Kan sjukvårdens resurser användas effektivare?

Transkript

1 Kan sjukvårdens resurser användas effektivare? -en fallstudie av dagkirurgin inom Stockholms Läns Landsting Anders Morin David Sundblad November 25

2 1 Inledning... 2 Om jämförelsen... 3 Jämförelsen... 5 Ljumskbråck... 5 Hallux valgus... 5 Operation av tonsill... 6 Artroskopi (diagnostisk)... 7 Medicinsk abort... 8 Kirurgisk abort... 8 Diskussion... 9 Slutsatser Figur 1 Jämförelse Ljumskbråck... 5 Figur 2. Jämförelse Operation Hallux Valgus... 6 Figur 3 Jämförelse Operation av tonsillförstoring... 7 Figur 4 Jämförelse Artroskopi... 7 Figur 5 Jämförelse Medicinsk abort... 8 Figur 6 Jämförelse Abortoperation... 9 Figur 7 Patientvolymer för olika behandlingar Figur 8 Andel planerad slutenvård i procent

3 2 Inledning Syftet med denna rapport är att jämföra olika vårdgivares kostnader för ett urval av diagnoser i öppenvård hos utförare i Stockholms läns landsting. Med öppen vård avses vård där patienten kan gå hem samma dag som behandlingen utförs. Med sluten vård menas att patienten blir inskriven över natten på någon av sjukvårdinrättningens vårdplatser. I den mån det finns betydande kostnadsskillnader mellan vårdgivare diskuteras tänkbara orsaker till detta och om det finns möjligheter till ett sammantaget mer effektivt vårdutbud. På så sätt skulle vi få ut mer värde för de skattemedel som vi lägger på sjukvården. 2

4 3 Om jämförelsen Informationen som använts i denna rapport har kommit från Beställare Vård i Stockholms Läns Landsting och är ifrån år 24. Urvalet av undersökta diagnoser har skett med stöd från medicinskt kunnig personal. Diagnoserna är relativt homogena och lämpar sig därför för jämförelser. Diagnoserna är ljumskbråck, hallux valgus (operation av sned stortå), operation av tonsill, diagnostisk artroskopi (titthålsundersökning) samt medicinsk och kirurgisk abort. Gemensamt är att de alla genomförs dagkirurgiskt inom öppenvården. 1 I undersökningen har fyra offentliga (O1-O4) och åtta privata vårdgivare (P1-P8) ingått. Den offentliga vårdgivare som inte finns med har inte redovisat självkostnadskalkyler för de undersökta diagnoserna för aktuellt år. De privata vårdgivare som exkluderats är s k fasta etableringar, som till stor del är ersatta enligt den s k nationella taxan. De är dessutom ofta mycket små vårdgivare. Ett villkor för att kunna göra jämförelsen har varit att sjukvårdsinrättningarna förblivit anonyma i så måtto att kostnadsdata inte ska framgå för varje enskild vårdgivare. Tillvägagångssättet har varit att i ett första steg jämföra priser för olika diagnosrelaterade grupper, DRG, för de privata vårdgivarna med de offentliga sjukhusens självkostnadskalkyler. DRG är ett system som bygger på att varje medicinsk behandling hänförs till en Diagnosrelaterad Grupp, DRG-grupp. Varje DRG-grupp bedöms utifrån dess resursbehov och tilldelas en poäng därefter. DRG-grupper med samma resursbehov tilldelas samma poäng. Om en DRG-grupp är dubbelt så krävande som en annan får den också dubbla poängen. På detta sätt blir det också möjligt att mäta den mängd vård som utförs. De privata vårdgivarna ersätts med en summa per producerad DRG-poäng, denna ersättning kallas poängpris 2. Varje privat vårdgivare har ett eget avtalat poängpris med landstinget. Eftersom poängen i DRG-systemet inte är perfekt avvägd och således inte alltid perfekt återspeglar den relativa resursförbrukningen kommer marginalerna på de olika behandlingarna inte att vara lika stora. Det vill säga priset landstinget betalar kan inte direkt kopplas till vårdgivarnas produktionskostnad för respektive diagnos. Varje vårdgivare kan dessutom vara mer eller mindre effektiv för respektive diagnos. Dessutom har de privata vårdgivarna som regel ett vinstkrav som ska täckas utöver kostnadstäckningen. För att ändå kunna uttala sig om de olika vårdgivarnas kostnader har ett flertal diagnoser jämförts inom olika discipliner. Detta för att få en bättre samlad bild av de olika vårdgivarnas kostnadsmassa för att producera vården. 3 Långsiktigt kan de privata vårdgivarna inte gå med förlust på flera diagnoser samtidigt. En anledning till att de offentliga sjukhusens självkostnadskalkyler används i första steget i jämförelsen och inte de offentliga sjukhusens poängpris - är att sjukhusen får ett och samma poängpris för att täcka både den slutna och den öppna vården. Eftersom det har framhållits att DRG-systemet inte helt korrekt avspeglar skillnader i resursanvändning mellan öppenvård och slutenvård - slutenvården anses för lågt poängsatt jämfört med öppenvården finns en risk att poängpriset för de offentliga sjukhusen blir för högt i förhållande till de offentliga 1 När det gäller jämförelse avseende operation av snedställd stortå finns dock särskilda jämförelseproblem till vilka vi återkommer. 2 För några diagnoser har vissa privata sjukhus haft specialavtal, detta medförde att priset inte direkt varit kopplat till poängen i dessa fall. 3 En av de privata vårdgivarna har en särskild tolkersättning. En andel av denna tolkersättning har lagts på poängpriset. Faktumet att några vårdgivare får behålla patientavgiften har också tagits hänsyn till. 3

