Lokal överenskommelse

Transkript

1 Lokal överenskommelse om samarbete och samordning av insatser till vuxna personer med psykisk funktionsnedsättning SU/Psykiatrisk mottagning Mölndal, SU/Psykosmottagningen Mölndal, Mölndals Stad samt Primärvården Mölndal

2 Förord SU/Psykiatrisk mottagning Mölndal, SU/Psykosmottagningen Mölndal, Mölndals Stad samt Primärvården Mölndal har antagit denna Lokala överenskommelse om samarbete och samordning av insatser till vuxna personer med psykisk funktionsnedsättning Den lokala överenskommelsen bygger på en regional överenskommelse som gjorts mellan samtliga kommuner i Västra Götaland och Västra Götalandsregionen och en delregional överenskommelse som antagits inom LGS-området; Den delregionala överenskommelsen omfattar vuxna personer med betydande psykisk funktionsnedsättning/allvarlig psykisk sjukdom och med behov av omfattande insatser från två eller flera huvudmän. Insatserna består av boendestöd, särskilt boende eller kontaktperson enligt SoL från socialtjänstens sida och behandling i öppenvård/primärvård eller heldygnsvård från hälso- och sjukvårdens sida. Definitionen för personer med psykisk funktionsnedsättning innefattar personer som har väsentliga svårigheter att utföra aktiviteter på viktiga livsområden som t ex boende, studier, arbete, sysselsättning, social gemenskap/relationer eller fritid. Dessa svårigheter ska ha funnits, eller kan antas komma att bestå, under en längre tid. Denna lokala överenskommelse reglerar samverkan på landstings- och kommunnivå och ersätter tillsammans med den delregionala överenskommelsen det som tidigare kallades samverkansavtal. Lokal rutin för Vård- och stödsamordning utarbetas i närområdessamverkan NOSAM i Mölndal Ordförande Temagrupp Psykiatri 2

3 Lokal överenskommelse SU/Psykiatrisk mottagning Mölndal, SU/Psykosmottagningen Mölndal, Mölndals Stad samt Primärvården Mölndal Syfte Syftet med överenskommelsen är att genom samverkan sätta brukaren i fokus genom samverkan skapa förutsättningar för effektivare rehabilitering/habilitering genom samverkan skapa samordningsvinster för huvudmännen genom samverkan skapa förutsägbarhet för brukare och personal Målgrupp Målgruppen omfattar vuxna personer med psykisk funktionsnedsättning/allvarlig psykisk sjukdom och med behov av omfattande insatser från två eller flera huvudmän. 1. Förbindelse mellan parterna 1.1 Psykosmottagningen Mölndal förbinder sig att utse en vård och stödsamordnare till brukare som omfattas av överenskommelsen, samt arbeta efter den lokalt anpassade modellen för vård- och stödsamordning (se bilaga 3). upprätta samordnade individuella planer för de personer som ingår i målgruppsdefinitionen enligt (HSL 1982:736). den personal som brukaren bjuder in (t ex behandlande läkare, vårdpersonal) deltar i resursgruppen. 1.2 Psykiatrisk mottagning Mölndal förbinder sig att utse en vård och stödsamordnare till brukare som omfattas av överenskommelsen, samt arbeta efter den lokalt anpassade modellen för vård- och stödsamordning (se bilaga 3). upprätta samordnade individuella planer för de personer som ingår i målgruppsdefinitionen enligt (HSL 1982:736). den personal som brukaren bjuder in (t ex behandlande läkare, vårdpersonal) deltar i resursgruppen. 1.3 Mölndals stad förbinder sig att utse en vård och stödsamordnare till brukare som omfattas av överenskommelsen, samt arbeta efter den lokalt anpassade modellen för vård- och stödsamordning (se bilaga 3). upprätta samordnade individuella planer för de personer som ingår i målgruppsdefinitionen enligt (SoL 2001:453). den personal som brukaren bjuder in deltar i resursgruppen. 1.4 Primärvården Mölndal förbinder sig att Utse en person som kan delta i resursgruppsmöten när behov kring samverkan föreligger, samt upprätta en samordnad individuell plan enligt (HSL 1982:736). 3

4 1.5 Parterna förbinder sig att verka för att vidmakthålla och vidareutveckla gemensamma rutiner kring vård- och stödsamordning. medarbetare som arbetar tillsammans ska ges möjlighet att träffas regelbundet för att följa upp och utvärdera samarbetsmodellen. fortsätta delta i forum för samverkan på olika nivåer. informera och uppdatera varandra om respektive organisation och resurser. utbilda personal i såväl vård- och stödsamordningsmodellen som funktionen som vård- och stödsamordnare. 2. Arbetsgång Samverkan kan initieras på sex likartade sätt beroende på dels vilka insatser brukaren har, och dels var det uppmärksammas att en brukare omfattas av överenskommelsen. 2.1 Samverkan kan initieras om brukaren: 1. har pågående insatser hos både Psykosmottagningen Mölndal och Mölndals stad, och detta uppmärksammas av Psykosmottagningen Mölndal. 2. har pågående insatser hos både Psykosmottagningen Mölndal och Mölndals stad, och detta uppmärksammas av Mölndals stad. 3. har pågående insatser hos både Psykiatrisk mottagning Mölndal och Mölndals stad, och detta uppmärksammas av Psykiatrisk mottagning Mölndal. 4. har pågående insatser hos både Psykiatrisk mottagning Mölndal och Mölndals stad, och detta uppmärksammas av Mölndals stad. 5. har pågående insatser hos både Primärvården Mölndal och Mölndals stad, och detta uppmärksammas av Primärvården Mölndal. 6. har pågående insatser hos både Primärvården Mölndal och Mölndals stad, och detta uppmärksammas av Mölndals stad. 2.2 Om brukaren har pågående insatser hos Psykosmottagningen Mölndal och Mölndals stad, och detta uppmärksammas hos Psykosmottagningen Mölndal Om Psykosmottagningen Mölndal gör bedömningen att en brukare ingår i överenskommelsens målgrupp, och har en kontakt hos Mölndals stad, skall Psykosmottagningen Mölndal, efter brukarens godkännande, kontakta brukarens kontaktman i Mölndals stad och båda parter utser var sin vård- och stödsamordnare som tillsammans med brukaren arbetar enligt vård- och stödsamordningsmodellen (bilaga 3). 2.3 Om brukaren har pågående insatser hos Psykosmottagningen Mölndal och Mölndals stad, och detta uppmärksammas hos Mölndals stad Om Mölndals stad gör bedömningen att en brukare ingår i överenskommelsens målgrupp, och har en kontakt hos Psykosmottagningen, skall Mölndals stad, efter brukarens godkännande, kontakta brukarens kontaktperson på Psykosmottagningen Mölndal och båda parter utser var sin vård- och stödsamordnare som tillsammans med brukaren arbetar enligt vård- och stödsamordningsmodellen (bilaga 3). 4

