Skånevård Sund Kunskapscentrum barnhälsovård Barnhälsovården Region Skåne Årsrapport 2016

Transkript

1 Skånevård Sund Kunskapscentrum barnhälsovård Barnhälsovården Region Skåne Årsrapport 2016 VERSION 1.1 EXKL. BILAGOR

2 Innehåll ANSVARIGA FÖR RAPPORTEN... 4 FÖRORD SAMMANFATTNING Barns hälsa Hälsovård Tillgång till hälsovård Kontakt med socialtjänsten UNDERLAG BAKGRUND MATERIAL OCH METOD HÄLSOINDIKATORER Barns hälsa Amning Rökfri miljö Övervikt och fetma Hälsovård Första hembesöket Föräldrastöd i grupp Depressionsscreening med EPDS-samtal Vaccinationer och vaccinationstäckning Hörsel Syn Språk

3 5.2.8 Barn som inte tagit del av 4-års besöket Barn i migration och papperslöshet Kontakt med socialtjänsten Anmälan till socialtjänsten Barnhälsovårdens samverkan med socialtjänsten KARTA; Skånes kommuner samt Malmös tidigare stadsdelar

4 ANSVARIGA FÖR RAPPORTEN Kunskapscentrum barnhälsovård Ängelholmsgatan 1 C Malmö kunskapscentrum.bhv.pv@skane.se Marie Köhler Lars Olsson Marita Ståhl Margareta Berglund Kerstin Bergmark Mariette Derwig Kathy Falkenstein-Hagander Åsa Gustafsson Linda Håkansson Liv Lyngå von Folsach Micaela Nilsson Malin Skoog Ylva Thor Andreas Vilhelmsson Enhetschef/barnhälsoöverläkare Vårdutvecklare/psykolog Administratör Vårdutvecklare/distriktssköterska Utvecklare/barnsjuksköterska Barnhälsovårdsöverläkare Barnhälsovårdsöverläkare/Med dr Utvecklare/socionom Vårdutvecklare/distriktssköterska Barnhälsoöverläkare Vårdutvecklare/barnsjuksköterska Vårdutvecklare/distriktssköterska Vårdutvecklare/distriktssköterska Utvecklare/folkhälsovetare Bilderna i rapporten är från Skyfish.com 4

5 FÖRORD Årsrapport 2016 är den sjunde i ordningen som publiceras och som beskriver de yngsta barnens hälsa och deltagande i barnhälsovården i Skåne. Vi har nu möjlighet att se trender i barns hälsa och följa utvecklingen av barnhälsovården. Barns hälsa påverkas av många faktorer både biologiska och sociala och en del av arbetet för jämlik hälsa innebär tillgång till hälso- och sjukvård av hög kvalitet. Att mäta, utvärdera och utveckla barnhälsovården blir en viktig del av detta arbete. Under 2016 var runt barn, från födsel till skolstart, inskrivna i barnhälsovården och kunde därmed tillsammans med sina föräldrar ta del av barnhälsovårdens erbjudande av hälsofrämjande och förebyggande insatser. I regionen arbetar ungefär 750 professionella sjuksköterskor, läkare och psykologer i barnhälsovården och de skaparmed sin kompetens och sitt engagemang möten med barn och familjer som gör skillnad! Vi vill passa på att särskilt tacka de som bidragit med att skicka in uppgifter till rapporten. Vid analysen av data om barns hälsa finner vi även i år stora skillnader i barns hälsa mellan olika områden och befolkningsgrupper. Barnhälsovårdens erbjudande och barns och familjers deltagande ser fortfarande olika ut i kommunerna och skiljer sig mellan de skånska barnavårdscentralerna. Det är ett fortsatt högt deltagande i flera hälsovårdserbjudanden, till exempel hembesök och depressionsscreening. Flera förklaringar finns till detta, inte minst bör löpande fortbildningsinsatser och därmed ökade kunskaper hos medarbetarna nämnas samt stöd från cheferna. Årets data och tillbakablicken på de senaste åren visar att det är möjligt att öka barns och föräldrars deltagande i barnhälsovården och insatser för att stärka den höga kvaliteten behövs kontinuerligt. Engagerade medarbetare och chefer i barnhälsovården är nödvändiga krafter i det arbetet. Med gemensamma krafter siktar vi mot jämlik hälsa och likvärdig hälsovård för alla barn. Marie Köhler Enhetschef/barnhälsoöverläkare 5

6 1. SAMMANFATTNING 1.1 Barns hälsa Amning o Amningsfrekvensen har sjunkit i Sverige sedan mitten av 1990-talet. Andelen barn i Skåne födda 2015 som enbart ammas vid 6 månader var 15,4 % under Detta är en marginell förbättring jämfört med föregående år, men tyder på en bekymmersam trend av låga amningsfrekvenser. o Det råder stora regionala skillnader mellan kommuner och BVC-enheter. Andelen barn som får enbart bröstmjölk vid 6 månaders ålder varierar mellan 2 och 46 % mellan de olika kommunerna. Rökfri miljö o Registrering av rökvanor för föräldrarna till barn vid 0-4 veckors respektive 8 månaders ålder har ökat de senaste åren, framförallt när det gäller föräldrar till barn som är 8 månader, och omfattar nu cirka 96 % av de skånska barnen. o Rökning bland föräldrar har ökat sedan förra mätningen, av barnen 0-4 veckor utsattes 16,2 % för rök i hemmet, likaså ökar skillnaden när det gäller andel rökande föräldrar mellan BVC-enheter med lägst respektive högst Care Need Index (CNI). Övervikt och fetma hos 4-åringar o Andelen barn födda 2012 med förhöjt BMI vid 4-års besöket var 11,2 %, fördelat på 9 % övervikt och 2,2 % fetma. o Förekomsten av övervikt och fetma varierar mellan 7,3 % och 16,7 % i de skånska kommunerna. o De fem senaste årens statistik visar att flickor i 4-årsåldern har större förekomst av övervikt än pojkar, medan ingen skillnad mellan pojkar och flickor ses för fetma. 1.2 Hälsovård Första hembesöket o Under 2016 erbjöds 95,6 % av alla nyblivna föräldrar ett första hembesök och 89,7 % av barnfamiljerna fick ett första hembesök. o Ojämlikheten vad gäller genomförda första hembesök har ökat påtagligt de senaste två åren. Barnfamiljer i områden med hög CNI får i lägre utsträckning ett första hembesök av barnhälsovårdssjuksköterska. Föräldrastöd i grupp o Andelen föräldrar som deltar i föräldragrupp har sjunkit något jämfört med föregående år. o Endast 44 % av föräldrarna till barn födda 2015 deltog i föräldragrupp vid minst tre tillfällen under Andelen per kommun varierar mellan 15 och 86 %. o Pappors deltagande i föräldragrupper är fortsatt generellt lågt. Endast 3,3 % av nyfödda barn har pappor som deltagit i föräldragrupp. 6

7 Depressionsscreening med EPDS-samtal o Andelen mammor som erbjuds och väljer att delta i depressionsscreening när barnet är 2 månader är fortsatt mycket hög - 87,5 %. o Det är två till tre gånger vanligare att mammor inte deltar i depressionsscreening vid BVC med högt CNI jämfört med vid BVC med lågt eller genomsnittligt CNI. Vaccin och vaccinationer o Vaccinationstäckningen har under det senaste året stabiliserats gällande grundvaccination mot sju sjukdomar och ligger på över 97 %. o För vaccination mot mässling, påssjuka och röda hund ses ingen ytterligare sänkning av täckningsgraden. o Andelen barn med ökad risk för tuberkulos som har BCG vaccinerats har varit lägre för barn födda 2014 jämfört med barn födda Det kan delvis förklaras av vaccinbristen. Hörsel o År 2016 erbjöds 93,8 % av alla barn i Skåne födda år 2012 hörselscreening vid hälsobesöket vid 4 års ålder. o Av de som erbjöds hörselscreening var det 89,6 % ( barn) som genomgick hörselscreening med lekaudiometri. Av dessa barn fick 4,9 % (707 barn) remiss till audiologisk mottagning. o Ojämlikheten avseende genomförande av hörselscreening har ökat de senaste åren. Syn o Under 2016 var det 90,3 % av barnen födda 2012 som genomgick syntest, vilket är en liten minskning jämfört med 91,4 % året innan. Antalet barn som remitterades till specialistsjukvårdsklinik inom ögon och syn har ökat med en procentenhet till 9,6 %. o Andelen 4-åringar som inte synprövats vid hälsobesöket på BVC skiljer sig dels mellan kommuner, dels mellan socioekonomiska grupper. Bortfallet i den socioekonomiskt minst gynnade fjärdedelen av barnfamiljerna är tre gånger större än i den socioekonomiskt mest gynnade fjärdedelen barnfamiljer - en skillnad som har ökat det senaste året. Språk o Bland barn födda 2012 erbjöds 90,1 % språkscreening och 87,7 % genomförde screeningen vid 4 år, varav 9,4 % remitterades till logoped. o 95 % av enheterna har börjat använda sig av språkscreeningsinstrumentet Språkfyran under

8 1.3 Tillgång till hälsovård Barn som inte tagit del av 4-års besöket o 5 % av 4-åringarna deltar inte i 4-års besöket inom tre månader före eller efter 4-årsdagen. Många av dessa barn går miste om 4-års besökets innehåll helt och hållet. o Andelen barn som inte tar del av 4-års besöket inom tidsramarna visar ett tydligt samband med CNI: vid den femtedel av BVC-enheterna som har högst CNI är det åtta gånger vanligare än vid den femtedel av BVC-enheterna som har lägst CNI. Barn i migration och papperslöshet o Det fanns barn inskrivna i barnhälsovården med reservnummer. Det motsvarar 1,3 % av de inskrivna barnen. Det är stor variation mellan kommuner. o Det fanns totalt 56 papperslösa barn 0-5 år inskrivna, motsvarande 0,06 % av alla barn. o I nuläget är det svårt att veta, baserat på de uppgifter som finns, om barnhälsovården faktiskt når dessa barn. Insatser behöver därmed göras för att uppnå en ökad tillgänglighet. 1.4 Kontakt med socialtjänsten Anmälningar till socialtjänsten o Under 2016 gjorde BVC-enheterna i Skåne 410 orosanmälningar för barn till socialtjänsten enligt SoL 14 kap 1, varav 396 barn var 0 till 5 år, motsvarande 0,4 % av barnen inskrivna inom barnhälsovården. o Den vanligaste orsaken till anmälan var omsorgssvikt. Siffrorna är ungefär de samma som året innan. o År 2016 har det även insamlats uppgifter om anmälningar från mödra- och barnhälsovårdspsykologverksamheterna. Det gäller 24 barn (2015: 51 barn) varav 21 barn (2015: 46 barn) var 0 till 5 år. Den vanligaste orsaken till anmälan var omsorgssvikt. Barnhälsovårdens samverkan med socialtjänsten o Samverkan runt barn mellan BVC och socialtjänsten rapporterades ha skett för 801 barn varav 773 barn var listade vid BVC, motsvarande 0,78 % av alla barn listade på BVC. 8

9 2. UNDERLAG Årsrapporten för 2016 bygger på data inrapporterade från 145 barnavårdscentraler (BVC) i Region Skåne och gäller de barn som den 31 dec 2016 var listade på BVC. Kunskapscentrum barnhälsovård administrerar insamlingen och sammanställer samt analyserar uppgifterna. Barnen kan vara födda olika år och arbetsuppgifterna kan vara utförda olika kalenderår. Som exempel gäller första hembesöket barn födda år 2016 och arbetsuppgiften är utförd under samma år. Amningsuppgifter kan inte sammanställas förrän barnet blivit över ett år, därför gäller dessa datauppgifter barn födda år 2015 och journaluppgifter dokumenterade under åren Uppgifterna om amning, rökning och vaccinationer ingår i nationella insamlingar. Insamlingen av övriga uppgifter är regionalt beslutad 3. BAKGRUND Barnhälsovårdens organisation i Skåne Region Skåne införde 1 jan 2009 ett medborgarstyrt kundval, Hälsoval Skåne. För barnhälsovården innebär det att alla vårdnadshavare till barn från 0-5 år och barn fyllda 6 år som ännu inte lämnats över till elevhälsan, ska välja BVC. Hälsoval Skåne, som är uppdragsgivare gentemot verksamheterna, formulerar i ackrediteringen de krav som ställs på BVC. Verksamhetschefen för en BVC ansvarar för att ackrediteringsvillkoren uppfylls. Vid slutet av år 2016 var 145 BVC ackrediterade. När BVC bedrivs samlokaliserat, och i en fördjupad samverkan med öppen förskola, socialtjänst och mödrahälsovård, benämns verksamheten familjecentral (Socialstyrelsen, 2008). I dec 2016 fanns det 29 BVC vid familjecentraler i Skåne, med sammanlagt inskrivna barn. Psykologer för mödra- och barnhälsovård är en tillgänglig resurs både för mödra- och barnhälsovården och tillhör primärvårdsorganisation (Kryh och SUS) respektive specialiserad närsjukvård (Sund). Kunskapscentrum barnhälsovård har en regionalt övergripande och producentneutral funktion för stöd och kvalitetsutveckling av barnhälsovården i Region Skåne och tillhör organisatoriskt Kompetenscentrum för primärvård i Skånevård Sund. Barnrättskonventionen och folkhälsomålen Grundläggande och vägledande principer för barnhälsovården är att arbeta utifrån FN:s konvention om barnets rättigheter. Sverige ratificerade konventionen Barnrättskonventionen säger att varje barn ska behandlas med respekt, få komma till tals och barnets bästa ska alltid komma i första hand i alla beslut och insatser som rör dem. De rättigheter barnet redan har genom Sveriges ratificering kommer framöver att ytterligare stärkas då barnrättskonventionen i sin helhet införs i svensk lagstiftning från och med 1 januari 2018 enligt den statliga barnrättsutredningens förslag SOU 2016:19 Barnkonventionen blir svensk lag 9

10 FN:s Konvention om barnets rättigheter fastslår bland annat: Artikel 2: Artikel 3: Artikel 5: Artikel 6: Artikel 12: Artikel 18: Artikel 19: Artikel 22: Artikel 24: Alla barn har lika värde och samma rättigheter Vid alla åtgärder ska barnets bästa komma i främsta rummet Barnets föräldrar eller annan vårdnadshavare har huvudansvaret för barnets uppfostran och utveckling och ska vägleda barnet då han/hon utöver sina rättigheter Varje barn har rätt till liv och utveckling Barnet har rätt att uttrycka sin mening i alla frågor som berör det Båda föräldrarna har gemensamt det primära ansvaret för barnets uppfostran och utveckling. Barnet bästa ska för dem komma i första rummet. Barnet har rätt att skyddas mot fysiskt eller psykiskt våld och mot vanvård eller utnyttjande av föräldrar eller andra personer Ett barn på flykt har rätt till skydd och hjälp om det kommer ensamt eller tillsammans med föräldrar eller annan person. Varje barn har rätt till bästa uppnåeliga hälsa och tillgång till hälso- och sjukvård I artikel 4 förbinder sig staterna att vidta alla lämpliga åtgärder för att genomföra konventionen (Barnombudsmannen). Folkhälsomålen Det övergripande folkhälsoarbete som barnhälsovården bedriver syftar till att skapa samhälleliga förutsättningar för en god hälsa på lika villkor för alla barn. Utgångspunkten för folkhälsoarbetet i Sverige är de elva övergripande målområdena för folkhälsa som anger centrala bestämningsfaktorer för hälsan. Folkhälsa berör och påverkas av många samhällsområden och därför är det viktigt med gemensamma målområden som vägledning (Folkhälsomyndigheten). Målområden: 1. Delaktighet och inflytande i samhället 2. Ekonomisk och social trygghet 3. Trygga och goda uppväxtvillkor 4. Ökad hälsa i arbetslivet 5. Sunda och säkra miljöer och produkter 6. En mer hälsofrämjande hälso- och sjukvård 7. Gott skydd mot smittspridning 8. Trygg och säker sexualitet och en god reproduktiv hälsa 9. Ökad fysisk aktivitet 10. Goda matvanor och säkra livsmedel 11. Minskat bruk av tobak och alkohol mm Referenser - Socialstyrelsen. (2008). Familjecentraler kartläggning och kunskapsöversikt. Stockholm. - Folkhälsomyndigheten. 10

