Praxisundersökningar. vad, varför och hur?

Transkript

1 Praxisundersökningar vad, varför och hur?

2 Socialstyrelsen klassificerar sin utgivning i olika dokumenttyper. Detta är en Lägesbeskrivning. Det innebär att den innehåller redovisning och analys av kartläggningar och andra former av uppföljning av lagstiftning, verksamheter, resurser mm som kommuner, landsting och enskilda huvudmän bedriver inom hälso- och sjukvård, socialtjänst, hälsoskydd och smittskydd. Den kan utgöra underlag för myndighetens ställningstaganden och ingå som en del i större uppföljningar och utvärderingar av t.ex. reformer och fördelning av stimulansmedel. Medverkande myndigheter svarar för innehåll och slutsatser. Artikelnr Publicering februari

3 Förord SBU, Socialstyrelsen och i viss mån även Läkemedelsverket gör översikter av kunskapsläget vad gäller medicinska åtgärder för olika, ofta brett definierade, patientgrupper. Syftet med dessa kunskapsöversikter är ge underlag till evidensbaserad vårdpraxis så att hälso- och sjukvården kan utvecklas mot ökad kvalitet, effektivitet och vård på lika villkor. De tre myndigheterna ser ett behov av att mer systematiskt kartlägga rådande praxis inför arbetet med nya kunskapsöversikter. Vidare är det viktigt att kunna följa hur praxis och prioriteringar utvecklas över tid, för att bl. a. få indikationer på om kunskapsunderlagen bidragit till önskad utveckling. Praxisundersökningarna syftar alltså till att ge kunskap om den faktiska situationen och om hur praxis utvecklas. Av dessa skäl uppdrog de tre myndigheterna i augusti 2003 åt en arbetsgrupp bestående av Ingemar Eckerlund, Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU), Kristina Eklund, Socialstyrelsen (projektsekreterare), Nils Feltelius, Läkemedelsverket, Göran Maathz, Socialstyrelsen (sammankallande) och Anders Thulin, Socialstyrelsen, att utarbeta en intern rapport där olika metoder och verktyg för att genomföra sådana praxisundersökningar analyseras och ställs samman. Fr.o.m. mars 2004 har även Torbjörn Malm och Fredrik Berggren, Socialstyrelsen, medverkat. Syftet med rapporten är att tillhandahålla en verktygslåda för praxisundersökningar. Målgrupp är i första hand de medarbetare inom myndigheterna som ska genomföra praxisundersökningar. Arbetsgruppen planerar att kontinuerligt uppdatera rapporten och under 2006 publicera en reviderad upplaga. Kjell Asplund Nina Rehnqvist Gunnar Alvan Generaldirektör Direktör Generaldirektör Socialstyrelsen SBU Läkemedelsverket 3

4 4

5 Innehåll Förord 3 Bakgrund och syfte 6 Vad menar vi med praxis i hälso- och sjukvården? 6 Gruppens arbetssätt och rapportens disposition 9 Fyra huvudavsnitt 9 Metoder för att samla in data som kan belysa praxis 11 Olika metoders för- och nackdelar 11 Informationskällor för praxisundersökningar 13 Laglig reglering av registerverksamhet 13 Hälsodataregister och EpC: s registerverksamhet 14 Nationella kvalitetsregister 17 Övriga databaser och informationskällor 22 Adresser till webbplatser 30 Kunskapskällor och klinisk praxis för olika skeden i vårdprocessen 31 Att genomföra praxisundersökningar 33 Arbetssteg och särdrag beroende på undersökningens syfte 33 Bilaga 1 37 Politiskt och administrativt beslutsfattande 37 Bilaga 2 40 Övriga nationella kvalitetsregister 40 Bilaga 3 42 Beskrivning av palliativ vård 42 5

6 Bakgrund och syfte SBU, Socialstyrelsen och i viss mån även Läkemedelsverket gör översikter av kunskapsläget vad gäller medicinska åtgärder för olika, ofta brett definierade, patientgrupper. Syftet med dessa kunskapsöversikter är att ge underlag till evidensbaserad vårdpraxis så att hälso- och sjukvården kan utvecklas mot ökad kvalitet, effektivitet och vård på lika villkor. Med praxis menar vi i detta sammanhang de åtgärder som i praktiken vidtas i vården. I begreppet innefattas också vem som vidtar åtgärderna när de vidtas och i vilken utsträckning de vidtas. De tre myndigheterna har konstaterat att man skulle vara betjänt av att mer systematiskt kartlägga rådande praxis inför arbetet med nya kunskapsöversikter. Praxisundersökningar kan t.ex. avslöja omotiverade skillnader beroende på kön och ålder. Val av ämnen och fokus kan då inriktas på områden där praxis behöver förbättras. Det är också väsentligt att känna till rådande praxis när implementering ska stödjas. Vidare är det viktigt att kunna följa hur praxis och prioriteringar utvecklas över tid, t.ex. efter det att kunskapsunderlag och riktlinjer publicerats. På så sätt kan man se hur praxis utvecklas och få indikationer på om kunskapsunderlagen bidragit till önskad utveckling. I regleringsbrevet för 2004 anges också att Socialstyrelsen ska redovisa till regeringen hur riktlinjerna används och påverkar medicinsk praxis. Praxisundersökningarna syftar alltså till att ge kunskap om den faktiska situationen och att visa hur praxis utvecklas. Syftet med denna rapport är att tillhandahålla en verktygslåda för praxisundersökningar, som kan vara till hjälp för att identifiera områden inom vilka det är angeläget att göra utvärderingar, utarbeta kunskapsöversikter etc. kartlägga praxis och variationer i praxis när arbeten med kunskapsöversikter inleds inom SBU, Socialstyrelsen och Läkemedelsverket följa hur praxis utvecklas inom områden där nationella kunskapsunderlag, behandlingsrekommendationer och riktlinjer utarbetats. Rapporten avgränsas till att beskriva informationskällor som kan vara ändamålsenliga och hur de kan användas. Däremot ges ingen vägledning för analys av informationen. Vad menar vi med praxis i hälso- och sjukvården? Praxisundersökningarna gäller klinisk praxis, dvs. vilka vårdåtgärder som genomförs i olika situationer och hur de genomförs. I praxisundersökningar kan ingå studier och beskrivningar av 6

