240 Tests P/N: cobas 4800 HPV Controls Kit 10 Sets P/N: c4800 HPV CTLS

Transkript

1 cobas 4800 HPV Test FÖR IN VITRO-DIAGNOSTISK ANVÄNDNING. cobas 4800 System Sample Preparation Kit c4800 SMPL PREP 960 Tests P/N: Tests P/N: cobas 4800 HPV Amplification/Detection Kit c4800 HPV AMP/DET 960 Tests P/N: Tests P/N: cobas 4800 HPV Controls Kit 10 Sets P/N: c4800 HPV CTLS cobas 4800 System Liquid Cytology Preparation Kit c4800 LIQ CYT 960 Tests P/N: Tests P/N: cobas 4800 System Wash Buffer Kit c4800 WB 960 Tests P/N: Tests P/N: MEDDELANDE: Köpet av denna produkt ger köparen rätten att använda den för amplifiering och detektion av nukleinsyrasekvenser via PCR (polymerase chain reaction) och relaterade processer för human in vitro-diagnostik. I det här dokumentet tilldelas inget allmänt patent eller annan licens förutom den särskilda användningsrätt som beviljas vid köpet. AVSEDD ANVÄNDNING Testet cobas 4800 Human Papillomavirus (HPV) är ett kvalitativt in vitro-test för detektion av humant papillomavirus i patientprover. I testet används amplifiering av målsekvens-dna genom PCR (Polymerase Chain Reaction) och nukleinsyrehybridisering för detektion av 14 högrisk-(hr)-hpv-typer i en enda analys. Testet definierar specifikt (typerna) HPV16 och HPV18 medan det samtidigt detekterar övriga högrisktyper (31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 66 och 68) på kliniskt relevanta infektionsnivåer. Proverna är begränsade till cervixceller som tagits i cobas PCR Cell Collection Media (Roche Molecular Systems, Inc.), PreservCyt -lösning (Cytyc Corp.) och SurePath -konserveringsvätska (BD Diagnostics-TriPath). Den avsedda användningen av testet cobas 4800 HPV är följande: (a) Testet cobas 4800 HPV är avsett att användas vid screening av patienter med Pap-testresultat av svårvärderad skivepitelatypi (ASC-US; Atypical squamous cells of undetermined significance) för bestämning av behovet av kolposkopi. Resultaten av det här testet är inte avsedda att hindra kvinnor från att gå vidare till kolposkopi. (b) Hos kvinnor från 30 år och uppåt kan testet cobas 4800 HPV användas tillsammans med Pap som kompletterande undersökning för att bedöma förekomst eller frånvaro av högrisk-hpv-typer. Denna information, tillsammans med läkarens bedömning av cytologisk historik, övriga riskfaktorer och professionella riktlinjer, kan användas som vägledning i patientbehandlingen. (c) Hos kvinnor från 30 år och uppåt kan testet cobas 4800 HPV användas för att bedöma förekomst eller frånvaro av HPV-genotyperna 16 och 18. Denna information, tillsammans med läkarens bedömning av cytologisk historik, övriga riskfaktorer och professionella riktlinjer, kan användas som vägledning i patientbehandlingen. (d) Testet cobas 4800 HPV är avsett att användas för patienter med ASC-US-cervixcytologiresultat för att bedöma förekomst eller frånvaro av högrisk-hpv-typerna 16 och 18. Denna information, tillsammans med läkarens bedömning av cytologisk historik, övriga riskfaktorer och professionella riktlinjer, kan användas som vägledning i patientbehandlingen. Resultaten av det här testet är inte avsedda att hindra kvinnor från att gå vidare till kolposkopi. SAMMANFATTNING OCH FÖRKLARING AV TESTET Ihållande infektion med humant papillomavirus (HPV) är huvudorsaken till cervixcancer och dess förstadium CIN (cervical intraepitelial neoplasi) 1-3. HPV är involverat i mer än 99 % av cervixcancerfallen i världen 3. HPV är ett litet, dubbelsträngat DNA-virus utan hölje, med ett genom på cirka nukleotider. Det finns fler än 118 olika genotyper av HPV 4,5 och cirka 40 olika HPV-virus som kan infektera människans anogenitala slemhinnor 6,7. Dock är det endast 13 till 18 av dessa typer som anses utgöra en hög risk för utveckling av cervixcancer och dess förstadium 3,8-13. I en analys av data från en multicenterstudie utförd av IARC (International Agency of Research on Cancer) var den poolade udda kvoten för cervixcancer i skivepitelceller med HPV-infektioner 158,2 när analysen begränsades till studier med väl validerade metoder för HPV-detektion 12. I den här studien varierade udda kvoter för cervixcancer från 109 till 276 i studier från olika delar av världen 12. Ihållande infektion med högrisk-(hr)-hpv är visserligen en nödvändig orsak till cervixcancer och dess förstadium, men det är en mycket liten procentandel av infektionerna som utvecklas vidare till dessa sjukdomsförhållanden. Sexuellt överförd HPV-infektion är mycket vanligt; upp till 75 % av alla kvinnor uppskattas ha exponerats för HPV vid något tillfälle 14. Emellertid bygger > 90 % av de infekterade kvinnorna upp en effektiv immunrespons där infektionen går över av sig själv inom 6 till 24 månader utan några hälsokonsekvenser på lång sikt En infektion med en HPV-typ kan producera CIN (cervical intraepithelial neoplasia), vilket dock också vanligtvis försvinner när HPV-infektionen har gått över 21. I industriländer där det pågår screeningprogram mot cervixcancer har Pap smear sedan mitten av 1950-talet varit det huvudsakliga hjälpmedlet för att upptäcka tidiga förstadium till cervixcancer. Tack vare Pap smear har dödssiffrorna till följd av cervixcancer minskat dramatiskt i dessa länder. Metoden kräver dock att högutbildade cytopatologer tolkar resultaten som är relativt oprecisa med många falskt negativa resultat. Cytologiska abnormiteter som påvisas med Pap smear-metoden beror oftast på HPV-infektion; olika inflammatoriska variationer eller provtagningsvariationer kan emellertid resultera i falskt positiva Pap-resultat. För ett säkert resultat vid onormal Pap smear krävs upprepad testning, kolposkopi och biopsi. En histologiskt bekräftad höggradig lesion måste avlägsnas kirurgiskt för att förhindra utveckling av invasiv cervixcancer. Papillomavirus är mycket svårt att odla in vitro, och vissa av de patienter som är HPV-infekterade saknar ett påvisbart antikroppssvar. Därför är nukleinsyratestning (DNA) med PCR-teknik en känslig och icke-invasiv metod för att bestämma förekomst av pågående cervix-hpv-infektion. Med införandet av nukleinsyratestning för HPV ökar känsligheten och kostnadseffektiviteten för screeningprogram mot cervixcancer, eftersom högrisklesioner upptäcks tidigare och behovet av kolposkopi och behandling minskar. Avsnittet med information om revidering av dokumentet finns i slutet av det här dokumentet SV 1 Doc Rev. 4.0

