risk för hepatit B inte efterfrågas. Diskussion Tabell 5 visar att vaccinationstäckningen i Skåne är fortsatt hög, men visar också att den nedåtgående trenden håller i sig. Det gäller för samtliga vacciner i det allmänna vaccinationsprogrammet. Detta är en oroande utveckling och kräver ökad vaksamhet. Faktorer som kan stå bakom sjunkande vaccintäckning antas bero bland annat att fler barn som är nyinflyttade har ofullständigt vaccinationsstatus eller en osäker dokumentation, möjligen på en ökad skepsis till vaccination, dokumentationsbrister under övergångsperioden från pappersjournal till digitalt journalsystem (PMO). Trots intensiva fortbildningsinsatser är täckningsgraden av barn med ökad risk för TBC fortsatt mycket ojämn. Flera förklaringar finns; brist på erfarna vaccinatörer i delar av Skåne, vaccineringen blev uppskjuten eller uteblev på grund av bristen på vaccin, en del av familjerna med härkomst från länder 46

47 med ökad risk för TBC väljer bort vaccination eftersom familjen inte längre vistas i ursprungslandet och därmed inte har ökad risk för smitta. Under 2015 sökte människor asyl i Sverige, varav var barn som tillhör barnhälsovården (inkl 312 ensamkommande barn). Av dessa vistas ett stort antal i Skåne. Många familjer kommer från krigsdrabbade områden och har levt länge på flykt. Barnen vaccinationsstatus är många gånger ofullständigt, eller okänd och behöver kompletteras. Konklusion Med tanke på den sjunkande trenden när det gäller vaccinationstäckning av barn i Sverige, är det särskilt viktigt med övervakning i vaccinationsregister, aktiv omvärldsbevakning, säkra vaccinupphandlingar, samt kontinuerlig kompetensutveckling av medarbetare i barnhälsovården. Referenser - Folkhälsomyndigheten (2015). Årsrapport barnvaccinationsprogrammet Folkhälsomyndigheten (2015). Vaccinbrist - Migrationsverket (2016). Asylansökningar %C3%B6kningar+om+asyl Applications+for+asylum+received+2015.pdf - Smittskyddsförordning 2004: a-f Nationella vaccinationsprogram Från: - Smittskyddsförordning 2004: a-g Nationella vaccinationsprogram. Från: Hörsel Av Ylva Thor och Helena Kornfält Isberg Bakgrund Det är mycket viktigt att upptäcka en hörselnedsättning eller dövhet tidigt eftersom hörseln tillsammans med synen är central för utvecklingen av förmågan att kommunicera (Bagger-Sjöbäck m fl, 2006). Årligen föds cirka 200 barn i Sverige med svår hörselnedsättning eller dövhet, oftast beroende på genetiska faktorer. Ytterligare några barn får varje år kraftigt nedsatt hörsel eller blir döva efter infektioner, till exempel som komplikation vid hjärnhinneinflammation. Många fler barn drabbas av lindrig hörselnedsättning till följd av öroninflammation då den nedsatta hörseln oftast är övergående. Andra orsaker till hörselnedsättning hos barn är skallskada, läkemedelsbiverkan eller infektion som skadat innerörat (Socialstyrelsen, 2009). FN:s konvention om barnets rättigheter beskriver bland annat rätten om tillgång till en hälso- och sjukvård av bästa kvalitet (art. 24), rätten att inte diskrimineras (art. 2), rätten att vid funktionshinder ges ett fullvärdigt liv med aktivt deltagande i samhället (art. 23), samt rätten att utvecklas (art. 6). För att tillgodose våra barns rätt till god och likvärdig hälsa är det av vikt att alla barn oberoende av bostadsort eller modersmål (art. 2) genomför hörselscreening. I Skåne görs sedan år 2005 screening med OAE (otoakustisk emission) på alla nyfödda barn oftast innan barnet lämnar BB. Med OAE identifieras de flesta barn som har medfödd hörselnedsättning. Det är viktigt att känna till att ett normalt resultat vid OAE-screening inte utesluter att hörselnedsättning kan 47

48 uppkomma senare och det är därför sjuksköterskan på BVC återkommande frågar föräldrarna om barnets hörsel och reaktion på ljud samt kommunikation och talutveckling. I Skåne undersöks det 4-åriga barnets hörsel med lekaudiometri. Metoden innebär undersökning av förmågan att höra olika toner vid olika frekvenser med ett öra i taget (Magnusson, Blennow, Hagelin och Sundelin, 2016). En tredjedel av 4-åringarna i Skåne erbjöds inte hörselscreening på BVC under en period av cirka femton år. Detta gällde barn i Malmö samt i nordvästra Skåne. Under 2012 utbildades personal och de enheter som saknade material utrustades för att kunna genomföra hörselscreening. Från och med 2013 har alla BVC givits förutsättningar att implementera metoden för att kunna erbjuda alla barn lekaudiometri vid 4- årsbesöket. År 2012 var första året för regional datainsamling avseende antal 4-åriga barn som erbjudits och genomgått hörselscreening, samt andel barn som remitterades till hörselvården efter screening. Successivt har lekaudiometri kunnat erbjudas fler barn. Mål enligt ackreditering för BVC 2015 Alla föräldrar ska tillfrågas om barnets hörsel vid hälsobesök. Alla barn ska ha genomgått lekaudiometri vid 4-års ålder och därefter vid behov. Resultat År 2015 erbjöds barn motsvarande 95 procent av alla barn födda år 2011 hörselscreening vid 4-årsbesöket av 4-åringarna (90 procent) genomgick lekaudiometri. BVC 2015 Antal 4-åringar födda 2011 BVC som före 2012 inte erbjöd lekaudiometri BVC som före 2012 erbjöd lekaudiometri samt BVC som har startat efter år Barn erbjudna hörselscreening (93,2) (96,4) Samtliga (95,3) 2015 Barn som hörselscreenats (87,0) (92,1) (90,4) 2013 Remitterade 4-åringar 198 (5,1) 451 (4,6) 649 (4,8) 2014 Remitterade 4-åringar 238 (5,3) 433 (4,3) 671 (4,6) 2015 Remitterade 4-åringar 279 (6,1) 449 (4,6) 728 (5,1) Tabell 6: Erbjudna och genomförda hörselscreeningar samt remitterade 4-åringar (antal och andel (procent) BVC som inte erbjöd lekaudiometri före 2012 redovisas separat. BVC som redan före 2012 erbjöd lekaudiometri samt BVC som påbörjat sin verksamhet efter 2012 redovisas tillsammans. BHV-sjuksköterskor angav olika anledningar till att hörselundersökning inte var genomförd; barnets hörsel kontrolleras redan av annan vårdgivare, barnet har flyttat/går ej att nå, barnet och vårdgivaren har uteblivit från besöket/avbokat/avböjt eller har inte medverkat vid undersökningen, barnet förtecknades på BVC långt efter 4-årsdagen, barnet talar ett annat språk. Andel barn som erbjöds hörselscreening och genomgick lekaudiometri vid 4-års ålder, skilde sig ej mellan år 2014 och procent av 4-åringarna i Skåne genomgick lekaudiometri men målet att alla barn ska genomgå lekaudiometri vid 4-års ålder uppfylldes ej, vilket strider mot artikel 24 i Barnrättskonventionen enligt ovan. Andelen barn som genomförde hörselscreening varierade mellan BVC. Vid 98 BVC genomförde mer än 90 procent av barnen hörselscreening medan fjorton BVC hade genomfört hörselscreening bland färre än 80 procent av barnen. Av de 4-åringar som genomgick hörselscreening remitterades 5,1 procent vidare till 48

