Arbetsterapeutisk körkortsbedömning av patienter med mild demens

Transkript

1 Arbetsterapeutisk körkortsbedömning av patienter med mild demens En systematisk litteraturgranskning Författare: Monica Wallenius, arbetsterapeut Närhälsan Töreboda rehabmottagning Rapport 2015:4

2 Rapport 2015:4 FoU i VGR: Projektarbete 15 hp, Sahlgrenska akademin, Göteborgs universitet Närhälsan FoU primärvård FoU-centrum Skaraborg primärvård och tandvård i samverkan Handledare: Kristina Bengtsson Boström, distriktsläkare, docent Närhälsan FoU-centrum Skaraborg Gärd Holmquist, arbetsterapeut, doktorand Vuxenpsykiatriska mottagningen, Skaraborgs Sjukhus Skövde

3 Sammanfattning Bakgrund Antalet äldre ökar i vårt samhälle, vilket även innebär att antalet personer med demenssjukdom ökar. Att kunna ha möjlighet att köra bil är viktigt för många för att bibehålla sina aktiviteter, vanor och roller i samhället. Som arbetsterapeut inom primärvård ingår att bistå läkare vid bedömning av en persons förmåga att köra bil. Denna uppsats har haft som syfte att undersöka vilka bedömningsinstrument som finns och som kan användas av arbetsterapeuter i Sverige och instrumentens tillförlitlighet för bedömning av körförmåga för personer med mild demenssjukdom. Metod Följande två frågeställningar har formulerats: Vilka bedömningsinstrument avseende körförmåga för bil finns på svenska och är lämpliga att användas av arbetsterapeuter? Vilken sensitivitet och specificitet har de olika bedömningsinstrumenten jämfört med gold standard, det vill säga uppkörning i trafik eller i bilsimulator? Studien har genomförts genom en systematisk litteraturgranskning. Resultat Tre studier inkluderades i granskningen och fyra bedömningsinstrument (klocktest, TMT-A och B samt NorSDSA) har värderats utifrån sensitivitet och specificitet. På grund av att få studier granskats går inte att dra några säkra slutsatser av resultatet. Inget enskilt bedömningsinstrument uppvisade hög tillförlitlighet för bedömning av körförmåga. Ett testbatteri med flera olika bedömningsinstrument kan ha en bättre tillförlitlighet men inga sådana studier uppfyllde de inklusionskriterier som ställts i denna studie. Konklusion Ytterligare forskning inom området körkortsbedömning vid demens behövs. Nyckelord arbetsterapi, demens, körkort, bedömningsinstrument

4 Innehållsförteckning 1. Introduktion Bilkörning en viktig aktivitet i det dagliga livet Bilkörning och demens Demens Olika former av demens Förekomst av demens Utredning vid demens Arbetsterapeutens roll vid utredning av förmåga att köra bil vid demens eller kognitiv störning Tester av körförmåga Arbetsterapeutisk teoretisk grund Syfte Frågeställningar Metod Studiedesign Inklusion- och exklusionskriterier Definition av begrepp Urval Litteratursökning Granskningsprocessen Etiska överväganden Resultat Resultat av litteratursökningen Exkluderade artiklar efter kvalitetsbedömning Inkluderade artiklar efter kvalitetsbedömning Beskrivning av bedömningsinstrumenten i de inkluderade artiklarna Sammanfattning av resultat Diskussion Resultatdiskussion Metoddiskussion Förslag till förbättringsområden Slutsats Referenslista Bilagor

5 1. Introduktion 1.1 Bilkörning en viktig aktivitet i det dagliga livet För många personer är bilkörning viktigt och något som tas för givet att göra (1). Att köra bil kan underlätta till exempel för att kunna göra inköp, förflytta sig längre sträckor och för att kunna delta i fritidsaktiviteter. För äldre kan behovet av bilkörning vara extra viktigt eftersom de kan ha svårt att förflytta sig längre sträckor på annat sätt. I en praktisk situation med bilkörning kan det vara komplicerat att bedöma vad som är normalt åldrande eller vad som kan bero på nedsatt förmåga på grund av sjukdom och kognitiv funktionsnedsättning. Bilkörning är en komplex aktivitet (2). För att kunna klara av bilkörning behövs god syn, förmåga till god uppmärksamhet, god reaktionsförmåga och ett gott omdöme (3). 1.2 Bilkörning och demens En del i en läkares arbete är att bedöma patienters lämplighet att köra bil och anmäla de som anses vara medicinskt olämpliga till Transportstyrelsen. Detta behöver inte göras om patient och närstående samtycker till beslutet att upphöra med bilkörning och läkaren kan försäkra sig om att patienten inte kommer att köra mera. En sådan överenskommelse dokumenteras i journalen (5). I Transportstyrelsens föreskrifter och allmänna råd behandlas i kapitel 10 demens och andra kognitiva störningar (4). I 1 står Allvarlig kognitiv störning utgör hinder för innehav. Vid bedömning av om störningen ska anses som allvarlig ska särskild hänsyn tas till nedsättning av uppmärksamhet, omdöme och förmågan att ta in och bearbeta synintryck samt nedsättning av mental flexibilitet, minne, exekutiva funktioner och psykomotoriskt tempo. Dessutom ska känslomässig labilitet och ökad uttröttbarhet beaktas. Apraxi och neglect ska särskilt uppmärksammas. I 3 står bland annat att demens utgör hinder för innehav men att vid lindrig demens kan bland annat B-körkort medges. Då körkortslämpligheten, speciellt i början av demensförloppet, ofta är svårbedömd remitteras dessa patienter ibland till arbetsterapeut för att få hjälp med vissa delar av bedömningen. 1.3 Demens Demens är inte en enskild sjukdom, utan ett samlingsbegrepp för olika sjukdomar. I Sverige används de internationella diagnoskriterierna, Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, DSM-IV för klassificering av demens (6). Enligt denna klassificering visar sig nedsättningen genom: 1. Nedsatt korttids- och långtidsminne, det vill säga bristande förmåga att lära in något nytt och att komma ihåg vad som tidigare lärts in. 2. Även minst en av följande störningar ska förekomma: Störning av exekutiva funktioner, det vill säga att planera, organisera, rangordna och tänka abstrakt. Afasi, språkstörning. Apraxi, oförmåga att utföra motoriska aktiviteter trots intakt motorik. Agnosi, oförmåga att känna igen och identifiera föremål. Nedsättningen ska inte förekomma enbart vid konfusionstillstånd. 1

