Läkemedelskommittén önskar er alla en skön sommar!

Transkript

1 TerapiTips NR 3 JUNI 2014 UTGIVEN AV LÄKEMEDELSKOMMITTÉN I LANDSTINGET SÖRMLAND I DETTA NUMMER Ordföranden har ordet SID 2 Bättre liv för sjuka äldre och läkemedelsgenomgångar 2014 Mål och delresultat för Sörmland SID 3-9 Acnebehandling i primärvården SID 10 Bisfosfonater: en välsignelse för ortopeden men tandvårdens gissel SID 11 Nya nordiska näringsrekommendationerna i tryck SID Läkemedelsbehandling vid fetma SID 14 Aktuellt om urologiska mediciner SID Min förskrivning - en ny e-tjänst för dig inom vården SID 17 Lagerstatus på alla apotek SID 17 Zostavax utesluts ur högkostnadsskyddet SID 17 Aktuella utbildningar Läkemedelskommittén önskar er alla en skön sommar!

2 NR SIDAN 2 Ordföranden har ordet Välkommen till ett nytt nummer av TerapiTips! Det pågår ett intensivt patientnära arbete i vårt landsting. Det händer samtidigt också mycket inom läkemedelsområdet. Läkemedelsfrågor som påverkar det dagliga arbetet på landstingets arbetsplatser märks ju förstås mest, men det pågår också ett dagligt arbete bakom kulisserna för att säkerställa att vårt landsting ska ha tillgång till de läkemedel och läkemedelstjänster som våra patienter behöver. Läkemedelskommittén arbetar just nu tillsammans med Kommunikationsenheten för att ytterligare förbättra informationen om läkemedel till hela landstinget. Det händer mycket och ibland ganska fort och då behöver nyheterna vara lätta att hitta och förstå. En ny hemsida beräknas vara på plats under slutet av hösten Mer information i nästa nummer av TerapiTips. Har du något eget tips till oss när det gäller att sprida information så hör av dig till ann-charlotte. jakobsson@dll.se eller vår informationsläkare bjorn. lundahl@dll.se Arbetet med dosdispenserade läkemedel har varit intensivt sedan bytet av leverantör i oktober förra året. I samarbete med länets kommuner följs alla avvikelser kontinuerligt och antalet har stadigt minskat under våren. Läkemedelskommittén kommer att finnas med vid utbildningstillfällen i höst där de avvikelser som vi i landstinget kan påverka kommer att tas upp. Inbjudan till dessa skickas till verksamhetscheferna så fråga på hemmaplan om du har ett intresse! Har du frågor/ synpunkter så kan du höra av dig till vår apotekare som har ansvar för dessa frågor, ingrid.otterbom@dll. se. dokumentation av läkemedelsförändringar under vårdtid fortgår. Bland annat en första utvärdering! Den rapporten kommer i höstnumret av TerapiTips. Läkemedelskommittén kommer att finnas med under hela den fortsatta implementeringen och ge stöd till de verksamheter som vill och behöver det. Ta gärna kontakt med oss vid behov via lakemedelskommitten@dll.se! Behandlingsriktlinjerna inom områdena Nya orala antikoagulantia (NOAK) och Osteoporos är ännu inte klara. Själva kunskapsdelen, den rent farmakologiska, är färdig. Det som återstår är för verksamheterna att komma överens om hur samarbetet ska se ut mellan berörda sjukhuskliniker och primärvården. Återkommer direkt via ett Meddelandeblad när de är kompletta! Har du intresse av mat och hälsa så är artikeln om De nya nordiska näringsrekommendationerna något för dig! Aktuell vetenskap ligger till grund för dessa och stärker kunskapen om vad som är bra matvanor för de flesta av oss. Att läsa översiktartikeln om Aktuellt om urologiska mediciner är intressant för den som vill få en liten inblick i utvecklingen inom urologin som numer inte bara är praktisk kirurgi utan även innefattar allt fler läkemedel. Till sist vill jag och hela Läkemedelskommittén önska er alla en skön sommar! Läkemedelsförsörjningen, det vi känner som Sjukhusapoteket, är under upphandling. En viktig del av det dagliga sjukvårdsarbetet som måste fungera och där vi är beroende av en god kontakt med alla er som dagligen använder den. Vi återkommer så fort det avtalet är klart. Har du frågor/synpunkter så hör du av dig till agneta.schultz@dll.se vår apotekare som har ansvaret för läkemedelsförsörjningen. Ta del av mål och delresultat för Bättre liv för sjuka äldre och läkemedelsgenomgångar, på sidorna 3-8. Jag lovade att du skulle kunna läsa vidare om hur arbetet med att införa Läkemedelsberättelse och Lars Steen Ordförande Läkemedelskommittén