5 2.4 Om brukaren har pågående insatser hos Psykiatrisk mottagning Mölndal och Mölndals stad, och detta uppmärksammas hos Psykiatrisk mottagning Mölndal Om Psykiatrisk mottagning Mölndal gör bedömningen att en brukare ingår i överenskommelsens målgrupp, och har en kontakt hos Mölndals stad, skall Psykiatrisk mottagning Mölndal, efter brukarens godkännande, kontakta brukarens kontaktman i Mölndals stad och båda parter utser var sin vård- och stödsamordnare som tillsammans med brukaren arbetar enligt vård- och stödsamordningsmodellen (bilaga 3). 2.5 Om brukaren har pågående insatser hos Psykiatrisk mottagning Mölndal och Mölndals stad, och detta uppmärksammas hos Mölndals stad Om Mölndals stad gör bedömningen att en brukare ingår i överenskommelsens målgrupp, och har en kontakt hos Psykiatrisk mottagning Mölndal, skall Mölndals stad, efter brukarens godkännande, kontakta brukarens kontaktperson på Psykiatrisk mottagning Mölndal och båda parter utser var sin vård- och stödsamordnare som tillsammans med brukaren arbetar enligt vårdoch stödsamordningsmodellen (bilaga 3). 2.6 Om brukaren har pågående insatser hos både Primärvården Mölndal och Mölndals stad, och detta uppmärksammas av Primärvården Mölndal. Om Primärvården Mölndal gör bedömningen att en brukare ingår i överenskommelsens målgrupp, och har en kontakt hos Mölndals stad, skall primärvården Mölndal, efter brukarens godkännande, kontakta brukarens kontaktman i Mölndals stad och båda parter förbinder sig att upprätta en gemensam arbetsplan (motsvarande lagen om samordnad individuell plan, HSL 1982:736 och SoL 2001:453). Vidare kan Primärvården Mölndal komma att bjuda in Mölndals stad till möten som är av vikt för den medicinska behandlingen, exempelvis för att säkra följsamheten kring medicinering eller om man generellt bedömer att samordnade insatser är gynnande för brukaren. 2.7 Om brukaren har pågående insatser hos både Primärvården Mölndal och Mölndals stad, och detta uppmärksammas av Mölndals stad. Om Mölndals stad gör bedömningen att en brukare ingår i överenskommelsens målgrupp, och har en kontakt hos Primärvården Mölndal, skall Mölndals stad, efter brukarens godkännande, kontakta brukarens vårdkontakt hos Primärvården Mölndal och båda parter förbinder sig att upprätta en gemensam arbetsplan (motsvarande lagen om samordnad individuell plan, HSL 1982:736 och SoL 2001:453). Vidare kan Mölndals stad komma att bjuda in Primärvården till möten som är av vikt för den medicinska behandlingen, exempelvis för att ge information kring läkemedel eller vissa sjukdomar som diabetes etc. Mölndals stad kan även bjuda in Primärvården Mölndal om man generellt bedömer att samordnade insatser är gynnande för brukaren. 2.8 Beslutsinformation och kallelse Ansvaret för att utse vård- och stödsamordnare ligger hos respektive huvudman. Vård- och stödsamordnarna ansvarar för att bjuda in andra, för brukaren viktiga personer, till resursgruppen. Inledningsvis görs tillsammans en kartläggning enligt vård- och stödsamordningsmodellen (bilaga 3). Ambitionen skall vara att denna kartläggning skall vara klar inom 3 månader. Därefter hålls ett första resursgruppsmöte där gemensam arbetsplan fastslås och arbetsuppgifter fördelas mellan huvudmännen för att arbeta mot brukarens personliga långsiktiga mål. För brukare som är aktuella i slutenvården vid Psykiatri SU bör Psykosmottagningen Mölndal, Psykiatrisk mottagning Mölndal och Mölndals stad informera avdelningarna om vilka som är brukarens vård- och stödsamordnare under förutsättning att man fått brukarens medgivande till informationsutbyte. 5

6 3. Struktur för samverkan på lokal nivå För att främja samverkan och utveckla arbetet med vård- och stödsamordning ska det finnas forum för samverkan på olika nivåer. 3.1 Lokal grupp för chefssamverkan mellan Mölndals stad, Psykosmottagningen Mölndal, Psykiatrisk mottagning Mölndal samt Primärvården Mölndal. Gruppen fattar beslut om gemensamma åtaganden och anger mål för hur samverkan kring målgruppen ska utvecklas. I chefsgruppen medverkar enhetschefer från Mölndals stad, Psykosmottagningen Mölndal, Psykiatrisk mottagning Mölndal och vid behov Primärvården Mölndal med mandat att fatta beslut i samverkansfrågor. Lokal grupp för chefssamverkan upprättades hösten Där kommer även enhetschefsrepresentanter från Härryda att närvara. 3.2 Gränsöverskridande forum för samverkan Gruppen arbetar på uppdrag från chefsgruppen. Övergripande syfte är att gemensamt förbättra och utveckla vård- och stödsamordning för målgruppen. I gruppen sitter medarbetarrepresentanter från Mölndals stad, Psykosmottagningen Mölndal och Psykiatrisk mottagning Mölndal. 4. Kompetensutveckling, implementering och uppföljning Ledningen för Mölndals stad, Psykosmottagingen Mölndal och Psykiatrisk mottagning Mölndal förbinder sig att följa Handlingsplan för utbildning, handledning och implementering av vård och stödsamordning , antagen av LGS Temagrupp Psykiatri för att kompetensen hos medarbetare ska säkras genom utbildning, metodhandledning och implementeringsstöd. Vidare kommer internutbildning i arbetsmodellen ske parallellt med ovan handlingsplan, samt vid behov metodstöd/metodhandledning på enheterna. 5. Kontakter med brukarrörelserna/brukarorganisationerna Möte med brukarorganisationerna ska ske minst en gång varje år. På mötet ska representanter från båda huvudmännen närvara. Initiativ till möte ligger på lokal grupp för chefssamverkan. 6. Ekonomisk ersättning Ingen av parterna skall debitera någon av parterna. 7. Sekretess och samtycke För att ingå i överenskommelsens målgrupp måste brukaren efterge sekretessen för de uppgifter som behövs för antingen resursgruppsarbetet eller rehabiliteringsarbetet. [Offentlighets- och sekretesslagen (2009:400)] Brukaren måste även medge att dessa uppgifter kan avhandlas mellan exempelvis den behandlande läkaren, handläggande socialsekreterare, samordnarna eller annan deltagare i resursgruppen utan att brukaren är närvarande. Skriftligt samtycke inhämtas och dokumenteras om det är möjligt, annars notering i journal och i social dokumentation vid muntligt samtycke. 6

