CAMS behandling samt FU: 24 och 36 veckor /PARS PBO pat fick välja behandling efter RCT-fasen

Transkript

1 Strawn, J. R., et al. (2017). "Placebo Response in Pediatric Anxiety Disorders: Results from the Child/Adolescent Anxiety Multimodal Study." Journal of Child and Adolescent Psychopharmacology. Placebo respons och Kendall, P. C., et al. (2008). "Cognitivebehavioral therapy for anxiety disordered youth: a randomized clinical trial evaluating child and family modalities." Journal of Consulting and Clinical Psychology 76(2): Buspirone Strawn, J. R., et al. (2017). "Buspirone in Children and Adolescents with Anxiety: A Review and Bayesian Analysis of Abandoned Randomized Controlled Trials." Journal of Child and Adolescent Psychopharmacology

2 CAMS behandling samt FU: 24 och 36 veckor /PARS PBO pat fick välja behandling efter RCT-fasen Post-Tx: COMBO>SRT, = CBT > PBO 12.6±6.3 Piacentini (2014) Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry 53(3):

3 CAMS Placebo responders / I Hur definieras en Responder? ± ± 2.85 n.s. CGI-I <= 2: mycket, eller väldigt mycket förbättrad 18/66 = 27%

4 Placebo-responders i CAMS/II 19.4 ± ± ± ± ± ±

5 Multipel Lineär Regression : PARS poäng under 12 veckors behandling Förändring i PARS poäng förklaras av: diagnoser vanligast i yngre år Positiv förväntan på behandling Högre SES har marginell betydelse Modellen ( p= ) förklarade nästan 30% av variansen i PARS poäng (multiple R 2 =0.292). Separationsångest (p= 0.003). Förälderns förväntan (p= 0.043) Barnets/ungdomens förväntan ( p= 0.061). ADHD (p=0.078) Högre SES (p=0.081)

6 Kategorisk definition av respons (CGI-I <= 2) Kategorisk definition fångar något annat än bara förändring i poäng på en kontinuerlig skala Den grupp som förbättrades tillräckligt mycket för att läkaren skulle observera det 18 patienter (27%) var responders (R) 48 patienter (72%) var non-responders (NR) Förväntan på behandlingen R vs NR Föräldern (4.0 ± 0.7 vs. 3.3 ± 0.8, p < 0.001), Patienten (3.9 ± 0.7 vs. 3.6 ± 0.8) ( p = 0.07). Alla andra faktorer (ålder, kön, etnicitet, SES, diagnos, BL svårighetsgrad, kognitiva faktorer (ängslig inre monolog) hade ingen betydelse

7 Separationsångest GAD Ångesten går, men ångesten består GAD SocAnx/ flickor Ångestsyndrom debuterar tidigt växlar i sitt naturalförlopp Genomsnittsåldern för PBO-responders är mer mitt i den ålder då separationsångest spontant minskar SocAnx och GAD ökar i prevalens under sen barndom och tidiga tonår Anpassat efter Copeland (2014)

8 Slutsatser Vid aktiv behandling kan man söka förstärka placebo-komponenten Öka patientens positiva förväntan till behandlingen Psykoedukation kring läkemedlets/psykoterapins effektivitet Utstråla tillförsikt, optimism och förtroende Visa tolerans för osäkerhet Hjälpa patienten känna igen positiv förändring Arbeta med att inducera och förstärka hopp och optimism Aktivt utforska patientens förväntan av terapeutiskt utfall dito familjens Strawn tolkning av: Linden. Am J Psychiatry 174:91 92, 2017

9 Psykologisk placebo vid Anx Tre grupper Individual (child) cognitive-behavioral therapy (ICBT), family cognitive-behavioral therapy (FCBT), Psykologisk placebo (FESA) Kendall, P. C., et al. (2008). "Cognitivebehavioral therapy for anxiety disordered youth: a randomized clinical trial evaluating child and family modalities." Journal of Consulting and Clinical Psychology 76(2): Design: RCT, *1 blinded (intervjuare)

10 Consort schema Hyggligt stor studie med 161 RND ANX barn & ungdomar Relativt lika bortfall i alla tre grupperna FU: bortfall liknar flertalet studier

11 Behandlingen Familj Coping Cat klassisk integrerad i familje- format Individuellt Coping Cat manual klassisk KBT FESA Manualiserad psykologisk PBO family education ANX utifrån inlärning & biologi Support till barnet och familjen attention / inblick i familjen Ej aktiva råd, ändra beteende /undvikande etc

12 Demografi Relativt unga Ångestdiagnoserna är väl fördelade och många har multipla diagnoser

13 Utfall: anx diagnos i 2 steg finns men minskat, respektive diagnos finns inte mer CSR ung som CGI-S men 1-10 i.st.f. 0-6 steg ICBT och FCBT var signifikant bättre än FESA, (p=.02 respektive p =.02), MEN FESA ca 40% bättre/bra CSR: FESA signifikantly mindre reduktion än ICBT och FCBT grupperna (p=.05)

14 Slutsatser Även om ICBT och FCBT med coping cat var bättre än FESA gav den relativt god effekt. FESA var begränsad till PP, Exponering/beteendeändring ingick inte FESA (+ lärdomar från ADAPT/DepLyftet) = Psykopedagogisk basbehandling + råd till självhjälp? + råd om beteendeförändring? + fokus på barnets miljö igenkänna och åtgärda sådant som underhåller? Psykopedagogisk basbehandling i BUPs Anx Vårdprogram är FESA ++ Problem - definition på respons olika i Strawn & Kendalls studier..