49 hörselvård år 2015, motsvarande siffra för 2014 var 4,6 procent. Från 2012 till 2014 har andelen 4-åringar som genomgått lekaudiometri ökat kraftigt, från 64 till 90 procent. Ökningen är ett resultat av utbildningsinsatser i områden som tidigare upphört med hörselscreening hos 4-åringar. Diskussion Det genomförs färre hörselscreeningar vid BVC som började med lekaudiometri från och med år 2012 än vid BVC som erbjudit lekaudiometri sedan längre tillbaka. En del av skillnaden beror på att andelen barn som inte alls kommer till 4-årsbesöket är högre i Malmö än i övriga Skåne och i Malmö hör nästan alla BVC till gruppen BVC som inte började erbjuda lekaudiometri förrän år Anledningar till utebliven hörselscreening vid 4-årsbesöket är olika. Vårdnadshavare kan ha avbokat, avböjt eller uteblivit från barnets besök. Barnet kan ha remitterats till hörselvården under tidigare år, till exempel om barnets föräldrar har uttryckt oro för barnets hörsel och en hörselnedsättning redan har konstaterats. Ur kommentarerna från BHV-personal framgår att det har varit svårt att hinna screena alla barn födda 2011 som flyttat in från andra länder under året. Vissa har hunnit fylla 5 år innan de erbjuds hörseltest. Flera enheter har också beskrivit att det varit svårt att få tag på barnen för att genomföra screeningen, vissa barn vistas längre perioder i andra länder och har ingen möjlighet att komma till 4- årsbesöket. Någon enhet beskriver att hörselscreening inte kunnat genomföras på grund av barnets svårigheter att förstå svenska, vilket gjort det svårt att förstå och delta i undersökningen. Det är viktigt att betona att hörselscreeningen kan och ska genomföras hos alla barn (art. 2) oavsett barnets modersmål. Konklusion Vi kan konstatera att de flesta 4-åringar erbjuds och genomgår hörselscreening, men för att uppnå jämlik hälsa för alla barn behöver förbättringsarbete ske när det gäller vissa grupper av barn som inte får ta del av hörselscreening Referenser - Bagger-Sjöbäck, D., Arlinger, S., Berggren, D., Jonsson, L., Mercke, U., Möller, C., & Rosenhall, U. (2006). Örat- I Öron-näsa-halssjukdomar, huvud-och halskirurgi. Liber: Stockholm. - Magnusson, M., Blennow, M., Hagelin, E., & Sundelin, C. (2016).Barnhälsovård - att främja barns hälsa. Liber AB: Stockholm. - Rikshandboken för barnhälsovård (2014). Hörsel. - Socialstyrelsen(2009). Hälso och sjukvårdsrapport. Utvecklingen inom valda områden - Vård vid nedsatt hörsel. Hämtad 3 april 2014 från 72/Documents/Utveckling%20V%C3%A5rd%20vid%20nedsatt%20h%C3%B6rsel.pdf - Unicef: (FN) Konventionen om barnets rättigheter Syn Av Liv Lyngå von Folsach och Ylva Thor Bakgrund Barnets syn utvecklas genom synintryck, vilket innebär att om barnets syn av någon anledning hindras av till exempel medfödd starr, brytningsfel eller skelning leder det till synnedsättning. Redan i nyföddhetsperioden undersöks barnets ögon för att upptäcka tillstånd som kan behandlas för att minska risken för framtida synnedsättning (Magnusson, Blennow, Hagelin och Sundelin, 2016). I Sverige syntestas barn när de är 4 år för att upptäcka synnedsättningar orsakade av försämrad synutveckling, amblyopi, oavsett orsak. Amblyopi som förblir obehandlad upp till 10-årsåldern kan orsaka bestående synnedsättning. Ju yngre barnet är desto lättare är det att behandla amblyopin (Socialstyrelsen, 2014). Behandlingen går ut på att stimulera det synnedsatta ögat för att främja synutvecklingen (Agervi, 2009). Utan syntest och eventuell behandling i förskoleåldern skulle cirka 49

50 4 procent av barnen drabbas av permanent synnedsättning på grund av amblyopi. Med syntest i förskoleåldern och behandling vid synnedsättning minskar frekvensen till 1,7 procent (Kvarnström, Jakobsson och Lennerstrand, 1998). Mål enligt ackreditering för BVC 2015 Alla barn ska syn prövas vid 4-års ålder och därefter vid behov. Resultat Av alla 4-åringar (barn födda 2011) var det 91,4 procent (2014: 91,2) som genomgick synprövning. Av de barn som genomgick synprövning remitterades 8,6 procent till ögonklinik (2014: 7,4). Det förekommer geografiska skillnader mellan kommunerna i Skåne och även mellan stadsdelar i Malmö när det gäller hur stor andel (procent) barn som genomgått synprövning. Karta C: Andel 4-åringar, i procent, som har genomfört synundersökning, per kommun och tidigare stadsdel i Malmö. * I Höörs kommun saknas 33 procent av barnen födda år 2011 i underlaget. Bortfallet i form av andel barn som inte genomgick synprövning är i genomsnitt 8,6 (2014: 8,8) procent. Bortfallet samvarierar med socioekonomiska resurser i barnfamiljerna. I den socioekonomiskt mest gynnade fjärdedelen av barnfamiljerna (fjärdedelen listade vid BVC med lägst CNI) är bortfallet 5,2 (2014: 5,5) procent. I den socioekonomiskt minst gynnade fjärdedelen är bortfallet 14,6 (2014: 15,4) procent. I den socioekonomiskt mest gynnade tiondelen av barnfamiljerna (fjärdedelen listade vid BVC med lägst CNI) är bortfallet 4,5 (2014: 4,5) procent. I den socioekonomiskt minst gynnade tiondelen är bortfallet 15,6 (2014: 19,7) procent. Anledningar till att synprövning inte var genomförd redovisas i rapportens särskilda avsnitt om hälsobesök vid 4 år. 50

