OCD. Tord Ivarsson Docent Överläkare Forskare GU DSBUS R-BUP

Transkript

1 OCD Tord Ivarsson Docent Överläkare Forskare GU DSBUS R-BUP

2 Behandling OCD Symptombehandling har studerats vetenskapligt Läkemedel - (S)SRI Kognitiv Beteendeterapi (KBT) - Exponering/Responsprevention (E/RP) Obetydlig placeboeffekt Psykoterapi/analys/familjeterapi ej stud.

3 Behandling/KBT/Kontrollerade N Design Result De Haan CBT vs CMI CBT>CMI Barrett Ind/Fam CBT vs Ind=Fam CBT Wait > Wait March CBT vs Ser Combo>CBT= POTS vs CBT+Ser vs Ctr Ser>Pbo Bolton CBT vs Wait CBT>Wait Piacentini et al. 80 CBT+Fm vs Rlx CBT>Rlx

4 Behandling/SSRI/Kontrollerade N Design Result ES Flament CMI vs PBO (crss) CMI>PBO DeVeaugh G CMI vs PBO CMI>PBO Riddle FLX vs PBO FLX>PBO March SER vs PBO SER>PBO Geller FLX vs PBO FLX>PBO Riddle FLV vs PBO FLV>PBO Liebowitz FLX vs PBO FLX>PBO Geller PAX vs PBO (withdr) PAX>PBO Geller PAX vs PBO PAX>PBO March CBT vs Ser Combo>CBT= POTS vs CBT+Ser vs Ctr Ser>Pbo Watson & Hunna 2008 ES pooled/lm CBT 1.45

5 Weekly Adjusted Intent-to-Treat CY-BOCS Score, by Treatment Group Copyright restrictions may apply. The Pediatric OCD Treatment Study (POTS) Team, JAMA 2004;292:

6 Vad är effektstorlek (ES)? Weisz, IACAPAP Berlin, 2004 Vad är fördelen att uttrycka behandlingsresultat i ES? -skillnaden mellan behandlings- och placebo grp uttrycks i antal Standardavvikelser => måttet är oberoende av Mätmetod o av typ av patient varför olika behandlingar med olika patientgrupper kan jämföras

7 KBT gentemot SSRI per behandlingsenhet Sertraline Duke > Sertraline Penn p=.02 KBT Penn > KBT Duke p=.05 Combo Duke = Combo Penn KBT Penn >> PBO Penn effect size= 1.6 Combo Penn >> PBO Penn effect size= 1.5 KBT Duke > PBO effect size=.51 Combo Duke >>PBO effect size= 1.21 Sertraline Duke >>PBO effect size= 0.8

8 Olika (S)SRI vs KBT Watson & Rees, 2008 JCPP, 49:5 (2008)

9 POTS II - partiella responders till SSRI N=125: 54% pojkar och 46% flickor 7 17; mean 13/ ålder > 12-68% Etnisk sammansättning: kaukasier 93% Baseline CYBOCS % komorbiditet /22% ADHD Många olika SSRI 90% antingen Sertralin, Fluvoxamine eller Fluoxetine

10 CYBOCS Scores Baseline Posttreatment 30,00 25,00 20,00 15,00 10,00 5,00 0,00 MM MM +I- CBT MM + CBT Baseline Post-treatment Reduktion CYBOCS > 30% MM MM+ICBT MM+CBT 26% 37% 67% Excellent response CYBOCS <= 10 MM MM+ICBT MM+CBT 9% 11% 33% Avbröt behandling MM MM+ICBT MM+CBT 25% 10% 10%

11 E. H. Cook, K. D. Wagner, J. S. March, J. Biederman, P. Landau, R. Wolkow, and M. Messig. Long-term sertraline treatment of children and adolescents with obsessive-compulsive disorder. J Am.Acad.Child Adolesc.Psychiatry 40 (10): , 2001.

