STOPPA STOPPA STOPPA den galopperande ökningen av PPI

Transkript

1 NR 3 NOVEMBER 2011 MiX Fablernas värld 10 år Favorit i repris: Gastrit Medicin i X-län Nyhetsbrev från Läkemedelskommittén TEMA protonpumpshämmare (PPI) STOPPA STOPPA STOPPA den galopperande ökningen av PPI PPI har funnits på marknaden i över 20 år och ger en uttalad sänkning av saltsyraproduktionen i magsäcken. Därigenom uppnås effektiv läkning av ulcus och esofagit. Användningen ökar från år till år, särskilt i Gävleborgs län. I allt fler rapporter framkommer nu att långtidsanvändning av PPI inte är helt ofarlig. Det finns ökad risk för gastrointestinala infektioner, lunginflammationer och frakturer. PPI kan interagera med antitrombotiska läkemedel och medel mot osteoporos. Patienter som behandlas med antiinflammatoriska läkemedel får ofta PPI som magskydd. Men alla dessa patienter bör inte ha PPI, bara de med hög risk för magbiverkningar. INNEHÅLL Sid 2, 3, 4 o 8 Förskrivningen av PPI ökar kraftigt, särskilt i Gävleborgs län. Boka nu Mellansvenskt Läkemedelsforum i Västerås, 1 2 februari 2012 Sid 4 Nutritions- och vätskeschema Malnutrition förekommer inom slutenvården. För att främja en god vätske- och nutritionsbehandling har Anestesikliniken på uppdrag av Läkemedelsrådet tagit fram rekommendationer. Sid 5 Insuliner LK ändrar sina rekommendationer om medellångverkande insuliner. Insulatard rekommenderas inte längre. Sid 6 Nytt från TLV Takpris på originalläkemedel Sid 6 Antibiotikamålet Missa Målet inte är att antalet 2009 recept på antibiotika års ska minska, höjdpunkt! och på några år komma ner till 250 per 1000 invånare och år. MiX redovisar resultatet efter ett år. Smittskyddsläkaren kommenterar. Sid 7

2 TEMA PPI Behandling med PPI kan ge allvarliga biverkningar Flera stora fall-kontroll-studier och metaanalyser har visat en ökad risk för pneumoni, tarminfektion och fraktur i samband med medicinering med protonpumpshämmare (PPI). Redan 1934 gav Hurst en rekommendation till krigsministeriet i Storbritannien att man inte skulle sända soldater med achyli (bristande produktion av saltsyra i magsäcken) till tropikerna på grund av ökad risk för allvarliga tarminfektioner. I samband med att de potenta H2-receptorblockarna lanserades under 1970-talet noterade man en ökad risk för postoperativa sårinfektioner och pneumonier hos patienter som medicinerat med dessa syrahämmare. På 1980-talet introducerades de ännu potentare protonpumpshämmarna, som tolererats väl och ansetts som mycket säkra läkemedel. Det finns dock nu en omfattande litteratur som talar för att protonpumpshämmare kan ge allvarliga biverkningar. SNABB KOLONISERING Flera tänkbara mekanismer för komplikationerna har diskuterats. Den gastrointestinala ekologin ändras drastiskt vid behandling med syrahämmare och det sker en snabb kolonisering av ventrikel och tunntarmcolon med mikrober, som normalt inte finns där. Detta, i samband med mikroaspirationer, som är vanliga hos äldre, kan leda till pneumoni. Det är också visat att protonpumpshämmarna har effekter på andra protonpumpar, bland annat i skelettets osteoklaster. Det har också visats att protonpumpshämmarna har direkta effekter på leukocytfunktionen, både i tarmen och på andra ställen i kroppen. En sådan påverkan på leukocytfunktionen kan möjligen förklara en ökad risk för postoperativ sårinfektion. Achylin kan dessutom hämma absorption av exempelvis kalcium. SAMBAND MED DOS Flera stora fall-kontroll-studier och metaanalyser under 2000-talet har visat en ökad risk för pneumoni (både samhällsförvärvad och iatrogen), tarminfektion (framförallt med Clostridium difficile) och fraktur i samband med medicinering med protonpumpshämmare. Studierna har bland annat visat en högre risk för pneumoni när man påbörjar medicineringen. Ett dos-risksamband har också påvisats. Ökad risk för fraktur har framför allt setts hos de som medicinerat