6 1.4 Olika former av demens Demens brukar delas in i tre huvudgrupper, primärdegenerativa sjukdomar, vaskulära sjukdomar och sekundära sjukdomar (6). Därtill finns också kombinationer av olika demensformer. Speciellt vanlig är kombinationen av Alzheimers sjukdom och vaskulär demens. Primärdegenerativ sjukdom har ett smygande förlopp. Till denna grupp räknas Alzheimers sjukdom, frontallobsdemens, Lewy Body-demens och Parkinsons sjukdom med demens. Vid Alzheimers sjukdom är minnesnedsättning ett tidigt symtom till skillnad från frontallobsdemens där minnesnedsättning ofta märks senare i sjukdomen. Ett tidigt symtom vid frontallobsdemens är personlighetsförändring, bristande insikt och omdöme. Lewy body demens och Parkinsondemens har relativt lika symtom. Dessa patienter kan exempelvis uppvisa symtom av förvirring, synhallucinationer och Parkinsonism. Vid vaskulära sjukdomar kommer ofta demenssymtomen plötsligt och orsakas av blodproppar eller blödningar. Till sekundära sjukdomar räknas skador och sjukdomar som kan leda till demens, exempelvis långvarig exponering av lösningsmedel eller HIV (6). 1.5 Förekomst av demens I Sverige beräknas det finnas cirka personer med demenssjukdom. Av dessa har % Alzheimers sjukdom, näst vanligast är vaskulär demens. Antal insjuknade ökar med stigande ålder och år 2050 förväntas antalet personer med demens nästan ha fördubblats. Cirka 8 % av befolkningen som är 65 år och äldre beräknas idag ha en demenssjukdom, cirka 50 % av alla som är 90 år eller äldre (6, 7). 1.6 Utredning vid demens Om den bakomliggande orsaken till kognitiv svikt är okänd bör patienten genomgå en basal demensutredning. Exempelvis kan depression eller utmattningstillstånd vara svårt att skilja från demenssymtom utan en utredning. Utredningen ska enligt Regional medicinsk riktlinje göras i primärvården. Den basala utredningen vid demens innefattar anamnes baserad på information från patient och anhöriga, läkemedelsgenomgång, EKG, datortomografi och blodprover för att utesluta differentialdiagnoser som exempelvis störd sköldkörtelfunktion, B12-brist eller hjärntumör. Det ska även göras neurologiskt, somatiskt, psykiskt och kognitivt status. Mini Mental State Examination (MMSE-SR) i kombination med klocktest ska göras som kognitiv bedömning. Även bedömning av lämplighet för körkortsinnehav ska göras (8). 1.7 Arbetsterapeutens roll vid utredning av förmåga att köra bil vid demens eller kognitiv störning I primärvården är en del av det arbetsterapeutiska arbetet att utreda och stödja personer med demensdiagnos eller mild kognitiv störning. Arbetsterapeutisk Regional riktlinje för utredning av körförmåga saknas. För att utreda förmågan att köra bil hos en patient med demens används i dagsläget på rehabiliteringsmottagningen i Töreboda förutom 2

