Wang, Z., et al. (2017) JAMA Pediatr 171(11):

Transkript

1 "COMPARATIVE EFFECTIVENESS AND SAFETY OF COGNITIVE BEHAVIORAL THERAPY AND PHARMACOTHERAPY FOR CHILDHOOD ANXIETY DISORDERS: A SYSTEMATIC REVIEW AND META- ANALYSIS." Wang, Z., et al. (2017) JAMA Pediatr 171(11):

2 Uppfräschning om nätverksmetaanalys Frågan om vilken/a behandling/ar som är bäst är väsentlig för en kliniker när man ska informera om och välja behandling Att jämföra «mellan tummen och pekfingret» blir godtyckligt och osäkert Problemet med sådana jämförelser är flera Olika skattningsskalor med olika mätegenskaper används Olika jämförelsegrupper har använts (ex. Väntelista, medicinsk placebo, psykologisk placebo, annan potentiellt effektiv behandling) Olika populationer har studerats vilka kan likna eller skilja sig från den/de man själv arbetar med Metodologiska skillnader gör att vissa studier är mer tillförlitliga än andra (jfr. Ciprianis nätverksmeta-analys)

3 NÄR VI LÄSER OLIKA METAANALYSER OCH JÄMFÖR BEHANDLINGAR UNDRAR VI Vilken behandling är bäst? När det finns många olika behandlingar (t.ex. LM) för samma problem (ex. depression) När det inte finns studier som direkt parvis jämför alla behandlingarna VID TADS/CAMS finns direkta jämförelser mellan KBT, fluoxetin/sertraline, combo och PBO Vid OCD* finns direkt jämförelse mellan KBT, sertralin, COMBO och PBO men även KBT vs klomipramin och grupp-kbt och sertralin The technique borrows strength from indirect evidence to gain certainty about all treatment comparisons and allows for estimation of comparative effects that have not been investigated head to head in randomized clinical trials. TADS team (2007) Arch.Gen.Psychiatry 64(10): ; Walkup (2008) New England Journal of Medicine 359(26): ; *Ivarsson (2015) Psychiatry Research 227(1): ; Mills (2013) BMJ 346: f

4 1. Nätverksgeometri - En matematisk modell av samtliga samband ger möjlighet att skatta - Jämförelser som inte gjorts i verkligheten (streckad linje) - Säkrare skattningar av direkta jämförelser som gjorts - Missvisande resultat i enskilda studier kan förstärka eller försvaga jämförelser - Ger PBO större effekt på symptom genom vissa studier? - Även ex. Psykologisk PBO kan faktoreras in I modellen - Inkoherens i en modell (ex.) DLX = PBO, FLX > PBO, DLX = FLX - Risk för typ 1 fel - Risk för typ 2 fel Figur från Cipriani (2016) Lancet 388 (10047). Mills (2013) BMJ 346: f2914.

5 Flödesschema över ingående studier Gargantuansk uppgift I titel och abstract fattas ofta uppgifter om åldersgrupp, Typ av störning Typ av intervention Definitionen/kriterier för störningar har förskjutits och ändrats DSM III och DSM IV vattendelare Bruk av cut-off på skalor ger data som är svåra att jämföra med kliniska diagnoser

6 Styrkan med denna meta-analys och review Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and MetaAnalyses (PRISMA) statements Alla relevanta databaser söktes igenom (MedLine, Cochrane etc.) DSM ångeststörningar som grupp ingick, liksom alla typer av behandling Oberoende bedömare consensus diskussion löste diskrepanser Man bedömde alla studier med GRADE systemet (samma som Socialstyrelsens riktlinjearbete Cochrane Collaboration Risk of Bias tool Kont. Data: standardized mean differences (SMDs) baserat på Cohen d med 95%CIs. Kategoriska data: relative risks (RRs) med 95% CIs. Network meta-analyses based on random effects meta-regression - Network consistency evaluerades

7 Bristande blindning är den vanligaste källan till bias

8 Man tog även med äldre RCT Da Costa (2013) CMI för vad? Geller (2007) Anx i ADHD Gittelman-Klein (1973) SP?? Vad är Skolfobi? Graae (1994) svår ångeststörning & BZD

9 Nätverksmetaanalys med parvisa skillnader mellan olika interventioner LM, CBT, COMBO.. EX 1: SSRI är effektivare än PBO Ex 2: SSRI är lika effektivt som KBT Ha koll på -/+, om - är kolumnen effektivast Ha koll på CI, anger om SMD är statistiskt signifikant (CI inkluderar inte 0)

10 Nätverksmetaanalys med parvisa skillnader mellan olika interventioner LM, CBT, COMBO.. COMBO hör högre SMD än KBT och SSRI men skillnaden är inte statistiskt signifikant Ha koll på -/+, om - är kolumnen effektivast Ha koll på CI, anger om SMD är statistiskt signifikant (CI inkluderar inte 0)

11 Nätverksmetaanalys med parvisa skillnader mellan olika interventioner LM, CBT, COMBO.. COMBO är effektivare än PBO och TAU (N.S.) Ha koll på -/+, om - är kolumnen effektivast Ha koll på CI, anger om SMD är statistiskt signifikant (CI inkluderar inte 0)

