GUIDE FÖR LOKALA RUTINER FÖR VÅRD OCH STÖDSAMORDNING

Transkript

1 GUIDE FÖR LOKALA RUTINER FÖR VÅRD OCH STÖDSAMORDNING med utgångspunkt i LGS delregionala överenskommelse och lokala överenskommelser mellan SDF/kommun och enheter inom SU Psykiatri Psykos Projekt Västkompetens 2012/Nina Martinsson Grbic Temagrupp Psykiatri 2013/Birgitta Lundgren Pierre Rev Västkompetens LGS Temagrupp Psykiatri

2 Innehåll Frågeställningar inför utarbetande av lokala rutiner för vård och stödsamordning 2 Förslag på arbetsblad/material 4 Kartläggningsfasen 5 Manual arbetsblad 6 Checklista 9 Kontaktuppgifter 10 Samtyckesblankett 11 Intervju 12 En vanlig dag 14 Nätverkskarta 15 QLS Sammanställning av kartläggningsfas Sammanställning av kartläggningsfas Från mål till delmål Personlig utvecklingsplan 21 Problemlösning 22 Tidiga Varningstecken med krisplan 24 Bilaga 1 Samarbetsmodell för vård och stödsamordning i LGS delregional överenskommelse [

3 Frågeställningar inför utarbetande av lokala rutiner för vård och stödsamordning Mellan vilka enheter gäller rutinerna? De enheter som har gemensamma brukare/patienter är aktuella för att arbeta fram lokala riktlinjer och rutiner. En möjlighet är att starta med att skapa rutiner för samarbete mellan endast två enheter, t ex. en SDF och en mottagning, för att senare utvidga detta till att gälla alla aktuella samarbetsparter. Vilka brukare/patienter är aktuella enligt dessa rutiner? Den delregionala överenskommelsen ger hänvisning om vilka brukare/patienter som bör omfattas av vård och stödsamordning. Det är en fördel om det i de lokala rutinerna om möjligt, finns uppgivet vilka kriterier för aktuella brukare/klienter som gäller för just denna lokala överenskommelse. Vilken personal ska arbeta enligt dessa rutiner? Enligt delregional överenskommelse innebär vård och stödsamordnings modellen..att varje huvudman utser var sin vård- och stödsamordnare för brukaren. Innebörden av detta är att den aktuella brukaren kommer att ha två vård och stödsamordnare, en från kommunen och en från psykiatrin. Beroende på innehåll i de lokala rutiner som ska upprättas, kommer det att framgå vilka krav på kunskap som krävs för att arbeta efter dem. I vissa fall kan man anse att endast personal som gått kurs i vård och stödsamordning är aktuella för att arbeta enligt modellen. Om man önskar att all personal ska omfattas av rutinerna föreslås att man i väntan på extern utbildning, internutbildar sin personal i det som behövs för att arbeta enligt rutinerna. Vilka arbetsblad/verktyg ur Integrerad Psykiatriprogrammet ska användas? Den delregionala överenskommelsen säger att Olika arbetsmoment som stödjer re- /habiliteringen finns kopplade till modellen genom metoden Integrerad Psykiatri. Integrerad Psykiatriprogrammet innehåller ett antal programpunkter och arbetsmoment som kan vara aktuella att använda i samverkan. T.ex. finns arbetsblad som kan användas i arbetet med att stödja brukaren i att finna sina egna förändringsönskningar och målsättningar. Delar som Tidiga varningstecken och Problemlösning är också användbara instrument i samverkansarbetet. Programmet Integrerad Psykiatri är omfattande och ställer krav på kunskaper och erfarenhet för att kunna användas i sin helhet. För att underlätta för dem som ska arbeta enligt de lokala rutinerna rekommenderas att det finns en tydlighet i vilka delar av programmet som personal förväntas att använda. Hur ofta och vid vilka tillfällen ska man träffas gemensamt med brukaren/patienten? För att undvika missförstånd och feltolkningar bör ett ställningstagande göras för vad samarbete innebär i detta sammanhang. Tydlighet i denna fråga innebär större möjlighet att utvärdera rutinerna, samt underlättar för alla samarbetsparter att förstå vad som förväntas av dem. Västkompetens LGS Temagrupp Psykiatri

