SJUKSKÖTERSKORS HANDHAVANDE VID INLÄGGNING AV PERIFERA VENKATETRAR

Transkript

1 Utbildningsprogram för Sjuksköterskor 180 hp Kurs 2VÅ60E Ht 2015 Examensarbete 15 hp SJUKSKÖTERSKORS HANDHAVANDE VID INLÄGGNING AV PERIFERA VENKATETRAR En enkätstudie Författare: Malin Gustafsson Petronella Pohto

2 Titel Sjuksköterskors handhavande vid inläggning av perifera venkatetrar en enkätstudie Författare Malin Gustafsson Petronella Pohto Utbildningsprogram Sjuksköterskeprogrammet, 180 hp Handledare Karin Säll Hansson Examinator Sylvi Persson Adress Linnéuniversitetet, Institutionen för hälso- och vårdvetenskap Nyckelord Erfaren sjuksköterska, komplikationer, oerfaren sjuksköterska, Patricia Benner, perifer venkateter, riktlinjer, tromboflebit SAMMANFATTNING Bakgrund: Varje år används cirka fem miljoner perifera venkatetrar (PVK) i Sverige. PVK används då patienter behöver tillförsel av näring, vätska, blod eller läkemedel direkt i blodbanan. Vårdhandboken tillhandahåller riktlinjer om hur inläggning, skötsel, borttagande och dokumentation av PVK:er ska gå till eftersom en PVK kan orsaka komplikationer som tromboflebit och sepsis. Det finns flera faktorer som kan påverka om sjuksköterskan lyckas med inläggningen av PVK eller inte. Syfte: Syfte med studien var att undersöka sjuksköterskors handhavande vid inläggning av perifera venkatetrar. Metod: Kvantitativ enkätstudie genomfördes på sex vårdavdelningar i Södra Sverige för att kartlägga sjuksköterskors färdigheter vid inläggning av PVK. Data analyserades i datorprogrammet SPSS med hjälp av Chi-Två test. Resultat: Majoriteten av deltagarna uppgav att de sätter 1-2 PVK:er per arbetspass. Förberedelser som sjuksköterskor använde sig av skiljer sig mellan sjuksköterskor beroende på antal yrkesverksamma år. Tiden som avsätts för inläggning av PVK angavs av sjuksköterskorna till 5-10 min. Sjuksköterskorna upplevde bl.a. att faktorer som sköra kärl, kortisonbehandling, övervikt och tidsbrist kunde påverkar om de lyckas med inläggningen eller inte. Slutsats: Resultatet visar dock att en betydande del av sjuksköterskorna inte följer vårdhandbokens riktlinjer. Om fler sjuksköterskor skulle följa riktlinjerna skulle patienterna besparas lidande och komplikationer skulle eventuellt kunna förebyggas. Nyckelord: Erfarna sjuksköterskor, komplikationer, oerfarna sjuksköterskor, Patricia Benner, perifer venkateter, riktlinjer, tromboflebit Tack! Författarna vill tacka handledaren Karin Säll Hansson för stöd och tankar under hela processens gång. Tack även till Mikael Rask för stöd vid analyser i SPSS.

3 INNEHÅLL INLEDNING 1 BAKGRUND 1 Perifer venkateter 1 Komplikationer 2 Försvårande omständigheter 3 TEORETISK REFERENSRAM 3 Vårdvetenskapliga begrepp 4 Lidande 4 Vårdande tid 4 Delaktighet 5 Ansvar 5 PROBLEMFORMULERING 5 SYFTE 6 METOD 6 Design 6 Urval och urvalsförfarande 7 Datainsamling 7 Dataanalys 8 Forskningsetiska aspekter 8 RESULTAT 9 Bakgrundsfakta 9 Antal PVK-inläggning i genomsnitt per arbetspass 9 Förberedelser inför inläggning av PVK 9 Avsatt tid för inläggning av PVK 10 Faktorer som försvårade inläggningen av PVK 11 Justeringar i förberedelser som gjordes inför andra försöket 12

4 Skattning av egen kunskapsnivå 12 DISKUSSION 13 Metoddiskussion 13 Resultatdiskussion 14 Vidare forskning 15 SLUTSATSER 16 REFERENSER 17 BILAGOR 1. Informationsbrev till enhetschefer 2. Informationsbrev till deltagare i studie 3. Enkät 4. Etisk egengranskning 5. Ansökningsblankett för rådgivande etisk granskning

5 INLEDNING Sjuksköterskeutbildningen grundas på vårdvetenskap och hur god och säker vård ska uppnås. Lidande ska lindras och hälsa främjas. Under praktikperioder har författarna uppmärksammat hur patienter utsätts för onödigt lidande då sjuksköterskor ofta sticker patienter flera gånger innan en fungerande perifer venkateter lyckas läggas in. Författarna har även uppmärksammat att tillvägagångssättet skiljer sig mellan sjuksköterskor och att rutinen för inläggning av perifer venkateter skiljer sig i förhållande till vad studenterna lär sig på sjuksköterskeutbildningen. Varje misslyckat försök vid inläggning av en perifer venkateter orsakar patienten onödigt lidande i form av smärta och obehag. Med hjälp av en enkätstudie vill därför författarna undersöka hur sjuksköterskor hanterar inläggningen av perifera venkatetrar. Andra benämningar för perifer venkateter kan vara nål, infart, droppnål eller PVK (1177 Vårdguiden, 2012). Fortsättningsvis i detta arbete kommer förkortningen PVK användas. BAKGRUND Antalet vårdtillfällen inom slutenvården i Sverige uppgick till 40,7 miljoner mellan åren (Socialstyrelsen, 2015). Av de patienter som läggs in på sjukhus behöver hälften behandling direkt i blodet, vilket kan innebära att patienten får en PVK (Lundgren & Idvall, 2009). Det ingår i sjuksköterskans arbetsuppgifter att ansvara för inläggning, skötsel, borttagande och dokumentation av PVK. Det är även sjuksköterskans ansvar att ge patienten information och undervisning om PVK:n (Webster, Osborne, Rickard & Hall, 2010). Enligt Statens beredning för medicinsk och social utvärdering (SBU, 2014) används cirka fem miljoner PVK:er i Sverige varje år. Enligt inköpsavdelningen i Region Kronoberg finns olika sorters PVK:er upphandlade. De kostar från 6,25 till kronor (exklusive moms) (V. Jonsson, personlig kommunikation, 24 november 2015). Om dessa priser skulle gälla i hela Sverige skulle kostnaden för PVK-inköpen ligga mellan ,8 miljoner kronor per år. Perifer venkateter En PVK är en medicinteknisk produkt i plast med en metallkanyl. Kanylen är omgärdad av en tunn plastkateter (Forslöw, 2013). Patienter som behöver tillförsel av näring, vätska, blod eller läkemedel direkt till blodbanan får vanligtvis en PVK (Lundgren & Idvall, 2009). Vid inläggning stasas armen och den mest synliga, fylliga venen lokaliseras. Genom att stasa armen med hjälp av en blodtrycksmanschett fylls venerna upp mer än om stasband används. PVK:n bör placeras där hudytorna är raka (Forslöw, 2013). Enligt Johansson, Pilhammar och Willman (2009) är det allra lämpligast att placera PVK:n på underarmen. På så sätt viks inte plastkatetern i kärlet om patienten rör sig samtidigt som risken för stopp i katetern minskas. Det är även ur patientperspektiv bättre eftersom PVK:n inte är i vägen vid rörelse. Sjuksköterskan desinfekterar stickområdet före inläggning för att minimera risken att 1