3 SIDAN 3 NR Bättre liv för sjuka äldre och läkemedelsgenomgångar 2014 Mål och delresultat för Sörmland Att nå läkemedelsmålen för Bättre liv för sjuka äldre innebär konkret att färre äldre i Sörmland får olämpliga läkemedel och därmed minskad risk för fallskada, förvirring och andra läkemedelsbiverkningar som påverkar den äldres liv och livskvalitet. Som tidigare år är målet att minska användningen av de läkemedel som bedöms som generellt olämpliga till äldre, samt NSAID och antipsykotika hos individer 75 år och äldre. För måluppfyllelse och för att kunna ta del av prestationsersättningen krävs att färre individer har hämtat ut recept på dessa läkemedel under 4 av 6 månader, mätperioden mars-augusti 2014 jämfört med respektive månad Antalet sörmlänningar 75 år som erhållit recept på något eller några av läkemedlen ovan och som också har hämtat ut dessa på apotek har minskat från januari 2011 till april 2014 för alla tre läkemedelsgrupper som ingår i den nationella satsningen. Även om Sörmland inte har fått full utdelning vad gäller prestationsersättning går det åt rätt håll. För att nå fram fullt ut får dock arbetet inte stanna upp. Under 2014 satsar Landsting och kommunerna i Sörmland gemensamt på att nå följande tre mål inom Äldre och läkemedel: 1. Klara alla tre läkemedelsmål inom satsningen Bättre liv för sjuka äldre 2. Göra fler dokumenterade och kodade läkemedelsgenomgångar än % av de äldre på särskilda boenden ska få minst en årlig läkemedelsgenomgång Hur ligger vi till så här långt?

4 NR SIDAN 4 Av diagrammen ovan framgår att Sörmland så här långt har lyckats med målen utom för antiinflammatoriska läkemedel (NSAID) i april. Du kan själv följa resultaten för läkemedelsindikatorerna för Bättre liv för sjuka äldre : Resultaten kan följas på läns- och på kommunnivå, men tyvärr ännu inte på vårdcentralsnivå. Av sammanställningen på nästa sida framgår om det på kommunnivå är färre individer som hämtat ut recept på olämpliga läkemedel mars och april 2014 jämfört med samma månader året innan och hur Sörmland ligger till jämfört med övriga län och riket. (Röd pil innebär att ingen minskning har skett)

5 SIDAN 5 NR Sammanställning - Sörmland och kommunnivå Förändringar mars och april 2014 jämfört med mars och april 2013 Sörmland Eskilstuna Flen Gnesta Katrineholm Nyköping Oxelösund Strängnäs Trosa Vingåker Källa: SKL Antipsykotika Olämpliga läkemedel NSAID mars april mars april mars april Olämpliga läkemedel-resultat hela landet April 2014 jämfört med april 2013 Län April 2014 Förändring Sörmland 8,3% Blekinge 10,1% Dalarna 9,4% Gävleborg 7,9% Halland 10% Jämtland 8,7% Jönköping 9,1% Kalmar 8% Kronoberg 8,6% Norrbotten 9,1% Gotland 7,9% Källa: SKL Län April 2014 Förändring Skåne 9,2% Stockholm 10,1% Uppsala 8,6% Värmland 9,1% Västerbotten 8,8% Västernorrland 8,8% Västmanland 7,5% Västragötaland 10,5% Örebro 9,5% Östergötland 9,8% Riket 9,4%

6 NR SIDAN 6 NSAID-resultat hela landet April 2014 jämfört med april 2013 Län April 2014 Förändring Sörmland 3,2% Blekinge 3,6% Dalarna 3,5% Gävleborg 3,1% Halland 4,0% Jämtland 3,4% Jönköping 2,5% Kalmar 3,3% Kronoberg 2,7% Norrbotten 3,3% Gotland 3,1% Län April 2014 Förändring Skåne 3,2% Stockholm 3,5% Uppsala 3,0% Värmland 3,3% Västerbotten 3,2% Västernorrland 3,3% Västmanland 2,4% Västragötaland 3,9% Örebro 2,9% Östergötland 2,2% Riket 3,3% Källa: SKL Antipsykotika-resultat hela landet April 2014 jämfört med april 2013 Län April 2014 Förändring Sörmland 1,9% Blekinge 2,3% Dalarna 3,5% Gävleborg 1,7% Halland 2,1% Jämtland 2,0% Jönköping 2,6% Kalmar 1,8% Kronoberg 2,4% Norrbotten 3,2% Gotland 1,5% Län April 2014 Förändring Skåne 2,1% Stockholm 2,3% Uppsala 2,1% Värmland 2,3% Västerbotten 2,8% Västernorrland 2,1% Västmanland 1,5% Västragötaland 2,7% Örebro 2,3% Östergötland 1,9% Riket 2,3% Källa: SKL

