Bilagor. Struktur för samverkan på lokal nivå. Chefsgrupp/lokalt chefsnätverk. Utvecklingsgrupp/Vård- och stödsamordnargrupp

Transkript

1 Bilagor Bilaga 1 Struktur för samverkan på lokal nivå Chefsgrupp/lokalt chefsnätverk För att främja samverkan finns en lokal grupp för chefssamverkan mellan SDF och Psykiatrin. Syftet är att besluta om gemensamma åtaganden och hur samverkan kring målgruppen kan utvecklas. I chefsgruppen medverkar enhetschefer från Psykiatrin och SDF. Där sitter personer med mandat att fatta beslut i samverkansfrågor. Chefsgrupp/lokalt chefsnätverk utformar och antar lokal överenskommelse beslutar om rutiner för Vård- och stödsamordning arbete påbörjas för att kunna möta brukarrepresentanter kontinuerligt planerar för uppföljning och kvalitetssäkring i syfte att säkra att den delregionala överenskommelsen följs skapar förutsättningar för kompetensutveckling för vård- och stödsamordnare skapar förutsättningar för gemensamma fora för vård- och stödsamordnare tar emot och diskuterar de problem som uppstår i närområdet på vård- och stödsamordnarnivå diskuterar uppkomna avvikelser, som rapporterats enl. gällande rutin för avvikelsehantering för brister i informationsöverföring när patienter byter vårdform inom LGS. Utvecklingsgrupp/Vård- och stödsamordnargrupp Gruppen arbetar på uppdrag från chefsgruppen. Övergripande syfte är att gemensamt förbättra och utveckla vård- och stödsamordning för målgruppen. I gruppen deltar medarbetare från Psykiatrin, SDF Angered och SDF Östra Göteborg som har gått vård- och stödsamordningsutbildningen. En processtödjare leder gruppen i tydliga uppdrag. Utvecklingsgrupp/Vård- och stödsamordnargruppen granskare/utvecklar/utarbetar rutiner för vård- och stödsamordning identifierar problem i samarbetet mellan sjukvårdens och kommunens personal och lyfter dessa i till chefsgruppen ger förslag på utbildningsdagar för medarbetare inom respektive organisation i samarbete med chefsgruppen planerar för stöd och utbildning av medarbetare upprätthåller samverkansfrämjande aktiviteter t ex skapar informella mötesplatser ansvarar för materialhantering och säkrar därmed tillgång till arbetsblad frågan kring förslag på struktur på en extern hemsida kopplad till tas senare i processen. 9

2 Bilaga 2 Definitioner i lokala överenskommelsen Brukare - används som samlingsnamn för patient/klient - en person som är i behov av hjälp och insatser från minst två huvudmän Vård- och stödsamordnare - person som, tillsammans med brukaren och dennes nätverk gör en probleminventering och målformulering och utifrån denna planerar stöd och behandling. Brukare som tillhör målgruppen har två vård- och stödsamordnare. Målgrupp Den delregionala överenskommelsen omfattar vuxna personer med betydande psykisk funktionsnedsättning/allvarligt psykisk sjukdom med behov av omfattande insatser från två eller flera huvudmän. Insatserna består av boe3ndestöd, särskilt boende eller kontaktperson enl. SoL från socialtjänstens sida och behandling i öppenvård eller heldygnsvård från hälso- och sjukvårdens sida. Definition för personer med psykisk funktionsnedsättning innefattar personer som väsentliga svårigheter att utföra aktiviteter på viktiga livsområden som t.ex. boende, studier, arbete, sysselsättning, social gemenskap/relationer och fritid. Dessa svårigheter ska ha funnits eller kan antas komma att bestå under en längre tid. Enligt definition kan in princip alla tillstånd som diagnostiserats (eller som kunde ha diagnostiserats) som psykiska sjukdom eller störning ge konsekvensen psykisk funktionsnedsättning. Erfarenhetsmässigt kommer gruppen att domineras a personer med någon psykossjukdom, personlighetsstörning eller något allvarligare affektivt syndrom. Även personer med neuropsykiatriskt tillstånd ingår. Komplex samsjuklighet mellan t.ex. psykisk sjukdom eller intellektuell funktionsnedsättning kan leda till större funktionsnedsättningar än vad varje sjukdom i sig skulle göra. 10