11 Barnhälsovårdens grundläggande arbetssätt Barnhälsovården ska bedriva ett hälsofrämjande och preventivt arbete. Det hälsofrämjande arbetet syftar till att förbättra hälsotillståndet för såväl grupper som enskilda individer. Det handlar om att främja och stödja hälsa både på gruppnivå och individuellt. Det grundläggande i hälsofrämjande arbete är att stärka föräldrarnas förmåga att ta mer kontroll över det som påverkar deras och barnens hälsa. Dessa två komponenter att ge stöd till förbättrad hälsa och ökad kontroll över hälsan är kärnan i det hälsofrämjande arbetets mål och metoder. Detta framgår också klart i WHO:s definition av hälsofrämjande arbete Hälsofrämjande arbete är den process som ger människor möjligheter att öka kontrollen över sin hälsa och förbättra den (Ewles & Simnet, 2005). Det preventiva arbetet syftar till att förebygga sjukdom eller skador och brukar delas in i universell, selektiv eller indikerad insats. De universella insatserna syftar till att förhindra utveckling av sjukdom eller hälsoproblem och vänder sig till samtliga barn och föräldrar. Genom hälsoundersökning och screening kan tidig upptäckt göras av begynnande hälsoproblem, sjukdom eller funktionsnedsättning och optimal insats/behandling, selekterade insatser, initieras. Med indikerade insatser skapas förutsättning för ett så normalt liv som möjligt vid etablerad ohälsa eller funktionshinder genom att ge stöd och hjälp. Referenser - Ewles, L., Simnet, I.( 2005). Hälsoarbete. (2.uppl.). Lund. Studentlitteratur. Hälsoindikatorer De flesta av de hälsoindikatorer som används i denna rapport föreslogs vid en konferens om barnhälsovårdens kvalitetsindikatorer (Stiftelsen Allmänna Barnhuset, 2005), (Magnusson, Blennow, Hagelin & Sundelin, 2009). Indikatorerna kan delas in i olika typer av variabler eller mått: Strukturmått/variabler mäter bakgrundsfaktorer i befolkningen och inom barnhälsovården till exempel CNI, barnantal, antal barn med reservnummer, föräldrars besök på BVC, attityder hos personal, tjänstgöringsgrad för sjuksköterska på BVC och läkartid på BVC. Processmått/variabler mäter hur barnhälsovården uppfyller sina uppdrag till exempel andel hembesök till nyfödda, andel EPDS-samtal (med screening av post-partumdepression), andel föräldrar som deltagit i föräldragrupp, andel vaccinerade barn, andel besök per barn. Resultatmått/variabler avser att mäta resultaten av insatserna inom barnhälsovården på folkhälsan det som kommer barnen till godo. Hit hör amningsfrekvens, andel barn som exponeras för tobaksrök, andel 4-åringar med övervikt/fetma, vaccinationstäckning. Barnhälsovårdens möjlighet att påverka dessa mått varierar. Det beror på hur många barn och familjer barnhälsovården når med sin insats, hur specifikt syftet med insatsen är och om barnhälsovården är den enda som erbjuder insatsen. Andra påverkansfaktorer har stor betydelse hälsans bestämningsfaktorer är många och hälso- och sjukvården är en bland många samhällsaktörer som påverkar människors levnadsvanor (Dahlgren & Whitehead 1991). Referenser - Stiftelsen Allmänna Barnhuset. (2005). Barnhälsovårdens kvalitetsindikatorer. - Magnusson, M., Blennow, M., Hagelin, E., Sundelin, C. (2009). Barnhälsovård att främja barns hälsa. - Dahlgren, G., Whitehead, M. (1991). Hälsans bestämningsfaktorer. 11

12 4. MATERIAL OCH METOD På varje BVC finns en utsedd person som lämnar in uppgifter via ett digitalt formulär. Vissa typer av inmatningsfel uppmärksammas automatiskt i första ledet och även på Kunskapscentrum barnhälsovård görs kontroller vid avvikande värden genom uppföljning per telefon/e-post. Merparten av uppgifterna insamlas från BVC vid årsskiftet på detta sätt, men även andra datakällor, insamlingstidpunkter och metoder kan förekomma. Analys Vid analysen har ett av syftena varit att mäta ojämlikhet i både hälsa och hälsovård. Geografisk fördelning studeras för att identifiera skillnader mellan kommuner. En viktig invändning är att hälsovalet innebär att BVC-enhetens lokala förankring i sitt upptagningsområde inte är lika tydlig som förr. Malmö är en stor kommun med 28 BVC och nästan 30 % av barnen från 0 till 5 år i Skåne. För att ge en tydligare bild av skillnader inom staden redovisas ibland data för stadsdelarna i Malmö. Den 1 juli 2013 blev de tio stadsdelarna genom sammanslagningar till fem. I rapporten har vi använt den äldre indelningen i tio stadsdelar. En annan form av ojämlikhet som analyserats är skillnader i familjernas sociala och ekonomiska resurser som påverkar barns hälsa och i vilken omfattning barnhälsovårdens resurser nyttjas. Care Need Index (CNI) Som socioekonomiskt mått används i första hand CNI. Det är forskningsmässigt utprovat som ett relevant mått för ökad risk för ohälsa. För barnfamiljer gäller följande fem variabler: Förälder född utanför Europa. Arbetslös förälder. Ensamstående förälder. Nyinflyttad familj. Förälder med låg utbildning. CNI beräknas för varje barn på genomsnittet av föräldrarnas socioekonomiska status utifrån dessa variabler. En viss del av barnhälsovårdsersättningen viktas efter CNI vid BVC. För varje BVC beräknas månatligen ett CNI som är genomsnittet av de listade barnens CNI, relaterat till genomsnittet i Skåne (som alltid får indexvärde 1,0). CNI över 1,0 innebär lägre socioekonomiska resurser än genomsnittet i Skåne, CNI under 1,0 innebär högre socioekonomiska resurser än genomsnittet i Skåne. I dec 2016 varierade CNI för BVC i Skåne mellan 0,35 och 2,59. Medianvärdet var 0,78. Orsaken till skillnaden mot medelvärdet (CNI 1,0) är en ojämn fördelning av de aktuella socioekonomiska variablerna. Genom att CNI är knutet till de listade vid varje BVC möjliggörs jämförelser mellan verksamhetsmåtten vid BVC och CNI med stor precision. Andel barn tillhörande riskgrupp för tuberkulos (TBC) En annan social bakgrundsvariabel som gäller för varje BVC är andelen 2-åriga barn som tillhör riskgrupp för TBC (2016 års vaccinationsuppgifter gäller barn födda 2014). Riskgruppen omfattar barn i invandrarfamiljer från länder med hög tuberkulosförekomst. En lista med länder med hög förekomst av TBC publiceras och uppdateras regelbundet av WHO. Vid analysen används variabeln som ett mått på andelen barn med utländsk bakgrund eftersom det tämligen väl motsvarar variabeln förälder född utanför Europa i CNI. Det finns en mycket stark samvariation mellan andelen barn tillhörande riskgrupp för TBC vid BVC och BVC:s CNI. (Pearsons r = 0,91, oviktad för BVC:s storlek). 12

13 Andra analysvariabler När data så medger har en analys baserad på kön gjorts. Både hälsa och delaktighet i barnhälsovårdens erbjudande kan variera beroende på könstillhörighet. Övriga analyser berör verksamheternas förutsättningar att bedriva barnhälsovård. Det handlar om antalet barn per sjukskötersketjänst och om man delar sin tjänst med vårdcentralen eller enbart arbetar på BVC. Med möjlighet att jämföra fem års data analyseras även trender avseende vissa områden. I de fall nationella data finns görs vid behov jämförelser med dessa. 5. HÄLSOINDIKATORER Varje indikator presenteras, liksom i föregående årsrapport, med en bakgrund samt hur målen enligt ackrediteringen uppfyllts. Resultaten redovisas för Skåne som helhet samt mestadels på kommunnivå. Resultaten kommenteras med fördjupade analyser av hälsoindikatorerna och vad som kan tänkas påverka dem belyses i diskussionen. Referenser ges separat för varje indikator. 13

14 5.1 Barns hälsa Amning Av Margareta Berglund och Andreas Vilhelmsson Bakgrund Amningens betydelse för folkhälsan är numera väldokumenterad och innefattar hälsofördelar för både barnet och mamman (Horta & Victora, 2013). Förutom att sockret i bröstmjölken lägger grunden till vårt immunförsvar (Black et al, 2013), innebär amning en minskad risk för barnet att drabbas av mag- och tarminfektion (Horta & Victora, 2014), öroninflammation, luftvägsinfektion och plötslig spädbarnsdöd (Kramer & Kakuma, 2012) och senare i livet övervikt, typ 2-diabetes och högt blodtryck (Horta, Loret de Mola, Victora, 2015). Störst skydd får barn som enbart ammas. För mammans del innebär amning en lägre risk att insjukna i bröst- och äggstockscancer, ledgångsreumatism, typ 2-diabetes och hjärt-kärlsjukdom (Ip et al, 2007; Chowdhury et al, 2015). Utöver att bröstmjölken innehåller all den näring ett barn behöver för gynnsam tillväxt, utveckling och hälsa under de 6 första levnadsmånaderna (Kramer & Kakuma, 2012), får det genom amningen även sina behov av värme, närhet och trygghet tillfredsställda. Samtidigt stimuleras samspel och anknytning mellan mamma och barn. Dessa hälsofördelar kan, som ett resultat av minskade vårdbehov, leda till minskade hälso- och sjukvårdskostnader (Weimer, 2001; Bartick & Reinhold, 2010; Pokhrel et al, 2015; Rollins et al, 2016). Världshälsoorganisationen (WHO) har sedan år 2001 rekommenderat enbart amning 1 under barnets 6 första levnadsmånader och därefter fortsatt amning med tillägg av annan föda (WHO, 2001); en rekommendation som Livsmedelsverket anammat (SLV, 2016). Socialstyrelsen har fastställt följande definitioner när det gäller amning: o o o o Enbart ammade; barn som fått enbart bröstmjölk samt vitaminer eller läkemedel (till exempel D-vitamin). Delvis ammade; barn som förutom bröstmjölk har fått modersmjölksersättning, välling eller annan kost. Ej ammade; barn som inte fått bröstmjölk. Uppgift saknas; journaler där man inte kan bedöma om barnet ammats eller inte. WHO har som målsättning att till år 2025 öka andelen barn världen över som enbart ammar upp till 6 månader till 50 % (WHO, 2012). Sverige har anslutit sig till en rad amningsfrämjande åtgärder som WHO har infört globalt. De viktigaste insatserna är den Internationella koden för marknadsföring av bröstmjölksersättningar (WHO, 1981), Innocentideklarationen (WHO/UNICEF, 1990) och Baby Friendly Hospital Initiative (BFHI) (WHO/UNICEF, 1991; 2009). Den sistnämnda satsningen, som i Sverige fick benämningarna Amningsvänliga sjukhus och Amningsvänlig vårdkedja, ledde till att 46 % av de 6 månader gamla barnen enbart ammades år 1996, efter att amningsfrekvensen stadigt hade minskat till lägre nivåer sedan 1970-talet. Ett problem för amningsfrekvensen är att den internationella barnmatskoden inte efterlevs och marknadsföring av bröstmjölksersättning är numera utbredd även i länder som har antagit koden (Piwoz & Huffman, 2015). Forskning har visat hur olämplig marknadsföring och försäljning av bröstmjölksersättning ökat dramatiskt de senaste decennierna och att både allmänhet och 1 Enbart eller exklusiv amning innebär att barnet får enbart bröstmjölk, och vid behov också vitaminer, mineraler och medicin. 14

15 vårdgivare utsätts för oetiska marknadsstrategier (Rollins et al, 2016). Därigenom har ett från början specialiserat livsmedel, ämnat för de spädbarn som inte kan ammas, nu blivit ett normalt födoämne för alla. I Sverige är marknadsföring av bröstmjölksersättning enligt Lag (2013:1054) endast tillåten i publikationer som är särskilt inriktade på spädbarnsvård samt i vetenskapliga publikationer. Marknadsföringen får inte avråda från amning eller ge sken av att uppfödning med bröstmjölksersättning är likvärdig med, eller bättre, än bröstmjölk utan amningens fördelar ska tvärtom framhållas. Det är dessutom förbjudet att inom hälso- och sjukvården 2 använda eller distribuera bröstmjölksersättning som skänkts eller sålts till förmånspris annat än till barn som behöver den och endast under så lång tid som dessa barn behöver den. 3 För att kunna göra informerade val har blivande och nyblivna föräldrar rätt till evidensbaserad och objektiv information om spädbarnsuppfödning, amningens fördelar, bröstmjölksersättning samt riktlinjer för långsam introduktion till annan föda (Socialstyrelsen, 2008). Amning är således en synnerligen viktig indikator för hälso- och sjukvården att följa och BVC-enheter mäter hur stor andel av inskrivna barn som ammas helt eller delvis vid 2, 4, 6, 9 samt 12 månader. Amning ingår i det nationella basprogrammet. Socialstyrelsen samlar varje år in statistik från landets BVC för sammanställning. 4 Mål enligt ackreditering för BVC 2016 o Minst 90 % av barnen bör enbart ammas vid 2 månaders ålder. o Minst 80 % av barnen bör enbart ammas vid 4 månaders ålder. o Minst 50 % av barnen bör enbart ammas vid 6 månaders ålder. Resultat/Analys Som diagram 1 och 2 visar når varken Skåne som helhet, eller enskilda skånska kommuner, upp till målen för amning enligt ackreditering för BVC, det vill säga att minst 90 % av barn födda 2015 enbart ammas vid 2 månaders ålder (61,1 % uppnåddes), minst 80 % vid 4 månaders ålder (51,1 % uppnåddes) och minst 50 % vid 6 månaders ålder (15,4 % uppnåddes). Vid 6 månader är det 41,2 % som inte ammas alls. Av totalt 145 BVC uppnår ingen enhet målet för 2 månader och endast en enhet uppnår målet för 4 månader och tre enheter för 6 månader. En del enheter har en hög andel ej bedömbara journaluppgifter. 2 Gäller även socialtjänsten. 3 Konsumentverket utövar tillsyn över att bestämmelserna följs. 4 Finns på Socialstyrelsen sida om amningsstatistik, se 15

16 Region Skåne Bjuv Båstad Klippan Helsingborg Höganäs Åstorp Ängelholm Örkelljunga Bromölla Hässleholm Kristanstad Osby Perstorp Östra Göinge Burlöv Eslöv Höör Hörby Kävlinge Landskrona Lomma Lund Simrishamn Sjöbo Skurup Staffanstorp Svalöv Tomelilla Ystad Malmö Svedala Trelleborg Vellinge 100,0% 80,0% 60,0% 40,0% 20,0% 0,0% 1 vecka 2 mån 4 mån 6 mån 9 mån 12 mån ej amn 5,8% 19,3% 30,0% 41,2% 63,2% 75,7% delv amn 17,1% 19,6% 18,9% 43,4% 36,7% 24,3% enb amn 77,1% 61,1% 51,1% 15,4% 0,1% 0% Diagram 1: Andel barn (%) födda 2015, som enbart ammades, delvis ammades eller ej ammades vid olika åldrar i Skåne. De lokala skillnaderna i amningsfrekvens i Skåne mellan kommuner och enheter varierar stort, något som hållit i sig över tid. För barn födda 2015 ligger kommunen med lägst frekvens för helamning vid 6 månader på ungefär 2 % och den högsta på 46 %. Motsvarande på enhetsnivå är noll % respektive 75 % för barn födda Enbart ammade 2 mån Enbart ammade 4 mån Enbart ammade 6 mån Diagram 2: Andel barn (%) födda 2015 som enbart ammades vid 2, 4 och 6 månader, per kommun. Om de regionala siffrorna jämförs i en nationell kontext framkommer att Region Skåne i många år har legat under riksgenomsnittet när det gäller enbart amning i 6 månader och sedan 1996 haft en sjunkande amningsfrekvens (diagram 3). För helamning vid 6 månader har Skåne som högst nått 13:e plats (av 21) jämfört med alla landsting och regioner. Detta gäller vid samtliga mätpunkter, det vill säga 1 vecka, 2 månader, 4 månader, 6 månader, 9 månader och 12 månader. Sedan 2011 tangerar 16