51 Diskussion Av Skånes samtliga 4-åringar fick cirka nio av tio barn genomgå synprövning på BVC under 2015, vilket i stort sett är lika många som året innan. Ungefär vart tolfte barn av de som synprövades fick remiss till ögonklinik, men det varierade mycket mellan olika BVC. Vid några BVC remitterades mer än en femtedel av barnen efter synprövning och vid några BVC var det inga barn som fick remiss efter synprövning. Kartan visar en ojämlik tillgång till synprövning och i vissa kommuner var det 20 procent, eller fler av barnen, som inte fick sin syn prövad. En del barn fick inte del av 4-årsbesöket alls, medan andra barn som kom på 4-årsbesöket, inte deltog i synprövningen. Anledningen till detta kan spåras i de kommentarer sjuksköterskorna lämnat vid datainsamlingen. När det gäller synprövning har vi således anledning att se över och utveckla barnhälsovården så att den blir tillgänglig för alla barn. Förklaringen till några procent av de barn som inte genomgått synprövning är förstås att de sedan tidigare har en synnedsättning identifierad och redan är omhändertagna vid ögonklinik. Barn som av andra orsaker inte erbjuds synprövning vid 4 år riskerar att förlora möjligheten att få tillgång till adekvat hälso- och sjukvård och därmed utveckla en god syn. Under 2015 har många nyanlända barn i åldern 0 till 5 år kommit till Skåne och omfattas precis som alla andra barn av barnhälsovårdens uppdrag vilket innebär att erbjuda syntest även efter 4-årsbesöket, om barnet först därefter kommer till BVC. Även om barnet vid skolstarten genomgår synprövning har varje barn med amblyopi större chans till gynnsam utveckling av synen om synnedsättningen upptäcks och behandlas redan när barnet är 4 år. Det finns även anledning att fundera över de skillnader som finns mellan BVC i Skåne vad gäller andel vidareremitterade barn. Referenser - Agervi, P. (2009). Amblyopia in children: Therapy and follow up. Stockholm: - Karolinska institutet. - URI: Hämtad 5 april 2014 från Magnusson, M., Blennow, M., Hagelin, E., & Sundelin, C. (2016). Barnhälsovård - att främja barns hälsa. Liber: Stockholm. - Kvarnström, G., Jakobsson, P. & Lennerstrand, G. (1998). Screening for visual and ocular disorders in children, evaluation of the system in Sweden. Acta Pediatrica. 1998:87 (11): Socialstyrelsen (2014). Vägledning för barnhälsovården. Artikelnr Språk Av Kathy Falkenstein-Hagander och Micaela Nilsson Bakgrund Variationen inom barns tal- och språkutveckling är stor och det finns inte någon exakt ålder när alla barn når en språklig färdighet (Rikshandboken Barnhälsovård, 2011). Att utveckla ett kommunikativt språk är viktigt och ligger nära barnets kognitiva, sociala och motoriska utveckling (Socialstyrelsen, 2014). Vid 4 år experimenterar barnet med språket och lär sig resonera. Barnet kan förstå flerledade instruktioner och är i regel förtrogen med grundfärgerna. Barnet leker aktivt tillsammans med andra barn och kan med början, mitt och slut. Berättarförmågan har ett starkt samband med barnets språkliga utveckling och kan förutspå barnets läs- och skrivutveckling och läsförståelse. En 4-åring kan fortsatt ha 51

52 svårt med vissa språkljud (sje-, tje- och r-ljud) och konsonantkombinationer (sk-, st-, tv- och fj-) och det behöver inte vara uttryck för en språkstörning. (Rikshandboken 2015) Olika internationella studier visar att cirka 5 till 8 procent av förskolebarn har en språkstörning av varierande grad (Bercow, 2008; Miniscalco, Westerlund, & Lohmander, 2005). Fonologisk språkstörning, det vill säga problem med språkljuden är den allra vanligaste, medan allvarlig generell språkstörning där både språkförståelse och uttrycksförmågan är drabbad förekommer hos mindre än 2 procent (Rikshandboken Barnhälsovård, 2011). En språkstörning hos ett flerspråkigt barn uppträder alltid i alla av barnets språk. Forskning har visat att flerspråkiga barn med språkstörning riskerar en försenad remittering till logoped, eftersom en sen språkutveckling tolkas felaktigt bero på flerspråkigheten i sig (Nayeb, Wallby, Westerlund, Salameh, & Sarkadi, 2014). Följande data samlades in regionalt gällande barn födda 2011: - Antal barn som har erbjudits språkscreening vid 4-årsbesöket. - Antal genomförda screeningar. - Andel barn som har skickats till logoped på remiss med frågeställning språkstörning. Enligt anvisningarna definieras språkscreening som att medarbetare på BVC använder något av för åldern anpassat testmaterial eller frågeformulär. Enbart anamnestagande och observation av barnet är alltså inte att betrakta som en språkscreening. Språktester som vanligtvis används i Skåne är Miniscalco vid 2 ½ - 3 år och vid 4-årsbesöket Thelander och Kvarneviks taltest. I vissa delar av Skåne används Talobservation från sjukvårdsförvaltning Göteborg vid 4-årsbesöket. Under 2015 har Språkfyran (Språkfyran 2015), ett nytt validerat språkscreeningsinstrument, publicerats, och implementering pågår i Skåne under våren Kunskapscentrum barnhälsovård har också anordnat tre språkseminarier sedan 2014 för höja kompetensen och kunskap om barnets tal- och språkutveckling för medarbetare i barnhälsovården. Mål enligt ackreditering BVC Föräldrarna tillfrågas om barnets tal- och språkutveckling vid varje hälsobesök procent av barnen ska ha genomgått språkscreening vid 2½-3 års ålder procent av barnen ska ha genomgått språkscreening vid 4 års ålder. Resultat Språkscreening erbjöds 89 procent av de 4-åriga barnen och 86 procent av alla barn genomförde en språkscreening. Av de som har genomfört språkscreeningen har 9,1 procent remitterats vidare till logoped. I den socioekonomiskt mest gynnade fjärdedelen av barnfamiljerna, det vill säga den fjärdedel som var listade vid BVC med lägst CNI, har 5,6 procent av barnen inte genomgått språkscreening. Detta kan jämföras med den socioekonomiskt minst gynnade fjärdedelen (den fjärdedel som var listade vid BVC med högst CNI), där 26,9 procent av barnen inte har genomgått språkscreening. Det är också stor skillnad beroende på geografiskt område. 52

53 Simrishamn M:ö Rosengård Båstad M:ö Fosie M:ö S innerst Klippan Landskrona Hässleholm M:ö V innerst M:ö Hyllie M:ö Centrum Kristianstad SKÅNE Burlöv Örkelljunga Helsingborg Lund M:ö Husie Eslöv Perstorp Bjuv Bromölla Vellinge M:ö Limh-Bflo Åstorp Svalöv Kävlinge M:ö Oxie Skurup M:ö Kirseberg Trelleborg Höör* Höganäs Tomelilla Östra Göinge Staffanstorp Osby Ängelholm Lomma Hörby Svedala Ystad Sjöbo 100% 80% 60% 40% 20% 0% Diagram 19: Andel barn, i procent, som har genomfört språkscreening vid 4-årsbesöket, per kommun och tidigare stadsdel i Malmö. Röd stapel visar genomsnittet för Skåne.* I Höörs kommun saknas 33 procent av fyraåringarna i underlaget. De anledningar som sjuksköterskor angav till att språkscreeningen inte var genomförd är i osorterad ordning; barnet talar ett annat språk, barnets språk kontrolleras redan av annan vårdgivare, barnet har fått remiss till logoped tidigare än vid 4-årsbesöket. Andra kommentarer gällde barn som inte kom på 4-årsbesöket (se avsnittet Barn som inte har tagit del av 4-årsbesöket). Diskussion För datainsamlingen har BHV-sjuksköterskan frågats om språkscreening har erbjudits, genomförts och om antalet barn för vilka remiss till logoped har skickats vid 4 år. Genomförandet I nuläget råder det varken internationell eller nationell konsensus om definition av språkstörning hos barn, i Sverige förs diskussionen mellan kliniska och forskande logopeder (Reilly 2014). I Skåne används varken enhetligt språkscreeningsinstrument eller enhetlig dokumentation i PMO (Profdoc Medical Office) gällande barnets språkliga förmåga, vilket försvårar tolkningen av indikatorn språkscreening. Ur kommentarerna kan läsas att bedömning av barnets språkliga utveckling har i en del fall gjorts endast genom observation och anamnestiska uppgifter om språksvårigheter. I vissa fall tas språktestmaterialet fram endast vid behov. Det är många som inte har uppgett alls vilket test man har använt sig av. En förklaring till de stora skillnaderna mellan olika kommuner/stadsdelar kan också vara att BHV-personal har olika uppfattning om kriterierna för vad som ska räknas som språkscreening. Återkommande beskrivs svårigheter och osäkerhet vid bedömning av flerspråkiga och icke svensktalande barn. Remiss till logoped För datainsamlingen har endast antalet barn för vilka remiss till logoped har skickats efterfrågats och inte kriterierna bakom remissen. Andel barn som skickats vidare till logoped är jämförbart med andra landsting i Sverige (till exempel Örebro län 9 procent). Utfall i tal- och språkförmåga kan dock också vara kopplad till förseningar i barnets motoriska utveckling, koncentration och samspelsförmåga. Därmed kan remiss ha avgått till annan vårdgivare till exempel BHV-psykolog, fysioterapeut eller barnläkare. 53