4 Vem har ansvar för att initiera ett ärende enligt dessa rutiner? Konsekvensen av brist på samverkan mellan psykiatri och kommun har ofta uttryckts som att brukaren/patienten faller mellan stolarna. Tydlighet i rutinerna om hur man går tillväga om man som personal/anhörig/brukare anser att någon uppfyller kriterierna för att omfattas av vård och stödsamordning är därför angeläget. Var och hur ofta ska de som arbetar enligt dessa rutiner träffas och prata om hur det gemensamma arbetet fungerar? Forum för att diskutera och utvärdera rutinerna för samverkan är att föreslå, framförallt under ett inledningsskede. Hur ska rutinerna och dess effekter på samverkansarbetet följas upp? Hur ska brukarnas och anhörigas tillfredställelse med rutinerna följas upp? Finns det planer på att successivt utöka/förbättra samverkansrutinerna, dvs arbetar vi med mål och delmål? I programmet Integrerad Psykiatri finns många olika förslag på metoder att använda i re-/habiliteringen av brukaren/patienten. I framtagandet av lokala rutiner för samarbete kan man välja att börja med ett fåtal moment, för att sedan fylla på efterhand som samarbetet kommer igång. Vem/vilka ansvarar i sådant fall för att vidareutveckla enligt planering? Utvärdering och uppföljning För information om utvärdering och uppföljning hänvisas till dokumentet HANDLINGSPLAN FÖR UTBILDNING, HANDLEDNING OCH IMPLEMENTERING AV VÅRD OCH STÖDSAMORDNING i LGS-området ( Västkompetens LGS Temagrupp Psykiatri

5 Förslag på arbetsblad/material Arbetsblad/material som presenteras från s.5 och framåt är till största del hämtade från det arbetshäfte med rutiner som utarbetats mellan Mölndal stad, Psykiatri Psykos och Affektiva I (2012). Vissa anpassningar av arbetsbladen har gjorts inför denna guide. Några av arbetsbladen (Sammanställning av kartläggningsfasen) är utbildningsmaterial från Västkompetens 9-dagars utbildning i Vård och stödsamordning (2012). Materialet syftar till att man ska kunna utföra den första delen av Integrerad Psykiatriprogrammet som brukar gå under benämningen kartläggningsfas. För att få del av utbildningsmaterial för vidare arbete i resursgruppen hänvisas till Integrerad Psykiatriprogrammets e-arbetsbok alternativt Manualen för Resursgrupp och Familjestöd home.swipnet.se/skills Rekommenderade arbetsblad att använda som stöd för samarbetsrutinerna i de enskilda ärendena -Checklista -Kontaktuppgifter -Samtyckesblankett Rekommenderade arbetsblad att använda som stöd för brukaren att finna sina aktuella förändringsmål (kartläggningsfas) -Intervju -En vanlig dag -Nätverkskarta -QLS 100 -Analys av kartläggningsfas Förslag på arbetsblad att använda som pedagogiska hjälpmedel i resursgruppsarbetet -Problemlösning enligt 6-stegs modell -Tidiga tecken med krisplan. Västkompetens LGS Temagrupp Psykiatri