7 vilka vårdåtgärder som vidtas och i vilken omfattning de vidtas i olika delar av vårdförloppet (för prevention, vid diagnostik, vid akut omhändertagande, etc.) när och/eller hur länge de vidtas av vem eller vilka de vidtas, på vilken vårdnivå och hur samspelet mellan olika enheter och insatser under vårdförloppet fungerar för patienterna. För att kunna kartlägga och mäta praxis samt följa variationer och förändringar av praxis behöver man definiera lämpliga indikatorer. Dessa kan vara av olika slag. Direkta indikatorer kan t.ex. avse användningen av diagnostiska och terapeutiska åtgärder. Två typer av mer indirekta indikatorer är effekter/vårdresultat respektive kostnader/resursinsatser. Det kan finnas flera orsaker till att effekter av vård varierar, men ofta beror det på skillnader i praxis. Eftersom det är viktigt att följa upp faktiska resultat av vårdinsatser är det angeläget att så långt möjligt ha med effektundersökningar vid praxisstudier. Kostnadsskillnader kan uppstå av flera skäl, men beror ofta på variationer i praxis. Det är därför angeläget att i samband med praxisundersökningar också studera kostnadsvariationer och skillnader i vårdresultat. Andra indirekta indikatorer på praxisvariationer kan vara skillnader i förekomst av sjukdomar och tillgänglighet (i form av väntetider eller annat). Struktur-, process- och resultatindikatorer När det gäller att identifiera vilka aspekter av praxis man är intresserad av kan Donabedian s modell användas. I den modellen beskrivs olika aspekter på kvalitet med begreppen struktur, process och resultat (figur). STRUKTUR PROCESS RESULTAT Struktur handlar om förutsättningarna för vården. Exempel på strukturindikatorer är personalens kompetens/utbildningsnivå, bemanning och personaltäthet, typ av utrustning och dess egenskaper och säkerhet, lokaler samt organisation, ledningssystem etc. Process gäller vad som görs och ger ofta direkta indikatorer på praxis. Exempel på processindikatorer är preventiva åtgärder, diagnostiska åtgärder, behandlingsåtgärder, omvårdnads- och rehabiliteringsåtgärder, process- och väntetider och samverkan över organisatoriska gränser. Resultat avser det som åstadkoms. Exempel på resultatindikatorer är hälsorelaterad livskvalitet, sjuklighet, funktionsförmåga, symtomfrihet, metabol kontroll, komplikationer, biverkningar och skador, upplevelse av bemötande och service, dödlighet och överlevnad. Oftast speglar praxisundersökningar vilka vårdåtgärder som genomförs av de vårdgivare som ingår i praxisstudien. Det är inte självklart att man där- 7

8 med ger en bra beskrivning av vilka vårdåtgärder befolkningen får del av. Sådana beskrivningar kräver populationsbaserade data. När man vill studera implementeringen av ett kunskapsunderlag kan det också vara viktigt att undersöka om och hur underlaget behandlas av politiska och administrativa beslutsfattare. Anledningen är att dessa beslut eller avsaknad av beslut kan avgöra under vilka förutsättningar och med vilken legitimitet som utövarna av den praktiska vården kan bedriva förändringsarbete i den riktning som kunskapsunderlagen anger. Eftersom detta kan vara viktigt att beskriva även om det oftast inte förknippas med begreppen praxis och klinisk praxis, redovisas i Bilaga 1 en modell för att beskriva hur nationella kunskapsunderlag behandlas i politiskt och administrativt beslutsfattande. 8

9 Gruppens arbetssätt och rapportens disposition Initialt genomfördes en litteratursökning i databaserna Embase och Medline (PubMed) för att undersöka om motsvarande studier har genomförts av andra. Vi fann många artiklar som diskuterar behov och/eller implementering av kliniska riktlinjer (clinical guidelines) och i det sammanhanget redovisar praxisundersökningar. Däremot fann vi ingen källa som översiktligt diskuterar metoder för att undersöka praxis). Vi valde därför att genomföra en egen faktainsamling och analys genom att intervjua personer som har erfarenhet av praxisundersökningar intervjua personer med kunskap om tänkbara informationskällor samla in och studera beskrivningar av informationskällor som vi haft egen kännedom om och bedömt som intressanta eller som vi fått kunskap om genom intervjuerna. Arbetsgruppen har sedan analyserat och bedömt olika informationskällors användbarhet vid praxisundersökningar. Vidare har vi stämt av mot några praxisundersökningar som genomförts eller planeras av Socialstyrelsen och SBU, nämligen kolorektal cancer och prostatacancer stroke hjärtsjukvård (en praxisundersökning som görs av Prioriteringscentrum på uppdrag av Socialstyrelsen) astma och KOL, praxisundersökning i Uppsala/Örebro-regionen ischemi i benen glaukom. Fyra huvudavsnitt Rapporten innehåller, förutom begrepps- och metodbeskrivningar, fyra huvudavsnitt. I det första avsnittet, Metoder för att samla in data som kan belysa praxis, beskriver vi översiktligt olika metoder för att kartlägga praxis samt för- och nackdelar med dessa. Det andra avsnittet handlar om Informationskällor för praxisundersökningar. Det kompletteras med ett tredje avsnitt, Kunskapskällor och klinisk praxis beroende på skede i vårdprocessen, där metoder för att beskriva praxis i vårdprocessens olika delar tas upp. I den fjärde delen, Att genomföra praxisundersökningar, beskrivs arbetsstegen vid genomförandet av praxisundersökningar. Här finns också fakta 9

10 om sekretess- och integritetsfrågor liksom uppgifter om olika institutioner och myndigheter som kan bidra vid praxisundersökningar. Sist i rapporten finns tre bilagor. I bilaga 1 beskrivs hanteringen av praxis i samband med politiskt och administrativt beslutsfattande. I bilaga 2 finns en förteckning över övriga nationella kvalitetsregister som finansieras av Socialstyrelsen. Bilaga 3 beskriver en modell som har utvecklats för att undersöka praxis vid palliativ vård. 10

11 Metoder för att samla in data som kan belysa praxis Principiellt finns tre typer av metoder för datainsamling i samband med praxisundersökningar. registerstudier (retrospektiva databasstudier) intervjuer av och enkäter till patienter, vårdgivare samt medborgare där respondenterna får lämna kvantitativa eller kvalitativa uppgifter (prospektiva studier) specialstudier med egen insamling och analys av kvantitativa eller kvalitativa data, t.ex. genom journalgenomgångar (prospektiva eller retrospektiva). De tre metoderna kan användas var för sig eller i kombination. Man bör också överväga om redan gjorda studier kan användas för att belysa delar av eller hela det aktuella området. Som exempel kan nämnas att en praxisundersökning om prostatacancer kunde, som ett av underlagen, använda en prospektiv kartläggning av patienter som påbörjade strålbehandling under tolv veckor hösten Olika metoders för- och nackdelar Valet av metod påverkas av ett antal faktorer såsom kostnad för studien tillgänglig tid hur väl informationen är anpassad till den aktuella frågeställningen krav på representativitet och kvalitet bortfallsproblem sekretessfrågor frågeställningens karaktär. Registerstudier kan ofta genomföras till låga kostnader och på kort tid. Studierna kan baseras på stora underlag vilket ger säkrare skattningar, förutsatt att täckningsgraden är god och att registret i övrigt håller god kvalitet. Det största problemet är att det i många fall saknas relevanta registerdata som svarar mot frågeställningen. Det gäller t.ex. omvårdnads- och rehabiliteringsåtgärder samt åtgärder i samband med palliativ vård. Ibland kan man tänja registrens användningsområden genom att se registerdata som rimliga indikatorer på praxis. Om registerstudier inte kan ge svar på de aktuella frågorna får specialstudier och intervjuer eller enkäter övervägas. De är dyrare och tar oftast längre tid att genomföra men kan inriktas på ett mer precist sätt mot frågeställning- 11