17 % dock Region Skåne riksgenomsnittet. Som jämförelse län visas i diagrammet Blekinge, dels på grund av närheten till Skåne, dels för att deras amningssiffror har förbättrats de senaste åren. Riket Region Skåne Blekinge län ÅR Diagram 3: Andel barn (%) födda år som enbart ammades vid 6 månaders ålder. Siffror för Riket är ännu inte publicerade för barn födda * Blekinge tas med som jämförelse. Källa: Socialstyrelsens statistikdatabas, * Från och med 2004 gäller WHO:s definition av enbart (exklusiv) amning. Före dess ingick så kallade smakportioner i denna kategori. Det innebär att statistiken avsende enbart och delvis amning inte är fullt jämförbar från 1998 med idag. Det framkommer tydliga samband mellan barnfamiljernas socioekonomiska resurser och amningsuppgifterna från barnhälsovården i Skåne utifrån CNI. Enligt resultatet har barn till föräldrar med socioekonomiskt mer gynnsam belägenhet, det vill säga listade vid BVC med lägre CNI, större chans att bli enbart ammade de första 4 månaderna. Barn i familjer listade vid BVC med högre CNI blir oftare delammade under de första 4 månaderna. Vid 2 månaders ålder var det 53,1 % av barnen tillhörandes den fjärdedelen listade vid BVC med högst CNI som enbart ammades och motsvarande siffra vid 4 månaders ålder var 41,8 %. Vid 6 månader är sambandet med CNI det omvända och efter 6 månaders ålder ändras den generella amningsfrekvensen. I socioekonomiskt mindre gynnade familjer delammas barnen i högre omfattning upp till 1 års ålder, vilket överensstämmer med WHO:s rekommendationer. Vid 12 månaders ålder var det 20,7 % av barnen tillhörandes den fjärdedelen listade vid BVC med lägst CNI som ammades och motsvarande siffra för barn tillhörandes den fjärdedelen listade vid BVC med högst CNI vid 12 månaders ålder var 28,3 %. Diskussion Trots att Sverige anslutit sig till WHO:s rekommendation om enbart amning i 6 månader ammas allt färre barn i Sverige. Även om minskningen från 2004 för amning under barnets första 6 månader vände och började öka igen år 2010 i Riket (år 2009 i Region Skåne) avstannade ökningen runt 15 % för enbart amning vid 6 månader (diagram 3). Att inte Region Skåne når upp till målen i ackrediteringsvillkoren för amning är bekymmersamt. Frågan är om den nationella och skånska utvecklingen mellan barn födda 2013 till barn födda 2015 är början på ett trendbrott av minskande eller stagnerande amningsfrekvens eller om dessa år utgör enskilda avvikelser. Det är dessutom bekymmersamt att amningsfrekvensen i hög utsträckning skiljer sig åt mellan de skånska 17

18 kommunerna och de olika skånska BVC-enheterna. Utvecklingen behöver kartläggas närmare för att klargöra huruvida nämnda situation och utveckling är förenlig med jämlik vård. I Region Skånes strategi för jämlik vård för beskrivs mödra- och barnhälsovården som viktiga arenor i arbetet för en förbättrad folkhälsa och för att minska skillnader i hälsa (Region Skåne, 2015). Med ett omfattande deltagande av barn och familjer ryms här en stor potential att tillhandahålla en jämlik vård genom hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande arbeta. En orsak till nedgången i amning kan vara att allt fler barn tillmatas tidigt med ersättning. Data från Graviditetsregistret indikerar exempelvis att tillmatning på BB sannolikt sker utan medicinsk indikation och Skåne uppvisar bland de högsta siffrorna på tillmatning på BB jämfört med andra landsting, både när det gäller prematura och icke prematura barn (Graviditetsregistret, 2016). Detta framkommer även i kommentarer till statistikinsamlingen från enskilda BVC för barn födda Enligt Sveus rapport om värdebaserad uppföljning av förlossningsvården (Sveus, 2015), där amning användes som hälsoutfall, fanns det en tydlig variation på regional nivå i amningsmönster där Skånes kliniker hade färre helammande kvinnor 4 veckor efter förlossning än Sveus genomsnitt och fler kvinnor som inte ammade alls. Som diagram 1 visar sker det en rejäl minskning mellan mätpunkterna 4 och 6 månader när det gäller antalet enbart ammade barn. En förklaring kan vara att rådgivningen baseras på tidigare rekommendationer från Livsmedelsverket, att mer aktivt börja med smakportioner vid 4 månader, fortfarande förekommer. Utifrån bakgrund och resultat kan vi konstatera att förutom utbildningsinsatser och andra amningspromoverande åtgärder behöver evidensbaserad information nå ut till såväl vårdgivare som till blivande föräldrar och samhället i stort. Det är viktigt att personal inom hälso-och sjukvården har goda kunskaper om amningens hälsofördelar och tillräcklig kompetens för att kunna ge stöd och hjälp till nyblivna föräldrar, både i samband med amningsintroduktion på förlossning/bb och efter hemgång inom barnhälsovården. Detta behov bekräftas av Socialstyrelsens kartläggning Vård efter förlossning som bedömer att kortare vårdtider gör att amningsproblem inte alltid hinner upptäckas och att det är en utmaning att främja amning i hela vårdkedjan inom MHV, förlossning/bb och inom BHV samt att det behövs fortbildning och samsyn om amning i hela vårdkedjan och i hela landet (Socialstyrelsen, 2017). Enligt en rapport från Socialstyrelsen (2014) beskrivs kvinnans attityd till spädbarnsuppfödning som den viktigaste faktorn för att påverka amningsfrekvensen. Andra betydelsefulla faktorer är socioekonomisk status i förhållande till vilket stöd kvinnan får i fall det uppstår problem med amningen. Detta avspeglar sig tydligt i årets resultat i förhållande till CNI. Koppling till socioekonomi är även tydlig i Folkhälsoenkät Barn och Föräldrar i Skåne 2013 där mammor med eftergymnasial utbildning i högre grad ammat sina 8 månaders barn än mammor med kortare utbildning (Fridh et al, 2014). Dessutom uppgav 43 % av mammorna i enkäten att de inte hade ammat så länge som de önskade. Föräldrars val ska självklart respekteras så att mamman/föräldrarna får det stöd och den information som krävs oavsett val. Därmed bör all personal inom mödra- och barnhälsovården samt BB/förlossning (vårdkedjan) ha en öppen, hälsofrämjande och lyhörd attityd inför de kvinnor som av olika anledningar inte ammar så att de får optimalt stöd för en säker och ändamålsenlig uppfödning, av sitt barn (Hörnell, Hernell, Silfverdal, 2013). Kunskapscentrum BHV har sedan 2012 återkommande och fyra gånger per år genomfört en två-dagars amningsutbildning riktad till BHV-sjuksköterskor samt barnmorskor/sjuksköterskor vid barnmorskemottagningar, BB och amningsmottagningar. Dessa är mycket uppskattade och skulle kunna utvecklas ytterligare i syfte att nå alla vårdprofessioner som möter nyfödda barn och nyblivna föräldrar. För sjuksköterskor och barnmorskor är möjligheten att fortbildas om amning begränsad och inom läkarutbildningen saknas utbildning om amning nästan helt. 18

19 Konklusion Region Skåne uppvisar över tid sjunkande amningsfrekvenser och uppnådde under 2016 inte upp till målen för amning enligt Ackreditering för BVC. Därmed finns risk för ojämlik hälsa. Amning är en viktig hälsoindikator för både barn och kvinnor. Att skydda, främja och stödja amning är en viktig folkhälsofråga och av central betydelse i arbetet för jämlik hälsa. Således finns fortsatt behov av både kartläggnings- samt utbildningsinsatser i Region Skåne. Referenser - Bartick M, Reinhold A. (2010). The burden of suboptimal breastfeeding in the United States: a pediatric cost analysis. Pediatrics, 125, e1048 e Black RE, Victora CG, Walker SP, Bhutta ZA., et al. (2013). Maternal and child undernutrition and overweight in low-income and middle-income countries. Lancet, 382, Chowdhury, R., Sinha, B., Sankar., MJ., Taneja, S., et al. (2015). Breastfeeding and maternal health outcomes: a systematic review and meta-analysis. Acta Paediatr Suppl, 104, Fridh, M., Modén, B., Lindström, M., Grahn, M., et al. (2014). Folkhälsorapport Barn och Föräldrar i Skåne Region Skåne. - Graviditetsregistret. (2016). Årsrapport Horta, L., & Victora, CG. (2013). Long-term effects of breastfeeding. A systematic review. WHO - Horta, L., & Victora, C. (2014). Short-term effects of breastfeeding. A systematic review on the benefits of breastfeeding on diarrhoea and pneumonia mortality. WHO. - Horta, BL., Loret de Mola, C., Victora, CG. (2015). Long-term consequences of breastfeeding on cholesterol, obesity, systolic blood pressure and type 2 diabetes: a systematic review and metaanalysis. Acta Paediatr, 104(S467), Hörnell, A., Hernell, O., Silfverdal, S-A. (2013). Amning och tillvänjning till fast föda för friska fullgångna barn. En kunskapsöversikt från barnläkarföreningen och Livsmedelsverket. Läkartidningen, 110, 8, Ip, S., Chung, M., Raman, G., Chew, P., et al. (2007). Breastfeeding and maternal and infant health outcomes in developed countries. Evid Rep Technol Assess, 153, Kramer, MS, Kakuma, R. (2012). Optimal duration of exclusive breastfeeding. (Review). The Cochrane Collaboration Library - Livsmedelsverket, SLV. (2016). Ammande. Hämtad från - Piwoz, EG., Huffman, SL. (2015). The impact of marketing of breast-milk substitutes of WHO recommended breastfeeding practices. Food Nutr Bull, 36(4), Pokhrel, S., Quigley, MA., Fox-Rushby, J., McCormick, F., et al. (2015). Potential economic impacts from improving breastfeeding rates in the UK. Arch Dis Child, 100(4), Region Skåne. (2015). Strategi för jämlik vård Hämtat från /Handlingsplan%20f%C3%B6r%20j%C3%A4mlik%20v%C3%A5rd /Strategi%20j%C3% A4mlik%20v%C3%A5rd.pdf - Rollins, NC., Bhandari, N., Hajeebhoy, N., Horton, S., et al, on behalf of The Lancet Breastfeeding Series Group. (2016). Why invest, and what it will take to improve breastfeeding practices? Lancet, 387, Socialstyrelsen. (2008). Information som avser uppfödning genom amning eller med modersmjölksersättning SOSFS 2008:33. - Socialstyrelsen. (2014). Har sociodemografin betydelse för amningsfrekvensen? Hämtad från - Socialstyrelsen. (2017). Vård efter förlossning. En nationell kartläggning av vården till kvinnor efter förlossning. Hämtad från - Svensk författningssamling. Lag (2013:1054) om marknadsföring av modersmjölksersättning och tillskottsnäring. Hämtad från - Sveus. (2015). Värdebaserad uppföljning av förlossningsvård analys från framtagande av nya uppföljningssystem. Presentation av historiska resultat för att tydliggöra möjligheter och utmaningar i framtida uppföljning. Hämtat från 19

20 - Weimer J. (2001). The economic benefits of breastfeeding: a review and analysis. ERS Food Assistance and Nutrition Research Report No. 13. Washington, DC: U.S. Department of Agriculture, Economic Research Service. Hämtat från - WHO/UNICEF. (1990). Innocenti Declaration. On the Protection, Promotion and Support of Breastfeeding. Hämtad från - WHO/UNICEF. (1991). Baby Friendly Hospital Initiative (BFHI). Hämtat från - WHO. (2001). The optimal duration of exclusive breastfeeding. Report of an expert consultation. Hämtat från - WHO/UNICEF. (2009). Baby Friendly Hospital Initiative. Revised, updated and expanded for integrated care. Hämtat från - WHO. (2012). Global Targets To improve maternal, infant and young child nutrition. 20

21 5.1.2 Rökfri miljö Av Mariette Derwig och Ylva Thor Bakgrund En ny global studie visar att bland 126 undersökta länder över hela världen har rökningen minskat från 24,7 % år 2005 till 22,2 % år 2015 (Gravely, Giovino, Craig, Commar, Tursan Déspaignet, Schotte & Fong, 2017). Enligt studien har rökningen minskat i 90 av länderna och ligger oförändrat i 12 av länderna. I 24 länder, främst i den Afrikanska regionen och i Mellanöstern, har rökningen däremot ökat (a a, 2017). Andelen rökare i Sverige är lägre än i många andra länder vilket bland annat antas bero på restriktiv tobakslagstiftning och hög medvetenhet i befolkningen om farorna med rökning. Nationella siffror från Socialstyrelsen (2016) visar att bland föräldrar till barn i Sverige födda 2013 var det 4,2 % av mammorna och 10 % av papporna som rökte under barnets första levnadsmånad (a a, 2016). I Sverige har de yngsta barnens exponering för tobaksrök minskat från 17 till kring 10 % sedan 2003, men för barn till lågutbildade föräldrar, det vill säga med enbart grundskoleutbildning, ses ingen minskning alls (Institutet för miljömedicin, 2013). I jämförelse med andra län i Sverige röker skånska pappor och mammor näst mest, efter Södermanland (Socialstyrelsen, 2016). Det finns ett starkt samband mellan rökande föräldrar och barn som drabbas av öron- och nedre luftvägsinfektioner. Barn vars mammor har rökt under graviditeten löper dessutom större risk att födas med låg födelsevikt (Blair, Stewart-Brown, Hjern och Bremberg, 2013). Socialstyrelsen råder blivande och nyblivna föräldrar att inte använda nikotin med anledning av risken för sämre fostertillväxt, dödföddhet och plötslig spädbarnsdöd där risken ökar ju fler cigaretter mamman röker (Socialstyrelsen, 2014). Forskning visar även att det finns samband mellan mammans rökning under graviditeten och ökad risk för barnet att drabbas av övervikt, fetma och diabetes (Mattson, Källén, Longnecker, Rignell-Hydbom och Rylander, 2013). Barnets hälsa påverkas negativt på många sätt av passiv rökning; dels direkt genom att barnet själv vistas i en rökig miljö, men också indirekt via nikotin i bröstmjölken om barnet ammas av en rökande mamma eller av en icke-rökande mamma som vistats i en rökig miljö (Rikshandboken, 2015). Rök från vattenpipa har samma skadliga effekter som cigaretter (Rikshandboken, 2015). E-cigaretten är en relativt ny produkt på marknaden som ursprungligen introducerades som ett hjälpmedel vid rökavvänjning. Dess hälsoeffekter är ännu inte fullständigt klarlagda men WHO avråder bestämt ammande mammor från att nyttja e-cigaretter då de förutom nikotin innehåller flera andra skadliga ämnen (WHO, 2013, Tobaksfakta 2015). FN:s konvention om barnets rättigheter har direkt bäring på det tobakspreventiva arbetet med tanke på den passiva rökningens skadliga effekter på barnet. Enligt FN:s tobakskonvention, med samma juridiska status som barnrättskonventionen, är målet att skydda nuvarande och framtida generationer från de förödande hälsomässiga, sociala, miljömässiga och ekonomiska konsekvenserna av tobaksbruk och exponering för tobaksrök (Folkhälsomyndigheten, 2014b, sidan 11). I de nationella folkhälsomålens målområde elva, som bland annat strävar mot minskat tobaksbruk, har Folkhälsomyndigheten lagt till två delmål: Tobaksfri livsstart från år 2014 och Ingen ska ofrivilligt utsättas för rök i sin omgivning. De sjukdomsförebyggande metoderna har breddats från att endast ha haft ambitionen att skydda barnet ifrån att vistas i rökig miljö till att med rådgivande- och kvalificerade samtal motivera den rökande vuxne att sluta röka även på grund av de egna hälsoriskerna och för att vara en god förebild för barnet. Barn vars föräldrar röker börjar oftare själva att röka när de växer upp än barn till ickerökare (Rikshandboken, 2015). De nationella riktlinjerna för sjukdomsförebyggande metoder som presenterades av Socialstyrelsen 2011 ger tobakspreventiva insatser inom mödra- och barnhälsovården högsta prioritet (Rikshandboken, 2015). 21

22 Mål enligt ackreditering för BVC 2016 För minst 98 % av barnen ska föräldrarnas rökvanor registreras i barnets journal då barnet är noll till 4 veckor och 8 månader. Resultat/Analys Andel barn födda 2015 vars föräldrars rökvanor registrerades när barnet var 0-4 veckor respektive 8 månader i jämförelse med barn födda 2014 (tabell 1). Barnets ålder 0-4 veckor födda 2015 (%) (födda 2014) 8 månader födda 2015 (%) (födda 2014) Mamma 96,7 (96,6) 96,2 (94,7) Pappa 95,8 (95,7) 95,2 (93,8) Någon i hemmet 96,5 (96,2) 95,9 (94,3) Tabell 1: Andel registrerade uppgifter av föräldrarnas rökvanor (%) vid olika åldrar för barnet. Sedan regionala data började sammanställas år 2009 har andelen föräldrars rökvanor som registrerats ökat i Skåne. Framförallt när det gäller föräldrar till barn som är 8 månader: 100% 99% 98% 97% 96% 95% 94% 93% 0-4 veckor mamma 0-4 veckor pappa 0-4 veckor någon i hemmet 8 mån mamma 8 mån pappa 8 mån någon i hemmet 92% 91% 90% Diagram 4: Andel föräldrar (%) till barn födda år , vars rökvanor registrerats då barnet var 0-4 veckor respektive 8 månader. 22