54 Ojämlikhet Andel 4-åringar som inte genomfört språkscreening ökar med stigande CNI. Detta samband gäller för samtliga indikatorer knutna till 4-årsbesöket (se vidare under avsnittet Barn som inte har tagit del av 4-årsbesöket). Framåt Till nästa års insamling bör det specifikt frågas efter vilket språkscreeningsinstrument som använts. Språkfyran identifierar barn med språkliga svårigheter med stor säkerhet och känslighet och testet går att använda oavsett barnets modersmål. Ett screeningsinstrument för alla 4-åringar är efterlängtat och minskar förhoppningsvis förekomsten av underlåtna språkbedömningar hos icke svensktalande eller flerspråkiga barn. Med tanke på ökat antal nyanlända barn sedan sommaren 2015 är detta särskilt glädjande och säkerställer språkscreening vid 4 år med hög kvalitet. Kunskapscentrum barnhälsovård håller fortbildningsinsatser för implementering av Språkfyran som screeningsinstrumentet i regionen under våren Det arbetas också fram en enhetlig dokumentation i PMO, datajournalsystemet inom barnhälsovården i Region Skåne. Referenser - Socialstyrelsen. (2014) Vägledning för barnhälsovården. Falun: Edita Bobergs - Bercow, J. (2008) The Bercow Report: A Review of Services for Children and Young People (0 19) with Speech, Language and Communication Needs.Nottingham: Department for Children, Schools and Families. - Miniscalco, C., Westerlund, M. & Lohmander, A. (2005) Language skills at age 6 years in Swedish children screened for language delay at 2(1/2) years of age. Acta Paediatr (12): Nayeb, L., Wallby, T., Westerlund, M., Salameh, EK. & Sarkadi, A. (2014) Child healthcare nurses believe that bilingual children show slower language development, simplify screening procedures and delay referrals. Acta Paediatr ;104(2): Rikshandboken Barnhälsovård. (2011) Språk- och talbesvär hos barn. Hämtad 13 april 2015 Från - Rikshandboken Barnhälsovård. (2016) Språkbedömning och screening. Hämtad 3 april 2016 från - Språkfyran Hämtas 22 april 2016 från - Reilly, S et al Terminological debate over language impairment in children: forward movement and sticking points. Tillgång till hälsovård Barn som inte har tagit del av 4-årsbesöket Av Lars Olsson Vid förra årets insamling verksamhetsåret 2014 efterfrågades uppgifter om barn som inte hade tagit del av ett 4-årsbesök inom tidsintervallet tre månader före och efter födelsedagen. Det inkom uppgifter om att det gällde 699 barn, motsvarande 4,3 procent av de 4-åriga barnen. Vidare framkom att vid BVC med hög CNI gällde det mer än 10 procent av 4-åringarna. Det fanns en osäkerhet i dessa uppgifter. Det var otydligt för uppgiftslämnarna om de skulle räkna med barn födda i november och december 2010 och som inte tagit del av 4-årsbesöket före insamlingsdatumet 30 januari Eventuellt inkluderades dessa barn bland dem som inte hade fått 4-årsbesöket, trots att de kanske kom på ett 4-årsbesök i februari eller mars 2015 (innan de var 4 år och 3 månader gamla). Antalet barn som inte hade kommit på ett 4-årsbesök riskerade därmed att överskattas. 54

55 Vellinge Båstad Hörby Svedala Svalöv Ystad Höör* Ängelholm Lomma Skurup Bromölla Trelleborg Staffanstorp Sjöbo Kävlinge Eslöv Tomelilla Lund Kristianstad Helsingborg Hässleholm Osby Höganäs Simrishamn SKÅNE Perstorp Åstorp Östra Göinge Landskrona Örkelljunga Klippan Burlöv Malmö Bjuv I årets insamling, som gäller verksamhetsåret 2015, ställdes frågan om antalet barn som inte hade tagit del av 4-årsbesöket återigen om barnen födda år Uppgiftslämnarna har alltså räknat på samma barn som förra året, men uppgifterna om barnen födda sent år 2010 är nu lika säkra som för barnen födda tidigare på året, eftersom även barn kallade fram till och med mars 2015 har medräknats. Resultat I Skåne var det 642 barn, födda år 2010, som inte tog del av 4-årsbesöket, motsvarande 3,9 procent. Andelen barn som inte tagit del av besöket samvarierar i hög grad med CNI. Vid tiondelen BVC med lägst CNI gäller detta 0,9 procent av barnen. Vid tiondelen BVC med högst CNI gäller detta 12,7 procent av barnen. Det var alltså fjorton gånger vanligare vid BVC med högst CNI att barn inte tog del av 4-årsbesöket. Hälften av barnen som inte deltagit vid ett 4-årsbesök (320 barn) var listade vid någon av Malmös BVC. Skillnaderna mellan kommunerna framgår av diagram ,4 8 7,27, ,53,6 3,93,94,2 4,3 4,7 5,0 5,25,8 1,7 1,31,3 1,91,91,9 2,1 2,3 2,4 2,72,82,83,03,1 0,00,00,0 0,30,70,71,2 Diagram 20: Andel barn, procent, födda år 2010 som inte tagit del av 4-årsbesöket, per kommun i Skåne. Röd stapel visar genomsnittet för Skåne. * I Höörs kommun saknas 32 procent av barnen födda år 2010 i underlaget. I de skriftliga kommentarerna anges orsaker som; familjerna är bortresta till sina ursprungsländer under lång tid (fyra kommentarer), familjer som bor utomlands (sjutton kommentarer), nyanlända familjer ofta asylsökande som har kommit till Sverige efter tidpunkten för 4-årsbesöket (nio kommentarer), personalbrist (tre kommentarer). Ibland nämns att dessa barn har fått ett hälsobesök, men utanför tidsramarna. En vanlig kommentar (tio kommentarer) är att barn uteblir trots flera kallelser. I ett fall gällde det ett barn med funktionshinder. I ett annat fall framkom i efterhand att ett barn hade familjehemsplacerats. Dessa barn går kanske miste om hälsobesöket helt och hållet. Det bör också gälla de barn vars föräldrar tackade nej till 4-årsbesöket (tre kommentarer, varav en gällde ett barn med Downs syndrom). Konklusion Att vissa barn har gått miste om hela 4-årsbesöket framstår som huvudorsaken till varför många barn inte har genomfört hörsel-, syn- och språkscreening och fått BMI beräknad vid 4-årsbesöket. Det är sannolikt också huvudförklaringen till dessa indikatorers samvariation med CNI. 55