6 bakterier från huden kommer in i blodbanan. Kanylen och plastslangen förs in i venen. Därefter tas kanylen bort och plastkatetern lämnas kvar. Ett transparent förband som möjliggör inspektion av insticksstället används för att fixera PVK:n (Forslöw, 2013). Det finns olika storlekar på PVK:er och det är viktigt att venkateterns storlek anpassas efter användningsområdet, kärlets kvalité och kärlets storlek (Wikström, 2012, s.61). I första hand ska en så tunn kateter som möjligt väljas. Vid exempelvis blodtransfusion, fettemulsion och vid tillförsel av stora mängder behövs en venkateter med större diameter (Forslöw, 2013, Wikström, 2012). Vårdhandboken (2013) tillhandahåller information om säkra beprövade arbetsmetoder till vårdpersonal i syfte att säkerställa god och säker vård för patienterna. De riktlinjer som anges i Vårdhandboken (2013) gäller nationellt, men det kan även finnas lokala riktlinjer i olika regioner. De lokala riktlinjerna kan fungera som ett förtydligande av de nationella riktlinjerna. Enligt rekommendationerna bör en PVK bytas regelbundet, inom timmar (Lundgren och Idvall, 2009). Johansson et al. (2009) menar däremot att PVK:n kan sitta kvar längre tid än rekommenderade 72 timmar om insticksstället inte uppvisar tecken på inflammation. Detta gäller framförallt för de patienter som har sköra, tunna, icke synliga kärl eller är stickrädda. Det har inte kunnat påvisas någon skillnad i förekomst av komplikationer gällande regelbundna byten av PVK jämfört med byte endast vid kliniska tecken (Morrison & Holt, 2015; SBU, 2014). Om byte av PVK genomförs vid behov minskas patientens smärta samtidigt som kostnaden blir lägre (Webster et al., 2010). Komplikationer I samband med att en patient får eller har en PVK kan olika komplikationer uppstå (Lundgren & Idvall, 2009). Exempel på komplikationer är tromboflebit (kärlinflammation), sepsis (blodförgiftning) och hematom (blödning). Risken för komplikationer är förhöjd om patienten är över 55 år eller om PVK:n ligger inne mer än 24 timmar. Komplikationer ökar ju längre tid katetern ligger i kärlet eftersom katetern retar kärlväggen och kan irriteras av läkemedel. Orsaker till att komplikationer uppstår kan bero på bristande hygien, utbildning eller kompetens hos sjuksköterskan. Bristande hygien kan innebära att sjuksköterskan inte använder handskar eller att stickområdet inte desinfekteras. Att patienten har nedsatt immunförsvar, är uttorkad eller undernärd ökar risken att drabbas av komplikationer (ibid.). En PVK som inte sitter på plats ordentligt kan genom mekanisk irritation vid insticksstället och kärlväggen orsaka komplikationer som tromboflebit och bakterietillväxt (Svensk sjuksköterskeförening, 2011). Tromboflebit drabbar ytliga vener och kan ge upphov till blodproppar. Symtomen kan visa sig genom svullnad, rodnad och eller smärta i området runt venen där PVK:n sitter. Vid beröring kan huden kännas hård eller värmeökad (Lundgren & Idvall, 2009). Enligt Cicolini, Bonghi, Di Labio och Di Mascio (2009) och Cicolini et al. (2014) är det större risk att patienten drabbas av tromboflebit om PVK:n sätts på handryggen jämfört med om PVK:n sätts på underarmen eller i armvecket. Cicolini et al. (2014) menar däremot att de främsta orsakerna att patienten drabbas av tromboflebit beror på PVK:ns placering, hur länge PVK:n sitter och om patienten är inneliggande på sjukhus. Risken för tromboflebit ökar då PVK:n 2

7 sitter i mer än 72 timmar (Hasselberg, Ivarsson, Andersson & Tingstedt, 2010; Uslusoy & Mete 2008). Storleken på katetern påverkar inte risken att drabbas av tromboflebit (Hasselberg et al., 2010). Sepsis uppstår då bakterier kommer in i blodbanan exempelvis via kateterspetsen och där orsakar en systemisk inflammation, vilket betyder att hela kroppen går in i ett inflammatoriskt tillstånd. Vid en sepsis aktiveras immunförsvaret kraftigt och patienten kan få feber, ökad hjärtfrekvens och rubbad andning (Ericson & Ericson, 2012). Sepsis räknas till en av de svåraste komplikationerna och kan i värsta fall leda till dödsfall (Lundgren & Idvall, 2009). Hematom uppstår då blod från kärlet läcker ut i vävnaden, vilken kan ske om kanylen går igenom kärlet och orsakar en blödning (Lundgren & Idvall, 2009). Försvårande omständigheter Det kan finnas anledningar till varför inläggningen av en PVK inte lyckas. Att patienten har sköra kärl, är överviktig, uttorkad eller har ödem som gör det svårt att lokalisera kärlen är faktorer som kan försvåra inläggningen av en PVK. Det är därför viktigt att sjuksköterskan avsätter tillräckligt med tid för att förbereda och genomföra inläggningen av PVK:n (Wikström, 2012). Oerfarna sjuksköterskor har svårare med inläggningen av PVK och de behöver mer tid på sig än vad erfarna sjuksköterskor behöver (Johansson et al., 2009). Vid inläggning av PVK bör sjuksköterskan sträva efter att orsaka minsta möjliga smärta och obehag för patienten. Sjuksköterskan kan lokalbedöva stickområdet för att minska patientens smärta och obehag vid inläggning (SBU, 2005). TEORETISK REFERENSRAM Till grund för den teoretiska referensramen ligger Benners teori (1993) om hur sjuksköterskan utvecklas i sin yrkesroll. I den teoretiska referensramen finns även centrala vårdvetenskapliga begrepp som lidande, vårdande tid, delaktighet och ansvar. Vårdvetenskapens uppgift är att skapa kunskap om hälsa och vårdande för att patientens hälsa ska gynnas på bästa sätt. Enligt vårdvetenskapen bör sjuksköterskan utgå från ett patientperspektiv för att på bästa sätt främja patientens hälsa och välbefinnande, men även för att skapa förståelse för lidandet (Dahlberg & Segesten, 2010). Enligt Benner (1993) utvecklas sjuksköterskan i sin yrkesroll i fem stadier. I början saknar sjuksköterskan erfarenhet och behöver därför riktlinjer som vägledning för sitt handlande. Regler och riktlinjer följs noggrant då känslan av utrymme att frånträda dessa inte utvecklats ännu. I första stadiet som novis finns inte färdigheten att se sammanhanget mellan det teoretiska och praktiska. Allt eftersom sjuksköterskan får erfarenhet från olika situationer och olika patienter kommer sjuksköterskan kunna applicera sin kunskap utifrån vilken kontext som råder. I andra stadiet kan innebörden av instruktioner förstås och riktlinjerna börjar 3

8 appliceras på specifika patienter. I tredje stadiet, det kompetenta stadiet har sjuksköterskan nått den punkten att sjuksköterskan ser det långsiktiga målet samt hur det påverkas av olika handlingar. Stadiet kännetecknas av att sjuksköterskan nu behärskar och klarar av att hantera oförutsedda händelser. Det fjärde stadiet, enligt Benner (1993) utgörs av att sjuksköterskan är trygg i sin roll och har en tillräckligt bred erfarenhet för att se varje situation som en helhet. Då sjuksköterskan kommit så långt i sin utveckling kan sjuksköterskan direkt avgöra vad som är problemet och omedelbart sätta in rätt åtgärd. I det här femte och sista stadiet, som expert, menar Benner (1993) att sjuksköterskan utvecklats till fullo i sin yrkesroll. Sjuksköterskan går inte längre miste om värdefull tid genom att behöva utesluta alternativa diagnoser och behandlingar. Vårdvetenskapliga begrepp Lidande Wiklund (2009) skriver att lidande hos patienter är något som sjuksköterskan ska uppmärksamma och förebygga. Genom att inta ett patientperspektiv och förstå varje enskild patients behov ökar sjuksköterskans möjligheter att lindra och förebygga lidande. Arman (2012) menar att lidande ur en vårdvetenskaplig vinkel menas som den subjektiva mänskliga helhetsupplevelsen där lidandet kan vara synligt eller dolt för omgivningen. Lidande kan vara en fysiskt, emotionellt eller existentiell upplevelse för patienten. Enligt Wiklund (2009) måste sjuksköterskan ta hänsyn till patienten i sin omvårdnad för att förhindra lidande. Vidare skrivs att det finns olika sorters lidande såsom livslidande, sjukdomslidande och vårdlidande. Livslidande innebär olika kriser som människan går igenom i livet. Sjukdomslidande är det lidande som är kopplat till den sjukdom som patienten drabbats av och vårdlidande är ett lidande som uppstår då patienter upplever obehag i vården. Dahlberg och Segesten (2010) skriver att vårdlidande kan uppstå i en vårdrelation då patientens lidande inte blir uppmärksammat eller om patienten fråntas sin rätt att delta i sin egen vård. Vårdlidande kan även orsakas av felaktig vård eller om komplikationer som beror på vården uppstår. Patienten kan känna sig maktlös när patienten blir utestängd från att aktivt ta del i sin vård. Vårdrelationen i sig ska vara hälsobringande och inte orsaka lidande för patienten. Om sjuksköterskan inriktar sig i allt för stor utsträckning på rutiner istället för att se till patientens behov kan lidande uppstå. Det är viktigt att sjuksköterskan sätter patientens lidande i fokus i sin omvårdnad (ibid.). Vårdande tid Vårdande tid innebär att patienten ges den tid som patienten behöver för att kunna lindra lidande och öka välbefinnande (Nurminen, 2012). Det är viktigt att sjuksköterskan tar tillvara på den tiden som tillbringas tillsammans med patienten. Då patienten upplever tiden med sjuksköterskan som meningsfull kan patientens hälsa främjas och tiden kan uppfattas som tröstande. Vårdande tid kan även innebära att patienten upplever sig få tillräckligt med tid i mötet med sjuksköterskan. Det är även viktigt att patienten känner att sjuksköterskan verkligen har den tid som behövs för att ta sig an patienten. Genom att ta sig tid för hela patienten kan sjuksköterskan ta tillvara eller ge patienten en känsla av välbefinnande. Vid tidsbrist kan sjuksköterskan orsaka patienten lidande. När patienten upplever tidsbrist hos sjuksköterskan vill patienten inte ta upp onödig tid genom att uttrycka sina behov av vård. Detta kan även likställas med att patienten inte vill vara till besvär. Genom att sjuksköterskan är närvarande i nuet så värnar sjuksköterskan om patientens välbefinnande. Den tiden som ägnas åt patienten förväntas tillföra lindring och kan ses som en unik stund av samvaro 4

