Doknr. i Barium Dokumentserie Giltigt fr o m Version [10594] [su/med] [ ] [4] Sexuellt övergrepp på barn, handläggning på akutmottagningen

Transkript

1 Doknr. i Barium Dokumentserie Giltigt fr o m Version [10594] [su/med] [ ] [4] Innehållsansvarig: Johanna Räntfors, Överläkare, Läkare akutsjukvård (johra) Godkänd av: Kate Abrahamsson, Överläk/Professor, Läkare barnkirurgi (katab2) Denna rutin gäller för: Verksamhet Akutsjukvård och Barnkirurgi Syfte Hälso- och sjukvården har vid sexuella övergrepp två uppdrag: dels den sjukvårdande, men även som aktör i rättskedjan. Det är därför av stor vikt att det görs en bra spårsäkring/dokumentation. Den utsatta kan söka hjälp var som helst inom vårdkedjan. Beredskap måste därför finnas att möta patientens medicinska, psykosociala och rättsliga behov. Ett sexuellt övergrepp på barn innefattar alla former av sexuella handlingar som påtvingas ett barn av en vuxen person. I de fall där underlaget är väldigt vaga som väckt misstanke om att barnet varit utsatta för övergrepp måste ansvarig läkare överväga noga om medicinsk utredning skall påbörjas. Dessa patienter skall handläggas av specialist. Diagnos- och KVÅ-koder T74.2 Våldtäkt/sexuellt ofredande Z04.0 Undersökning efter våldtäkt Y05.9A Förövare känd Y05.9B Förövare okänd GD003 Rättsintyg GD008 Anmälan angående barn med möjligt skyddsbehov OBS: Flickor fyllda 13 år och äldre hänvisas direkt till gynakuten KK SU/SS (tel 21062) Pojkar upptill 16 år handläggs på barnakuten och äldre pojkar hänvisas till kirurgakuten SS/SU. Innehållsförteckning: Handläggning, utredning uppföljning s 1 Sjuksköterskas och barnsköterskas uppgift när barnet kommer till s 1 Läkarens uppgift s 2 Anmälan till myndighet s 2 Angående akut undersökning s 2 Vid osäker anamnes eller om misstänkt övergrepp inte är akut s 3 Undersökningsteknik s 3 Provtagning för smittspårning s 4 För spårsäkring enligt spårsäkringssats s 4 Uppföljning s 4 Intyg s 5 Handläggning, utredning, uppföljning 1. Akut handläggning och spårsäkring bör göras så fort som möjligt om övergreppet skett inom 72 timmar. 2. Om patienten eller anhörig gjort polisanmälan inhämta information från polisen. 3. Ta reda på vem som är vårdnadshavare. Om oklart kan besked fås från socialtjänsten. Polisanmälan måste göras: För att kunna använda spårsäkringssats och om den misstänkte förövaren är vårdnadshavare, då måste en anmälan göras innan man undersöker barnet. 4. Informera vilka undersökningar som skall göras för barn och anhörig. Att undersökning och provtagning måste göras om den är begärd av polis/ åklagare. Om barnet, med hänsyn till ålder och mognad, själv kan ta ställning till läkarundersökning är det barnets samtycke som skall inhämtas. Det gäller barn från års ålder. 5. Anmälan till socialtjänsten måste alltid göras om man misstänker att barnet varit utsatt för sexuellt övergrepp, där man gör en bedömning av patientens behov av skydd. Se sid 3 6. Ta alltid kontakt med kuratorsenheten på DSBUS, kontorstid (tel 34714), om inte Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia 1 (av 10)