56 Barn i migration och papperslöshet Av Micaela Nilsson, Andreas Vilhelmsson och Lars Olsson Definitioner Runt om i världen befinner sig barn och familjer i migration. Betydelsen av migration innebär en in- eller utflyttning. Anledningen till förflyttningen kan bero på många saker (Migrationsverket). Som migrant kan man befinna sig i olika status utifrån sin migrationsprocess. Utlänningslagen samt Folkbokföringslagen är två lagar som reglerar möjligheten till vistelse i Sverige samt vilka möjligheter till uppehållstillstånd och personnummer en migrerande individ har. Uppehållstillstånd kan sökas av individer som önskar stanna i Sverige i mer än tre månader. Uppehållstillståndet kan vara tidsbegränsat eller permanent. Flyktingar och skyddsbehövande som befinner sig i Sverige har rätt till uppehållstillstånd. Att befinna sig i papperslöshet innebär att individen vistas i Sverige utan giltigt tillstånd. Barn på flykt - en folkhälsofråga FN:s flyktingorgan UNHCR uppskattar att mer än 60 miljoner människor nu befinner på flykt runt om i världen, inklusive internflyktingar (UNHCR, 2015). Ungefär hälften av dessa är barn (Gustafsson & Lindberg, 2016). Den i särklass största andelen av all global migration sker inom olika regioner snarare än mellan olika regioner. Även om de flesta flyr till närområdet kom över en miljon migranter till Europa under 2015 (IOM, 2016). Antalet asylsökande är därmed det högsta på över tjugo år. Sveriges mottagande av asylsökande har dessutom ökat stadigt de senaste åren och totalt kom cirka personer under hela 2015, varav cirka barn (Migrationsverket, 2015). Av dessa var barn 0 till 5 år, varav 312 var ensamkommande barn. Antalet unga ensamkommande barn har tredubblats mellan Enligt Världshälsoorganisationen WHO utgör migranters hälsa och hälsorelaterade frågor till migration nu i allt högre utsträckning avgörande folkhälsoutmaningar för regeringar och samhällen (WHO, 2008). Hälsa är en grundläggande rättighet och en förutsättning för att kunna bli fullt delaktig i samhället och en god hälsa kan ses som avgörande för nyanländas integration och etablering i det nya hemlandet. Papperslösa barn De asylsökande barn som fått avslag på sina ansökningar om uppehållstillstånd och håller sig kvar gömda i landet och de som aldrig kontaktat myndigheterna kallas för papperslösa. 1 Det finns ingen tillförlitlig statistik om antalet papperslösa i Sverige. Enligt ungefärliga beräkningar från 2010 uppehåller sig mellan och papperslösa personer i Sverige varje år och av dessa är uppskattningsvis barn (Socialstyrelsen, 2010). Gällande papperslösa barn är det svårt att få fram siffror och ingen vet exakt hur många de här barnen är. Mänskliga rättigheter och ett barnrättsperspektiv är centrala frågor i forskning om papperslöshet. Samtidigt är forskningen om hälsa och livsvillkor bland människor i papperslöshet mycket begränsad. Den som finns blir därför extra viktig. I en svensk forskningsstudie följde Ascher & Wahlström Smith (2016) nitton papperslösa barn (dock inga under 6 år). Resultatet pekar på att det finns en utbredd social utsatthet och fattigdom bland barn som lever i papperslöshet i Sverige. Författarna föreslår därför att stödjande, stärkande och avlastande insatser bör riktas mot barn som lever i papperslöshet i syfte att stödja deras strategier och handlingsförmåga. De betonar även betydelsen att hitta administrativa rutiner som inte kräver 1 Ordet papperslös kommer från franskans "sans papiers". 56

57 fullständigt personnummer för att barn ska kunna delta i normaliserande sammanhang som i exempelvis sport-, kultur- och fritidsaktiviteter. Detta, eftersom många verksamheter i Sverige kräver fullständigt personnummer, något som Ascher & Wahlström Smith menar innebär en särbehandling av barn utan de fyra sista siffrorna som inte är förenlig med barnrättskonventionen (FN, 1989). FN har dessutom redan vid ett flertal tillfällen riktat skarp kritik mot Sverige när det gäller papperslösas mänskliga rättigheter (Ascher & Wahlström Smith, 2016). De menar även att kunskapen om barn i papperslöshet, deras behov och metoder för stödjande insatser behöver stärkas i bland annat hälso- och sjukvården. Hälsoundersökning Bestämmelserna om landstingens skyldigheter att erbjuda vård till asylsökande och papperslösa finns i Lagen (2008:344) om hälso- och sjukvård åt asylsökande m.fl. och Lagen (2013:407) om hälso- och sjukvård till vissa utlänningar som vistas i Sverige utan nödvändiga tillstånd. Bestämmelser om hälsoundersökningar finns i Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2011:11) om hälsoundersökningar av asylsökande m.fl. Landstingens skyldighet att erbjuda hälso- och sjukvård och tandvård är olika omfattande beroende på vilka personer det gäller. Skyldigheten gäller bland annat asylsökande och så kallade papperslösa. Syftet med hälsoundersökningen är att upptäcka ohälsa och erbjuda nödvändig vård och smittskydd, som är bra för både den enskilde och för samhället. Lagen om hälso- och sjukvård åt asylsökande kan därför även ses som ett medel för att förverkliga idén om hälsa som en mänsklig rättighet. Hälsoundersökningen innefattar ett samtal om den undersöktes hälsa med avseende på tidigare och nuvarande fysiska och psykiska hälsotillstånd Psykisk hälsa Enligt Socialstyrelsen uppskattas mellan 20 till 30 procent av asylsökande och flyktingar lida av psykisk ohälsa (Socialstyrelsen, 2015). Nyanlända barn utgör en särskilt utsatt grupp som löper stor risk att utsättas för ohälsa (Hjern & Angel, 2000) och asylsökande barn är kraftigt överrepresenterade bland de barn som vårdas i öppen och sluten barn- och ungdomspsykiatrisk vård (Blair, Stewart-Brown, Hjern, Bremberg, 2013). Ökad oro för framtiden kan få allvarliga följder på barnens vardag, utveckling och tillit till vuxenvärlden. Fortsatt osäkerhet och otrygghet i den miljö som skulle ge skydd förhindrar läkning av traumatiska skador och riskerar att leda till förlängd svår stress (Fazel, 2012). För enstaka barn är det därför redan i samband med hälsoundersökningen nödvändigt att etablera kontakt med barn- och ungdomspsykiatrisk expertis eller socialtjänsten. Det kan till exempel handla om barn som redan i hemlandet hade betydande psykiska problem som tecken på utvecklingsförsening eller annan allvarlig neuropsykiatrisk problematik, barn med betydande depressiva symptom eller barn i familjer där föräldrarna har en så dålig psykisk hälsa att det finns anledning att befara att de sviktar i sin föräldraförmåga (Ascher & Hjern, 2013). Flertalet av de barn som uppvisar mildare tecken på psykisk ohälsa kort efter ankomsten till Sverige behöver dock inte barnpsykiatrisk kontakt. Däremot är det viktigt att arbeta förebyggande så att inte initiala stressymptom i ett senare skede utvecklas till svårare former av psykisk ohälsa. Hälsoundersökningen kan vara en viktig komponent i en förebyggande strategi om föräldrarna får utrymme att uttrycka sin oro för barnens symtom, få dessa adekvat undersökta och hjälp att sätta in dem i en adekvat förklaringsmodell. Det finns anledning att förmedla hopp. Långtidsuppföljningar visar att symtomen hos de flesta bleknar så småningom (Socialstyrelsen, 2015). Förebyggande insatser för flyktingbarn bygger framför allt på olika former av socialt stöd. Föräldrarna utgör vanligen barnens allra viktigaste sociala stöd, och att se till att föräldrarna får adekvat psykiatrisk behandling när det behöver det är därför oerhört viktigt även för barnen. Alla nyanlända flyktingföräldrar har också nytta av det stöd i föräldraskapet som barnhälsovården kan erbjuda. 57