7 intervju, som bland annat innefattar patientens egen tilltro till sin förmåga att köra bil, sociala förhållanden och aktivitetsförmåga, även olika kognitiva screeningtester bland annat Nordic Stroke Driver Screening Assessment, (NorSDSA) och Trail Making Test, (TMT). Vid osäkert resultat föreslås att patienten remitteras för praktisk körbedömning, Performance Analysis of Driving Ability (P-drive). Denna bedömning genomförs av arbetsterapeut med specifik utbildning i detta bedömningsinstrument samt en trafiklärare. Körslingan är standardiserad och arbetsterapeuten gör en aktivitetsbedömning i stället för att bedöma de underliggande kognitiva och perceptuella faktorerna (9). I Skaraborg görs idag denna bedömning på rehabiliteringsenheterna i Skövde och i Lidköping. Läkare har även möjlighet att remittera svårare fall till Mobilitetscenter utanför Göteborg, enligt Regional medicinsk riktlinje 2014 (8). 1.8 Tester av körförmåga Det har gjorts ett flertal studier för att utvärdera olika screeningtester som används för bedömning av körförmåga. Redan 1992 påvisades att ett teoretiskt test har svårt att förutsäga vilket resultat en patient uppvisar vid bilkörning (10). Trots detta använder sig arbetsterapeuter oftast enbart av teoretiska test (2). Nordic Stroke Driver Assessment (NorSDSA) är ett mycket använt teoretiskt test utvecklat för att bedöma just körförmåga. Även Assessment of Motor and Process skills (AMPS), en praktisk bedömning av vardagliga aktiviteter, används ofta av arbetsterapeuter. Efter jämförelse mellan specifika screeningtest och praktiskt körprov (Mini Mental State Examination, MMSE och NorSDSA) har slutsatsen blivit att det är svårt att förutsäga personernas förmåga vid jämförelse med praktisk körbedömning. Dessa screeningtester rekommenderas inte som enda test i en körkortsbedömning (1, 11). I en studie gjord på personer med varierande diagnoser, främst cerebrovaskulära sjukdomar, påvisades att Assessement of Motor and Process Skills, AMPS kan vara ett användbart bedömningsinstrument för att förutsäga en persons körförmåga och för att urskilja vilka personer som behöver göra en mer ingående praktisk körbedömning (12). En praktisk körbedömning behöver också vara standardiserad med bestämd körslinga och likvärdig bedömningsmanual för att patienter ska få en likvärdig bedömning oavsett bedömare (13). 1.9 Arbetsterapeutisk teoretisk grund Det är viktigt att som arbetsterapeut ha en helhetssyn på den patient som bedöms även om olika teoretiska bedömningsinstrument används. En teoretisk arbetsterapeutisk referensram som erbjuder detta är A Model of Human Occupation, MoHO. Grunden i denna teori är att människan i grunden är aktiv (14). I MoHO beskrivs samspelet mellan en persons inre resurser, omgivning det vill säga den miljö personer befinner sig i, samt de krav som ställs i en uppgift. Med denna teori som grund ges arbetsterapeuter förutsättningar att ha ett helhetsperspektiv vid bedömning av en patient. Det är viktigt att personer som har förmågan kvar ska kunna få fortsätta att köra bil men även att personer som inte är säkra bilförare ska avrådas. Båda kategorier patienter skall stödjas för att kunna bibehålla sina vardagliga aktiviteter, intressen och roller i samhället. Att arbetsterapeuter känner till olika bedömningsinstrument och vilken 3

8 relevans och tillförlitlighet de har för bedömning av körförmåga hos patienter med mild demens är av stor betydelse. Detta är viktigt både för att patienten ska få en korrekt bedömning och remittenten ett så bra bedömningsunderlag för körförmåga som möjligt. 2. Syfte Syftet med denna uppsats är att undersöka vilka bedömningsinstrument avseende körförmåga som finns och kan användas av arbetsterapeuter i Sverige och instrumentens tillförlitlighet för bedömning av körförmåga för personer med mild demenssjukdom. 3. Frågeställningar Vilka bedömningsinstrument avseende körförmåga för bil, som är lämpliga att användas av arbetsterapeuter, finns på svenska? Vilken sensitivitet och specificitet har de olika bedömningsinstrumenten jämfört med gold standard, det vill säga uppkörning i trafik eller i bilsimulator? 4. Metod 4.1 Studiedesign Studien är genomförd som en systematisk litteraturgranskning av tvärsnittsstudier som beskriver kvaliteten hos bedömningsinstrument för bilkörning vid mild demens och lindrig kognitiv störning. 4.2 Inklusion- och exklusionskriterier Inklusionskriterier De artiklar som har inkluderats i studien har innefattat bedömningsinstrument som finns på svenska och som kan användas av arbetsterapeuter i Sverige. Bedömningsinstrumentet (indextest) ska ha varit jämfört med resultat vid bilkörning i verkligheten eller i bilsimulator (referenstest), vilket här angetts som gold standard. Utvärderaren av referenstestet ska ha varit blindad, det vill säga inte haft kännedom om resultatet av indextestet för att undvika bias i bedömningen. Artiklarna ska ha innefattat personer med demenssjukdom eller lindrig kognitiv störning. Tiden mellan testerna ska inte ha varit så lång att det kan bedömas ha påverkat patientens tillstånd. 4

9 Exklusionskriterier Artiklar som har innefattat bedömningar av personer med demens eller lindrig kognitiv störning men även andra sjukdomar och där testresultatet för demens eller kognitiv störning inte har särredovisats har exkluderats. Litteraturstudier. 4.3 Definition av begrepp De olika bedömningsinstrumentens kvalitet har värderats utifrån tillförlitlighet, det vill säga utifrån specificitet och sensitivitet, jämfört med gold standard. Utifrån en fyrfältstabell kan testmetodens tillförlitlighet bedömas. Referenstestet visar Sjukdom finns Sjukdom saknas Indextestet visar Positivt testresultat Negativt testresultat Sant positiv, fastställer korrekt sjuka Falskt negativ, fall missas Falskt positiv, falskt alarm Sant negativ, Fastställer korrekt friska Figur 1. Bedömning av specificitet och sensitivitet. SBU, Utvärdering och metoder i hälso- och sjukvård, 2013 (15) För att en testmetod ska vara tillförlitlig ska den både vara känslig/sensitiv och specifik. Känslighet betyder att testet skall vara bra på att identifiera personer med sjukdom och specifik att det är bra på att utesluta de som är friska jämfört med en erkänt bra metod, så kallad gold standard. En testmetods sensitivitet är sannolikheten angivet i procent eller som kvot för ett positivt testresultat, när positivt resultat är det korrekta resultatet. I denna studie innebär det att ett bedömningsinstrument med hög sensitivitet har en god förmåga att hitta personer som inte är kompetenta att köra bil. En testmetods specificitet är sannolikheten för negativt testresultat när negativt är det korrekta resultatet. I denna studie innebär detta att ett bedömningsinstrument med hög specificitet har en god förmåga att hitta personer som är kompetenta att köra bil. Ämnesspecifika begrepp som kommer att användas i föreliggande arbete är körförmåga och mild demens. Körförmåga Körförmåga är en persons förmåga att köra bil. En god körförmåga innebär att personen kan köra bil på ett säkert sätt. En nedsatt körförmåga innebär brister i utförandet som resulterar i att personen inte kör säkert (16). 5

