Delexamination 3 Klinisk medicin, Södersjukhuset, vt/ht12 13 november 2012 KORTSVARSFRÅGOR

Transkript

1 Delex 3 Klin med SöS (8) Delexamination 3 Klinisk medicin, Södersjukhuset, vt/ht12 13 november 2012 Examinationen består av två MEQ-frågor om 40 poäng samt 15 kortsvarsfrågor om 40 poäng. Fråga 1: KORTSVARSFRÅGOR Obs! Om vi frågar om t ex 2 åtgärder skriv då bara2 åtgärder. Skriver du fler rättas endast de 2 första. Hjälpmedel: Referensvärdeslista som delas ut. Skrivningsgenomgång torsdag 22 november kl i sal Gentz, SöS. Obs! Skriv din skrivningskod på alla sidor! Du tjänstgör på medicinakuten dit Anna 61 år söker med remiss från vårdcentral. Du läser: Frågeställning: Nefrotiskt syndrom? 61-årig tidigare frisk kvinna inkommer pga benödem. Gått upp 8 kg i vikt de senaste månaderna. Svullen i ansiktet på morgnarna, i benen på kvällarna. I övrigt inga subjektiva symtom. Status: Pittingödem upp mot halva låren. Svårbedömt om ascites. Ngt svullen på ögonlocken. Cor pulm ua. BT 130/80. Lab: Hb 140 g/l, p-alb 18 g/l, p-krea 60µmol/L, p-ca 1,78 mmol/l. Du träffar pat. Instämmer i ovanstående fynd. a) Ett ytterligare prov före diagnos? (1 p) b) Förklaring till det låga Ca-värdet? (1 p) c) Vad blir behandlingen om diagnosen stämmer? Motivera ditt svar (2p) SVAR: a) U-alb/krea alt dygnurin albumin/protein (1p) b) Calcium binder till albumin som är vilket ger falskt lågt (1p) calciumjon vanligen normalt c) Inj Fragmin trombosrisk ACE-hämmare minskar proteinläckage Furix vätskedrivande, minskar ödem (3 rätt inkl motiv = 2p, 2 rätt inkl motiv=1p, 1 rätt=0p)

2 Delex 3 Klin med SöS (8) Fråga 2: På koagulationsmottagningen har du idag som underläkare fått en patient uppsatt på nybesök. Patienten är en 60-årig sedan tidigare helt frisk kvinna som efter gipsning i 4 veckor av fotled noterat tillkomst av svullnad i vänster underben. Ultraljud idag visar proximal djup ventrombos till vena femoralis vänster sida. Har fått 1 dos innohep på akuten kl 9 idag. a) Planerad behandlingstid med waran? (1p) Svar: 6 mån (1p) b) Vilka tre viktiga instruktioner ska ges till patienten om waran? (2p) Svar: Interaktionsrisk. Individuell dosering. Kost/K-vitamin. Åtgärder vid blödningar. Provtagningsintervall. Verkningsmekanism. (3 rätt=2p, 2rätt=1p) Fråga 3: Du är AT läkare på distriktsmottagningen i Smålands stenar. En av de sista patienterna för dagen är en 57-årig man som söker pga förstoppning. Han är tidigare frisk och tar inga mediciner. Han arbetar som kamrer på den lokala sparbanken. Ett stillasittande arbete men han tycker om att promenera på fritiden. Besvären började för ett halvår sedan. Från att ha haft avföring en gång per dag som en klocka kan det nu gå både 3-4 dagar mellan toalettbesöken. Han har provat några receptfria laxermedel ett par gånger utan nämnvärd effekt. Inga smärtor vid avföring. Förnekar illamående eller viktnedgång. Äter och dricker som vanligt och har inte ändrat något annat i livsföringen. Mår ganska bra och är i full aktivitet. I status. At: Gott. Normalbygd. Cor: RR frekvens 80. Pulm: u.a. Buk: Mjuk och oöm. Inga patologiska resistenser. PR: Inga patologiska fynd. Proktoskopi: Normalfynd. Beskriv hur du vill handlägga denna patient vidare? Varför väljer du denna handläggning? (2p) Svar: Studenten skall här visa förståelse för att patienten presenterar ett alarmsymtom (1p)för colonmaligntet. I svaret skall således ingå remiss för koloskopi (1p)för poäng likaså skall frågeställningen malignitet i colon framgå. F-Hb är inte fel men kan inte ersätta koloskopi och därför meningslöst. Man kan också utreda längs andra diagnosvägar t.ex. hypothyreos (som det inte finns några hållpunkter för i fallbeskrivningen) men det ger inte poäng.