58 Riktlinjer i kontakt med hälso- och sjukvården Inom hälso- och sjukvården finns det riktlinjer för hur man ska registrera individer som befinner sig i migration och ännu inte har fått ett fullständigt personnummer. Undantaget är de barn och familjer som befinner sig i papperslöshet. Migrationsverket tilldelar nyinvandrade samordningsnummer, men dessa går inte att använda i administrativa system i Region Skåne, där individer utan ett personnummer registreras via ett så kallat reservnummer. Ansvaret för att dessa riktlinjer efterlevs i verksamheten ligger på verksamhetschefen eller motsvarande. Att ett barn registreras med reservnummer innebär att de tillhör någon av följande grupper: Nyfödda som ännu inte erhållit eget personnummer. Annat medborgarskap än svenskt. Asylsökande som ännu inte blivit folkbokförda. Hur länge ett barn registreras med reservnummer kan se olika ut. Barn som befinner sig i asylprocess kan till exempel erhålla ett fullständigt personnummer trots att barnet fortsatt är asylsökande. När en individ erhåller ett reservnummer i kontakt med hälso- och sjukvården bör detta reservnummer av patientsäkerhetsskäl användas vid kommande kontakter med hälso- och sjukvården. Detta förutsätter att individen erhåller vetskap från verksamheten om sitt reservnummer. Då det gäller barns kontakt med hälso- och sjukvården bör denna information tillhandahållas barnets vårdnadshavare (Koncernkontoret, Region Skåne). Det är vanligt att barn får flera olika reservnummer eftersom olika vårdgivare inte överfört information om detta sinsemellan. Barn som befinner sig i Sverige på grund av asyl eller som befinner sig i papperslöshet har lika rätt till hälso- och sjukvård som den som är bosatt i Sverige enligt Lagen (2008:344) om hälso- och sjukvård åt asylsökande m.fl. och Lagen (2013:407) om hälso- och sjukvård till vissa utlänningar som vistas i Sverige utan nödvändiga tillstånd. Vården innefattar inte bara akut sjukvård och tandvård utan även förebyggande insatser samt psykolog- och psykiatribehandling. Landstinget där barnet vistas under asylprocessen har skyldighet att kalla till en hälsoundersökning. Migrationsverket ansvarar för att meddela landstinget att barnet är skrivet i kommunen så att landstinget kan skicka ut en kallelse (Gustafsson & Lindberg, 2015). Målsättning Målsättningen med denna analys är att få en uppfattning om barnhälsovården i Skåne dels kommer i kontakt med alla barn i papperslöshet och i asylprocessen, dels uppfyller kravet på ett likvärdigt erbjudande, men även att få en uppfattning om sättet att fråga som har använts är tillförlitligt eller behöver utformas annorlunda. Metod BHV-personalen har ombetts räkna antalet barn som har reservnummer eller är papperslösa och som var inskrivna vid BVC 31 december Dessa uppgifter har jämförts med uppgifter från Patientadministrativt system (PASiS) om antalet barn och antalet besök för vilka BVC har sökt särskild ersättning för barn i asylprocess och för papperslösa barn. Resultat Vid de 146 BVC fanns det vid årsskiftet 974 barn inskrivna med reservnummer. Det motsvarar nästan exakt 1 procent av de inskrivna barnen (96 715) vid årsskiftet 2015/2016. Det fanns totalt 53 papperslösa inskrivna, motsvarande 0,05 procent av alla barn. När det gäller hur stor andel som barnen med reservnummer utgjordes av alla barn i åldern 0 till 5 år är det en stor geografisk spridning, se diagram

59 Båstad Vellinge Staffanstorp Kävlinge Lomma Skurup Höör Osby Sjöbo Lund Trelleborg Eslöv Bjuv Ängelholm Svedala Helsingborg Kristianstad Burlöv Hörby Malmö SKÅNE Ystad Höganäs Landskrona Åstorp Bromölla Tomelilla Klippan Hässleholm Svalöv Östra Göinge Örkelljunga Perstorp Simrishamn 9% 8% 7% 6% 5% 4% 3% 2% 1% 0% Diagram 21: Barn med reservnummer, andel av alla barn 0-5 år, inskrivna inom barnhälsovården per kommun. Röd stapel visar genomsnittet för Skåne (1,0 procent).*i Höör saknas uppgifter från en BVC med en fjärdedel av barnen 0-5 år i kommunen. Det är stora olikheter mellan BVC när det gäller antalet barn med reservnummer som har räknats: Antal inskrivna barn inga Mer än år med reservnummer (n = 974) Antal BVC (n = 146) Barn i papperslöshet räknades vid sjutton BVC (av 146). Fjorton av dessa räknade ett till tre barn. Tre BVC hade räknat sju, tolv respektive tretton barn i papperslöshet, sammanlagt motsvarande drygt 60 procent av dessa barn. Datauttag från PASiS om besök på BVC i Skåne, visar att under december 2015 betalades ersättning ut för 258 enskilda barn i kategorin nyanlända eller asylsökande. Samma månad stod dessa barn för sammanlagt 392 besök. För nitton enskilda barn i kategorin gömda eller ej registrerade betalades ersättning ut och dessa barn gjorde sammanlagt 31 besök under december Det är stora olikheter mellan BVC när det gäller antalet nyanlända eller asylsökande barn som ersättning betalades ut för december 2015: Antal barn nyanlända eller asylsökande inga Mer än 15 för vilka ersättning har betalats för besök dec 2015 (n = 258) Antal BVC (n = 147) Ersättning för besök i december 2015 av barn i kategorin gömda eller ej registrerade utgick till tolv BVC (av 147). Som mest, vid en BVC, kom fyra barn i denna kategori på besök under december Uppgifter från PASiS visar att det gjordes totalt besök på BVC under hela Detta motsvarar i genomsnitt 5,6 besök per barn 0 till 5 år under år 2015, beräknat på barnen som var listade i december 2015 ( barn). 59