10 Mild demens Mild demens avser en tidig sjukdomsfas i en demenssjukdom (6). Personer med mild demens uppvisar ofta minnesproblem men kan även ha svårighet att formulera sig samt att orientera sig. 4.4 Urval Artiklarna som har valts ut är publicerade i vetenskapliga tidskrifter på engelska eller nordiskt språk. De har innehållit en granskning av ett bedömningsinstrument för demenssjukdom eller mild kognitiv störning med relevans för bilkörning och möjligt att användas av arbetsterapeuter inom primärvården. För denna värdering har sökning gjorts på vårdprogram för bedömning av körförmåga vid demens. Arbetsterapiprogram från Jönköpings och Kalmar län samt de bedömningsinstrument som ingår i det kognitiva screeningbatteriet har bedömts som användbara. 4.5 Litteratursökning Sökning av artiklar har gjorts i databaserna PubMed, CINAHL, AMED, PsycINFO samt SweMed+. Databassökningen har gjorts med hjälp av bibliotekarie vid Skaraborgs Sjukhus i Skövde. Samtliga artiklar har varit referentgranskade. MeSH-termer har använts i sökningen. De engelska sökorden har varit dement, mild cognitive impairment, automobile driving and test. Occupational therapy har sökts som fritext för att få med studier gjorda av arbetsterapeuter men även andra yrkeskategorier. De svenska sökorden har varit demens, lindrig kognitiv störning, bilkörning test och arbetsterapi. Sökorden har använts i olika kombinationer och sökningen har gjorts på närliggande ord beroende på vilken databas som använts. 4.6 Granskningsprocessen Vid sökningen valdes först artiklar ut från titel. Efter författarens granskning av dessa valdes artiklar ut och dess abstrakt bedömdes av två personer oberoende av varandra, författaren och ytterligare en student vid utbildningen. De artiklar vars abstrakt av någon bedömare ansetts vara relevanta för studien beställdes och lästes i fulltext av de två granskarna oberoende av varandra och gemensamt beslutades vilka som skulle studeras vidare. De artiklar som då exkluderades och orsak till exkludering finns redovisade i bilaga 1. De inkluderade artiklarna granskades därefter med hjälp av en kvalitets- och granskningsmall, Quality Assessment of Diagnostic Accuracy Studies, QUADAS, bilaga 2 (15). QUADAS är en granskningsmall med 11 enskilda kriterier och används för att bedöma i vilken utsträckning resultatet i en enskild studie beror på olika typer av systematiska fel, bias. Denna granskning gjordes av de två granskarna och gemensamt värderades och beslutades vilka artiklar som skulle inkluderas i studien. Studier som bedömdes ha låg kvalitet eller relevans exkluderades och finns redovisade tillsammans med exklusionsorsak i tabell 1. 6

11 5. Etiska överväganden Bedömning har gjorts att studien inte har behövt tillstånd av granskningsnämnd eftersom det är en litteraturstudie. Både nya bedömningsinstrument och de som används i verksamheten idag ska om möjligt studeras. Risk kan finnas att i granskningsprocessen vilja ta med och framhäva de instrument som används i verksamheten idag. 6. Resultat 6.1 Resultat av litteratursökningen Vid databassökningen valdes 127 artiklar ut från titel. Utifrån dessa valdes 37 abstrakt som ansågs vara relevanta för denna studie, 14 från PubMed, 13 från CINAHL, 5 från AMED, 4 från PsycINFO och 1 från SweMed+. Se flödesschema, figur 1. Efter läsning av abstrakt beställdes 17 artiklar i fulltext och 20 exkluderades. Efter läsning i fulltext beslutades att 8 artiklar skulle inkluderas för fortsatt värdering, medan 9 exkluderas eftersom de inte uppfyllde inklusionskriterierna. Efter bedömning med QUADAS exkluderades ytterligare 5 artiklar som bedömdes ha för låg studiekvalitet och för låg relevans för denna studie. Dessa artiklar finns redovisade i tabell 1. Två artiklar bedömdes ha en hög studiekvalitet och relevans och en artikel bedömdes ha låg kvalitet men hög relevans. Dessa tre artiklar har inkluderats i studien. Antal abstrakt i sökningarna 37 Antal beställda artiklar 17 Antal inkluderade artiklar som bedömts med QUADAS 8 Exkluderade abstrakt 20 Exkluderade artiklar efter läsning i fulltext (redovisade i bilaga 1) 9 Låg studiekvalitet och relevans 5 + 1* Medelhög studiekvalitet och relevans 0 Hög studiekvalitet och relevans 2 *1 studie har bedömts ha låg studiekvalitet men hög relevans och har därför inkluderats i studien. Figur 2. Flödesschema av litteraturgranskningsprocessen 7

