Skrivtid: Nummer:...

Transkript

1 Skrivning 3, VT Skrivtid: Nummer:... Lycka till!

2 1) En 37-årig cementarbetare söker pga. tilltagande stelhet och köldkänsla i fingrar och händer som är mest uttalad vid arbete utomhus och i kyla. De senaste månaderna har han även haft svårigheter att öppna munnen ordentligt samt problem med att svälja hårt bröd. I status noterar Du att huden på händerna och kring munnen känns något stramare än normalt. a. Vilken systemsjukdom är mest sannolik? (0,5) b. Vad är i sådant fall orsaken till sväljningsbesvären? (0,5) c. Hur vidareutreder Du patientens sväljningsbesvär för att bekräfta Din misstanke? (0,5) 2) En 78-årig kvinna med diabetes typ 2 och övervikt, inkommer till medicinakuten i ambulans med buksmärtor och illamående. Hon har även svårt att styra vänster arm och ben. I status noterar du nedsatt hudturgor och torra slemhinnor, buken palperas mjuk men generellt ömmande. Grovt neurostatus: nedsatt kraft i vänster arm och ben. Bltr: 120/60 mmhg. B-glukos 40 mmol/l, Na 158, K 5,0, kreatinin 130, Hb 150. Urinsticka: glukos 3+, inga ketoner. a. Vilka två allvarliga akuta tillstånd lider patienten sannolikt av? (0,5p) b. Förklara möjliga akuta samband mellan dessa två tillstånd (0,5p) 3) Vid utredning av höga Hb-värden kan man analysera nivåer av ett i serum förekommande kroppseget hormon för att ge stöd för diagnosen polycytemia vera. Vilket kroppseget hormon är det och hur tolkar man resultatet? (1p)

3 4) Du är sommarvikarie på Kärnsjukhuset i Skövde och idag har du fått i uppdrag av din överläkare att gå igenom några remisser som har skickats till endokrinologkonsulten. Ange för var och en av remisserna vilken diagnos som du i första hand misstänker. a. Remiss från husläkaren i Skultorp: 62 årig kvinna som sedan 6 månader har besvärats av ryggsmärta p.g.a. kotkompressioner. Är dessutom deprimerad, irritabel och upplever koncentrationsbesvär. Senaste månaden tycker hon sig ha fått sämre minne. Upplever stark törst och dricker mycket vatten. (0,5p) b. Remiss från företagsläkaren på Volvo: Tidigare frisk 24 årig man som söker p.g.a. flera månaders besvär av trötthet, muskelsvaghet, frusenhet, impotens samt minskad skäggväxt och pubesbehåring. Upplever också ett diskret synfältsbortfall lateralt bilateralt. Nästan som skygglappar. (0,5p) c. 47 årig man som vårdas på en psykiatrisk avdelning p.g.a. skov av bipolär sjukdom (manodepressivitet). Behandlar med Lithium. Har sedan inläggningen uppvisat symtom i form av att han dricker stora mängder vätska varje dag, ca 8-10 liter, samt har stora urinmängder. S-osmolalitet = 305 mosm/kg. U- osmolalitet morgonurin = 270 mosm/kg (ref. >800 mosm/kg). (0,5p) 5) Vid vissa reumatiska sjukdomstillstånd drabbas patienterna inte sällan av sekundärt Sjögrens syndrom. Vilka kliniska symtom är det som karaktäriserar detta tillstånd? (1p)

4 6) Du är AT läkare på vårdcentralen i Bergshamra. Dagens första patient är en 39 årig kvinna som söker p.g.a. att livet känns helt hopplöst. Hon är gift och har två barn i dagisåldern samt driver ett eget företag i cateringbranschen. Uppger sig vara tidigare helt frisk. Nu känner hon sedan flera veckor att hon bara inte orkar längre. Hon är uppvarvad och känner dagligen hjärtklappning. Hon säger att hon är så stressad att hon skakar. Barnen och maken har fått utstå både ett och annat raseriutbrott den sista tiden. Allt detta berättar hon medan hon fixerar dig med sin intensivt stirrande blick. Status: AT: Orienterad och adekvat i kontakten men ledsen och uppgiven. Temp 37,3. Hjärta: regelbunden rytm, ca 100 slag/min. Inga blåsljud. Lungor: normala andnigsljud. Buk: palp oöm och utan patologiska palpabla resistenser. Neuro: Finvågig tremor. I övrigt u.a. a) Vilken diagnos misstänker du att patienten lider av? (0,5p) b) Vilka prover ordinerar du för att bekräfta din misstanke? Nämn 3 blodprovsanalyser som används kliniskt och förklara hur du förväntar dig att dessa ska vara påverkade. (1p) c) Föreslå en behandlingsmetod för denna patient när diagnosen fastställts. (0,5p)