3 Delex 3 Klin med SöS (8) Fråga 4: Vid septisk artrit är ett agens vanligast. Vilket? (1p) Svar: staph aureus (1p) Fråga 5: Du är sommarvikarie före AT på njurmedicin och ska ha mottagning. Den första patienten är ett nybesök: Emelie, 47 år, kommer på remiss från öronläkare pga att U-status visat +++ för erytrocyter och ++ för albumin. På remissen beskrivs vidare att patienten under det senaste året haft upprepade episoder med nästäppa och otit. Hon har behandlats med antibiotikakurer men aldrig blivit helt besvärsfri mellan kurerna. Den senaste månaden har hörseln på höger öra blivit sämre. Patienten mår ändå relativt bra och arbetar heltid fast hon känner sig trött. Hon har inte haft feber och har inga UVI-symtom. Enligt öronläkarens remiss finns det inte någon hereditet för njursjukdom, och Emelie äter inga mediciner just nu. Den senaste antibiotikakuren, erythromycin, avslutades för en månad sedan. Prover som har tagits inför besöket visar; CRP 10 mg/l, B-Hb 119 g/l, B-LPK 10 x 10 9 /L, B- TPK 425 x 10 9 /L, S-albumin 34 g/l, S-kreatinin 75 µmol/l, B-glukos 4.0 mmol/l. Urinsticka visar ++ blod,+ protein, nitrit neg.. Du undersöker Emelie men finner inget anmärkningsvärt då du auskulterar cor, pulm, palperar buken, inspekterar hudkostymen. BT 115/75 mmhg a) Vilken diagnos misstänker du med anledning av anamnes och fynd? (1p) b) Vilka två prov ordinerar du omgående? (1p) c) Emilia går hem och dagen efter har du fått svar på bägge proverna som var positiva. Vad gör du nu? (1p) SVAR a) Vaskulit (1p) b) U-sediment och akut ANCA (2p) c) ringer in pat till avdelningen (1p) för start av behandling och planera njurbiopsi.

4 Delex 3 Klin med SöS (8) Fråga 6: Primär gikt orsakas av en enzymdefekt i purinsyntesen. Sekundär gikt finns i 2 typer; ökad uratproduktion och minskad urat-utsöndring via njurarna. Ge 2 exempel från vardera grupp på tillstånd som kan ge upphov till sekundär gikt! (4p) Ökad uratproduktion: Minskad utsöndring från njure: Svar: Ökad uratprod: pcv, leukemi, hyperparathyroidism, perniciös anemi, myelom. Minskar utsöndring: diuretikabehandling, nedsatt njurfunktion. (1p/rätt svar) Fråga 7: Du gör din AT vid vårdcentralen i Flen. På en av de första akuttiderna för dagen kommer en 27-årig journalist som besväras av ett svullet och värkande höger knä sedan en vecka. Trots intag av Alvedon och viss vila har besvären inte gått tillbaka utan snarast blivit värre. Inte känt något särskilt för övrigt utom en lättare förkylning för några veckor sedan som gick över av sig självt. Inget trauma i anamnesen. Ingen morgonstelhet. Ingen i hennes släkt har haft några ledsjukdomar. Hon är helt frisk för övrigt och tar inga mediciner. Hon arbetar minst heltid och reser mycket men mest inom Sverige. I status noterar du gott AT. Cor, pulm och buk u.a. Höger knä lätt svullet och diskret värmeökat. Temp 36,8 o C. a) Vilken övergripande diagnos skriver du nu i journalen? (1p) b) Du beslutar dig för att fortsätta utredningen på vårdcentralen och vill finna orsaken till besvären. Baserat på ovanstående fallbeskrivning vilken är den mest sannolika kausala diagnosen. Beskriv hur du resonerar kliniskt för att nå den misstänkta diagnosen! (2p) Svar: a) subakut/akut monoartit (1p) b)chlamydia ev borrelia. Pat för ung för gikt om ärftlighet saknas. Atypisk RA mindre trolig och status i ljuset av anamnesen är inte förenligt med septisk eller reaktiv artit. Monoartrit vid gonorre är en septisk artrit så det stämmer inte med sjukdomsbilden. Med tanke på åldersgruppen och sjukdomsbilden samt då behandlingsbara artriter i första hand måste uteslutas är chlamydia och borrelia förstahandskandidater för utredningen. (1p för chlamydia och/eller borrelia; 1p för insiktsfull reflektion kring diagnosen)

