Doknr. i Barium Dokumentserie Giltigt fr o m Version su/med RUTIN Ulcerös kolit - behandling

Transkript

1 Doknr. i Barium Dokumentserie Giltigt fr o m Version su/med Innehållsansvarig: Hans Strid, Överläkare, Medicinklinik (hanst) Godkänd av: Maria Telemo Taube, Verksamhetschef, Verksamhetsledning (marta10) Denna rutin gäller för: Verksamhet Medicin Revideringar i denna version Behandling med ett nytt biologiskt läkemedel (Entyvio) har lagts till Bakgrund och syfte Behandling av IBD (Crohns sjukdom och ulcerös kolit) har under de senaste 10 åren blivit allt mer evidensbaserad i takt med att forskningen på området har intensifierats. Nya effektiva biologiska läkemedel i form av TNF hämmare har förändrat terapimöjligheterna. Internationella riktlinjer tagits fram, framför allt genom ECCO. Utifrån dessa riktlinjer har nationella riktlinjer utarbetats via Svensk Gastroenterologisk förening. Detta PM grundas på SGF:s och ECCO:s riktlinjer för behandling av ulcerös kolit. Detta PM har tagits fram för att behandling av patienter med Ulcerös kolit skall ske på ett evidens baserat sätt och följa nationella och internationella riktlinjer. Arbetsbeskrivning Innehållsförteckning 1. Behandling vid aktiv sjukdom A. Med utgångspunkt från lokalisation och skov B. Med utgångspunkt från förlopp och uppträdande 2. Underhållsbehandling 1. Behandling vid aktiv sjukdom Sjukdomsaktivitet graderas med hjälp av Mayo score (faktaruta 1) och/eller Truelove and Witts index (faktaruta 2). Vid skov bör fekalt calprotectin kontrolleras och endoskopisk undersökning genomföras för att verifiera och gradera inflammationen i slemhinnan samt bestämma utbredningen av sjukdomen. A. Med utgångspunkt från lokalisation och aktivitet (skov) Proktit (lindrigt till måttlig): supp 5-ASA 1 g/d (1:a) 4-6 v (symtomfrihet v) lokal 5-ASA + lokal kortison (2:a) i utvalda fall enbart lokalt kortison lokalt 5-ASA 1 g/d + p o 5-ASA >2 g/d (2:a) symtomfrihet + 4 v Om ej svar på ovanstående Blodig avföring efter 2 v/ej remission 6 v: T Prednisolon 40 mg 8 v, nedtrappning 5 mg/vecka Refraktär proktit ev. tiopuriner/biologiska läkemedel. Vänstersidig kolit (lindrigt till måttlig): klysma 5-ASA 1 g/d 4-6 v (symtomfrihet v) klysma 5-ASA 1 g/d + p o 5-ASA >2 g/d p o 5-ASA symtomfrihet + 4 v Överväg tillägg/byte till kortisonklysma om 4-6 v (symtomfrihet v) ej effekt/tolerans av lokal 5-ASA. Om ej svar på ovanstående (kvarstående blodig avföring efter 2 v/ej remission 6 v): T Cortiment 9 mg 1x1 8 v T Prednisolon 40 mg 8 v, nedtrappning 5 mg/vecka Extensiv kolit (lindrig till måttlig): Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia 1 (av 5)

2 Klysma 5-ASA 1 g/d + p o 5-ASA >2 g/d 4-6 v (symtomfrihet v) (tillägg av lokal 5-ASA ökar chansen att p o 5-ASA symtomfrihet + 4 v uppnå remission, även supp!) Om ej svar på ovanstående (kvarstående blodig avföring efter 2 v/ej remission 6 v): T Prednisolon 40 mg 8 v, nedtrappning 5 mg/vecka Svårt skov av ulcerös kolit Inneliggande vård (se separat PM) B. Med utgångspunkt från förlopp och uppträdande Vid täta recidiv eller bristande behandlingssvar överväg alltid följande: Finns objektiva tecken till inflammation? Bristande compliance? Adekvata läkemedelsdoser po/lokalt (kontrollera tiopurinmetaboliter)? Annan genes? GI infektion, läkemedelsbiverkan, celiaki, gallsaltsmalabsorption, pancreasinsufficiens, eller funktionella GI-symtom (faktaruta 3). Tidigt recidiv (<3 mån) Ny remissionsinducerande behandling Tillägg av: Immunomodulerande tiopurin (AZA 1:a, MP 2:a) Kortisonberoende ulcerös kolit Immunomodulerande tiopurin (AZA 1:a, MP 2:a) och/eller Biologiska läkemedel Kortisonrefraktär ulcerös kolit Biologiska läkemedel + tiopurin Överväg inneliggande vård med iv steroider/kirurgi Thiopurinrefraktär ulcerös kolit Mät metaboliter (6-TGN/6-MMP) Biologiska läkemedel Överväg kirurgi Överväg utsättning av tiopurin (tidigast efter 6 mån) 2. Underhållsbehandling Underhållsbehandling rekommenderas till alla UC patienter. Intermittent behandling kan accepteras för patienter med begränsad utbredning. 5-ASA Rektal 5-ASA 3 g/vecka, (1:a hand vid proktit, alternativ vid vä sidig UC) Peroral 5-ASA 1.2 g/d (endos, vä sidig och extensiv kolit). Peroral + rektal 5-ASA = second line underhållsbehandling Tiopuriner Vid tidigt (<3 mån) eller återkommande ( 2/år) recidiv under optimal 5-ASA-behandling eller intolerans mot 5-ASA. Kortisonberoende ulcerös kolit Rekommenderas som tillägg till anti-tnf-behandling Överväg vid akut svårt skov efter svar på i v kortison/anti-tnf-behandling Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 2 (av 5)