2 ANVÄNDNINGSPRINCIPER cobas 4800 HPV-testet baseras på två grundläggande principer: (1) automatisk provpreparation för samtidig extraktion av HPV och cellulärt DNA; (2) PCR-amplifiering 22 av mål-dna-sekvenser med hjälp av både HPV- och β-globin-specifika komplementära primerpar, samt realtidsdetektion av klyvda HPV- och β-globin-specifika oligonukleotidprober märkta med fluorokromer. Genom samtidigt pågående extraktion, amplifiering och detektion av β-globin i cobas 4800 HPV-testet övervakas hela testprocessen. Master Mix-reagenset för cobas 4800 HPV-testet innehåller primerpar och prober som är specifika för de 14 högrisk-hpv-typerna och β-globin DNA. Detektion av amplifierat DNA (amplicon) utförs under termocykeln med hjälp av oligonukleotidprober märkta med fyra olika fluorkromer. Den amplifierade signalen från tolv högrisk-hpv-typer (31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 66 och 68) detekteras med samma fluorkrom, medan signalerna från HPV16, HPV18 och β-globin detekteras var för sig med sin egen speciellt tilldelade fluorkrom. Provpreparation Provpreparation för cobas 4800 HPV-testet automatiseras med användningen av instrumentet cobas x 480. Cervixprover som har tagits i cobas PCR Cell Collection Media, PreservCyt-lösning eller SurePath-konserveringsvätska bryts ned under denatureringsförhållanden med förhöjd temperatur och lyseras sedan i närvaro av kaotropiskt reagens. Frigjorda HPV-nukleinsyror, tillsammans med β-globin DNA som fungerar som processkontroll, renas genom absorption till magnetiska glaspartiklar, tvättas och separeras slutligen från dessa partiklar, vilket bereder dem för PCR-amplifiering och detektion. PCR-amplifiering Val av målsekvens I cobas 4800 HPV-testet används primers för att definiera en sekvens av cirka 200 nukleotider inom den polymorfa L1-regionen av HPV-genomet. En pool av HPV-primers som är närvarande i Master Mix är utformade för att amplifiera HPV DNA från 14 högrisktyper (16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 66 och 68) 3,8-13,23. Fluorescensmärkta oligonukleotidprober binder till polymorfa regioner inom sekvensen som definieras av dessa primers. Ytterligare ett primerpar och en prob har den humana β-globin-genen som mål (330 bp-amplicon) så att processen kontrolleras. Målsekvensamplifiering EagleZ05 DNA-polymeras 24, en kemiskt modifierad version av Thermus species Z05 DNA-polymeras 25, används för "hot start"-amplifiering av HPVmålsekvenser och β-globin-kontroll. PCR-reaktionsblandningen upphettas först så att EagleZ05 DNA-polymeras aktiveras. Virus-DNA och genomiskt DNA denatureras och primer-målsekvenserna exponeras. När blandningen svalnar binder uppströms- och nedströmsprimers till mål-dna-sekvenserna. EagleZ05 DNA-polymeras förlänger primern, i närvaro av divalent metalljon och överskotts-dntps, och en andra DNA-sträng syntetiseras. Detta slutför den första PCR-cykeln och ger en dubbelsträngad DNA-kopia av målregionen för HPV-genomet och β-globin-genen. DNA-polymeras förlänger bundna primers längs målsekvensen för att producera en cirka 200 baspars dubbelsträngad HPV-målsekvens DNA-molekyl eller en 330 baspars β-globin DNA-molekyl som kallas ett amplicon. Proceduren upprepas för ett antal cykler, där varje cykel effektivt fördubblar mängden amplicon-dna. Amplifiering förekommer endast i regionen för HPV-genomet och/eller β-globin-genen mellan motsvarande primerpar. Hela genomet amplifieras inte. Automatisk realtidsdetektion I cobas 4800 HPV-testet används PCR-teknik i realtid 27,28. Varje oligonukleotidprob i reaktionen är märkt med en fluorkrom som fungerar som reporterfluorkrom, och med en quencher som släcker den fluorescerande emissionen från fluorkromen i en intakt prob. Medan amplifieringen fortskrider binder prober, som är komplementära till amplicon, till specifika enkelsträngade DNA-sekvenser och klyvs med 5' till 3' nukleasaktivitet hos EagleZ05 DNA-polymeras. När reporterfluorokromen har separerats från quenchern genom denna nukleasaktivitet, sänder den ut fluorescens med en specifik våglängd när den exciteras av rätt ljusspektrum. Den specifika våglängden för varje fluorkrom gör att HPV16-amplicon, HPV18-amplicon, andra HR-amplicon (31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 66 och 68) och β-globin-kontrollen kan mätas oberoende, eftersom proberna som är specifika för dessa sekvenser är märkta med olika fluorkromer. Selektiv amplifiering Selektiv amplifiering av målsekvens-nukleinsyra från det kliniska provet kan göras med cobas 4800 HPV-testet genom användning av AmpErase (uracil-n-glykosylas) och deoxiuridintrifosfat (dutp). AmpErase-enzymet påvisar och katalyserar nedbrytning av DNA-strängar som innehåller deoxiuridin 26, men inte DNA som innehåller deoxitymidin. Deoxiuridin finns inte i naturligt förekommande DNA, men finns alltid i amplicon på grund av användningen av deoxiuridintrifosfat i stället för tymidintrifosfater som en av deoxinukleosidtrifosfaterna i Master mix-reagenset. Följaktligen innehåller endast amplicon deoxiuridin. Deoxiuridin gör kontaminerande amplicon känsligt för nedbrytning av AmpErase-enzym före amplifiering av målsekvens- DNA. AmpErase-enzym, som ingår i Master mix-reagenset, katalyserar klyvning av DNA innehållande deoxiuridin vid deoxiuridinresterna genom att öppna deoxiriboskedjan vid C1-positionen. Vid uppvärmning i det första termocykelsteget bryts amplicon-dna-kedjan vid deoxiuridinets position vilket ger icke amplifierbart DNA. AmpErase-enzym är inaktivt vid temperaturer över 55 C, dvs. genom värmecykelstegen, och förstör därför inte målsekvens-amplicon. AmpErase-enzym i cobas 4800 HPV-testet har visat sig inaktivera minst 10 3 kopior av HPV-amplicon innehållande deoxiuridin per PCR SV 2 Doc Rev. 4.0

3 REAGENS cobas 4800 System Sample Preparation Kit Provpreparationskit för cobas 4800-systemet (P/N: ) MGP (Magnetiska glaspartiklar för cobas 4800-systemet) Magnetiska glaspartiklar 93 % isopropanol Xi 93 % (viktprocent) isopropanol c4800 SMPL PREP 240 test 10 x 4,5 ml F Irriterande 93 % (viktprocent) isopropanol Mycket brandfarligt R: , S: /25-26 EB (Elueringsbuffert för cobas 4800-systemet) Tris-HC1-buffert 0,09 % natriumazid cobas 4800 System Sample Preparation Kit Provpreparationskit för cobas 4800-systemet (P/N: ) MGP (Magnetiska glaspartiklar för cobas 4800-systemet) Magnetiska glaspartiklar 93 % isopropanol Xi 93 % (viktprocent) isopropanol c4800 SMPL PREP 10 x 18 ml 960 test 10 x 13,5 ml F Irriterande 93 % (viktprocent) isopropanol Mycket brandfarligt R: , S: /25-26 EB (Elueringsbuffert för cobas 4800-systemet) Tris-HC1-buffert 0,09 % natriumazid cobas 4800 System Wash Buffer Kit Tvättbuffertkit för cobas 4800-systemet (P/N: ) WB (Tvättbuffert för cobas 4800-systemet) Natriumcitrat-dihydrat 0,05 % N-metylisotiazolon-HCl cobas 4800 System Wash Buffer Kit Tvättbuffertkit för cobas 4800-systemet (P/N: ) WB (Tvättbuffert för cobas 4800-systemet) Natriumcitrat-dihydrat 0,05 % N-metylisotiazolon-HCl c4800 WB c4800 WB 10 x 18 ml 240 test 10 x 55 ml 960 test 10 x 200 ml SV 3 Doc Rev. 4.0

4 cobas 4800 System Liquid Cytology Preparation Kit Preparationskit för vätskebaserad cytologi för cobas 4800-systemet (P/N: ) PK (cobas 4800 proteinas K) Tris-HCl-buffert < 0,05 % EDTA Glycerol Kalciumklorid Kalciumacetat < 2 % proteinas K Xn < 2% (viktprocent) proteinas K c4800 LIQ CYT 240 test 10 x 0,9 ml Hälsoskadlig SDS (SDS-reagens för cobas 4800-systemet) Tris-HCl-buffert 0,2 % SDS 0,09 % natriumazid LYS (Lyseringsbuffert för cobas 4800-systemet) Tris-HCl-buffert 37 % guanidin-hcl < 5 % polydokanol Xn 37 % (viktprocent) guanidin-hcl 10 x 3 ml 10 x 10 ml Hälsoskadlig R: 22-36/38, S: N < 5 % (viktprocent) polydokanol Farlig för miljön R: , S: cobas 4800 System Liquid Cytology Preparation Kit Preparationskit för vätskebaserad cytologi för cobas 4800-systemet (P/N: ) PK (cobas 4800 proteinas K) Tris-HCl-buffert < 0,05 % EDTA Glycerol Kalciumklorid Kalciumacetat < 2 % proteinas K Xn < 2% (viktprocent) proteinas K c4800 LIQ CYT 960 test 20 x 1,2 ml Hälsoskadlig SDS (SDS-reagens för cobas 4800-systemet) Tris-HCl-buffert 0,2 % SDS 0,09 % natriumazid 10 x 9 ml SV 4 Doc Rev. 4.0

5 LYS (Lyseringsbuffert för cobas 4800-systemet) Tris-HCl-buffert 37 % guanidin-hcl < 5 % polydokanol Xn 37 % (viktprocent) guanidin-hcl 10 x 36 ml Hälsoskadlig R: 22-36/38, S: N < 5 % (viktprocent) polydokanol Farlig för miljön R: , S: cobas 4800 HPV Amplification/Detection Kit Amplifierings-/detektionskit för HPV för cobas 4800 (P/N: ) HPV MMX (Master Mix för HPV för cobas 4800) Tricinbuffert Kaliumacetat Kaliumhydroxid Glycerol < 0,13 % datp, dctp, dgtp, dutp < 0,01 % uppströms- och nedströms-hpv-primers < 0,01 % uppströms- och nedströms-β-globin-primers < 0,01 % HPV-prober märkta med fluorkromer < 0,01 % β-globin-prober märkta med fluorkromer < 0,10 % EagleZ05 DNA-polymeras (mikrobiell) < 0,10 % AmpErase-enzym (uracil-n-glykosylas) (mikrobiellt) 0,09 % natriumazid HPV Mg/Mn (Mg/Mn-lösning för HPV för cobas 4800) Magnesiumacetat Manganacetat < 0,02 % isättika 0,09 % natriumazid cobas 4800 HPV Amplification/Detection Kit Amplifierings-/detektionskit för HPV för cobas 4800 (P/N: ) HPV MMX (Master Mix för HPV för cobas 4800) Tricinbuffert Kaliumacetat Kaliumhydroxid Glycerol < 0,13 % datp, dctp, dgtp, dutp < 0,01 % uppströms- och nedströms-hpv-primers < 0,01 % uppströms- och nedströms-β-globin-primers < 0,01 % HPV-prober märkta med fluorkromer < 0,01 % β-globin-prober märkta med fluorkromer < 0,10 % EagleZ05 DNA-polymeras (mikrobiell) < 0,10 % AmpErase-enzym (uracil-n-glykosylas) (mikrobiellt) 0,09 % natriumazid HPV Mg/Mn (Mg/Mn-lösning för HPV för cobas 4800) Magnesiumacetat Manganacetat < 0,02 % isättika 0,09 % natriumazid c4800 HPV AMP/DET c4800 HPV AMP/DET 240 test 10 x 0,5 ml 10 x 1,0 ml 960 test 20 x 1,0 ml 10 x 1,0 ml SV 5 Doc Rev. 4.0