5 7) Nästa patient är en 35 årig man. Han besväras sedan länge av trötthet, nedstämdhet och allmän sjukdomskänsla. Han kan egentligen inte minnas hur eller när det började men han har känt sig allt tröttare sedan åtminstone ett år. Förra sommaren drabbades pat. av magsjuka i smb. med en semesterresa till Egypten. Innan dess mådde han bra så vitt han kan minnas även om magen väl aldrig har varit helt stabil. Pat har sedan tidigare DM typ1 sedan 11 års ålder. Behandlas med insulinpump. Sköter sin behandling noggrant och har inga komplikationer. Senaste HbA1c för en månad sedan = 5,8%. Inför besöket har patienten lämnat några prover: Hb: 107, MCV 101, MCHC 320, S-Fe 10, S-transferrin 3,40, Folat 99. SR 46. S-Zn 8 µmol/l a. Vilken diagnos misstänker du att patienten har? (0,5p) b. Vilken undersökning remitterar du patienten till för att säkerställa diagnos? (0,5p) c. Vad blir behandlingen då diagnosen fastställts och hur snabbt förväntas denna behandlig ge resultat? (0,5p)

6 8) Du är sommarvikarie på lasarettet i Västervik där du idag är jour på akuten. En sjuksköterska kommer springande in på din expedition och säger att du omedelbart måste komma med in till akutrummet. Dit har just en patient inkommit p.g.a. hematemes (blodiga kräkningar). Mannen är en 62 årig advokat med hypertoni. Han låg inne på en avdelning för ca 1,5 år sedan p.g.a. leverpåverkan. Även om det aldrig blev helt klarlagt misstänkte man att detta var alkoholorsakat. När du kommer in på akutrummet ser du en mycket blek man som iklädd elegant linnekostym halvligger på britsen och kräks stora mängder färskt blod. Status: BT 85/45. Hjärta: puls 130/min. Lungor: Andingsfrekvens 30/min, normala andningsljud. Buk: oöm. Per rectum: svart avföring. Du misstänker att patienten har blödande esofagusvaricer på basen av kronisk leversjukdom. a. Vad blir dina omedelbara åtgärder på akutrummet? (1p) b. Hur ska du fortsätta den akuta handläggningen av patienten? (0,5p) c. Vad vill du komplettera med i status för att stärka din misstanke om leversjukdom? Ange minst 5 specifika statusfynd som du letar efter. (1,5p)

7 9) Du är jour på medicinakuten i Mora. Där träffar du en 32 årig man som arbetar som pizzabagare. Han arbetar ca 80 timmar/ vecka vilket han tidigare har upplevt som både roligt och stimulerande. Sedan några månader har han dock känt att han inte längre orkar och han känner sig fullständigt utmattad. Han berättar också att han har blivit fumlig i händerna och när han igår tappade en Fläskfilé bearnaise specialpizza med extra allt på golvet fick det vara nog. Idag följde han med sin hustru som arbetar på vårdcentralen och lämnade lite prover: Hb 52 g/l, vita 3,1, trombocyter 120, MCV 118. a. Vilken är den mest sannolika orsaken till patientens anemi (0,5p) b. När du har fått ovanstående diagnos bekräftad, hur vill du då behandla denna patient? Ange även administrationsväg (1p) 10) Du är AT på vårdcentralen i Täby centrum. Där träffar du en 33-årig man, tidigare frisk icke rökare, som söker p.g.a. sjukdomskänsla och heshet sedan ca 2 månader tillbaka. Han har känt sig som lite förkyld och allmänt hängig hela tiden. För en månad sedan fick han behandling med Spektramox (bredspektrumantibiotika) utan någon effekt. Status: AT: lite blek. Temp 37,4. Ingen dyspné i vila. Hjärta: regelbunden rytm 85 slag/min. Inga blåsljud. Lungor: normala andingsljud. Ytl. Lymfkörtlar: konsistensökad utfyllnad av fossa supraclavikularis hö. Oöm. Du har i förväg beställt blodprover som visar Hb 105, TPK 156, LPK 27, CRP<10. a. Vilken diagnos misstänker du? (0,5p) b. I anamnesen saknas information om några typiska uppgifter som skulle kunna stärka din diagnosmisstanke. Ange dessa. (1p)