7 8. Uppföljning 8.1 Uppföljning på verksamhetsnivå - Inventering av antal personer som erbjudits samt tackat ja/nej till att arbeta enligt vård- och stödsamordningsmodellen. - Inventering av antalet upprättade samordnade individuella planer. - Under 2014 utveckla ett utvärderingssystem för mätning av brukartillfredsställelse 8.2 Uppföljning till temagrupp Psykiatri Gränsöverskridande forum för samverkan ansvarar för att avstämning sker i februari och i september. Uppgifterna redovisas till processledaren i temagrupp Psykiatri. För 2013 gäller uppgifter om antal pågående resursgrupper, antal brukare som erbjudits, antal tackat ja, antal tackat nej och orsak. Övrig uppföljning hanteras i respektive linjeorganisation. 8.3 Uppföljning till NOSAM Chefsgruppen ansvarar för rapportering av uppföljning av vård- och stödsamordning till NOSAM 1 gång per år. 7

8 Beslut om antagande av denna lokala överenskommelse om samarbete och samordning av insatser till vuxna personer med psykisk funktionsnedsättning har fattats mellan parterna: Underskrifter: SU Psykosmottagningen Mölndal Åsa Vilu, enhetschef. SU Psykiatrisk mottagning Mölndal Joel Danielsson, enhetschef. Mölndals stad Vård- och omsorgsförvaltningen Linda Wenthe, områdeschef. Ekenhälsan Lena Meisel, verksamhetschef. Läkargruppen Mölndals bro: Johan Sager, verksamhetschef. Kållereds familjeläkare och BVC: Lars Salmi, verksamhetschef. Capio Vårdcentral Mölndal: Thomas Eliasson, verksamhetschef. Allemanshälsan Mölndal: Siamak Safari, verksamhetschef. Närhälsan Krokslätts vårdcentral: Kajsa Ejnell, verksamhetschef. Närhälsan Lindome vårdcentral: Lisbet Bertilsson, verksamhetschef. Närhälsan Åby vårdcentral: Ingemo Grönberg, verksamhetschef. Datum: Mölndal Giltighetstid Denna lokala överenskommelse mellan Mölndals stad, Psykosmottagningen Mölndal, Psykiatrisk mottagning Mölndal samt Primärvården Mölndal gäller från och med Överenskommelsen revideras årligen. 8

9 Bilagor 1. Struktur för samverkan på lokal nivå 2. Samarbetsmodell enligt delregional överenskommelse Del av överenskommelse. Överenskommelsen finns i sin helhet på 3. Lokalt anpassad samverkansmodell Vård- och stödsamordning Mölndal 9

10 Struktur för samverkan på lokal nivå Bilaga 1 Chefsgrupp/lokalt chefsnätverk För att främja samverkan finns en lokal grupp för chefssamverkan mellan parterna i den lokala överenskommelsen. Där sitter personer med mandat att fatta beslut i samverkansfrågor. Syftet är att besluta om gemensamma åtaganden och hur samverkan kring målgruppen kan utvecklas. I chefsgruppen medverkar enhetschefer från Psykitarisk mottagning Mölndal/Psykosmottagningen Mölndal/Mölndals stad. Även enhetschefer från Härryda kommer att ingå i chefsgruppen. Vid behov kan även representanter från primärvården komma att bjudas in. Chefsgrupp/lokalt chefsnätverk utformar och antar lokal överenskommelse möter brukarföreträdare kontinuerligt planerar för uppföljning och kvalitetssäkring i syfte att säkra att den delregionala överenskommelsen följs skapar förutsättningar för kompetensutveckling för vård- och stödsamordnare skapar förutsättningar för gemensamma fora för vård- och stödsamordnare tar emot och diskuterar de problem som uppstår i närområdet på Isam-nivå (individ/handläggare eller individ/behandlare) diskuterar uppkomna avvikelser, som rapporterats enl. gällande rutin för avvikelsehantering för brister i informationsöverföring när patienter byter vårdform inom LGS. 10

11 Bilaga 1 Gränsöverskridande forum för samverkan I det gränsöverskridande forumet ingår medarbetare som företrädesvis har gått någon form av vård- och stödsamordningsutbildning. Den består av representanter från vardera huvudman. Gruppen arbetar på uppdrag från chefsgruppen. Gränsöverskridande forum för samverkan utarbetar rutiner för Vård- och stödsamordning utvecklar delmål för samverkan i linje med den plan dvs. den lokala överenskommelsen inkl riktlinje/rutin som chefer tagit fram identifierar problem i samarbetet mellan sjukvårdens och kommunens personal och lyfter dessa i till chefsgruppen ger förslag på utbildningsdagar för medarbetare inom respektive organisation i samarbete med chefsgruppen planerar för stöd och utbildning av medarbetare upprätthåller samverkansfrämjande aktiviteter t ex skapar informella mötesplatser ansvarar för materialhantering och säkrar därmed tillgång till arbetsblad 11

12 Bilaga 2 Samarbetsmodell för vård och stödsamordning i LGS delregional överenskommelse Grunden är att brukare som tillhör målgruppen erbjuds två vård- och stödsamordnare och har möjlighet att samla personer ur det professionella och privata nätverket i en resursgrupp. Det är den enskilde brukarens individuella behov som styr arbetet och brukaren ges på detta sätt möjlighet att överblicka och påverka sin rehabiliteringsprocess. Olika arbetsmoment som stödjer re/habiliteringen finns kopplade till modellen genom metoden Integrerad Psykiatri. Modellen innebär att varje huvudman utser var sin vård- och stödsamordnare för brukaren. Vård- och stödsamordnare är en person som tillsammans med brukaren och dennes nätverk gör en probleminventering och målformulering och utifrån denna planerar stöd och behandling. För att underlätta kontakten mellan huvudmännen har brukaren två vård- och stödsamordnare, en från varje huvudman. Att vara två vård- och stödsamordnare grundar sig på erfarenheten att det ger en bättre kontinuitet för brukaren och minskad arbetsbelastning hos personalen. Över tid kan det variera vilken av vård- och stödsamordnarna som har det större ansvaret beroende på vilka insatser som är aktuella. Vård- och stödsamordnarna fungerar som spindeln i nätet och finns med brukaren var han/hon än befinner sig inom det professionella nätverket. Vård- och stödsamordnarnas övergripande roll är att planera, åtgärda och utvärdera alla insatser oavsett huvudman. Vård- och stödsamordnaren har ansvaret att insatserna samordnas och genomförs. Inom psykiatrin är det en behandlare som är vård- och stödsamordnare och denne kan komma från samtliga professioner. Inom kommunen har biståndshandläggare och socialsekreterare en utredande roll. Efter utredningsfasen utses vård- och stödsamordnare, det kan vara en boendestödjare eller kommunsjuksköterska. Resursgruppens uppgift är att stärka befintligt nätverk, inte att ersätta det. I resursgruppen ingår alltid brukaren och brukarens vård- och stödsamordnare. Resursgruppen är brukarens och vård- och stödsamordnarnas verktyg för att samordna insatserna. Brukaren ska tillsammans med vård- och stödsamordnarna bjuda personer som är viktiga för brukaren till resursgruppen. Resursgruppens första möte bör hållas senast inom tre månader efter det att vård- och stödsamordnarna haft sin första kontakt med brukaren. Vid mötet lägger brukaren med stöd av sina vård- och stödsamordnare fram sina mål och ett förslag till gemensam arbetsplan. I resursgruppen fastställer brukaren sina mål och arbetsuppgifter fördelas. Man skall sträva efter att brukaren själv bestämmer sina personliga mål. Resursgruppen tar gemensamma beslut om hur man skall göra för att nå dem. Mötet beslutar delmål för de närmaste tre till sex månaderna. Det personliga målet kan exempelvis handla om att få ett jobb på den öppna arbetsmarknaden, kunna ta med barnen på simskola, träffa vänner oftare eller komma upp tidigare på morgnarna. 12