12 en. Bortfallsrisken är stor vid enkätundersökningar pga. enkättrötthet och dessutom svår att förutse. Bortfallet är ofta inte slumpmässigt vilket kan snedvrida resultaten. För att minimera sådana problem och för att få svar som är så lätta att tolka som möjligt bör man anlita specialkompetens vid utformning av enkäter. Specialstudier som bygger på att respondenterna ska lämna särskilda uppgifter blir ofta enklare och mer tillförlitliga om de är prospektiva, vilket i sin tur förutsätter god framförhållning. Journaler innehåller en stor mängd data men ibland saknas ändå data som behövs för praxisundersökningar. Journalstudier är också kostsamma att genomföra, särskilt om många enheter ingår. God överblick över rådande praxis kan t.ex. finnas vid kunskapscentra inom aktuellt område. Exempel är Regionala onkologiska centra, Socialpsykiatriskt kunskapscentrum, Kunskapscentrum för rehabilitering etc. Vid insamling av data för att belysa praxis måste man säkerställa att gällande lagstiftning till skydd för människors integritet följs. Dessa frågor behandlas mer i avsnitten om Informationskällor och Att organisera praxisundersökningar. Tabell 1: För- och nackdelar med olika metoder för att samla in data. (Med skalan 1 5 graderas den sammanfattande bedömning av metoden där 5 är mest fördelaktigt och 1 minst fördelaktigt.) Kostnad för genomförandet Uppgifter från tidigare studier Registerstudier Specialstudier (journalstudier) Enkäter Tid (kalendertid) Bortfall situationsbundet Representativitet/kvalitet situationsbundet situationsbundet Svarar mot frågeställningen situationsbundet Sekretess Intervjuer Tabellen belyser på ett översiktligt sätt för- och nackdelarna med olika metoder enligt arbetsgruppens bedömning. Det slutliga valet av metod påverkas i huvudsak av vilka frågor man vill belysa. 12

13 Informationskällor för praxisundersökningar Nedan följer ett antal informationskällor av varierande karaktär. De är uppdelade i tre grupper hälsodataregister och EpC: s registerverksamhet nationella kvalitetsregister övriga databaser och informationskällor. För varje informationskälla finns en kort beskrivning av innehållet. Uppenbara svagheter listas sist i respektive beskrivning (utan anspråk på fullständighet). Sist i kapitlet (sidan 30) finns en sammanställning av webbplatser. På respektive webbplats finns mer information om källorna. Laglig reglering av registerverksamhet Personregister inom hälso- och sjukvårdsområdet regleras bl. a av lagen om hälsodataregister (1998:543) och lagen om vårdregister (1998:554). Kvalitetsregister styrs idag av personuppgiftslagen (1998:204) men Patientdatautredningen har i uppdrag att utreda hur de ska regleras i framtiden. Inom hälso- och sjukvårdsområdet finns fyra hälsodataregister: cancerregistret, medicinska födelseregistret med missbildningsregistret, patientregistret samt biverkningsregistret. Dessa regleras av lagen om hälsodataregister (1998:543) med tillhörande förordningar. Registren får användas för framställning av statistik uppföljning, utvärdering och kvalitetssäkring av hälso- och sjukvård forskning och epidemiologiska undersökningar. Förutom hälsodataregistren ansvarar Socialstyrelsen för dödsorsaksregistret. Enligt begravningslagen (1990:1144) och begravningsförordningen (1990:1147) är hälso- och sjukvården skyldig att lämna uppgifter till detta register. Dödsorsaksregistret innehåller integritetskänsliga uppgifter, men räknas inte som ett personregister. Uppgifter som ingår i de nämnda registren omfattas av ett starkt lagskydd. Viktiga lagar i detta sammanhang, förutom de tidigare nämnda, är tryckfrihetsförordningen, sekretesslagen (1980:100) och personuppgiftslagen (PuL) (1998:204). Som exempel kan nämnas att uppgifterna i hälsodataregistren som regel skyddas av så kallad absolut sekretess enligt 9 kap 4 sekretesslagen. Undantag från regeln om absolut sekretess gäller bl. a om uppgifterna behövs för forskningsändamål. Uppgifterna får då lämnas ut om det står klart att de kan röjas utan att den som uppgiften rör lider skada eller men. 13

14 Vid praxisundersökningar gör man med största sannolikhet endast kartläggningar utifrån avidentifierade uppgifter och då är inte regleringen lika strikt. I kapitlet om genomförande av praxisundersökningar finns mer information om detta. Regeringen har tillsatt en speciell utredare för att utarbeta förslag till en särskild författningsreglering av nationella kvalitetsregister inom hälso- och sjukvården. Författningen skall bl. a. innehålla bestämmelser om vilka uppgifter som skall få tas in i registret och vad som skall krävas för detta. Sådana krav kan gälla t.ex. om samtycke från den uppgifterna avser är nödvändigt, vad uppgifterna skall få användas till, vem som skall få tillång till dem samt vad som skall gälla för bevarande av uppgifterna. Även patientjournallagens bestämmelser kommer att ses över av utredaren. Uppdraget skall redovisas den 31 december För närvarande regleras kvalitetsregistren av PuL. Detta innebär att uppgifterna i dag kan behandlas med stöd av samtycke från den registrerade under förutsättningen att denna har informerats om innebörden. Det kan även tänkas att stöd finns för att behandla uppgifterna utan samtycke men detta är beroende av hur registerverksamheten är uppbyggd. Hälsodataregister och EpC: s registerverksamhet Cancerregistret Cancerregistret startade Sedan 1982 finns det sex regionala onkologiska centra dit anmälningarna skickas för att kodas och registreras. Efter kontroll av materialet skickas det årligen till Socialstyrelsen för att ingå i det nationella cancerregistret, som uppdateras årligen. Cirka nya maligna cancerfall rapporteras till cancerregistret varje år. Cancerregistret innehåller bl. a. uppgifter som personnummer, kön, hemort vid diagnos (län, kommun och församling), anmälande sjukhus och klinik, diagnosdatum och klinisk såväl som morfologisk diagnos. I och med den nya förordningen (2001:709) har cancerregistret även utökats med uppgift om tumörutbredning för samtliga tumörer utom hjärnan, hjärnnerver, lymfom, leukemier och metastaser, om primärtumören är okänd. Medicinska födelseregistret I medicinska födelseregistret finns uppgifter om förlossningarna och de nyfödda barnen för samtliga graviditeter som lett till förlossning i Sverige sedan Bortfallet uppskattas totalt till mellan 0,5 och 2 procent per år, men är något högre för barn som dör under nyföddhetsperioden. Registret innehåller individrelaterade uppgifter om tidigare graviditeter, klinik, graviditetslängd, förlossningssätt, diagnoser hos moder och barn, operationer, smärtlindring, barnets kön, vikt, längd och huvudomfång, tillstånd vid födelsen, mm. Innehållet utgår från uppgifter som förs in i journalerna som används inom mödrahälsovård, förlossningsvård och nyföddhetsvård. Eftersom underlaget förändrats vid flera tillfällen har också registerinnehållet förändrats. 14