9 mellan sjuksköterskan och patienten. Patienten vill inte enbart ta emot sjuksköterskans tid utan patienten vill även ge av sin tid till sjuksköterskan för att få ut något av mötet (ibid.). Delaktighet Delaktighet handlar om att patienten ska vara delaktig i vården, vilket är en viktig utgångspunkt för omvårdnad och medicinsk behandling (Eldh, 2006). Dahlberg och Segesten (2010) menar att delaktighet är viktigt för att patienten ska kunna tillgodogöra sig vården på bästa sätt. Genom att patienten är delaktig i sin vård utvecklas hälsa och välbefinnande uppnås medan lidandet minskas. Sjuksköterskan har en djupare kunskap än patienten inom det medicinska området och behöver dela med sig av kunskapen för att öka patientens delaktighet. Det är viktigt att sjuksköterskan får veta hur patienten upplever vården. Det åligger sjuksköterskan att stanna upp och lyssna på patienten. Eldh (2006) skriver att delaktighet innebär att patienten får kunskap om sin kropp, sin sjukdom och sina symtom, samt känner tillit till sin kropp. Patienten kan då hantera sin sjukdom och dess symtom i vardagen. Ansvar Begreppet ansvar har många olika innebörder (Sjögren, 2012). Mestadels handlar ansvar om det professionella ansvaret, vilket innebär att följa principer, riktlinjer och praktiska regler. Förutom att följa dessa ska även sjuksköterskan hålla sig uppdaterad om vilka riktlinjer och regler som gäller. Det individuella ansvaret handlar om att på en professionell nivå förvalta, utföra och verkställa olika uppgifter. Det kan betyda att ta hand om sig själv och sin personliga utveckling men kan även innefatta ansvaret för andra individer. Begreppet ansvar i vården innebär det ansvar som sjuksköterskan har inför patienter och anhöriga. Sjuksköterskan ställer sig i sin roll som vårdare till patientens förfogande. Med ansvaret följer krav på att sjuksköterskan ska bortse från sin egen förförståelse, vara närvarande och verkligen lyssna på vad patienten har att berätta. Sjuksköterskan har även ansvar för att se till att patientens behov tillgodoses på bästa sätt för att patientens hälsa ska främjas (ibid.). Ansvar innebär även att två individer har gemensamt ansvar för att skapa en länk mellan varandra (Sjögren, 2012). Ansvar i en vårdande kontext bör således vara ömsesidigt. Med det menas även att patienten har ett visst ansvar att dela med sig av sin livsvärld för att vården ska bli optimal. Ansvar innebär ett etiskt krav och en plikt mot den andre individen men även mot sig själv. Med plikten menas att sjuksköterskan ska stå till svars för sina handlingar (ibid.). PROBLEMFORMULERING En PVK är en vanligt förekommande medicinteknisk produkt som används på vårdavdelningar. Det är sjuksköterskans ansvar att lägga in, sköta om och ta bort PVK:er. Användandet av PVK är förenat med risker för olika komplikationer. Den vanligaste är tromboflebit. Brister i skötsel och hantering av PVK kan leda till vårdlidande för patienten och ökade vårdkostnader om komplikationer uppstår. Genom att avsätta tillräckligt med tid 5

10 och genom att informera patienten kan sjuksköterskan göra patienten delaktig och göra proceduren mindre obekväm, smärtsam och därmed minska lidandet. Benner menar i sin teori om sjuksköterskans utveckling i sin yrkesroll att övning ger färdighet. Ju mer sjuksköterskan utvecklas i sin yrkesroll desto bredare kunskap får sjuksköterskan för sina arbetsuppgifter. Det finns en rad faktorer som kan påverka huruvida sjuksköterskan lyckas med PVKinläggningen eller inte. Att sjuksköterskan är oerfaren, patienten har sköra eller inte synliga kärl, eller att sjuksköterskan inte följer vårdhandbokens riktlinjer gällande förberedelser och inläggning av PVK är några exempel. Om inläggning av en PVK misslyckas utsätts patienten för vårdlidande då sjuksköterskan måste göra ett nytt försök att sätta en PVK för att patienten ska kunna få den behandling som krävs. Därför är det viktigt att vidare studera sjuksköterskans färdigheter att lägga in PVK för att förbättra omvårdnaden för patienten och förhindra onödigt lidande. Nollhypotesen för studien är att det inte finns någon skillnad mellan sjuksköterskors handhavande vid inläggning av PVK och erfarenhet inom yrket. Frågeställningar: - Vilka förberedelser använder sjuksköterskor för att optimera chansen att lyckas med PVK-inläggningen? - Finns det någon skillnad mellan oerfarna och erfarna sjuksköterskor och på vilket sätt skiljer sig i så fall handhavandet i förhållande till erfarenheten? - Hur följsamma är sjuksköterskor till Vårdhandbokens riktlinjer? SYFTE Syftet med studien var att undersöka sjuksköterskors handhavande vid inläggning av perifera venkatetrar. METOD Genom hypotetisk deduktiv ansats har författarna utgått från Benners (1993) teori. Nämligen att sjuksköterskors färdigheter gällande inläggning av PVK skiljer sig i förhållande till antal år inom yrket. Då det var sjuksköterskans kliniska färdigheter som skulle studeras antogs ett objektivt perspektiv. Design En kvantitativ enkätstudie valdes eftersom den ansågs vara den metod som bäst kunde besvara studiens syfte som var att undersöka sjuksköterskors handhavande vid PVKinläggning. Eftersom syftet inte var att belysa upplevelser eller känslor var det inte lämpligt med en kvalitativ ansats (Dahlborg Lyckhage, 2006). Trost (2001) skriver att syftet med en studie påverkar vilken metod som ska användas. I en kvantitativ ansats strävas det efter att studera fenomenet så objektivt som möjligt, vilket innebär att det ska studeras utifrån av forskarna (Lundman & Hällgren Granheim, 2012). En fördel med enkäter är att ett större 6

11 antal deltagare kan uppnås jämfört med en intervjustudie. Beroende på hur enkäten utformas kan den anpassas till kvantitativ eller kvalitativ forskning. I en enkät som används i kvantitativ forskning begränsas deltagarens möjligheter att svara fritt genom att svarsalternativen är bundna. Enkäten utformades därför med frågor där de flesta frågor försågs med bundna svarsalternativ. I en intervjustudie kan deltagarna påverkas av intervjuarens sätt att ställa frågorna, den risken minskas vid en enkätstudie. För att enkätens reliabilitet och validitet ska bli hög finns det regler som bör följas vid utformningen av enkätfrågorna. Språket ska vara enkelt, frågorna ska inte kunna tolkas på mer än ett sätt och frågorna ska inte vara ledande (Ejlertsson 2005). För att öka reliabilitet och validitet genomfördes en pilotstudie. Åtta sjuksköterskor som författarna kände sedan tidigare ombads besvara enkäten och komma med förslag till förbättringar. Patel och Davidsson (2003) skriver att det är fördelaktigt att testa sitt upplägg före genomförandet av en studie. Dels för att säkerhetskälla den valda metoden, att frågorna uppfattas korrekt men även för att få feedback till förbättring. Efter pilotstudien korrigerades enkäten på enstaka punkter till frågor. Urval och urvalsförfarande Genom klusterurval valdes två sjukhus i södra Sverige. Därefter gjordes ett slumpmässigt urval av vårdavdelningar. I studien ingick medicin-, ortopedi- och kirurgiavdelningar. Totalt sex vårdavdelningar. Urvalet på populationen för studien var sjuksköterskor. Inklusionskriterier för studien var att deltagarna var sjuksköterskor samt att de var anställda på en av de utvalda avdelningarna. Studerande, sjukskrivna eller föräldralediga sjuksköterskor exkluderades. För att göra urvalet så representativt som möjligt mot hela populationens sjuksköterskor valdes sex vårdavdelningar ut. Telefonkontakt togs med avdelningschefer på fyra av vårdavdelningarna. Vid telefonkontakten gavs information om studiens syfte samt genomförande, därefter skickades informationsbrev (bilaga 1) via e-post till respektive avdelningschef. Vid två av avdelningarna togs första kontakten via e-post. Därefter träffade författarna de två enhetscheferna och informerade om studien. Efter träffen skickades e-post med informationsbrev (bilaga 1) om studien. Samtliga enhetschefer lämnade sitt medgivande till studien. Ett sammansatt dokument bestående av specifik information till enhetschefer (bilaga 1), information till deltagare i studien (bilaga 2) samt enkät (bilaga 3) skickades via e-post till enhetscheferna. På så sätt fick de möjlighet att bedöma om det var lämpligt att studien genomfördes på deras avdelningar. Datainsamling Efter kontakt och godkännande av de tillfrågade enhetscheferna besökte författarna respektive avdelning för att lämna materialet. Materialet som bestod av specifik information till respektive enhetschef (bilaga 1), informationsbrev till deltagarna (bilaga 2), enkäter (bilaga 3) samt uppsamlingskuvert där deltagarna skulle lämna sina i fyllda enkäter. Respektive avdelningschef delade i sin tur ut enkäter till sjuksköterskorna på avdelningen. Totalt lämnades 89 enkäter ut eftersom det motsvarade antalet anställda sjuksköterskor på de valda avdelningarna. Målet var att få svar från minst tio sjuksköterskor per avdelning. Enligt Trost (2001) är det i enkätundersökningar rimligt med en svarsfrekvens på 50-75%. Minimum för antal besvarade enkäter för att få ett generaliserbart resultat bestämdes till 40 stycken. Varje deltagare i studien erhöll ett kuvert som innehöll ett informationsbrev om studien och en enkät. Svarskuverten färgkodades för att författarna skulle kunna se hur många 7