60 Under året gjordes besök av barn i kategorin nyanlända eller asylsökande på BVC. Besöken fördelades på 898 individuella barn, vilket motsvarar i genomsnitt 3,2 besök per enskilt barn under år I kategorin barn gömda eller ej registrerade gjordes 220 besök BVC. Besöken fördelades på 54 individuella barn, vilket motsvarar i genomsnitt 4,1 besök per enskilt barn under år Analys En jämförelse mellan antalet barn med reservnummer vid BVC (räknade 31 december 2015) och antalet barn i gruppen nyanlända eller asylsökande som gjort besök vid samma BVC under december 2015 (enligt PASiS) visar på ett tydligt samband som framgår av diagram 22. Det finns dock en osäkerhet om hur pass väl gruppen barn med reservnummer överensstämmer med barn som är asylsökande. En del asylsökande barn ingår nämligen inte bland barnen med reservnummer, eftersom de har ett personnummer. Bland barnen med reservnummer finns ett okänt antal barn som har ett reservnummer för att de inte har svenskt medborgarskap, men de är inte asylsökande. 25 Antal barn i gruppen "asylsökande eller nyanlända" på besök i dec Antal barn med reservnummer vid barnavårdscentralerna (n = 146) Diagram 22: Samband mellan antal barn med reservnummer och antal barn i gruppen nyanlända eller asylsökande för vilka ersättning för besök har utbetalats till BVC (enligt PASiS). Korrelationen mellan antalet barn med reservnummer och antalet besök av asylsökande barn är stark (Pearsons r=0,80; p <0,001; n=146). Utesluts de BVC som saknar barn med reservnummer kvarstår 101 BVC och någorlunda lika korrelation (Pearsons r=0,77; p <0,001; n=101). Om jämförelsen görs utifrån andel barn istället för antal barn ökar styrkan i sambandet (Pearsons r=0,84 med n=146, Pearsons r=0,83 med n=101). Diskussion Uppgifterna från PASiS för barn som är asylsökande/nyanlända respektive gömda/ej registrerade är hämtade enbart på de barn för vilka besök har registrerats. Hur många barn som tillhör dessa kategorier och som inte har besökt en BVC under år 2015 är okänt. Det kan också hända att barn som tillhör dessa kategorier har kommit på besök utan att besöken har registrerats. Vid jämförelse med antalet registrerade barn i barnhälsovården med reservnummer och barn dokumenterade som papperslös med antal sökta ersättningar för barn i asyl eller papperslöshet, via PASIS, så ses en viss överenstämmelse. Hur stor andel av de barn som befinner sig i asylprocess eller som lever i papperslöshet som barnhälsovården faktiskt når kan vi i nuläget inte veta. 60

61 Etableringsprocessen i Sverige innebär flera steg. Under asylperioden bor man i eget boende (EBO) eller i anläggningsboende (ABO) som Migrationsverket tillhandahåller. Barn och familjer som befinner sig i Sverige under dessa premisser har inte sällan en hög rörlighet och kan tvingas flytta med kort varsel. Vilken typ av boende familjen befinner sig i kan bidra till huruvida familjen får vetskap om barnhälsovården och rätten till en jämlik hälsa. Information till familjerna kan vara ett viktigt sätt att skapa vetskap om barnhälsovården. Informationen bör komma i ett tidigt skede av familjens kontakt med Migrationsverket. Viktigt är även kvaliteten på de system som barnen registreras i vid sin ankomst till Sverige och som på ett snabbt och tillförlitligt sätt bör kunna förmedlas till barnhälsovården, liknande systemen gällande erbjudandet om hälsoundersökning. När det gäller de barn och familjer som lever i papperslöshet kan barnhälsovården inte förlita sig på register och folkbokföring för att nå målgruppen utan andra kontaktytor krävs. Socialstyrelsen har gjort slutsatsen att omfattande kunskaper krävs hos personalen för att underlätta integrationsprocessen, tillgängliga mötesplatser och en dialog med målgruppen. Kommande år behöver sättet att fråga utvecklas och kanske kompletteras med uppgifter från andra datakällor. Detta för att möjliggöra att se omfattningen av gruppen asylsökande barn, vilket inte helt kan bedömas tillförlitligt enbart utifrån antalet barn registrerade med reservnummer. Även en uppföljning av antalet barn som lever i papperslöshet behöver göras då antalet troligtvis kommer att öka i takt med att allt fler får avslag på sina asylansökningar (Ascher & Hjern, 2013). Den statistiska inhämtningen i dessa frågor behöver kompletteras med en mer kvalitativa data. Detta med bakgrund av frågans komplexitet och vikten för barnhälsovården att på ett bra sätt nå ut till barn och familjer som befinner sig i ökad risk för ohälsa. Referenser - Ascher H & Hjern A. hälsoundersökning av nyanlända flyktingbarn. Rikshandboken Barnhälsovård, Ascher H & Wahlström Smith Å. Bli inte hopplösa En studie om vardagsstrategier hos barn på flykt i en papperslös situation. Stiftelsen Allmänna Barnhuset, Göteborgs universitet, Västra Götalandsregionen, Blair M, Stewart-Brown S, Hjern A, Bremberg S. Barnhälsokunskap. Studentlitteratur, Fazel M. Mental health of displaced and refugee children settled in high-income countries: risk and protective factors. Lancet 2012;379: FN. FN:s Konvention om barnets rättigheter, Gustafsson LH & Lindberg T (red). Möta barn på flykt. Enkel handbok för alla. UNICEF, Hjern A, Angel B. Organized violence and mental health of refugee children in exile: a six-year follow up. Acta Paediatr 2000;89: International Organization for Migration (IOM). Migration flows - Europe. Geneva: IOM. [Besökt Feb 2016]. Tillgängligt från: - Migrationsverket. Statistik. [Besökt April 2016]. Tillgängligt från Migrationsverket/Statistik.html - Socialstyrelsen. Papperslösa. Social rapport Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2011:11) om hälsoundersökningar av asylsökande m.fl. - Socialstyrelsen. Psykisk ohälsa hos asylsökande och nyanlända migranter. Ett kunskapsunderlag för primärvården. Stockholm, Svensk Författningssamling. Lag (2008:344) om hälso- och sjukvård åt asylsökande - Svensk Författningssamling. Lag (2013:407) om hälso- och sjukvård till vissa utlänningar som vistas i Sverige utan nödvändiga tillstånd. - UNHCR. Mid-Year Trends The UN Refugee Agency Available at: - WHO. Resolution WHA61.17 on the Health of Migrants, 24 May