2 socialtjänsten är involverad när barnet kommer till akuten. Se sid 3 7. Informera om att undersökningen kan ligga till grund för ett rättsintyg. 8. Informera om vilka prover som tagits och om återbesök och uppföljande prover som skall tas. Lämna informationsblad. Handlingsplan när barn tillsammans med anhörig eller annan person söker självmant eller är hänvisade av myndighet till sjukhuset p.g.a. misstänkt sexuellt övergrepp. Sjuk/barnsköterskans uppgifter när barnet kommer till : - Se till att barnet slipper sitta i väntrummet, särskilt om polis medföljer. - Ta direkt kontakt med ansvarig läkare på kirurgsidan (tel 37089). Se till att undersökning blir så snart som möjligt. - Registrera och ta nödvändig anamnes utifrån aktuella symtom. Förhör inte barnet eller medsökande. - Vem har vårdnaden av barnet? - Har övergreppet inte skett inom de 3 sista dygnen (72tim) skall undersökning planeras in på Urinvägsmottagningen- kirurgi inom närmaste dagarna. - Styrk identitet. Registrera hur vårdnadshavaren kan bli kontaktad. Dokumentera medföljande personer. - För att säkerställa spårsäkring: Ta vara på eventuella kläder från övergreppstillfället. Barnet bör INTE äta/dricka eller tvätta/duscha om de söker efter övergrepp som skett nyligen. - Förbered ordinerade prover (Se under provtagning). Märk upp rör och påsar med patientnummer, datum, klockslag och innehåll. - Var behjälplig under undersökning och provtagning. - Om Spårsäkringssats efter sexuellt övergrepp används se till att det hämtas av polis och att de lämnar en ny sats. Dokumentera i journalen när den hämtas. Läkarens uppgift: Anmäl till social myndighet om det inte är gjort, ta hjälp av kuratorsenheten. Ta ställning till polisanmälan. Se sid 3 Polisanmälan krävs för att spårsäkring ska utföras. Var behjälplig med anmälan när indikation för akut undersökning föreligger. Se till att skriftligt (ev faxad) begäran av läkarundersökning för rättsintyg finns. Om läkarundersökning med spårsäkring inte är begärd av polis/ åklagare, måste godkännande från båda vårdnadshavare inhämtas, (kan inte ske om en vårdnadshavare är misstänk), såvida inte en förälder är ensam vårdnadshavare. Anamnes: Varför de söker akut. Förhör inte barn och medföljande. Klargör tydligt i journal varifrån uppgifterna inhämtas. Duschat/ tvättat sig? Våld? Status: Längd/ vikt, AT: tecken på krisreaktion? Mun och Svalg, LS Hud: Skador och ömhet? Sök med ögon och händer över hela hudkostymen inkl hårbotten, bakom öronen. Genitalia/ Analt. Inspektion ev. med förstoringsglas. Provtagning: se akut undersökning Dokumentation: Skador markeras på skisser (finns i spårsäkringssats) och beskrivs i journaltext. Digitalfoto med namn, personnr och måttband på varje bild. Foto på barnets ansikte, översiktsbild och närbild på skadan. Fotografera ej genitalia, men skall göras vid tydliga skador. Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 2 (av 10)