6 Kartläggningsfasen I kartläggningsfasen gör brukaren med hjälp av arbetsblad en kartläggning av sina olika livsområden. Av dessa arbetsblad framgår vad brukaren/patienten är nöjd med i sitt liv, och vad hon önskar att förändra. En bedömning ska nu göras av vilka områden i livet som brukaren vill förändra, vilka hinder och problem som finns samt vilket/vilka områden brukaren vill börja med att förändra. För att stödja brukaren i att välja vilket/vilka område som hon anser mest angelägna att förändra så görs en sammanställning av de olika förändringsönskningar som framkommer i arbetsbladen. Som hjälp för detta finns arbetsblad Sammanställning av kartläggningsfasen 1-2 och från Mål till Delmål. Utifrån vad som framkommit vid sammanställningen/analysen av materialet så fylls sedan arbetsbladet Personlig utvecklingsplan i. Antalet mål att arbeta med avgörs av hur omfattande arbetet förväntas bli med de olika målen. Det är att rekommendera att inte arbeta med fler än tre långsiktiga mål samtidigt. Det kan underlätta att använda ett arbetsblad av Personlig utvecklingsplan för varje långsiktigt mål, vilket tydliggör vilka delmål som hör ihop med vilket långsiktigt mål. Den Personliga utvecklingsplanen kan med fördel fyllas i på resursgruppsmötet då deltagarna kan bidra med ytterligare förslag och lösningar. Det är dock bra om man gjort Sammanställningen av kartläggningsfasen och från Mål till Delmål färdig före resursgruppsmötet eftersom detta kan ta tid, och bör få ta tid. Den Personliga utvecklingsplanen utvärderas på nästa resursgruppsmöte ca.3 månader senare. Om delmålen inte har uppnåtts är det viktigt att göra en analys av varför inte målen har uppnåtts, och göra en förändring av antingen delmålet eller stödet inför nästa 3-månadersperiod. Den Personliga utvecklingsplanen är liksom de andra arbetsbladen brukarens eget, och bör förvaras hos brukaren. För vård- och stödsamordnarna är detta arbetsblad ett utmärkt underlag för vårdplan (sjukvården) och genomförandeplan (kommunen). Förslagsvis kopierar VSS den personliga utvecklingsplanen och skickar tillbaka den till brukaren, och till resten av resursgruppen. I sammanställningen av kartläggningsfasen kommer det att finnas många fler mål att arbeta med än det målet som brukaren valt att börja med. I takt med att brukaren når sina delmål och så småningom sitt långsiktiga mål, så går man tillbaka till sammanställningen och tittar efter nästa långsiktigt mål att arbeta med. Ofta kan man börja med nästa långsiktiga mål innan det första är uppnått. Det är brukaren själv som väljer när han är redo att sätta upp ytterligare mål. Västkompetens LGS Temagrupp Psykiatri

7 Manual arbetsblad Samtycke I samband med den första gemensamma träffen ska brukaren/patienten skriva under blanketten för Samtycke. Om brukaren/patienten inte vill skriva under arbetsbladet men ändå ger ett muntligt godkännande till informationsutbyte ska detta dokumenteras i brukarens/patientens journal hos respektive huvudman. Checklista Checklistan är ett arbetsredskap för att underlätta samverkan enligt vård- och stödsamordning/lokala riktlinjer och rutiner. Syftet med checklistan är att tydliggöra för brukare/patient och samarbetsparterna hur arbetsgången ser ut. Men checklistan fyller också funktionen att minska risken för att vård och stödsamordningsarbetet ska dra ut på tiden om någon part lämnar återbud. Genom att på första mötet boka tider för hela kartläggningsfasen, så finns alltid en tid för nästa träff inbokad i förhand. Svart förtryckt kryss betyder att båda huvudmännen rekommenderas vara med. Checklistan kan sparas hos respektive huvudman och användas för uppföljning och statistik över hur samverkan fungerar. Brukaren/Patienten ska också ha en kopia av checklistan. Vård- & stödsamordning Kontaktuppgifter Arbetsbladet fylls i samband med den första gemensamma träffen. Kontaktuppgifterna kopieras så att alla berörda parter får en kopia. Arbetsbladet kan behöva kompletteras/ändras i samband med resursgruppsmöte. I den delregionala överenskommelsen ingår även primärvården. Det är viktigt att våra brukare/patienter har en primärvårdkontakt för sin somatiska hälsa, och även denna kontakt ska fyllas i under kontaktuppgifter. I de fall brukaren/patienten inte har kontakt med någon vårdcentral, rekommenderas att vård och stödsamordnarna motivera brukaren/patienten till att en sådan kontakt upprättas. Intervju Vid Intervjun rekommenderas att båda vård- & stödsamordnarna deltar. Ofta framkommer det information som är ny och viktig i det fortsatta arbetet. Det är möjligt att Intervjun kräver flera träffar. Nätverkskarta Nätverkskartan syftar till att tydliggöra vilka personer som finns i brukarens/patientens nätverk. Här kan både professionella, anhöriga och vänner finnas med. Utifrån nätverkskartan kan brukaren/patienten med hjälp av vård- & stödsamordnarna identifiera vilka personer som kan vara aktuella att bjuda in till ett Västkompetens LGS Temagrupp Psykiatri