6 c4800 HPV CTLS cobas 4800 HPV Controls Kit 10 set Kontrollkit för HPV för cobas 4800 (P/N: ) HPV (+) C 10 x 0,5 ml (Positiv kontroll för cobas 4800 HPV) Tris-HCl-buffert EDTA 0,05 % natriumazid < 0,002 % poly ra RNA (syntetisk) < 0,001 % icke smittsamt plasmid-dna (mikrobiellt) innehållande HPV 16, 18, 39-sekvenser < 0,001 % icke smittsamt plasmid-dna (mikrobiellt) innehållande humana β-globin-sekvenser ( ) C 10 x 0,5 ml (Negativ kontroll för cobas 4800-systemet) Tris-HCl-buffert EDTA 0,05 % natriumazid < 0,002 % poly ra RNA (syntetisk) VARNINGAR OCH FÖRSIKTIGHETSÅTGÄRDER A. FÖR IN VITRO-DIAGNOSTISK ANVÄNDNING. B. Det här testet är avsett att användas med cervixprover som tagits i cobas PCR Cell Collection Media, PreservCyt-lösning och SurePathkonserveringsvätska. C. Pipettera inte med munnen. D. Ät, drick eller rök inte i laboratorium. Använd engångshandskar, laboratorierock och ögonskydd när du hanterar prover och kitets reagens. Tvätta händerna noga efter hantering av prover och testreagens. E. Undvik mikrobiell kontamination och DNA-kontamination av reagens. F. Kassera oanvända reagens och avfall enligt gällande nationella, regionala och lokala föreskrifter. G. Använd inte reagens efter utgångsdatum. H. Blanda inte reagens. I. Kontakta närmaste Roche-kontor om du vill erhålla säkerhetsdatablad (MSDS). J. Handskar ska användas och ska bytas mellan hantering av prover och cobas 4800-reagens för att undvika kontamination. K. Prover ska behandlas som smittbärande i enlighet med säkra laboratorierutiner som exempelvis de rutiner som beskrivs i Biosafety in Microbiological and Biomedical Laboratories 29 och i CLSI-dokument M29-A3 30. L. LYS innehåller guanidinhydroklorid. Guanidinhydroklorid får inte komma i direkt kontakt med natriumhypoklorit (blekmedel) eller några andra högreaktiva reagens som syror eller baser. Dessa blandningar kan bilda en skadlig gas. Utspilld vätska som innehåller guanidinhydroklorid torkas upp med lämplig laboratoriedetergent och vatten. Om spill med potentiellt smittbärande agenser förekommer ska det aktuella området FÖRST rengöras med laboratoriedetergent och vatten, och därefter med 0,5 % natriumhypoklorit. M. MGP innehåller isopropanol och är mycket brandfarligt. Håll borta från öppna lågor och miljöer som kan bilda gnistor. N. EB, SDS, HPV MMX, HPV Mg/Mn, ( ) C och HPV (+) C innehåller natriumazid. Natriumazid kan reagera med bly- eller kopparrör och bilda mycket explosiva metallazider. Förhindra aziduppbyggnad genom att spola med mycket kallt vatten om lösningar som innehåller natriumazid hälls ut i avloppet. O. Använd engångshandskar, laboratorierock och ögonskydd när du hanterar reagens. Undvik att dessa material kommer i kontakt med hud, ögon och slemhinnor. Tvätta omedelbart med stora mängder vatten vid eventuell kontakt. Brännskador kan annars uppstå. Om spill förekommer, späd med vatten innan spillet torkas upp. P. Alla engångsartiklar är avsedda att användas en gång. Återanvänd dem inte. Q. Använd inte natriumhypokloritlösning (blekmedel) vid rengöring av instrumentet cobas x 480 eller analysinstrumentet cobas z 480. Rengör instrumentet cobas x 480 eller analysinstrumentet cobas z 480 enligt anvisningarna i användarhandboken till cobas 4800-systemet. R. Ytterligare varningar, försiktighetsåtgärder och procedurer för att minska kontaminationsrisken för instrumentet cobas x 480 eller analysinstrumentet cobas z 480 finns i användarhandboken till cobas 4800-systemet. FÖRVARING OCH HANTERING A. Frys inte reagens. B. Förvara MGP, EB, PK, SDS, LYS, HPV MMX, HPV Mg/Mn, HPV (+) C och ( ) C i 2 8 C. Reagensen är hållbara till angivet utgångsdatum. C. Förvara WB i C. Reagenset är hållbart till angivet utgångsdatum SV 6 Doc Rev. 4.0

7 MATERIAL SOM MEDFÖLJER A. cobas 4800 System Sample Preparation Kit c4800 SMPL PREP 240 test Provpreparationskit för cobas 4800-systemet (P/N: ) MGP (Magnetiska glaspartiklar för cobas 4800-systemet) EB (Elueringsbuffert för cobas 4800-systemet) B. cobas 4800 System Sample Preparation Kit c4800 SMPL PREP 960 test Provpreparationskit för cobas 4800-systemet (P/N: ) MGP (Magnetiska glaspartiklar för cobas 4800-systemet) EB (Elueringsbuffert för cobas 4800-systemet) C. cobas 4800 System Wash Buffer Kit c4800 WB 240 test Tvättbuffertkit för cobas 4800-systemet (P/N: ) WB (Tvättbuffert för cobas 4800-systemet) D. cobas 4800 System Wash Buffer Kit c4800 WB 960 test Tvättbuffertkit för cobas 4800-systemet (P/N: ) WB (Tvättbuffert för cobas 4800-systemet) E. cobas 4800 HPV Amplification/Detection Kit c4800 HPV AMP/DET 240 test Amplifierings-/detektionskit för HPV för cobas 4800 (P/N: ) HPV MMX (Master Mix för HPV för cobas 4800) HPV Mg/Mn (Mg/Mn-lösning för HPV för cobas 4800) F. cobas 4800 HPV Amplification/Detection Kit 960 test Amplifierings-/detektionskit för HPV för cobas c4800 HPV AMP/DET 4800 (P/N: ) HPV MMX (Master Mix för HPV för cobas 4800) HPV Mg/Mn (Mg/Mn-lösning för HPV för cobas 4800) G. cobas 4800 System Liquid Cytology Preparation Kit c4800 LIQ CYT 240 test Preparationskit för vätskebaserad cytologi för cobas 4800-systemet (P/N: ) PK (cobas 4800 proteinas K) SDS (SDS-reagens för cobas 4800-systemet) LYS (Lyseringsbuffert för cobas 4800-systemet) H. cobas 4800 System Liquid Cytology Preparation Kit c4800 LIQ CYT 960 test Preparationskit för vätskebaserad cytologi för cobas 4800-systemet (P/N: ) PK (cobas 4800 proteinas K) SDS (SDS-reagens för cobas 4800-systemet) LYS (Lyseringsbuffert för cobas 4800-systemet) SV 7 Doc Rev. 4.0

8 I. cobas 4800 HPV Controls Kit c4800 HPV CTLS 10 set Kontrollkit för HPV för cobas 4800 (P/N: ) HPV (+) C (Positiv kontroll för cobas 4800 HPV) ( ) C (Negativ kontroll för cobas 4800-systemet) MATERIAL SOM BEHÖVS MEN INTE MEDFÖLJER Prov- och reagenshantering cobas PCR Cell Collection Media (Roche P/N , tillval) CO-RE Tips, μl, rack om 96 (Roche P/N eller Hamilton P/N ) 50 ml-reagensbehållare (Roche P/N ) 200 ml-reagensbehållare (Roche P/N ) Extraktionsplatta (djupbrunn) till cobas 4800-systemet (Roche P/N ) AD-platta (mikrotiter) 0,3 ml och skyddsfilm till cobas 4800-systemet (Roche P/N ) Påse för fast avfall [Roche P/N (liten) eller (stor)] Hamilton STAR avfallsnedkast i plast (Roche P/N ) 13 ml-rör med rund botten, (Sarstedt P/N ) för användning som sekundära provrör Korkar, neutral färg (Sarstedt P/N ; för återförslutning av prover efter körning i 13 ml-rör med rund botten från Sarstedt) Engångshandskar, puderfria Instrument och programvara Instrumentet cobas x 480 Analysinstrumentet cobas z 480 Kontrollenhet till cobas 4800-systemet med systemprogramversion 1.0 eller högre cobas 4800 Work Order Editor version eller högre Ytterligare utrustning och material Pipetter: som kan överföra μl DNase-fria spetsar med aerosolbarriär: som kan överföra μl Centrifug försedd med en swing bucket-rotor med RCF på minst Fristående magnetplatta (Roche P/N ) Vortexmixer (ett rör) Vortexmixer för flera rör [t.ex. VWR P/N ] PROVTAGNING, TRANSPORT OCH FÖRVARING AV PROV Obs! Hantera alla prover som potentiellt smittbärande. A. Provtagning Cervixprover som tagits i cobas PCR Cell Collection Media, PreservCyt-lösning och SurePath-konserveringsvätska har validerats för användning med cobas 4800 HPV-testet. Följ tillverkarens anvisningar vid tagning av cervixprover. B. Transportera prover Cervixprover som tagits i cobas PCR Cell Collection Media, PreservCyt-lösning och SurePath-konserveringsvätska kan transporteras i 2 30 C. Vid transport av HPV-prover ska gällande bestämmelser för transport av etiologiska agens följas 31. C. Förvara prover Cervixprover tagna i cobas PCR Cell Collection Media och PreservCyt-lösning kan förvaras i 2 30 C i högst 6 månader efter provtagningsdatum. Cervixprover tagna i SurePath-konserveringsvätska kan förvaras i 2 8 C i högst 6 månader eller i C i högst 14 dagar efter provtagningsdatum SV 8 Doc Rev. 4.0