3 - Risk och skyddsbedömning: Ta ställning till eventuell inläggning om det föreligger misstanke om att barnet far illa. - Skriv remiss(hög prioritet) till och ta telefonkontakt direkt med kuratorsenheten DSBUS (tel 34714) eller närmaste vardag. - Om akut psykologiskt omhändertagande behövs på jourtid ta kontakt med på BUP - Lämna skriftlig och muntlig information om uppföljning - Kom ihåg att journalanteckningar som skrivs i Melior-journalen inte har annat skydd än vanliga sekretessregler. - Skriv intyg när så begärs av myndighet. - Rättsintyg, ska i görligaste mån skrivas av undersökande läkare, så långt det är möjligt. Vid behov bör man ta hjälp av rättsmedicinare. Anmälan till myndighet: Du är SKYLDIG att anmäla till sociala myndigheter om du misstänker att ett barn utsätts för sexuellt övergrepp. Dagtid kontaktas det socialkontor som barnet tillhör geografiskt via växel Kvällstid kontaktas socialjouren (telefon: eller via 112). Socialkontoret kontaktar sedan Barnhuset om barnet är bosatt i Göteborg. Se blankett sid 7 För råd och hjälp på kontorstid kontakta kuratorsenheten på DSBUS (34714). De ser till att anmälan till socialtjänsten har kommit fram och att hjälpinsatser för barnet och anhöriga sätts in. De kan ge akuta stödsamtal. Vid STARK misstanke och vid AKUTFALL görs anmälan även till polis (11414). Polisanmälan krävs för spårning med Spårsäkringssats efter sexuellt övergrepp vid undersökningen (se nedan). Vid osäker anamnes eller om misstänkt övergrepp inte är akut Anmäl till sociala myndigheter. Undersök barnet akut om där finns symtom på skada eller infektion. Inkommer begäran om kroppslig undersökning och rättsintyg som inte är av akut karaktär, skickas denna till urinvägsmottagningen- kirurgi för planerad undersökning tillsammans med rättsläkare. Akut undersökning: - Viktigt att undersökningen och provtagning görs som fort som möjligt om övergreppet skett inom 72 timmar. - Kroppslig undersökning (se läkarens uppgift: status sid 2), görs för att värdera skada, för att ta prover för smittspårning (sjukvårdens prover) och för att spårsäkra (polisens prover). - provtagning (se nedan). - Om begäran av rättsintyg utfärdats av polismyndighet kan läkaren begära hjälp av rättsläkare vid undersökning och intygsskrivning, speciellt vid svåra skador. (görs via polisen). Undersökningsteknik: Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 3 (av 10)

4 - Huvudregeln är att barnet undersöks vaket utan narkos - Ta ställning till och förbered provtagning. Sjukvårdens prover för smittspårning ska vara märkta med personnummer och remisskod. Kolla igenom Spårsäkringssats efter sexuellt övergrepp, märk alla provtagningspåsar och papper med patientnummer, datum och klockslag och innehåll. Måttband ska finnas på rummet. Detta förbereds innan undersökning. - Två bedömare är fördelaktigt. Assistans av sjuksköterska/barnsköterska behövs vid provtagning. - Förklara vad som ska göras och varför. - Undersök hela barnet. - Låt barnet bara vara avklätt på den kroppsdel som undersöks. - Genitalia på ett litet barn, som är vaket, undersöks lättast i vårdarens knä, med undersökaren framför. Större barn undersöks i grodställning på brits. - Vid undersökning av genitalia hos flickor tar man ett tag i vardera yttre blygdläppen med tumme och pekfinger och drar mot undersökaren för att se mödomshinna och slidmynning. Värdera särskilt hud/slemhinneförändringar, flytningar och blödningar. Värdera mödomshinnan: form, bredd, tjockväggighet, hack/ruptur, och mynningens vidd. - Vid undersökning av genitalia på pojkar inspektera penis, förhud och skrotum: ärr, bristningar och blåmärken. - Vid undersökning av analregionen notera hudbristningar, fissurer, ärr och hemorrojder. Observera att det är normalt att anus kan stå öppen vid undersökning i narkos. Bra mallar för dokumentation av skador finns i spårsäkringssatsen. Vid besudlingar topsas med tops, fuktade med NaCl på hudområde 5 x 5 cm. - Fotodokumentation bara om vårdnadshavare och barn, som är stort nog för att förstå, samtycker. Medicinsk checklista vid akuta sexuellt övergrepp. Registrera patienten Orsak: sexuellt övergrepp, skriv på kommentar om patient kom med polis Skriv i journal: - vem/vilka som medföljer patient - namn, adress, tel.nr. där patient kan nås - hur förälder/föräldrar är kontaktade - om det finns hedersrelaterad problematik i familjen För spårsäkring enligt Spårsäkringssats efter sexuellt övergrepp se medföljande anvisning i lådan! Lådan hämtas och analyseras av polis. Skicka med eventuella kläder. Noteras i journal när den hämtas. Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 4 (av 10)