8 c. Du skickar patienten för att göra ytterligare en diagnostisk undersökning. Vilken? Hur snart ska denna undersökning göras (0,5p)... 11) För att ställa diagnosen reumatoid artrit kan man använda sig av ett antal diagnoskriterier, de s.k. ACR-kriterierna. Om patientens symtom och kliniska bild uppfyller minst 4 av dessa 7 anser man att diagnosen är sannolik. Nämn dessa 7 diagnoskriterier. (1,5p) 12) Du träffar en patient på vårdcentralen som söker p.g.a. besvär med magen. Patienten är en 29 årig kvinna som arbetar som på dagis. Hon berättar att hon i långa perioder allt sedan de övre tonåren har haft en väldigt besvärlig mage. När dessa besvär är som värst kan hon ha diarré i flera veckor men ibland är hon snarare förstoppad. Hon får ofta svåra buksmärtor som sitter i ca 30 min efter att hon har ätit. Smärtan brukar släppa efter att hon har varit på toaletten. a. Vilken sjukdom misstänker du att patienten har och vad är det i anamnesen som talar för detta? (0,5p) b. Om patienten i stället hade berättat om symtom som talade starkt för IBD (ulcerös kolit eller Mb Crohn) så skulle handläggningen förstås bli en helt annan. Nämn 3 sådana symtom. (0,5p)

9 13) Du är jour på medicinakuten en fredag kl Där träffar du Rolf som kommer på remiss från St:Eriks ögonsjukhus. Rolf har diabetes typ 2 sedan 15 år och behandlar med både metformin och insulin till kvällen. Han har ådragit sig komplikationer i form av diabetespolyneuropati i benen och mikroproteinuri. Behandlas även med enalapril och simvastatin. För 1 vecka sedan började Rolf känna sig hängig och lite allmänt krasslig med feber, muskelvärk och huvudvärk. Idag tyckte han att synen på vänster öga blivit sämre. Det var ju faktiskt ett par år sedan som han gjorde en ögonbottenkontroll så han begav sig direkt till ögonakuten. Där har man bekräftat synnedsättning på vänster öga och man har även kunnat utesluta diabeteskomplikationer som förklaring till synnedsättningen. Ögonläkaren har uppmanat Rolf att omedelbart åka till medicinakuten. a. Vilken diagnos måste du misstänka? (0,5p) b. Varför är det så bråttom för Rolf att söka akuten? Hur handlägger du patienten nu? (0,5p) 14) Du är AT på en vårdcentral som ligger ca 8 mil utanför Östersund. Det är fredag eftermiddag och du skulle precis till att packa ihop för dagen när vårdcentralens diabetessjuksköterska knackar på din dörr. Hon frågar om du kan komma och titta på en patient som hon just har tagit emot. Patienten är en 57 årig man med diabetes typ 2 sedan 12 år. Han behandlas med Metformin, Lantus till kvällen och Novorapid till måltider. Dessutom tar han Trombyl och Simvastatin p.g.a. en tidigare hjärtinfarkt och ACE-hämmare för blodtrycket och för njurarna. Men nu besväras han av sin fot. För två veckor sedan upptäckte han ett sår mellan två tår. Detta har han försökt lägga om med lite plåster och tigerbalsam hemma men det vill inte läka. Han har sedan igår känt sig riktigt medtagen, febrig och varm. Temp 38,7. CRP idag 95. Se bifogad bild för lokalstatus. Hur handlägger du akut denna patient? (0,5p)

10 Bilaga till dugga 3 vt10, fråga 14