12 svar som inkom från respektive avdelning. Enkäterna fanns på avdelningarna under elva dagar då det ansågs vara rimlig tid för att samtliga sjuksköterskor skulle ha möjlighet att delta. Dag nio skickades en påminnelse via e-post till enhetscheferna där de ombads påminna sina sjuksköterskor om studien. I brevet angavs tid när materialet skulle hämtas av författarna. Enhetscheferna ombads att ange antalet aktivt arbetande sjuksköterskor på avdelningen för att författarna skulle kunna beräkna eventuella bortfall. På tolfte dagen besökte författarna varje avdelning för att hämta materialet. Av totalt 89 enkäter samlades 66 in vilket var en svarsfrekvens på 74%. Då 23 av enkäterna förblev obesvarade genomfördes en bortfallsanalys. Enligt Patel och Davidsson (2003) ska en bortfallsanalys genomföras om bortfallet närmar sig 20 % eller mer. Studiens bortfall låg på 26%. Anledningar till varför deltagarna inte besvarade enkäterna analyserades. Det visade sig vara stor skillnad i svarsfrekvensen mellan de olika avdelningarna. En anledning till varför det skiljde sig kan bero på att vissa enhetschefer delade ut enkäterna direkt till sjuksköterskorna på avdelningen medan andra enhetschefer lämnade enkäterna i personalrummet. Svarsfrekvensen var högre där chefen delade ut enkäterna till respektive sjuksköterska jämfört med de avdelningar där enkäterna låg i personalrummet. Dataanalys Materialet sammanställdes, kodades och matades in i ett Excel-dokument. Excel-filen låg sedan till grund för analysen i Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) version 23. SPSS är ett datorprogram som används vid statistiska analyser. För att ta reda på om färdigheter skiljer sig mellan sjuksköterskors antal verksamma år i yrket delades deltagarna in i två grupper, oerfarna och erfarna. Utifrån Benners (1993) teori om sjuksköterskans utveckling gjordes en rimlig fördelning. Sjuksköterskorna delades in i två grupper oerfarna och erfarna. De med mindre än fem års erfarenhet klassificerades som oerfarna och de som arbetat i mer än fem år ansågs erfarna. För att beskriva studiens resultat användes deskriptiv statistik, som enligt Patel och Davidsson (2003) är ett lämpligt sätt att beskriva ett kvantitativt forskningsproblem. Samtliga deltagare besvarade frågorna 1-7, 11, Endast ett bortfall registrerades på frågorna 3, 8 och 9. Två deltagare besvarade inte fråga 12. I analysen av enkäterna framkom det tydligt att deltagarna inte svarat på följdfrågorna på sådant sätt att författarna förstod innebörden. Deltagarna fick i en av de öppna frågorna ange de faktorer som kan påverka inläggningen av PVK. Dessa svar sorterades in i olika kategorier. För att ta reda på om det fanns någon skillnad mellan sjuksköterskornas färdighet och erfarenhet användes Chi-två test. Chi-två test har sin utgångspunkt i att det finns en indelning i grupper, där varje individ i stickprovet tilldelas en grupp. Genom hypotesprövning undersöks om sjuksköterskornas färdigheter i de olika grupperna skiljer sig från den förväntade förutsättningen av att nollhypotesen är sann (Ejlertsson, 2012). I studien har författarna som nollhypotes att det inte finns någon skillnad mellan erfarenhet och färdigheter i hur sjuksköterskor handhar PVK:er. Motsatsen till nollhypotesen är då att antal år som verksam sjuksköterska påverkar hur handhavandet av PVK sker. 8

13 Forskningsetiska aspekter Helsingforsdeklarationen (2013) ligger till grund för de etiska övervägandena under studiens gång för att deltagarna skulle behandlas etiskt rätt och försvarbart. De fyra huvudkraven som finns att ta hänsyn till vid en studie är informationskravet, samtyckeskravet, konfidentialitetskravet och nyttjandekravet. Informationskravet menar att deltagarna får information om studiens syfte och hur studien ska gå till. Samtyckeskravet innebär att deltagandet är frivilligt och att deltagaren har rätt att när som helst avbryta sin medverkan utan att ange någon orsak. Konfidentialitetskravet betyder att de uppgifter som deltagarna uppger inte ska kunna härledas till en specifik person eller avdelning. Nyttjandekravet innebär att det material som framkommer av enkäterna endast kommer att användas för studiens syfte (ibid.). De fyra kraven uppfylldes i informationsbrevet (bilaga 2) som delades ut tillsammans med enkäten. I det framkom studiens syfte, att deltagandet var frivilligt, konfidentiellt och att enkäterna endast skulle hanteras av författarna och handledaren. För att säkerställa att studien följde etiska bestämmelser skickades egengranskning (bilaga 4) och etikansökan (bilaga 5) till Etikkommittén Sydost. Ansökan beviljades och returnerades utan anmärkning. RESULTAT Bakgrundsfakta I studien deltog 66 sjuksköterskor. 3 av deltagarna var män och 63 var kvinnor. Medelåldern på deltagarna var 36 år, den yngsta var 22 år och den äldsta 63 år. Från region A deltog det 38 sjuksköterskor och i region från B deltog 28 sjuksköterskor. Totalt 27 deltagare arbetade på en kirurgisk vårdavdelning, 29 på en medicinsk vårdavdelning och 9 arbetade på en ortopedisk vårdavdelning. Genomsnittlig tid i yrket som sjuksköterska låg på 9,3 år. Av deltagarna räknades 35 som oerfarna ( 5 års erfarenhet) och 31 som erfarna (>5 års erfarenhet). Antal PVK-inläggningar i genomsnitt per arbetspass Majoriteten av deltagarna (n=56) uppgav att de i genomsnitt satte en eller två PVK:er per arbetspass. Sammanlagt 65 av de 69 deltagarna uppgav att de nästan alltid eller alltid lyckas vid första försöket att lägga in en PVK. Förberedelser inför inläggning av PVK På frågan gällande hur sjuksköterskorna gick tillväga vid förberedelserna av PVKinläggningen återfanns två signifikanta skillnader. Användningen av stasband i första försöket var vanligare bland sjuksköterskor med 5års erfarenhet (97,1%) jämfört med sjuksköterskor som hade >5 år erfarenhet (77,4%). Skillnaden var signifikant (p=0,014). 11 av 35 oerfarna sjuksköterskor och 29 av 31 erfarna använder blodtrycksmanschett vid första försöket. Erfarna sjuksköterskor använde blodtrycksmanschett i större utsträckning än oerfarna. Denna skillnad var dock ej signifikant (Tabell 1). 9

14 Det skiljde sig också signifikant mellan oerfarna och erfarna sjuksköterskor om stickområdet desinfekterades eller inte (p=0,008). Totalt 20 % av de oerfarna sjuksköterskorna desinfekterade inte huden före PVK- inläggningen. Av de erfarna sjuksköterskorna svarade samtliga att de desinfekterade huden. (Tabell 1) Tabell 1. Förberedelser inför inläggning av PVK Förberedelser Erfarenhet 5 år/ > 5år Frekvens (n) Andel (%) P-värde Stasband 34/24 97,1/77,4 0,014 Blodtrycksmanschett 4/9 11,4/29 0,073 Värmekudde 3/5 8,6/16,1 0,348 Kartläggning av vener 31/27 88,6/87,1 0,855 Sträcka huden 14/14 40/54,8 0,672 Klappa varsamt på kärlet 9/12 25,7/38,7 0,258 Smätta/knäppa på kärlet 1/3 2,9/9,7 0,246 Desinfektera stickområdet 28/31 80/100 0,008 Venscanner 1/3 2,9/9,7 0,246 Väljer ut lämplig storlek på PVK 30/29 85,7/93,5 0,302 Dukar upp material 32/28 91,4/91,3 0,876 Frågar patienten var det brukar fungera bäst att sticka 25/20 71,4/64,5 0,547 10