5 Provtagning Topsa huden vid synliga besudlingar och fukta tops och provtagningspinnar då man tar prov i vagina och anus, minskar smärta betydligt. Skickas till - Svalg: gonokocker/ klamydia- odl Baktlab Svalg/ läppar: tops (DNA) Polisen - Nagelskrap: tops fuktade NaCl (DNA) Polisen - Hud: tops fuktade NaCl Polisen (1 tops till endast 5 x 5 cm) Tejpfolie Polisen - Vagina och anus: Gonokocker/ Klamydia- odl Baktlab Tops fukta NaCl Polisen - Vagina och/eller anus: allmän- odl Baktlab (endast vid tecken på infektion) - Urinprov: drogtest Polisen Klamydia/ Gonokocker Baktlab Gravtest Blodprov: droger Polisen HIV/ Hepatit B-C Virologen DNA-analys Polisen Skyddsbehov: Överväg om barnet eller ungdomen behöver läggas in för skydd eller omvårdnad. Medicinsk behandling: Överväg hepatitprofylax Uppföljning: Åb på Urologmottagning-kirurgi efter 3 veckor: Till undersökande läkare (om möjligt) Provtagning: chlamydia/ Gonokock-odling tas från urin 3 veckor Skriv återbesökslapp Skicka alltid remiss eller ta direkt kontakt (kontorstid) kuratorsenheten. Eventuellt remiss till BUP Lämna Föräldrainformationsblad/ Patientinformationsblad Intyg: Utfärdas endast på begäran av polis eller sociala myndigheter. Skriv på svenska. Ange klockslag och datum. Ange vem som lämnar anamnes och vilka som är med vid undersökningen. Kortfattad anamnes (vi ska inte förhöra barnet) som är relevant till gjorda fynd. Redogör för gjorda fynd och provsvar, negera i förekommande fall tecken på skada. Bedömning av skada genitalt hos flickor: Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 5 (av 10)

6 Säkra fynd: 1. Sperma på eller i kroppen DNA-analys! 2. Färska skador utan annan förklaring. 3. Spalter/defekter i mödomshinnans bakre omfång in till fästet. 4. Könssjukdom som inte överförts vid förlossning. Ospecifika fynd som kan stärka misstanke: 1. Rodnad, svullnad och/eller sårskador. 2. Flytning, ospecifik och bakteriell vaginit. OBSERVERA att det är sällsynt att man hittar skador efter sexuellt övergrepp/ofredande. Mödomshinnan har ett otal normalvarianter och en skadad mödomshinna kan läka utan spår! Dra slutsats, ex: De gjorda fynden stämmer med uppgiven orsak Att tecken på skada saknas utesluter inte att barnet utsatts för ett sexuellt ofredande eller övergrepp Ansvar Gäller för all hälso- och sjukvårdspersonal inom Akutsjukvård och Barnkirurgi, Drottning Silvias barnoch ungdomssjukhus, Område 1, SU/Östra. Verksamhetschefen ansvarar för att de rutiner och riktlinjer som verksamheten kräver finns tillgängliga och att verksamheten arbetar enligt SOFS 2011:9. Uppföljning, utvärdering och revision Verksamhetschefen ansvarar tillsammans med alla aktörer som berörs av PM:et, det vill säga använder, utfärdar eller granskar ett PM, för att revision/uppföljning av innehållet i rutinen. Medvetet avsteg från rutinen dokumenteras i Melior om rutinen är kopplad till patient. Övriga orsaker till avsteg från rutinen rapporteras i MedControlPRO. Kunskapsöversikt Detta PM är utarbetat utifrån gemensamt PM för VGR i samarbetet med VKV, Västra Götalands Kompetenscentrum för våld i nära relationer. Granskare/arbetsgrupp Gundela Holmdahl, läkare. Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 6 (av 10)

7 Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 7 (av 10)