9 BRUKSANVISNING Obs! Alla reagens utom HPV MMX och HPV Mg/Mn ska ha rumstemperatur innan de laddas i instrumentet cobas x 480. HPV MMX och HPV Mg/Mn kan tas direkt från förvaring i 2 8 C eftersom de hinner ekvilibreras till rumstemperatur i instrumentet cobas x 480 innan de används i processen. Obs! Prover i cobas PCR Cell Collection Media, PreservCyt-lösning och SurePath-konserveringsvätska ska ha rumstemperatur innan de laddas i instrumentet cobas x 480. Obs! Utförliga driftsanvisningar finns i användarhandboken till cobas 4800-systemet. Omgångsstorlek: cobas 4800-systemet är avsett att användas tillsammans med cobas 4800 HPV-testet med körningsstorlekar från 1 till 22 prover plus kontroller (upp till 24 analyser per körning) och från 1 till 94 prover plus kontroller (upp till 96 analyser per körning). Varje provpreparationskit för cobas systemet, preparationskit för vätskebaserad cytologi för cobas 4800-systemet, tvättbuffertkit för cobas 4800-systemet och amplifierings-/ detektionskit för HPV för cobas 4800 innehåller reagens som räcker till 10 körningar av antingen 24 test (240 test per kit) eller 96 test (960 test per kit). Kontrollkit för HPV för cobas 4800 innehåller reagens som räcker till totalt 10 körningar av antingen 24 eller 96 test (10 set per kit). Den minsta omgångsstorleken i cobas 4800-systemet är 1 prov plus kontroller. Ett replikat av negativ kontroll för cobas 4800-systemet [( ) C] och ett replikat av positiv kontroll för cobas 4800 HPV [HPV (+) C] behövs för att utföra varje testkörning (se avsnittet "Kvalitetskontroll"). Arbetsflöde: Obs! Ett kit för 960 test kan användas för en omgång med 24 prover, även om reagensen inte används optimalt. Obs! För att maximera produktionskapaciteten ska det totala antalet patientprover plus kontroller vara en multipel av åtta. cobas 4800 HPV-testet kan köras med ett av två arbetsflöden, vilka benämns "Full Workflow" respektive "PCR Only Workflow" i cobas programmet. HPV Full Workflow: "HPV Full Workflow" består av provpreparation i instrumentet cobas x 480 följt av amplifiering/detektion i analysinstrumentet cobas z 480. Omgångsstorleken kan vara ett 24-testformat (från 1 till 22 prover plus 2 kontroller) eller ett 96-testformat (från 1 till 94 prover plus 2 kontroller). Mer information finns i avsnittet "Utföra ett fullständigt arbetsflöde" nedan och i användarhandboken till cobas 4800-systemet. HPV PCR Only Workflow: "HPV PCR Only Workflow" består av amplifiering/detektion i analysinstrumentet cobas z 480. Omgångsstorleken kan vara från 1 till 94 prover plus 2 kontroller. Mer information finns i avsnittet "Utföra ett PCR Only-arbetsflöde" nedan och i användarhandboken till cobas 4800-systemet. Prover: Det finns tre cervixprovtyper som kan analyseras med hjälp av cobas 4800 HPV-testet: a) cervixprover i PreservCyt-lösning, b) cervixprover i cobas PCR Cell Collection Media och c) cervixprover i SurePath-konserveringsvätska. Prover i PreservCyt-lösning och cobas PCR Cell Collection Media kan bearbetas direkt från sin primära 20 ml-behållare med korrekt streckkod eller från ett korrekt streckkodsmärkt 13 ml-sarstedtrör med rund botten i instrumentet cobas x 480. Prover i SurePath-konserveringsvätska måste överföras till ett korrekt streckkodsmärkt 13 ml-sarstedtrör med rund botten för bearbetning i instrumentet cobas x 480. Läs om korrekta förfaranden för streckkodsmärkning i användarhandboken till cobas 4800-systemet, där det även finns en lista över godkända streckkoder för cobas 4800-systemet. Obs! Den minsta volym som krävs i primära behållare med cobas PCR Cell Collection Media och PreservCyt-lösning är 3,0 ml. Om sekundära 13 ml-rör med rund botten används ska de fyllas med minst 1,0 ml och högst 10 ml. Obs! Använd endast cobas PCR Cell Collection Media, PreservCyt-lösning och SurePath-konserveringsvätska vid tagning av cervixprover för cobas 4800 HPV-testet. cobas 4800 HPV-testet har inte validerats med andra provtagningsenheter eller medietyper. Användning av cobas 4800 HPV-testet med andra provtagningsenheter och/eller medietyper kan leda till falskt negativa, falskt positiva och/eller ogiltiga resultat. Obs! Det kan bli nödvändigt att fördela prover till streckkodsmärkta 13 ml-sarstedtrör med rund botten för bearbetning i instrumentet cobas x 480. Använd pipetter med spets med aerosolbarriär eller positiv förskjutning vid provhantering. För att undvika korskontamination av bearbetade prover ska extra korkar i en annan färg (neutral; se MATERIAL SOM BEHÖVS MEN INTE MEDFÖLJER) användas till rören för att försluta dessa prover efter bearbetning. Obs! Var försiktig när prover överförs från primära behållare till sekundära 13 ml-rör med rund botten. Vortexa primära prover innan de överförs. Byt pipettspets efter varje prov. Obs! Bearbeta inte prover som verkar blodiga eller har en mörkbrun färg. En och samma körning kan ha en kombination av prover (cobas PCR Cell Collection Media, PreservCyt-lösning och/eller SurePathkonserveringsvätska) och varje prov kan testas med antingen det underordnade testet HPV High Risk eller det underordnade testet HPV High Risk Plus Genotyping SV 9 Doc Rev. 4.0

10 Arbetsflöden Utföra ett fullständigt arbetsflöde: A. cobas 4800 HPV-testet kan användas för körningar av 1 till 22 prover plus en negativ kontroll för cobas 4800-systemet och en positiv kontroll för cobas 4800 HPV (24-testformat) och från 1 till 94 prover plus en negativ kontroll för cobas 4800-systemet och en positiv kontroll för cobas 4800 HPV (96-testformat). B. Utför systemstart och underhåll genom att följa anvisningarna i avsnittet "Användning" i användarhandboken till cobas 4800-systemet. C. Skapa en arbetsbeställningsfil för en fullständig körning genom att följa anvisningarna i användarhandboken till cobas 4800-systemet. En arbetsbeställningsfil är inte nödvändig om LIS används. D. Välj medietyp för varje prov. Välj "PreservCyt" om du vill beställa prover i PreservCyt-lösning eller cobas PCR Cell Collection Media i arbetsbeställningsfilen. Välj "SurePath" om du vill beställa prover i SurePath-konserveringsvätska i arbetsbeställningsfilen. E. Välj testsubtyp "HPV High Risk Panel" för att rapportera testresultat för någon av, eller en kombination av, högrisk-hpv-typerna 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 66, 68. F. Välj testsubtyp "HPV High Risk Panel Plus Genotyping" för att rapportera testresultat för någon av, eller en kombination av, högrisk-hpv-typerna 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 66, 68 och för att separat rapportera testresultat för högrisk-hpv-typ 16 och högrisk-hpv-typ 18. G. Starta en ny körning genom att följa programguiden. Välj "HPV workflow" som testtyp. H. Följ programguiden för att ladda prover och arbetsbeställningsfilen. Obs! Prover kan laddas i streckkodsmärkta primära eller sekundära rör i vilken ordning som helst så länge streckkoderna stämmer överens med arbetsbeställningen. Obs! Om primära behållare används för bearbetning av prover i cobas PCR Cell Collection Media eller PreservCyt-lösning, ska de vortexas innan de laddas. I. Följ programguiden och ladda alla förbrukningsartiklar. J. Följ programguiden och ladda alla reagens. Obs! Kontrollerna [HPV (+) C och ( ) C] laddas inte tillsammans med prover. De laddas i reagens-carriern under reagensladdningen. Två positioner (A1 och B1) på varje extraktionsplatta och mikrotiterplatta är reserverade för kontrollerna HPV (+) respektive ( ). Obs! cobas 4800-systemet har en intern klocka som övervakar den tid som reagensen finns i instrumentet. Efter att WB har skannats har man 1 timme på sig att utföra laddningen och klicka på knappen "Start". Ett tidur visas som räknar ned tiden på fliken "Workplace". Obs! Säkerställ noggrann överföring av MGP genom att vortexa eller kraftigt skaka MGP-flaskan före dispensering i reagensbehållaren. K. Ladda provpreparationsreagensen (WB, MGP, EB, SDS och LYS) i de streckkodsmärkta reagensbehållarna med "scan-scan-pour-place"-metoden: Skanna reagensflaskans streckkod Skanna reagensbehållarens streckkod Häll reagenset i behållaren Placera den fyllda reagensbehållaren på avsedd plats i reagens-carriern L. Reagensbehållarna finns i två storlekar: 200 ml och 50 ml. Följ programguiden och välj rätt storlek på reagensbehållarna. Reagensbehållarnas streckkoder måste vara vända åt höger i carriern. Obs! Amplifierings-/detektionsreagens (HPV MMX och HPV Mg/Mn), kontroller [HPV (+) C och ( ) C] och PK laddas direkt i reagens-carriern och skannas automatiskt av instrumentet cobas x 480. Obs! Alla reagens och reagensbehållare har streckkod och är avsedda för engångsbruk. Programmet cobas 4800 registrerar användningen av reagens och reagensbehållare och matar ut tidigare använda reagens eller reagensbehållare. Programmet kontrollerar även att reagens från kit med rätt storlek laddas i instrumentet, dvs. hindrar att reagens från ett kit med 240 test används i en körning med fler än 22 patientprover. Obs! Programmet cobas 4800 håller reda på utgångsdatumet för alla reagens. Reagens som har passerat utgångsdatum godkänns inte för användning med cobas 4800-systemet. M. Starta provpreparationen genom att klicka på "Start Run". N. Klicka på **"Unload" när provpreparationen är klar så matas platt-carriern ut. ** Provpreparationens status kan visas här, innan du klickar på "Unload". Se användarhandboken till cobas 4800-systemet. O. Följ anvisningarna i användarhandboken till cobas 4800-systemet för att försluta mikrotiterplattan, transportera plattan till analysinstrumentet cobas z 480 och starta amplifierings- och detektionskörningen. Obs! cobas 4800-systemet har en intern klocka som övervakar tiden efter tillsats av de preparerade proverna till working master mix. Amplifiering och detektion ska startas så snart som möjligt men senast 90 minuter efter att körningen i instrumentet cobas x 480 avslutats. Ett tidur visas som räknar ned tiden på fliken "Workplace". P. När amplifierings- och detektionskörningen är klar ska mikrotiterplattan matas ut från analysinstrumentet cobas z 480. Q. Följ anvisningarna i användarhandboken till cobas 4800-systemet för att granska och godkänna resultaten SV 10 Doc Rev. 4.0

