Rutin för upprättande av Min plan och genomförandeplan, LSS

Transkript

1 Rutin för upprättande av Min plan och genomförandeplan, LSS Skapad av: Ylwa Elonsdotter Beslutad av: Marie Sundvisson Gäller från: 11 november 2009 Reviderad den: 11 mars 2011 Diarienummer: Rutin för planering av stöd och service (LSS); upprättande av Min plan (re- /habiliteringsplan) och genomförandeplan i LSS bostad och daglig verksamhet; Mica Rutinen gäller för upprättande av Min plan och genomförandeplan i bostad med särskild service för vuxna (kallad LSS bostad) samt daglig verksamhet; Mica. Målet med stöd och service är att ge den enskilde förutsättningar att så långt det är möjligt kunna leva som andra. Målet är också att underlätta jämlikhet i levnadsvillkor och full delaktighet i samhällslivet. För att uppnå det fordras att den enskilde är delaktig och själv så långt det är möjligt bestämmer innehållet i olika planer och hur stöd och service hemma och på arbetet ska utformas. För att betona att den plan som upprättas är personens plan kallas den Min plan (re- /habiliteringsplan). Verktyg för planering av innehållet i stöd och service Checklista till Min Plan Berättelse om mig ( levnadsberättelse ) Min plan som beskriver vad, ska ge en helhetsbild av den enskildes behov av och önskemål om insatser inom aktuella områden i checklistan för Min plan Genomförandeplan som beskriver hur stöd och service hemma och på arbetet ska utformas Vems är ansvaret? Inom LSS bostad så väl som daglig verksamhet; Mica, är det chefen som har ansvar för att det finns tydliga rutiner för upprättande av planer och uppgifter om kontaktmannens ansvarsområden. Chef är ansvarig för att Min plan upprättas och att den följs upp minst en gång per år. När en person flyttar in i LSS bostad eller börjar ny placering inom daglig verksamhet ska Min plan upprättas inom en månad. Chef ska vara med vid upprättande av Min plan. Chef är ansvarig för att upprätta en genomförandeplan som uppdateras vid behov och senast när ny Min plan upprättats. Chef är ansvarig för att informera distriktssköterska när ny brukare flyttar in i LSS bostad. Distriktssköterskan är ansvarig för genomförande av Hälso- och vårdplanering. Sida 1 (av 5)

2 Chef är ansvarig för att dokumentera i social journal. Min plan HEMMA och ARBETE För att göra Min plan lättare för en person att identifiera som sin plan kan det finnas ett värde i att om möjligt skriva för hand. Eftersom planen heter Min plan finns det också ett värde i att innan tänka igenom hur den ska presenteras för personen för att Min inte ska uppfattas som personalens/chefens plan eftersom det är personalen/chefen som säger Min plan. Min plan HEMMA används för dem som bor i LSS bostad. I den ingår ett avsnitt om arbetet kopplat till hemmet. I Min plan ARBETE som upprättas i daglig verksamhet; Mica ingår en del om bostaden som är kopplat till arbetet. Min plan ska upprättas för varje person som bor i LSS bostad och/eller som har daglig verksamhet genom Mica(enligt LSS). Den enskilde har möjlighet att tacka nej och om hon/han inte vill att en sådan plan upprättas ska denna önskan respekteras. Om brukaren tackat nej till att Min plan upprättas ska chefen dokumentera det i den sociala journalen. Antalet ämnesområden som kan diskuteras vid samma träff är olika beroende på vad den enskilde orkar med. Vid upprättande av Min plan ska stor hänsyn tas till personens funktionsnivå och diskussioner Det är viktigt att målen i Min plan är individuellt formulerade med en tydlig koppling till den enskildes vardagssituation och att målen går att följa upp och utvärderas. Ett mål kan t ex vara att bevara eller utveckla en förmåga, social gemenskap eller att delta i kultur- /fritidsaktiviteter. I Min plan och genomförandeplanen ska framgå vem som är ansvarig för uppföljning/utvärdering. Inför upprättande och uppföljning av Min plan, vilket sker minst en gång per år, ska chef i LSS bostad respektive i daglig verksamhet; Mica, bedöma behovet av att konsultera yrkeskompetenser i Kommunala habiliteringsteamet LSS. För att minimera risken för att viktig information inte når chefen när Min plan upprättas eller följs upp kan yrkeskompetenser i Kommunala habiliteringsteamet LSS på eget initiativ informera berörd chef. Vilka ska vara med vid upprättandet av planerna? Huvudperson är den som planerna gäller och hon/han ska vara delaktig vid planering för upprättandet av planerna. Undantag är om personen själv inte vill att Min plan upprättas. Vilka som ska delta vid upprättandet av planerna kan variera över tid och enligt personens önskemål. Om personen inte själv vill delta kan hon/han representeras av god man/förvaltare. I de fall anhörig representerar personen kan även god man/förvaltare närvara om behov finns att bevaka personens rätt. Om god man/förvaltare representerar personen kan anhörig som känner personens historia också behöva närvara. Sida 2 (av 5)