5 Delex 3 Klin med SöS (8) Fråga 8: Nämn 2 orsaker till MINCA (Myocardial Infarction with Normal Coronary Angiography) (1p) Svar: takotsubokardiomyopati, myokardit, vanlig hjärtinfarkt (myokardnekros), arytmi före inkomst till sjukhus, spasmangina, missbruk (kokain, amfetamin) Fråga 9: Nämn 3 olika tillfällen när det är indicerat med fördjupad hypertoniutredning. (2p) Svar: När basal utredning inger misstanke om sekundär hypertoni, tidig hypertonidebut (<30 år), mycket kraftig blodtrycksstegring utan känd orsak eller hereditet, terapiresistens, plötsligt försämrad blodtryckkontroll efter lång tid med god kontroll (3 rätt 2 p, 2 rätt 1 p, 1 rätt 0 p) Fråga 10: Sara, 20 år, insjuknar i månadsskiftet sept-okt i ÖLI med lätt halsont och subfebrilitet under ett par dagar. 12/10 såg hon några utslag kring fotlederna och ett stycke upp på baksidan av underbenen och tänkte att det berodde på att hon bytt tvättmedel. Några dagar senare började hon känna ledvärk, huvudsakligen lokaliserad till knä- och fotleder. Eftersom utslagen fortfarande var kvar och Sara faktiskt inte kände sig helt pigg söker hon på vårdcentralen 17/10 där du gör AT. Du noterar: Status At Opåverkat, temp 37,4oC. Petekier, ställvis större blödningar, i huden på underbenen. MoS: Lätt rodnad över bakre svalgväggen, tonsiller u a. Hjärta och lungor: U a. Bltr: 150/90 mmhg. Buk: Mjuk och oöm. Inga resistenser. Du har dina misstankar och skickar Sara till labbet för provtagning samma eftermiddag. Dagen efter får du provsvaren: Hb 115 g/l, LPK 11,2, trombocyter 220, SR 34 mm, S-kreat 122 µmol/l, elektrolyter u a, s-albumin 32 g/l,proteinuri (++) och mikroskopisk hematuri. U- sediment: rikligt erytrocyter och korniga erytrocytcylindrar. a) Vilken sjukdom tror du att Sara har? (1p) b) Du ringer njurkonsult på närmaste sjukhus för att få råd om fortsatt handläggning. Denne rekommenderar akutremiss till sjukhuset/njurmedicinska mottagningen. Hur motiverar och förklarar njurkonsulten kortfattat det skyndsamma omhändertagandet? (2p) SVAR: a) IgA-nefrit, HSP b) Njurpåverkan (krea, högt BT) Tecken på aktiv inflammation (SR, CRP, U-sediment, påverkad pat), kan vara RPGN (2p för njurpåverkan OCH aktiv /pågående inflam samt något som kopplar till dessa. 1 p om någon finns med med koppling till rätt fynd)

6 Delex 3 Klin med SöS (8) Fråga 11: Vilka 4 olika typer av läkemedel ska en patient som haft hjärtinfarkt stå på hela livet som sekundärprevention? (2 p) Svar: ASA, betablockare, ACE-hämmare, statiner (0,5 p/ rätt svar) Fråga 12: Vilka principiellt olika undersökningar kan göras på ledvätska? Ange 4 svar! (2p) Svar: Okulär besiktning, odlingar, mikroskopi, kem-lab analyser. (4 rätt=2p, 3rätt=1p, 2rätt=???) Fråga 13: En 65 årig kommer på årskontroll av hypertoni till VC. Han har arbetat i byggbranschen hela livet. Pat sökte för hosta för ett halvår sedan vilket föranledde spirometri (på vårdcentralen) som var väsentligen normal, ej diagnostiskt för KOL. Lungröntgen visade förtjockade pleura. Idag vill patienten mest diskutera sin halsbränna och obehag i magen som ökat senaste året. Han är också orolig för viktnedgång 4 kg sen ett halvår. Status: AT magerlagd. Ingen dyspne. Inga ödem. Hjärta RR Normal frekvens.bt 135/80 sittande. Lungor Normala lunggränser vid perkussion. Något dämpade andningsljud. Inga säkra biljud a) Ange vilken anamnestisk uppgift som saknas och vilket statusfynd som saknas (1p) Svar: Uppgift om rökning. Motivering Rökning har relevans både vid utredning av hosta och reflux. Bukstatus eftersom han angett halsbränna ( 1 poäng) b) Hosta är ett symtom som kan ha olika genes. Vilka två orsaker ligger närmast tillhands i detta fall? (2p) Svar: Reflux eller KOL (trots allt) (2 poäng) c) Nämn två behandlingskrävande sjukdomar som leder till långsam viktnedgång med utgångspunkt från två olika organsystem. (1p) Svar: KOL, Malignitet ( avses här egentligen i magtarmkanalen men annan malignitet godkännes) (1 p)