15 Avsatt tid för inläggning av PVK På frågan om hur mycket tid sjuksköterskan avsatte för att lägga in en PVK svarade 62,9% av sjuksköterskorna med 5 års erfarenhet att de avsatte tio minuter. Av de sjuksköterskorna med längre erfarenhet än fem år uppger 48 % att de a avsatte endast fem minuter. Skillnaden mellan tiden som avsattes för PVK-inläggning jämfört med hur lång erfarenhet sjuksköterskan hade var signifikant (p=0,001). Faktorer som försvårade inläggningen av PVK Totalt 86,2% av deltagarna menade att det fanns faktorer som försvårade PVK-inläggningen. Faktorerna delades in i kategorierna: kärlegenskaper, läkemedelsbehandlning, patientegenskaper, psykologiska faktorer hos patienten, psykologiska faktorer hos sjuksköterskan samt material och miljö. Deltagarna fick fritt lista fårsvårande faktorer som de ansåg påverka inläggningen av PVK. Majoriteten av deltagarna angav mer än en påverkande faktor. I tabell 2 presenterade de mest förekommande faktorerna. Tabell 2. Faktorer som försvårar PVK-inläggningen De mest förekommande faktorerna som sjuksköterskorna angav: Kategori Försvårande faktorer Frekvens (n) Svårstucken patient* 24 Kärlegenskaper sköra, tunna, rullande, djupt liggande, hårda kärl. Sönderstuckna kärl, nedkyld eller perifert kall patient 40 Läkemedelsbehandling Ex blodförtunnande, kortison, läkemedel som ska administreras 17 Patientegenskaper Ex. ålder, övervikt, dehydrering, grundsjukdomar, krav på placering av PVK:n**, akut sjuk patient, lågt blodtryck, rökare 29 Psykologiska faktorer hos patienten Ex att patienten är orolig, stickrädd eller dement. 13 Psykologiska faktorer hos sjuksköterskan Att sjuksköterskan är osäker eller stressad 8 Material och miljö Ex storlek på PVK, dålig belysning 4 11

16 *Faktor som deltagarna angivit utan närmare beskrivning ** Att endast en av patientens armar kan användas för att sätta PVK:n, röntgen vill ha PVK:n placerad på speciellt ställe. Justeringar i förberedelser som gjordes inför andra försöket för att få en fungerande av PVK Totalt 98,48 % gjordes ett nytt försök om de misslyckades vid första försöket. På frågan om de gjorde några justeringar inför andra försöket svarade 55 av 66 deltagarna att de gjorde justeringar. Den vanligaste justeringen var att stasband byttes mot blodtrycksmanschett och att värmedyna användes. (Tabell 3) Tabell 3. Justeringar i förberedelser som gjordes inför andra försöket att få en fungerande PVK Justering 5års erfarenhet (n=35) >5 års erfarenhet (n=31) Total frekvens (n= 65) Letar efter nytt kärl Byter storlek på PVK Blodtrycksmanschett Värmedyna Byter kärl Klappar på kärlet Kontrollerar extra noggrant* Venscanner * Svar som inte specificerats närmare. Skattning av egen kunskapsnivå Majoriteten av deltagarna (n=57, 86 %) ansåg att de inte behövde öva på att sätta en PVK. (p=0.020). På följdfrågan där deltagarna ombads motivera sitt svar var det interna bortfallet stort (n=59). Endast en av deltagarna upplevde sig osäker vid inläggning av en PVK. Övriga deltagare svarade att de kände sig säkra eller mycket säkra. 12

17 Elva av deltagarna uppgav att de skulle vilja träna på inläggning av PVK. Tio av dessa hade 5 års erfarenhet. På följdfrågan angav sex deltagare exempel på hur de skulle vilja träna. Två önskade utbildning ledd av narkossjuksköterskor, en deltagare vill få möjlighet att träna på kliniskt träningscentrum. Utbildning i att använda venscanner var en deltagare intresserad av, en vill träna på svårstuckna patienter och en ville träna genom att lägga in fler PVK:er. DISKUSSION Metoddiskussion Eftersom studien baseras på en kvantitativ metod jämfördes och redovisades resultatet i siffror på ett objektivt sätt (Dahlborg Lyckhage, 2006; Lundman & Hällgren Graneheim, 2012; Patel & Davidsson, 2003). Genom att använda sig av sjuksköterskor från två olika regioner och sex olika vårdavdelningar stärktes studiens generaliserbarhet. Enkät som mätinstrument bidrog till att fler deltagare gavs möjlighet att delta i studien (Trost, 2001). Att svarsfrekvensen låg på 74 % anses som en styrka (Trost, 2001). För att resultatet ska vara generaliserbart till populationen är det viktigt att deltagarna i studien är så representativa som möjligt och att antalet deltagare är tillräckligt många (Lundman & Hällgren Graneheim, 2012). För att nå ut till en så stor population som möjligt är enkäter lämpligt att använda sig av och resultatet blir mer generaliserbart (Trost, 2001). Ett minimum för antal besvarade enkäter hade bestämts till 40 stycken. I studien deltog 66 sjuksköterskor från två regioner i södra Sverige. Det kan ses som en styrka att mer än en region deltog och att fler sjuksköterskor än beräknat var med i undersökningen. I studien ingick medicin-, kirurgi- och ortopedavdelningar. Pilotstudien anses ge styrka åt studien. Enligt Ejlertsson (2005) skulle det ha utförts två pilotstudier där även författarna skulle ha närvarat när deltagarna fyllde i formuläret för att kunna diskutera med deltagarna hur de uppfattar frågorna och hur de tänker kring utformningen. En av svagheterna som framkom under studiens gång var att vissa frågor i enkäten skulle varit tydligare formulerade alternativt omformulerats. För att minska risken för att dessa frågor skulle feltolkas kunde två pilotstudier utförts. Detta var inte möjligt på grund av den begränsade tidsramen. Frågor med låg svarsfrekvens var följdfrågorna 3, 8, 10 och 11. Helst ska följdfrågor eller öppna frågor undvikas i en enkät, men det hindrar inte att öppna frågor används för att få in deltagarens egna tankar (Trost, 2001). Mestadels var enkäten utformad med fasta svarsalternativ. Trost (2001) menar dock att deltagarna kan svara på den förgående frågan så att de inte behöver fylla i följdfrågan. Vilket kan vara en anledning till varför få av deltagarna i studien inte besvarade dessa frågor. Andra anledningar till varför det var stort bortfall på de öppna frågorna kan ha varit att deltagarna inte svarade på grund av att öppna frågor är mer 13

18 tidskrävande. Ofta blir svarsbortfallet högre på öppna frågor vilket stämmer överens med studiens öppna frågor (ibid.). Att analysera resultatet på de öppna frågorna var tidskrävande. Författarna upplevde svaren som vaga och att det var svårt att förstå hur deltagarna menade. Reliabiliteten i en studie anses som hög om samtliga eller många uppfattar frågorna på liknande sätt (Trost, 2001). Validiteten talar om huruvida enkäten mäter det som verkligen ska mätas. En fråga som kan ha uppfattats olika är frågan om hur mycket tid sjuksköterskan avsätter för inläggning av PVK. I frågan skulle det ha framkommit att tiden även skulle inkludera den tid det tog att förbereda. Då detta inte tydligt framkom fanns stort utrymme att tolka frågan fritt. Detsamma gäller även frågan där sjuksköterskorna fick ange hur ofta de lyckades med PVK-inläggningen vid första försöket. Alternativen alltid, nästan alltid, nästan aldrig och aldrig kan upplevas som vaga och kunde tydliggjorts mer. Då lidandet är ett av de vårdvetenskapliga begreppen som är centrala i studien, borde frågan om föreberedelser försetts med ett alternativ om huruvida sjuksköterskan använder sig av lokal bedövning före inläggning av PVK. Då enkäter ska användas i kvantitativa sammanhang är det viktigt att standardiseringsgraden är hög vilket betyder att alla deltagare ska fylla i samma enkät och helst under liknande förhållanden (ibid.). I en enkät bör språket vara enkelt och frågorna ska vara formulerade så att de inte går att tolka på annat sätt (Ejlertsson 2005). Alla vårdavdelningar behandlades på lika villkor för att förhållandena ska bli så lika som möjligt. Samtliga deltagare fick samma enkäter och dessa fanns på vårdavdelningarna under samma tidsperiod. Däremot kunde inte författarna påverka omständigheterna kring tidpunkten då deltagarna fyllde i enkäten. Resultatet visar att Region B hade sämre svarsfrekvens än Region A. Skillnaden kan bero på att det under samma period även genomfördes andra undersökningar i Region A. Svarsfrekvensen i studien var 66 av 89 (74 %). Vilket anses vara högt och en av studiens styrkor. För att minska bortfallet skickades en påminnelse till enhetscheferna vilket är förenligt med Ejlertssons (2005) direktiv. Studiens omfattning är för liten för att resultatet ska kunna generaliseras till hela populationen. Större studie och fler deltagare behövs för att kunna generalisera resultatet. Resultatdiskussion Studiens syfte var att undersöka sjuksköterskors handhavande vid inläggning av PVK. Men även att testa hypotesen om att handhavande skiljer sig mellan erfarna och oerfarna sjuksköterskor. Studiens resultat visade att syftet besvarats och att hypotesen om att erfarenheten påverkar handhavandet är sann. På följdfrågan, om deltagarna fick ange faktorer som kan påverka att PVK-inläggning inte lyckas svarade 24 av sjuksköterskorna att en faktor kunde vara att patienten var svårstucken. Resultatet visar dock att det är flera faktorer som tillsammans gör att en patient kan anses svårstucken. Innebörden av svårstucken patient går inte att definiera från studiens resultat eftersom att det inte framgår hur varje enskild deltagare definierat begreppet. 14