12 Vad betyder nätverksmetaanalysen? SSRI och KBT har sannolikt jämförbara effektstorlekar när man faktorerat in alla typer av ospecifika behandlingseffekter Kombinationsbehandling KBT + SSRI (=sertralin) har sannolikt något högre effektstorlek än KBT eller SRRI som monoterapi men skillnaden kan vara samma eller betydande (icke-signifikant skillnad) KOMBO bör väljas baserat på prediktorer (Compton, 2014) SAD: COMB > SRT = CBT = PBO (Schneider (2011???) SAFT bättre än CC) SoP: COMB = SRT > CBT = PBO (SET-C: Beidel (2000, 2007) bättre än CC??) GAD: COMB > CBT > SRT > PBO Högre ångestsymptom vid baseline (Global Parent Anxiety Severity Index (p<.02) och Global IE Anxiety Severity Index) (p <.01)var förenat med högre PARS poäng vecka 12 oavsett behandling (COMB, CBT, SRT), dvs vid mkt hög ångestnivå kan COMB vara att föredra framför mono-terapi

13 CAMS FU = CAMELS är nu publicerad Rates of stable anxiety remission (defined rigorously as the absence of all DSM-IVTR anxiety disorders across all follow-up years) Särskilt viktigt eftersom ångestdiagnoser spontant skiftar från barndom ->tonår; SepAnx -> SocAnx,GAD, SocAnx -> GAD Stabil remission 22% Kroniskt ångestsjuka 30% Återfall 48% Beesdo????

14 Utfall och Prediktion Bara 20% i stabil remission efter state of the art behandling av de främsta experterna är ett tecken på att varken KBT, eller SSRI är särskilt bra behandlingar SET-C? SAFT? PsDyn SE? Cognitive Bias training? Enbart CAMS non-respons var förknippat med ökad risk för kronisk sjukdom

15 Parvis prediction av FU respons grp Remission snarare än Kronisk CAMS respons bättre Yngre bättre Pojke med ångestsjd (bra) God function trots ångestsjd (bra) SocAnx som BL entry Dx (sämre) Bättre fungerande familj (bättre) Neg livshändelser ->FU (sämre) Remission snarare än Relapse Pojke med ångestsjd (bättre) SocAnc som BL entry Dx (sämre) Om Odds Ratio (OR) > 1 => större risk; OR <1 => mindre risk vara i remission group relativt kronisk/relapse grp

16 Vad betyder CAMELS i praktiken? Viktigt arbeta för att nå helst remission men åtminstone respons (CGI-I bedöms som mycket- eller väldigt mycket förbättrad) vid 1:a behandling Vid Social Ångest behöver man vara extra uppmärksam på om behandlingen (KBT, SSRI eller COMBO) fungerar Flickor med ångestsjukdom har kanske en allvarligare bakgrund till sin sjukdom än pojkar märkligt Sämre funktion är en allvarlig signal viktigt att använda CGAS konsekvent i kliniken CAMS behandling RND (KBT/CC, sertralin eller COMBO) spelade ingen roll för långtidsutfallet Slutsats 1. val av 1:a behandling av mindre vikt Slutsats 2: vid non-respons till KBT eller SSR eller COMBO behöver man göra en bedömning av vad som leder till svagt utfall: compliance, fam-ackomodation, undvikande, samsjuklighet?

17 Basbehandling Behandlingsalgoritm: Klassiska Ångestsyndrom Mild-måttligt ångestsyndrom Måttligt svårt ångestsyndrom Svårbehandlat ångestsyndrom vortioxetine och buspirone påverkar algoritmen marginellt* Enl LMV & SocStyr. Behandlingsriktlinjer Svag effekt KBT med exponering Svag effekt KBT m exp + SSRI Svag effekt KBT + byt SSRI Svag effekt (KBT) + augmentera SSRI Svag effekt Kolla kvaliteten på KBT EXP MÅ vara prövad seriöst Kolla kvaliteten på KBT EXP MÅ vara prövad seriöst GAD: byt till SNRI SSRI + guanf. SSRI + ANL SSRI + annat*

18 Behandlingsalgoritmen i praktiken* Psykopedagogisk basbehandling förutsätts ha prövats Mätning av effekt med hjälp av validerade skalor (SCARED, SCAS, ) och CGI-S/I Eftersträva remission (=subkliniska eller inga symptom) Beakta att ångestsymptom kan skifta i sitt nauturalförlopp (SepAnx -> SocAnx -> GAD) KBT har god-måttlig effekt Tillräckligt många terapeuter? Adekvat utbildade? Tillräcklig med antal sessioner SSRI (ex. sertralin) Startdos mg Doshöjning med 25 mg var 3-5 dag till tröskeldos nåtts (75 mg 125 mg) och prövats i 2-3 veckor Vid svag eller ingen effekt doshöjning till maxdos 200 mg (+??) under 4-6 veckor eller till dess CGI-I = mycket/väldig mycket förbättrad Underhållsbehandling mg tills utsättn kriterier uppfyllda Svag effekt se algoritmen * sfbup vårdprogram ångest