7 Delex 3 Klin med SöS (8) Fråga 14: Obs: frågan forsätter på nästa sida Du är AT-läkare vid medicinkliniken i Mora lasarett. På medicinmottagningen kontrolleras patienter med många olika medicinska sjukdomar. Det tycker du är stimulerande efter att ha vikarierat på en högspecialiserad hematologiklinik vid ett stort universitetssjukhus omedelbart efter läkarexamen. Även om de flesta hematologiska patienter med maligna blodsjukdomar remitteras till Uppsala handlägger ni på Mora lasarett vissa mindre komplicerade fall. Din nästa patient är en 78-årig kvinna med en kronisk lymfatisk leukemi (KLL) sedan nästan 15 år tillbaka. Hon har gått på kontroller en gång om året och har genomgående mått rätt bra. Hittills har det inte funnits någon behandlingsindikation för hennes KLL och hon står inte på några andra mediciner heller. Nu kommer hon på en extratid eftersom hon känt sig allmänt dålig i nästan en månad. Du vet att vid KLL kan man få svår autoimmun hemolytisk anemi, ibland mycket snabbt och utan förvarning, så patienten har fått lämna prover dagen innan (4/ ): CRP 12 mg/l, Hb 112 g/l, LPK 67x10 9 /l, TPK 132x10 9 /l, B-celler(x10 9 /l): B- lymfocyter 61,0, B-neutrofila granulocyter 7,7, B-metamyelocyter 0,1, B-myelocyter 0,1, B- blaster 0, B-monocyter 0,1. P-Kalium 4,2 mmol/l, P-Natrium 139 mmol/l, P-kreatinin 120 µmol/l, P-Urat 647 µmol/l. P-Calcium(albuminkorrigerat) 3,20 mmol/l. B-retikulocyter 42 x10 9 /l. När du ser tillbaka på tidigare prover ser de ut så här: Hb (g/l) LPK (x10 9 /l) 57,2 60,3 65,5 69,2 P-kreatinin (umol/l) p-urat (umol/l) Redan när du hälsar på patienten ser du att hon inte mår bra. Patienten berättar att hon är väldigt trött, törstig och kissar mycket, känner sig svag i musklerna och svettas kraftigt på nätterna. Dessutom har hon haft feber, upp mot 38,5 o C, i perioder utan att hon känt det som om hon har haft någon infektion. I status noterar du: AT: trött, verkar t o m. lätt förvirrad. Saknar helt den spänst och kraft du minns från förra besöket för ca 6 månader sedan. Nedsatt hudturgor. Cor: RR frekvens ca 90. Inga blåsljud. Pulm: Ua. Buk: Mjuk och oöm. Ingen palpabel hepatomegali. Under vänster arcus palperar du en misstänkt mjältkant 4-5 cm. Perifera lymfkörtlar: Ett flertal upp till 3-4 cm stora körtlar palperas i båda axillerna och på halsen ett flertal upp till 2-3 cm. Varken mjältförstoring eller lymfkörtlar fanns vid förra återbesöket. a) Ange de 2 sannolika orsakerna till det förhöjda kreatininvärdet som är uppenbara i fallbeskrivningen ovan! (1p) b) Har patientens KLL någon roll i att hon mår dåligt och vad kan i så fall hänt med hennes KLL? (1p) c) Baserat på det du vet om patienten vilken är den mest sannolika mekanismen för hennes hypercalcemi? (1p)

8 Delex 3 Klin med SöS (8) d) Hur handlägger du patienten vidare? Motivera och diskutera kortfattat din valda handläggning! (2p) Svar: (4p) a) Hypercalcemi och hyperurikemi. (1p om båda är inkluderade i svaret). Förslag som: Urinretention, lymfom som ger avflödeshinder osv. är inte uppenbart från fallbeskrivningen och mindre sannolikt. (1p) SOLO2 b) Ja, sannolikt en malignifiering till högmalignt lymfom (Richetrtransformation benämningen behöver inte anges) ej hemolys (1p) c) Sekundär till hennes malignintet. (1p) d) Akut inläggning. Vätska i.v. Steroider. Överväg bisfosfonat. Snabb diagnostik där det viktigaste är Kontakta hematologiklinik per telefon för samråd och föranstalta om PAD på lymfkörtel. Om stöd för transformation kontakt med hematologiklinik för övertagning (i dett fall Uppsala). Alternativet att överföra pat. direkt till Uppsala utan säker diagnos är inte realistiskt och rent medicinskt behöver pat. vätska iv. varför behandling och diagnostik bör inledas lokalt. (1p om vätska i.v. och körtelbiopsi är inkluderat i svaret och 1p om reflektiv diskussion av den valda handläggningen under förutsättning att den är optimal för patienten).(1p). Fråga 15: Hur anser du att det avsnitt av kursen som den här skrivningen examinerar har ökat dina kunskaper och fört dig närmare dina mål för hela kursen? (1p för svar, 0p om inget svar). Nu är kortsvarsfrågorna slut. Kom ihåg att lämna in Självvärderingen Skrivningsgenomgång 22 november kl 16 i sal Gentz