23 Lomma Vellinge Lund Kävlinge Ystad Svedala Båstad Staffanstorp Höganäs Höör Ängelholm Osby Kristianstad Hässleholm SKÅNE Malmö Sjöbo Trelleborg Klippan Åstorp Tomelilla Ö Göinge Örkelljunga Burlöv Hörby Simrishamn Helsingborg Eslöv Skurup Perstorp Landskrona Bromölla Svalöv Bjuv I Skåne röker fler barns föräldrar jämfört med genomsnittet i resten av Sveriges län (tabell 2). Barnets ålder 0-4 veckor Skåne födda veckor Riket födda månader Skåne födda månader Riket födda 2014 Mamma 5,9 4,2 6,7 5 Pappa 14,2 9,9 13,6 9,5 Någon i hemmet 16,2 11,2 16,0 11,4 Tabell 2: Genomsnitt i Skåne för andel barn (%), födda 2015 vars mamma eller pappa var rökare jämfört med Riket (nationell statistik avser barn födda 2014). Som i hela Sverige finns en stor skillnad mellan kommunerna i Skåne när det gäller andel som lever med föräldrar som röker (diagram 5) Diagram 5: Andel barn (%) födda 2015 i vars familj någon röker när barnet är 0-4 veckor. Kommunvis respektive genomsnitt för Skåne (röd stapel). Spridningen mellan kommunerna är ungefär densamma när barnen är 8 månader. Det syns tydliga samband mellan föräldrars rökning och socioekonomiska bakgrundsvariabler för de listade barnen vid BVC i Skåne. Sambandet mellan pappors rökning och CNI är mycket starkt. Sambandet mellan mammors rökning och CNI är påtagligt, men inte fullt lika starkt. I den socioekonomiskt mest gynnade fjärdedelen av barnfamiljerna (fjärdedelen listade vid BVC med lägst CNI) förekommer rökning hemma hos 7,7 % av de nyfödda barnen. I den socioekonomiskt minst gynnade fjärdedelen är motsvarande siffra 28,8 %. Skillnaderna är ännu större när den tiondel av BVC-enheterna i Skåne som har lägst respektive högst CNI jämförs (tabell 3). 23

24 Jämförelsegrupp Den tiondel av barnavårdscentralerna som har lägst CNI 4,4 3,4 3,8 Den fjärdedel av barnavårdscentralerna som har lägst CNI 7,0 6,8 7,7 Den fjärdedel av barnavårdscentralerna som har högst CNI 29,0 27,7 28,8 Den tiondel av barnavårdscentralerna som har högst CNI 32,7 29,9 32,9 Tabell 3: Andel barn (%), 0-4 veckor gamla, som utsätts för rök i hemmiljön i relation till CNI för BVC-enheten där barnet är förtecknat. Diskussion Insamlad statistik från barnhälsovården i Region Skåne 2016 visar att de allra flesta föräldrars rökvanor registreras, men målet att göra detta för minst 98 % av barnen vid noll till 4 veckor och 8 månaders ålder, uppnåddes inte. Sett över tid har registreringarna ökat när det gäller barnen som är 0-4 veckor gamla och i år har även registrering av rökvanor bland 8 månaders barn ökat. Användandet av den digitala datajournalen som alla BVC i Region Skåne använder kan vara förklaringen till ökningen bland 8 månaders barn. I Skåne syns en ökning av rökande föräldrar jämfört med år 2015, både när det gäller pappor till barnen i den yngsta åldersgruppen (0-4 veckor) och mammorna till 8 månaders barn, men det är för tidigt att säga att ökningen är en trend. Ökningen är dock en viktig signal till medarbetare i den skånska barnhälsovården att fortsätta kartlägga föräldrars rökvanor och ha återkommande samtal om föräldrars rökvanor vid barnens hälsobesök. I genomsnitt röker papporna ungefär dubbelt så mycket som mammorna i Skåne. I vissa kommuner, däribland i Malmö stad, röker tre gånger så många pappor som mammor. Att pappor i lägre grad deltar vid barnens hälsobesök på BVC är en utmaning när det gäller det hälsofrämjande arbetet inom barnhälsovården, inte minst när det handlar om tobaksfri miljö och samtal kring rökvanor eftersom barnets pappa i många fall är den person i hemmet som röker. Framförallt pappors rökvanor är starkt kopplat till socioekonomiska bakgrundsvariabler och att en del av den ekonomiska ersättningen är viktad efter BVC-enhetens CNI (vilket bland annat bygger på de förtecknade familjernas socioekonomiska bakrundsvariabler) ger barnhälsovården ökade ekonomiska resurser för att uppmärksamma och arbeta med föräldrarnas rökvanor. Under hösten 2016 inleddes ett samarbete med Länsstyrelsen i Skåne, Region Skånes Kunskapscentrum kvinnohälsa, Kunskapscentrum migration och hälsa samt Kunskapscentrum levnadsvanor och sjukdomsprevention för att stödja och stimulera det hälsofrämjande arbetet för tobaksfri miljö för barn och föräldrar i Skåne, både inom mödra- och barnhälsovården. En framtida kartläggning av den skånska mödra- och barnhälsovårdens arbetssätt och metoder för att registrera och samtala kring blivande och nyblivna föräldrars rökvanor planeras att genomföras under Kartläggningen kommer att ligga till grund för framtida fortbildningsinsatser som har avsikten att öka kunskaperna om olika arbetssätt som visat sig effektiva i samtal om rökvanor med föräldrar. Att vårdkedjan över till andra vårdgivare fungerar i de fall föräldrar vill ha hjälp med rökavvänjning, är också viktigt att säkerställa. 24

25 Konklusion Rökning i hemmet är fortfarande vanligt och ojämlikt fördelat i befolkningen. Det är ett viktigt folkhälsoarbete att kartlägga föräldrars rökvanor och att aktivt hjälpa föräldrar som vill sluta röka med stöd och motivation. Barnhälsovården är en unik arena med goda möjligheter att stödja och uppmuntra till goda levnadsvanor som har en stor påverkan på både barnens och föräldrarnas hälsa genom hela livet. Referenser - Blair, M., Stewart-Brown, S., Hjern, A. Bremberg, S. (Red.). (2013). Barnhälsovetenskap. Lund: Studentlitteratur. - Folkhälsomyndigheten. (2014). Folkhälsans utveckling målområden. Hämtad , från: - Folkhälsomyndigheten (2014). Tobak. Målet för samhällets insatser på tobaksområdet är ett minskat bruk av tobak. - Folkhälsomyndigheten (2014 b). Tobakskonventionen. Från: - Gravely S., Giovino, G A., Craig, L., Commar, A., Tursan DÉspaignet, E., Schotte, K. & Fong, G. (2017) Implementation of key demand-reduction measures of the WHO Framework Convention on Tobacco Control and change in smoking prevalence in 126 countries: an association study. The Lancet Public Health, Available online 22 March 2017, ISSN , - Institutet för Miljömedicin. (2013). Miljöhälsorapport Stockholm; Karolinska institutet. - Mattsson K, Källén K, Longnecker MP, Rignell-Hydbom A, Rylander L. (2013) Maternal smoking during pregnancy and daughters' risk of gestational diabetes and obesity. Diabetologia, May 13. Pub Med Rikshandboken för barnhälsovård (2015). Barn och rökning snusning. - Socialdepartementet. (2014). Konventionen om barnets rättigheter: Med strategi för att stärka barnets rättigheter i Sverige. Stockholm: Regeringskansliet. - Socialdepartementet. (2015). En samlad strategi för alkohol-, narkotika-, dopnings-och tobakspolitiken Stockholm: Regeringskansliet. - Socialstyrelsen (2016). Statistik om spädbarnsföräldrars rökvanor Från - Socialstyrelsen (2014). Minska risken för plötslig spädbarnsdöd sex råd till dig som förälder. - Tobaksfakta (2015). Fakta och myter om e-cigaretter. - WHO (2013). Questions and answers on electronic cigarettes or electronic nicotine delivery systems (ENDS). Från: 25

26 5.1.3 Övervikt och fetma Av Mariette Derwig och Linda Håkansson Bakgrund Övervikt och fetma är en växande epidemi i världen och alltmer vanligt förekommande hos barn i förskole- och skolåldern (WHO, 2013). Drygt hälften av den vuxna befolkningen i Sverige har i dag en övervikt eller fetma och de senaste åren har andelen män och kvinnor med fetma ökat signifikant. Övervikt och fetma leder ofta till ökad sjuklighet och hög vårdkonsumtion (Folkhälsomyndigheten, 2016; Andersson & Fransson, 2011). Studier visar att skolbarn med övervikt och fetma många gånger påverkas negativt då de anger att de har sämre självkänsla och självbild vilket ökar med stigande ålder (Nowicka et al. 2008). Skolbarn med övervikt och fetma skattar ofta sin livskvalitet som låg och de blir ofta utsatta för kränkning och mobbing (Janssen, Craig, Boyce, & Pickett 2004). Skyddsfaktorer som minskar risken för övervikt och fetma är föräldrars förståelse och lyhördhet för barnets signaler och behov. Studier visar att mödrar som ammar sitt barn länge tenderar att vara mera responsiva på barnets hunger- och mättnadssignaler i samband med tillvänjning av annan föda, vilket kan minska risken för övervikt (Di Santis, Hodges & Fisher, 2013). Hög utbildningsnivå hos föräldrar är en skyddsfaktor ända upp i tonåren medan en låg utbildningsnivå hos föräldrar är relaterad till högre vikt hos spädbarn redan under första året (Svensson, 2014). Faktorer som ökar barnets risk för att utveckla övervikt under tidig barndom är att föräldrar har övervikt, hög eller låg födelsevikt hos barnet samt en snabb tillväxt mellan 2 och 5 års ålder som leder till en BMI-acceleration (Fernandes, 2013). Även faktorer under graviditeten som rökning, fetma hos modern vid graviditetens start, snabb viktökning under graviditeten och graviditetsdiabetes ökar barnets risk för övervikt (Ludwig & Currie, 2010). Barnhälsovården är en viktig folkhälsoarena och en del av detta arbete innebär att främja barnets tillväxt samt att förebygga övervikt och fetma. Barnets tillväxt följs vid hälsobesöken och betydelsefulla skyddsfaktorer och riskfaktorer för övervikt och fetma identifieras. Alla familjer ska erbjudas tidiga universella insatser med återkommande hälsofrämjande med syfte att uppmuntra, stödja och främja hälsosamma mat och rörelsevanor. När behov och önskemål föreligger ska familjen erbjudas ytterligare insatser som till exempel uppföljning, vägledning och hälsosamtal (Rikshandboken, 2014; Socialstyrelsen, 2014). Att ett barn har övervikt vid 4 års ålder väcker ofta förvåning hos familjen eftersom det sällan går att se genom att bara titta på barnet. Övervikt och fetma identifieras vid hälsobesöket med hjälp av iso-bmi som i dagsläget är det enklaste och bästa måttet i praktisk vardag. Socialstyrelsen (2013) har gjort bedömningen att hälso-och sjukvårdspersonalen generellt har behov av en stärkt kompetens i samtalsteknik och hälsopedagogik. Under 2014 utvecklades en ny samtalsmodell för sjuksköterskor inom barnhälsovården i Region Skåne för att kunna möta barn och deras familjer och samtala om hälsosamma levnadsvanor utifrån ett hälsofrämjande förhållningsätt. Modellen bygger på barnhälsovårdens Grunda Sunda Vanor, som är en vägledning för hur professionella kan samtala kring hälsosamma levnadsvanor. Kunskapscentrum barnhälsovård har sedan år 2012 sammanställt data över förekomsten av övervikt och fetma hos 4-åringar i Skåne. Det är ur ett folkhälsoperspektiv viktigt att sammanställa denna data för att kunna följa trendutvecklingen och för att kunna jämföra förekomsten av övervikt/fetma mellan olika kommuner i Skåne och andra regioner. 26

27 Höör Ö Göinge Staffanstorp Höganäs Åstorp Helsingborg Lund Burlöv Malmö Sjöbo Eslöv SKÅNE Skurup Hässleholm Kävlinge Svalöv Klippan Landskrona Ängelholm Lomma Ystad Osby Bjuv Bromölla Tomelilla Hörby Svedala Båstad Simrishamn Trelleborg Örkelljunga Vellinge Kristianstad Perstorp Mål enligt ackreditering för BVC 2016 BMI ska registreras i journalen vid 4-års ålder samt vid behov. Resultat/Analys Längd och vikt mättes på 93,4 % av alla barn födda Av dessa hade 11,2 % (1 725 barn) förhöjt BMI, fördelat på 9,0 % övervikt och 2,2 % fetma. Resultatet från tidigare årskull, barn födda 2011 med förhöjt BMI vid 4-års besöket, var 10,8 % (1 627 barn), fördelat på 8,6 % övervikt och 2,1 % fetma. 12,0% 10,0% 8,0% 6,0% 4,0% 2,0% Andel 4-åriga barn med övervikt respektive fetma 0,0% f 2008 f 2009 f 2010 f 2011 f 2012 Övervikt Flickor Övervikt Pojkar Fetma Flickor Fetma Pojkar Diagram 6: Andel barn (%) med förhöjt BMI, födda % 16% 14% 12% 10% 8% 6% 4% 2% 0% Andel 4-åriga barn med övervikt eller fetma Diagram 7: Andel barn (%) med förhöjt BMI, födda 2012, per kommun. 27

28 Diskussion Data för barn födda 2012 visar att andelen barn med förhöjt BMI vid 4-års besöket var 11, 2 % fördelat på 9,0 % övervikt och 2,2 % fetma vilket är ungefär samma nivå som de senaste åren. De fem senaste årens statistik visar att 4-åriga flickor har större förekomst av övervikt än 4-åriga pojkar men likvärdigt förekomst avseende fetma. Vad skillnaden beror på är oklart men generellt är pojkar mer aktiva än flickor i förskoleåldern (Berglind, Hansson, Tynelius & Rasmussen, 2017). Övervikt och fetma hos barn ökar inte på befolkningsnivå men de sociodemografiska klyftorna i Sverige växer och många barn utvecklar övervikt och fetma redan i förskoleåldern. Även i Skåne ses stora skillnader i förekomsten mellan de olika kommunerna men det finns ingen tydlig koppling med CNI. Det är därför väsentligt att alla familjer erbjuds universella insatser, det vill säga återkommande hälsosamtal om levnadsvanor och att de familjer där barnet har en identifierad övervikt erbjuds extra insatser. Det viktigt att ha kännedom och god kunskap om skydds- och riskfaktorer som är av stor betydelse är viktiga för att möjliggöra effektiva förebyggande insatser redan under spädbarnsåret (Svensson 2014). Grunda Sunda Vanor modellen som implementerats i Region Skåne är en vägledning för hur professionella inom BHV kan samtala kring hälsosamma levnadsvanor. I samtalsmodellen använder sjuksköterskan ett pedagogiskt bildmaterial för att främja och öka barnets delaktighet. Familjen informeras om barnets tillväxt, med barnets iso-bmi kurva som verktyg, för att illustrera barnets tillväxttrend. En studie med data från drygt barn (0-8 år) från olika länder i Europa visade att barns BMI-utveckling kan förutspå ett barns framtida vikt och påvisar därmed att barnets BMI-kurva kan användas som ett objektivt verktyg i det förebyggande arbetet mot övervikt hos barn (Börnhorst, Siani, Tornaritis, Molnár, Lissner, Regber, Reisch et al 2016). Iso-BMI kurvan används från 18 månaders hälsobesök hos alla barn för att följa tillväxtrenden och tidigt identifiera förändringar och initiera olika insatser. Under 2016 fortbildades BHV-medarbetare om övervikt bland förskolebarn och det pedagogiska bildmaterialet delades ut till alla BHV-sjuksköterskor i Region Skåne. Våren 2016 genomfördes en kvalitativ intervjustudie om föräldrarnas erfarenheter av hälsosamtalet som visade att föräldrar tycker att det är viktigt och vill samtala om mat vid hälsobesöket på BVC. Föräldrarnas erfarenheter av hälsosamtalet var att det kändes enkelt, förståeligt, lättsamt och vardagsnära vilket uppskattades mycket (Håkansson, 2016). Konklusion Statistiken visar att andelen barn med förhöjt BMI vid 4-års besöket ligger på ungefär samma nivå som de senaste åren och stora skillnader ses inom Skåne. Alla familjer ska erbjudas universella insatser, det vill säga att alla familjer erbjuds återkommande hälsosamtal om levnadsvanor. Medarbetare inom barnhälsovården behöver ha kännedom om och god kunskap om skydds- och riskfaktorer för att kunna erbjuda effektiva förebyggande insatser. 28