12 6.2 Exkluderade artiklar efter kvalitetsbedömning Vid kvalitetsgranskning med bedömningsmall QUADAS exkluderades 5 artiklar som finns redovisade i tabell 1. Exlusionsorsaken var för tre av artiklarna att studierna gjorts på en grupp personer med olika diagnoser och att ett fåtal haft demens eller lindrig kognitiv störning samt att det inte tydligt gått att utläsa resultatet för den diagnosgrupp som denna studie riktar sig till. I tre av artiklarna användes flera bedömningsinstrument gemensamt som ett testbatteri. Dessa uteslöts då vissa av testerna inte ansågs relevanta för arbetsterapeuter i Sverige och bedömdes därmed ha låg relevans. Blindning var i vissa studier bristfällig och hade kompenserats i efterhand, i någon studie var det oklart om blindning alls förekommit. Tabell 1. Exkluderade artiklar efter bedömning med QUADAS. Låg studiekvalitet och relevans Artikel Beskrivning av studien Exklusionsorsak Bliokas V. et al Ref nr17 Australien Crizzle A. et al Ref nr 11 USA Niewoehner P. et al Ref nr 18 USA Dickerson A. et al Ref nr 12 USA Carr D. et al Ref nr 19 USA Testbatteri med 10 olika bedömningsinstrument. Olika diagnoser 8 % med demens. Bedömning av MMSE på äldre personer och Parkinsons sjukdom. Testbatteri med 7 olika bedömningsinstrument kognitiv nedsättning eller synnedsättning. Bedömning av AMPS på personer med olika diagnoser 9 % med demens eller lindrig kognitiv störning. Testbatteri med 10 olika bedömningsinstrument. Få personer med demens. Resultatet ej tydligt redovisat för olika diagnoser. Blindning bristfällig. Parkinson kan ge andra symtom än kognitiv nedsättning som kan påverka körförmågan. Blindning? Resultatet ej tydligt redovisat för olika diagnoser. Blindning bristfällig. Få personer med demens. Resultatet ej tydligt redovisat för olika diagnoser. Vissa inte aktuella för arbetsterapeuter i Sverige. Sensitivitet och specificitet inte redovisat för enskilda bedömningsinstrument. 8

13 6.3 Inkluderade artiklar efter kvalitetsbedömning De tre artiklar som har inkluderats och därmed studerats vidare gällande vilken sensitivitet och specificitet bedömningsinstrumenten har, finns redovisade i tabell 2 och under rubrik 6.5. Dessa artiklar innehåller fyra olika bedömningsinstrument; Klocktest, Trail Making Test A och B samt Nordic Stroke Driver Screening Assessment. Samtliga bedömningsinstrument är testade på personer med demens eller lindrig kognitiv störning och är jämförda med praktisk bilkörning. I samtliga artiklar utom en har bedömaren varit blindad för resultatet vid indextestet när den praktiska körbedömningen, referenstestet gjordes. Anledningen till att denna artikel ändå har inkluderats beror på att vetskapen om resultatet vid den praktiska körbedömningen i efterhand kunnat påvisas inte haft någon signifikant betydelse för bedömningen. Bedömningsinstrumentet som granskats i denna artikel är NorSDSA som bedömts ha hög relevans för denna studie, eftersom det är ett vanligt förkommande bedömningsinstrument för arbetsterapeuter i Sverige. 9

14 Tabell 2. Inkluderade artiklar Författare År Ref nr Land Studiedesign Deltagare Inklusion/exklusionskriterier Manning K et al USA Studiedesign Tvärsnittsstudie Index-referenstest Deltagare Från minnesmottagning Inklusionskriterier Misstänkt/mild demens Personer utan demens MMSE över 26, (kontrollgrupp) Aktiva bilförare Exklusionskriterier (båda grupperna) Trafikolycka senaste året Fysisk nedsättning Svår psykisk sjukdom Alkohol/tablettmissbruk Indextest Referenstest Antal deltagare Bortfall Indextest Klocktest Referenstest Praktisk körbedömning The Rhode Island Road Test (RIRT) Antal deltagare 122 personer år Utan demens 47 Misstänkt/mild demens 75 Bortfall 0 Bedömare Bedömarens erfarenhet Intern reliabilitet Effektmått Bedömare Indextest oklart Referenstest utbildad körinstruktör Intern reliabilitet Samma bedömare Effektmått Sensitivitet Specificitet 3 olika poängsystem För klocktest 7, 8 eller10-gradig skala Resultat Resultat 7-gradig skala Klocktest 0 p Sens 100 % Spec 0 % Klocktest 1.5 p Sens 99 % Spec 8 % Klocktest 2.5 p Sens 91 % Spec 15 % Klocktest 3.5 p Sens 78 % Spec 30 % Klocktest 4.5 p Sens 69 % Spec 41 % Klocktest 5.5 p Sens 43 % Spec 72 % Klocktest 6.5 p Sens 18 % Spec 98 % Studiekvalitet Kommentarer till studiekvaliteten Studiekvalitet Hög Kommentar Blindning förekom för resultatet på indextestet och diagnos. Referenstester var validitet och reliabilitetstestat. De båda testen utfördes direkt efter varandra. 10