5 4 sjukhusens kostnader när det gäller öppenvården. När det gäller de privata vårdgivarna har dessa i allmänhet inte slutenvård varför risken för överpriser på öppenvården för att kompensera för slutenvården inte finns för en majoritet av dessa. En annan orsak till att självkostnadskalkylerna används är att de avser att spegla just kostnaderna för att producera den behandling som diagnosen avser. Självkostnadskalkylen ligger till grund för DRG-vikten för aktuell diagnos två år senare. Beräkningen av självkostnaderna är dock en i viss mån ungefärlig vetenskap. Därför har de offentliga sjukhusens självkostnader i ett andra steg kompletterats med dess poängpris för att ge en så komplett bild av sjukhusens verkliga produktionskostnad som möjligt. Poängpriset i kombination med beräknade självkostnader blir därför tillsammans en så god indikator på sjukhusens produktionskostnad för respektive diagnos som det är möjlig att ta fram. Fortsättningsvis i presentationen, avseende kostnaden för de olika vårdgivare för respektive diagnos, har därför såväl självkostnaden som poängpriset för de offentliga vårdgivarna redovisats. Poängpriset är redovisat med en apostrof ( ). Den vanligaste invändningen mot jämförelser av olika vårdgivare är att de uppges ha olika vårdtyngd för samma diagnos. De diagnoser vi har valt ut är relativt standardiserade behandlingar där resursåtgången inte skiljer sig nämnvärt mellan olika patienter. Den diagnos som undersökts utgör i princip hela DRG-gruppen i här aktuella fall och är således relativt homogen med avseende på vårdtyngd. Ett undantag kan vara operation av snedställd stortå, Hallux Valgus, där flera olika fotoperationer, som kan ha olika vårdtyngd, ingår i samma DRG. Det är därför möjligt att poängprisjämförelserna mellan vårdgivare för Hallux Valgus har en betydande osäkerhet. Samma gäller självkostnadsberäkningen för Hallux Valgus, eftersom självkostnadsberäkningarna görs gentemot DRGet och inte mot en specifik diagnos. Kostnadsuppgifterna för respektive vårdgivare när det gäller Hallux Valgus ska därför bedömas med denna reservation i beaktande. De vårdgivare som ingått är Danderyds sjukhus, Karolinska Universitetssjukhuset, Södertälje sjukhus, Södersjukhuset, Carema Specialistvård Handen, Ersta sjukhus, M&M Sabbatsberg, Ortopediska huset, Proxima Nacka, Sankt Görans sjukhus, Sophiahemmet, Stockholms Specialistvård. 4 Det var tänkt att även undersöka kvalitet, väntetider och läkares produktivitet. Underlag för detta har inte gått att få fram. 4 Beteckningar i de kommande figurerna överensstämmer inte med den ordningsföljd vårdgivarna har räknades upp. 4