mer än två år. OMFATTANDE ÖVERANVÄNDNING Det finns en omfattande överanvändning av protonpumpshämmare. I litteraturen finns uppgifter på att upp till 70 procent av användningen inte sker på rätt indikation. Eftersom gruppen protonpumpshämmare är ett av de vanligast använda läkemedlen (cirka fem procent av befolkningen står på protonpumpshämmare), kan ett stort antal individer riskera dessa biverkningar. Man har beräknat att det årligen i USA avlider mer än patienter i pneumoni, där protonpumpshämmare, använt på fel indikation, skulle kunna vara orsaken. I Europa och Nordamerika har det under senare år skett en kraftig ökning av allvarliga tarminfektioner med Clostridium difficile, med avsevärd dödlighet som följd. Denna ökning av tarminfektionerna har skett parallellt med ökningen av användningen av protonpumpshämmare. Man bör komma ihåg att observationella studier inte kan bevisa ett samband. I studierna har man försökt kontrollera för olika confounders såsom ålder och multisjuklighet, men man kan inte utesluta att sambanden orsakas av confounding. Flera positiva studier stöder ett samband. Sannolikt sker en avsevärd del av överförskrivningen av protonpumpshämmare i samband med ASA- och NSAIDmedicinering samt vid behandling av dyspepsi. Det är därför angeläget att uppdatera kunskapen om adekvata indikationer för behandling med protonpumpshämmare. Lars Backman och Sigurd Vitols Stockholms läns läkemedelskommittés expertråd för gastroenterologiska sjukdomar Tidningen Evidens, medicin & läkemedel Nr Ökad frakturrisk FDA I USA HAR SETT över risken för frakturer hos patienter som långtidsbehandlas med PPI. En metanalys av elva studier, publicerad 2011 visade att PPI gav 31 procent högre risk för höftfrakturer och 54 procent högre risk för kotfrakturer. Ju längre tid behandlingen pågick, delsto större blev frakturrisken. EN AV STUDIERNA VAR den stora WHI-studien där kvinnor mellan 50 och 79 år ingick. De som använde PPI hade 47 procent högre risk för kotfrakturer. Förskrivningen av PPI ökar. Se kommentar på Ba(c)ksidan. 2

3 PPI och interaktioner MIX HAR TIDIGARE RAPPORTERAT (nr 3/2009) att det kan finnas en interaktion mellan PPI (protonpumpshämmare, exempelvis omeprazol) och klopidogrel (Plavix) som innebär att klopidogrel får sämre antitrombotisk effekt. Nu kommer rapporter om att PPI även kan hämma effekten av acetylsalicylsyra (ASA). DÅ PPI MODIFIERAR ph i magsäcken förskrivs de ofta som skydd mot magsår i samband med ASA-förskrivning. Detta modifierade ph har dock också misstänkts minska biotillgängligheten av andra läkemedel, teoretiskt sett inkluderande ASA. Studier kring huruvida PPI hindrar ASA-inducerad trombocythämning har visat blandade resultat. I EN NATIONELL KOHORTSTUDIE har en grupp danska forskare granskat medicineringen hos patienter med en första hjärtinfarkt. Alla patienter följdes upp i ett år. Till 22 procent av patienterna förskrevs PPI och 3 procent H2-antagonister. I EN RISKANALYS visades att de som fått PPI hade en ökad relativ risk för ny hjärtinfarkt, stroke eller kardiovaskulär död (hazard- kvot för kombinerat utfallsmått 1,46; 95 procents konfidensintervall 1,33 1,61; P<0,001). De patienter som förskrivits H2-antagonister hade inte någon ökad risk. Att det finns en kliniskt relevant interaktion mellan ASA och PPI kan inte uteslutas. PPI KAN ÄVEN UPPHÄVA EFFEK- TEN av läkemedel mot benskörhet. I en dansk studie såg man att patienter som behandlades med alendronat och dessutom tog PPI fanns högre risk för höftfrakturer än om man inte tog PPI. Endast PPI till NSAIDpatienter med hög risk LÄKEMEDELSTIDSKRIFTEN PRESCIRE INTERNATIONAL har nyligen behandlat frågan om vilka patienter som behöver förebyggande behandling mot gastointestinala komplikationer under behandling med antiinflammatorisk medicin, NSAID. Man har gått igenom alla tillgängliga studier. Om man utgick från riskfaktorerna ålder