15 Fortsättning Tabell 2 Författare År Ref nr Land Dobbs B M, Shergill S Kanada Studiedesign Deltagare Inklusion/exklusionskriterier Studiedesign Tvärsnittsstudie Index-referenstest Deltagare Oklart hur dessa rekryterats Inklusionskriterier Diagnosticerad kognitiv nedsättning med eller utan demensdiagnos Giltigt körkort Bilkörning minst 1 gång/vecka Exklusionskriterier Inte angivet Indextest Referenstest Antal deltagare Bortfall Indextest TMT A TMT B Referenstest Praktisk körbedömning Del av DriveABLE Antal deltagare 134 personer 65 år- äldre Utan demens 87 Lindrig kognitiv störning/mild demens 47 Bortfall 0 Bedömare Bedömarens erfarenhet Intern reliabilitet Effektmått Bedömare Indextest oklart Referenstest Erfaren körbedömare Intern reliabilitet Samma bedömare Effektmått Sensitivitet Specificitet Positivt prediktivt värde Negativt prediktivt värde Resultat Resultat TMT-A 39,5 sekunder som gräns för godkänd/underkänd Sens 77 % Spec 62 % Antal fel, 0 godkänd / 1 underkänd Sens 27 % Spec 86 % 42,5 sekunder som gräns för godkänd/underkänd sens 73 % Spec 68 % Inget gränsvärde för antal fel. 68 sekunder som gräns för godkänd/underkänd Sens 12 % Spec 93 % Antal fel 1 godkänd/ >1 underkänd Ingen Sens/ Spec redovisad TMT B 140,5 sekunder som gräns för godkänd/underkänd Sens 77 % Spec77 % Antal fel 1 godkänd >1 underkänd Studiekvalitet Kommentarer till studiekvaliteten Studiekvalitet Hög Kommentar Blindning förekom för resultatet på indextestet och diagnos Indextestet gjordes före den praktiska körbedömningen Tolkar beskrivningen som att den är gjord vid samma tillfälle men detta är inte klart beskrivet 11

16 Fortsättning Tabell 2 Författare År Ref nr Land Selander et al Sverige Studiedesign Deltagare Inklusion/exklusionskriterier Studiedesign Tvärsnittsstudie Indextest-referenstest Deltagare Patienter på en bedömningsenhet i Sverige (3 år) Inklusionskriterier Patienter som gjort både NorSDSA och praktisk körbedömning Kognitiv störning/demens eller stroke Exklusionskriterier Ej angivet Indextest Referenstest Antal deltagare Bortfall Indextest NorSDSA Referenstest Standardiserad körbedömning Antal deltagare 195 personer 76 stroke och 119 kognitiv nedsättning/ demens år Bortfall 2 stroke, 3 kognitiv nedsättning/demens Bedömare Bedömarens erfarenhet Intern reliabilitet Effektmått Bedömare NorSDSA-oklart Körbedömning- första författaren Intern reliabilitet Samma bedömare Effektmått Sensitivitet Specificitet Positivt prediktivt värde Negativt prediktivt värde Korrekt klassificerade Resultat Sens 38 % Spec 79 % 180 sekunder som gräns för godkänd/underkänd. Sens 50 % Spec 88 % Antal fel <3 godkänd/ 3 underkänd Sens 31 % Spec 88 % 191 sekunder som gräns för godkänd/underkänd Sens 39 % Spec 91 % Antal fel 2 godkänd/>2 underkänd Sens 31 % Spec 88 % Resultat (demensgruppen) 0 poäng användes som gräns för underkänd/godkänd Sens: 54 % Spec 46 % Korrekt klassificerade 50 %. Studiekvalitet Kommentarer till studiekvaliteten Studiekvalitet Låg Kommentar Blindning förekom ej men resultatet visar att det inte haft någon betydelse för utfallet. Tiden mellan indextest och referenstestet är inte redovisat 12

17 6.4 Beskrivning av bedömningsinstrumenten i de inkluderade artiklarna Trail Making Test TMT TMT är ett neuropsykologiskt test som kan användas utan formell utbildning. Testet bedömer framför allt förmågan att söka av och behandla information med synen. Testet bedömer även mental flexibilitet det vill säga att kunna skifta uppmärksamhet och exekutiv förmåga som bland annat innebär att kunna planera, förstå samband och kunna strukturera. Testet är delat i två delar, del A och del B och kommer i fortsättningen betraktas som två separata bedömningsinstrument. Båda delarna består av 25 stycken cirklar på ett papper. Ålder, utbildning och intelligens kan påverka resultatet (20). Normalvärden finns för olika åldrar. Förkortningen TMT A och TMT B kommer att användas fortsättningsvis. Trail Making Test A, TMT A I test A är de 25 cirklarna numrerade med sifforna 1 25 och testpersonen ska binda samman cirklarna i stigande nummerordning på så kort tid som möjligt. Om testpersonen drar ett felaktigt streck görs korrigering av bedömaren. Bedömningsinstrumentet undersöker framför allt den kognitiva processhastigheten, det vill säga med vilken hastighet en person kan bearbeta information (20). Trail Making Test B, TMT B I test B är de 25 cirklarna numrerade från 1 13 och med bokstäverna A L. Testpersonen ska sammanbinda cirklarna växelvis mellan siffror och bokstäver i stigande ordning, 1-A 2-B och så vidare. Även i detta test påpekas för testpersonen om misstags görs och personen tillåts korrigera. Testet ska göras på så kort tid som möjligt och antal fel noteras. Bedömningsinstrumentet undersöker framför allt den exekutiva förmågan, vilket innebär att tänka ut, planera och handla (20). Klocktest I detta bedömningsinstrument uppmanas testpersonen att med en penna rita en urtavla på ett blankt papper och placera siffrorna på korrekt ställe. Testpersonen ska därefter rita in visare som visar tiden tio minuter över elva. Bedömningsinstrumentet mäter framför allt konstruktionsförmåga, tidsuppfattning samt nedsättning i abstraktion och planering (6). Det finns i olika versioner för poängräkning. Poängsystemet 0 4 är vanligt förekommande i Sverige och finns beskrivet på Demenscentrums hemsida. I den artikel som ingår här har poängsystemet 0 7 använts (21). 13