6 5 Jämförelsen För att tydligt visa de olika vårdgivarnas prestationer redovisas för varje diagnos (DRGgrupp) ett diagram med de olika vårdgivarnas kostnader respektive priser. Ljumskbråck Operation av ljumskbråck är en operation som genomförs på många enheter i länet. Det som undersökts är koden 162, vilket innebär att det är ett vanligt okomplicerat ljumskbråck. Kostnader och priser för ljumskbråck (DRG-grupp 162) 2 O P4 P3 P2 P1 P6 P8 P7 O1 O1' O2 O2' O3 O3' O4' 5 Figur 1 Jämförelse Ljumskbråck Det framgår tydlig att spridningen mellan vårdgivarna med avseende på kostnader är betydande. Endast en privat vårdgivare är dyrare än den billigaste offentliga. Det kan också noteras att spridningen är stor mellan de privata. Att ett offentligt sjukhus skiljer ut sig väsentligt i den genom självkostnadskalkylen beräknade kostnaden kan tyda på brister i beräkningen. Hallux valgus Hallux Valgus, även känd som snedställs stortå, undersöks här i de fall som de opereras. Den kod som undersökts är

7 6 Kostnader och priser för Hallux Valgus (DRG-grupp 225) P6 O4 O4' O3 O3' O1 O1' O2 O2' 8 6 P3 P4 P2 P5 P1 4 2 Figur 2. Jämförelse Operation Hallux Valgus Skillnaderna mellan de olika enheterna är betydande. De privata enheterna är alla billigare än de offentliga. Skillnaden mellan de offentliga vårdgivarnas kostnader enligt självkostnadskalkylerna och enligt poängpriset skiljer sig betydligt, vilket vi diskuterar särskilt under avsnittet Diskussion. Som nämnts ingår flera olika typer av fotoperationer inom detta DRG. Vårdgivare kan därför ha olika vårdtyngd inom ramen för detta DRG, vilket kan vara en förklaring till kostnadsskillnader. Resultaten ska bedömas med denna reservation i beaktande. Operation av tonsill I detta fall har operation av förstorad tonsill valts som granskningsobjekt. Vilket innebär att det som avses är DRG 59, här förekommer även andra koder men dataunderlaget var bäst för grupp 59. För denna operation finns det endast en offentlig utförare. 6

8 7 Kostnader och priser för operation av tonsillförstoring (DRG-grupp 59) P3 P4 P2 P1 P7 P6 O1 O1' Figur 3 Jämförelse Operation av tonsillförstoring Det är relativt stor spridning mellan den billigaste och dyraste privata utföraren, något som f ö också gäller övriga diagnoser som undersökts. Den offentliga utföraren har därutöver en högre kostnad än vad den dyraste privata får i ersättning för operationen. Artroskopi (diagnostisk) Denna operation utförs av samtliga sjukhus i studien utom ett, i diagrammet visas DRG-grupp 232. Kostnader och priser för artroskopi (DRG-grupp 232) P4 P3 P2 P1 P5 P6 P7 O4 O4' O1 O1' O2 O2' O3 O3' 4 2 Figur 4 Jämförelse Artroskopi Skillnader mellan dyra och billiga utförare är här betydande, särskilt om man jämför med de offentligas självkostnader. Jämfört på detta sätt är också skillnaderna betydande inom de båda grupperna. Skillnaden mellan de offentliga vårdgivarnas kostnader enligt självkostnadskalkylerna och enligt poängpriset skiljer sig betydligt, vilket vi diskuterar särskilt under avsnittet Diskussion. 7

9 8 De stora skillnaderna mellan privata och offentliga vårdgivare skulle ha kunnat förklaras med att de offentliga kodar artroskopi med behandling som diagnostisk artroskopi ibland. Detta undersöktes och det fanns inget som tydde på att så var fallet. Medicinsk abort Aborter kan utföras flera sätt, här jämförs den medicinska aborten, det vill säga det som kodas som 38. Det finns endast två privata utförare i Stockholms län. Kostnader och priser för medicinsk abort (DRG-grupp 38) 9 8 O P2 P6 O3 O3' O4 O4' O2 O2' O1' 1 Figur 5 Jämförelse Medicinsk abort De privata är billigare än de offentliga. Intressant att notera är de stora skillnaderna mellan de olika offentliga utförarna med avseende på självkostnadsjämförelser. Att ett offentligt sjukhus skiljer ut sig så pass mycket när det gäller själkostnaden kan tyda på fel i beräkningen. Kirurgisk abort Ett annat sätt att utföra abort är genom operation. Det som avses är DRG