8 resursgruppsmöte. Nätverkskartans frågor ger också information om det finns önskemål om ev. förändringar i de befintliga relationerna. En vanlig dag Arbetsbladet är en kartläggning av hur brukarens vardag ser ut. Ett bra sätt att fylla i arbetsbladet är att utgå från när brukaren går upp och sedan ta timma för timma eller aktivitet för aktivitet vad som händer under dygnet. Ange klockslag för att tydliggöra dygnsrytm. En del brukare/patienter behöver mycket guidning och stöd för att minnas vad som händer en vanlig dag. Informationen som framkommer ger besked om brukarens/patientens ev. förändringsönskningar i aktiviteter och relationer i vardagen. QLS-100 Används i detta sammanhang för att få information om livsområden som brukaren/patienten är missnöjd med. I de fall brukaren/patienten upplever många områden som otillfredsställande behöver brukaren ta ställning till vilka två- tre områden hon finner är viktigast att förändra i nuläget. Dessa områden utgör tillsammans med övriga förändringsområden som framkommit på de andra arbetsbladen, möjliga mål att börja arbeta med i den Personliga utvecklingsplanen. SAMMANSTÄLLNING AV KARTLÄGGNINGSFASEN Syftet med tidigare gjorda arbetsblad är att stödja brukaren att finna vilka områden i livet som han önskar förändra, samt vad han önskar börja med att förändra. Kartläggningsfasen ger även information om vilka personer som finns i brukarens nätverk, och som kan bli aktuella i brukarens resursgrupp. Sammanställning av kartläggningsfas 1. Är tänkt som stöd i arbetet med att analysera de olika arbetsbladen. För att hitta de olika förändringsönskningar som framkommit på de olika arbetsbladen görs på blad1. en sammanställning av alla önskemål som framkommer på de olika arbetsbladen. Här noteras även resurser och hinder som framkommer. I vissa fall kan vård- och stödsamordnarna behöva göra denna genomgång utan brukaren. Det är tidskrävande att gå igenom alla ifyllda arbetsblad, och kräver ork och koncentration. I de fall brukaren inte är med är det viktigt att han får bekräfta att man tolkat arbetsbladen rätt. Sammanställning av kartläggningsfas 2. Brukaren ombeds att välja de 2-3 förändringsönskningar från blad1. som han önskar att börja arbeta med. Dessa görs om till mål, och förs in på blad 2; tex. önskar få något att göra utanför hemmet. I spalten under långsiktigt mål är det tänkt att brukaren ska skriva in slutmålet tex. ett halvtids arbete på en förskola, om det är vad som önskas. Under spalten hur är det nu beskriver brukaren hur läget ser ut idag, i förhållande till förändringsmålet tex. har inget att göra på dagarna, vet inte vad jag ska göra. Sammanställning av kartläggningsfas 3. Är tänkt som stöd i arbetet med att skapa genomförbara delmål. Dessa förs sedan in i den personliga utvecklingsplanen. OBS! Om brukaren arbetar med flera mål behöver man göra detta arbetsblad för varje mål. Västkompetens LGS Temagrupp Psykiatri

9 Plan för personlig utveckling/gemensam arbetsplan I den Gemensamma arbetsplanen dokumenteras brukaren/patientens långsiktiga mål och de delmål som skall vara i fokus under de kommande tre månadernas vård och rehabilitering. Det kan underlätta att använda ett arbetsblad av Personlig utvecklingsplan för varje långsiktigt mål, vilket tydliggör vilka delmål som hör ihop med vilket långsiktigt mål. De båda huvudmännen erbjuder stöd och hjälp med det som ryms inom respektive organisations uppdrag. Alla som aktivt skall delta i rehabiliteringsarbetet ska ha en kopia av den personliga utvecklingsplanen. I samband med det resursgruppsmöte där den Personliga utvecklingsplanen bestäms bokas en tid för uppföljning och fastställande av nästa plan. Resursgruppsmötena ska vara med tre månaders mellanrum. Den personliga utvecklingsplanen sparas i en pärm hemma hos brukaren/patienten. Problemlösning med 6-stegsmetoden Psykisk sjukdom kan leda till kognitiva nedsättningar vilket i sin tur kan påverka förmågan att lösa problem. Problemlösning med 6-stegsmetoden ska göras till en naturlig del av rehabiliteringen. När problem uppstår används metoden för att komma fram till en gemensam lösning. Metoden är också användbar i resursgruppsarbetet för att bestämma hur delmålen ska uppnås. Viktigt att tänka på att det är brukaren/patienten som bestämmer vilken lösning som skall användas. Tidiga tecken med krisplan För att förhindra att brukaren/patienten skall försämras och återinsjukna görs en kartläggning av tidiga kännetecken på försämring. Genom att tidigt identifiera förändringar i vanor, beteende och relationer kan interventioner göras för att förhindra utvecklingen av ett återinsjuknande. Det är av stor vikt att så många som möjligt i brukarens privata och professionella nätverk får ta del av dessa tidiga tecken för att kunna upptäcka när en försämring är på gång. Tidiga tecken presenteras och diskuteras på resursgruppsmötet. I krisplanen förbinder sig brukaren/patienten, de professionella och eventuellt anhöriga att agera efter planen. Alla som är omnämnda i Tidiga tecken med krisplan skall ha en kopia. Vård- & stödsamordnarna ansvarar för att informera berörda kollegor. I samband med Resursgruppsmöte läser gruppen igenom Tidiga tecken med krisplan och gör vid behov revideringar. Arbetsbladet sparas i en pärm hemma hos brukaren/patienten Västkompetens LGS Temagrupp Psykiatri