3 Bilaga 3 Samarbetsmodell för vård och stödsamordning i LGS delregional överenskommelse Grunden är att brukare som tillhör målgruppen erbjuds två vård- och stödsamordnare och har möjlighet att samla personer ur det professionella och privata nätverket i en resursgrupp. Det är den enskilde brukarens individuella behov som styr arbetet och brukaren ges på detta sätt möjlighet att överblicka och påverka sin rehabiliteringsprocess. Olika arbetsmoment som stödjer (re-)habiliteringen finns kopplade till modellen genom metoden Integrerad Psykiatri. Modellen innebär att varje huvudman utser var sin vård- och stödsamordnare för brukaren. Vård- och stödsamordnare är en person som tillsammans med brukaren och dennes nätverk gör en probleminventering och målformulering och utifrån denna planerar stöd och behandling. För att underlätta kontakten mellan huvudmännen har brukaren två vård- och stödsamordnare, en från varje huvudman. Att vara två vård- och stödsamordnare grundar sig på erfarenheten att det ger en bättre kontinuitet för brukaren och minskad arbetsbelastning hos personalen. Över tid kan det variera vilken av vård- och stödsamordnarna som har det större ansvaret beroende på vilka insatser som är aktuella. Vård- och stödsamordnarna fungerar som spindeln i nätet och finns med brukaren var han/hon än befinner sig inom det professionella nätverket. Vård- och stödsamordnarnas övergripande roll är att planera, åtgärda och utvärdera alla insatser oavsett huvudman. Vård- och stödsamordnaren har ansvaret att insatserna samordnas och genomförs. Inom psykiatrin är det en behandlare som är vård- och stödsamordnare och denne kan komma från samtliga professioner. Inom kommunen har biståndshandläggare och socialsekreterare en utredande roll. Efter utredningsfasen utses vård- och stödsamordnare, det kan vara en boendestödjare eller kommunsjuksköterska. Resursgruppens uppgift är att stärka befintligt nätverk, inte att ersätta det. I resursgruppen ingår alltid brukaren och brukarens vård- och stödsamordnare. Resursgruppen är brukarens och vård- och stödsamordnarnas verktyg för att samordna insatserna. Brukaren ska tillsammans med vård- och stödsamordnarna bjuda personer som är viktiga för brukaren till resursgruppen. Resursgruppens första möte bör hållas senast inom tre månader efter det att vård- och stödsamordnarna haft sin första kontakt med brukaren. Vid mötet lägger brukaren med stöd av sina vård- och stödsamordnare fram sina mål och ett förslag till gemensam arbetsplan. I resursgruppen fastställer brukaren sina mål och arbetsuppgifter fördelas. Man skall sträva efter att brukaren själv bestämmer sina personliga mål. Resursgruppen tar gemensamma beslut om hur man skall göra för att nå dem. Mötet beslutar delmål för de närmaste tre till sex månaderna. Det personliga målet kan exempelvis handla om att få ett jobb på den öppna arbetsmarknaden, kunna ta med barnen på simskola, träffa vänner oftare eller komma upp tidigare på morgnarna. Delmålen för att nå det personliga målet ska vara konkreta och mätbara. 11