13 Bilaga 2 Delmålen för att nå det personliga målet ska vara konkreta och mätbara. På mötet tas beslut om hur man skall gå tillväga för att utvärdera brukarens framsteg. Resursgruppen avslutar sammankomsten med att bestämma datum för nästa sammankomst. Detta innebär att de viktiga personerna i brukarens liv är samlade och att man bestämmer gemensamma arbetsuppgifter och mål för att uppnå en så optimal livssituation som möjligt för den enskilde. De inblandade personerna vet sin egen roll och ansvar men också vad de andra inblandade personerna skall göra. Detta skrivs ner i den Gemensamma individuella planen. Personal inom slutenvården bör känna till resursgruppsmodellen och avtalet. Slutenvårdens uppgift är att bedriva akutpsykiatrisk vård. Viktigt är då att ha en god kontakt och god kännedom om öppenvården och kommunen då det gäller personer, organisation, resurser och ansvarsområden. För några brukare kan det vara aktuellt att bjuda in personal från slutenvården till resursgruppsmötena Primärvården och andra vårdgivare kan bli inbjudna att ingå i resursgruppen på brukarens förslag. Det är då viktigt att tillmötesgå detta önskemål för att samordna insatserna. Uppgiften som vård- och stödsamordnare ligger oftast på personal från specialistpsykiatrin och kommunen, men kan för vissa personer övergå till primärvården då den huvudsakliga psykiatriska kontakten finns där. Det sistnämnda gäller för personer med psykisk funktionsnedsättning med stabilt psykiatriskt tillstånd och som vårdas i primärvården På ett resursgruppsmöte bestämmer man mål och insatser för att nå målen och utser vem som gör vad, när och hur. På dessa möten skall vård- och stödsamordnarna ansvara för att man skriver ner vad man kommit överens om. En blankett är utformad att ha med som stöd vid resursgruppsmötet. Den gemensamma individuella planen skall undertecknas på mötet. Brukaren behåller originalet och de övriga resursgruppsmedlemmarna får var sin kopia. På efterföljande möte utvärderar man insatserna. Respektive huvudman bestämmer rutiner för hur man dokumenterar denna plan i sina journalsystem. Grundläggande för all vård och omsorg är att den ska ske i samråd med den enskilde och att dennes autonomi och integritet respekteras. Det är viktigt att redan tidigt i kontakten med brukaren informera om organisationernas samarbete och denna arbetsmodell. Båda parterna har som uppgift att informera och motivera brukaren till att se fördelarna med organisationernas samarbete i modellen. En blankett för samtycke till samarbete och informationsutbyte skall skrivas redan tidigt i processen 13

14 Bilaga 3 VÅRD- & STÖDSAMORDNING MÖLNDAL En modell för samverkan utvecklad för personer med psykiska funktionsnedsättningar som har kontakt med psykiatrin i Mölndal och socialpsykiatriskt stöd i Mölndal. Kartläggning och Gemensam arbetsplan INNEHÅLL 14

15 MANUAL KARTLÄGGNING OCH GEMENSAM ARBETSPLAN INFORMATION VIKTIGA BEGREPP ARBETSGÅNG ARBETSBLAD Samtycke Checklista Kontaktuppgifter Intervju En vanlig dag Nätverkskarta QLS-100 Tidiga tecken med krisplan Tidiga tecken med krisplan bilaga Analys av kartläggningsfas Gemensam arbetsplan plan för personlig utveckling Problemlösning med 6-stegsmetoden INFORMATION TILL KOMMUNENS PERSONAL Materialet är sammanställt av: Jenny Skoglöv, Mölndals Stad Kontakt: i samarbete med Marcus Lundmark, Mölndals Stad Kontakt: Nina Martinsson Grbic, Västra götalandsregionen Arbetsbladen är omarbetade av Jenny Skoglöv Första upplagan: Januari 2012 Reviderad upplaga: December 2012 & februari 2013 i samarbete med Jenny Alfaro Psykiatrisk mottagning Mölndal Nisse Berglund Versamhetsutvecklare Psykovårdkedjan Mölndal Soheila Djalali Psykiatrisk mottagning Mölndal Viveka Fjällbrant Psykiatrisk mottagning Mölndal Birgitta Hollner Psykosmottagningen Mölndal Lise-Lotte Malmberg Socialpsykiatriskt stöd Mölndal Edita Paljevic Psykosmottagningen Mölndal Otto Zackrisson Socialpsykiatriskt stöd Mölndal Marie Örling Psykiatriskt mottagning Mölndal 15

16 MANUAL - KARTLÄGGNING OCH GEMENSAM ARBETSPLAN Syftet med denna manual är att formalisera och tydliggöra samverkan, enligt Delregional överenskommelse om samarbete och samordning av insatser till vuxna personer med psykisk funktionsnedsättning. Informationen i inledningen riktar sig till personal inom psykiatrin i Mölndal och socialpsykatrin i Mölndal. Den är inte anpassad för att lämnas ut till brukare/patienter eller närstående. Dock är arbetsblad, blanketter och planer redskap som ska användas i arbetet med brukare/patient och närstående. För vissa brukare/patienter kan det dock finnas vinster att kopiera delar av manualen, efter ställningstagande från vård- och stödsamordnarna. Vad är Vård- & stödsamordning? INFORMATION Vård- & stödsamordning är en lokalt anpassad modell av hur kommun och psykiatri ska samordna sina vård- och stödinsatser. Modellen skapar ett ramverk för samverkan och ger samtidigt brukaren/patienten möjlighet att få ökat inflytande över sin vård och rehabilitering. Att samverka gör vården och rehabiliteringen effektivare och skapar insyn och förståelse för respektive huvudmans uppdrag. Vilka brukare/patienter har rätt till Vård- & stödsamordning? Alla brukare/patienter som har kontakt med både kommun och psykiatri har rätt att få stödinsatser i samverkan. Målet, från och med 2012, är att alla brukare/patienter i Mölndal som har en kontakt på den allmänpsykiatriska öppenvårdsmottagningen eller psykosmottagningen och en kontaktman i det socialpsykiatriska stödet ska erbjudas samverkan enligt Vård- & stödsamordning. Hur startar arbetet med Vård- & stödsamordning? Båda parter är skyldiga att motivera brukaren/patienten att arbeta med Vård- & stödsamordning. När den ena huvudmannen fått ett samtycke kontaktas brukarens/patientens öppenvårdsmottagning/det socialpsykiatriska stödet och ett första gemensamt möte planeras. Var hålls mötena? Modellen förespråkar att mötena ska vara hemma hos brukaren/patienten. Att träffas i hemmiljö ger vård- & stödsamordnarna en bättre helhetsbild av brukarens/patientens situation. I de fall där brukaren/patienten inte vill träffas hemma hos sig sker mötena på mottagningen eller annan plats som brukaren/patienten tycker är lämplig. Om möten i brukarens/patientens hem blir ett hinder för samverkan är det bättre att ha träffar på mottagningen än inga träffar alls. 16