29 Referenser - Andersson D, Fransson A. Kalorier kostar. En ESO rapport om vikten av vikt. Regeringskansliet. Finansdepartementet. Rapport till Expertgruppen för studier i offentlig ekonomi 2011:3. - Berglind D, Hansson L, Tynelius P, Rasmussen F. (2017). Levels and Patterns of Objectively Measured Physical Activity and Sedentary Time in 4-Year-Old Swedish Children. Journal Of Physical Activity & Health, 14 (2), Bohman, B., Forsberg, L., Ghaderi, A. & Rasmussen, F. (2012). An evaluation of training in motivational interviewing for nurses in child health services. Behavioural and Cognitive Psychotherapy, 41(3), Börnhorst, C., Siani A., Tornaritis, M., Molnár, D., Lissner, L., Regber, S., Reisch, L., De Decker, A., Moreno, L A., Ahrens, W., Pigeot, I. (2016). Potential selection effects when estimating associations between the infancy peak or adiposity rebound and later body mass index in children. International Journal of Obesity Di Santis KI., Hodges, EA. & Fisheret, JF. (2013). The association of breastfeeding duration with later maternal feeding styles in infancy and toddlerhood: a cross-sectional analysis. International Journal of Behavioral Nutrition and Physical Activity, 10, Fernandes, MT, Ferraro, AA, Pires, A, Santos, E. & Schvartsman, C. (2013). Early life weight and weight gain as predictors of obesity in Brazilian adolescents. Clinics 68 (11), Folkhälsomyndigheten (2016). Folkhälsan i Sverige 2016-Årlig rapportering. - Golsäter, M., Enskär, K. & Harder. (2014). Nurses encounters with children in child and school health care: negotiated guidance within a given frame. Scandinavian Journal of Caring Sciences, 28, Håkansson, L. (2016). Föräldrars erfarenhet av hälsosamtal om matvanor utifrån Grunda Sunda Vanor modellen vid hälsobesök inom barnhälsovården. (Masteruppsats). Fakulteten för hälsa, natur och teknikvetenskaper, Karlstad. Abstract tillgänglig: - Janssen, I., Craig, WM., Boyce, WF. & Pickett, W. (2004). Associations Between Overweight and Obesity With Bullying Behaviors in School-Aged Children. Pediatrics, (5), Ludwig DS, & Currie J. (2010).The association between pregnancy weight gain and birthweight: a within-family comparison. Lancet 376, Nowicka, P., Höglund, P., Birgerstam, P., Lissau, I., Pietrobelli, A. & Flodmark, C-E. (2008). Self-esteem in a clinical sample of morbidly obese children and adolescents. Acta Paediatrica, (98), Olander, E. (2003). Hälsovägledning i BHV: syntetisering av två uppdrag (Doktorsavhandling). Malmö Högskola, Lärarutbildningen. - Petersson, M. (2010). Föräldrars upplevelse av ett samtal om kost på barnavårdscentralen. (Duppsats). Sahlgrenska akademin Enheten för socialmedicin. - Svensson, V. (2014). Family-Related Obesity Risk Factors and Dietary Behaviours in High-Risk Populations: Associations With Child Weight Development. (Doktorsavhandling). Karolinska Institutet, Stockholm. 29

30 5.2 Hälsovård Första hembesöket Av Margareta Berglund och Linda Håkansson Bakgrund Barnhälsovårdens mål är att främja barnets hälsa och utveckling, förebygga ohälsa och tidigt identifiera och initiera åtgärder vid problem och svårigheter i barnets hälsa, utveckling och uppväxtmiljö. För att på ett framgångsrikt sätt nå upp till dessa mål ska barnhälsovården utifrån det nationella barnhälsovårdsprogrammet erbjuda olika insatser som börjar med att erbjuda familjen ett första hembesök när barnet är nyfött (Socialstyrelsen, 2014). Socialstyrelsen (2014) betonar fördelarna av att se barnet och familjen i sin hemmiljö för att få en ökad förståelse för familjens livssituation samt identifiera skydds- och riskfaktorer som kan ligga till grund för barnhälsovårdens fortsatta arbete. Hembesök kan utgöra en riktad insats för att göra en bedömning om barnet och familjen behöver extra stöd, vilket också kan ske med upprepade hembesök förstärkt hembesöksprogram. För familjer som är i behov av utökade insatser kan hembesök göras i samverkan med representanter för andra verksamheter som till exempel BHVläkare, socialtjänst, MBHV-psykolog. Familjen erbjuds ett första hembesök när barnet är nyfött där syftet är att skapa en god kontakt och relation samt erbjuda individanpassat stöd, vägledning och information i olika hälsofrågor (Socialstyrelsen, 2014). Föräldrar önskar ofta stöd och vägledning kring amningsfrågor och Aston Aston, Price, Etowa, Vukic, Young, Hart, Macleod, & Randel (2015) visar i sin studie att mödrar upplever hembesöket som positivt och att de känner sig bekväma med att sjuksköterskan kommer hem till dem för hälsosamtal och amningsvägledning. Hälsosamtalet ska individanpassas och utgå ifrån familjens behov. En studie av Andreasson och Lindgren (2014) visar att föräldrar inte alltid upplever att de får tillräckligt med användbara praktiska råd av barnhälsovården vilket belyser betydelsen av att aktivt efterfråga föräldrarnas frågor och funderingar vilket betonas i barnhälsovårdens nationella program. Hembesöket ger möjlighet till dels en inblick i familjens levnadsförhållanden, dels att identifiera skydds- och riskfaktorer för barnet och familjen (Socialstyrelsen, 2014). Att som barn bli sedd i sin hemmiljö är en rättighetsfråga vilket konventionen om barnets rättigheter belyser i artiklarna 24 Barnets rätt till bästa uppnåeliga hälsa, 26 och 27 Varje barns rätt till social trygghet och god levnadsstandard (Unicef). Hembesök skapar förståelse för familjens livssituation och ger möjlighet att tillsammans med familjen samtala om olika skydds- och riskfaktorer. Att stödja nyblivna föräldrar och deras barn/det nyfödda barnet med tidigt hembesök är en viktig hälsofråga då hemmet är en arena där föräldrar känner sig trygga och har större möjlighet att ta till sig hälsofrämjande budskap (Peckover, 2013). Att främja barnets säkerhet är både ett folkhälsoarbete och barnrättsarbete för varje barn och varje familj. Många små barn råkar årligen ut för olyckor och skador vilka oftast sker i hemmet (Myndigheten för samhällsskydd och beredskap, 2011). Hälsosamtal om barnsäkerhet är ett återkommande tema som börjar vid första mötet med familjen (Rikshandboken för barnhälsovård, 2016). 30

31 Mål enligt ackreditering för BVC 2016 Alla nyfödda ska erbjudas hembesök inom en vecka efter etablerad kontakt, varvid minst 85 % av barnfamiljerna ska erhålla hembesök. Resultat/Analys Under 2016 har 95,6 % av föräldrarna till barn födda år 2016 blivit erbjudna ett första hembesök och 89,7 % har fått hembesök. Målsättningen är att minst 85 % av familjerna ska erhålla ett första hembesök och i Region Skåne uppfyllde 120 av 145 BHV enheter denna målsättning. Diagram 8: Andel barnfamiljer (%) år , som har fått hembesök. Diagram 9: Andel barn (%) födda 2016 som har fått ett första hembesök år 2016, per kommun. Genomsnittet i Skåne, 90 %, markerat med röd stapel. I 29 av 33 kommuner uppfylldes målsättningen. Omfattning av genomförda hembesök per BVC varierade mellan 48 och 100 %. Antalet BVC som gjort hembesök till mer än 95 % av barnfamiljerna är 67 stycken, vilket är lika många som år Fem stycken BVC gjorde hembesök till mindre än 70 % av barnfamiljerna (som lägst 48 %). Det finns ett samband mellan hembesök och BVC-enhetens CNI. Vid den fjärdedel av BVC som har lägst CNI fick i genomsnitt 93,1 % av barnfamiljerna hembesök. Vid den fjärdedel av BVC som har högst CNI fick i genomsnitt 84,3 % av barnfamiljerna hembesök. Skillnaden är 8,8 procentenheter. 31

32 Ojämlikheten (tabell 4), har ökat jämfört med år 2014 då motsvarande skillnad var 5,5 procentenheter och år 2015 då den var 6,2 procentenheter. Antalet nyfödda barn per heltidstjänst BHV-sjuksköterska varierar mellan BVC-enheterna men visar på regionnivå inget samband med andelen barnfamiljer per BVC som får hembesök. Jämförelsegrupper Den fjärdedel av barnavårdscentralerna som har lägst CNI 87,8 91,0 93,1 Den fjärdedel av barnavårdscentralerna som har högst CNI 82,3 84,8 83,3 Tabell 4: Jämförelsegrupper andel barnfamiljer (%) som fått första hembesök Diskussion Erbjudandet om ett första hembesök till familjerna i Skåne ökade från år 2012 till år 2015 men har därefter legat stabilt på samma nivå 89,7 %. Det innebär att målet om att minst 85 % av barnfamiljerna ska erhålla första hembesök uppnås i enlighet Ackrediteringen för BVC Spridningen av genomförda hembesök per BVC varierar mellan 48 och 100 %, vilket innebär en minskning av genomförda hembesök från året innan, då spridningen mellan BVC-enheterna varierade mellan 62 och 100 %. Mellan har den fjärdedel av BVC som har lägst CNI ökat sina genomförda första hembesök från 87,8 % till 93,1 %. Samma stora ökning av första hembesök ses inte hos den fjärdedel av BVC som har högst CNI som ökar från 82,3 % till 84,2 %. Ojämlikheten har ökat påtagligt de senaste två åren då skillnaderna mellan jämförelsegrupperna förändrats från 5,5 procentenheter till 8,8 procentenheter, vilket påvisar det faktum att barnfamiljer i områden med hög CNI i betydligt lägre utsträckning får ett första hembesök av BHV-sjuksköterskan. Det är oroande att ojämlikheten av genomförda hembesök ökar då det har stor betydelse för att kunna främja hälsa samt identifiera barnets skydds- och riskfaktorer (Socialstyrelsen, 2014). Studier visar att hembesök har betydelse för att främja barnsäkerhet då det kan minska förekomsten av olycksfall och skador bland barn (Bull, McCormick, Swano & Mulvihill, 2004). Jansson, Sivberg, Wilde Larsson & Udén, (2003) studie visar att hälsovägledning, speciellt amningsvägledning vid hembesök upplevs positivt både av föräldrar och BHV-sjuksköterskor och att man lättare tar till sig hälsobudskap i sin hemmiljö jämfört med besök på mottagning. I folkhälsorapport Barn och Föräldrar i Skåne 2014 framkom att över 40 % av mödrarna till de 8 månader gamla barnen uppgav att de inte hade ammat så länge de önskat av skäl som osäkerhet kring barnets mättnad, oro för otillräcklig tillväxt samt olika komplikationer relaterat till amning. Almquist-Tangen, Bergman, Dahlgren, Roswall & Alm (2011) menar att tidigt avslutad amning kan förebyggas med stödjande insatser genom ett tidigt hembesök från barnhälsovården. Många föräldrar lämnar BB tidigt, vilket innebär att amningen kanske inte kommit igång och det därför är viktigt att nyblivna föräldrar kommer i kontakt med sin BVC så tidigt som möjligt efter hemkomsten. Det bekräftas också av Kylberg, (2009); Kylberg, Westlund, & Zwedberg (2013) som menar att första mötet bör ske inom cirka en vecka samt att nyblivna föräldrar kan behöva tät kontakt och mycket stöd under den första tiden efter att barnet är fött. Konklusion Hembesök till det nyfödda barnet och familjen är ett mycket betydelsefullt besök i det nationella barnhälsovårdsprogrammet för att kunna identifiera barnets och familjens skydds- och riskfaktorer samt initiera stöd utifrån behov. Alla familjer ska erbjudas ett och vid behov flera hembesök. Spridningen mellan BVC-enheterna som erbjuder hembesök är stor. Detta tenderar att missgynna barn och familjer som bor i områden med högt CNI där frekvensen av hembesök är lägre. 32

33 Målsättningen att erbjuda första hembesöket i Region Skåne uppnås, men det är tydligt att de genomförda hembesöken i hög grad skiljer sig åt. Referenser - Almquist-Tangen, G., Bergman, S., Dahlgren, J., Roswall, J. & Alm, B. (2011). Factors associated with discontinuation of breastfeeding before 1 month of age. Acta Pædiatrica (101), Andreasson, C, & Lindgren, E. (2014). Föräldrars uppfattningar om det första hembesöket från Barnhälsovårdens sjuksköterska. ( D-uppsats). Luleå tekniska universitet Institutionen för hälsovetenskap. - Aston, M., Price, S., Etowa, J.,Vukic, A., Young., L., Hart, C., Macleod., E., Randel, P. (2015). The power of relationships: exploring how Public Health Nurses support mothers and families during postpartum home visits. Journal of Public Health Nursing 21(1), Bull J, McCormick, Swano C, Mulvihill, C. (2004). Ante- and post-natal home-visiting programmes: a review of reviews. Health Development Agency. - Kylberg, E., Westlund, A-M. & Zwedberg, S. (2013). Amning i dag. Stockholm: Gothia Förlag. - Myndigheten för samhällsskydd och beredskap. (2011). Barn och ungas säkerhet. Danagård LiTHO - Jansson, A., Sivberg, B., Wilde Larsson, B. & Udén G (2003). Hembesöket kan ge nyblivna föräldrar stöd att utvecklas som familj. Första mötet med barnhälsovården viktigt för den första kontakten. Läkartidningen nr Peckover, S. (2013). From public health to safeguarding children: British health visiting in policy, practice and research. Children and Society 27 (2), Rikshandboken för barnhälsovård. (2016). Att främja barnets säkerhet. Hämtad , från: - Socialstyrelsen.(2014). Vägledning för Barnhälsovården. Falun: Edita Bobergs. - Unicef. Förenta nationernas konvention om barnets rättigheter. Hämtad , från: 33

34 5.2.2 Föräldrastöd i grupp Av Margareta Berglund, Malin Skoog Bakgrund Föräldrastöd i grupp har sedan slutet av 1970-talet varit en naturlig del av barnhälsovårdens verksamhet och möjliggör för föräldrar att inhämta stöd i föräldraskapet genom att skapa nätverk, ta del av information samt utbyta kunskaper och erfarenheter (Wissö, 2012). Det övergripande målet med föräldrastöd i grupp är att bidra till en bra start i föräldraskapet för nyblivna föräldrar och skapa ett forum där frågor som rör barn och föräldraskap kan diskuteras (Nationell strategi för ett utvecklat föräldrastöd, 2013). Gruppverksamhet som hälsofrämjande metod har flera fördelar eftersom individer i samma situation träffas, vilket kan upplevas som ett stöd (Jerdén, 2012). Föräldrastöd i grupp ska utformas utifrån föräldrars behov och genomsyras av ett genus- och jämställdhetsperspektiv (Socialstyrelsen, 2014, Rikshandboken för barnhälsovård, 2016). Föräldrastöd i grupp erbjuds i dag i varierade former, både universellt (generellt) och selektivt (riktat) som till exempel riktar sig till unga föräldrar, adoptivföräldrar eller icke svensktalande föräldrar (föräldrar med annat modersmål än svenska). Under gruppträffarna diskuteras frågor som känns angelägna för föräldrar till exempel hur barn och föräldrar knyter an och samspelar med varandra, barnets utveckling, risker i barnets miljö, barnets inflytande och delaktighet liksom frågor som rör hur parrelationen kan påverkas när familjen utökas med ett eller flera barn (Regeringens skrivelse 2013/14:87). Forskningen visar att föräldrar som är med i föräldragrupp känner sig styrkta i sin föräldraroll tack vare deltagandet i föräldragrupp. Mer än hälften av föräldrarna uppgav att de hade fått nya vänner som de fortsatte att träffa utanför gruppträffarna. Många föräldrar uppgav att de ville prata mer om både föräldraskap och relationer men även om barnsjukdomar, vaccinationer och hur barnolycksfall kan förebyggas (Lefevre, 2016). Mot bakgrund av de hälsofrämjande effekter som finns i att träffas i grupp med andra nyblivna för att diskutera aktuella frågor samt knyta sociala kontakter är det angeläget att föräldrastöd i grupp utformas så att alla föräldrar erbjuds och att föräldrarna känner att det är betydelsefullt att delta. Mål enligt ackreditering för BVC 2016 Alla nyblivna föräldrar ska erbjudas föräldrastöd i grupp och vid minst tre tillfällen ska minst 70 % av föräldrarna delta. Resultat/Analys Andelen barn, födda 2015, som erbjudits delta i föräldragrupp är förhållandevis oförändrat under de senast 6 åren (diagram 10). Under 2016 erbjöd samtliga BVC i Skåne föräldragrupp. Av samtliga föräldrar erbjöds 92 % att delta i föräldrastöd i grupp. 34