över 75 år, tidigare magsår och tidigare magtarmblödning fann man att risken för gastrointestinala komplikationer under sex månaders NSAID-behandling var 0,4 procent om patienten inte hade någon av dessa riskfaktorer, 1 procent vid en riskfaktor och 9 procent vid tre riskfaktorer. I EN ANNAN STUDIE fann man att risken ökade redan vid 65 års ålder. Samtidigt intag av alkohol och rökning ökade risken för komplikationer tio gånger. Råd Efter genomgången av all dokumentation kom man fram till följande råd: För att minska risken för blödning, perforation, obstruktion och död kopplat till NSAID är huvudstrategin att begränsa användningen genom att välja andra analgetika, främst paracetamol. NSAID kan orsaka andra allvarliga biverkningar förutom gastrointestinala. När NSAID-behandling bedöms som nödvändig bör man välja de medel som har gynnsammast balans mellan nytta och skada, som ibuprofen och naproxen, i lägsta effektiva dos och under kortast möjliga tid. Patienter ska rådas att sluta med NSAID om de får magsmärtor eller blödningar. Under NSAID-behandling är användning av magsårsmedicin 3 för att förebygga allvarliga gastointesitionala biverkningar bara motiverat för patienter med hög risk. De viktigaste riskfaktorerna för NSAID-inducerade gastrointestinala biverkningar är ålder över 65 år och tidigare magsår eller gastrointestinal blödning. Andra riskfaktorer är hög dos av NSAID, alkohol i kombination med rökning samt samtidig användning av trombocytaggregationshämmande medel, antikoagulantia, kortison eller SSRI. Misoprostol (Cytotec) har begränsad preventiv effekt. Man bör starta med 0,4 mg per dag, uppdelat på fyra doser och öka upp till 0,8 mg per dag, beroende på biverkningar. Patienten ska informeras om att misoprostol ofta orsakar diarré och buksmärtor. När mispoprosol inte kan användas på grund av biverkningar eller frekvent dosering är omeprazol 20 mg per dag det bästa alternativet, trots bristande dokumentation. Det är dock viktigt att varna patienterna att inte öka dosen av NSAID. Varken misoprostol eller NSAID ska användas under graviditet. Källa: Prescrire International nr 119, september TIDKRIFTEN PRESCRIRE INTERNATIONAL är den engelska utgåvan av den franska Revue Prescire som kritiskt granskar läkemedel. Läkemedelskommittén prenumererar på tidskriften. Innehållsförteckning kan du hitta på Kontakta Läkemedelskommittén om du önskar kopia av någon artikel.

4 PPI Fablerna Värld Myter inom medicinen 10 år Del I Det firar vi med Gastrit! För exakt tio år sedan publicerades den första artikeln i serien Fablernas värld i MiX. Den handlade om gastrit och behandling med magsyrahämmande medel. Eftersom detta nummer av MiX är ett temanummer om protonpumpshämmare (PPI) passar vi på att publicera artikeln om gastrit igen. Det tycks finnas en utbredd missuppfattning inom sjukvården att gastrit skulle vara en sjukdom som går att lindra med syrahämmande medel. Om vi går tillbaka till de grundläggande begreppen ska vi se att det finns flera olika typer av gastrit. En typ är den atrofiska gastriten. Den kännetecknas av atrofisk slemhinna och för lite magsyra. Den är ofta förknippad med dåligt upptag av vitamin B12. Denna gastrit ger inga syrarelaterade besvär från magen och det är väl rätt så självklart att en åkomma som kännetecknas av för lite magsyra inte kan behandlas med läkemedel som ytterligare minskar syraproduktionen. En annan typ av gastrit kännetecknas av reflux av gallsyra från tolvfingertarmen upp i magsäcken. Den ses ofta på gastroskopi som en rodnad. Men den beror alltså inte heller på magsyran och borde inte heller behandlas med medel som minskar magsyreproduktionen. Missuppfattningen grundar sig förmodligen på ordet magkatarr som är en svensk beteckning på smärta, obehag eller andra besvär som kan härledas till övre magtarmkanalen och inte beror på ulcus, esofagit eller annan identifierbar