10 9 Kostnader och priser för abortoperation (DRG-grupp 381) O P2 P6 O3 O3' O4 O4' O2 O2' O1' 2 Figur 6 Jämförelse Abortoperation Denna behandling är dyrare än den tidigare jämförda aborten. Här är den billigaste offentliga vårdgivaren något billigare än den dyraste privata. Skillnaderna mellan den dyraste och billigaste offentliga enheten är mycket stor även här. Även här måste beräkningsgrunderna för självkostnadskalkylen för åtminstone en av de offentliga vårdgivarna ifrågasättas. Diskussion Osäkerhet beträffande de offentliga vårdgivarnas kostnadsredovisning Det förhållande att självkostnadskalkylerna och poängpriset ofta skiljer sig i betydande omfattning för en och samma offentliga vårdgivare är besvärande och visar på att det råder en betydande osäkerhet beträffande kostnadsnivån hos de offentliga vårdgivarna. En orsak kan vara att kostnaden enligt poängpriset utgår från den relativa vikt som DRGet i fråga hade två år tidigare, och att en viktförskjutning ägt rum diagnosen har blivit mer eller mindre resurskrävande jämfört övriga diagnoser. En annan förklaring kan helt enkelt vara att fördelningsnycklarna i själkostnadskalkylerna inte är rättvisande. Fler förklaringsfaktorer finns säkert men fördjupade undersökningar krävs för att en större säkerhet beträffande kostnadsnivåerna ska uppnås. Tills vidare är den redovisning som här har presenterats det bästa som går att få fram. Eftersom de offentliga vårdgivarnas kostnader redovisas på två skilda sätt får det anses godtagbart för en ungefärlig kostnadsuppskattning. Kan DRG-systemets nuvarande utformning hämma produktivitetsutvecklingen? Eftersom självkostnadskalkylerna för respektive diagnos ligger till grund för diagnosens DRG-vikt på de offentliga sjukhusen två år senare kan det finnas en risk att ett effektiviseringsarbete avseende en viss diagnos straffar sig i form av lägre ersättning två år senare. Genom effektiviseringen kan mer verksamhet utföras till samma mängd resurser. Om inte övriga diagnoser har samma motsvarande produktivitetsutveckling kommer den diagnos där effektiviseringen ägde rum att få en lägre DRG-vikt, och därmed lägre ersättning. Om detta sker på endast ett offentligt sjukhus, men inte på övriga, späs effekten ut eftersom DRG- 9

11 1 vikten för respektive diagnos är densamma på alla offentligt drivna Stockholmssjukhus. Om det bara finns två eller en vårdgivare för en diagnos kan dock effektiviseringen få stort, eller fullständigt, genomslag på DRG-vikten, även om den uppträder med två års fördröjning, liksom om alla sjukhus genomför effektiviseringen. Den negativa incitamentseffekten kan dock ha luckrats upp till följd av att en del av ersättningen till sjukhusen numera är fast och en del rörlig (huvudsakligen DRG-baserad). Det kan ändå finnas skäl för att vid sidan av ett kostnads-drg arbeta med modifierade vikter för att styra producenter till ökad eller minskad produktion, eller för att öka incitamenten till effektiviseringsarbete. Tänkbara orsaker till redovisade kostnadsskillnader mellan offentliga och privata vårdgivare Denna studie har visat att det finns stora skillnader mellan olika utförare vad gäller redovisade kostnader, inte minst gäller det skillnader mellan offentliga och privata vårdgivare, låt vara att det finns en betydande osäkerhet vad gäller kostnadsnivån hos särskilt de offentliga vårdgivarna. Vilka kan orsakerna vara till dessa skillnader? Vi har listat fyra tänkbara orsaker och resonerar nedan vilket förklaringsvärde de kan ha. 1. De redovisade skillnaderna skulle kunna anses bero på att öppenvården har för höga DRGpoäng och slutenvården för låga. Det gör att de offentliga vårdgivarna som har en stor andel slutenvård måste ha högre DRG-ersättning (poängpris) än de privata vårdgivarna, som ofta inte har någon slutenvård alls. Om det vore så att öppenvården ger för mycket poäng jämfört slutenvården och att de offentliga vårdgivarna där har en marginal som man utnyttjar till att subventionera slutenvården borde de offentliga vårdgivarnas poängpriser för den dagkirurgiska öppenvården vara högre än kostnaderna i självkostnadskalkylerna. Så är inte fallet. Tvärtom är poängpriserna generellt sätt lägre än självkostnadskalkylerna. Detta tyder inte på en generell subvention från öppenvårdsersättningar till slutenvårdsersättningar. Även om det funnes en sådan subvention kan noteras att en av de privata vårdgivarna är St Görans sjukhus som har en omfattande slutenvård (jämför figur 8). Dess poängpris är substantiellt lägre än de offentliga vårdgivarnas poängpris. I sådana fall pågår en subvention också på St Görans men utifrån lägre poängpris. 2. De privata vårdgivarna skulle kunna anses ha stordriftsfördelar när det gäller planerad vård som de offentliga inte har. Vi har tagit reda på volymerna år 24 för respektive vårdgivare när det gäller de aktuella diagnoserna. De redovisas i nedanstående diagram. 1