11 Utföra ett PCR Only-arbetsflöde Obs! Arbetsflödet PCR Only finns som ett återställningsalternativ om det fullständiga arbetsflödet inte kan slutföras på grund av omständigheter som ligger utanför användarens kontroll (t.ex. strömavbrott under amplifierings-/detektionskörning). Obs! Endast prover som bearbetats klart i instrumentet cobas x 480 kan amplifieras/detekteras med hjälp av körningen PCR Only. Systemets övervakning av reagens och förbrukningsartiklar är begränsad under PCR Only-körningen. Provpositionsspårning tillhandahålls inte när arbetsflödet PCR Only används slutanvändaren måste säkerställa att provets faktiska position på mikrotiterplattan motsvarar den position som tilldelats i arbetsbeställningsfilen. Största försiktighet måste iakttas när mikrotiterplattan prepareras så att korrekt PCR-inställning säkerställs och kontamination undviks. Obs! Prover som bearbetas i instrumentet cobas x 480 har begränsad hållbarhet. De måste amplifieras/detekteras med PCR Only-arbetsflödet inom 24 timmar om de förvaras vid 15 C till 30 C och inom 7 dagar om de förvaras vid 2 C till 8 C. Obs! Följ anvisningarna i användarhandboken till cobas 4800-systemet för att byta namn på streckkoder till positiv och negativ kontroll. A. Skapa en arbetsbeställningsfil för en PCR Only-körning genom att följa anvisningarna i användarhandboken till cobas 4800-systemet. a. Information om provens streckkoder, medietyper, typ av underordnat test och positioner på cobas 4800-extraktionsplattan för en körning som kräver upprepad amplifiering/detektion finns i resultatutskriften eller resultatexportfilen. b. För den positiva och negativa kontrollen redigeras de sista 4 siffrorna om kontrollstreckkoderna ska återanvändas för ett arbetsflöde med enbart amplifiering och detektion enligt anvisningarna i användarhandboken till cobas 4800-systemet. B. Preparera working master mix för HPV för cobas 4800 så här: a. För en körning av upp till 24 test tillsätts 240 μl HPV Mg/Mn till en flaska HPV MMX (0,5 ml-flaska från kit för 240 test). b. För en körning av upp till 96 test tillsätts 450 μl HPV Mg/Mn till var och en av de två flaskorna med HPV MMX (1,0 ml-flaskor från kit för 960 test). Obs! PCR Only-körningen måste startas inom 90 minuter efter tillsats av HPV Mg/Mn till HPV MMX. Systemet övervakar inte tiden efter tillsats av de preparerade proverna till working master mix i PCR only-arbetsflödet. Slutanvändaren måste säkerställa att amplifiering och detektion startar inom den fastställda tiden. C. Blanda working master mix noga genom att vända flaskan(orna) försiktigt. Vortexa inte working master mix. D. Överför 25 μl working master mix till de brunnar som behövs på mikrotiterplattan. E. Placera extraktionsplattan från den körning som ska upprepas på den fristående magnetplattan. F. Överför manuellt 25 μl eluat från extraktionsplattans brunnar till motsvarande brunnar på mikrotiterplattan. Kontrollera att brunnspositionerna behålls (t.ex. eluat i A1-brunnen på extraktionsplattan överförs till A1 på mikrotiterplattan). Kontrollera att MGP inte överförs till mikrotiterplattan. G. Följ anvisningarna i användarhandboken till cobas 4800-systemet för att försluta mikrotiterplattan. H. Centrifugera mikrotiterplattan med en swing bucket-rotor i minst 5 sekunder vid RCF. I. Transportera plattan till analysinstrumentet cobas z 480 och starta amplifierings- och detektionskörningen. J. När amplifierings- och detektionskörningen är klar ska mikrotiterplattan matas ut från analysinstrumentet cobas z 480. K. Följ anvisningarna i användarhandboken till cobas 4800-systemet för att granska och godkänna resultaten. Tolkning av resultat Obs! All analys- och körningsvalidering utförs av programmet cobas Obs! En giltig körning kan innehålla båda giltiga och ogiltiga provresultat. Om körningen är giltig tolkas provresultaten enligt tabell 1 och 2: SV 11 Doc Rev. 4.0

12 Tabell 1 Tolkning av resultat för cobas 4800 HPV-testet för närvaro av HPV DNA cobas 4800 HPV-test Resultatrapport och tolkning Underordnat test "HPV High Risk Panel": Högrisk-HPV positivt HR HPV POS Provet är positivt för DNA från någon av, eller en kombination av, följande högrisk-hpv-typer: 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 66, 68. Högrisk-HPV negativt* HR HPV NEG DNA från HPV-typerna 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 66 och 68 var icke detekterbart eller låg under det förinställda tröskelvärdet. Högrisk-HPV ogiltigt Invalid Resultaten är ogiltiga. Det ursprungliga provet ska testas om så att ett giltigt resultat erhålls. Inget resultat för provet Failed Läs användarhandboken till cobas 4800-systemet för anvisningar om granskning av körningsflaggor och rekommenderade åtgärder. Det ursprungliga provet ska testas om så att ett giltigt resultat erhålls. Underordnat test "HPV High Risk Panel Plus Genotyping": Other HR HPV POS, HPV16 POS, HPV18 POS Other HR HPV POS, HPV16 POS, HPV18 NEG Other HR HPV POS, HPV16 NEG, HPV18 POS Other HR HPV POS, HPV16 NEG, HPV18 NEG Other HR HPV NEG, HPV16 POS, HPV18 POS Other HR HPV NEG, HPV16 NEG, HPV18 POS Other HR HPV NEG, HPV16 POS, HPV18 NEG Other HR HPV NEG, HPV16 NEG, HPV18 NEG Invalid Failed Övriga högrisk-hpv positivt, HPV16 positivt, HPV18 positivt. Provet är positivt för DNA från HPV-typerna 16 och 18, och för DNA från någon av, eller en kombination av, följande högrisk-hpv-typer: 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 66, 68. Övriga högrisk-hpv positivt, HPV16 positivt, HPV18 negativt*. Provet är positivt för DNA från HPV-typ 16 och för DNA från någon av, eller en kombination av, följande högrisk-hpvtyper: 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 66, 68. DNA från HPV-typ 18 var icke detekterbart eller låg under det förinställda tröskelvärdet. Övriga högrisk-hpv positivt, HPV16 negativt*, HPV18 positivt. Provet är positivt för DNA från HPV-typ 18 och för DNA från någon av, eller en kombination av, följande högrisk-hpvtyper: 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 66, 68. DNA från HPV-typ 16 var icke detekterbart eller låg under det förinställda tröskelvärdet. Övriga högrisk-hpv positivt, HPV16 negativt*, HPV18 negativt* Provet är positivt för DNA från någon av, eller en kombination av, följande högrisk-hpv-typer: 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 66, 68. DNA från HPV-typerna 16 och 18 var icke detekterbart eller låg under det förinställda tröskelvärdet. Övriga högrisk-hpv negativt*, HPV16 positivt, HPV18 positivt. DNA från HPV-typerna 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 66 och 68 var icke detekterbart eller låg under det förinställda tröskelvärdet. Provet är positivt för DNA från HPV-typerna 16 och 18. Övriga högrisk-hpv negativt*, HPV16 negativt*, HPV18 positivt. DNA från HPV-typerna 16, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 66 och 68 var icke detekterbart eller låg under det förinställda tröskelvärdet. Provet är positivt för DNA från HPV-typ 18. Övriga högrisk-hpv negativt*, HPV16 positivt, HPV18 negativt*. DNA från HPV-typerna 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 66 och 68 var icke detekterbart eller låg under det förinställda tröskelvärdet. Provet är positivt för DNA från HPV-typ 16. Övriga högrisk-hpv negativt*, HPV16 negativt*, HPV18 negativt*. DNA från HPV-typerna 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 66 och 68 var icke detekterbart eller låg under det förinställda tröskelvärdet. Ogiltigt. Resultaten är ogiltiga. Det ursprungliga provet ska testas om så att giltiga resultat erhålls. Inget resultat för provet. Läs användarhandboken till cobas 4800-systemet för anvisningar om granskning av körningsflaggor och rekommenderade åtgärder. Det ursprungliga provet ska testas om så att giltiga resultat erhålls. * Ett negativt resultat utesluter inte förekomst av HPV-infektion eftersom resultaten är beroende av rätt provtagning, avsaknad av hämmare och tillräckligt med DNA SV 12 Doc Rev. 4.0