17 Att arbeta som två vård- och stödsamordnare Det kan vara bra att redan innan vård- och stödsamordningsmötena bestämma att en av vård- och stödsamordnarna håller i mötena, dvs går igenom arbetsbladen eller håller i utbildning. Den andre vård- och stödsamordnaren kan ha ett större fokus på att man håller sig till strukturen. Många brukare/patienter har kognitiva funktionsnedsättningar. Vanligt förekommande är nedsättningar beträffande förmågan att fokusera och hålla kvar uppmärksamheten. Det är därför också viktigt att vård- och stödsamordnaren uppmärksammar om brukaren/patienten inte orkar hålla koncentrationen. Företrädesvis kan man byta vem som gör vad från gång till gång. Att utse resurspersoner Att utse resurspersoner handlar om att identifiera personer som brukaren/patienten tycker är viktiga eller ett gott stöd och som skall ingå i resursgruppen. Det kan vara både närstående eller andra professionella som blir aktuella och som skall bjudas in. Att använda Nätverkskartan och En vanlig dag är ett hjälpmedel för att brukaren/patienten skall utse ut sina resurspersoner. För en diskussion med brukaren/patienten utifrån dessa arbetsblad. Ibland kan en person vara viktig för brukaren/patienten men samtidigt vara till besvär. Detta kan också vara en utmärkt resursgruppsmedlem. Det är dock alltid brukaren/patienten själv som väljer vilka personer som skall ingå i gruppen. Det kan vara bra att tidigt få med närstående i resursgruppsarbetet. För att göra detta används manualen Närstående och stresshantering. Hur bjuder man in resursgruppspersoner/närstående? Det finns olika sätt att bjuda in resurspersoner/närstående. Det bästa är om brukaren/patienten själv kan ta en personlig kontakt med de personer som han/hon vill ha med i resursgruppen. I annat fall är att brukaren/patienten och/eller vård- och stödsamordnarna som tar kontakt via telefon eller brev/mail. Det är bra om brukaren/patienten själv klarar av att ta kontakt med de personer som han/hon vill ha med i gruppen. I de fall brukaren/patienten inte själv vill ta kontakten behöver man föra en diskussion med brukaren hur vård- och stödsamordnarna kan hjälpa till. En variant kan vara att använda sig av arbetsbladen Inbjudan till resursgrupp som finns i manualen Stresshantering och närstående. 17

18 Varför ska vi samverka? I januari 2010 infördes nya paragrafer i hälso- och sjukvårdslagen (1982:736), HSL och socialtjänstlagen (2001:453), SoL. Landstinget ska ingå en överenskommelse med kommunen om ett samarbete i fråga om personer med psykisk funktionsnedsättning. Om det är möjligt bör organisationer som företräder dessa personer eller deras närstående ges möjlighet att lämna synpunkter på innehållet i överenskommelsen. 8 a HSL (ändrad genom SFS 2009:979) Kommunen ska ingå en överenskommelse med landstinget om ett samarbete i fråga om personer med psykisk funktionsnedsättning. Om det är möjligt bör organisationer som företräder dessa personer eller deras närstående ges möjlighet att lämna synpunkter på innehållet i överenskommelsen. 5 kap. 8 a SoL, (ändrad genom SFS 2009:981) Av lagarna framgår att det ställs krav på kommun och landsting att ingå formaliserade och övergripande överenskommelser gällande samarbete kring personer med psykiska funktionsnedsättningar. Många personer med psykiska funktionsnedsättningar har kontakt med fler huvudmän än kommun och landsting, exempelvis försäkringskassa, arbetsförmedling och skola. Då fler aktörer ingår i vård och rehabilitering krävs en samordning av insatserna så att brukaren/patienten får så effektivt stöd som möjligt. I Samverkan i re/habilitering en vägledning, Socialstyrelsen, 4 kap, framgår att det är myndigheternas ansvar att skapa arbetsmodeller som gör att insatserna ges i rätt ordning och med en helhetssyn på brukarens/patientens behov och förutsättningar. Samverkan blir här ett samlingsbegrepp för samordning och samarbete. 18

19 Lagen om samordnad individuell plan I januari 2010 infördes även paragrafer i hälso- och sjukvårdslagen (1982:736) HSL, och socialtjänstlagen (2001:453) SoL som reglerar brukarens/patientens rätt till en samordnad planering av sina insatser. När den enskilde har behov av insatser både från hälso- och sjukvården och från socialtjänsten ska landstinget tillsammans med kommunen upprätta en individuell plan. Planen ska upprättas om landstinget eller kommunen bedömer att den behövs för att den enskilde ska få sina behov tillgodosedda, och om den enskilde samtycker till att den upprättas. Arbetet med planen ska påbörjas utan dröjsmål. Planen ska när det är möjligt upprättas tillsammans med den enskilde. Närstående ska ges möjlighet att delta i arbetet med planen, om det är lämpligt och den enskilde inte motsätter sig det. Av planen ska det framgå 1. vilka insatser som behövs, 2. vilka insatser respektive huvudman ska svara för, 3. vilka åtgärder som vidtas av någon annan än landstinget eller kommunen, och 4. vem av huvudmännen som ska ha det övergripande ansvaret för planen. 3f HSL När den enskilde har behov av insatser både från socialtjänsten och från hälso- och sjukvården ska kommunen tillsammans med landstinget upprätta en individuell plan. Planen ska upprättas om kommunen eller landstinget bedömer att den behövs för att den enskilde ska få sina behov tillgodosedda, och om den enskilde samtycker till att den upprättas. Arbetet med planen ska påbörjas utan dröjsmål. 19