7 SIDAN 7 NR Hur kan vi minska inadekvat användning av NSAID hos äldre? Undvik vid hjärtsvikt och njursvikt (egfr< 30ml/min), risk för GI-blödning. Har icke farmakologiska åtgärder prövats? Nociceptiv smärta? Kan paracetamol, Norspan eller låg dos av stark opiod vara ett alternativ? Vid stark indikation för NSAID - Välj Naproxen eller Ibuprofen - Ge lägsta effektiva dos - Beakta rekommenderade maxdoser till äldre Ibuprofen max 1200mg/dygn, naproxen max 500mg/dygn, Diklofenak max 75mg/dygn - Undvik om möjligt behandlingstid > 1-2 veckor - Skriv slutdatum på kuren - Utvärdera effekt Hur kan vi minska inadekvat användning av antipsykotika hos äldre? Det finns ett starkt stöd i vetenskapen för att beteendemässiga och psykiska symtom vid demens (BPSD) i första hand ska behandlas med omvårdnadsåtgärder och att eventuell behandling med läkemedel bör ske med stor försiktighet. Det pågående arbetet med BPSD-registret är en viktig framgångsfaktor ( Viktigast vid BPSD-symtom är att utreda bakomliggande orsaker och åtgärda dessa samt göra en läkemedelsgenomgång. Symtomatisk läkemedelsbehandling av BPSD är ett komplement till adekvata omvårdnadsåtgärder och anpassning av fysisk miljö. Antipsykotika har en liten plats vid BPSD och de är endast indicerade vid psykotiska symtom och aggressivitet som orsakar lidande och/eller potentiell fara för patient och andra. Insatt behandling ska utvärderas, följas upp och tidsbegränsas. Hur har vi lyckats med målen för läkemedelsgenomgångar så här långt? Underlag för statistiken för enkla läkemedelsgenomgångar är åtgärdskoderna i SystemCross. Läkemedelskommittén står för uppgifter angående antalet fördjupade läkemedelsgenomgångar (endast avslutade ingår). Läkemedelsgenomgångar som inte har kodats, ingår inte i sammanställningen. Antal kodade läkemedelsgenomgångar enligt statistik från D-data och Läkemedelskommittén: 2013 (januari-december) (enkla och fördjupade, särskilt och ordinärt boende) 2014 (januari-april) (varav 412 särskilt boende) Samtliga vårdcentraler har ökat antalet dokumenterade och åtgärdskodade läkemedelsgenomgånger, spridningen är dock fortfarande stor. Hur går det målet att minst 80% av patienter i särskilt boende ska fått en läkemedelsgång under 2014?

8 NR SIDAN 8 Vårdcentraler med täckningsgrad >20% jan-april 2014 Andel individer på särskilt boende som fått kodad läkemedelsgenomgång Vårdcentral VC Vingåker 20% Andel säbopatienter Mål för 2014: 80% Nuläge: 19% i snitt VC Torshälla 22% VC Fristaden 25% VC Bagaregatan 30% VC City 32% VC Trosa 35% VC Gnesta 36% VC Achima Care Eskilstuna 38% VC Familjedoktorerna 42% VC Oxelösund 55% Enkel läkemedelsgenomgång - vad säger författningen? För vem? Patienter som är 75 år eller äldre och som är ordinerade fem eller fler läkemedel Patienter som har misstänkta eller konstaterade läkemedelsrelaterade problem När och hur ofta? Vid besök hos läkare i öppen vård Inskrivning i slutenvård Påbörjad hemsjukvård (HSV) Inflyttning i särskilt boende (SÄBO) Dessutom årligen under pågående HSV/boende i SÄBO

9 SIDAN 9 NR Vad ingår i en enkel läkemedelsgenomgång? 1. Kartlägg så långt möjligt: Vilka läkemedel patienten är ordinerad och varför Vilka av dessa läkemedel patienten använder Vilka övriga läkemedel patienten använder (även receptfria och naturläkemedel) Ev. praktiska problem med hantering och följsamhet 2. Bedöm om läkemedelsbehandlingen är ändamålsenlig och säker 3. Behövs fördjupad läkemedelsgenomgång? 4. Ge patienten en uppdaterad läkemedelslista och individuellt anpassad iformation 5. Diktera åtgärdskod XV015 (enkel läkemedelsgenomgång) Bakom de förbättrade resultaten för både läkemedelsgenomgångar och Bättre liv för sjuka äldre ligger ett engagerat arbete hos läkare, sjuksköterskor och övrig vårdpersonal - på vårdcentraler, i särskilt boende, i hemsjukvården och på sjukhus. Samsyn mellan Landsting och kommunerna kring vad som ska göras, när och hur det ska göras samt ett gott samarbete mellan professionerna är A och O, tydliga samarbetsrutiner ett måste. Läs mer om god läkemedelsterapi hos äldre här! Sörmland är bra och ska bli bäst!! Tack för gott samarbete under våren! Ruth Lööf Apotekare i Läkemedelskommittén