15 Buspar efter Placebo en händelse som ser ut som en tanke. Hur många ser BUSPAR som ett läkemedel = PBO Hur många tror BUSPAR har farmakologisk verkan? Hur många använder det? Strawn, J. R., et al. (2017). "Buspirone in Children and Adolescents with Anxiety: A Review and Bayesian Analysis of Abandoned Randomized Controlled Trials." Journal of Child and Adolescent Psychopharmacology Patienterna hade primär GAD

16 Buspirone farmakodynamik full agonist på presynaptiska 5-HT1A receptors, which are inhibitory autoreceptors, partiell agonist of postsynaptic 5-HT1A receptors lägre affinitet: 5-HT2A, 5- HT2B, 5-HT2C, 5-HT6, och 5-HT7 receptors.

17 GAD (CN ) contained within FDA Supplement 43 (USFDA 2000) flexibelt doserad buspirone eller placebo under 6 veckor. Startdos: 7.5 mg/d 1 4, Höjd dos: 15mg/d fr dad 5-14 Flex dostitrering vecka 3 6, från 15mg/d - 30mg/d - 45mg/d - 60mg/d.

18 GAD (CN ) contained within FDA Supplement 43 (USFDA 2000) Startdos: 7.5 mg/d under 4 dagar Doshöjning: 15mg/d dag 5-7 Doshöjning: 30mg/d under vecka 2 Doshöjning: 45mg/d under vecka 3 Slutdos vecka 4-6: fortsatt 45mg/d eller 60mg/d

19 Inklusion- och exklusionskriterier Utfalls mått Inklusion: GAD m GAD score >= 16 Exklusion: >= 45 på CDRS, gravid, laktation, annan primär störning än GAD Bruk av andra psychotropic medications K-SADS Q summa: (1) severity of anxiety or worry, (2) difficulty controlling worry, (3) severity of associated symptoms, and (4) global distress about symptoms. Secondary measures: CGI-S och CGI-I Children s Anxiety Ratings Scale (CARS), SCARED

20 Studie CN Utfall summa K-SADS GAD frågor Panel A Studie CN : flex dos skillnad Buspirone vs PBO 95% CI: -0.3 to 1.9 [median 0.81], p= 0.15/ d = Panel B mg/d: skillnad Buspirone vs PBO 95% CI: to 2.39 [median 0.79], p=0.32 /d=0.094 Panel C mg/d: skillnad Buspirone vs PBO 95% CI: to 1.87 [median 0.49], p= 0.47 / d= Om 100 ytterligare patienter gavs flex buspirone OCH den genomsnittliga skillnaden mellan buspirone vs PBO bibehölls (0.810 ± 0.409) OCH slogs ihop med CN samplet DÅ skulle, enligt Bayesiansk logik posterior p-value = (95% credible interval: to 1.612). Osannolikt att en kliniskt signifikant effekt föreligger Grått: Buspirone och Svart: Placebo

21 Varför så svagt utfall? Var PBO-respons för högt) - Analogt med Walkups kritik mot A-D studier Är Buspirone ineffektivt som ångest LM hos barn och ungdomar? Study CN was conducted at 34 sites within the United States, of which 25 actually enrolled subjects (N/Academic = 4; N/Community-based = 21) patients per site, Study CN was conducted at 48 sites, of which 32 actually enrolled subjects (N/Academic = 9; N/Community-based = 23). The average number of patients per site 11 3

22 Adverse events man poolar patienterna i alla studierna Få skillnader buspirone tolereras väl (= PBO) Lightheadedness is a common and typically unpleasant sensation of dizziness [1] and/or a feeling that one may faint. The sensation of lightheadedness can be short-lived, prolonged, or, rarely, recurring. In addition to dizziness, the individual may feel as though his or her head is weightless. The individual may also feel as though the room is what causes the "spinning" or moving (vertigo) associated with lightheadedness. Någon farmakologisk effect må finnas eftersom Lightheadedness var en inte ovanlig AE och 1/20 patienter hoppade av pga AE

23 Basbehandling Svag effekt Behandlingsalgoritm: Klassiska Ångestsyndrom Mild-måttligt ångestsyndrom Måttligt svårt ångestsyndrom Svårbehandlat ångestsyndrom vortioxetine och buspirone påverkar algoritmen marginellt* Enl LMV & SocStyr. Behandlingsriktlinjer KBT med exponering Svag effekt KBT m exp + SSRI Svag effekt KBT + byt SSRI Svag effekt (KBT) + augmentera SSRI Svag effekt Kolla kvaliteten på KBT EXP MÅ vara prövad seriöst Kolla kvaliteten på KBT EXP MÅ vara prövad seriöst GAD: byt till SNRI SSRI + guanf. SSRI + ANL SSRI + annat*

24 3vortioxetine_v2.pptx