20 Planen ska när det är möjligt upprättas tillsammans med den enskilde. Närstående ska ges möjlighet att delta i arbetet med planen, om det är lämpligt och den enskilde inte motsätter sig det. Av planen ska det framgå 1. vilka insatser som behövs, 2. vilka insatser respektive huvudman ska svara för, 3. vilka åtgärder som vidtas av någon annan än kommunen eller landstinget, och 4. vem av huvudmännen som ska ha det övergripande ansvaret för planen. 2 kap 7 SoL Samordnad individuell plan och Gemensam arbetsplan I Samordnad individuell plan (SIP) ska det framgå vilka insatser brukaren/patienten behöver stöd med, vem som ansvarar för att ge stödet samt vem som har huvudansvaret för planen. Ett av syftena med Vård- och stödsamordning är att skapa en plan som utgår från brukarens/patientens långsiktiga mål, Gemensam arbetsplan (GAP). Det långsiktiga målet bryts ner i delmål och för varje delmål finns en beskrivning för hur brukaren/patienten ska uppnå delmålet och vem som ska vara ansvarig för vård/stödinsatserna. Enligt socialstyrelsen lever Gemensam arbetsplan upp till kraven för en Samordnad individuell plan. 20

21 VIKTIGA BEGREPP Vård- & stödsamordnare: Kontaktmannen/kontaktpersonen från respektive huvudman får rollen som vård- & stödsamordnare när insatser ges i samverkan mellan psykiatri och det socialpsykiatriska stödet i kommunen. Resursgrupp: En resursgrupp består alltid av brukaren/patienten och två vård- & stödsamordnare, en från kommunen och en från psykiatrin. Vård- & stödsamordningsmöte: Möten som resursgruppen har under kartläggningsfasen eller möten som hålls i syfte att planera inför resursgruppsmöten. Resursgruppsmöte: De möten där Gemensam arbetsplan bestäms kallas för resursgruppmöte. På resursgruppsmötet finns möjligheten att bjuda in personer som enligt brukaren/patienten är viktiga eller kan vara ett stöd för att uppnå målsättningarna i den gemensamma arbetsplanen. Sådana personer kan vara: Närstående Biståndshandläggare Läkare Personal i daglig verksamhet Kontakt från arbetsförmedlingen Kontakt från försäkringskassan. Kartläggningsfas: Kartläggningsfasen är det inledande arbetet då vård- & stödsamordnarna samlar information om brukaren/patienten och dess nätverk. Kartläggningsfasen är en intensiv period i samverkan som beräknas ta sex till tio träffar med ett möte varje till varannan vecka. Av dessa träffar är minst hälften gemensamma. Ambitionen ska alltid vara att göra så mycket som möjligt tillsammans. Arbetsfas: Arbetsfasen är perioden mellan Resursgruppsmötena då rehabiliteringsarbetet sker med stöd av vård- & stödsamordnarna och nätverket. Under arbetsfasen träffas resursgruppen var tredje månad. Arbetsblad: Arbetsblad är de blanketter som används under kartläggningsfasen för att samla information. Arbetsbladen är också hjälpmedel för att skapa struktur och tydliggöra brukarens/patientens behov och önskemål. Vård- & stödsamordnarna ansvarar för att brukaren/patienten får en egen pärm att samla alla arbetsblad i. 21

22 ARBETSGÅNG Förutsättning Brukaren/patienten har ett biståndsbedömt beslut på socialpsykiatriskt stöd eller särskilt boende Brukaren/patienten har kontakt med den Öppenpsykiatriska vården. Start Erbjud och motivera brukare/patient att arbeta med vård- & stödsamordning Första träff Samtycke Checklista boka tider! Kontaktuppgifter Kartläggningsfas: Intervju En vanlig dag Nätverkskarta QLS-100 Tidiga tecken med krisplan Gör Analys av kartläggningsfas. Förbered långsiktigt mål och delmål i Gemensam arbetsplan. I de fall brukaren/patienten inte har någon i nätverket att kalla till Resursgruppsmötet görs Gemensam arbetsplan endast tillsammans med Vård- & stödsamordnarna. Kalla till Resursgruppsmöte Utvärdera Gemensam arbetsplan. Formulera nya delmål till Gemensam arbetsplan. Resursgruppsmöte: Gemensam arbetsplan Vem gör vad och när? Tidiga tecken med krisplan Uppdatera kontaktuppgifter Boka tid för nytt Resursgruppsmöte Arbetsfas: Arbeta med att uppnå målen i Gemensam ARBETSBLAD arbetsplan 22

23 Samtycke I samband med det första vård- och stödsamordningsmötet ska brukaren/patienten skriva under blanketten för Samtycke. Om brukaren/patienten inte vill skriva under samtycket men ändå ger ett muntligt godkännande till informationsutbyte ska detta dokumenteras i brukarens/patientens journal hos respektive huvudman. Checklista Checklistan är ett arbetsredskap för att möjliggöra samverkan enligt Vård- & stödsamordning. Syftet med checklistan är bland annat att Resursgruppen redan vid första mötet bokar alla tider för kartläggningsfasen och första resursgruppsmötet. Svart förtryckt kryss betyder att båda huvudmännen ska vara med. Checklistan skall sparas hos respektive huvudman och ligger sedan till grund för utvärdering och statistik för hur samverkan fungerar. Checklistan kommer därför att samlas in vid varje årskifte. Brukaren/Patienten ska också ha en kopia i sin pärm. Kontaktuppgifter Arbetsbladet ifylls i samband med det första vård- & stödsamordningsmötet. Kontaktuppgifterna kopieras så att alla berörda parter får en kopia. Arbetsbladet kan behöva kompletteras/ändras i samband med resursgruppsmöte. Arbetsbladet sparas i en pärm hemma hos brukaren/patienten. Intervju (kartläggningsfas) Vid Intervjun ska båda vård- & stödsamordnarna delta. Ofta framkommer det information som är ny och viktig i det fortsatta arbetet. Det är vanligt att Intervjun kräver flera träffar. Skriv ner det brukaren/patienten svarar. Sammanfatta sedan tillsammans med brukaren och gör eventuella korrigeringar. Sammanfattningen sparas i pärmen hemma hos brukaren/patienten. Nätverkskarta (kartläggningsfas) Nätverkskartan syftar till att tydliggöra vilka personer som finns i brukarens/patientens nätverk. Här kan både professionella och närstående finnas med. För dem som har ett begränsat nätverk eller ett nätverk som kanske bara består av professionella kan arbetsbladet väcka mycket känslor. Informationen som framkommer kan ligga till grund för kommande målsättningar i Gemensam arbetsplan. Arbetsbladet sparas i en pärm hemma hos brukaren/patienten. 23