13 Tabell 2 Tolkning av resultat för cobas 4800 HPV-testet för patienter med avvikande cytologi Resultat Betydelse Other HR HPV* NEG, HPV16 NEG, HPV18 NEG Mycket låg sannolikhet för bakomliggande CIN2. Other HR HPV* POS, HPV16 NEG, HPV18 NEG Förhöjd sannolikhet att bakomliggande CIN2 kommer att detekteras vid kolposkopi. HPV16 POS och/eller HPV18 POS Stor sannolikhet att bakomliggande CIN2 kommer att detekteras vid kolposkopi 32, 33. * Other HR HPV DNA omfattar följande typer: 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 66, 68. Obs! HPV-negativa resultat är inte avsedda att hindra kvinnor från att gå vidare till kolposkopi. Obs! Förutom resultaten i tabellerna ovan är det också möjligt med ogiltiga resultat för en eller flera kombinationer. Om ett sådant resultat erhålls, t.ex.: Other HR HPV NEG, HPV16 POS, HPV18 Invalid ska de positiva och negativa resultaten tolkas enligt tabell 1. I det här exemplet är HPV 18-resultat ogiltiga. Det ursprungliga provet ska testas om så att giltiga resultat erhålls. Obs! Negativa resultat indikerar att HPV DNA-koncentrationer är icke detekterbara eller ligger under det förinställda tröskelvärdet. Obs! Positiva testresultat indikerar förekomst av en eller flera av högrisktyperna, men eftersom patienterna ofta är coinfekterade med lågrisktyper utesluter det inte förekomst av lågrisktyper hos patienter med kombinerade infektioner. Obs! Resultaten från det här testet ska endast tolkas tillsammans med tillgänglig information från en klinisk utvärdering av patienten samt patientens historik. KVALITETSKONTROLL Ett set positiva och negativa kontroller för cobas 4800 HPV-testet ingår i varje körning. För varje körning måste giltiga resultat erhållas både för den positiva och negativa kontrollen för att programmet cobas 4800 ska visa de rapporterbara resultaten från cobas 4800 HPV-testet från körningen. Positiv kontroll HPV (+)-kontrollresultatet måste vara "Valid". Kontakta din Roche-representant och begär teknisk hjälp om HPV (+)-kontrollresultaten genomgående är ogiltiga. Negativ kontroll ( )-kontrollresultatet måste vara "Valid". Kontakta din Roche-representant och begär teknisk hjälp om ( )-kontrollresultaten genomgående är ogiltiga. FÖRSIKTIGHETSÅTGÄRDER Liksom för alla testmetoder är det mycket viktigt att använda god laboratorieteknik för att denna analys ska fungera korrekt. Med hänsyn till testets höga analytiska sensitivitet är noggrannhet nödvändig så att reagens- och amplifieringsblandningarna hålls rena. TESTETS BEGRÄNSNINGAR 1. cobas 4800 HPV-testet detekterar DNA från högrisktyperna 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 66 och 68. Testet detekterar inte DNA från lågrisk-hpv-typer (t.ex. 6, 11, 42, 43, 44) eftersom det inte finns någon klinisk användbarhet i att testa lågrisk-hpv-typer cobas 4800 HPV-testet för detektion av humant papillomavirus av typ 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 66 och 68 rekommenderas inte för bestämning av misstänkt sexuellt utnyttjande. 3. cobas 4800 HPV-testets prestanda har ännu inte fastställts för HPV-vaccinerade personer Förekomst av HPV-infektion i en population kan påverka resultatet. Positiva predikativa värden minskar när populationer med låg prevalens eller personer utan risk för infektion testas. 5. Infektion med HPV är inte en indikation på cytologi-hsil eller bakomliggande höggradig CIN, och det innebär inte heller att CIN2-3 eller cancer kommer att utvecklas. De flesta kvinnor som är infekterade med en eller flera högrisk-hpv-typer utvecklar inte CIN2-3 eller cancer. 6. Ett negativt högrisk-hpv-resultat utesluter inte risken för framtida cytologi-hsil eller bakomliggande CIN2-3 eller cancer. 7. Testa endast de angivna provtyperna. cobas 4800 HPV-testet har endast validerats för användning med cervixprover som tagits i cobas PCR Cell Collection Media, PreservCyt-lösning och SurePath-konserveringsvätska. 8. Detektion av högrisk-hpv är beroende av antalet kopior i provet och kan påverkas av provtagningsmetoder, patientfaktorer, infektionsstadium och förekomst av interfererande substanser. 9. Amplifiering och detektion av beta-globin ingår i cobas 4800 HPV-testet för att särskilja HPV-negativa prover från sådana som inte uppvisar en HPV-signal på grund av otillräcklig cellmassa i provet. Alla HPV-negativa prover måste ha en giltig beta-globinsignal inom ett fördefinierat intervall för att kunna identifieras som giltigt negativa resultat av cobas 4800-systemet. 10. Resultatens tillförlitlighet förutsätter rätt provtagning, transport, förvaring och behandling av prover. Följ beskrivningarna i denna bipacksedel, i bipacksedeln till cobas PCR Cell Collection Media och i användarhandboken till cobas 4800-systemet. 11. Tillsats av AmpErase-enzym i cobas 4800 HPV Master Mix möjliggör selektiv amplifiering av target-dna. Kontaminering av reagens kan dock endast undvikas om god laboratoriesed tillämpas och de förfaranden som beskrivs i den här bipacksedeln noga följs. 12. Endast personal med erfarenhet av PCR-teknik ska använda produkten och cobas 4800-systemet SV 13 Doc Rev. 4.0