10 CHECKLISTA Brukare/Patient: Telefon: Vem gör vad, och när? Kommunen Öppenvård Datum Samtycke Kontaktuppgifter Checklista X X Första mötet Intervju X X Nätverkskarta En vanlig dag QLS-100 Tidiga tecken med krisplan X X Förberedelse för Personlig utvecklingsplan X X Boka tider för: Datum Datum Datum Datum Datum Datum Datum Resursgruppsmöte Västkompetens LGS Temagrupp Psykiatri

11 KONTAKTUPPGIFTER Vård och stödsamordnare kommun: Telefon: Vård och stödsamordnare öppenvård: Telefon: Patientansvarig läkare Psykiatri: Telefon: Biståndshandläggare: Telefon: Primärvård/ Vårdcentral Sjuksköterska,kontaktperson: Tel: Läkare: Tel: Andra viktiga personer. Namn och Telefon: Västkompetens LGS Temagrupp Psykiatri

12 SAMTYCKE till samarbete och informationsutbyte Jag ger mitt samtycke till samarbete och informationsutbyte mellan. och. Samtycket kan återkallas. Datum: Namnteckning: Namnförtydligande: Samtycket återkallat: Datum: Namnteckning: Namnförtydligande: Västkompetens LGS Temagrupp Psykiatri

13 Intervju Detta är förslag på frågeställningar att diskutera under en intervju. 1. Beskriv dina besvär? 2. Vilken diagnos har dina besvär fått? Anser du att du har fått rätt diagnos? 3. Hur påverkar dina besvär ditt dagliga liv? 4. Berätta om bakgrunden till dina besvär. När började det? Varför tror du att de kom? 5. Tycker du att du har tillräcklig kunskap om dina besvär och din behandling? 6. Hur tror du att andra ser på din situation? 7. Varierar besvären från dag till dag? Vad styr variationen? 8. Hur påverkas du av känslor? Hur reagerar du tex. när du blir arg, glad eller ledsen? 9. Hamnar du ofta i konflikter? Vad brukar de handla om i så fall? 10. Vad får dig att må bättre? 11. Vad gör dig glad? 12. Säg några positiva saker om dig själv 13. Vad har du för intressen? 14. Vilka situationer och händelser får dig att må sämre? 15. Hur märker du att du börjar må sämre? 16. Vad gör du om du har tidiga varningstecken? 17. Även när man mår ganska bra kan man ha vissa kvarstående problem. Har du några sådana? 18. Har du något bra knep för att hantera dessa kvarstående problem? 19. Vad anser du om den behandlingen du fått? Vad har varit bra? Vad har varit dåligt? Västkompetens LGS Temagrupp Psykiatri

14 20. Tar du någon medicin? Vad heter den? Vilken dos tar du? 21. Vilka fördelar ger din medicin? 22. Vilka nackdelar kan din medicin ge? 23. Hur ser du på framtiden? Hur har du det om fem år? 24. Vilken insats vill du helst av allt att jag gör för dig? Vad förväntar du dig av mig? Vad vi verkligen skall göra bestämmer vi tillsammans när vi gjort en gemensam arbetsplan. Västkompetens LGS Temagrupp Psykiatri

15 En vanlig dag Aktiviteter Platser Personer Vad brukar du göra en vanlig dag? Beskriv från när du stiger upp till du går och lägger dig. Ange klockslag. Var brukar du vara på dagarna? Vem brukar du vara tillsammans med på dagarna? Är det något du gör idag som du skulle vilja göra längre stunder eller oftare? Finns det någon plats du är på idag som du skulle vilja besöka längre stunder eller oftare? Finns det någon du vill träffa oftare? Finns det något du inte gör idag som du skulle vilja göra? Finns det någon plats du inte är på idag som du skulle vilja besöka? Finns det någon du vill träffa mindre ofta? Vad hindrar dig att göra det du vill? Vad hindrar dig att besöka de platser där du vill vara? Vad hindrar dig att träffa dem du vill? Västkompetens LGS Temagrupp Psykiatri