24 En vanlig dag (kartläggningsfas) Arbetsbladet är en kartläggning av hur brukarens/patientens vardag ser ut. Ett bra sätt att fylla i arbetsbladet är att utgå från när brukaren/patienten går upp och sedan ta timma för timma eller aktivitet för aktivitet vad som händer under dygnet. Ange klockslag för att tydliggöra dygnsrytm. En del brukare/patienter behöver mycket guidning och stöd för att minnas vad som händer en vanlig dag. Informationen som framkommer kan ligga till grund för kommande målsättningar i den Gemensamma arbetsplanen. Arbetsbladet sparas i en pärm hemma hos brukaren/patienten. QLS-100 (kartläggningsfas) Syftet med QLS-100 är att få information om det finns livsområden som brukaren/patienten inte är nöjd med. Tanken är att brukaren/patienten läser och ringar in det denne inte är nöjd med utan att stanna upp för någon längre eftertanke. Informationen som framkommer kan ligga till grund för kommande målsättningar i Gemensam arbetsplan. Arbetsbladet sparas i en pärm hemma hos brukaren/patienten. Analys av kartläggningsfas (kartläggningsfas) Efter att Intervjun, Nätverkskarta, En vanlig dag och QLS-100 är ifyllda behöver materialet analyseras för att komma fram till ett personligt långsiktigt mål. Titta på varje arbetsblad och leta efter tankar kring förändringar. För över tankar kring förändringar till arbetsbladet Analys av kartläggningsfas. Diskutera sedan vad som är för- och nackdelar med de olika förändringarna. Formulera efter diskussionen det personliga långsiktiga målet. I vissa fall kan sammanställningen visa på flera personliga långsiktiga mål, låt då brukaren/patienten rangordna vilket mål som är viktigast att börja med. Skriv in det långsiktiga målet tillsammans med delmålen i Gemensam arbetsplan och diskutera om andra personer är viktiga att bjuda in till resursgruppsmötet när arbetsuppgifterna skall fördelas. 24

25 Tidiga tecken med krisplan (kartläggningsfas) Att tidigt identifiera tecken på försämring ökar brukarens/patientens förutsättningar att nå sina mål. Ytterligare ett syfte med arbetsbladet är att förhindra att brukaren/patienten behöver hjälp av den psykiatriska slutenvården. Genom att kartlägga vad som förändras i vanor, beteende och relationer kan brukaren/patienten få tidiga insatser vid försämring. Dessa förändringar i vanor och beteende kallas för tidiga tecken. Som hjälp för att identifiera de tidiga tecknen finns frågeställningar att utgå från (se Tidiga tecken med krisplan- bilaga) I krisplanen förbinder sig brukaren/patienten, de professionella och eventuellt närstående att agera efter planen. Det är därför viktigt att du som professionell inte lovar mer stöd än det som kan levereras. Alla som är omnämnda i Tidiga tecken med krisplan skall ha en kopia. Vård- & stödsamordnarna ansvarar för att informera berörda kollegor. I samband med Resursgruppsmöte läser gruppen igenom Tidiga tecken med krisplan och gör vid behov revideringar. Arbetsbladet sparas i en pärm hemma hos brukaren/patienten. Gemensam arbetsplan plan för personlig utveckling (arbetsfas) I Gemensam arbetsplan dokumenteras brukarens/patientens långsiktiga mål och de delmål som skall vara i fokus under de kommande tre månadernas vård- och stödinsatser. De båda huvudmännen erbjuder stöd och hjälp med det som ryms inom respektive organisations uppdrag. Om delmålen inte ryms inom ramen för brukarens/patientens kommunala insatsplan krävs att biståndshandläggaren bjuds in till resursgruppsmötet för att eventuellt bevilja utökat stöd. I de fall där delmålen inte ligger inom ramen för huvudmännens uppdrag är det vård- och stödsamordnarnas ansvar att identifiera andra lösningar. I samband med resursgruppsmötet där Gemensam arbetsplan bestäms bokas en tid för uppföljning och fastställande av nästa plan. Resursgruppsmötena ska hållas med tre månaders mellanrum. Alla som aktivt skall delta i rehabiliteringsarbetet ska ha en kopia av Gemensam arbetsplan. Gemensam arbetsplan sparas i en pärm hemma hos brukaren/patienten. Problemlösning med 6-stegsmetoden (arbetsfas) Psykisk sjukdom kan leda till kognitiva nedsättningar vilket i sin tur kan påverka förmågan att lösa problem. Problemlösning med 6-stegsmetoden ska göras till en naturlig del av rehabiliteringen. När problem uppstår används metoden för att komma fram till en gemensam lösning. Metoden är också användbar i resursgruppsarbetet för att bestämma hur delmålen ska uppnås. Viktigt att tänka på att det är brukaren/patienten som bestämmer vilken lösning som skall användas. 25

26 SAMTYCKE till samarbete och informationsutbyte Jag ger mitt samtycke till samarbete och informationsutbyte mellan. och. Samtycket kan återkallas. Datum: Namnteckning: Namnförtydligande: Samtycket återkallat: Datum: Namnteckning: Namnförtydligande: 26

27 CHECKLISTA - KARTLÄGGNING OCH GEMENSAM ARBETSPLAN Namn: Telefon: Vem gör vad? Boka alla tider till och med första resursgruppsmötet Kommun Öppenvård Datum Kontaktuppgifter X X Första mötet Intervju Nätverkskarta X X En vanlig dag QLS-100 Tidiga tecken med krisplan X X Analys av kartläggningsfas Bestäm personligt långsiktigt mål och delmål i Gemensam arbetsplan X X Boka tider för: Datum Datum Datum Datum Datum Datum Datum Resursgruppsmöte (ca var 3:e månad) 27

28 KONTAKTUPPGIFTER Namn: Adress: Telefon: Vård och stödsamordnare kommun: Telefon: Vård och stödsamordnare öppenvård: Telefon: Patientansvarig läkare: Telefon: Biståndshandläggare: Telefon: Vårdcentral: Läkare/Sjuksköterska/Kontaktperson: Telefon: Andra viktiga personer (Namn och telefonnummer): 28

29 INTERVJU Detta är förslag på frågeställningar att diskutera under en intervju. 1. Beskriv dina besvär? 2. Vilken diagnos har dina besvär fått? Anser du att du har fått rätt diagnos? 3. Hur påverkar dina besvär ditt dagliga liv? 4. Berätta om bakgrunden till dina besvär. När började det? Varför tror du att de kom? 5. Tycker du att du har tillräcklig kunskap om dina besvär och din behandling? 6. Hur tror du att andra ser på din situation? 7. Varierar besvären från dag till dag? Vad styr variationen? 8. Hur är ditt känsloliv? Hur påverkas du av känslor? 9. Hamnar du ofta i konflikter? Vad brukar de handla om i så fall? 10. Vad får dig att må bättre? 11. Vad gör dig glad? 12. Säg några positiva saker om dig själv 13. Vad har du för intressen? 14. Vilka situationer och händelser får dig att må sämre? 15. Hur märker du att du börjar må sämre? 16. Vad gör du om du märker att du börjar må sämre? 17. Även när man mår ganska bra kan man ha vissa kvarstående problem. Har du några sådana? 18. Har du något bra knep för att hantera dessa kvarstående problem? 19. Vad anser du om den behandlingen du fått? Vad har varit bra? Vad har varit dåligt? 20. Tar du någon medicin? Vad heter den? Vilken dos tar du? 29

30 21. Vilka fördelar ger din medicin? 22. Vilka nackdelar kan din medicin ge? 23. Hur ser du på framtiden? Hur har du det om fem år? 24. Vilken insats vill du helst av allt att jag/vi gör för dig? Vad förväntar du dig av mig/oss? Vad vi verkligen skall göra bestämmer vi tillsammans när vi gjort en gemensam arbetsplan. 30