3 Upprättande av Min plan HEMMA Planen upprättas i samråd med den enskilde och dennes företrädare (god man etc.) och den ska revideras vid behov och minst en gång per år. Vid upprättande av planen ska stor hänsyn tas till personens funktionsnivå och diskussioner Före och vid upprättande av Min plan Före träffen om Min plan går chef och kontaktman, eller annan som personen har förtroende för, igenom checklistan och diskuterar vilka områden som kan vara aktuella att prata om vid upprättande av Min plan. Vid upprättande av Min plan ingår varje gång att ta reda på vilka behov av stöd och service den enskilde har inom de områden som finns i checklistan för Min plan Hemma. Det ingår också att diskutera andra frågeställningar, önskemål och målsättningar inom dessa områden. När Min plan är upprättad skrivs den ut i två exemplar varav den enskilde/god man får en och den andra planen förvaras tryggt och säkert så att ingen obehörig har tillgång till den. Chef noterar i den sociala journalen att Min plan upprättats och datum för när den upprättades, vilka personer som var närvarande och var den förvaras. Arbetet utmynnar i att en genomförandeplan utformas. Anteckna vid varje träff: - datum, namn på närvarande personer - utvärdering av mål från föregående Min plan - målsättning fram till nästa Min plan - ansvarig för uppföljning - tidpunkt när målsättning ska följas upp - hur brukaren har haft inflytande vid upprättande av aktuell plan - underskrift av brukare, god man/förvaltare, kontaktman och chef. Jag har gått igenom vad det står Syftet med sidan i Min plan med rubriken; Jag har gått igenom vad det står i Min plan och vet vad som är bestämt, är att ge personen ett sammanhang av det som den aktuella planen innehåller och det som bestämts. Hälsa och läkarkontroll Denna del i Min plan ingår i hälso- och vårdplanering som ska genomföras i nära anslutning till inflyttning, senast efter en månad. Inför Hälso- och vårdplanering ska en bedömning göras om det finns fallrisk. Distriktssköterska ska meddelas om personen fallit det senaste året. Enhetschef/bitr.enhetschef ansvarar för att kalla distriktssköterska till hälso- och vårdplanering vid inflyttning. Sida 3 (av 5)