15 Missbildningsregistret Till missbildningsregistret har allvarliga missbildningar rapporterats in sedan Drygt nya fall registreras per år. När det gäller barn med fosterskada rapporteras uppgifter om moderns personnummer, barnets födelsedatum och kön, förlossningssjukhus, födelsevikt, födelselängd, huvudomfång, graviditetsvecka, samt missbildningsdiagnos. För avbrutna graviditeter rapporteras uppgifter om kvinnans födelsedatum, avbrytandedatum, sjukhuskod, fostervikt, fosterlängd, graviditetsvecka, indikation, metod för prenatal diagnostik samt missbildningsdiagnos. Patientregistret Information om alla avslutade vårdtillfällen (vårdutnyttjande) i sluten vård vid offentligt drivna sjukhus började samlas in 1987 och fram till 1999 innehåller Patientregistret (f.d. slutenvårdsregistret) endast data från slutenvård. Data från förlossningsvården saknas dock till stora delar för perioden Från och med verksamhetsåret 2000 samlas också öppenvårdsdata från dagkirurgisk verksamhet in till registret. Registret uppdateras årligen och de senaste årgångarna har ca 1,5 1,7 miljoner vårdtillfällen per år. De mest centrala variablerna är diagnoser, operationer, yttre orsaker till skador (E-koder), kön, ålder, hemort, sjukhus, specialitet samt in- och utskrivningssätt. Eftersom en allt större del av sjukvårdens åtgärder görs i öppen vård är det viktigt att inte data från patientregistret används på ett sätt som kan uppfattas som representativtför hela sjukvården. Dödsorsaksregistret Dödsorsaksregistret omfattar samtliga avlidna under ett kalenderår som vid tidpunkten för dödsfallet var folkbokförda i Sverige, oavsett om dödsfallet inträffade inom eller utanför landet. I redovisningen ingår inte dödfödda, personer som avlidit under tillfällig vistelse i Sverige eller asylsökande som ännu inte fått uppehållstillstånd. Utvandrade svenskar, som inte längre är folkbokförda i Sverige, ingår inte heller. Dödsorsaksregistret innehåller data från 1961 och uppdateras årligen. Senaste årgångarna har ca avlidna per år registrerats. Dödsorsaksregistret innehåller individrelaterade uppgifter om dödsorsaker. De mest centrala variablerna är underliggande dödsorsak, multipla dödsorsaker, dödsdatum, uppgift om obduktion, kön, ålder och hemort. För klassificering av dödsorsaker används den internationella klassifikationen av sjukdomar och dödsorsaker (ICD). EpC ansvarar också för framställning av statistik om amning steriliseringar (tom. 1996) assisterad befruktning legala aborter rökvanor hos spädbarnsföräldrar hjärtinfarkter 15

16 skador läkemedel, register över läkemedelskonsumtionen. Biverkningsregister Biverkningsregistret förs vid Läkemedelsverket i den s.k. SWEDISdatabasen. Rapportering sker från sjukvården antingen direkt till Läkemedelsverket eller till något av landets sex Regionala Biverkningscentra. Ansvaret för rapportering av biverkningar åligger den huvudman (såväl offentlig som privat) som bedriver verksamhet inom hälso- och sjukvården (LVFS 2001:12). Det är ett s.k. spontanrapporteringssystem och rapporterna till biverkningsregistret kommer från läkare, tandläkare, sjuksköterskor med förskrivningsrätt samt sjuksköterskor inom barn- och skolhälsovården. Biverkningar ska rapporteras redan vid misstanke om biverkning när det gäller nya läkemedel. Alla misstänkta biverkningar ska rapporteras utom de som beskrivs som "vanliga" i FASS-texten. Följande ska rapporteras för samtliga läkemedel dödsfall livshotande reaktioner biverkningar som leder till permanent skada eller långvarig funktionsnedsättning biverkningar som leder till sjukhusvård nya oväntade biverkningar och interaktioner biverkningar som tycks öka i frekvens eller allvarlighetsgrad. Däremot behöver banala biverkningar av äldre läkemedel inte rapporteras. Som biverkningar med krav på rapportering enligt EU: s regler gäller även förgiftningar med och missbruk av nya läkemedel. Samma rapporteringsregler gäller biverkningar av naturläkemedel och läkemedel som används till djur. Även för kosmetika/hygienprodukter är det önskvärt att nya eller allvarliga biverkningar rapporteras. En svaghet med det s.k. spontanrapporteringssystemet är att många biverkningar inte rapporteras trots att de uppfyller rapporteringskraven. Ett annat problem är att exponeringen för läkemedlet i den aktuella populationen oftast inte är känd, vilket försvårar bedömningen av den verkliga risken att drabbas av en biverkan. Smittskyddsinstitutets databas En viktig del av Smittskyddsinstitutets (SMI) verksamhet är insamling och analys av statistik över olika smittsamma sjukdomar. Viktigast är uppgifterna som rör sjukdomar som är anmälningspliktiga enligt smittskyddslagen och smittskyddsförordningen. Via SMI:s webbplats kan man få statistik om anmälningspliktiga sjukdomar per sjukdom och per landsting antibiotikaresistens, barnvaccinationer, influensa och RSV-infektion information om övervakning av smittsamma sjukdomar. 16