12 11 Patientvolymer för olika behandlingar Ljumskbråck Antal Tonsillförstoring 6 Artroskopi Medicinsk abort Kirurgisk abort 4 2 O1 O2 O3 O4 P1 P2 P3 P4 P5 P6 P7 P8 Figur 7 Patientvolymer för olika behandlingar Av sammanställningen framgår att tre av de offentliga vårdgivarna är de som har de största volymerna när det gäller kirurgisk abort. När det gäller ljumskbråck och artroskopi har två av de privata de största volymerna. När det gäller artroskopi är de flesta av de med små volymer dock privata. Någon enhetlig bild med avseende på att stordriftsfördelar skulle föreligga hos endera de offentliga eller privata går dock inte att få fram. När det gäller Hallux Valgus har vi avstått från att redovisa volymer, då det inte har gått att särskilja dessa operationer från andra fotoperationer inom samma DRG. 3. Även om de privata vårdgivarna har lägre styckkostnader för sina operationer skulle kunna anföras att planerad dagkirurgi behövs hos de offentliga vårdgivarna därför att de ändå måste ha kvar sin bemanning och utrustning för att klara de akuta patienterna. Den planerade dagkirurgin kan användas i de offentliga sjukhusen för att fylla ut skillnader i kapacitetsutnyttjande som är föranlett att det inte går att styra när akuta patienter kommer. Om dagkirurgin flyttades till privata vårdgivare skulle med detta synsätt de offentliga stå kvar med de fasta kostnaderna. Om detta kan dels sägas att de offentliga sjukhusen har en omfattande planerad slutenvård som borde kunna användas för att jämna ut skillnader i kapacitetsutnyttjande. Nedanstående tabell visar hur stor andel, av totala antalet vårdtillfällen, som är planerad slutenvård på de offentliga sjukhusen (och Sankt Göran). 11

13 12 Andel planerad slutenvård i procent av totalt antal vårdtillfällen i slutenvården, Kirurgi Gynekologi Öron-näs-hals Ortopedi Danderyd Huddinge Karolinska i Solna Södersjukhuset St Göran Figur 8 Andel planerad slutenvård i procent Tabellen visar att den planerade slutenvården är av mycket betydande storlek hos undersökta vårdgivare. 5 Det måste sättas i fråga om även planerad dagkirurgi behövs för att jämna ut skillnader i kapacitetsutnyttjande från den akuta vårdens sida. Dessutom är alla kostnader på sikt rörliga. Det innebär att strukturella förändringar som t ex innebär minskning eller nedläggning av kliniker med akuta verksamheter, som inte är tillräckligt effektiva, måste kunna ske. Även konkurrensutsättning och övertagande av drift från privata vårdgivares sida borde kunna aktualiseras i ett sådant fall. 4. En ytterligare aspekt som är av vikt att diskutera gäller utbildning. Eftersom det är viktigt att läkare under utbildning måste kunna börja med att operera mindre komplicerade fall har det anförts att de offentliga sjukhusen måste åta sig också en viss volym dagkirurgi. Detta kan ifrågasättas. Utbildning bör också kunna bedrivas hos privata vårdgivare med eller utan slutenvård. Så sker på St Göran. Idag utgår särskild ersättning till de vårdgivare som genomför utbildning. Det är viktigt att den ersättningen kan svara mot de kostnader för vårdgivaren som utbildningen medför. Ersättningsskillnader mellan privata vårdgivare I undersökningen har det framkommit att skillnaderna mellan de olika privata vårdgivarna är relativt betydande. Skillnaden kan till viss del förklaras av att upphandlingarna tidigare inte varit samordnade utan genomförts av varje geografiskt sjukvårdsområde inom Stockholms läns landsting. Då upphandlingarna inte varit samordnade är det möjligt att konkurrensen inte utnyttjats till fullo. 5 St Göran har ingen öron- näs- och halsklinik, ej heller gyn-klinik. Danderyd utför mycket begränsad gynekologisk slutenvård. Akuta patienter hänvisas till Karolinska i Solna. 12