10 NR SIDAN 10 Acnebehandling i primärvården Då acne är så vanligt förekommande under puberteten vill vi påminna om behandlingsalternativen. Vissa patienter får/har kvar acne i vuxen ålder och är behandlingskrävande. I vårdöverenskommelsen (Primärvård och Hud) står att primärvården ska behandla lindrig/måttlig acne. Remiss till Hudkliniken Sörmland om behandling i 3 månader med Tetracyklin och lokalterapi inte gett effekt, varit otillräcklig eller täta recidiv. Ställningstagande sker sedan på hudkliniken till behandling med Roaccutan (isotretinoin). Vid all acnebehandling gäller att motivera patienten att vara uthållig, då effekten ofta kommer först efter 6-8 veckor och ska pågå i minst 3 månader. Behandling väljs efter acnens typ och svårighetsgrad. I följande text är de medel som står i Reklistan markerade med fet stil. Vid lindrig acne kan Skinoren kräm 2 gånger/dag prövas; ger sällan lokala biverkningar. Vid komedoacne (svarta eller vita pormaskar) och ett fåtal rodnade papler eller små pustler kan Basiron gel väljas. Smörjes 1gång/dag - helst på morgonen då medlet har en blekande effekt på textilier (använd vita lakan, handdukkar etc.). Som biverkan lätt sveda eller uttorkning. Vid huvudsakligen komedoner pröva Differin gel/ kräm 1gång/dag - gärna till natten. Kan de första veckorna ge rodnad och torrhet i huden varför man kanske måste smyga in behandlingen varannan-3:e dag i början tills huden vant sig. För att få bättre effekt kan Epiduo gel prövas (en kombination av Basiron och Differin). Smörjes 1 gång/dag. Vid mer inslag av papler /pustler kan Duac gel prövas (kombination av lokalt Dalacin och Basiron). Då Dalacin (Clindamycin) är ett antibiotikum är behandlingstiden 3 månader, ej längre p.g.a. risken för resistensutveckling. Man kan välja Dalacin liniment i stället, men måste då kombineras med annan lokalbehandling t.ex. Skinoren av samma anledning. Vid svårare acne med många rodnade papler och papulopustler (d.v.s. mer inflammation runt talgkörtlarna) kan 3 månaders peroral behandling med Tetralysal kapslar 300 mg x2 ges. Detta måste dock ALLTID kombineras med ett lokalt medel UTAN antibiotika, återigen för att minska resistensutvecklingsrisken (Basiron/Differin/ Epiduo eller Skinoren). Vissa kvinnor kan ha effekt av p-piller typ Yasmin eller Diane - tar dock lång tid innan effekt och man måste vara förtrogen med ev. kontraindikationer och biverkningar vid förskrivning. Vid graviditet kan Skinoren och Basiron användas. Troligen är Dalacin liniment ofarligt. Differin däremot är fosterskadande (obs att det ingår i Epiduo). Peroralt Tetracyklin ska ej användas av gravida, under amning eller till barn under 12 år. Flera av dessa receptbelagda lokalbehandlingsmedel är ej rabatterade vilket kan vara bra att upplysa om vid förskrivning. Vid svår acne med cystor, bölder och ärrbildningsrisk eller där ovannämnda behandling ej haft effekt/ täta recidiv: remiss till hudkliniken. Man kan då ta ställning till om 6 månaders isotretinoinbehandling är aktuell. Sedan licensen togs bort för Roaccutan säljs nu läkemedlet med generikanamn d.v.s. Isotretinoin. Det ska fortfarande förskrivas av hudläkare då det kräver god kännedom om behandlingen och biverkningsriskerna, varav den allvarligaste är den fosterskadande effekten. Tills vidare är det vårt effektivaste acnemedel och ger en bestående utläkning hos ca 2/3 av patienterna. Med tanke på att man fortfarande långtidsbehandlar acne med både lokala och perorala antibiotika (3 mån) - är förhoppningen för framtiden att vi får nya effektiva medel för att slippa resistensutvecklingsrisken av bakterier. Anledningen till att man använder Clindamycin och Tetracykliner under så lång tid som 3 mån är deras antiinflammatoriska effekt på talgkörtlarna. Detta är skrivet i hopp om att de acnemedel som står på Reklistan ska kunna användas på effektivaste sätt. Rätt använda ska våra patienter inte behöva lida av sin acne. Christina Brunfelter, överläkare Sammankallande expertgruppen Hud

11 SIDAN 11 NR Bisfosfonater: en välsignelse för ortopeden men tandvårdens gissel Många patienter står idag på behandling med bisfosfonater som frakturprofylax. En biverkan till denna behandling är väl känd och det är osteonekroser i käkarna,onj (Osteonecrosis of the Jaw). Orsaken till att osteonekrosen drabbar käkarna är den höga benomsättningen som finns där och mandibeln är mest utsatt. Risken ökar om patienten har ett nedsatt immunförsvar, t ex svårinställd diabetes, svår reumatoid artrit och högdos steorider. Risken för nekroser kommer vid en behandlingstid på >3 år för perorala bisfosfonater och med detsamma för intravenöst administrerade bisfosfonater exempelvis vid vård av malign sjukdom. Osteonekrosen kan uppstå spontant men det vanligaste är att den uppkommer i samband med någon form av benskadande behandling t.ex. tandborttagning eller tandstenskrapning. Bästa sättet att undvika problemet är att se till att denna typ av behandling ej kommer att behövas framgent. Patienterna måste vid peroral behandlings insättande upplysas om risken för biverkning och att de skall berätta för sin tandläkare att de tar preparatet. Patienter som skall sättas på perorala bisfosfonater och samtidigt har riskfaktorer bör saneras från dentala infektionsfoci innan preparaten sätts in och denna sanering måste patienten själv betala enligt gällande tandvårdstaxa. Detta kan förstås ställa till problem för betalningssvaga. Innan behandling med intravenösa bisfosfonater sätts in vid malign sjukdom skickas rutinmässigt remiss till sjukhustandläkare för sanering. Denna sanering får patienten på sjukvårdstaxa enligt gällande regelverk. Vid sanering i förväg bör alla tänder med dålig prognos tas bort, parodontit och karies saneras samt munhygienen optimeras. Allt för att undvika ingrepp längre fram. Om en nekros skulle uppstå trots försiktighetsåtgärder skall sjukhustandläkare eller käkkirurg kontaktas för vidare handläggning. Om patienten fått perorala bisfosfonater i >3 år bör också sjukhustandläkare eller käkkirurg kontaktas för råd om vidare handläggning om man som tandläkare behöver genomföra någon form av benskadande behandling. Likaså om ett behandlingsbehov skulle uppstå på en patient som fått intravenösa bisfosfonater. Det finns ingen absolut konsensus om hur man handlägger patienterna och behandlingsstrategierna har växlat, därav rådfrågningen. Tyvärr är det inte ovanligt att vi träffar patienter med svår reumatoid artrit som stått på bisfosfonater >5år, äter metrotexat och cortison. I värsta fall dessutom motoriskt handikappade i sina händer så att en god munvård kan vara svår för dem att genomföra. Dessa patienter är mycket sköra odontologiskt och både risken för att få karies och parodontit är hög. Numera finns för de patienterna möjlighet att få tandvård till sjukvårdstaxa genom s.k. blått kort. För detta krävs att en läkare fyller i ett särskilt läkarintyg vid långvarig sjukdom eller funktionsnedsättning enligt 3 a tandvårdsförordningen (1998:1338) i dessa fall grupp 5. Det som avgör om personen är berättigad till hjälpen är graden av motoriskt handikapp. Kortet berättigar patienten att få all tandvård utom fast protetik till sjukvårdstaxa. Tandvården fokuserar i dessa fall naturligtvis på profylaktiska insatser. Bodil Linde-Olsson, specialisttandläkare Tandvårdskommittén Sörmland Källor: Tandvårdens läkemedel Läkemedelsboken 2014 Svensk förening för orofacial medicin