19 Fields, Piela, Au och Ku (2014) har däremot en klar definition av begreppet svårstucken. Nämligen som en patient som behöver stickas mer än tre gånger innan sjuksköterskan lyckades få en fungerande PVK. Fields et al. (2014) visar vidare i sin studie att endast 75,6% av försöken att få en fungerande PVK lyckades vid första försöket. Totalt 98,5% av sjuksköterskorna i den här studien svarade att de nästan alltid eller alltid lyckades få en fungerande PVK på första försöket, vilket kan tyda på att deltagarna överskattade sin egen förmåga. Fields et al. (2014) presenterar olika egenskaper hos patienten som försvårar PVKinläggningen. Faktorerna är diabetes, sickelcell-sjukdom (blodsjukdom som påverkar hemoglobinets uppbyggnad) och intravenöst drogmissbruk. Övervikt eller svullnad påverkar dock inte (ibid.). I den här studiens resultat framkommer betydligt fler försvårande faktorer än de som Fields et al. (2014) presenterar. Det kunde bero på att patientens kärl var tunna, sköra eller djupt lokaliserade (Se tabell 2). Hur mycket tid sjuksköterskor avsätter för inläggning av PVK är olika. Resultatet från enkäten visar att 62,9% av de oerfarna sjuksköterskorna avsatte tio minuter. Av de sjuksköterskor med erfarenhet 5 år uppgav 48 % att de avsatte endast fem minuter. För att plocka fram och förbereda enligt Förslöws (2013) rekommendationer tar det längre tid än fem minuter. Wikström (2012) skriver att det är viktigt att sjuksköterskan avsätter god tid för inläggning av PVK. Johansson et al. (2009) menar att oerfarna sjuksköterskor har svårare för inläggning av PVK än erfarna och att de behöver mer tid på sig, vilket resultatet i föreliggande studie stödjer. Oerfarna sjuksköterskor gick igenom samtliga steg mycket noggrant i PVK-inläggningen för att inte missa ett moment eller göra fel, vilket stödjer Benners teori (1993). Oerfarna sjuksköterskor upplever även att de ännu inte har arbetat in en rutin för inläggning av PVK (Benner, 1993; Johansson et al., 2009). De upplever stress då de lägger mycket tid på arbetsuppgiften samtidigt som det finns andra arbetsuppgifter som måste utföras. Oerfarna som erfarna sjuksköterskor anser att de behöver känna att de har möjligheten att avsätta tillräckligt med tid för att lyckas med inläggningen (Johansson et al., 2009). Genom att sjuksköterskan tar sig tid att stanna upp i mötet med patienten bidrar sjuksköterskan till att tiden blir vårdande. Då tiden med patienten förvaltas väl kan den lindra lidande och öka patientens delaktighet (Dahlberg & Segesten, 2010; Nurminen, 2012). Det är sjuksköterskans ansvar att förse patienten med tillräcklig kunskap om PVK:n för att patienten ska bli delaktig i sin vård. I studiens resultat framkommer att stasband används ofta som förstahandsalternativ vid inläggning av PVK. Det fanns en skillnad i användandet av stasband mellan oerfarna sjuksköterskor (97,1%) och erfarna (77,4%). Forslöw (2013) rekommenderar blodtrycksmanschett i första hand då venerna blir mer fylliga än vid stasband. Resultatet visar att sjuksköterskorna inte var uppdaterade alternativt inte följde de riktlinjer som står i Vårdhandboken. Även Cicolini et al. (2013) menar att sjuksköterskorna har begränsad kunskap om aktuella riktlinjer. Det denna studie är intressant att de oerfarna använde stasband i större utsträckning än de erfarna. Benner (1993) menar att oerfarna behöver följa riktlinjer eftersom de inte har någon erfarenhet att förlita sig på. Studien visar dock att de inte var uppdaterade på riktlinjerna och således inte följer dem. Då inläggningen av PVK misslyckas på grund av att sjuksköterskan inte följer riktlinjerna utsätts patienten inte enbart för ett vårdlidande utan även för risken att drabbas av komplikationer (Dahlberg & Segesten, 2010; 15

20 Sjögren, 2012). Riktlinjerna har tagits fram för att underlätta och säkerställa god och patientsäker vård och när sjuksköterskorna inte följer riktlinjerna försvårar de sitt arbete. I sjuksköterskans ansvar ingår att se till patientens bästa (Sjögren, 2012), vilket inkluderar att optimera chanserna att lyckas vid första försöket och att minimera risken att patienten utsätts för lidande. Sammanlagt 22 av de 35 oerfarna sjuksköterskorna tog inte till blodtrycksmanschetten förrän vid andra försöket och av de 31 erfarna var det åtta som uppgav att de använder sig av blodtrycksmanschett vid andra försöket. I förberedelserna inför inläggning av PVK var det hela 20 % av de oerfarna sjuksköterskorna som inte desinfekterade stickområdet före inläggning. Alla de erfarna sjuksköterskorna desinfekterade. Forslöw (2013) skriver att området ska desinfekteras flödigt och att det ska gnidas in med en ordentligt fuktad tvättork under 30 sekunder och därefter lufttorka. En av komplikationerna med PVK är att bakterier kan komma in i blodbanan och orsaka tromboflebit och sepsis (Lundgren & Idvall, 2009). Därför är det oerhört viktigt att desinfektera området innan inläggning utförs. Genom att desinfektera stickområdet kan sjuksköterskan minska risken att patienten drabbas av potentiellt livshotande komplikationer. Det vårdlidande som patienten kan utsättas för på grund av bristande hygien är mycket allvarligt och kan enkelt förebyggas genom att riktlinjerna följs. I sjuksköterskans ansvar ingår att se till patientens bästa, att främja hälsa och minska lidande i största möjliga mån. Trots detta underlät sig hela 97,1% av de oerfarna sjuksköterskorna att använda blodtrycksmanschett vid första försöket och hela 20 % desinfekterade inte stickområdet för inläggning av PVK. Sju av de 35 oerfarna sjuksköterskorna angav att de inte desinfekterar området före inläggning av PVK. Det var stor skillnad mellan de olika regionerna. Skillnaden mellan regionerna kan bero på olika rutiner gällande uppdatering om sjuksköterskornas kunskaper. Då det är de oerfarna som inte desinfektera stickområdet före inläggning av PVK kan skillnaden bero på olika lärosätenas undervisning. En betydande del av de oerfarna sjuksköterskorna desinfektera inte stickområdet före inläggning av PVK. Flertalet använder inte heller blodtrycksmanschett, vilket stöds av Johansson, Pilhammar, Khalaf och Willmans (2008) studie om att följsamheten för riktlinjer vid PVK-inläggning varierar. Följsamheten varierar även beroende på om riktlinjerna är nationella eller lokala. Fakih et al. (2013) skriver att följsamheten för riktlinjer är dålig bland sjuksköterskor i USA. Men även att följsamheten kan förbättras med hjälp av feedback och utbildning (ibid.). Genom att utbilda och låta sjuksköterskorna träna blir de bättre på att lyckas med PVK-inläggning samtidigt som de genom ökad kunskap minskar risken för komplikationer (Mestre et al., 2013). Resultatet i studien visar att deltagarna var nöjda med sina kunskaper och att de inte vill träna. Bättre rutiner krävs för hur sjuksköterskorna uppdaterar sig om ny kunskap eller nya riktlinjer. Mer träning behövs främst bland nyutexaminerade sjuksköterskor för att de på kortare tid ska bli kompetenta på området. Av de elva sjuksköterskorna som angav att de önskade få mer träning på PVK-inläggning var det tio som var oerfarna. Med kompetent menar Benner (1993) att sjuksköterskan är väl insatt i och behärskar arbetsmomentet, samt ser handlingens långsiktiga mål. VIDARE FORSKNING 16