16 Nätverkskarta INSTRUKTION 1. Fyll i namnen på dem du känner, placera dem du träffar oftast närmast dig själv. Placera dem du träffar sällan längst bort från dig själv. 2. När du fyllt i alla personer du känner kan man diskutera frågorna nedan: JAG JAG Vilka personer är viktiga för dig? markera med V Vem är ett gott stöd? markera med S Vilka är trevliga att umgås med? markera med T Vilka vill du träffa oftare? markera med O Vilka är till besvär för dig? markera med B Vilka vill du träffa mer sällan? markera med ett X Västkompetens LGS Temagrupp Psykiatri

17 QLS-100 INSTRUKTION 1.Ringa in det du inte är nöjd med i ditt liv just NU. 2.Välj de 2-3 områden som känns mest angelägna att förändra just nu. BOSTAD Bostadens storlek Ljus Värme Varmvatten Dricksvatten Kök Toalett Bad/dusch Bostadens utseende Lugn och ro Avskildhet HUSHÅLL & HYGIEN Inköp Kost och matvanor Hygien Kläder Tvätt Städning Sopor FRITID Samvaro med människor Teater Hobbys Bio Radio TV Musik Dans Konst Läsa tidningar Läsa böcker Gå på kurser Idrott Motion Naturupplevelser Resor Semester Trosfrågor OFFENTLIG SERVICE Offentliga färdmedel Post Telefon Banker Affärer KUNSKAP & UTBILDNING Förstå svenska Tillgång till tidningar Tillgång till böcker Grundskola Högre utbildning Yrkesutbildning KONTAKTER Kontakt med mamma Kontakt med pappa Kontakt med sambo/make Kontakt med barn Kontakt med övrig släkt Kontakt med vänner av samma kön Kontakt med vänner av motsatt kön Sexuell kontakt Kontakt med arbetskamrater Kontakt med personal Västkompetens LGS Temagrupp Psykiatri

18 KROPPSLIG HÄLSA Kroppssjukvård Tandvård Kroppslig hälsa PSYKISK HÄLSA Sömn Psykoterapi Psykiatrisk vård Medicinbehandling Eftervården INRE UPPLEVELSER Inre harmoni Glädje över livet Kunna uppnå livsmål Känna sig behövd Känsla av identitet Självtillit Frihet Uppleva kärlek Bli förstådd av andra Kunna njuta Ensamhet HUR TYCKER DU ATT DITT LIV ÄR JUST NU? Sätt ett kryss på linjen där du befinner dig just nu Bästa tänkbara livssituation ARBETE/SYSSELSÄTTNING Typ av arbete Arbetsuppgifter Arbetets innehåll Arbetets meningsfullhet Krav som ställs Miljön BEROENDE Behöva bo med andra Behöva reshjälp Behöva hjälp med att sköta pengar Behöva hjälp av släkt Behöva hjälp av andra EKONOMI Bidrag Sjukbidrag/Pension Inkomst av arbete Utgifter YTTERLIGARE NÅGOT SOM ÄR PROBLEMATISKT? Sämsta tänkbara livssituation Västkompetens LGS Temagrupp Psykiatri

19 Namn: Datum: Sammanställning av kartläggningsfas 1. Förändringsönskningar Resurser Hinder Västkompetens LGS Temagrupp Psykiatri

20 Sammanställning av kartläggningsfas 2. Förändringsönskningar Långsiktigt Hur är det nu att börja med 1-3 mål Västkompetens LGS Temagrupp Psykiatri

21 Från Mål till Delmål 3. Långsiktigt mål: 1. Vad hindrar dig från att nå ditt mål idag? 2. Rangordna hindren/svårigheterna, vad som känns lättast svårast 3. Välj det hinder (ett eller flera) som känns lättast att börja arbeta med och gör en 6-stegs Problemlösning. (en problemlösning för varje hinder du valt) 4. Utifrån vad du valde för lösning; vad är ett rimligt delmål för kommande tre månader? 5. Vad behöver du för stöd för att nå ditt delmål? 6. Vem/ vilka i din resursgrupp kan vara ett stöd för detta delmål? 7. Hur ska stödet se ut/vad vill du att personen ska göra/inte göra? 8. Vad kan du göra själv för att nå ditt delmål? 9. Hur ska du göra om det uppstår problem/svårigheter med att följa planeringen? Västkompetens LGS Temagrupp Psykiatri