sjukdom. Sedan har man gjort latin av detta ord och fått begreppet gastrit. Den vetenskapligt överenskomna beteckningen är dock Non-ulcer dyspepsia eller funktionell dyspepsi. Missa inte! Orsaken till dyspepsi är undersökt i många studier men är fortfarande inte helt klarlagd. Ibland är symptomen magsyrarelaterade, ibland kan det röra sig om en störning av magsäckens motorik och ibland en störning i nervsystemet. Många studier har gjorts angående behandling av dyspepsi. Totalt sett ger syrahämning inte bättre resultat än placebo. Vissa patienter har dock bättre effekt av syrahämning, sannolikt de som egentligen har reflux, men utan typiska symptom. Slutsatsen blir att dyspepsi i första hand ska behandlas utan läkemedel. Om det inte fungerar kan man göra behandlingsförsök med syraneutraliserande eller syrahämmande medel, exempelvis antacida, H2-antagonister eller PPI. Det är dock viktigt att utvärdera resultatet så att inte patienten hamnar i ett effektlöst knaprande av omeprazol. GASTRIT ska dock inte behandlas med syrahämmande medel det är bara en myt. Tidigare artiklar i serien hittar du på Läkemedelskommitténs hemsida på internet Vår guide genom medicinens myter, Ugglan, och seriens tio år, återkommer i julnumret av MiX. Då handlar Myter i medicinen om syrgas. Mellansvenskt läkemedelsforum Den 1 2 februari 2012 anordnas gemensamma utbildningsdagar för alla läkare oavsett specialitet i Uppsala-Örebroregionen. Målet är att ge deltagarna bättre beslutsunderlag vid förskrivning genom korta föredrag som utifrån aktuell evidensbaserad kunskap besvarar kritiska frågor av praktiskt värde för vården. Hur och när ett läkemedel bör användas på ett rationellt sätt belyses och diskuteras. Läkemedelsforum arrangeras årligen av läkemedelskommittéerna i Uppsala-Örebroregionen. Detta är fjärde upplagan och deltagarantalet har hela tiden ökat. 4

5 Nutrition Nutritions- och vätskeschema Det finns övertygande kunskap om hur viktigt det är att få adekvat näringstillförsel under sjukhusvistelsen för en patients sjukdomsförlopp, läknings- och återhämtningsförmåga. Vi har idag en väl utbyggd läkemedelsförsörjning, god teknisk utrustning och kunniga dietister inom varje sjukhus. Trots detta rapporteras återkommande om malnutrition inom slutenvården! För att främja en god vätske- och nutritionsbehandling till våra patienter, har Anestesikliniken på uppdrag av Läkemedelsrådet tagit fram affischer, rondhjälpmedel och fickfoldrar med rekommendationer för uppstart av vätske- och nutritionsbehandling för vuxna inneliggande patienter. Under november kommer utbildningar och informationsinsatser att anordnas för att belysa vikten av god nutrition, och hur det framtagna nutritions- och vätskeschemat är tänkt att ge stöd för en god nutrition till våra patienter. Mer information och inbjudan finns på Plexus. Varmt välkomna! i Västerås den 1 2 februari Program 2012 Hjärta-kärl Förmaksflimmer nya behandlingsmöjligheter Hypertonibehandling äldre, diabetiker och högriskpatienter Lipidsänkande behandling efter hjärtinfarkt eller före? Äldre och läkemedel Hur kan läkemedel hjälpa, eller stjälpa, den äldres psykiska hälsa? Alzheimerbehandling mer än bara piller! Läkemedelsmottagning samarbete för bättre läkemedelsanvändning. Infektion Clostridium difficile farligare än du tror. Tuberkulos en sjukdom som gjort come back? Antibiotikaresistens vad innebär det i praktiken? 5 Hud Sambandet eksem atopi, farmakologiska angreppspunkter, Akne, Modern behandling vid psoriasis. Etik och läkemedel Vad får en läkemedelsbehandling kosta? När är det rätt att avsluta (eller inte påbörja) läkemedelsbehandling? Smärta Muskel- och ledvärk en reumatisk sjukdom? Känner smärta men visar annorlunda! Smärta ett nödvändigt ont vid livets slut? Anmälan eller Anmäl dig senast 9 december Konferenskostnad: kronor för två dagar kr för en dag. I avgiften ingår kaffe, luncher och middag.