4 På mötet tas beslut om hur man skall gå tillväga för att utvärdera brukarens framsteg. Resursgruppen avslutar sammankomsten med att bestämma datum för nästa sammankomst. Detta innebär att de viktiga personerna i brukarens liv är samlade och att man bestämmer gemensamma arbetsuppgifter och mål för att uppnå en så optimal livssituation som möjligt för den enskilde. De inblandade personerna vet sin egen roll och ansvar men också vad de andra inblandade personerna skall göra. Detta skrivs ner i den Gemensamma individuella planen. Personal inom slutenvården bör känna till resursgruppsmodellen och avtalet. Slutenvårdens uppgift är att bedriva akutpsykiatrisk vård. Viktigt är då att ha en god kontakt och god kännedom om öppenvården och kommunen då det gäller personer, organisation, resurser och ansvarsområden. För några brukare kan det vara aktuellt att bjuda in personal från slutenvården till resursgruppsmötena. Primärvården och andra vårdgivare kan bli inbjudna att ingå i resursgruppen på brukarens förslag. Det är då viktigt att tillmötesgå detta önskemål för att samordna insatserna. Uppgiften som vård- och stödsamordnare ligger oftast på personal från specialistpsykiatrin och kommunen, men kan för vissa personer övergå till primärvården då den huvudsakliga psykiatriska kontakten finns där. Det sistnämnda gäller för personer med psykisk funktionsnedsättning med stabilt psykiatriskt tillstånd och som vårdas i primärvården. På ett resursgruppsmöte bestämmer man mål och insatser för att nå målen och utser vem som gör vad, när och hur. På dessa möten skall vård- och stödsamordnarna ansvara för att man skriver ner vad man kommit överens om. En blankett är utformad att ha med som stöd vid resursgruppsmötet. Den gemensamma individuella planen skall undertecknas på mötet. Brukaren behåller originalet och de övriga resursgruppsmedlemmarna får var sin kopia. På efterföljande möte utvärderar man insatserna. Respektive huvudman bestämmer rutiner för hur man dokumenterar denna plan i sina journalsystem. Grundläggande för all vård och omsorg är att den ska ske i samråd med den enskilde och att dennes autonomi och integritet respekteras. Det är viktigt att redan tidigt i kontakten med brukaren informera om organisationernas samarbete och denna arbetsmodell. Båda parterna har som uppgift att informera och motivera brukaren till att se fördelarna med organisationernas samarbete i modellen. En blankett för samtycke till samarbete och informationsutbyte skall skrivas redan tidigt i processen 12

5 Bilaga 4 Utdrag ur Offentlighets- och sekretesslag (2009:400) 8 kap. Vilka sekretessen gäller mot Sekretess mot enskilda och mot andra myndigheter 1 En uppgift för vilken sekretess gäller enligt denna lag får inte röjas för enskilda eller för andra myndigheter, om inte annat anges i denna lag eller i lag eller förordning som denna lag hänvisar till. Sekretess inom en myndighet 2 Vad som föreskrivs om sekretess mot andra myndigheter i 1 och vad som föreskrivs i andra bestämmelser i denna lag om uppgiftslämnande till andra myndigheter och överföring av sekretess mellan myndigheter, gäller också mellan olika verksamhetsgrenar inom en myndighet när de är att betrakta som självständiga i förhållande till varandra. Sekretess i förhållande till den enskilde själv 1 Sekretess till skydd för en enskild gäller inte i förhållande till den enskilde själv, om inte annat anges i denna lag. 2 En enskild kan helt eller delvis häva sekretess som gäller till skydd för honom eller henne, om inte annat anges i denna lag. Om en enskild samtycker till att en uppgift som är sekretessbelagd till skydd för honom eller henne lämnas till en annan enskild endast under förutsättning att myndigheten gör ett förbehåll som inskränker den enskilde mottagarens rätt att lämna uppgiften vidare eller utnyttja den, ska myndigheten göra ett sådant förbehåll när uppgiften lämnas ut. Att den tystnadsplikt som uppkommer genom ett sådant förbehåll som anges i andra stycket inskränker den rätt att meddela och offentliggöra uppgifter som följer av 1 kap. 1 tryckfrihetsförordningen och 1 kap. 1 och 2 yttrandefrihetsgrundlagen följer av 13 kap. 5 andra stycket. 13