12 NR SIDAN 12 Nya nordiska näringsrekommendationerna i tryck! En omfattande genomgång av det aktuella vetenskapliga läget om mat och hälsa ligger till grund för de nya nordiska näringsrekommendationerna. Resultatet har stärkt tidigare vetenskap om vad som är bra matvanor. I den nya upplagan läggs ett större fokus på helhet och kvalitet. För vårdpersonal är det viktigt att känna till rekommendationerna samt de förändringar som har skett i den nya upplagan. Vad är NNR De nordiska näringsrekommendationerna (NNR) utgör rekommendationer om matvanor och fysisk aktivitet som främjar hälsa på kort och lång sikt för barn, vuxna och äldre. Rekommendationerna lyfter fram matvanor som kan minska risken för livsstilssjukdomar som hjärtkärlsjukdom, övervikt, typ 2 diabetes och cancer. I NNR rekommenderas också hur mycket av olika näringsämnen som behövs för kroppens optimala funktion, samt om fysisk aktivitet. Vi har haft gemensamma näringsrekommendationer i Norden sedan 1980, vilket är genomförbart då vi i Norden har liknande sjukdomsmönster och matvanor. Det är också kostnads- och resurseffektivt. NNR används också till att ta fram kostråd, planera koster för grupper och utgör också ett underlag för nyckelhålsmärkningen. Det är också ett verktyg för att utvärdera intag av näringsämnen. Rekommendationerna för både makro- och mikronutrienter och fysisk aktivitet grundas på en systematisk översikt över befintlig vetenskap inom respektive område. I den nya upplagan av NNR 2012 har områden där det kommit mycket ny forskning uppdaterats. Över hundra experter från Norden har deltagit i arbetet och tusentals artiklar har granskats. Viktiga förändringar i nya NNR Fett I tabell 1 kan man se att andelen energi från fett har fått ett större spann i den nya upplagan av NNR, från E% till E%. Det beror på att det finns ett större utrymme för enkelomättade fetter. Enkelomättade fetter finns bland annat i raps- och olivolja och i nötter. Rekommendationerna kring intag av fleromättade samt mättade fetter kvarstår. Kolhydrater Andelen energi från kolhydrater har fått ett större spann, från E% till E%, se tabell 2. Detta är med anledning av det större utrymmet för intag av enkelomättade fetter. De kolhydrater som är förknippade med lägre risk för kroniska sjukdomar är kolhydrater i fiberrika livsmedel som innehåller mestadels långsamt digererbara kolhydrater d.v.s. fullkornscerealier, frukt, bär, grönsaker och baljväxter. Det rekommenderade intaget på g fibrer samt max 10 E% från tillsatt socker kvarstår sedan förra upplagan av NNR. Protein Rekommendationen kring andelen energi från protein har inte förändrats för barn och vuxna, men har ökat för den äldre befolkningen. För personer över 65 år bör protein utgöra mellan E%. Yngre personer täcker sitt proteinbehov vid intag mellan E%. Vitamin D Rekommendationen för vitamin D har höjts i nya NNR, se tabell 3. Vitaminet finns i fisk, framförallt i fet fisk. Mjölk, vissa fil- och yoghurtsorter av mini-, lätt och mellanvariant berikas med vitminet. För personer som äter fisk enligt rekommendationer samt väljer berikade mejeriprodukter täcker oftast behov av vitamin D. En illustration över de berikade mejeriprodukternas betydelse för vårt intag av vitamin D ses i tabell 4. En portion stekt lax ger 20 µg. Vitamin D bildas också i huden vid solexponering. Vid exponering av 25 % av hudytan 6-8 minuter 2-3 ggr/vecka beräknas ge mellan 5-10 µg D3/dag vid 60º norr om ekvatorn. För en person med mörkt pigment behövs motsvarande exponering av huden minuter/dag. Selen I tabell 5 redogörs det ökade rekommenderade intaget av Selen. Selenbrist är mycket ovanligt hos människa. Enklaste sättet att öka selenintaget är att äta mer fisk, inälvsmat, fågel och nötter. Svenskar äter för mycket fett och kolhydrater av dålig kvalitet Enligt den senaste versionen av Riksmaten äter 8 av 10 svenskar för mycket mättade fetter. För en person som har ett energibehov på 2000 kcal innebär det ett maxintag på 22 g mättat fett per dag, och för en person med ett energibehov på 3000 kcal ett intag på 33 g. Se tabell 6 för ett exempel på hur mycket mättade fetter som finns i olika mejeriprodukter.