18 Nordic Stroke Driver Screening Assessment NorSDSA NorSDSA är en svensk betarbetning av det brittiska Stroke Driver Screening Assessment (22). Detta bedömningsinstrument är ett arbetsterapeutiskt instrument som innehåller ett testbatteri för bedömning av kognitiv lämplighet för körkortsinnehav efter stroke, traumatisk hjärnskada eller vid svikt/demens. Testet är indelat i fyra delmoment och mäter framför allt selektiv uppmärksamhet, det vill säga att kunna fokusera på det som är viktigt och kunna förbise det som inte är viktigt. Det mäter också koncentrationsförmåga och visuospatial orientering, det vill säga att ha förmåga att med synen kunna exempelvis bedöma avstånd, se olika storlekar mm. Testet innehåller även ett vägmärkestest. Förkortningen NorSDSA kommer att användas fortsättningsvis. 6.5 Sammanfattning av resultat Nedan ges en sammanfattning av resultaten från var och en av de tre artiklarna. Clock Drawing as a Screen for impaired Driving in Aging and Dementia: Is It Worth the Time? Manning et al. USA, 2013 Resultatet är redovisat för tre olika poängsystem. Systemet med 7 poäng har bedömts som det mest tillförlitliga vid jämförelse med det praktiska körtestet och är det som redovisas som resultat i tabell 2. Sextio procent av personerna i studien bedömdes som säkra och därmed godkända bilförare i den praktiska körbedömningen och fyrtio procent bedömdes som osäkra, det vill säga fick ett osäkert resultat eller blev underkända. Ett resultat på klocktestet över 6 poäng ansågs vara godkänt och under 3 poäng ansågs underkänt. 24 % av deltagarna fick en godkänd eller underkänd poäng och 76 % procent av personerna fick ett osäkert resultat på klocktestet. Den övre gränsen påvisade en hög specificitet och klassificerade 93 %, det vill säga att 13 personer av 14 som fick över 6 poäng även hade godkänt på det praktiska körtestet. Den lägre gränsen hade lägre sensitivitet, bara 53 % klassificerades som underkända, det vill säga att 8 av 15 som presterade under 3 poäng även fick underkänt på det praktiska testet. How effective is the Trail making Test (Parts A and B) in identifying cognitively impaired drivers? Dobbs & Shergill, Kanada, 2013 Sensitivitet och specificitet är redovisat för olika tidsgränser och antal fel. Test A och test B har redovisats var för sig. För TMT A beräknades resultatet för tre olika tidsgränser, 39,5 sekunder, 42,5 sekunder och 68 sekunder. 42,5 sekunder var den tidgräns som bäst kunde förutsäga utfallet av den praktiska bedömningen vad gäller både sensitivitet och specificitet med en sensitivitet på 73 % och en specificitet på 68 %. Däremot kunde man inte utläsa någon sensitivitet eller specificitet för antalet fel för gränsvärdet 42,5 sekunder. TMT B beräknades för tidsgränserna 140,5 sekunder, 180 sekunder och 191 sekunder. 140,5 sekunder var den tid som bäst kunde förutsäga utfallet av den praktiska bilkörningen med en sensitivitet på 77 % och en specificitet på 77 %. Gränsvärde på mer eller mindre än ett fel visade en sensitivitet på 38 % och en specificitet på 79 %. 14