12 Naturalistic Outcome 0-36 months CBT (40%) -> CBT+SSRI (50%) -> CBT+SSRI+ANL (10%) % Baseline 6 months 12 months 24 months 36 months Severe OCD (CB >=26) Moderate OCD (CB 16-25) Mild OCD (CB ) Sub-clinical OCD (CB 1-10) No OCD-symptoms (CB=0) Missing at 36 CB24 0 n=8 CB n=6 CB n=5 CB24 missing n=25

13 Predicting outcome Not significant* Gender Age group Any Depression Any Anxiety disorder Any ADHD (Treated) Any ASD (N.B. same change as non-asd but started higher and ended higher) Significant marginal means*: Less change Any Tourette Greater change Severe OCD (CB>25) points +5.5 F (1, 78) = 2.75, p= , p= points +4.6 points F (1, 75) = 7.04, p= , p= , -3.8 points +4.4 points F (1, 60) = 9.64, p= , p=.0001 No interaction Tourette*OCD severity *GLM Repeated measures ANOVA, non-significant predictors purged from model

14 Vad påverkar behandlingens effektivitet? Demografi/SES OCD svårighet OCD funktionsstörning OCD Insikt Föräldrars psykopatologi Familjerelationer OCD hos förstagradssläkting Ackomodation till OCD Tourette hos patienten Externaliserande hos patienten Nej Svår<Lindrig Svår<Lindrig Liten<God Nej Nej KBT<SSRI Ja<Nej SSRI<KBT Ja<Nej

15 Metaanalys av uppföljningsstudier OCD hos barn och ungdomar n=521 i 22 studier Uppföljningstid år Kvarstående OCD 41% Kvarst. OCD+subklinisk OCD 60% Full remission 40% Prediktorer av sämre prognos Tidig debut Varaktighet av OCD spt Slutenvård Samsjuklighet Bristfällig initial behandling S. E. Stewart et al. Acta Psychiatr.Scand. 110 (1):4-13, 2004.

16 Kort- samt långtidsresultat vid KBT Barrett el al samt uppföljning 2005 Väntelista nocebo Individuell=grupp OCD Svårighetsgrad samt familjedysfunktion predicerade sämre resultat 5 Liten återfallsrisk efter avslutad terapi Före KBT Efter KBT 12 m FU 18 m FU Individuell Grupp Väntelista

17 Slutsatser från RCT Expert Consensus Guidelines (March 1997) håller fortfarande 1. KBT är förstahandsbehandling 2. SSRI när KBT otillräcklig behandling 3. SSRI nr 2 om SSRI nr1 otillräcklig 4. Behandlingsrefraktär OCD när KBT + SSRI inte räcker Inga RCT - Fåtal öppna studier Inferenser från vuxenstudier

18 Behandling/ Läkemedel Alla OCD-lösande läkemedel påverkar serotonin systemet Sertralin*, Fluvoxamin*, Fluoxetin, Paroxetin, Klomipramin, Citalopram effekt efter 3 veckor som planar ut efter 10 veckor, Efter 1/2 år max effekt effekt vid 10 veckor predicerar långtidssvar 30-50% minskning av OCD symptom intensitet, mindre än 20% friska (dvs under tröskel enl DSM) ca 1/3 dåligt svar på (S)SRI * Har indikationen OCD i FASS

19 Serotoninåterupptagshämmande läkemedel Doser och Biverkningar Doser som ligger % högre än de som används vid depression (neuropsyk. samsjukl. lägre doser) Biverkningar som för vuxna, ex. Huvudvärk, yrsel, ostadighet, trötthet, illamående, sömnstörningar, sexbiv. Ökad oro fr.a. v 2-3 strax före OCD lösande dos Samsjuklighet med depression ökad suicidalitet initialt Geller metananlys (S)SRI jämförbar effekt Sammanlagd effektstorlek 0.46 Motsvarar 4 CB poäng S(SRI)/PBO/3 mån.