14 13 Kostnadsskillnaderna som produktivitetsskillnader I denna rapport har jämförts kostnader respektive priser för ett antal dagkirurgiska diagnoser. Detta kan inte direkt översättas till produktivitetsjämförelser, då marginalerna för de privata kan variera och kostnadsbedömningarna för de offentliga är osäkra. Men skillnaderna mellan vårdgivarna är ändå så stora att det ger en god indikation på att det finns betydande skillnader i hur väl produktionsresurserna, arbete och kapital, samlat används och därmed i produktivitet. Slutsatser Av resultaten från studien drar vi följande slutsatser: 1. Kostnadsredovisningen för utförda diagnoser hos de offentliga vårdgivarna måste förbättras. Differensen mellan självkostnadskalkylerna och poängpriset hos dessa är för stor för att man ska kunna påstå att redovisningen håller tillfredsställande kvalitet. Därmed försvåras produktivitetsjämförelser och försämras beslutsunderlaget när det gäller var vården ska produceras för att det ska ske kostnadseffektivt. Eftersom de offentliga vårdgivarnas kostnader redovisas på två sätt får det dock anses godtagbart för en ungefärlig kostnadsuppskattning. För en helhetsbild krävs att också utförd kvalitet vägs in. Jämförande uppgifter om detta har dock inte varit tillgängliga. 2. En betydligt större andel av den planerade dagkirurgiska öppenvården bör utföras av privata vårdgivare genom konkurrensutsättning. Orsaken är att de generellt sett har lägre kostnader. Därmed skulle skattemedlen kunna användas mer effektivt. De skäl som skulle kunna anföras för att behålla denna typ av verksamhet i offentlig drift är missvisande kostnadsredovisning till de offentliga vårdgivarnas nackdel, att jämna ut skillnader i kapacitetsutnyttjande för akutsjukvården, och utbildningshänsyn. Dessa skäl, vilka vi analyserat i diskussionsdelen, är inte hållbara i detta fall. Genom kompetent och mer sammanhållen konkurrensutsättning kan möjligen också spridningen i de privata vårdgivarnas priser minska genom att konkurrensen utnyttjas effektivare, samtidigt som vårdgivarnas åtagande blir tydligt. 3. Såsom DRG-systemet används f n i Stockholms Läns Landsting finns det en risk att det medför negativa incitament för effektiviseringar för de offentliga sjukhusen. Effektiviseringsarbete för en viss diagnos riskerar att straffa sig två år senare genom lägre ersättningar. Detta beror på att vikten för den utförda diagnosen sjunker, det blir således mindre värt att utföra diagnosen. Effekten blir särskilt märkbar om det bara finns en eller två offentliga vårdgivare för diagnosen, eftersom ett enskilt sjukhus förbättrade effektivitet då får stort genomslag på DRG-vikten. Den negativa incitamentseffekten kan dock ha luckrats upp till följd av att en del av ersättningen till sjukhusen numera är fast och en del rörlig (huvudsakligen DRG-baserad). Det kan ändå finnas skäl att systemet kompletteras genom möjlighet till DRG-viktökning eller minskning för olika diagnoser på sjukhusnivå, för att styra volymer och främja effektiviseringsarbete. Att överge DRG-systemet är ingen lösning. Då riskerar man att tappa såväl möjligheten att styra vad som ska utföras som möjligheten att mäta vad som faktiskt utförts. 13

15 14 14