14 13. Endast instrumentet cobas x 480 och analysinstrumentet cobas z 480 har validerats för att användas tillsammans med denna produkt. Inga andra provpreparationsinstrument eller PCR-system kan användas med denna produkt. 14. På grund av inneboende skillnader mellan metoder rekommenderas användaren, innan en metod byts ut mot en annan, att genomföra metodkorrelationsanalyser i laboratoriet för att bestämma skillnaderna mellan metoderna. 15. Effekterna av andra möjliga variabler, t.ex. vaginalflytning, användning av tamponger, sköljning osv. samt provtagningsvariabler har inte utvärderats. 16. Mutationer inom de maximalt konserverade regionerna på det genomiska DNA för humant papillomavirus som täcks av cobas 4800 HPV-testets primers och/eller prober kan göra att det inte går att detektera förekomst av viralt DNA. 17. Närvaron av PCR-hämmare kan orsaka falskt negativa eller ogiltiga resultat. 18. Cervixprover uppvisar ofta visuellt detekterbara nivåer av helblod som en rosa eller ljusbrun färgning. De här proverna bearbetas normalt i cobas 4800-systemet. Om koncentrationerna av helblod överskrider 2 % (mörkröd eller brun färgning) i cobas PCR Cell Collection Media eller PreservCyt-lösning, finns risken att falskt negativa resultat erhålls. 19. Användning av Replens vaginalgel har associerats med falskt negativa resultat i SurePath-konserveringsvätska. ICKE-KLINISK EGENSKAPSUTVÄRDERING Prestandajämförelse med ett CE-märkt komparator-hpv-test Klinisk känslighet och specificitet för sjukdomsstatus ( CIN2) bestämdes för cobas 4800 HPV-testet och ett CE-märkt komparator-hpv-test i en population av kvinnor med en ålder på minst 21 år med ASC-US-cytologiresultat som bestämts via rutinmässig screening för cervixcancer. All testning utfördes med hjälp av cervixprover i PreservCyt-lösning. Totalt 855 patienter med ett initialt ASC-US-cytologiresultat genomgick kolposkopi. Sjukdomsstatus för patienterna fastställdes genom en central patologigranskningspanel av de biopsiprover som erhölls vid kolposkopin. Resultaten för en ASC-US-population sammanfattas i tabell 3. Tabell 3* Bedömningar av känslighet och specificitet för cervixsjukdom ( CIN2 genom central patologigranskning) för cobas 4800 HPV-testet och ett CE-märkt komparator-hpv-test i en ASC-US-population cobas 4800 HPV-test CE-märkt komparator-hpv-test Parameter Uppskattning (%) 95 % KI Uppskattning (%) 95 % KI Känslighet 92,9 (81,0; 97,5) 83,3 (69,4; 91,7) (ant. = 42) Specificitet 71,0 (67,8; 74,0) 72,0 (68,8; 74,9) (ant. = 813) * Patientdata i tabell 3 bereds från en del av den patientpopulation som användes för den amerikanska kliniska HPV-studien (Evaluation of the cobas 4800 HPV Test for the Detection of High-Grade Cervical Disease in Women Undergoing Routine Cervical Cancer Screening). Hos kvinnor 30 år med normal cytologi är risken för cervixsjukdom ( CIN2) 7,9 gånger högre med ett resultat för cobas 4800 HPV-testet som är högrisk-positivt än med ett resultat för cobas 4800 HPV-testet som är negativt. Bedömningarna av de relativa riskerna och deras 95-procentiga konfidensintervaller presenteras i tabell 4. Hos kvinnor från 30 år och uppåt kan cobas 4800 HPV-testet användas för att bedöma förekomst eller frånvaro av HPV-genotyperna 16 och 18. Risken för cervixsjukdom ( CIN2) är 14,4 gånger högre med ett resultat för cobas 4800 HPV-testet som är positivt för HPV16 och/eller HPV18 än med ett result som är negativt, och risken är 2,4 gånger högre med ett resultat för cobas 4800 HPV-testet som är positivt för HPV16 och/eller HPV18 jämfört med ett resultat för cobas 4800 HPV-testet som är positivt för de 12 andra högrisktyperna. I samtliga fall överstiger den nedre gränsen för det 95-procentiga konfidensintervallet 1, vilket indikerar en statistiskt sett högre risk för att utveckla cervixsjukdom med ett positivt HPV-testresultat. Tabell 4 Relativ risk för cervixsjukdom ( CIN2 genom central patologigranskning) hos kvinnor 30 år med normal cytologi** Bootstrap-bedömningar HPV-resultat Bedömning av 95 % KI LL 95 % KI UL relativ risk Pos. vs neg. 7,9 3,6 136,2 16+/18+ vs neg. 14,4 6,0 240,0 16+/18+ vs 12 andra HR+ 2,4 1,4 3,8 ** Patientdata i tabell 4 bereds från en del av den patientpopulation som användes för den amerikanska kliniska HPV-studien (Evaluation of the cobas 4800 HPV Test for the Detection of High-Grade Cervical Disease in Women Undergoing Routine Cervical Cancer Screening) SV 14 Doc Rev. 4.0

15 Detektionsgräns Detektionsgränsen (LOD) för högrisk-hpv-genotyperna HPV16, HPV18 och HPV31 bestämdes för cobas 4800 HPV-testet. Detektionsgränserna bedömdes med hjälp av 1) plasmider av HPV31, HPV16 och HPV18 i bakgrunden av poolade HPV-negativa patientprover tagna i PreservCyt-lösning och SurePath-konserveringsvätska och 2) HPV-positiva cellinjer SiHa (HPV16) och HeLa (HPV18) i PreservCyt-lösning och SurePathkonserveringsvätska som innehåller en bakgrund med HPV-negativ cellinje (HCT-15). Plasmider och cellinjer späddes till koncentrationer lägre än, högre än och i nivå med de förväntade detektionsgränserna. Minst 60 replikat testades för varje plasmid- eller cellinjenivå i både PreservCyt-lösning och SurePath-konserveringsvätska för alla 3 reagensloterna. Detektionsgränsen är nivån för HPV DNA i det prov som uppvisar positiva testresultat minst 95 % av tiden. Tabell 5 och 6 innehåller resultat från den reagenslot som gav den bäst bibehållna (högsta) detektionsgränsen i analysen för PreservCyt-lösning respektive SurePath-konserveringsvätska. Tabell 5 Detektionsgränser för HPV-typerna 31, 16, 18 och cellinjerna SiHa (HPV16) och HeLa (HPV18) i PreservCyt-lösning HPV-typ Titer (kopior eller celler/ml) Antal positiva/ testade % positiva 95-procentigt konfidensintervall Nedre Övre / % 94 % 100 % /61 97 % 89 % 100 % /60 82 % 70 % 90 % / % 94 % 100 % / % 94 % 100 % /61 90 % 80 % 96 % / % 94 % 100 % / % 94 % 100 % /61 69 % 56 % 80 % SiHa (HPV 16) / % 95 % 100 % SiHa (HPV 16) /65 98 % 92 % 100 % SiHa (HPV 16) 50 57/60 95 % 86 % 99 % HeLa (HPV 18) 80 60/ % 94 % 100 % HeLa (HPV 18) 40 60/ % 94 % 100 % HeLa (HPV 18) 20 56/60 93 % 84 % 98 % SV 15 Doc Rev. 4.0

16 Tabell 6 Detektionsgränser för HPV-typerna 31, 16, 18 och cellinjerna SiHa (HPV16) och HeLa (HPV18) i SurePath-konserveringsvätska HPV-typ Titer (kopior eller celler/ml) Antal positiva/ testade % positiva 95-procentigt konfidensintervall Nedre Övre / % 94 % 100 % /60 95 % 86 % 99 % /60 77 % 64 % 87 % / % 94 % 100 % / % 94 % 100 % /60 85 % 73 % 93 % / % 94 % 100 % / % 94 % 100 % /60 93 % 84 % 98 % SiHa (HPV 16) /60 98 % 91 % 100 % SiHa (HPV 16) 50 57/60 95 % 86 % 99 % SiHa (HPV 16) 25 42/60 70 % 57 % 81 % HeLa (HPV 18) 80 60/ % 94 % 100 % HeLa (HPV 18) 40 60/ % 94 % 100 % HeLa (HPV 18) 20 59/60 98 % 91 % 100 % Inklusivitetsverifiering För att bekräfta att cobas 4800 HPV-testet kan detektera alla HPV-högriskgenotyper på rätt sätt bestämdes detektionsgränsen (LOD) (tabell 7 och 8) för genotyperna 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 66 och 68. Känsligheten för cobas 4800 HPV-testet för HPV-genotyperna 16, 18 och 31 bestämdes i den detektionsgränsstudie som beskrivs ovan i den här bipacksedeln. Kvantifierade plasmidstammar av varje HPV-genotyp späddes i antingen PreservCyt-lösning eller SurePath-konserveringsvätska som innehåller HPV-negativa HCT-15-celler till koncentrationer lägre än, högre än och i nivå med de förväntade detektionsgränserna. En reagenslot användes för att framställa ett minimiantal på 48 replikat för varje positiv nivå i varje medium. För varje HPV-typ definierades den rapporterade detektionsgränsen som den lägsta testkoncentrationen som hade en 95-procentig positiv träffsannolikhet där alla högre koncentrationer hade minst en 95-procentig träffsannolikhet. HPV DNA-typ Tabell 7 Sammanfattning av detektionsgräns för högriskgenotyper i inklusivitetsstudie av genotyper med cobas 4800 HPV (PreservCyt-lösning) Detektionsgräns (kopior/ml) Antal positiva/ testade Träff-sann. 95-procentigt konfidensintervall Nedre Övre /48 96 % 86 % 99 % / % 93 % 100 % / % 93 % 100 % /48 96 % 86 % 99 % /48 96 % 86 % 99 % / % 93 % 100 % / % 93 % 100 % /48 98 % 89 % 100 % /48 96 % 86 % 99 % / % 93 % 100 % / % 93 % 100 % SV 16 Doc Rev. 4.0

17 Tabell 8 Sammanfattning av detektionsgräns för högriskgenotyper i inklusivitetsstudie av genotyper med cobas 4800 HPV (SurePath-konserveringsvätska) HPV DNA-typ Detektionsgräns (kopior/ml) Antal positiva/ testade Träff-sann. 95-procentigt konfidensintervall Nedre Övre /49 96 % 93 % 100 % / % 93 % 100 % / % 93 % 100 % / % 93 % 100 % /48 98 % 89 % 100 % / % 93 % 100 % / % 93 % 100 % / % 93 % 100 % /48 96 % 86 % 99 % /48 98 % 89 % 100 % / % 93 % 100 % Precision Den företagsinterna precisionen granskades med hjälp av panelprover som var preparerade för den detektionsgränsstudie som beskrivs i den här bipacksedeln. Nivåer på och över detektionsgränsen användes för precisionsanalysen. Paneler preparerades genom att spika plasmider av HPV31, HPV16 och HPV18 i bakgrunden av poolade HPV-negativa patientprover som tagits i PreservCyt-lösning och SurePath-konserveringsvätska. De positiva träffsannolikheterna för panelprover (PreservCyt-lösning och SurePath-konserveringsvätska) i nivå med och över detektionsgränsen visas i tabell 9 respektive 10. Träffsannnolikheterna var över 95 % för alla plasmidpanelnivåer. Variansen i Ct-värde för testet analyserades och påverkan från reagenslot, system, körning-till-körning och slumpmässiga faktorer inom körningar beräknades och sammanfattas i tabell 11 för PreservCyt-lösning och i tabell 12 för SurePath-konserveringsvätska. I tabell 13 visas Ct-värde SD och % CV för variationskomponenter i PreservCyt-lösning. I tabell 14 visas Ct-värde SD och % CV för variationskomponenter i SurePath-konserveringsvätska. Tabell 9 Sammanfattning av träffsannolikhet för precisionsstudie med cobas 4800 HPV vid eller över detektionsgränsen (i PreservCyt-lösning) Koncentration 95 % KI för Träffsannolikhet Målsekvens Panelnivå (kopior eller Ant. test Ant. pos. träffsannolikhet celler/ml) Nedre Övre > LOD % 98 % 100 % HPV31 = LOD % 95 % 100 % > LOD % 98 % 100 % HPV16 = LOD % 98 % 100 % > LOD % 98 % 100 % HPV18 = LOD % 98 % 100 % Tabell 10 Sammanfattning av träffsannolikhet för precisionsstudie med cobas 4800 HPV vid eller över detektionsgränsen (i SurePath-konserveringsvätska) Målsekvens Panelnivå Koncentration 95 % KI för Träffsannolikhet (kopior eller Ant. test Ant. pos. träffsannolikhet celler/ml) Nedre Övre HPV31 > LOD % 98 % 100 % = LOD % 94 % 99 % HPV16 > LOD % 98 % 100 % = LOD % 98 % 100 % HPV18 > LOD % 98 % 100 % = LOD % 98 % 100 % SV 17 Doc Rev. 4.0