21 Vidare forskning kring hur väl sjuksköterskor följer aktuella riktlinjer behövs. Med tanke på att patienterna utsätts för onödigt lidande då inläggning misslyckas eller komplikationer uppstår är forskning kring sjuksköterskors följsamhet viktig för att säkra patientvården. Sådan forskning skulle kunna generera i förslag på förbättringar kring följsamheten. Ett förslag är att genomföra en observationsstudie för att kartlägga sjuksköterskors tillvägagångssätt. SLUTSATSER Slutsatsen för studien är att sjuksköterskor inte följer riktlinjerna och utsätter därmed patienterna för fara. Studien pekar på att de oerfarna sjuksköterskorna har lägre följsamhet för riktlinjer än de erfarna. De i dagsläget svenska riktlinjerna säger att blodtrycksmanschett ska användas för att få bättre venfyllnad. Stickområdet ska desinfekteras före inläggning för att minska komplikationsrisken och värme bör användas för att få vener att vidga sig. Resultatet visar dock att en betydande del av sjuksköterskorna inte följer vårdhandbokens riktlinjer. Om fler sjuksköterskor skulle följa riktlinjerna skulle patienterna utsättas för mindre lidande och komplikationer skulle eventuellt förebyggas. Under sjuksköterskeutbildningen får studenterna lära sig att det finns en viss risk för nervskador vid inläggning av PVK. Detta har inte framkommit i någon litteratur eller i artiklar under arbetets gång. Författarna ställer sig därför frågande huruvida risk för nervskador föreligger eller inte. Det hade varit intressant att se hur nyutbildade sjuksköterskor upplever sina färdigheter med PVK-inläggning. Författarna upplever att under den verksamhetsförlagda delen av utbildningen har antal tillfällen att praktisera inläggningen av PVK varit begränsade. Under utbildningen tränar sjuksköterskestudenterna på konstgjorda armar. Att sätta PVK på dessa armar skiljer sig mycket från hur det är att lägga in en PVK i verkligheten. I verkligheten behöver hänsyn tas till patienten och handhavandet anpassas efter varje enskild individs egenskaper. På de konstgjorda armarna är förutsättningarna goda med tydligt framträdande kärl, medan i verkligheten kan kärlen bland annat vara svårlokaliserade. Av dessa anledningar bör samtliga sjuksköterskeutbildningar ses över för att öka patientsäkerheten i vård. 17

22 REFERENSLISTA Arman, M. (2012). Lidande: Lidande i vårdvetenskapen. I L.Wiklund Gustin., & I. Bergbom (Red), Vårdvetenskapliga begrepp i teori och praktik (s ). Lund: Studentlitteratur. Benner, P. (1993). Från novis till expert: mästerskap och talang i omvårdnadsarbetet. Lund: Studentlitteratur. Cicolini, G., Bonghi, A., Di Labio, L., & Di Mascio, R. (2009). Position of peripheral venous cannulae and the incidence of thrombophlebitis: an observational study. Journal Of Advanced Nursing, 65(6), doi: /j x Cicolini, G., Manzoli, L., Simonetti, V., Flacco, M. E., Comparcini, D., Capasso, L., & Eltaji Elfarouki, G. (2014). Phlebitis risk varies by peripheral venous catheter site and increases after 96 hours: a large multi-centre prospective study. Journal Of Advanced Nursing, 70(11), p. doi: /jan Cicolini, G., Simonetti, V., Comparcini, D., Labeau, S., Blot, S., Pelusi, G., & Di Giovanni, P. (2013). Nurses' knowledge of evidence-based guidelines on the prevention of peripheral venous catheter-related infections: a multicentre survey. Journal Of Clinical Nursing, 23(17/18), p. doi: /jocn Dahlberg, K., & Segesten, K. (2010). Hälsa och vårdande i teori och praxis. Stockholm: Natur & Kultur. Dahlborg Lyckhage, E. (2006). Friberg, F (Red.), Dags för uppsats: vägledning för litteraturbaserade examensarbeten (s ) Lund: Studentlitteratur. Ejlertsson, G. (2005). Enkäten i praktiken: en handbok i enkätmetodik (2. uppl.). Lund: Studentlitteratur. Eldh, AC. (2006). Patient participation-what it is and what it is not. V Frölunda: DocuSys AB. Ericson, E., & Ericson, T. (2012). Medicinska sjukdomar : patofysiologi, omvårdnad, behandling (4. uppl.). Lund: Studentlitteratur. 18

23 Fakih, M. G., Jones, K., Rey, J. E., Takla, R., Szpunar, S., Brown, K., &... Saravolatz, L. (2013). Major article: Peripheral venous catheter care in the emergency department: Education and feedback lead to marked improvements. AJIC: American Journal Of Infection Control, *41* doi: /j.ajic Fields, J. M., Piela, N. E., Au, A. K., & Ku, B. S. (2014). Risk factors associated with difficult venous access in adult ED patients. The American Journal Of Emergency Medicine, 32(10), doi: /j.ajem Hasselberg, D., Ivarsson, B., Andersson, R., & Tingstedt, B. (2010). The handling of peripheral venous catheters - from non-compliance to evidence-based needs. Journal Of Clinical Nursing, 19(23/24), doi: /j x Helsingforsdeklarationen (2013). Hämtad 16 november, 2015, från Johansson, M., Pilhammar, E., Khalaf, A., & Willman, A. (2008). Registered nurses' adherence to clinical guidelines regarding peripheral venous catheters: a structured observational study. Worldviews On Evidence-Based Nursing, 5(3), Johansson, M., Pilhammar, E., & Willman, A. (2009). Nurses' clinical reasoning concerning management of peripheral venous cannulae. Journal Of Clinical Nursing, 18(23), doi: /j x Lundgren, A., & Idvall, E. (2009). Kvalitetsindikatorer för patienter med perifer venkateter. Idvall, E (Red.), Kvalitetsindikatorer inom omvårdnad. (s ). Stockholm: Gothia. Lundman, B., & Hällgren Graneheim, U. (2012). Kvalitativ Innehållsanalys. Granskär, M & Höglund-Nilsen, B (Red.), Tillämpad kvalitativ forskning inom hälso- och sjukvård. (s ). Lund: Studentlitteratur. Mestre, G., Berbel, C., Tortajada, P., Alarcia, M., Coca, R., Fernández, M. M., &... Martinez, J. A. (2013). Major article: Successful multifaceted intervention aimed to reduce short peripheral venous catheter-related adverse events: A quasiexperimental cohort study. AJIC: American Journal Of Infection Control, *41* doi: /j.ajic

24 Morrison, K., & Holt, K. E. (2015). The Effectiveness of Clinically Indicated Replacement of Peripheral Intravenous Catheters: An Evidence Review With Implications for Clinical Practice. Worldviews On Evidence-Based Nursing, 12(4), p. doi: /wvn Nurminen, M. (2012). Tid: Vårdande tid. I L.Wiklund Gustin., & I. Bergbom (Red), Vårdvetenskapliga begrepp i teori och praktik (s ). Lund: Studentlitteratur. Patel, R., & Davidson, B. (2003). Forskningsmetodikens grunder: att planera, genomföra och rapportera en undersökning (3. uppl.). Lund: Studentlitteratur. Sjögren, R. (2012). Ansvar. I L. WIklund Gustin., & I. Bergbom (Red), Vårdvetenskpliga begrepp i teori och praktik (s ). Lund: Studentlitteratur. Socialstyrelsen (2015). Sjukdomar i sluten vård Hämtad , från Statens beredning för medicinsk och social utvärdering (2014). Regelbundet byte av perifer venkateter har inte visat sig bättre än byte vid klinisk indikation. Stockholm: Hämtad , från regelbundet-byte-eller-byte-vid-klinisk-indikation/ Statens beredning för medicinsk och social utvärdering. (2005). Regelbundet byte av perifer venkateter (PVK) för att förebygga tromboflebit. Hämtad: , från VK_forebygga_tromboflebit_ pdf Svensk sjuksköterskeförening (2011). Re-Aktion. Kunskapsunderlag för inläggning och skötsel av perifer venkateter. Stockholm: Svensk sjuksköterskeförening. Hämtad , från Trost, J. (2001). Enkätboken (2. uppl.). Lund: Studentlitteratur. Mellström, H. (2012). Nål venkateter i armen eller handen. Hämtad 30 november, 2015, från Vårdguiden, venkateter-i-armen-eller-handen/ 20

25 Uslusoy, E., & Mete, S. (2008). Predisposing factors to phlebitis in patients with peripheral intravenous catheters: a descriptive study. Journal Of The American Academy Of Nurse Practitioners, 20(4), p. doi: /j x Vårdhandboken (2013) Forslöw, M. (2013) Översikt. Perifer venkateter. Hämtad , från Webster J, Osborne S, Rickard C, Hall J. Clinically-indicated replacement versus routine replacement of peripheral venous catheters. Cochrane Database of Systemic Reviews 2010, Issue 3. Art No.: CD DOI: / CD pub2. Wiklund, L. (2009). Lidande en del av människans liv: Lidande ur olika kulturella och vetenskapliga traditioners perspektiv. F. Friberg & J. Öhlén (Red.), Omvårdnadens grunder: perspektiv och förhållningssätt (s ). Lund: Studentlitteratur. Wikström, J. (2012). Akutsjukvård: omvårdnad och behandling vid akut sjukdom eller skada. (2. uppl.). Lund: Studentlitteratur. 21