6 Bilaga 5 Ansvarsfördelning utdrag ur Överenskommelse mellan kommunerna i Västra Götaland och Västra Götalandsregionen om samarbete och samordning av insatser till vuxna personer med psykisk funktionsnedsättning Ansvarsområden 4.1 Båda huvudmännens ansvar Då den enskilde behöver insatser från båda huvudmännen har regionens och kommunernas verksamheter gemensamt ansvar för att samordna insatserna och att involvera de verksamheter som behövs i planeringen av vård och insatser. Viktiga insatser med gemensamt ansvar: Förebyggande insatser. Tidig upptäckt av psykisk sjukdom och psykisk ohälsa och funktionsnedsättning. Ta initiativ till att upprätta en individuell plan då den enskilde har behov av vård, stöd och insatser från fler aktörer oavsett vilken huvudman den enskilde haft kontakt med tidigare. Rehabiliterande insatser för att personen ska nå stabilitet i sitt boende, sina behandlingskontakter och i sitt arbete/sysselsättning. Stöd och insatser till den enskilde för ökat självbestämmande, delaktighet och inflytande. Stöd och insatser till vuxna, anhöriga och barn till personer med psykisk sjukdom/ funktionsnedsättning för att skapa fungerande relationer. Tillgodose behoven av hjälpmedel. Utredning, bedömning samt stöd/vård/behandling vid missbruks-/ beroendeproblematik. Samordning av behandling och sociala insatser, vid psykiatrisk tvångsvård och rättspsykiatrisk vård, under vistelse utanför sjukvårdsinrättningens område (permission). Planering inför och efter placering på hem för vård och boende (HVB) samt uppföljning under vistelsen. Gemensamt ansvar för samverkan med tredje part. Tillsammans med Försäkringskassan och Arbetsförmedlingen medverka till att den enskilde efter förmåga kan inträda/återinträda på arbetsmarknaden. 4.2 Kommunens ansvar Viktiga kommunala insatser: Uppsökande verksamhet avseende enskild, vid behov i samverkan med regionens hälso-och sjukvård Utredning och insatser enligt SoL och LSS Försörjningsstöd och ekonomiskt bistånd Socialt stöd och sociala insatser Särskilt boende Hemtjänst Boendestöd Sysselsättning Övriga insatser såsom kontaktperson och ledsagare Hälso- och sjukvårdsinsatser som utförs av sjuksköterska, arbetsterapeut och sjukgymnast till personer: i särskilda boenden samt bostäder med särskild service, med hemsjukvård i ordinärt boende samt 14

7 korttidsboende (exkl. LSS) och daglig verksamhet samt under vistelse i daglig verksamhet enligt LSS och dagverksamhet enligt SoL Medverkan vid läkemedelsassisterad behandling vid opiatmissbruk Insatser som i huvudsak har omvårdnadskaraktär inkl. social träning Placering och uppföljning av personer på HVB och familjehem Utredning och insatser enligt LVU/LVM Insatser enligt SoL och LSS, vid psykiatrisk tvångsvård och rättspsykiatrisk vård, under vistelse utanför sjukvårdsinrättningens område (permission) Insatser som får överlåtas till kommunen vid öppen psykiatrisk tvångsvård och öppen rättspsykiatrisk vård, exkl. insatser där ansvaret inte får överlåtas från psykiatrin. 4.3 Regionens ansvar Viktiga hälso- och sjukvårdsinsatser: Hälso- och sjukvårdsinsatser i så väl öppen som sluten vård Utredning inkl. bedömning av psykisk funktionsnedsättning Utredning och insatser enligt LPT/LRV Läkarbedömning/intyg vid tvångsvård (LVM och LVU) Hälso- och sjukvårdsinsatser vid psykiatrisk tvångsvård och rättspsykiatrisk vård, under vistelse utanför sjukvårdsinrättningens område (permission) Somatisk vård exklusive det kommunala hälso- och sjukvårdsansvaret Läkarinsatser i särskilda boenden samt bostäder med särskild service, i ordinärt boende samt korttidsboende och daglig verksamhet. Insatser som har en terapeutisk karaktär Abstinensbehandling Initiering av samordnad vårdplanering för patienter som har behov av insatser från båda huvudmännen och som är utskrivningsklara från slutenvård, eller som kan bli aktuella för öppen psykiatrisk tvångsvård och öppen rättspsykiatrisk vård. Hälso- och sjukvårdsinsatser till personer som vistas i hem för vård och boende (HVB) eller hem för viss annan heldygnsvård. Råd och stöd till personer som omfattas av personkrets enligt LSS. Stöd och utbildningsinsatser till kommunens personal i patientrelaterade ärenden. 15