17 SmiNet2 SmiNet är det nationella systemet för elektronisk hantering av anmälningar enligt smittskyddslagen. SmiNet används gemensamt av SMI och landstingens smittskyddsenheter. En helt ny och uppdaterad version, SmiNet2, har tagits i drift. Några viktiga nyheter i SmiNet2: Systemet är helt anpassat till den nya smittskyddslagen som trädde i kraft den 1 juli Anmälningar kan göras direkt via Internet i en vanlig webbrowser. SMI och smittskyddsenheterna arbetar mot samma databas. Nationella kvalitetsregister Idag finns ett drygt fyrtiotal kvalitetsregister som är, eller utvecklas för att bli, rikstäckande. Syftet, hur och när de kommit till samt finansiering varierar för de olika registren. Man måste också vara medveten om att det finns variationer i täckningsgrad och andra kvalitetsskillnader. Gemensamt är att de startats av representanter för den medicinska professionen och har byggts upp som stöd för kvalitetsutveckling vid den egna kliniken och inom specialiteten. Registerhållarna finns därför spridda bland olika kliniker och sjukvårdshuvudmän. Utbyggnaden från lokalt till nationellt register har i allmänhet skett stegvis. Kvalitetsregistren innehåller individbundna data om diagnoser, åtgärder och utfall. Statistiken sammanställs enbart på aggregerad nivå och redovisas dels klinikvis, dels nationellt. Registren är inte utformade för tillsyn och används inte heller för detta ändamål. Tack vare klinikdata kan de enskilda klinikerna jämföra med riksgenomsnittet, diskutera och analysera internt och få underlag till kvalitetsförbättringar. Varje register publicerar årligen en analyserande årsrapport. Kvalitetsregistren är en mycket bra kunskapskälla vid praxisundersökningar. Nedan presenteras ett urval av de nationella kvalitetsregistren med tonvikt på de register som innehåller uppgifter om våra stora folksjukdomar. Redovisningen utgår från registrens egen beskrivning, vilket gör att bl.a. detaljeringsgraden för de redovisade variablerna varierar. I Bilaga 2 listas övriga register som får ekonomiskt stöd från Socialstyrelsen. Det finns även andra nationella och regionala register som kan vara användbara. Information om dessa kan man få via specialistföreningarna eller EpC: s kontaktperson. Nationellt diabetesregister (NDR) Flertalet patienter vid landets medicinkliniker är registrerade i Nationella diabetesregistret, medan täckningen är lägre för patienter inom primärvården. Registreringen inom primärvården har dock ökat mycket kraftigt och stora satsningar görs från NDR: s sida för att underlätta registreringen. Registret torde idag ge en representativ bild av diabetesvårdens resultat inom respektive vårdnivå. Det gäller i synnerhet för medicinklinikerna där antalet rapporterade patientfall är stort. 17

18 Förutom registreringsdatum, vårdgivarkod (vårdenheten) och personnummer efterfrågas debutår, diabetesbehandling, kroppsvikt, längd, HbA1c, blodfetter och blodtryck, s-kreatinin samt tio stycken ja/nej frågor om: rökning, blodtrycksbehandling, lipidsänkande behandling, mikroalbuminuri, manifest njursjukdom, ögonbottenundersökning, visus mindre än 0.3 på bästa ögat med korrektion, samt förekomst av stroke, hjärtinfarkt, fotundersökning och amputation ovan fotleden. Senaste mätvärdet respektive händelser registreras. Det är svårt att kartlägga samtliga fall av åldersdiabetes. Eftersom prevalensen är komplicerad att fastställa är registrets täckningsgrad här osäker. Nationellt register för barn- och ungdomsdiabetes 0 18 år Fr.o.m deltar alla barn- och ungdomskliniker i landet i Nationellt register för barn- och ungdomsdiabetes. Täckningen av nyinsjuknande bedöms vara 100 procent. Uppföljningsdata samlas in genom att den lokala datafilen skickas över till registret för nationell sammanställning. Efter tre års verksamhet innehåller registret data på totalt barn. Registret består av två delar, en del över nyinsjuknade (HbA1c och grad av sjukdom vid debuten och hereditet för diabetes) och en del som följer upp vården av diabetes. Registret innehåller: Personuppgifter, hereditet för diabetes, diabetesrelaterade diagnoser, olika medicinska variabler, behandlande läkare, mottagning, debutdatum, besöksdatum, ålder vid besök, antal år med diabetes, uppgifter om insulinmedicinering, vikt, längd, blodtryck, uppgifter om ögonkontroll, urinprov, datum och gradering enligt Tanner av pubertet etc., kolesterol, HDL-kolesterol, triglycerider, glomerulär filtration, rökning, hypoglukemi och ketoacidos, antal tillfällen med sjukhusvård, ev. blodtrycksbehandling, datum för start, valt läkemedel och dos etc. Nationellt kataraktregister Det nationella kataraktregistret inrättades ursprungligen för att följa effekten av införandet av vårdgarantin för patienter som väntar på operation för grå starr deltog samtliga offentliga kliniker utom en samt 17 privata enheter. Basregistret fokuserar på demografi, väntetider till operation och synfunktion vid tiden för operation. Registret har utvidgats och omfattar även utfallsdata och patientupplevd nytta med ingreppet. Med hjälp av speciella enkäter som mäter livskvaliteten och förekomst av postoperativ endoftalmit, dvs. infektion i ögats inre, får man en bra bild av hur patienten upplever effekten och nyttan av åtgärden. Nationella registret för hjärtintensivvård (RIKS-HIA) Registret omfattar samtliga patienter som tas in för hjärtintensivvård på HIA-avdelning på de sjukhus som deltar i den kontinuerliga registreringen. För närvarande (januari 2005) deltar 74 av 78 sjukhus i Sverige. Registreringen omfattar data om vårdtiden på sjukhus. 18

19 Inmatning av data sker idag antingen direkt via Internet eller genom export från sjukhusets lokala datajournal. Analyser av data kan göras on-line där sjukhusets egna resultat kan jämföras med genomsnittet för alla sjukhus i Sverige. De variabler som registreras är bl. a: sjukhus, personuppgifter, intagningsdatum, klockslag akuten, klockslag HIA, tid akuten HIA, symtom datum/kl, tid symtom akuten, intagningsorsak, defibrillering före HIA, HLR före HIA, trombolys före HIA, diabetes, hypertonibehandlad, rökning, tidigare hjärtinfarkt, registrering av hjärtstopp utanför sjukhus. Långtidsuppföljning med avseende på mortalitet, revaskulariseringsbehov och återinsjuknande kommer att vara möjligt inom en mycket snar framtid. Förutom SEPHIA som nämns nedan, finns också SCAAR och Svenska kärlregistret (Swedvasc) inom ramen för kompetenscentrat UCR (se sidan 26 samt Bilaga 2). Sekundärprevention efter HIA-vård (SEPHIA) SEPHIA (sekundärprevention efter HIA-vård) är ett nationellt kvalitetsregister som har nära samarbete med hjärtintensivvårdsregistret RIKS-HIA och är kopplat som uppföljningssidor till detta. Uppföljning gäller patienter under 75 år som haft hjärtinfarkt och registrerats i RIKS-HIA. Uppföljningen sker vid två tillfällen under första året efter hjärtinfarkten, vid mottagningsbesök eller per telefon. I SEPHIA registreras bl. a medicinering, patientupplevd livskvalitet (EQ- 5D) och tillfredställelse med vården samt olika riskfaktorer (rökning, snusning, fysisk aktivitet och deltagande i riktade livsstilsrelaterade program). Register för vuxna med medfödda hjärtfel I GUCH deltar Norrlands Universitetssjukhus, Akademiska Sjukhuset (Uppsala), Karolinska Sjukhuset, Universitetssjukhusen i Örebro, Linköping och Lund samt Sahlgrenska Universitetssjukhuset/Östra (Göteborg). En mängd medicinska variabler som beskriver hjärtfelet och dess behandling under barndomen registreras; t.ex. aktuell kirurgisk, medicinsk och interventionell behandling, vitalstatus, aktuellt tillstånd i form av klinisk status och utfall av väsentliga undersökningar såsom EKG, arbetsprov och ekokardiografi. Enklare sociala variabler registreras också. RIKSSTROKE Riksstroke startades 1994 och sedan 1998 deltar alla sjukhus (över 80 enheter) som vårdar strokepatienter i akutskedet. Antalet registrerade per år ökar successivt och 2003 var täckningsgraden uppskattningsvis procent. Registrering sker under sjukhusvistelsen samt vid en uppföljning tre månader efter. De variabler som registreras är bl. a: ålder, kön, rapporterande sjukhus, datum, riskfaktorer, läkemedelsbehandling, akutskede (flera variabler), trombolys, ev. komplikationer, vårdkedjan (flera variabler), CVS-diagnos, och vårdplanering. Vid uppföljning registreras: bemötande, rehabilitering, hjälpmedel, boendeform, allmäntillstånd, medicinering, funktionsnedsätt- 19