26 Bilaga 1 INFORMATION TILL ENHETSCHEFER Hej, Syftet är att studera sjuksköterskors färdigheter kring inläggning av perifera venkatetrar. Studien kommer att genomföras med hjälp av enkäter som sjuksköterskorna fyller i på arbetsplatsen. Du har idag fått det material som ska användas i studien. I uppsamlingskuvertet ligger 20 st färdigpackade kuvert. Varje deltagare får ta ett kuvert. Vi har i förväg packat dessa med både informationsbrev och enkät för att säkerställa att ingen missar viktig information. När en enkät blivit ifylld, läggs den tillbaka i kuvertet och förseglas. Därefter önskar vi att samtliga kuvert samlas i det medföljande uppsamlingskuvertet. Detta uppsamlingskuvert hämtar vi fredagen 20 november. Det vore därefter bra om du informerar sjuksköterskorna på din avdelning om studien och om var de kan hämta/lämna sina svarskuvert. Materialet vill vi att du placerar på lämpligt ställe där det är åtkomligt för samtliga sjuksköterskor. På så sätt kan de själva hämta material om de väljer att vara med i undersökningen. För att vi ska kunna se hur många svar vi får in är samtliga svarskuvert markerade med en färg för varje avdelning. Det är endast vi studenter (Malin och Petronella) samt vår handledare Karin Säll Hansson som kommer att ha tillgång till materialet. Vi ser gärna att minst tio från varje avdelning svarar för att vi ska få ett tillförlitligt underlag till vår studie. Vi skulle därför uppskatta om du kunde påminna sjuksköterskorna att fylla i enkäten. Tack för din hjälp! Malin Gustafsson och Petronella Pohto 1

27 Bilaga 2 INFORMATION TILL DELTAGARE I STUDIEN Sjuksköterskans handhavande vid inläggning av perifera venkatetrar en enkätstudie Hej! Vi är två sjuksköterskestudenter från Linnéuniversitetet som ska skriva vårt examensarbete. Det används ca fem miljoner perifera venkatetrar (PVK) varje år i Sverige och cirka hälften av de som läggs in på vårdavdelning behöver en PVK. Syftet med vår studie är att studera sjuksköterskors färdigheter i att sätta PVK. Vi tillfrågar dig om du önskar delta i vår studie eftersom du arbetar med perifera venkatetrar dagligen. Studien kommer att genomföras med hjälp av enkäter. Enkäten får endast besvaras av dig som är sjuksköterska. Deltagandet är frivilligt och du kan när som helst avbryta din medverkan utan att ange något skäl. Vi beräknar att enkäten kommer att ta ca 10 minuter av din tid att fylla i och vi ser gärna att du fyller i den på arbetsplatsen. När du fyllt i samtliga frågor lägger du enkäten i medföljande kuvert, försluter kuvertet och lägger det i anvisat uppsamlingskuvert. Vi kommer inte att efterfråga namn eller personliga uppgifter om dig eller om någon patient. Materialet kommer att hanteras med sekretess och endast vi som genomför studien och vår handledare kommer att ha tillgång till materialet. Enkäterna kommer att analyseras och varken du eller din arbetsplats kommer kunna identifieras i efterhand. Vi hoppas att den här studien kommer att bidra med ökad kunskap om sjuksköterskors färdigheter gällande inläggning av PVK. Den färdiga studien kommer att sändas till din arbetsplats och du kommer där att kunna ta del av resultatet. Om du har frågor eller synpunkter kring studien och dess utformning kan du kontakta oss studenter eller handledare. Vi ser fram emot dina svar. Tack för din tid! 1

28 Bilaga 3 s. 1 (2) ENKÄT Region Kronoberg Region Jönköping Kirurgisk vårdavdelning Medicinsk vårdavdelning Ortopedisk vårdavdelning Ålder: Antal år som sjuksköterska: Kön: 1. Vilka förberedelser brukar du använda dig av vid första försöket vid inläggning av PVK? Markera med kryss de alternativ som passar dig Blodtrycksmanschett Stasband Värmekudde Kartläggning av vener Sträcka huden Klappa varsamt på kärlet Smätta/ knäppa på kärlet Sprita ovanpå kärlet Venscanner Väljer ut lämplig storlek på PVK Dukar upp material Jag frågar patienten om vilken arm eller vilket kärl som brukar fungera bäst att sticka i 2. Hur mycket tid avsätter du för att sätta en PVK på en patient? 5 min 10 min 15 min 20min 30 min eller mer 3. Finns det några faktorer som enligt dig kan göra det svårare att få en fungerande PVK? Ja Nej Om ja, beskriv vilka faktorer som påverkar Svar: 4. Hur många PVK sätter du i genomsnitt per arbetspass? eller fler 5. Hur ofta lyckas du vid första försöket? FORTSÄTT PÅ NÄSTA SIDA 1

29 Bilaga 3 s. 2 (2) Alltid Nästan alltid Nästan aldrig Aldrig 6. Gör du ett nytt försök om du misslyckas första gången? Ja Nej 7. Hur många nya försök gör du? eller fler 8. Gör du någon justering i förberedelserna inför andra försöket för att öka chansen att lyckas med inläggningen av PVK? Ja Nej Om ja, vilka justeringar gör du? 9. Hur säker känner du dig på inläggning av PVK? Mycket säker Säker Osäker Mycket osäker 10. Skulle du vilja öva på att sätta PVK? Ja Nej Om ja, hur i så fall? 11. Anser du att du behöver öva mer på att sätta PVK? Ja Nej Motivera ditt svar: Vänligen kontrollera att du svarat på alla frågor. Tack för din tid och medverkan! 1

30 Bilaga 4 s. 1 (2) Blankett för etisk egengranskning av studentprojekt, kliniskt forskningsprojekt eller motsvarande inför rådgivande etisk granskning Projekttitel: Sjuksköterskans färdigheter i att sätta perifer venkateter Projektledare: Malin Gustafsson och Petronella Pohto Handledare: Karin Säll Hansson Avser undersökningen att behandla känsliga personuppgifter (dvs. enligt Personuppgiftslagen behandla personuppgifter som avslöjar ras eller etniskt ursprung, politiska åsikter, religiös eller filosofisk övertygelse, eller medlemskap i fackförening eller att behandla personuppgifter som rör hälsa eller sexualliv). Innebär undersökningen ett fysiskt ingrepp på forskningspersonerna (även sådant som ej avviker från rutinerna men som är ett led i forskningen)? Är syftet med undersökningen att fysiskt eller psykiskt påverka forskningspersonerna (t.ex. behandling av övervikt) eller som innebär en uppenbar risk att påverka? (Se 4 2 punkten i Etikprövningslagen 2003:460) Används biologiskt material som kan härledas till en levande eller avliden människa (t.ex. blodprov eller PAD)? Kan frivilligheten ifrågasättas (t.ex. utsatta grupper såsom barn, dementa eller psykiskt handikappade liksom personer i uppenbar beroendeställning såsom patienter eller studenter som är direkt beroende av försöksledaren)? Ja Tveksamt Nej x x x x x Om någon av frågorna 1-5 besvarats "Ja" eller "Tveksamt" kan forskningsarbetet, om det genomförs på forskarnivå, kräva godkännande vid en etikprövning av regional etikprövningsnämnd (EPN). För vidare information om Etikprövningsnämnden se Om frågorna 1-5 besvarats med ett "Nej", fortsätt egengranskningen genom att kryssa när punkten är uppfylld: Ja Tveksamt Nej 6 I den skriftliga informationen beskrivs projektet så att deltagarna förstår dess syfte och uppläggning (inklusive vad som krävs av den enskilde, t.ex. x antal besök, projektlängd etc.) och på så sätt att alla detaljer som kan påverka beslut om medverkan klart framgår (mörka inget men överdriv ej 1

31 Bilaga 4 s. 2 (2) heller farorna). Minderårig skall i allmänhet ha vårdnadshavares godkännande (t ex enkäter i skolklasser). 7 Deltagandet i projektet är frivilligt och detta framgår tydligt i den skriftliga informationen till patient eller forskningsperson. Vidare framgår tydligt att deltagare när som helst och utan angivande av skäl kan avbryta försöket utan att detta påverkar forskningspersonens omhändertagande eller behandling eller, om studenter, betyg etc. 8 Eventuellt upprättande av personregister (där data kan kopplas till fysisk person) är anmält till registeransvarig person på respektive förvaltning (PUL- ansvarig). 9 Det finns resurser för genomförande av projektet och ansvariga för forskningspersonernas säkerhet är namngivna (prefekt, verksamhetschef eller motsvarande). x x X 2

32 Bilaga 5 s. 1 (4) Ansökningsblankett för rådgivande etisk granskning Följande uppgifter fylls i av sökande och godkänns av handledare. Ansökan skall vara maskinskriven. Fälten expanderar allteftersom Du skriver. Allmänna uppgifter 1. Projektets titel Sjuksköterskans handhavande vid inläggning av perifera venkatetrar 2. Namn på personen/personerna som kommer att genomföra projektet, utbildningsprogram samt e-postadress. Malin Gustafsson Petronella Pohto 3. Projektet genomförs vid: Blekinge Tekniska Högskola X Linnéuniversitetet Landstinget Blekinge Landstinget i Kalmar län 4. Projektet genomförs inom ramen för: X Kandidatuppsats Magisteruppsats/Masteruppsats Verksamhetsutveckling Forskarutbildning Specialistläkarutbildning (ST-utbildning) Annat, ange vad: 5. Namn på handledare för projektet, institution och e-postadress. Karin Säll Hansson, Institutionen för hälso- och vårdvetenskap, 1