3 Biologiska läkemedel (anti-tnf, vedolizumab) Om behandlingssvar efter v underhållsbehandling (se separat PM) Anti-TNF preparaten likvärdiga Byt inte vid fungerande anti-tnf preparat Kombinera med tiopuriner framför allt naiva patienter, ännu oklart vid vedolizumab behandling Vid avtagande behandlingseffekt dosoptimera eller byt anti-tnf preparat efter kontroll av läkemedelskoncentration och anti-tnf antikroppar (se separat PM), eller byt till vedolizumab Hur länge skall underhållsbehandlingen fortgå? 5-ASA Extensiv sjukdom livslång Vänstersidig kolit utifrån klinik, överväg livslång i utvalda fall Proktit utifrån klinik Tiopuriner Ställningstagande till utsättning efter 4 år Re-introduktion fungerar Vid utsättning stabil klinisk, biokemisk och endoskopisk remission minst 2 år Anti-TNF och vedolizumab Om tidigare tiopurin-naiv överväg utsättning efter 6-12 mån Om tidigare fallerat på tiopuriner minst 12 månader, i vissa fall tills vidare Vid utsättning stabil klinisk, biokemisk och endoskopisk remission minst 1 år Faktaruta 1. Mayo-score Bedömning av sjukdomsaktivitet vid ulcerös kolit I. Avföringsfrekvens 0. Normalt antal avföringar för denna patient avföringar mer än normalt avföringar mer än normalt 3. 5 eller fler avföringar än normalt III. Blod i avföringen 0. Inget synligt blod 1. Strimmor av blod vid minst varannan avföring 2. Tydligt blod i de flesta avföringarna 3. Enbart blod i avföringen II. IV. Endoskopifynd 0. Normal eller inaktiv sjukdom 1. Mild sjukdom (rodnad, minskad kärlteckning, något skör slemhinna) 2. Moderat sjukdom (kraftig rodnad, utsuddad kärlteckning, erosioner) 3. Svår sjukdom (spontanblödande slemhinna, ulcerationer) Läkarens övergripande bedömning 0. Normal 1. Mild sjukdomsaktivitet 2. Måttlig sjukdomsaktivitet 3. Svår sjukdomsaktivitet Totalt Mayo score: Poäng Sjukdomsaktivitet 0-2 remission (inget subscore >1) 6-10 måttlig 3-5 mild svår Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 3 (av 5)

4 Faktaruta 2. Truelove & Witts; primärt för att värdera behov av inneliggande vård Truelove & Witts Lindrigt skov Måttligt skov Svårt skov * Blodtillblandade avföringar/ dygn Hjärtfrekvens/min Normal Intermediära värden > 90 Temperatur Normal Intermediära värden > 37.8 Hb Normal Intermediära värden < 105 SR (CRP) Normal Intermediära värden > 30 * Svårt skov = 6 avföringar/dygn + ett av övriga kriterier Faktaruta 3. Checklista vid svårbehandlad IBD Flera faktorer kan leda till bristande behandlingssvar, fortsatta symptom och täta recidiv. Dessa aspekter bör övervägas innan behandlingen intensifieras: 1. Har patienten objektiva tecken på inflammation? 2. Dålig patientcompliance. Mycket vanligt! 3. Har patienten rätt dos av läkemedlet? Kontrollera metabolit om möjligt (6-TGN). 4. Beror patientens besvär på funktionell sjukdom, s.k. IBS-lika symtom? Viktigt med god anamnes och patient kännedom. 5. Har patient en GI-infektion. (Clostridium difficile, Campylobacter pylori, m.m.) 6. Celiaki är associerad med IBD och ska uteslutas vid fortsatta symptom. 7. Gallsaltsmalabsorption är vanligt förekommande framför allt vid ileocekal Crohn. 8. Läkemedelsbiverkan. 5-ASA kan underhålla diarré hos vissa IBD patienter. Metotrexat kan ge diarré vid behandlingsstart t ex. 9. F-elastas alternativt pankreas u-ljud ska genomföras vid misstanke om pankreassjukdom. Det finns vissa IBD associerade pankreassjukdomar. 10. Andra tillstånd som motorik rubbning, endokrina tumörer, bakteriell överväxt kan diskuteras vid svåra symptom trots intensiv behandling. Ansvar Vederbörande läkare och sjuksköterska på mag- tarmmottagningen. Vårdenhetschef och sektionschef ansvarar för att rutinen är känd och efterföljs. Uppföljning, utvärdering och revision Vårdenhetschef och sektionschef ansvarar för regelbunden uppföljning och utvärdering av verksamhetens rutiner. Revideringsansvarig är innehållsansvarig eller dennes av Sektionschef utsedd ersättare. Medvetet avsteg från rutinen dokumenteras i Melior om rutinen är kopplad till patient. Övriga orsaker till avsteg från rutinen rapporteras i MedControl PRO. Relaterad information Har du synpunkter på dokumentet - kontakta vårdinformationsansvarig hans.strid@vgregion.se, eva.m.blackas@vgregion.se Dokumentation Styrande dokument arkiveras i Barium. Redovisande dokument ska hanteras enligt sjukhusets gällande rutiner för arkivering av allmänna handlingar. Kunskapsöversikt Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 4 (av 5)

5 vid inflammatorisk tarmsjukdom - ny rekommendation.pdf (Läkemedelsverkets riktlinjer) nagement.pdf (ECCO:s riktlinjer) Granskare/arbetsgrupp P-O Stotzer, Sektionschef, Sektionen för Gastroenterologi och Hepatologi. Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 5 (av 5)