62 Jämställt föräldrastöd Av Ida Ivarsson och Lars Olsson Bakgrund Föräldrastödet är ett av de viktigaste verktygen barnhälsovården har för att främja barns hälsa. Genom att främja föräldrars välbefinnande och öka deras kunskap om barns behov, utveckling och rättigheter ökar möjligheten att barn får en nära och trygg relation till sina föräldrar och att de får växa upp med välmående och engagerade föräldrar (Socialstyrelsen, 2014). Barnhälsovårdens föräldrastödjande uppdrag omfattar alla föräldrar. Men även om de allra flesta insatser som erbjuds inom barnhälsovården är öppna för alla föräldrar att delta i (förutom depressionsscreening för mammor), är det långt ifrån alla som väljer att vara med. Statistik visar att det idag i huvudsak är mammor som nås av föräldrastödet. Antalet pappor som deltar i barnhälsovårdens föräldragrupper i Skåne ligger exempelvis runt 3 procent (Kunskapscentrum BHV, 2014a). Tidigare undersökningar från andra län i Sverige har visat att pappors deltagande på mottagningsbesök på BVC är lågt relativt mammors deltagande (Nathorst-Böös, 2007). En färsk avhandling kring väntrummen på BVC visar att miljön ofta är kvinnocentrerad och att detta påverkar mammors och pappors beteende i väntrummen på olika sätt (Wells, 2015). Flera undersökningar visar även att pappor inte känner sig sedda och inkluderade i mötet med barnhälsovården eller att de inte ser BVC som ett ställe där de kan söka stöd (Fägerskiöld, 2006; Premberg m fl, 2010; Sarkadi, 2009) I en avhandling där övergången till föräldraskapet bland förstagångsföräldrar undersöktes visas att den sekundära roll som pappor kan befinna sig i som föräldrar, bland annat i kontakten med mödra- och barnhälsovården, kan medföra att omställningen till faderskapet blir svårare (Premberg, 2011). En kartläggning som gjordes i Skåne 2014 visar att medarbetare inom barnhälsovården upplever att det är svårt att få pappor att ta del av verksamhetens utbud och att många anser sig ha bristande kompetens i att samtala med pappor. Information om hur pappor och partners mår framkommer, i den mån detta överhuvudtaget sker, ofta via mamman. Kartläggningen visar att det finns ett stort behov av att öka verksamheternas kontaktytor med pappor och partners (Kunskapscentrum barnhälsovård, 2014b). Till stöd för planeringen av insatser som syftar till att ge ett mer jämställt stöd till föräldrar behövs mer kunskap om vilka föräldrar barnhälsovården möter och när. Likaså behövs en bild av medarbetares attityder kring föräldraskap i relation till kön och jämställdhet samt förhållningssätt till uppdraget att erbjuda föräldrastöd. Målsättning Region Skånes Strategi för jämlik vård (Region Skåne, 2015) betonar att det är av högsta vikt att säkerställa att all vård som erbjuds är jämlik, det vill säga att vården anpassas efter individens förutsättningar men ges på lika villkor samt med målet att nå jämlika resultat och upplevelser. Socialstyrelsens vägledning för barnhälsovården från 2014 betonar att det är: angeläget att personal inom barnhälsovården är medvetna om hur fäders och mäns roller på BVC uppmärksammas. Det kan gälla allt från bemötande, innehåll i samtalen vid mottagningsbesök och i samband med föräldragrupper, till hur den fysiska miljön utformas. (s 32) I vägledningen för barnhälsovården uttalas också att det ingår i barnhälsovårdens främjande uppdrag att i sitt möte med familjer medverka till att skapa förutsättningar för föräldrar, såväl män som kvinnor, att öka sin delaktighet i 62

63 föräldraskapet och underlätta dialogen inom familjen om föräldraskapets olika förutsättningar ur ett genus- och jämställdhetsperspektiv. (s 33) Ackrediteringen för BVC 2015 betonar jämlikhet och genus som centrala begrepp som ingår i ett hälsofrämjande arbete men specificerar inget mål när det gäller jämställt föräldraskap eller jämlikt förhållningssätt och bemötande. Undantaget är föräldragrupper som ska utformas och bedrivas så att vårdnadshavarna har möjlighet att delta i gruppsammankomsterna och ska riktas till båda föräldrarna. Metod Under vecka 49 år 2015 genomförde Kunskapscentrum barnhälsovård en kartläggning av vilka personer som följde med barnet till BVC (Kunskapscentrum, 2016). Insamlingsformuläret skickades ut per e-post till samtliga BHV-sjuksköterskor i Skåne. Med utskicket följde även en webbaserad självskattningsenkät, efter modell av Pamela Massoudi (Massoudi, 2010), till samtliga medarbetare i barnhälsovården i Skåne. Resultat Mätningen av vem som följer med barnet till BVC med en bifogad bilaga för ifyllning av data genomfördes under vecka 49. Av de 378 BHV-sjuksköterskor som fick utskicket svarade 219, vilket ger en svarsfrekvens på 58 procent. Sett till BVC inkom svar från 115 av totalt 147 BVC i Skåne. Totalt redovisades besök. Vid hembesöket och det första besöket på mottagningen följer båda föräldrarna med i 90 procent eller mer av fallen. Därefter följer båda föräldrarna med barnet till BVC vid ungefär en fjärdedel av besöken, fram till 1-årsbesöket. När barnet är över 1 år är det endast vid procent av besöken som båda föräldrarna deltar. Från det att barnet är över 3 veckor gammalt är det alltså vanligast att en förälder kommer som ensam vuxen med barnet till BVC, och det är oftast mamman, ungefär vid 70 procent av besöken. Att pappor kommer själva med barnet är ganska ovanligt fram till och med när barnet är 8 månader gammalt (siffran ligger under 5 procent). Därefter sker en gradvis ökning, från 6 procent vid 10-månadersbesöket till 20 procent och mer vid 4- och 5-årsbesöken. Skillnaderna mellan mammors och pappors deltagande är som störst vid 6-månadersbesöket då 83 procent av de som följder med barnet är mammor och endast 3 procent är pappor/partners. Ovanstående resultatet redovisas i figuren nedan. 63

64 Vem följer med på besöken - BVC 1a hem 0-6 dgr 1-3 v 4 v 6-8 v 3-5 mån 6 mån 8 mån 10 mån 12 mån 18 mån 2,5-3 år 4 år 5 år Båda föräldrar Enbart mamma Enbart pappa Båda föräldrar Enbart mamma Enbart pappa Figur 2: Familjens besök i hälsovården. Procentsatserna anger vid hur stor andel av besöken (n = 1568) som båda föräldrarna respektive en av föräldrarna närvarade. Självskattningen Självskattningsenkäten skickades ut till både sjuksköterskor och läkare med tjänstgöring inom BHV. Av de 309 BHV-läkarna som fick utskicket svarade 110 vilket ger en svarsfrekvens på 36 procent. Den låga svarsfrekvensen bland BHV-läkarna gör att resultat och jämförelser med BHV-sjuksköterskornas svar blir osäkra. I denna årsrapport redovisas enbart resultaten av sjuksköterskornas svar. Av de 378 BHVsjuksköterskor som fick utskicket svarade 240 (varav 239 kvinnor och en man), vilket ger en svarsfrekvens på 63 procent. Enkätens 20 frågor gällde förutom bakgrundsfakta den svarandes känsla av kompetens i förhållande till båda föräldrarna, attityd till föräldraskap och kön samt uppfattning om möjligheten att främja ett jämställt föräldraskap inom ramen för arbetet. Här redovisas enbart resultat från områdena självskattad kompetens och attityder till föräldraskap och kön. 64