6 Meddelanden Glukonak risk för fel LÄKEMEDELSRÅDET vill uppmärksamma alla på risken för felmedicinering vid användandet av Glukonak infusion. Glukonak är upphandlat fabrikat (Baxter) av Glukos med Natrium och Kalium. Eftersom det inte tydligt framgår att produkten innehåller tillsatser av natrium och kalium har det hänt att natrium och kalium satts till av misstag varpå saltkoncentrationen blivit för hög. Tillverkaren är påtalad om riskerna och vi har fått besked om att produkten kommer att döpas om i början av nästa år för att minska förväxlingsrisken. Men, till dess: Var uppmärksam på att Glukonak = Glukos med Natrium och Kalium! Försäljning av Betabion upphör Tillverkande företag har meddelat att försäljningen av Betabion (tiaminhydroklorid) upphör. Betabion kan ersättas antingen med tiaminhydroklorid på licens* eller genom övergång till Neurobion. Neurobion innehåller tre B-vitaminer (tiamin, pyridoxin och cyanokobalamin). Då pyridoxin kan vara toxiskt i höga doser kan Neurobion vara olämpligt vid tiaminbristtillstånd där högre doser tiamin krävs (exempelvis vid vissa former av Wernicke-Korsakoffs syndrom). *Licenspreparat: Vitamin B1 50 mg/ml Ratiopharm, 5x 2 ml. Varunumret är Insulin i sjukhusens bassortiment FÖR ATT UPPNÅ EN ENHETLIG hantering kommer även insulinsortimentet som finns i sjukhusavdelningarnas läkemedelsförråd att förändras i enlighet med Läkemedelskommitténs rekommendationer. (Se artikel nedan.) Förändringen kommer att utföras under hösten så snart nuvarande lager av Insulatard tar slut. För att undvika förväxlingar och missförstånd är det viktigt att informationen sprids och att ordinationerna följer det fastställda sortimentet! Insulin i bassortimentet: Snabbverkande: NovoRapid Meddellångverkande:Humulin NPH Mixat: NovoMix 30 Långverkande: Lantus Insuliner ändrade rekommendationer LK har beslutat att ändra sina rekommendationer beträffande medellångverkande insuliner. Nytt från TLV Efter en tid löper patenten för ett originalläkemedel ut. Då kan läkemedelsföretag tillverka och sälja generiska alternativ som är utbytbara med originalläkemedlet. Då en stabil generisk konkurrens uppstått, efter tidigast sex månader, sänks accepterat högsta pris på originalläkemedel med 65 procent. Det nya priset blir ett högsta pris för att läkemedlet ska ingå i högkostnadsskyddet. Takpris leder till jämnare låga priser på utbytbara läkemedel. Insulatard stryks. Humulin NPH kvarstår som rekommenderat. Nytt rekommenderat preparat är Insuman Basal. Orsaken är priset. Det finns tre jämförbara medellångverkande insuliner i förfyllda injektionspennor; Insulatard Flexpen, Humulin NPH KwikPen och Insuman Basal Solostar. Dessa är alla medellångverkande humant insulin, suspension av isofant insulin (NPH), tillverkade med rekombinant DNA och finns i förpackningar om 5 x 3 ml förfylld injektionspenna. Priset på en förpackning med fem pennor Takpris på originalläkemedel Förutsättningen för nytt takpris är att priset på det billigaste läkemedlet i utbytesgruppen har fallit med 70 procent jämfört med priset på originalläkemedlet då generisk konkurrens uppstod. Det kommer dock fortfarande vara prisskillnader mellan originalläkemedlet och det billigaste generiska alternativet. Det är därför fortfarande endast av medicinska skäl som originalläkemedel ska skrivas ut ( kryssas ). De nya reglerna börjar gälla 1 oktober 2011 och får genomslag på priserna av vissa 6 Säljstopp för Oxycodone PÅ GRUND AV EN europeisk patentöverenskommelse har det beslutats att Oxycodone ratiopharm (alla styrkor, alla förpackningsstorlekar) kommer att utgå från den svenska marknaden. Oxycodone ratiopharm har därför inte distribuerats till apotek efter den 15 september. Apoteken kan sälja ut sina lager efter det datumet. Patienter kan fortsätta att använda redan uthämtade tabletter. Oxycodone ratiopharm är inte utbytbart på apotek varför ny ordination måste ges av förskrivande läkare. Två andra fabrikat av generiskt oxikodon är nu registrerade, men är ännu inte prissatta eller tillgängliga för förskrivning. LK rekommenderar fortfarande peroralt morfin i första hand, då behandling med stark opioid är indicerad. Brist på Stesolid LÄKEMEDELSVERKET har informerats av Actavis om att man har problem med leveranser av Stesolidtabletter. Företaget tog över tillverkningen då kontraktstillverkaren försattes i konkurs i februari Tillgången på läkemedlet är i nuläget begränsat i alla EU-länder. Humulin NPH sänktes från 306 till 270:50 kr i januari Priset på Insuman Basal sänktes från 306 till 259 kr i maj Priset på Insulatard Flexpen ligger kvar på 324 kr (oktober 2011). Insulatard är alltså i dagsläget betydligt dyrare. Ännu dyrare är dock de långverkande insulinerna Lantus och Levemir som båda kostar omkring 596 kr. originalläkemedel i december De kan också komma att leda till att vissa originalläkemedel väljer att lämna högkostnadsskyddet. TLV har utformat reglerna i dialog med en rad aktörer. En viktig synpunkt var att reglerna måste utformas så det finns rimliga förutsättningar för att mindre förpackningar ska kunna vara kvar i högkostnadsskyddet. Detta har TLV tagit hänsyn till eftersom mindre förpackningar har ett värde för patienten, till exempel för att hitta rätt dosering av läkemedel.