22 Personlig utvecklingsplan Långsiktigt mål: Mål jag vill uppnå under de närmaste tre månaderna: Numrera dina mål Hur är det nu? Numrera efter dina mål. Vem gör vad och när? Datum för utvärdering: Underskrift av resursgruppsmötets deltagare: Västkompetens LGS Temagrupp Psykiatri

23 PROBLEMLÖSNING med 6-stegsmetoden 1. Vad är problemet? Omformulera problemet till ett mål. Låt alla säga sin åsikt och ställ frågor. 2. Lista alla tänkbara lösningar. Låt alla komma med förslag. I detta steg finns inga dåliga eller dumma lösningar. Skriv ner alla förslag utan att diskutera dem. 3. Gå snabbt igenom för och nackdelar med varje lösning. Skriv inget. Västkompetens LGS Temagrupp Psykiatri

24 4. Välj den lösning som lättast är genomförbar (tid, pengar, kunskap och material). Kan vara en kombination av flera förslag. 5. Planera exakt hur lösningen skall genomföras. Vem gör vad? Vad gör vi om vi stöter på svårigheter? När skall vi vara klara? Datum för utvärdering? 6. Utvärdering. Hur långt har vi kommit? Vad har gått bra? Behöver vi göra några förändringar för att uppnå målet? Sluta inte förrän målet är uppnått! Västkompetens LGS Temagrupp Psykiatri

25 TIDIGA VARNINGSTECKEN MED KRISPLAN 1. Beskriv vad som händer om du blir försämrad. Om du till exempel varit inlagd på sjukhus; vad hände tiden innan du hamnade på avdelning? 2. Beskriv vad som händer innan du blir så försämrad. Utgå från fråga ett. 3. Vad ska du göra om du upptäcker tidiga varningstecken? 4. Om andra upptäcker dina tidiga varningstecken, vad vill du att dom göra då? Västkompetens LGS Temagrupp Psykiatri

26 KONTAKTUPPGIFTER Brukare/Patient Namn Telefonnummer Vård- och stödsamordnare Kommun Vård- och stödsamordnare Öppenvård Om jag inte får tag på någon av ovanstående kontakter ska jag: Västkompetens LGS Temagrupp Psykiatri

27 Samarbetsmodell för vård och stödsamordning i LGS delregional överenskommelse Grunden är att brukare som tillhör målgruppen erbjuds två vård- och stödsamordnare och har möjlighet att samla personer ur det professionella och privata nätverket i en resursgrupp. Det är den enskilde brukarens individuella behov som styr arbetet och brukaren ges på detta sätt möjlighet att överblicka och påverka sin rehabiliteringsprocess. Olika arbetsmoment som stödjer re/habiliteringen finns kopplade till modellen genom metoden Integrerad Psykiatri. Modellen innebär att varje huvudman utser var sin vård- och stödsamordnare för brukaren. Vård- och stödsamordnare är en person som tillsammans med brukaren och dennes nätverk gör en probleminventering och målformulering och utifrån denna planerar stöd och behandling. För att underlätta kontakten mellan huvudmännen har brukaren två vård- och stödsamordnare, en från varje huvudman. Att vara två vård- och stödsamordnare grundar sig på erfarenheten att det ger en bättre kontinuitet för brukaren och minskad arbetsbelastning hos personalen. Över tid kan det variera vilken av vård- och stödsamordnarna som har det större ansvaret beroende på vilka insatser som är aktuella. Vård- och stödsamordnarna fungerar som spindeln i nätet och finns med brukaren var han/hon än befinner sig inom det professionella nätverket Vård- och stödsamordnarnas övergripande roll är att planera, åtgärda och utvärdera alla insatser oavsett huvudman. Vård- och stödsamordnaren har ansvaret att insatserna samordnas och genomförs. Inom psykiatrin är det en behandlare som är vård- och stödsamordnare och denne kan komma från samtliga professioner. Inom kommunen har biståndshandläggare och socialsekreterare en utredande roll. Efter utredningsfasen utses vård- och stödsamordnare, det kan vara en boendestödjare eller kommunsjuksköterska. Resursgruppens uppgift är att stärka befintligt nätverk, inte att ersätta det. I resursgruppen ingår alltid brukaren och brukarens vård- och stödsamordnare. Resursgruppen är brukarens och vård- och stödsamordnarnas verktyg för att samordna insatserna. Brukaren ska tillsammans med vård- och stödsamordnarna bjuda personer som är viktiga för brukaren till resursgruppen. Resursgruppens första möte bör hållas senast inom tre månader efter det att vård- och stödsamordnarna haft sin första kontakt med brukaren. Vid mötet lägger brukaren med stöd av sina vård- och stödsamordnare fram sina mål och ett förslag till gemensam arbetsplan. I resursgruppen fastställer brukaren sina mål och arbetsuppgifter fördelas. Man skall sträva efter att brukaren själv bestämmer sina personliga mål. Resursgruppen tar gemensamma beslut om hur man skall göra för att nå dem. Mötet beslutar delmål för de närmaste tre till sex månaderna. Det personliga målet kan exempelvis handla om att få ett jobb på den öppna arbetsmarknaden, kunna ta med barnen på simskola, träffa vänner oftare eller komma upp tidigare på morgnarna. Delmålen för att nå det personliga målet ska vara konkreta och Västkompetens LGS Temagrupp Psykiatri