35 Åstorp Hörby Hässleholm Landskrona Bjuv Ö Göinge Osby Perstorp Malmö Svalöv Burlöv Örkelljunga Skurup Eslöv Bromölla SKÅNE Klippan Kristianstad Tomelilla Trelleborg Helsingborg Lund Ängelholm Sjöbo Höör Simrishamn Kävlinge Höganäs Staffanstorp Båstad Svedala Lomma Vellinge Ystad Erbjudande respektive deltagande i föräldragrupp % 86% 89% 91% 91% 92% 45% 46% 46% 49% 47% 44% andel barn vars förälder/-rar har erbjudits föräldragrupp andel barn vars förälder/-rar har deltagit i föräldragrupp Diagram 10: Andel barn (%) år , vars förälder/föräldrar har erbjudits att delta i föräldragrupp och har deltagit i föräldragrupp vid minst tre tillfällen. Däremot sjunker andelen föräldrar som väljer att delta i föräldragrupp. I Skåne deltog föräldrar till 44 % av barnen födda 2015 (både förstfödda och icke-förstfödda) i föräldragrupp vid minst tre tillfällen. Endast en kommun uppfyllde målsättningen för föräldragruppsdeltagande. Spridningen i deltagande mellan kommunerna är stor och varierar mellan 15 och 86 % (diagram 11). Deltagande i föräldragrupp per kommun Diagram 11: Andel barn (%) födda år 2015, per kommun, vars förälder/föräldrar har deltagit i föräldragrupp. Röd stapel visar genomsnittet för Skåne. Röd linje visar ackrediteringsmålet för Det senaste årets minskade deltagande i föräldragrupp ses framförallt i områden med hög CNI, det vill säga områden där barnfamiljerna generellt har lägre socioekonomiska resurser. 35

36 Jämförelsegrupp Föräldragruppsdeltagande (%) Den tiondel av BVC som har lägst CNI Den fjärdedel av BVC som har lägst CNI Den fjärdedel av BVC som har högst CNI Den tiondel av BVC som har högst CNI Tabell 5: Andel barn (%) vars förälder/föräldrar har deltagit i föräldragrupp. Jämförelse åren mellan BVC med lägst respektive högst CNI i Skåne. Liksom föregående år har pappors deltagande särskilt efterfrågats. I Skåne deltog fäder till 3,3 % av barnen i föräldragrupp, vilket är något sämre jämfört med år Vid 13 BVC deltog fäder till minst 10 % av barnen. Diskussion Erbjudandet till föräldrar om att delta i föräldrastöd i grupp är fortsatt högt. Trots detta väljer knappt hälften av föräldrarna att delta. Detta kan givetvis ha olika orsaker. En anledning som har bekräftats i forskning är att BHV-sjuksköterskor upplever svårigheter och osäkerhet i att leda föräldragrupper och önskar utbildning i gruppledarskap och gruppdynamik. Detta kan möjligtvis påverka hur inbjudan till deltagande i föräldragrupp läggs fram. En nyligen genomförd studie där ett antal BHV-sjuksköterskor genomgick en kurs i gruppledarskap visade att utbildningen tydliggjorde deras roll och ansvar som gruppledare och försåg dem med kunskap om hur dynamiken kan påverkas i en grupp. Detta ökade deras självförtroende till att våga prova nya sätt att leda föräldragrupper (Lefèvre, 2016). Pappors deltagande är fortsatt anmärkningsvärt lågt, endast 3,3 % av papporna deltar minst tre gånger i föräldragrupp. Det finns ett omfattande kunskapsunderlag som visar på den positiva effekten av pappors aktiva deltagande i barnets uppväxt. Därför är det oroande att pappors medverkan i föräldragrupp är så lågt. En studie visar att 30 % av BHV-sjuksköterskorna i Skåne har genomfört någon form av förändring i föräldragruppsverksamheten för att göra den mer attraktiv för pappor (Lefèvre, 2016). Trots detta ses inget ökat deltagande av pappor i föräldragrupp. Likaså framgår det att vid BVC med högre andel barn och föräldrar med utländsk bakgrund (mätt i andel barn tillhörande riskgrupp för TBC) erbjöds/deltog föräldrarna liksom tidigare i betydligt mindre omfattning i föräldragrupper. Det låga deltagandet av pappor liksom av föräldrar till barn som är listade på BVC med hög CNI är oroande med tanke på uppdraget att alla föräldrar ska erbjudas insatser som syftar till att stödja och aktivera dem i deras föräldraskap för att skapa gynnsamma betingelser för en allsidig utveckling för barnets bästa. Målen med föräldrastöd i grupp som bland annat syftar till att stimulera föräldrarnas sociala nätverk och samt främja ett jämställt föräldraskap (Socialstyrelsen, 2014) är svåra uppnå när endast den ena eller ingen av föräldrarna deltar i föräldraträffarna. Det är betydelsefullt att föräldraträffar inom barnhälsovården utformas och utgår från föräldrars egna frågor, intresseområden och att dessa bli utgångspunkten för diskussioner om föräldraskapets glädjeämnen och svårigheter (Frykedal & Rosander, 2015, Socialstyrelsen, 2014). Vidare forskning behövs för att undersöka anledningar till varför vissa föräldrar väljer att inte delta samt deras önskemål och behov för att få dem att aktivt ta del i föräldragrupper är därför angeläget. Kunskapscentrum barnhälsovård har återkommande fortbildning om pedagogiska metoder för att genomföra och utvärdera 36

37 föräldragruppsverksamhet. Vidare forskning behövs för att undersöka anledningar till varför vissa föräldrar väljer att inte delta samt deras önskemål och behov för att få dem att aktivt ta del i föräldragrupper är därför angeläget. Konklusion Trots att en hög andel föräldrar erbjuds delta i föräldrastöd i grupp är deltagandet som tidigare förhållandevis lågt. Det är oroande att vissa grupper i samhället tycks nås av stödet i lägre grad. Det är därför nödvändigt att vidta åtgärder för att undersöka dessa föräldrars önskemål och behov, för att kunna utforma gruppverksamheten inom barnhälsovården så att alla föräldrar känner sig inkluderade. Referenser - Forslund Frykedal, K & Rosander, M. (2015)The role as moderator and mediator in parent education groups a leadership and teaching approach model from a parent perspective. Journal of Clinical Nursing. - Jerdén L. (2012). Empowerment som grund. Lund: Studentlitteratur - Lefèvre, Å. (2016). Group-based Parental Support in Child Health Service. Doktorsavhandling. Lunds universitet, Lund. - Nationell strategi för ett utvecklat föräldrastöd- en vinst för alla (2009/ uppdaterad version 2013). Regeringskansliet. Stockholm. Tillgänglig: - Regeringens skrivelse 2013/14:87. Ett stärkt föräldrastöd- för barnets rätt till trygga uppväxtvillkor. - Rikshandboken för barnhälsovård (2016). Föräldrastöd i grupp. Tillgänglig: - Socialstyrelsen (2014). Vägledning för barnhälsovården. - Wissö, T (2012). Småbarnsföräldrars vardagsliv. Omsorg, moral och socialt kapital. Doktorsavhandling. Göteborgs universitet, Göteborg. Institutionen för socialt arbete. 37

38 5.2.3 Depressionsscreening med EPDS-samtal Av Malin Skoog och Lars Olsson Bakgrund Depression hos mamman postpartum (tiden efter förlossningen) är identifierad som en tydlig riskfaktor i barndomen. Effektiva interventioner för att förebygga, tidigt upptäcka och behandla detta tillstånd ses som en av de viktigaste folkhälsostrategierna för att förebygga långsiktiga negativa utvecklingsutfall bland barn (Dennis & Dowswell, 2013). Detta eftersom mammans depression på lång sikt kan påverka barnets kognitiva, emotionella och sociala utveckling (Vägledning för barnhälsovården, 2014). Ungefär % av de nyblivna mammorna i Sverige visar tecken på depression under de första månaderna efter förlossningen (Massoudi, 2013). Riskfaktorer för att utveckla depression under den första tiden som spädbarnsförälder är bland annat depression tidigare i livet, komplikationer under graviditet och/eller förlossning, avsaknad av socialt nätverk och konflikter i parrelationen (Silverman et al, 2017). En grupp som löper särskilt hög för att drabbas av portpartumdepression är mammor som migrerat under de senaste tio åren och inte talar språket i sitt nya hemland (Falah-Hassani et al 2015, Bandyopadhyay et al 2010). Prevalensen av postpartumdepression bland invandrarmammor beräknas i en litteraturgenomgång till cirka 20 % (Falah-Hassani, Shiri, Vigod & Dennis, 2015). Sedan 2010 rekommenderar Socialstyrelsen att alla mammor 6-8 veckor efter förlossningen vid besök i barnhälsovården erbjuds att delta i en generell depressionsscreening enligt EPDS-metoden. Det innebär att mamman besvarar ett självskattningsformulär, EPDS (Edinburgh Postnatal Depression Scale), inom ramen för ett samtal med BHV-sjuksköterskan. BHV-sjuksköterskan gör en bedömning av mammans psykiska mående och kan vid behov erbjuda uppföljande stödsamtal eller remiss till företrädesvis barnhälsovårdspsykolog. Andra möjliga erbjudanden är remiss till allmänläkare, spädbarnsverksamhet med samspelsbehandling eller rekommendation till familjerådgivning eller socialrådgivare på familjecentral (Wickberg, 2013). En svensk studie visar att användandet av EPDS-metoden ökar andelen identifierade fall av postpartum depression från 2,0 till 8,4 % (Bågendahl-Strindlund & Monsen Börjesson, 1998). Nyanställda BHV-sjuksköterskor genomgår utbildning i screening för postpartumdepression enligt EPDS-metoden och counselling (stödsamtal). Utbildningen arrangeras av Kunskapscentrum barnhälsovård och barnhälsovårds-psykologerna i regionen. När en mamma visar tecken på postpartumdepression är det angeläget att även följa upp hur den andra föräldern mår (Vägledning för barnhälsovården, 2014). Detta eftersom studier har visat att samvariationen är stor, det vill säga att förekomsten av depression hos den andra föräldern är högre när partnern har eller har haft symtom på depression postpartum (Paulson & Bazemore, 2010). Depressiva symtom postpartum förekommer generellt hos mellan 6,5 och 8,7 % av papporna (Kerstis et al. 2012; Massoudi 2013). Studier har visat att EPDS inte fungerar lika effektivt som screeninginstrument för att upptäcka depression hos nyblivna pappor. I nuläget kan därför inte screening för depressiva symtom postpartum erbjudas pappan, men EPDS kan användas som underlag för ett samtal (Massoudi, 2013). Postpartumdepression är i dag den vanligaste komplikationen efter en graviditet och förlossning i västvärlden. Mot bakgrund av de långsiktiga negativa hälsoeffekter som en depression kan ha, inte bara på mammans egen hälsa, utan även på hennes partners hälsa och framförallt på barnets hälsa och utveckling är det angeläget att alla mammor erbjuds och tackar ja till att delta i en effektiv screening, som EPDS-metoden har visat sig vara. 38

39 Mål enligt ackreditering för BVC 2016 Screening för postpartumdepression enligt EPDS-metoden ska erbjudas alla mammor till barn, 6 till 8 veckor gamla. Minst 85 % av nyblivna mammor ska ha genomgått screening. Resultat/Analys Erbjudande om screening för postpartumdepression, barn födda 2015, gjordes till 94,6 % av barnens mammor och 87,5 % av barnens mammor deltog i screening. Resultaten ligger på samma höga nivå som föregående år då ackrediteringsmålet för deltagande, för första gången, överträffades på regional nivå. Erbjudande och deltagande % 65% 89% 76% 92% 93% 82% 85% 95% 95% 87% 87% andel barn vars mammor har erbjudits EPDS andel barn vars mammor har deltagit i EPDS Diagram 12: Andel barn (%) vars mammor har erbjudits respektive deltagit i depressionsscreening med EPDS. Trend år Tolk Antalet screeningar för postpartumdepression som genomfördes med hjälp av tolk (telefontolk eller kontakttolk) år 2016 var 619 stycken, vilket motsvarar 4,4 % av alla screeningar. Detta är en ökning jämfört med föregående år då 515 stycken screeningar genomfördes med hjälp av tolk, vilket då utgjorde 3,6 % av alla screeningar. Uppföljning Efter EPDS-samtal var det 615 mammor som enbart fick stödsamtal (ett eller flera) med BHVsjuksköterska, 455 mammor fick enbart remiss (muntlig eller skriftlig) för bedömning (till BHVpsykolog, allmänläkare, psykiatrisk öppenvård eller någon annan) och 268 mammor fick både stödsamtal med BHV-sjuksköterska och remiss som uppföljning. Sammanlagt fick mammor någon form av uppföljning efter att ha genomgått screening för postpartumdepression. Det motsvarar 9,4 % av de mammor som genomgick screeningen. Sett över de senaste fyra åren har andelen mammor som fått uppföljning varit ungefär densamma, runt 10 % (diagram 13). 39

40 12% Uppföljning efter screening % 8% 6% 1,7% 2,8% 1,8% 2,0% 2,9% 2,9% 1,9% 3,2% både stödsamtal och remiss enbart remiss 4% 2% 6,0% 5,2% 5,3% 4,3% enbart stödsamtal 0% Diagram 13: Andel mammor (%) som efter EPDS-samtal fick en uppföljning i form av enbart stödsamtal hos BHV-sjuksköterska, enbart remiss eller både stödsamtal och remiss, år Likvärdighet Vid 107 BVC-enheter (av totalt 145) deltog 85 % eller fler av barnens mammor i EPDS-samtal, vid 38 av dessa deltog mer än 95 %. Vid sex BVC-enheter deltog färre än 65 % av mammorna. Det framkommer inget samband med antal barn per sjukskötersketjänst på BVC-enheten eller om sjuksköterskorna delar sin tjänst med vårdcentralen eller enbart arbetar på BVC. Däremot erbjuds och genomförs EPDS-samtal i mindre omfattning vid BVC-enheter med hög CNI. BVC-enheter med hög CNI har en stor andel första- och andragenerationsinvandrad befolkning bland de listade (diagram14). Det har skett en viss utjämning sedan år Inom den fjärdedel av BVC-enheterna som har lägst CNI har deltagandet sedan år 2011 ökat från 71 % till 90 %, en ökning med 19 procentenheter. Inom den fjärdedel av BVC-enheterna som har högst CNI har deltagandet under samma period ökat från 54 % till 78 %, en ökning med 24 procentenheter. Uppföljning efter EPDS-samtal (stödsamtal och/eller remiss) varierar mellan olika BVC-enheter. Vid 42 BVC-enheter fick mindre än 5 % av mammorna som hade deltagit i samtalet uppföljning och vid sex av dessa fick ingen mamma någon uppföljning. Vid 27 BVC-enheter var det mer än 15 % av mammorna som hade deltagit i samtalet som fick uppföljning. Andelen mammor som får en uppföljning efter EPDS visar inget samband med antalet barn per sjukskötersketjänst på BVC eller med om sjuksköterskorna delar sin tjänst med vårdcentralen eller enbart arbetar på BVC. Det framkommer inte heller något samband med CNI (diagram 14). 40