7 Behandling ifrågasatt Depression hos dementa Antidepressiv medicinering används ofta vid depression hos dementa, men i en ny studie kunde ingen effekt påvisas. Studien har utförts i Storbritannien, omfattar 326 patienter med Alzheimers sjukdom och samtidig depression och den genomsnittliga ålder uppgick till 79 år. Deltagarna randomiserades till tre grupper. En grupp gavs sertralin i dosen 150 mg, en annan gavs mirtazapin i dosen 45 mg och en tredje placebo. Deltagarna behandlades i tre månader, varefter de depressiva symtomen åter skattades. Det visade sig då att det inte förelåg några statistiskt säkerställda skillnader mellan grupperna vad gäller behandlingseffekt. Däremot var biverkningar vanligare bland de patienter som fått antidepressiva. Biverkningar rapporterades av 26 procent i placebogruppen, 43 procent i sertralingruppen och 41 procent i mirtazapingruppen. För sertralin var gastrointestinala biverkningar, däribland illamående, vanligast förekommande. För mirtazapin var trötthet vanligaste biverkning. Det var ingen skillnad i dödlighet. Statin efter hjärnblödning I två interventionsstudier har subgruppsanalyser visat att patienter med tidigare hemorragiska stroke (hjärnblödningar) som behandlas med statin drabbas av ny hjärnblödning i högre grad än placebobehandlade. I studien»stroke prevention by aggressive reduction in cholesterol levels«(sparcl) visades att statinbehandling av patienter med genomgången stroke minskade risken för ny stroke. Under en uppföljningstid av 5 år fick 11 procent av dem som behandlats med 80 mg atorvastatin och 13 procent av dem som behandlats med placebo en ny stroke. Atorvastatingruppen uppvisade 218 ischemiska stroke och 55 hemorragiska stroke och kontrollgruppen 274 ischemiska stroke och 33 hemorragiska, dvs det förelåg en översjuklighet i hemorragiska stroke hos atorvastatinbehandlade med 20 fall (hazard-kvot 1,68; 95 procents KI 1,09 2,59). Även i Heart Protection study (HPS) visade en subgruppsanalys samma tendens. De patienter som tidigare haft hemorragiska stroke löpte större risk att få det igen om de behandlades med simvastatin 40 mg jämfört med placebo. I en beslutsanalys har visats att patienter som haft lobär intracerebral blödning men inte kardiovaskulär sjukdom får 2,2 fler kvalitetsjusterade levnadsår genom att undvika statinbehandling. Referenser: Se MiX på nätet Antibiotikamålet Maximalt 250 recept Antibiotikamålet om högst 250 antibiotikarecept per 1000 invånare och år ingår som en del i patientsäkerhetssatsningen. Målet ska vara nått Om ett landsting uppnår en viss sänkning under vart och ett av dessa år kommer en bonus att erhållas. Landstinget Gävleborg skulle ha nått ner till 327 recept i september för att få del av bonusen, men istället för en minskning har det skett en ökning från 336 till 338. Endast tre landsting når sina mål i år, Jämtland, Dalarna och Västernorrland. Smittskyddsläkaren kommenterar Antalet utskrivna antibiotikarecept per 1000 invånare och år ökade från 336 i september 2010 till 338 i september Hälsocentralerna ökade sin förskrivning medan Division operation och tandvården minskade antalet utskrivna antibiotikarecept. Dessa två enheter har aktivt arbetat med hygien- och antibiotikafrågor det gångna året vilket kan ha bidragit till minskningen. Externa förskrivare har minskat i antal vilket kan förklara det snabbt minskande antalet recept i den gruppen. Övriga di- 7 visioner har en oförändrad förskrivning. Eftersom vi kan se stora skillnader i antibiotikaförskrivningen mellan olika hälsocentraler så behövs ytterligare fördjupad analys och diskussion med hälsocentralernas läkare för att utröna orsakerna till skillnaderna. Under våren 2012 planerar STRAMA att medverka till en sådan analys. Signar Mäkitalo Smittskyddsläkare Landstinget Gävleborg