13 SIDAN 13 NR I riksmaten har man också sett att 7 av 10 svenskar äter för lite fibrer och för mycket tillsatt socker. Enligt riksmaten kommer 15 % av vårt energiintag från godis, läsk, bakverk och snacks de uppenbara källorna till tillsatt socker. Socker gömmer sig dock i andra livsmedel. En person med ett energibehov på 2000 kcal rekommenderas att max äta 50 g tillsatt socker (10 E%). I 2 dl fruktyoghurt, 40 g crunchy müsli och 2,5 dl nyponsoppa finns sammanlagt 50 g tillsatt socker, det är lika mycket som i 1 hg lösgodis. Slutsats Vad innebär då rekommendationerna konkret när vi skall göra våra livsmedelsval med bakgrund i hur vi äter idag? Vi behöver äta kolhydrater och fett av bra kvalitet (hänvisning till bild 1). Vi bör välja livsmedel med omättade fetter, det vill säga att vi bör äta mer fisk, nötter och oljor och minska intaget av rött kött, charkprodukter och smör. Vi bör välja livsmedel med fiberrika kolhydrater, det vill säga att vi bör äta mer av grönsaker, frukt, bär, baljväxter och fullkornsprodukter och minska intaget av socker och vitt mjöl. Andrea Jareteg, leg dietist Dietistenheten Katrineholm För expertgruppen SÄRNÄR Tabell 1. Rekommenderat intag av fett Fett NNR 2004 E% NNR 2012 E% Fett Enkelomättat fett Fleromättat fett Mättat fett < 10 < 10 Tabell 2. Rekommenderat intag av kolhydrater Kolhydrater NNR 2004 NNR 2012 Kolhydrater E% E% Fiber g g Tillsatt socker < 10E% <10E% Tabell 3. Rekommenderat intag av vitamin D NNR 2004, µg vit D NNR 2012, µg vit D 2-75 år µg äldre 10 (>61 år) 20 µg Tabell 4. Vitamin D i olika mejeriprodukter vit D (µg) Lättprodukt Standardprodukt Mjölk 3 dl Fil 2 dl Smörgåsfett Matlagningsfett Totalt, vit D Tabell 5. Rekommenderat intag av Selen NNR 2004, µg Selen NNR 2012, µg Selen kvinnor män kvinnor män år

14 NR SIDAN 14 Tabell 6. Mättat fett i olika mejeriprodukter mättat fett (g) Lättprodukt Standardprodukt Mjölk 3 dl Fil 2 dl Smörgåsfett Matlagningsfett Totalt, mättat fett Läkemedelsbehandling vid fetma Under många år har man försökt behandla fetma med läkemedel. Tyvärr har historien varit dyster och kantats av läkemedel efter läkemedel som återkallats på grund av svåra biverkningar. Det finns flera läkemedel som genomgår olika studier som möjligen finns på marknaden inom några år men i nuläget finns bara en typ av läkemedel tillgängligt i Sverige. Detta är läkemedel som innehåller den verksamma substansen Orlistat. Det första läkemedlet som innehöll denna substans var Xenical. För att kunna ta upp fettet vi äter måste det först med hjälp av enzymet lipas spjälkas ner till mindre delar (fria fettsyror och monoglycerider). När man tar Xenical i samband med en måltid så blockeras en del av detta enzym vilket innebär att en del av fettet, cirka en tredjedel försvinner ut med avföringen. Då fettet som inte tas upp blandas med avföringen så är det vanligt med biverkningar hos dem som inte begränsar sitt fettintag, de vanligaste biverkningarna är lös avföring, gaser och oljig avföring. Effekten av Xenical är att man blir av med cirka 300 kalorier dagligen. Detta är inget undermedel men kan hjälpa motiverade personer till viktnedgång. Xenical kan vara aktuellt för patienter med ett body mass index (BMI) på minst 30 kg/m² eller minst 28 kg/m² om man har andra riskfaktorer för hjärtkärlsjukdom. Xenical ingår i läkemedelsförmånen vid behandling av patienter som lider av diabetes typ 2 och som har ett BMI på minst 28 kg/m² och vid behandling av övriga patienter om patienten har ett BMI på minst 35 kg/m². Björn Lundahl Informationsläkare Läkemedelskommittén

