Tourette. Glutamat-aktiva läkemedel aripiprazole

Transkript

1 Tourette Glutamat-aktiva läkemedel aripiprazole

2 Tourettes syndrom överaktiva CSTCkretsar? Från teori till praktik! Brist på inhibition? För stark gas? Glutamate har en väsentlig roll i de cortico-striatal-thalamo-corticala kretsarna Man har färeslagit en interaction mellan de glutamaterga och dopaminerga neurotransmittorsystemen i prefrontala cortex, melanhjärnan och striatum familial genetics studier Reducerade nivåer postmortem av glutamate i globus pallidus och substantia nigra pars reticulata Minskning av tics genom behandling med: glutamate-agonisten D-serine glutamat-antagonisten riluzole Lemmon (2015) Pediatric Neurology 52(6):

3 patienterna Tourettes syndrom enligt DSM IV Ålder 8-17 år, n=24 Observerbara tics, Minst 22 poäng på Total Tic score på Yale Global Tic Severity Scale (YGTSS); Ticsen svåra nog att kräva behandling Design: parallel tre armar 8 Veckor dubbel-blind randomized placebokontrollerad

4 Procentuell förändring skljer sig inte PBO = Riluzole = D-Serine Större spridning för aktiv behandling - Betyder det något

5 Slutsatser För liten studie med för liten statistisk power Den större spridningen i behandlingsgrupperna betyder kanske att behandlingsresponset är för heterogent för en vanlig RCT. TS med särskild genotyp? Del i SMART, t.ex. med CBIT- eller DA-blockerare non-responders? Det finns fortsatt skäl att tro att glutamat har väsentlig funktion i TS patogenes

6 Aripiprazole öppna studier samt jämförelse med Risperidone och Tiapride Behövs placebokontrollerade studier i ett läge när det redan finns etablerade behandlingar? Aripiprazole vs CBIT/HR eller ERP Aripiprazole vs läkemedel Alfa-adrenerga agonister Atypiska/typiska neuroleptika Vid t.ex. Barnleukemi ska vi insistera på att ett nytt läkemedel mot leukemi först ska testas mot placebo? Haynes et al. anser att när etablerade behandlingar finns ska nya behandlingar prövas gentemot dem Haynes & Sackett m.fl. (2006). Clinical Epidemiology: How to do clinical practise research. Philadelphia, Lippincott Williams & Wilkins.

7 RCT Aripirazole vs Risperidon Vokala tics Motor tics Aripiprazole (A grp) Risperidone (R-grp) ålder: n.s. A-grp (3.3); R-grp (2.3) Boys; A-grp 82.8%; R-grp 86.2% 35 % minskning i YGTSS Total Severity Scale: A-grp 90.3% R-grp 79.3 % Likartade biverkningar Ghanizadeh (2014) Child Psychiatry and Human Development 45(5):

8 Aripiprazole bara öppna studier en RCT från Kina Liu, Z. S., et al. (2011). "[A multicenter controlled study on aripiprazole treatment for children with Tourette syndrome in China]." Zhonghua Er Ke Za Zhi 49(8): (På kinesiska, abstract på engelska) RCT av Aripiprazole vs Tiapride vid Tourette Tiapride är en selektiv D2- och D3 dopamin blockare 195 barn aged 5-17 aripiprazole grupp (n=98) tiapride grupp (n=97), Dos Aripiprazole 5-25 mg/d Dos Tiapride mg/d 0 Aripirazole Tiapride Baseline Post-Tx

9 RCT Aripiprazole vs Tiapride (vs PBO) Genomsnittlig reduktion av tics (YGTSS) visade inte på signifikant skillnad I grupperna (P>0.05). Biverkningar var likartade, inga allvarliga biverkningar KONKLUSION: Aripiprazole har liknade effect som tiapride vid Tourette Anmärkningsvärt hög dosering vad gäller högsta dos: medelvärde/median för dos angavs ej i abstract Procedurer ej beskrivna Arbetet bör läsas i heltext. Tiapride vs placebo? Liu (2011) Zhonghua Er Ke Za Zhi 49(8): ;

10 RCT Tiapride vs PBO Tiapride vs placebo 25 barn med tics enl ICD (8), 25 pojkar & 2 flickor: ålder 12.5 år 17 barn deltog i RCT med placebokontroll och cross-over design Dosering: 5 mg/kg/dag i fas 1 (pilot) och 6 mg/kg/dag i RCT Skattning av tics: räkna tics under 15 minuter * 3 dagligen under måltid; under 30 minuter lek; och under tester Blodprov, leverprov hormonprov mm togs (ua). Bortsett fr prolaktinstegring Resultat: tiapride -> PBO / > 152.4, p =.05 (Wilcoxon) PBO -> tiapride / > n.s. Har tolkats som att tiapride sannolikt har effekt på tics Eggers (1988) European Archives of Psychiatry and Neurological Sciences 237(4):

11 Slutsatser: aripiprazole vid tics/tourette I enlighet med Haynes argument Aripiprazole har evidens för effekt på tics ((1b se Oxford-Centre for Evidence Based Medicine, 2001_( )) Då Aripiprazole är likvärdig med eller bättre än risperidone*, vilken har god evidens för effekt$. (Då Aripiprazole är likvärdig med tiapride^ och tiapride troligen är bättre än PBO~) Det finns öppna studier som indikerar effekt för aripiprazole$ Behandlingsalgoritmen för Tourette kan innefatta aripiprazole före DAblockerande NL (nästa bild) CBIT/HR används före LM om patienten klarar av det# *Ghanizadeh (2014) Child Psychiatry and Human Development 45(5): ^Liu (2011) Zhonghua Er Ke Za Zhi 49(8): ; ~Eggers (1988) European Archives of Psychiatry and Neurological Sciences 237(4): $Roessner (2011) European Child and Adolescent Psychiatry 20(4): # McGuire (2014) Journal of Psychiatric Research 50:

12 OCD more Impairing Treat OCD then assess Tic severity Tics ADHD more Impairing Treat ADHD then assess Tic severity tics interference/pain Not tolerate HR Effective Monitor Effective Clonidine or Guanfacine Tics och samsjuklighet Behandlingsalgoritm CBIT/HR Ineffective Intolerable side effects Inadequate benefit 2:nd line non-da Rec. aripiprazole Effective Monitor Coffey AACAP 2010, 2014 modiferad Ivarsson Monitor ANL-Monitor Monitor 3:rd line DA Rec blocking meds 5HT3 ondansetron