8 BA(C)KSIDAN / Stefan Back, ordförande i Läkemedelskommittén i Gävleborg PPI-förskrivningen ökar kraftigt Receptförskrivningen av protonpumpshämmare (PPI, till exempel omeprazol) är betydligt högre i länet än genomsnittet i riket. Trots detta sker en fortsatt kraftig ökning med omkring tio procent årligen mätt i doser per invånare. Även ökningstakten är större än i resten av landet. PPI har funnits på marknaden i över 20 år och ger en uttalad sänkning av saltsyraproduktionen i magsäcken. Därigenom uppnås en mycket effektiv läkning av såväl ulcus som esofagit, något som innebar en högst väsentlig förbättring jämfört med tidigare tillgängliga läkemedel. RISKER I allt fler rapporter framkommer nu att långtidsanvändning av PPI inte är helt ofarlig. Det finns exempelvis ökad risk för gastrointestinala infektioner, lunginflammationer och frakturer, den senare bland annat genom en försämrad effekt av osteoporosbehandling. PPI kan interagera med antitrombotiska läkemedel där man exempelvis känner till förstärkt Waraneffekt och försämrad effekt av klopidogrel. Europeiska läkemedelsmyndigheten avråder därför från samtidig behandling med PPI och klopidogrel med hänsyn till risk för minskad hjärtskyddande effekt. MYCKET PPI I GÄVLEBORG Gävleborg har alltid hört till de län som har haft högst förskrivning av PPI. Trots detta fortsätter förskrivningen att öka. På tre år har utköpen av receptförskrivna PPI ökat med 30 procent i vårt län. I hela riket var ökningstakten 28 procent; se figuren på sidan 2. Till detta kommer den receptfria försäljningen, som sannolikt också har ökat. Skillnaden mellan kommunerna i vårt län är också stor. Det förskrivs nästan dubbelt så mycket PPI till invånarna i Ovanåkers och Bollnäs kommuner som till Gävleborna mätt i doser per invånare. Endast förskrivningen i Gävle kommun ligger i nivå med riksgenomsnittets. Orsaken till skillnaderna i användning beror mer på terapitraditioner än på skillnad i symtom- och sjukdomsförekomst. Som vanligt då det gäller användandet av vårdresurser så ser man större skillnader ju mindre geografiskt område man studerar. Tidigt och aktivt deltagande i studier sätter spår i förskrivningsstatistiken under lång tid. Liksom när det gäller andra läkemedel redovisar och kommenterar läkemedelskommittén fortlöpande skillnader i läkemedelsförskrivning mellan olika arbetsplatser i olika delar av länet. Ofta är det svårt att sätta ett målvärde som speglar det verkliga medicinskt motiverade behovet av en läkemedelsgrupp, utan man får påvisa de skillnader som finns och diskutera utifrån dessa. Det känns märkligt att man nästan förskriver dubbelt så mycket av denna läkemedelsgrupp i vissa kommuner som i andra. Förskrivningen i dessa kommuner motsvarar att varje invånare får mer än en månads PPI-behandling årligen på recept! MiX Nyhetsbrev från Läkemedelskommittén i Gävleborg Redaktionen: Peter Rosenberg, familjeläkare, redaktör peter.rosenberg@lg.se Minicall: Stefan Back, överläkare, ordförande stefan.back@lg.se Tel: Per-Henrik Back, apotekare, sekreterare per-henrik.back@lg.se Tel: Simon Gunnarsson, info-apotekare, simon.gunnarsson@lg.se Tel: Kontakt: Adress: Budstation 95 Gävle Sjukhus GÄVLE MiX på nätet: Produktion: Grafisk profil och form: TETHA Tryck: Gefle Offset; ex.