15 SIDAN 15 NR Aktuellt om urologiska mediciner - Betmiga, Xatral,sildenafil (och Cialis) och Minirin Urologi brukar beskrivas som kirurgiska sjukdomar i urinvägarna och manliga genitalia. Från början av 90-talet och framåt har det introducerats alltfler farmaka med urologisk effekt (ibland dock inte så stor effekt...). Under 2013 registrerades Betmiga (mirabegron) som kommer att få stor betydelse för behandlingen av överaktiv blåsa. Vid midsommartid i fjol upphörde patentet på Viagra (sildenafil) och detta påverkar handläggningen av erektil dysfunktion. Dessa två nyheter motiverar en uppdatering av information kring urologiska läkemedel. Betmiga Behandling av överaktiv blåsa sker med vätskerestriktion, träningsprogram, farmaka och mer invasiva terapier ss Botox, operationer etc. Farmakologisk behandling har fram till 2013 uteslutande bestått av antikolinerg medicinering. I Terapitips nr 2 från 2009 finns en artikel om detta. I och med Betmigas inregistrering finns nu ett läkemedel där man kommer ifrån de antikolinerga biverkningarna av hittillsvarande farmaka. Betmiga utövar sin verkan genom att stimulera det sympatiska nervsystemet och detta medför att urinblåsan slappnar av. FASS-texten till Betmiga är tyvärr som för de allra flesta nyregistrerade läkemedel svårgenomtränglig. Jag försöker mig på en förenklad sammanfattning: Betmiga finns i styrkorna 25 resp 50 mg och det finns i FASS-texten tabell där det framgår vilka patienter som skall ha dosreducering. Det som saknas här är uppgift om vilka starka CYP3-hämmare man skall ta hänsyn till. Av texten längre ned (interaktioner - effekt av enzymhämmare) framgår att det är itrakonazol, ketokonazol, ritonavir och klaritromycin. Mitt råd angående kombination med andra läkemedel: undvik kombination med kodein, tramadol och tamoxifen. Vid samtidig behandling med digoxin och/eller metoprolol måste dessa monitoreras. QTförlängande läkemedel såsom flekainamid måste tas hänsyn till. Vidare lättläst info finns på janusinfo.se. Vad gäller effekten så synes den vara jämbördig med Detrusitol (samtidigt vet vi att Toviaz, som står på Sörmlands Reklista är mer effektivt än Detrusitol). Biverkningarna av Betmiga är få; de enda som anges som vanliga (= drabbar 1-10 %) är urinvägsinfektion (2,9 %) och takykardi (1,1 %). Vad gäller urinvägsinfektion är det samma som i placebogruppen och rimligen får även en del placebopatienter takykardi. Dessa jämförelser borde framgå av FASS-texten. För närvarande är Betmiga bara rabatterat för patienter som prövat och ej tolererat antikolinerg medicinering, denna inskränkning tror jag kommer att försvinna snart - inom ett par år. Jag bedömer att Betmiga kommer att bli en viktig pusselbit i handläggningen av överaktiv blåsa framdeles. Jag ser fram mot resultatet av de studier som pågår där man utvärderar kombinationen Betmiga och antikolinerg terapi. Xatral (alfuzosin) OD Manlig LUTS (Lower urinary tract symtoms) behandlas rätt ofta med alfareceptorblockerare och alfuzosin är då vanligast. De olika alfuzosinerna skiljer sig åt vad gäller depåformuleringen och det är endast för Xatral som det finns stora kliniska studier. Män med förlängd miktionstid och IPSS (International Prostate Symptom Score, symtompoäng) är det som lämpar sig bäst för alfuzosinbehandling. Den aktuella lokala terapitraditionen upplever jag ha två problem: 1) överdriven tilltro till effekten 2) överskattning av biverkningsrisken. 1) Effektivitet: man kan gott ge alfuzosin till patienter med höga symtompoäng samtidigt med remiss till urolog, men oftast är symtomförbättringen bara några få poäng och patienter med symtompoäng uppåt 20 eller mer upplever därför sällan någon bättring av behandlingen. Även patienter med IPSS kring 15 kan behöva få invasiv behandling eller kompletterande utredning hos urologen, så fungerar ej den medikamentella behandlingen rekommenderas en remiss. 2) Biverkningar: det finns inga vanliga biverkningar med alfuzosin! D.v.s. inte med frekvens >10 %. Yrsel är i alla studier angivet som vanligast = 5 %. Att få fram bra, säkra data angående yrsel vid placebobehandling är svårt. Det finns stora studier med alfuzosin där riskökningen mellan placebo och aktiv substans är maximalt 2 gånger (d.v.s. yrselrisken med placebo ca 2,5 % och för Xatral 4 % ungefär). Ofta upplever vi dock i klinisk praxis att många fler än 5 % beklagar sig över yrsel. Detta är nog ett generellt problem med upplevelsen av biverkningar för alla preparat; patienten vet om vilka biverkningar som kan komma och har därför en ökad tendens att uppleva