20 ning, social situation mm. Uppföljningen är viktig för att få en bild av strokeförloppet och möjlighet att utvärdera resultatet av vården. Nationellt kvalitetsregister för mödrahälsovård Målet är att samtliga gravida (ca per år) och alla mödravårdscentraler (531 stycken 2002) i Sverige ska ingå i registret. År 2001 ingick gravida av förlösta, dvs. 81 procent och 466 av 531 enheter (88 procent). Materialet har haft en god spridning vad gäller geografi, enheternas storlek, finansieringsformer, ledningsstruktur mm. Genom registret kan man få kunskap om skillnader i rökvanor, sjukskrivning, förlossningssätt, tillväxthämning, följsamhet till nationella rekommendationer, olikheter och förändringar vad gäller antal besök, kontinuitet hos vårdgivare, frågor kring organisation och resursåtgång inom mödrahälsovården m.m. Mödravårdsjournalen finns i form av tre standardiserade formulär. Vissa uppgifter skickas efter förlossningen till Socialstyrelsens medicinska födelseregister. Där registreras uppgifter om moderns hälsostatus, uppgifter om förlossningen, barnets fysiska status vid förlossningen etc. Förutom socioekonomiska data om patienten, registreras även medicinsk data, antal aborter, antal graviditeter, tidigare sjukdomar etc. Uppgifterna bygger i stor utsträckning på den information kvinnan lämnar när hon skrivs in på mödravården. RIKSHÖFT Höftfrakturerna utgör en strategiskt betydelsefull diagnosgrupp för vårdkonsumtion både vid ortopedkliniker och genom vårdkedjor vid andra vårdinstanser, där en kontinuerlig kvalitetsuppföljning är nödvändig. Registret startades 1988 och successivt har allt fler kliniker tillkommit registrerade ca tre fjärdedelar av landets sjukhus (ca 50 stycken) uppgifter i RIKSHÖFT. Förutom vårdtekniska data finns uppgifter om patienternas resurskrav och livskvalitet och information om boendeform, behov av institutionsvård, gångförmåga och patienternas egen uppfattning om resultatet. Patienterna följs under fyra månader efter frakturen. Dessutom följs de patienter som behöver reopereras. Deltagarna har också möjlighet att direkt i sitt RIKSHÖFT/SAHFEdataprogram göra beräkningar på egna data. Svenska Reumatoid Artrit-registret Registrets syfte är att förbättra omhändertagandet av patienter med reumatoid artrit genom ett enhetligt, rikstäckande system för uppföljning av sjukdomsutveckling och behandlingsresultat. Patientmaterialet är tillräckligt heltäckande för att man ska kunna följa upp under lång tid på ett systematiskt, enhetligt sätt med valida variabler med god reproducerbarhet. Ca 40 enheter är anslutna (2004). Vid uppföljningen registreras basdata avseende hereditet (ärftlighet), social bakgrund, arbetssituation, omgivningsfaktorer, tidigare sjukdomar och 20

21 behandlingar samt sjukdomsspecifika karaktäristika som ingår ide diagnostiska kriterierna. SR, CRP, antalet ömma och svullna leder, läkarens globala bedömning av sjukdomsaktiviteten, patientens bedömning av smärtan (VAS-skala), patientens funktions- och arbetsförmåga (sjukersättning) samt röntgenologisk utveckling av skelettdestruktion, medicinering (analgetika, antiinflammatorika, cortisoninjektioner, perorala steroider och långsamverkande antireumatika) registreras också. Behandlingsinsatser med kirurgi, fysioterapi, arbetsterapi och kuratorinsatser kan också registreras på ett systematiskt och sökbart sätt i databasprogrammet. Man bedömer att patienterna behöver följas upp under lång tid för att registrets syfte ska uppnås. Tumörsjukdomar Nationellt register för cancer-rektikirurgi Samtliga patienter med invasiv rektalcancer registreras. Det har funnits en diskrepans mellan antalet patienter i rektalcancerregistret och i Socialstyrelsens cancerregister. Detta beror på att man inte registrerar rektosigmoidala tumörer (ICD-9) och att polyper utan tecken till invasiv cancer inte heller registreras. Från och med 1999 är dock detta åtgärdat. Samtliga sjukvårdsenheter som behandlar rektalcancer deltar i registret och så gott som alla patienter är inkluderade i registret. Registret innehåller uppgifter om bl. a. strålbehandling, preoperativ cytostatika, ultraljud, kolonröntgen och koloskopi, typ av kirurgiskt ingrepp och eventuella komplikationer. Under uppföljningen registreras komplikationer, metastaser mm. Swegir: ventrikelcancerregistret Ventrikelcancerregistret som startade år 2000 omfattar alla patienter med diagnosen ventrikelcancer (ICD-10 koden C16). Avsikten är att alla landets kirurgkliniker ska vara med i Swegir och för närvarande (2004) registrerar drygt 30 kirurgkliniker uppgifter aktivt. Flera kliniker håller på att starta och sammanlagt har ca 100 läkare tillgång till registret. Bl. a. registreras preoperativ vikt och längd (BMI), diagnosdatum, preoperativ staging, om laparoskopi gjorts, om preoperativt ultraljud gjorts, operationsdatum, operationkod, om splenektomi gjorts, om pankreasresektion gjorts, TNM, stadieindelning, operationstid, lymfkörtelutrymning, postoperativ vårdtid, komplikationer och ev. cystostatikaterapi. Uppföljningsregistret innehåller bl. a vikt, recidiv, ev. avlidendatum och orsak. Nationellt register för prostatacancer Registrets primära syfte är att sammanställa uppgifter från de olika sjukvårdsregionerna i Sverige och analysera skillnader i diagnostik och behandlingsprinciper. Registret är nationellt heltäckande. Samtliga regioner och län i Sverige ingår och täckningsgraden är god i alla regioner. I samband med den reguljära canceranmälan registreras parametrarna kön, ålder, tidpunkt för diagnos, diagnosgrund och geografiskt område. Ge- 21