18 Tabell 11 Analys av Ct-värde-variationskomponenter för panelnivåer preparerade i PreservCyt-lösning för precisionsstudie med cobas 4800 HPV Variationskomponenter/påverkan i procent Målsekvens Panelnivå Antal Genomsnittlig elbow Slumpmässigt Rgs-lot System Körning Totalt 0, ,111 0,079 0,228 > LOD ,3 17 % 0 % 49 % 35 % 100 % HPV16 0, ,042 0,161 0,228 = LOD ,5 11 % 0 % 18 % 71 % 100 % 0, ,149 0,067 0,259 > LOD ,6 16 % 0 % 58 % 26 % 100 % HPV18 0, ,050 0,184 0,261 = LOD ,8 10 % 0 % 19 % 71 % 100 % 0,003 0,002 0,105 0,187 0,297 > LOD ,5 1 % 1 % 35 % 63 % 100 % HPV31 0, ,157 0,489 0,666 = LOD ,6 3 % 0 % 24 % 73 % 100 % Tabell 12 Analys av Ct-värde-variationskomponenter för panelnivåer preparerade i SurePath-konserveringsvätska för precisionsstudie med cobas 4800 HPV Variationskomponenter/påverkan i procent Målsekvens Panelnivå Antal Genomsnittlig elbow Slumpmässigt Rgs-lot System Körning Totalt 0, ,039 0,157 0,209 > LOD ,2 7 % 0 % 18 % 75 % 100 % HPV ,090 0,316 0,405 = LOD ,2 0 % 0 % 22 % 78 % 100 % 0, ,119 0,073 0,204 > LOD ,3 5 % 0 % 58 % 36 % 100 % HPV ,148 0,219 0,366 = LOD ,7 0 % 0 % 40 % 60 % 100 % 0 0 0,099 0,393 0,493 > LOD ,2 0 % 0 % 20 % 80 % 100 % HPV31 0,026 0,015 0,038 0,684 0,764 = LOD ,1 3 % 2 % 5 % 90 % 100 % SV 18 Doc Rev. 4.0

19 Tabell 13 Analys av Ct-värde SD och % CV för panelnivåer preparerade i PreservCyt-lösning för precisionsstudie med cobas 4800 HPV SD-komponenter/% CV Målsekvens Panelnivå Antal Genomsnittlig elbow Slumpmässigt Rgs-lot System Körning Totalt 0,19 0 0,33 0,28 0,48 > LOD ,3 0,50 % 0,00 % 0,90 % 0,80 % 1,30 % HPV16 0,16 0 0,20 0,40 0,48 = LOD ,5 0,40 % 0,00 % 0,50 % 1,10 % 1,30 % 0,21 0 0,39 0,26 0,51 > LOD ,6 0,60 % 0,00 % 1,10 % 0,70 % 1,40 % HPV18 0,16 0 0,22 0,43 0,51 = LOD ,8 0,40 % 0,00 % 0,60 % 1,10 % 1,30 % 0,05 0,05 0,32 0,43 0,54 > LOD ,5 0,10 % 0,10 % 0,90 % 1,20 % 1,50 % HPV31 0,14 0 0,40 0,70 0,82 = LOD ,6 0,40 % 0,00 % 1,10 % 1,90 % 2,20 % Tabell 14 Analys av Ct-värde SD och % CV för panelnivåer preparerade i SurePath-konserveringsvätska för precisionsstudie med cobas 4800 HPV SD-komponenter/% CV Målsekvens Panelnivå Antal Genomsnittlig elbow Slumpmässigt Rgs-lot System Körning Totalt 0,12 0 0,20 0,40 0,46 > LOD ,2 0,30 % 0,00 % 0,50 % 1,10 % 1,20 % HPV ,30 0,56 0,64 = LOD ,2 0,00 % 0,00 % 0,80 % 1,50 % 1,70 % 0,11 0 0,34 0,27 0,45 > LOD ,3 0,30 % 0,00 % 1,00 % 0,70 % 1,20 % HPV ,38 0,47 0,61 = LOD ,7 0,00 % 0,00 % 1,00 % 1,20 % 1,60 % 0 0,02 0,32 0,63 0,70 > LOD ,2 0,00 % 0,10 % 0,80 % 1,70 % 1,90 % HPV31 0,16 0,12 0,20 0,83 0,87 = LOD ,1 0,40 % 0,30 % 0,50 % 2,20 % 2,30 % SV 19 Doc Rev. 4.0

20 Analytisk specificitet En panel med bakterier, svamp och virus, inklusive sådana som som normalt finns i det kvinnliga urogenitala området, liksom flera typer av humana papillomavirus som är klassificerade för låg eller obestämd risk testades med cobas 4800 HPV för att bedöma den analytiska specificiteten. Organismerna som är listade i tabell 15 spikades vid höga koncentrationer ( 1 x 10 3 enheter/reaktion) till HPV-negativa PreservCyt-lösningsprover och till HPV-negativa PreservCyt-lösningsprover spikade med HPV 31-, HPV16- och HPV18-plasmid-DNA vid 3 gånger detektionsgränsen. Resultaten indikerade att inga av de här organismerna interfererade med detektion av HPV31-, HPV16- och HPV18-plasmid-DNA eller gav ett falskt positivt resultat i det HPV-negativa provet. Tabell 15 Mikroorganismer som testats för analytisk specificitet Achromobacter xerosis Herpes simplex virus 1 Staphylococcus saprophyticus Acinetobacter calcoaceticus Herpes simplex virus 2 Streptococcus agalactiae Acinetobacter lwoffi Humant immunbristvirus (HIV-1) Streptococcus anginosus Acinetobacter sp. genospecies 3 Kingella kingae Streptococcus pyogenes Actinomyces israelii Klebsiella pneumoniae ss ozaenae Streptococcus sanguis Adenovirus Lactobacillus acidophilus SV40 Aerococcus viridans Lactobacillus crisptus Treponema pallidum Alcaligenes faecalis Lactobacillus delbrueckii s. lactis Trichomonas vaginalis Bacillus thuringiensis Lactobacillus jensenii Ureaplasma urealyticum Bacteroides fragilis Lactobacillus vaginalis Veillonella parvula Bacteroides ureolyticus Lactococcus lactis cremoris Vibrio parahaemolyticus Bifidobacterium longum Legionella pneumophila Weissella paramesenteroides Bifidobacterium adolescentis Micrococcus luteus Yersinia enterocolitica Bifidobacterium breve Mobiluncus curtisii s. curtisii HPV 6 Campylobacter jejuni Moraxella osloensis HPV 11 Candida albicans Morganella morganii HPV 26 Chlamydia trachomatis Mycobacterium avium HPV 40 Chromobacter violaceum Mycobacterium smegmatis HPV 42 Citrobacter braakii Mycoplasma genitalium HPV 54 Clostridium perfringens Mycoplasma hominis HPV 55B Corynebacterium genitalium Neisseria gonorrhoeae HPV 61 Cytomegalovirus Neisseria meningitidis Serogrupp A HPV 62 Eikenella corrodens Pasteurella multocida HPV 64 Enterobacter cloacae Pediococcus acidilactici HPV 67 Enterococcus faecalis Peptostreptococcus anaerobius HPV 69 Enterococcus faecium Propionibacterium acnes HPV 70 Epstein-Barr-virus Proteus mirabilis HPV 71 Erysipelothrix rhusiopathiae Proteus vulgaris HPV 72 Escherichia coli Providencia stuartii HPV 73 Ewingella americana Pseudomonas aeruginosa HPV 81 Fusobacterium nucleatum Ruminococcus productus HPV 82 Gemella morbillorum Salmonella minnesota HPV 83 Gardnerella vaginalis Serratia marcescens HPV 84 Haemophilus ducreyi Staphylococcus aureus HPV 89 (CP6108) Hepatit B-virus (HBV) Staphylococcus epidermidis SV 20 Doc Rev. 4.0