19 The Nordic Stroke Driver Screening Assessment as predictor for the outcome of an on-road test, Selander et al. Sverige, 2010 Resultatet av NorSDSA i jämförelse med den praktiska körbedömningen finns redovisat för både personer som haft stroke och för personer med demens. Enbart resultatet för demensgruppen redovisas här. Resultat för NorSDA är redovisat från <-2 till <2, där 0 valdes som gräns för underkänd och godkänd. Det vill säga att under 0 var underkänt resultat och över 0 var godkänt resultat på testet. I den praktiska körbedömningen bedömdes personerna också antingen som godkända eller som underkända. NorSDSA kunde korrekt klassificera 50 % av personerna i demensgruppen. Sensitiviteten var 54 %, och specificiteten 46 %. Det deltest i NorSDA där resultatet mellan de som blev godkända och de som blev underkända visade en signifikant skillnad var Vägmärkestestet (deltest 4), med tidsgräns på tre minuter. De personer som fick godkänt i den praktiska körbedömningen hade i medianvärde 5 poäng, medan de som blev underkända hade medianvärde på 3 poäng. Maximala värdet för delmomentet är 12 poäng. 7. Diskussion 7.1 Resultatdiskussion Utredning av körförmåga vid demens är en allt mer förekommande arbetsuppgift för arbetsterapeuter i primärvård. I dag saknas klara riktlinjer för hur dessa bedömningar kan genomföras och det finns olika bedömningsinstrument att använda vid bedömning vid en första screening. Den här studien har sökt svar på vilka bedömningsinstrument som är lämpliga att använda vid bedömning av personer som har en mild demens eller lindrig kognitiv störning som vilken tillförlitlighet de har i bedömningen. Detta är viktigt för att kunna avgöra vilka personer som behöver rekommenderas en praktisk körbedömning. I granskningen inkluderades fyra olika bedömningsinstrument som har värderats utifrån sensitivitet och specificitet. På grund av att få studier och bedömningsinstrument inkluderades går det inte att dra några säkra slutsatser från resultatet. Ytterligare studier behövs för att ge evidens till resultatet. De artiklar som har granskats har liksom tidigare studier visat, att det är svårt att med ett enskilt kognitivt test förutsäga körförmåga. Klocktest uppvisade enligt denna studie en begränsad förmåga att förutsäga körbedömning då många personer fick ett osäkert resultat och flertalet av de som fick underkänt på testet fick godkänt i den praktiska körbedömningen det vill säga att testet uppvisade en låg sensitivitet. Endast de personer som fick högsta poäng kunde med hög sannolikhet även förutsägas få godkänt även i den praktiska bilkörningen, det vill säga hög specificitet. Användning av olika skalor (0 7 i studien och 0 4 i klinisk praxis) innebär att resultatet i studien inte är direkt överförbart i praktiken. Klocktest som tillsammans med MMSE-SR utgör kognitiva test i basal demensutredning har båda visat begränsad förmåga att förutsäga en persons förmåga att köra bil säkert (11, 23). Ett gränsvärde på 42,5 sekunder för TMT A och 140,5 sekunder för TMT B visade sig vara mest tillförlitligt i jämförelse med körförmåga. Cirka % blev trots detta felaktigt klassificerade. Specificiteten var generellt högre än sensitiviteten. Det vill säga 15

20 att testet bättre visade sig kunna förutsäga vilka personer som är kompetenta att köra bil, framför de som inte längre har förmågan. Detta kan vara en viktig kunskap att ha med i fortsatta bedömningar. I studien med NorSDSA var sensitiviteten och specificiteten för personer med demens så låg att som författarna själv skriver man kunde man lika gärna signa slant. Studien valdes att inkluderas efter värdering med QUADAS eftersom bedömningsinstrumentet är vanligt förekommande för arbetsterapeuter i Sverige och bedömdes därför ha en hög relevans. Eftersom blindning inte förekom har den utifrån inklusionskriterierna värderats med låg kvalitet. En tidigare studie som granskat bedömningsinstrumentet NorSDSA har visat på högre antal rätt klassificerade än den studie som granskats här (22). Denna studie av Lundberg et al. genomfördes på personer som haft stroke, inga med demens. Även i den nu granskade studien av Selander et al. påvisades en högre specificitet och sensitivitet vid bedömning av personer med stroke än för personer med demens, även om sensitiviteten och specificiteten även var låg för dessa. Skillnader i genomförandet mellan studierna kan ha bidragit till att resultatet blivit olika. 7.2 Metoddiskussion I litteratursökningen hittades många artiklar där bedömning av körförmåga gjorts på personer med stroke (25), ett färre antal studier var riktade mot personer med demensdiagnos. I flera studier hade bedömning gjorts på samtliga personer som remitterats till en klinik vilket inneburit att personerna haft olika diagnoser och att det inte gått att utläsa resultatet för just den diagnosgrupp som denna studie riktar sig till, utan resultatet var redovisat gemensamt för alla personer oavsett diagnos (12). Av denna orsak exkluderades flera studier. I litteratursökningen framkom även ett flertal artiklar där man använt sig av ett testbatteri, det vill säga en kombination av olika bedömningsinstrument och gjort en bedömning av sensitivitet och specificitet för det sammanvägda resultatet (18). Dessa testbatterier har i vissa studier visat högre tillförlitlighet jämfört med de enskilda bedömningsinstrument som granskats i denna studie. Ingen av dessa studier förutom studien med NorSDSA bedömdes ha bedömningsinstrument där samtliga var direkt överförbara för att användas av arbetsterapeuter i Sverige och exkluderades därmed. Valet att enbart bedöma artiklar som innefattat personer med mild demens eller lindrig kognitiv störning bedöms ha begränsat antalet artiklar mycket. Hade denna studie gjorts med syfte att studera bedömningsinstrument som används vid bedömning av körförmåga oavsett diagnos hade betydligt fler artiklar inkluderats och eventuellt även inneburit att resultatet fått en större klinisk betydelse. 7.3 Förslag till förbättringsområden I denna systematiska litteraturgranskning hittades inga studier med hög eller medelhög studiekvalitet och relevans, där ett flertal olika bedömningsinstrument, testbatteri, använts och testats på personer med lindrig demens eller mild kognitiv störning och där samtliga bedömningsinstrument varit direkt överförbara för att användas av arbetsterapeuter i Sverige. En sådan studie skulle kunna ha stort värde för att mer tillförlitligt kunna bedöma en persons lämplighet att köra bil och värdera vilka patienter som även behöver bedömas med en praktisk körbedömning. 16