16 NR SIDAN 16 dylika (välkänt bl.a. för prostataläkemedlet finasterid och för statiner). Det viktiga är att ge patienten en korrekt information både om effekt och risken för biverkningar. Det finns en viktig riskgrupp för hög biverkningsfrekvens: hypertoniker med två eller flera blodtryckssänkande farmaka. Hos dessa brukar jag minska doseringen av tidigare blodtrycksmediciner när alfuzosin sätts in. Hos normotensiva påverkas blodtrycket så väldigt litet av alfuzosin så hos dessa är risken för blodtrycksrelaterade biverkningar av alfuzosin närmast obefintlig. Sildenafil och Cialis Patentet på Viagra (sildenafil) upphörde förra året och detta har lett till en väldig priskonkurrens. Det skiljer rätt mycket mellan konkurrenterna och via apoteket. se med flera apotekssajter kan man se vem som är billigast för dagen. Just nu (= 5/4) är det billigaste priset för en 100 mg tablett knappt 30 kronor - att jämföra med cirka 100 kronor för motsvarande Viagra maj 2013! Observera att för mediciner som ej omfattas av läkemedelsförsäkringen finns inget som säger att apoteket skall hjälpa patienten att välja det billigaste alternativet. Och vi ser inte heller i BMS vilket fabrikat som är billigast. Viagrakonkurrenten Cialis har fått en utökad indikation - LUTS. Men ej heller på den indikationen är Cialis rabattberättigad utan kostnaden för en patient som vill behandla både erektil dysfunktion och LUTS med Cialis får ta 720 kronor i månaden ur egen ficka. Minirin I journalanteckningar/remisser angående prostataproblem (LUTS) nämns tämligen ofta om symtomen efterdropp och nokturi. Inget av dessa symtom är specifika för prostatabetingad LUTS och hos patienter med ettdera av dessa besvär som enda symtom talar detta starkt emot att besväret har med prostata att göra. Vad gäller nokturi finns bra behandling, men diagnostiken och monitoreringen av behandlingen kan vara litet pillig ; först måste man ta reda på urinvolymer över dygnet och även vätskeintaget. Patienter som har en urinvolym på över ml skall i första hand rekommenderas minskat vätskeintag. När detta är uppnått så ser man på fördelningen över dygnet - om minst 1/3 av volymen kommer på natten så är det definitionsmässigt en nattlig polyuri och man kan överväga Minirinbehandling. I FASS framgår tydligt angående dostitrering och kontroll av natrium i början och vid dosökning. Jag har ibland använt viktkontroll som ersättning/tillägg till natriumkontroller. Det är ju eventuell vätskeretention (som åtföljs av viktuppgång) som man vill fånga. Man bör dock följa rekommendationerna om natriumkontroller. Ibland blir patienterna besvikna för att nokturin inte upphör helt och hållet; jag bruka säga att man ofta p.g.a. åldersförändringar m.m. får vara nöjd om nokturifrekvensen går ned till 2. Det här med urinmätning är ju krångligt för patienterna, men utan korrekt diagnostik ingen Minirinbehandling. Och tyvärr måste man ibland monitorera behandlingen med uppföljande urinmätningar. Tillägg: urinmätning underlättas av bra blanketter (som sedan bör scannas in i BMS) som kan fås via nikola.nu eller urologmottagning. Efterdropp kan vara ett stort problem för en del män; det finns vissa data talande för att bäckenbottenträning kan vara bra. Detta kan då uroterapeut hjälpa till med. Den här översikten gör på intet sätt anspråk på att vara fullständig och en sista viktig anmärkning - det rör sig här om sjukdomar/tillstånd som aldrig är livshotande (även om enstaka patienter kan ha helt invalidiserande besvär) och därför måste behandlingsindikationen vara därefter. Boten får inte vara värre än soten - alla mediciner kan ha biverkningar. För expertgruppen Gynekologi och urologi Torsten Lindeborg tidigare överläkare urologisektionen MSE/KSK 070/ torsten@lindeborg.org

17 SIDAN 17 NR Min förskrivning - en ny e-tjänst för dig inom vården Min förskrivning ger såväl enskilda förskrivare som verksamhetschefer möjlighet att följa upp och optimera läkemedelsförskrivningen. Rapporterna som genereras i tjänsten Min förskrivning baseras på apotekens försäljning av läkemedel på recept. Läkemedel som aldrig hämtas ut, kommer inte med i rapporterna. Rapporterna omfattar tre månaders försäljningsdata. Tidsperioden avgörs av gallringskrav i receptregisterlagen. Själva förskrivningsögonblicket kan alltså vara upp till femton månader gammalt. För uppföljning av det individuella förskrivningsmönstret lämpar sig således profilerna bäst för att studera åtgärder som får genomslag på sikt. Lagerstatus på alla apotek Sedan 5 maj 2014 kan man via fass.se se lagerstatus på landets samtliga apotek. Detta gör det möjligt för kunder att i förväg kontrollera om ett läkemedel finns tillgängligt eller om det måste beställas.. Tjänsten visar inte lagerstatus på läkemedel där det finns risk för rån och inbrott, till exempel narkotikaklassade läkemedel och tillväxthormoner. Det visas inte heller lagerstatus på licensläkemedel och extemporeläkemedel Zostavax utesluts ur högkostnadsskyddet TLV (Tandvårds- och Läkemedelsförmånsverket) anser att priset är för högt i förhållande till den nytta som uppnås vid vaccinering. Därmed kommer inte vaccination mot bältros och postherpetisk neuralgi att subventioneras. Beslutet träder i kraft den 1 november Länk till TLV:s faktablad Läkemedelkommitténs expertgrupp för vaccin har inväntat TLV:s beslut avseende Zostavax. Expertgruppen avser att utkomma med en rekommendation till vaccinatörer avseende Zostavax under hösten Björn Lundahl Informationsläkare Läkemedelskommittén

18