31 NÄTVERKSKARTA INSTRUKTION 1. Fyll i namnen på dem du känner, placera dem du träffar oftast närmast dig själv. 2. När du fyllt i alla personer du känner kan man diskutera frågorna nedan: JAG JAG Vilka personer är viktiga för dig? markera med V Vem är ett gott stöd? markera med S Vilka är trevliga att umgås med? markera med T Vilka vill du träffa oftare? markera med O Vilka är till besvär för dig? markera med B Vilka vill du träffa mer sällan? markera med ett X 31

32 EN VANLIG DAG Aktiviteter Platser Personer Vad brukar du göra en vanlig dag? Beskriv från när du stiger upp till du går och lägger dig. Ange klockslag. Var brukar du vara på dagarna? Vem brukar du vara tillsammans med på dagarna? Är det något du gör idag som du skulle vilja göra längre stunder eller oftare? Finns det någon plats du är på idag som du skulle vilja besöka längre stunder eller oftare? Finns det någon du vill träffa oftare? Finns det något du inte gör idag som du skulle vilja göra? Finns det någon plats du inte är på idag som du skulle vilja besöka? Finns det någon du vill träffa mindre ofta? Vad hindrar dig att göra det du vill? Vad hindrar dig att besöka de platser där du vill vara? Vad hindrar dig att träffa dem du vill? 32

33 QLS-100 INSTRUKTION Ringa in det du inte är nöjd med i ditt liv just NU. BOSTAD Bostadens storlek Ljus Värme Varmvatten Dricksvatten Kök Toalett Bad/dusch Bostadens utseende Lugn och ro Avskildhet HUSHÅLL & HYGIEN Inköp Kost och matvanor Hygien Kläder Tvätt Städning Sopor FRITID Samvaro med människor Teater Hobbys Bio Radio TV Musik Dans Konst Läsa tidningar Läsa böcker Gå på kurser Idrott Motion Naturupplevelser Resor Semester Trosfrågor OFFENTLIG SERVICE Offentliga färdmedel Post Telefon Banker Affärer KUNSKAP & UTBILDNING Förstå svenska Tillgång till tidningar Tillgång till böcker Grundskola Högre utbildning Yrkesutbildning KONTAKTER Kontakt med mamma Kontakt med pappa Kontakt med sambo/make Kontakt med barn Kontakt med övrig släkt Kontakt med vänner av samma kön Kontakt med vänner av motsatt kön Sexuell kontakt Kontakt med arbetskamrater Kontakt med personal 33

34 KROPPSLIG HÄLSA Kroppssjukvård Tandvård Kroppslig hälsa PSYKISK HÄLSA Sömn Psykoterapi Psykiatrisk vård Medicinbehandling Eftervård INRE UPPLEVELSER Inre harmoni Glädje över livet Kunna uppnå livsmål Känna sig behövd Känsla av identitet Självtillit Frihet Uppleva kärlek Bli förstådd av andra Kunna njuta Ensamhet HUR TYCKER DU ATT DITT LIV ÄR JUST NU? Sätt ett kryss på linjen där du befinner dig just nu Bästa tänkbara livssituation ARBETE/SYSSELSÄTTNING Typ av arbete Arbetsuppgifter Arbetets innehåll Arbetets meningsfullhet Krav som ställs Miljön BEROENDE Behöva bo med andra Behöva reshjälp Behöva hjälp med att sköta pengar Behöva hjälp av släkt Behöva hjälp av andra EKONOMI Bidrag Sjukbidrag/Pension Inkomst av arbete Utgifter YTTERLIGARE NÅGOT SOM ÄR PROBLEMATISKT? Sämsta tänkbara livssituation 34

35 ANALYS AV KARTLÄGGNINGSFAS Utgå från Intervju, Nätverkskarta, En vanlig dag och QLS Tankar om förändring 2. Vilka fördelar finns med förändringen? 3. Vad hindrar mig till förändringen? 4. Tänkbara långsiktiga mål Vid flera tänkbara långsiktiga mål rangordna vad som är viktigast att börja med. Avsluta med att fylla i det viktigaste långsiktiga målet i Gemensam arbetsplan och formulera delmålen för de närmaste tre månaderna. Bjud eventuellt in andra viktiga personer till resursgruppsmötet om det är viktigt för att nå delmålen. 35

36 TIDIGA VARNINGSTECKEN MED KRISPLAN 1. Vad händer om jag blir försämrad? Om du till exempel varit inlagd på sjukhus; vad hände tiden innan du hamnade på avdelning? 2. Vad händer innan jag blir så försämrad, mina tidiga varningstecken? Utgå från fråga ett. 3. Vad ska jag göra om jag upptäcker mina tidiga varningstecken? 36

37 4. Om andra upptäcker mina tidiga varningstecken, vad ska de göra då? KONTAKTUPPGIFTER Brukare/Patient Namn Telefonnummer Vård- och stödsamordnare Kommun Vård- och stödsamordnare Öppenvård Om jag inte får tag på någon av ovanstående kontakter ska jag: 37

38 TIDIGA TECKEN MED KRISPLAN Bilaga Har du förlorat intresset för att göra saker? Har du svårt att koncentrera dig eller känner dig störd i dina tankar? Har du haft mindre kontakt med din familj eller dina vänner? Har religion blivit mer betydelsefull för dig än tidigare? Har du svårt att fatta små vardagliga beslut? Har du haft svårt att sova? Har du ändrat på dina vanor på något sätt? Har du känt dig spänd och nervös? Har du ändrat dina matvanor, eller äter mindre än vanligt? Har du svårt att hålla sams med din familj, eller andra personer? Har du fått svårare att vistas med andra i grupp? Har du tankar på att skada dig själv? Dricker du mer alkohol eller röker mer? Tycker du att din omgivning är konstig och overklig? Sover du mer än vanligt? Tappar du snabbt intresset för saker som du tidigare tyckte var kul? Kan du läsa, se på TV, lyssna på musik med samma koncentration som tidigare? Händer det att dina anhöriga och vänner påpekar att du förändrats på något vis? Hur? 38

39 Långsiktigt personligt mål: GEMENSAM ARBETSPLAN Plan för personlig utveckling Mål jag vill uppnå under de närmaste tre månaderna: Numrera dina mål Hur är det nu? Numrera efter dina mål. Vem gör vad och när? Datum för utvärdering: 39

40 PROBLEMLÖSNING med 6-stegsmetoden 1. Vad är problemet? Omformulera problemet till ett mål. Låt alla säga sin åsikt och ställ frågor. 2. Lista alla tänkbara lösningar. Låt alla komma med förslag. I detta steg finns inga dåliga eller dumma lösningar. Skriv ner alla förslag utan att diskutera dem. 3. Gå snabbt igenom för och nackdelar med varje lösning. Skriv inget. 40