22 nom att komplettera med TNM-stadium, tumörens differentieringsgrad, värde på PSA (prostataspecifikt antigen) i blodet vid diagnostillfället samt typ av primärbehandling får man en bättre uppfattning om diagnostiken och den primära behandlingen. Även en uppföljningsstudie görs numera av yngre patienter med lokaliserad sjukdom. Förhoppningen är att detta ska ge uppföljningsdata. Övriga databaser och informationskällor De informationskällor som kortfattat, och i alfabetisk ordning, beskrivs nedan är av varierande karaktär. De behandlar flera olika diagnoser/diagnosgrupper och innehåller olika variabler, t.ex. kostnad per patient eller väntetider för olika behandlingar. Apotekets försäljningsstatistik Statistiken från Apoteket AB är baserad på försäljning av läkemedel från landets samtliga apotek till allmänheten, landsting och övriga kunder. Försäljningen kan delas upp i läkemedel som säljs receptfritt i egenvården skrivs på recept beställs på rekvisition till sjukhus med flera. Uppgifter om läkemedelsförsäljningen har samlats in, lagrats och presenterats av Apoteket AB sedan början av 1970-talet. De ligger till grund för Xplain (Apotekets statistiksystem) som är ett system för planering, uppföljning och analys av läkemedelsförsäljningen. Man kan få tillgång till läkemedelsdata för innevarande år och minst tre föregående år. Xplain är tillgängligt för landsting och myndigheter och kan erbjuda Excelrapporter att ladda hem och analysverktyg on-line olika specialtillämpningar för läkemedelskommittéer, vårdcentraler, administrativa funktioner med flera uppgifter om kvalitet och kostnadseffektivitet tack vare ett centralt system olika stödregister som skräddarsyr Xplain till den egna organisationen detaljerade och kvalitetssäkrade data från expedierade ordinationer och beställningar enhetliga nationella och regionala jämförelser. Från de uppgifter som samlas in i samband med försäljningen är det svårt att analysera hur många personer som behandlas med ett visst läkemedel. Det kan dock vara möjligt om doserna är tydligt angivna. Trots bristerna ger statistiken ett grovt mått på användningen av läkemedel i Sverige. När det gäller försäljning av laboratoriematerial skulle apotekets försäljningsstatistik kunna användas för att visa förbrukningen även om data därifrån endast ger en fingervisning. 22

23 Statistiken ger inte svar på frågan hur stor den verkliga förskrivningen av läkemedel är och inte heller förbrukningen, eftersom alla förskrivna läkemedel inte hämtas ut. Alla läkemedel som hämtas ut kommer inte heller till användning. Barnavårdsjournaler För närvarande förs barnavårdsjournaler till största delen på papper. Några få landsting har börjat registrera elektroniska journaler och ett nationellt utvecklingsarbete har inletts. Vaccinationer och mödrarnas rök- och amningsvanor registreras nationellt av SMI och EpC. Journalerna innehåller uppgifter om längd, vikt, medicinsk och social anamnes. Hälsosamtal (fysisk aktivitet, skadeprevention etc.) registreras i journalen. Utveckling och somatisk hälsa inklusive eventuella hälsoproblem, motorik mm följs också upp. Idag finns ingen nationell sammanställning av data. Elektroniska journaler Införande av IT-baserade journalsystem skapar successivt ökade möjligheter att beskriva praxis. I dagsläget är procent av den somatiska och psykiatriska sjukhusvårdens journaler datoriserade, dock med stora variationer mellan olika landsting. Inom tre år bedöms datoriseringen vara nästan helt genomförd. Inom primärvården är redan ca 90 procent av journalerna elektroniska. Gemensam läkemedelslista har börjat införas i vissa landsting men väntas inte vara helt genomförd inom de närmaste åren. Om man vill använda journalsystem för en praxisundersökning måste man vända sig till respektive landsting för att få bearbetningar utförda. Här kan man stöta på flera frågor. Systemet måste ha programvara för att söka fram informationen. Finansiering av bearbetningarna måste lösas och sekretessfrågor beaktas. Inte minst måste man undersöka om man vid lagringen av journalinformation använt termer, begrepp och klassifikationer som är tillräckligt entydiga för att informationen ska kunna analyseras. Och här finns en stor brist på enhetlighet. Därför bör man först överväga och diskutera ett pilotförsök med ett landsting med jämförelsevis väl utbyggda system, t.ex. Norrbottens läns landsting. Om man i pilotförsöket inte kan hitta beskrivningssätt som svarar mot syftet torde det inte vara mödan värt att fråga andra landsting. DRG-databasen DRG står för Diagnos Relaterade Grupper och är en metod som grupperar patienter efter medicinska kriterier och resursåtgång, ett system för s.k. sekundär patientklassificering. Genom att vårdtillfällena på sjukhus delas in i ett begränsat antal grupper får man i DRG ett instrument för mer överskådlig verksamhetsbeskrivning. Principen för indelningen i grupper är för det första att diagnoserna inom respektive grupp ska höra samman medicinskt och för det andra att kostnaden per vårdtillfälle ska ligga på ungefär samma nivå för de diagnoser som hör till gruppen. Det senare innebär att indelningen förutsätter tillgång till kostnad per patient (KPP, se nedan). 23