4 Berättelsen om mig Berättelse om mig, är en levnadsberättelse och den erbjuds till personer som bor i bostad med särskild service för vuxna och revideras vid behov i samband med upprättande av Min plan. Det är viktigt att ge information om att det är frivilligt att fylla i Berättelse om mig. Behovet av integritet är olika stort för olika människor och om någon tackar nej till att fylla i Berättelse om mig ska detta respekteras. Ansvarig chef ska dokumentera i den sociala journalen att personen/anhörig eller god man gett sitt samtycke till att en Berättelse om mig skrivs. Berättelse om mig ska endast innehålla det som den enskilde eller företrädare anser att det finns behov av för personal att känna till. Den upprättas för att skapa en bild av vad den enskilde tycker om att göra och vad som är viktigt för honom/henne i olika sammanhang och situationer. Berättelse om mig, återfinns i början av dokumentet Min plan och kan vara ett effektivt verktyg för att lära känna och förstå en persons förflutna. Det kan också göra det lättare att förstå nuvarande beteende. I de fall personen flyttar till en ny bostad kan överföring av Berättelse om mig ske först efter att brukare/anhörig, god man gett sitt samtycke till att information lämnas ut vilket dokumenteras av ansvarig chef i den sociala journalen. Upprättande av Min plan ARBETE Min plan ARBETE om daglig verksamhet; Mica ska upprättas i samråd med personen och dennes företrädare (god man etc.) och den ska revideras minst en gång per år. Vid upprättande av planen ska stor hänsyn tas till personens funktionsnivå och diskussioner Vid varje träff ska följande antecknas: - datum, namn på närvarande personer - utvärdering av mål från föregående Min plan - målsättning fram till nästa Min plan - ansvarig för uppföljning - tidpunkt när målsättning ska följas upp - hur brukaren har haft inflytande vid upprättande av aktuell plan - underskrift av brukare, god man/förvaltare, kontaktman och chef. Vid upprättande av Min plan ingår att ta reda på vilka frågeställningar, målsättningar och önskemål personen har när det gäller daglig verksamhet. Målen ska följas upp och utvärderas och i planen ska det stå vem som är ansvarig. Det är viktigt att målen i Min plan är individuellt formulerade med en tydlig koppling till den enskildes arbete/sysselsättning och att målen går att följa upp. Planen skrivs ut i två exemplar varav den enskilde/god man får en och den andra planen förvaras tryggt och säkert. Sida 4 (av 5)

5 Chef noterar i den sociala journalen att Min plan upprättats och datum för när den upprättades, vilka personer som var närvarande och var den förvaras. Arbetet utmynnar i en genomförandeplan. Hälsa När det gäller personer (LSS och SoL) som bor själva och som inte har stöd och service av personal eller som bor tillsammans med föräldrar ska enheten på arbetet följa brukares hälsotillstånd och vid behov se till att han/hon får nödvändig hälso- och sjukvård. Genomförandeplan HEMMA och på ARBETET Genomförandeplanen görs efter ca en månad vid ny inflyttning eller ny placering och revideras därefter minst en gång per år. Genomförandeplanen ska förvaras säkert utom räckhåll för obehöriga. I genomförandeplanen, som utformas tillsammans med den enskilde, ska framgå hur personalen ska arbeta för att ge det stöd och den service som den enskilde behöver på det sätt som hon/han föredrar både hemma och på arbetet. Hur detaljerad planen behöver vara kan variera. Den behöver vara mer omfattande om den enskilde sagt nej till att Min plan upprättas, om den enskildes behov av stöd och service är stort samt om den enskilde har behov av att stödet ges på samma sätt varje gång. De rubriker som finns i checklistan till Min plan HEMMA och innehållet i Min plan ARBETE kan med fördel användas som utgångspunkt när genomförandeplanen upprättas. Av genomförandeplanen ska det framgå: - datum för när planen fastställts. - när och hur stöd och service ska ges. - hur den enskilde har haft inflytande vid upprättande av aktuell plan. - vilka personer som deltog i planeringen - när och hur planen ska följas upp. - vem som är ansvarig för uppföljningen. Samverkan Utgångspunkten för samverkan är att alla åtgärder som planeras av olika yrkeskategorier (som till exempel distriktssköterska, arbetsterapeut, sjukgymnast, psykolog, kurator, personal inom Mica) som rör den enskilde ska innan de genomförs kommuniceras med chef för bostad för vuxna (om inte särskilda skäl finns). Riktlinjer för samverkan mellan olika yrkeskategorier Chef och kontaktman ska gå igenom alla punkter i checklistan för Min plan HEMMA och bedöma vilka punkter som kan vara aktuella för samverkan med berörd yrkeskategori. Chef är ansvarig för att samverkan sker med andra yrkeskategorier i samband med upprättande av Min Plan. Chef i LSS bostad och daglig verksamhet; Mica, är ansvarig för att informera varandra om det i Min plan som berör den enskilde utanför hemmet respektive arbetet. Sida 5 (av 5)