41 Andel barn (födda år 2015) vars mammor har genomfört EPDSsamtal Depressionsscreening, tolkanvändande och uppföljning, fördelade efter barnavårdscentralernas CNI 100% 80% 60% 40% 20% Andel barn tillhörande riskgrupp för tbc (födda år 2014) Andel barn (födda år 2015) vars mammor har erbjudits EPDSsamtal Andel mammor som har fått en åtgärd efter EPDS-samtal (stödsamtal på BVC eller remiss) Andel EPDS-samtal som har genomförts med tolk 0% tionde l 1 tionde l 2 tionde l 3 tionde l 4 tionde l 5 tionde l 6 tionde l 7 tionde l 8 tionde l 9 tionde l 10 8% 12% 14% 20% 20% 27% 33% 45% 59% 77% 97% 97% 97% 97% 96% 96% 94% 91% 92% 90% 90% 89% 93% 92% 92% 90% 90% 84% 79% 74% 7% 14% 10% 8% 8% 8% 11% 10% 10% 9% 0% 1% 2% 2% 3% 3% 3% 7% 8% 18% Diagram 14: Andel barn (%) födda år 2015 vars mammor har erbjudits EPDS, genomfört EPDS, fått en åtgärd efter EPDS, har fått tolkstöd vid EPDS, samt andel barn (födda år 2014) tillhörande riskgrupp för TBC. BVC (n=145) är ordnade efter stigande CNI och uppdelade i tio jämstora grupper utifrån antalet listade barn. Diskussion I Skåne har screening för postpartumdepression pågått sedan 1990-talet. Den positiva utvecklingen efter 2011 är påtaglig och i fjol nåddes det satta ackrediteringsmålet på 85 % deltagande. De flesta nyblivna mammor deltar i depressionsscreening men erbjudande och deltagande är inte helt likvärdigt. Det finns en systematisk samvariation med socioekonomiska resurser hos barnfamiljerna; vid BVC-enheter med hög CNI erbjuds och deltar mammor i mindre omfattning i depressionsscreening än vid BVC-enheter med låg CNI (diagram 14). Skillnaden har minskat sedan år 2011 vilket är positivt. Gapet i deltagande mellan den socioekonomiskt mest gynnade fjärdedelen av barnfamiljerna (fjärdedelen som är listade vid BVC-enheter med lägst CNI) och den socioekonomiskt minst gynnade fjärdedelen (fjärdedelen som är listade vid BVC med högst CNI) har minskat från 17 till 12 procentenheter, vilket är glädjande. Den ökade användningen av tolk vid EPDSsamtalet är också ett steg i rätt riktning. Familjer som invandrat till Sverige de senaste åren återfinns till största delen vid BVC med hög CNI. Det framgår av att BVC-enheter med hög CNI har större andel barn inskrivna som tillhör riskgrupp för TBC (diagram 14). Nyinvandrade mammor med små kunskaper i svenska löper nästan dubbelt så hög risk att drabbas av postpartumdepression jämfört med infödda mammor. Behovet av åtgärder efter EPDS-screening borde därför vara större vid BVC-enheter med hög CNI än vid BVC-enheter med låg CNI. Men av de mammor som deltar i screeningen är andelen mammor som får uppföljning ungefär densamma oavsett enhetens CNI. Det är dessutom betydligt fler mammor som inte deltar i depressionsscreening vid BVC-enheterna med högst CNI (diagram 14). Sammantaget tyder detta på att barnhälsovården i Skåne inte når invandrarmammor i tillräcklig omfattning när det gäller att upptäcka tecken på postpartumdepression och att erbjuda uppföljning. BHV-sjuksköterskor beskriver att det är svårt att erbjuda screening för postpartumdepression till invandrarmödrar som inte talar 41

42 svenska på ett sätt som både är individanpassat och följer EPDS-metoden (Skoog, Berggren & Hallström, 2017). I konventionen om barnets rättigheter slås i artikel 18 fast att barnets föräldrar har gemensamt ansvar för barnets uppfostran och utveckling. Staten ska hjälpa föräldrarna (FN, 1989). Depressiva symtom postpartum är ungefär hälften så vanligt hos pappor som hos mammor. Om depression medför att pappan inte deltar i barnets omvårdnad ökar risken för negativ påverkan på barnets utveckling (Boyce et al 2006). Barn med en deprimerad mamma och en icke-deprimerad pappa hade ett kvalitativt bättre samspel med pappan (Hossain et al 1994). Det är därför angeläget att även identifiera depression hos nyblivna pappor för att kunna erbjuda stöd. I nuläget kan samtal och EPDSskalan användas på indikation (Wickberg, 2016). Det är också förhoppningen att i och med införandet av enskilt föräldrasamtal för alla föräldrar ska chansen öka att upptäcka eventuell psykiskt ohälsa hos pappor. Konklusion För såväl erbjudande som deltagande i screening för postpartum depression är ackrediteringsmålen uppnådda. Ojämlikheten i deltagande har minskat något mellan BVC-enheter med låg CNI jämfört med BVC-enheter med hög CNI, men fortfarande är det färre mammor som erbjuds och deltar i EPDS-samtal vid BVC-enheter med hög CNI. Andelen mammor som får uppföljning efter EPDS-samtal är densamma oavsett om BVC-enheterna har låg eller hög andel barn som har invandrarbakgrund, trots att förekomsten av postpartumdepression bland invandrarmödrar är dubbelt så hög. Referenser - Bandyopadhyay, M., Small, R., Watson, L. F. & Brown, S. (2010). Life with a new baby: How do immigrant and Australian-born women s experiences compare? Australian and New Zeeland Journal of Public Health, 34, Boyce, W. T., Essex, M. J., Alkon, A., Goldsmith, H. H., Kraemer, H. C., Kupfer, D. J. (2006). Early father involvement moderates biobehavioral susceptibility to mental health problems in middle childhood. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 45, Bågendahl-Strindlund, M. & Monsen Börjesson, K (1998). Postnatal depression: a hidden illness. Acta Psychiatrica Scandinavia, 98(4), Dennis, C. L. & Dowswell, T (2013). Psychosocial and psychological interventions for preventing postpartum depression. Cochrane Database of Systematic Reviews - Falah-Hassani, K., Shiri, R., Vigod, S., Dennis, C-L (2015). Prevalence of postpartum depression among immigrant women. Journal of Psychiatric Research, 70: Hossain, Z., Field, T., Gonzalez, J., Malphurs, J., Del Valle, C., Pickens, J. (1994). Infants of depressed mothers interact better with their nondepressed fathers. Infant Mental Health Journal, 15, Kerstis, B., Engström, G., Sundquist, K., Widarsson, M. & Rosenblad, A. (2012). The association between perceived relationship discord at childbirth and parental postpartum depressive symptoms a comparison of mother and fathers in Sweden. Upsala Journal of Medical Sciences november;117(4): Massoudi P., (2013). Depression and distress in Swedish fathers in the postnatal period prevalence, correlates, identification and support. Doktorsavhandling. Göteborgs universitet, Institution för psykologi. - Paulson, J.F. & Bazemore, S.D (2010).Prenatal and postpartum depression in fathers and its association with maternal depression: a meta-analysis. JAMA maj 19;303(19): Skoog, M., Berggren, V. & Hallström, I (2017). There's something in their eyes Child Health Services nurses experiences of identifying signs of postpartum depression in non-swedishspeaking immigrant mothers. Scandinavian Journal of Caring Sciences. DOI: 42

43 /scs Hämtad den 3 mars 2017 från - Vägledning för barnhälsovården. Stockholm: Socialstyrelsen, Wickberg B. (red.) (2016). Depression hos nyblivna mammor och screening med EPDS. Hämtad den 10 april, 2017, från Rikshandboken för barnhälsovård, Vaccinationer och vaccinationstäckning Av Mariette Derwig och Kathy Falkenstein-Hagander Bakgrund Vaccinationer skyddar den vaccinerade mot allvarliga, smittsamma sjukdomar och, om tillräckligt många vaccinerats i en befolkning, skyddas även ovaccinerade individer genom så kallad flockimmunitet. Det är viktigt att följa och säkerställa en god vaccinationstäckning för att förebygga utbrott av infektionssjukdomar som vi vaccinerar mot. Alla barn i Sverige erbjuds inom ramen för det allmänna vaccinationsprogrammet skydd mot följande infektioner: difteri, stelkramp, kikhosta, polio, haemophilus influenzae typ b (HiB), mässling, påssjuka, röda hund, invasiva pneumokocker och humant papillomvirus (HPV). Flickor vaccineras mot HPV i elevhälsan. Samtliga vacciner som ges i allmänna programmet registreras i det nationella vaccinationsregistret. Det sker i regel via Svevac, en nationell e-tjänst för dokumentation av vaccinationsuppgifter. Som en del av det särskilda vaccinationsprogrammet erbjuds barn som har ökad risk att bli smittade med tuberkulos eller hepatit B vaccination mot dessa sjukdomar. I väntan på ett regeringsbeslut om hepatit B-vaccin som en del i det allmänna vaccinationsprogrammet erbjuder Region Skåne sedan maj 2015 alla barn skydd mot hepatit B i ett kombinationsvaccin vid 3, 5 och 12 månader. Från och med 1 juni 2016 gäller Folkhälsomyndighetens föreskrifter om vaccination av barn i enlighet med det allmänna vaccinationsprogrammet för barn (HSLF-FS 2016:51), som reglerar ramarna för vaccinationer inom det allmänna vaccinationsprogrammet. Dessa ger utökad befogenhet för sjuksköterskor som arbetar inom barnhälsovård och elevhälsa att ordinera vaccinationer till barn enligt det nationella barnvaccinationsprogrammet. Folkhälsomyndighetens medföljande Vägledning för vaccination enligt föreskrifter och rekommendationer ger stöd och anvisningar om hur vaccination läggs upp för de barn och ungdomar som inte har vaccinerats enligt programmet. Kunskapscentrum barnhälsovård ger därutöver stöd till verksamheterna vid frågor rörande vaccinationer i förskoleåldern enligt programmet. I Sverige har det sedan 2014 förekommit avbrott i leveranserna av ett flertal av de vacciner som används i de nationella barnvaccinationsprogrammen, vilket även drabbat Skåne. I början av 2016 kvarstod bristsituationen framför allt för kombinationsvaccinet som ges vid 5-års ålder. Orsaker till bristen av detta 4-valenta vaccin berodde delvis på en ökad efterfrågan i världen på kikhostekomponenten och delvis på produktionsproblem. Under årets första månader tillhandahölls ett alternativt 4-valent vaccin med kort utgångsdatum i Skåne. Det ledde till att många barn kallades till sin 5-årsvaccination i förtid för att säkra en god täckning. Strategigrupp för vaccinbrist med medarbetare från Kunskapscentrum barnhälsovård, Smittskydd Skåne, Läkemedelsrådet, Enheten för läkemedelsstyrning, Koncerninköp och Region Skånes kommunikationsavdelning säkrade vaccinförsörjningen i Region Skåne bland annat genom att under 2016 skriva avtal för ett regionalt vaccinlager. Bristsituationen har krävt mycket extrainsatser från medarbetarna i barnhälsovården till exempel i form av att administrera olika tillfälliga rutiner för beställning av vaccin och att kalla barn till extra besök för vaccinering när vaccin fanns tillgängligt. 43

44 Sedan januari 2016 är förmånsberättigade läkemedel gratis för barn. Denna lagändring innebär att ett av de två rotavirusvacciner kan fås på recept utan kostnad för vårdnadshavare. Vaccinet mot rotavirusinfektion är ännu ingen del av de nationella vaccinationsprogrammen, utan ligger för beslut hos regeringen. I ett fåtal landsting, dock inte i Region Skåne, har vaccinationen redan införts som ett kostnadsfritt erbjudande till alla barn. Mål enligt ackreditering för BVC 2016 o Minst 99 % bör ha erhållit tre doser vaccin mot difteri, stelkramp, kikhosta, polio, haemophilus influenzae typ B, hepatit B och pneumokocker under första levnadsåret. o Minst 98 % bör vid 18 månader ha vaccinerats mot mässling, påssjuka och röda hund med ett kombinerat levande vaccin. o Vaccin mot tuberkulos ska erbjudas alla barn med ökad risk för smitta. Minst 96 % av barn med ökad risk för TBC ska ha vaccinerats med levande BCG-vaccin. Resultat/Analys Vaccinationstäckningen som redovisas i denna årsrapport gäller barn födda 2014 och är fortsatt hög för spädbarnsvaccinationerna (diagram 15). På kommunnivå varierade andelen barn vaccinerade med tre doser mot difteri, stelkramp, kikhosta, polio, hemofilus influenzae typ B och pneumokocker mellan 91 och 99,9 %. Andelen barn vaccinerade mot hepatit B har ökat från 44,3 % för barn födda 2013 till 59,1 % för barn födda % Grundvaccination 3 doser. Andel vaccinerade barn födda år % 98% 97% 96% 95% Barn födda 2009 Barn födda 2010 Barn födda 2011 Barn födda 2012 Barn födda 2013 Diagram 15: Andel barn (%) vaccinerade med 3 doser mot difteri, stelkramp, kikhosta (DTP) samt polio, hemophilus influenzae typ B (HiB) och pneumokocker. Barn födda 2014 Ackrediteringsmål 99% 99% 99% 99% 99% 99% DTP-Polio 98,6% 98,7% 98,6% 98,0% 97,5% 97,7% HiB 98,4% 98,6% 98,5% 98,0% 97,4% 97,6% Pneumokocker 97,6% 98,0% 97,9% 97,3% 96,7% 97,0% 44

45 Andelen barn vaccinerade mot mässling, påssjuka och röda hund (MPR) varierade i kommunerna mellan 93,1 och 99,3 % (diagram 16). Enligt registerutdrag ur Svevac har det 2016 getts totalt doser MPR i Region Skåne till barn mellan 0 och 6 år. Med dessa doser har 719 barn (4,3 %) vaccinerats under sitt första levnadsår och barn (13,6 %) mellan månaders ålder, det vill säga fått en tidigarelagd vaccination i förhållande till det nationella programmets rekommendation vid 18 månader. 100 Andel barn (%) som har vaccinerats mot mässling, påssjuka och röda hund ,2 97,5 97,4 97,1 96,7 96,9 ackrediteringsmål 95 barn födda 2009 barn födda 2010 barn födda 2011 barn födda 2012 barn födda 2013 barn födda 2014 Diagram 16: Andel barn (%) vaccinerade med en dos vaccin mot mässling, påssjuka och röda hund, årgångar Av alla barn i Skåne, födda 2014, har 31,4 % ökad risk för att smittas av tuberkulos. Av dessa barn hade knappt 89,5 % med säkerhet fått BCG-vaccinering. På kommunnivå varierade andelen barn med ökad risk för TBC mellan 5,8 och 49,7 % och andelen av dessa barn som hade vaccinerats varierade mellan 69,6 och 100 % (diagram 17). 100 Andel (%) BCG-vaccinerade bland barn med ökad risk för tuberkulos ,9 89,4 91,1 91,0 89,5 80 barn födda 2010 barn födda 2011 barn födda 2012 barn födda 2013 barn födda 2014 Diagram 17: Andel barn (%) vaccinerade med BCG, årgångar

46 Diskussion Andelen barn som vaccinerats i Skåne har genom åren legat på en hög och stabil nivå; flockimmunitet uppnås därför i Skåne. Täckningsgraden ligger dock fortsatt under ackrediteringens mål. För hepatit B-vaccination är täckningsgraden för barn med ökad risk svår att mäta eftersom data om barn med ökad risk för hepatit B saknas. Den kraftiga ökningen av vaccination mot hepatit B under 2014 beror delvis på att det under några månader var brist på 5-valent vaccin, och ett 6-valent vaccin inklusive hepatit B rekommenderades istället och delvis på föräldrarnas ökande efterfrågan. Mässling är en mycket smittsamt sjukdom och därför är det viktigt att så många som möjligt i samhället är vaccinerade. Vaccinet mot mässling, påssjuka och röda hund (MPR) är ett levande vaccin och inte alla individer har möjlighet att blir vaccinerade, t ex immunsupprimerade personer. MPRvaccinet har varit omdiskuterat på grund av felaktiga forskningsresultat för snart 20 år sedan och ackrediteringsmålen har under många år inte uppnåtts. För barn födda 2014 har täckningsgraden stabiliserats till strax under 97 %. Samtidigt som vaccinet väcker tveksamheter hos vissa så väljer en hög andel vårdnadshavare att vaccinera sina barn före programmets tidpunkt vid 18 månaders ålder, oftast på grund av resa utanför Sverige. Vaccination mot tuberkulos visar en nedåtgående trend. Denna vaccination utförs enbart på de enheter där det finns en van BCG-vaccinatör. En återkommande fördjupningskurs riktad till BCGvaccinatörer startades 2016 och är ett försök att öka BCG-täckningsgraden. BCG-vaccinet som används restnoterades under en period och enbart barn med hög risk och särskilt hög risk prioriterades. Region Skåne skapade 2016 ett lager för BCG-vaccin och påbörjade planering för ett lager för övriga barnvacciner också skulle finnas. En utmaning för barnhälsovården är att alltfler nyinflyttade barn har ofullständigt vaccinationsstatus. Kunskapscentrum barnhälsovård erbjuder stöd och vägledning för medarbetare i vaccinationsfrågor. Folkhälsomyndighetens vägledning som utvecklades 2016 i tätt samarbete med Kunskapscentrum barnhälsovård ska ge BHV-medarbetare stöd i hur ofullständig vaccinerade barn kan få kompletterande vaccinationer. Konklusion För att nå ackrediteringsmålen krävs det ett respektfullt bemötande av föräldrar, en hög kompetens och kontinuerlig fortbildning av medarbetare i barnhälsovården gällande vaccinationer. För att bibehålla en hög vaccinationstäckning av alla barn i Skåne krävs det ständig vaksamhet på samhällstrender avseende inställning till vaccination, noggrann övervakning i vaccinationsregister, aktiv omvärldsbevakning samt en säker vaccinupphandlingsprocess. Referenser - Folkhälsomyndigheten (2017). Gemensamma författningssamlingen avseende hälso- och sjukvård, socialtjänst, läkemedel, folkhälsa m.m. - Folkhälsomyndigheten (2017). Vaccination av barn och ungdomar vägledning för vaccination enligt föreskrifter och rekommendationer - Folkhälsomyndigheten (2016). Årsrapport barnvaccinationsprogrammet Folkhälsomyndigheten (2016). Kikhosta rekommendationer att förebygga kikhosta hos spädbarn. 46