24 Diagnos- och receptundersökningen (DRU) I Diagnos- och receptundersökningen (DRU) har man sedan 1978 studerat vid vilka diagnoser läkemedel förskrivs. DRU visar vilken diagnos som ligger till grund för förskrivning av läkemedel samt vilka läkemedel som förskrivs vid olika diagnoser eller symtom. DRU arbetar för närvarande med att omstrukturera och IT-basera sitt arbetssätt och det är oklart när undersökningens resultat kan komma till praktisk användning igen. Folkhälsan i Siffror Folkhälsan i Siffror är ett interaktivt program för presentation av statistik om hälsa, vårdutnyttjande och sociala förhållanden. Syftet är att på ett lättillgängligt sätt förse olika målgrupper med aktuell statistik från hälsodataregister och andra officiella statistikkällor. I de olika statistikmodulerna kan man studera utvecklingen över tid och jämföra hur det ser ut i olika delar av landet. Statistiken redovisas per kön, ålder och län och i programmet "Hur mår Sverige?" även på kommunnivå. Data presenteras i form av diagram, kartor och tabeller. I "Hur mår Sverige? " presenteras statistik om befolkningens sociala förhållanden, hälsa, sjuklighet, dödlighet, levnadsvanor och vårdutnyttjande. Hur mår Sverige? består av cirka indikatorer. Uppgifterna inhämtas från såväl Socialstyrelsens egna register som externa register eller andra statistikkällor (SCB, AMS, RFV, BRÅ etc.). Resultaten visar nuläget eller utvecklingen de senaste åren. Hälso- och sociala indikatorer kombineras för att studera skillnader mellan län och kommuner samt samband mellan olika indikatorer. Sökning sker utifrån olika moduler/statistikområden. Inom respektive modul finns ett antal huvud- och undergrupper på olika detaljeringsnivå. Där kan man bl. a. välja olika typer av mått t.ex. antal och befolkningsrelaterade uppgifter. I vissa moduler kan förutom hemortslän även val göras utifrån det län/sjukhus/den klinik som producerade vården. Tabell 2: Innehåll i Folkhälsan i Siffror. Uppgifter finns för åren: Modul: Aborter Förlossningar Cancer Dödsorsaker Slutenvård Hur mår Sverige? DRG (diagnosrelaterade grupper i sluten vård) Hjärtinfarkter Layout och innehåll i programmet utvecklas fortlöpande. Förutom längre tidsserier och ytterligare uppgifter för redan befintliga moduler planeras även nya statistikmoduler. 24

25 InfoVU InfoVU (informationsförsörjning och verksamhetsuppföljning) är ett projekt inom Socialstyrelsen i samverkan med Sveriges Kommuner och Landsting som genomförts under på uppdrag av regeringen. InfoVU har hittills lagt grunden för ett långsiktigt förändringsarbete för att tillförlitlig och användbar information om resultat, kvalitet och kostnader inom vård och omsorg ska bli enkelt tillgänglig för medborgare, medarbetare och beslutsfattare. De kunskaper som nu finns måste dock implementeras och utvecklas för att det fortsatta förändringsarbetet skall bli framgångsrikt. I regleringsbrevet för 2005 har Socialstyrelsen därför fått i uppdrag att i samverkan med Sveriges Kommuner och Landsting driva och samordna implementeringsarbetet med tonvikt på att ytterligare pröva modellen för verksamhetsuppföljning utveckla informationsförsörjning och öppen redovisning av information om vård och omsorg nationellt överföra ansvar för olika utvecklingsområden till definierade aktörer informera och förankra bland medborgare, medarbetare och beslutsfattare. Uppdraget ska redovisas senast den 1 mars Förhoppningsvis bidrar också projektet till en utveckling som gör det lättare att undersöka klinisk praxis. InfoVU har bl. a. utvecklat följande kunskapsområden termer och begrepp klassifikationer ändamålsenlig vård- och omsorgsdokumentation behov och befolkningsdata individdata (med tonvikt på juridik, integritet och säkerhet) resurser och kostnadsdata kvalitetsindikatorer IT KPP-databasen Databasen innehåller uppgifter om sluten somatisk vård från sjukhus som har KPP-redovisning. KPP står för Kostnad Per Patient och avser de system och metoder som erfordras för att kostnaden ska kunna beräknas individuellt för varje vårdkontakt. I KPP knyts den enskilde patientens resursförbrukning samman med medicinsk information och patientdata. Kostnaderna i databasen är beräknad enligt KPP-metoden, dvs. det finns en unik kostnad för varje vårdtillfälle. Databasen innehåller nu uppgifter för års uppgifter utgör cirka 23 procent av det totala antalet vårdtillfällen inom den somatiska vården. KPP innehåller vårdtillfällen inte vårdepisoder. För närvarande (2004) innehåller databasen uppgifter om följande sjukhus 25

26 Västra Götaland: Sahlgrenska Universitetssjukhuset (inklusive Östra sjukhuset), Mölndals sjukhus, Kungälvs sjukhus, Skaraborgssjukhuset (Här ingår Falköpings sjukhus, Kärnsjukhuset i Skövde och Lidköpings sjukhus) Stockholm: Karolinska sjukhuset (för tillfället endast 1997), Huddinge Universitetssjukhus Skåne: Lunds Universitetssjukhus (endast 1998), Landskrona sjukhus (endast 1998) Som framgår av förteckningen är universitetssjukhusen överrepresenterade, men flera läns- och länsdelssjukhus är på väg att införa KPP. Deras andel i databasen kan därför förväntas öka framöver. I databasen redovisas totaluppgifter och genomsnittsuppgifter. Det är data som kan användas för att på olika sätt belysa sjukvårdens verksamhet och kostnader. Det är exempelvis möjligt att få en bild över kostnadernas fördelning på olika sjukdomsgrupper respektive åldersgrupper. Vid tolkningen av en uppgift är det viktigt att beakta hur många vårdtillfällen som ligger till grund för uppgiften. För DRG med få vårdtillfällen är resultatet osäkert exempelvis vad gäller genomsnittskostnaden per vårdtillfälle. För att en sådan uppgift ska kunna antas motsvara ett normalvärde krävs att det bygger på minst 50 och helst över 100 vårdtillfällen. Med färre vårdtillfällen får kostnaden för enskilda vårdtillfällen alltför stort genomslag i genomsnittstalen. Landstingens Ömsesidiga Försäkringsbolag (LÖF) Enligt patientskadelagen kan den som drabbas av personskada i samband med hälsovård, sjukvård inklusive tandvård i Sverige i vissa fall få patientskadeersättning. För den som vårdas av landstingen eller av enskild vårdgivare enligt avtal (vårdavtal) med landstingen har landstingen tecknat en patientförsäkring i Landstingens Ömsesidiga Försäkringsbolag (LÖF). Andra vårdgivare har tecknat egna försäkringar i andra försäkringsbolag. Ersättning efter prövning kan lämnas om skada uppkommit som varit möjlig att undvika om skada orsakats av fel på sjukvårdsutrustning eller av felaktig hantering från sjukvårdens sida av sådan utrustning om skada orsakats av felaktig diagnos om infektion tillförts vid behandling och omständigheterna kring den sjukdom eller skada som behandlades och möjligheterna att förutse infektionen är sådana att ersättning kan lämnas om skada orsakats av ett olycksfall i samband med sjukvård/tandvård, under sjuktransport eller i samband med brand eller annan skada på vårdlokaler eller utrustning om skada orsakats av felaktig ordination eller utlämnande av läkemedel Varje år anmäls cirka patientskador och cirka 45 procent av dessa får ersättning. 26