28 mätbara. På mötet tas beslut om hur man skall gå tillväga för att utvärdera brukarens framsteg. Resursgruppen avslutar sammankomsten med att bestämma datum för nästa sammankomst. Detta innebär att de viktiga personerna i brukarens liv är samlade och att man bestämmer gemensamma arbetsuppgifter och mål för att uppnå en så optimal livssituation som möjligt för den enskilde. De inblandade personerna vet sin egen roll och ansvar men också vad de andra inblandade personerna skall göra. Detta skrivs ner i den Gemensamma individuella planen 2 Personal inom slutenvården bör känna till resursgruppsmodellen och avtalet. Slutenvårdens uppgift är att bedriva akutpsykiatrisk vård. Viktigt är då att ha en god kontakt och god kännedom om öppenvården och kommunen då det gäller personer, organisation, resurser och ansvarsområden. För några brukare kan det vara aktuellt att bjuda in personal från slutenvården till resursgruppsmötena Primärvården och andra vårdgivare kan bli inbjudna att ingå i resursgruppen på brukarens förslag. Det är då viktigt att tillmötesgå detta önskemål för att samordna insatserna. Uppgiften som vård- och stödsamordnare ligger oftast på personal från specialistpsykiatrin och kommunen, men kan för vissa personer övergå till primärvården då den huvudsakliga psykiatriska kontakten finns där. Det sistnämnda gäller för personer med psykisk funktionsnedsättning med stabilt psykiatriskt tillstånd och som vårdas i primärvården På ett resursgruppsmöte bestämmer man mål och insatser för att nå målen och utser vem som gör vad, när och hur. På dessa möten skall vård- och stödsamordnarna ansvara för att man skriver ner vad man kommit överens om. En blankett är utformad att ha med som stöd vid resursgruppsmötet. Den gemensamma individuella planen skall undertecknas på mötet. Brukaren behåller originalet och de övriga resursgruppsmedlemmarna får var sin kopia. På efterföljande möte utvärderar man insatserna. Respektive huvudman bestämmer rutiner för hur man dokumenterar denna plan i sina journalsystem. Grundläggande för all vård och omsorg är att den ska ske i samråd med den enskilde och att dennes autonomi och integritet respekteras. Det är viktigt att redan tidigt i kontakten med brukaren informera om organisationernas samarbete och denna arbetsmodell. Båda parterna har som uppgift att informera och motivera brukaren till att se fördelarna med organisationernas samarbete i modellen. En blankett för samtycke till samarbete och informationsutbyte skall skrivas redan tidigt i processen. Ref. Överenskommelse mellan kommunerna i Västra Götaland och Västra Götalandsregionen om samarbete och samordning av insatser till vuxna personer med psykisk funktionsnedsättning inklusive Delregional överenskommelse i LGS-området om samarbete och samordning av insatser till vuxna personer med psykisk funktionsnedsättning I arbetsbladen benämnd som Personlig Utvecklingsplan Västkompetens LGS Temagrupp Psykiatri