47 - Folkhälsomyndigheten (2016). Information till vårdnadshavare om vaccination. Det svenska vaccinationsprogrammet för barn. - Folkhälsomyndigheten (2016). Lägesrapport om de nationella vaccinationsprogrammen Svevac (2016) Hörsel Av Ylva Thor Bakgrund Årligen föds cirka 200 barn i Sverige med svår hörselnedsättning eller dövhet, oftast beroende på genetiska faktorer. Ytterligare några barn får varje år kraftigt nedsatt hörsel eller blir döva efter infektioner, till exempel som komplikation vid hjärnhinneinflammation. Många fler barn drabbas av lindrig oftast övergående hörselnedsättning till följd av öroninflammation. Andra orsaker till hörselnedsättning hos barn är skallskada, läkemedelsbiverkan eller infektion som skadat innerörat (Socialstyrelsen, 2009). Det är mycket viktigt att tidigt upptäcka en hörselnedsättning eller dövhet eftersom hörseln tillsammans med synen är central för utvecklingen av kommunikationsförmågan (Bagger-Sjöbäck m fl, 2006). Vid tidig upptäckt av ett barns hörselnedsättning finns goda möjligheter till hörselhabilitering (Rikshandboken, 2016). I Sverige identifieras de flesta barn med medfödd hörselnedsättning vid screening med OAE (otoakustisk emission) på alla nyfödda barn, ofta innan barnet lämnar BB. Ett normalt resultat vid OAE-screening utesluter inte att hörselnedsättning kan uppkomma senare och det är därför sjuksköterskan i barnhälsovården återkommande frågar föräldrarna om barnets hörsel och reaktion på ljud samt kommunikation och talutveckling. Enligt barnhälsovårdens nationella program ska det 4-åriga barnets hörsel undersökas med lekaudiometri på BVC. Metoden innebär att BHV-sjuksköterskan testar barnets förmåga att höra olika toner vid olika frekvenser med ett öra i taget. Hörseln bedöms vara normal om barnet uppfattar 25 db över alla frekvenser som testas (i överenskommelse med audiologiska avdelningarna i Skåne testas frekvenserna 500, 1000, 2000 och 4000 Hz). Remiss till audiologisk avdelning skrivs om resultatet inte blir godkänt, om resultatet är osäkert, om barnet inte medverkar vid hörselscreeningen på BVC eller om det trots ett godkänt resultat av hörseltest ändå finns misstanke om att barnet inte hör bra (Rikshandboken, 2016). Under en period av cirka femton år erbjöds inte hörselscreening på BVC för en tredjedel av 4-åringarna i Skåne. Detta gällde barn i Malmö samt i nordvästra Skåne. Under 2012 utbildades BHVsjuksköterskorna i dessa områden och BVC- enheterna anskaffade audiometriutrustning. Från och med 2013 har alla BVC-enheter i Skåne kunnat erbjuda alla barn lekaudiometri vid 4-års besöket. Mål enligt ackreditering för BVC 2016 Alla föräldrar ska tillfrågas om barnets hörsel vid hälsobesök. Alla barn ska ha genomgått lekaudiometri vid 4 års ålder och därefter vid behov. Resultat/Analys År 2016 erbjöds barn (93,8 %) av alla barn i Skåne födda år 2012 hörselscreening vid 4-års hälsobesöket. Av de som erbjöds hörselscreening var det åringar (89,6 % av alla 4-47

48 åringar i Skåne) som genomgick hörselscreening med lekaudiometri. Av de barn som genomgick hörselscreening fick 707 barn (4,9 %) remiss till audiologisk mottagning (diagram 18). BHV-sjuksköterskorna angav olika anledningar till att hörselscreening för en del barn inte var genomförd när barnet var 4 år; barnets hörsel kontrollerades redan av annan vårdgivare, barnet hade flyttat/var utomlands/gick ej att nå, barnet och vårdgivaren hade uteblivit från/avbokat/avböjt besöket, barnet hade inte medverkat vid undersökningen, barnet förtecknades på BVC långt efter 4- årsdagen, barnet talade ett annat språk. Även orsaker som påverkade BHV-sjuksköterskornas arbetssituation till exempel tidsbrist på grund av högt antal barn per sjuksköterska, sjukskrivningar, nyanställda medarbetare som ej hunnit med och personalomsättning, angavs. Hörselscreening av barn i Skåne födda Erbjudits hörselscreening Genomgått hörselscreening Remiss till audiologisk mottagning Diagram 18: Andel barn (%) födda 2012 som erbjudits och genomgått hörselscreening vid 4 års hälsobesök samt andel som fick remiss av de som genomgick hörselscreening. I den socioekonomiskt mest gynnade fjärdedelen av barnfamiljerna (fjärdedelen listade vid BVC med lägst CNI) genomfördes hörselscreening med 94,2 % (2014: 93,3 respektive 2015: 94,5) av barnen. I den socioekonomiskt minst gynnade fjärdedelen genomfördes hörselscreening med 81,9 % (2014: 82,2 respektive 2015:83,1) vilket innebär en ökad skillnad med 1,2 procentenheter de senaste två åren (tabell 6). Jämförelsegrupp 2014 (födda 2010) 2015 (födda 2011) 2016 (födda 2012) Den fjärdedel av BVC som har lägst CNI 93,3 94,5 94,2 Den fjärdedel av BVC som har högst CNI 82,2 83,1 81,9 Tabell 6: Andel 4-åriga barn (%) som vid de fjärdedelarna av BVC med lägst respektive högst CNI har genomfört hörselscreening

49 Diskussion Knappt 90 % av 4-åringarna i Skåne genomgick under år 2016 lekaudiometri. Målet att alla barn ska genomgå lekaudiometri vid 4-års ålder uppfylldes alltså inte. Hörselscreening i barnhälsovården i Skåne har de senaste åren varit föremål för utveckling och kompetenshöjning. År 2012 var första året för regional datainsamling avseende alla 4-åriga barn i Skåne som erbjudits och genomgått hörselscreening, samt andel barn som remitterades till hörselvården efter screening. Successivt har sedan dess hörselscreening med lekaudiometri kunnat erbjudas fler barn i Skåne. Från 2012 till 2014 ökade andelen 4-åringar som genomgick lekaudiometri kraftigt, från 64 till 90 %. Ökningen var ett resultat av riktade utbildningsinsatser i områden som tidigare inte genomförde hörselscreening med 4-åringar. Under 2016 erbjöd Kunskapscentrum barnhälsovård i samarbete med Skånes audiologiska mottagningar fortbildning inom området barnets öron och hörsel för samtliga medarbetare i barnhälsovården i Skåne. Sedan år 2014 har den ökande trenden med 4-åriga barn som genomgår hörselscreening på BVC avstannat, då andelen barn både som har erbjudits och som har genomgått hörselscreening, legat på samma nivå de senaste tre åren. Likaså har andelen barn som remitteras till audiologisk mottagning legat på samma nivå. En oroande trend är att skillnaden ökar när det gäller genomförda hörselscreeningar för andelen barn förtecknade vid den fjärdedel BVC-enheter med högst CNI och barn förtecknade vid den fjärdedel BVC-enheter med lägst CNI. Många faktorer kan utgöra hinder för att barnet ska ha möjlighet att komma till BVC för att genomgå hörselscreening när de är 4 år. Förutom livshändelser och systemorsaker som kan göra att barnhälsovården kanske inte känner till barnet, eller under perioder har svårt att nå barnet om barnet till exempel nyligen har kommit till Sverige, pekar BHV-sjuksköterskor i de kommentarer som bifogats BVC-enheternas data på många viktiga faktorer som påverkar barnets möjligheter för tillgång till hälsovård. Dels är det tydligt att barnet är beroende av att deras vårdnadshavare hör av sig till BVC efter att ha fått kallelsen till besöket, för att meddela förhinder, en eventuell flytt eller önskemål om ombokning. Dels verkar brister i lokal organisering av vården påverka. Konklusion 9 av 10 4-åringar i Skåne har under 2016 erbjudits hörselscreening och 4 av 5, 4-åringar genomgår hörselscreening. Målet att alla barn ska genomgå hörselscreening vid 4 års ålder har inte uppnåtts. Flera faktorer som varit liknande de senaste tre åren påverkar resultatet; barnet är beroende av att vårdnadshavarna kommer med barnet till 4-års hälsobesöket BVC, men även organisatoriska orsaker som arbetssituationen för flera BHV-sjuksköterskor uppges vara orsak till att de inte har kunnat erbjuda 4-åringarna hälsobesök. Referenser - Bagger-Sjöbäck, D., Arlinger, S., Berggren, D., Jonsson, L., Mercke, U., Möller, C., & Rosenhall, U. (2006). Örat- I Öron-näsa-halssjukdomar, huvud-och halskirurgi. Liber: Stockholm. - Rikshandboken för barnhälsovård (2016). Hörsel och lekaudiometri. Hämtad från: - Socialstyrelsen(2009). Hälso och sjukvårdsrapport. Utvecklingen inom valda områden - Vård vid nedsatt hörsel. Hämtad 3 april 2014 från 72/Documents/Utveckling%20V%C3%A5rd%20vid%20nedsatt%20h%C3%B6rsel.pdf - Unicef: (FN) Konventionen om barnets rättigheter 49

50 5.2.6 Syn Av Liv Lyngå von Folsach och Ylva Thor Bakgrund Barnets syn utvecklas genom synintryck, vilket innebär att om barnets syn av någon anledning hindras av till exempel medfödd starr, brytningsfel eller skelning leder det till synnedsättning. Redan från nyföddhetsperioden undersöks barnets ögon för att upptäcka tillstånd som kan behandlas för att minska risken för framtida synnedsättning (Magnusson, Blennow, Hagelin och Sundelin, 2016). Enligt det nationella barnhälsovårdsprogrammet i Sverige genomgår barn i Sverige synprövning när de är 4 år (Rikshandboken, 2016). Anledningen är att upptäcka synnedsättningar orsakade av försämrad synutveckling, kallad amblyopi, oavsett orsak. Amblyopi som förblir obehandlad upp till 10-årsåldern kan orsaka bestående synnedsättning. Ju yngre barnet är desto lättare är det att behandla amblyopi (Socialstyrelsen, 2014). Behandlingen går ut på att stimulera det synnedsatta ögat för att främja synutvecklingen (Agervi, 2009). Det är inte säkert att föräldrar eller andra vuxna som barnet har kontakt med uppfattar ifall barnet har en synnedsättning, vilket motiverar barnhälsovården att erbjuda en objektiv synprövning som ska genomföras så nära 4-årsdagen som möjligt (Rikshandboken, 2016). Utan synprövning och eventuell behandling i förskoleåldern skulle cirka 4 % av barnen drabbas av permanent synnedsättning på grund av amblyopi. Med syntest i förskoleåldern och behandling vid synnedsättning minskar frekvensen till 1,7 % menar Kvarnström, Jakobsson och Lennerstrand (1998). Vid synprövningen används en HVOT-tavla som barnets syn provas på med ett öga i taget från tre meters avstånd. BHV-sjuksköterskan pekar på bokstäverna på HVOT-tavlan och barnet visar motsvarandebokstav på en mindre pektavla som barnet håller i knät. Den översta radens bokstäver på HVOT-tavlan är störst (motsvarar synförmåga 0,1) och den nedersta radens bokstäver är minst (motsvarar synförmåga 1,0). I de flesta landsting, däribland Region Skåne, är ett godkänt syntest vid 4 års ålder att barnet kan ange 60 % rätt för bokstäverna på den näst nedersta raden (motsvarar synförmåga 0,8). Om barnet inte klarar synkravet (ej heller vid omprov), om ögonen har olika synförmåga, om barnet skelar, om föräldrar känner oro angående barnets syn eller om barnet inte medverkar vid syntestet skickas remiss till ögonklinik. Mål enligt ackreditering för BVC 2016 Alla barn ska synprövas vid 4-årshälsobesöket och därefter vid behov. Resultat Av alla 4-åringar (barn födda 2012) var det 90,3 % som genomgick syntest på BVC (2015: 91,4 %). Av de barn som genomgick syntest remitterades 9,6 % till ögonklinik (2015: 8,6 %). Det förekommer geografiska skillnader mellan kommunerna i Skåne och även mellan stadsdelar i Malmö när det gäller hur stor andel barn som genomgått syntest när de är 4 år. 50

51 Karta A: Andel barn födda 2012 (%) som har genomfört synundersökning, per kommun och tidigare stadsdel i Malmö. Bortfallet i form av andel barn som inte genomgick synprövning vid 4-års hälsobesök är i genomsnitt 9,7 % (2015: 8,6 %) i Skåne. Bortfallet samvarierar med barnfamiljernas socioekonomiska resurser. I den socioekonomiskt mest gynnade fjärdedelen av barnfamiljerna (fjärdedelen listade vid BVC med lägst CNI) är bortfallet 5,5 % (2015: 5,2 %). I den socioekonomiskt minst gynnade fjärdedelen är bortfallet 16,9 % (2015: 14,6 %) vilket innebär en ökning med 2 procentenheter sedan förra mätningen. Anledningar som uppgavs till ej genomförd synprövning redovisas i ett särskilt avsnitt om hälsobesök vid 4-års ålder. Diskussion Av Skånes samtliga 4-åringar genomgick cirka 9 av 10 barn synprövning på BVC under 2016, vilket är en liten minskning jämfört med föregående år. Ungefär vart tionde barn av de som synprövades fick remiss till ögonklinik, men det varierade mycket mellan olika BVC-enheter. Sedan 2015 ses en ökning av andelen barn som remitterades till ögonklinik med 1 %. Spridningen när det gäller andel barn som remitterats är stor mellan BVC-enheterna. Vid några BVC remitterades cirka en femtedel av barnen efter synprövningen, och vid några BVC var det inget barn som fick remiss efter synprövningen. Kartan visar generellt en ojämlik tillgång till syntest och i vissa kommuner var det cirka 20 % eller fler av barnen, som inte fick sin syn prövad (karta A). En del barn kom inte till 4-års hälsobesöket alls, medan andra barn som kom på 4-års hälsobesöket, inte genom gick synprövningen av olika anledningar. Anledningar till detta kan spåras i de kommentarer sjuksköterskorna lämnat vid datainsamlingen och som redovisas i rapporten under avsnittet som handlar om 4-års besöket. När det gäller synprövning finns det således anledning att se över och utveckla barnhälsovården så att den blir tillgänglig för alla barn. En förklaring till att några % av barnen i Skåne inte har genomgått synprövning i 4-årsåldern kan vara att de har en redan identifierad synnedsättning och är omhändertagna vid ögonklinik. Barn som av andra orsaker inte har erbjudits synprövning vid 4-års ålder riskerar att förlora möjligheten att tidigt få tillgång till adekvat hälso- och sjukvård och därmed möjligheten att utveckla en god syn. Det finns även anledning att fundera över de skillnader som finns mellan BVC-enheter i Skåne vad gäller andel vidareremitterade barn. Även om barnet vid skolstarten genomgår syntest har varje barn med amblyopi större chans till gynnsam utveckling av synen om synnedsättningen upptäcks och behandlas redan när barnet är 4 år. 51