Prioriteringsriktlinjer BUP Västra Götalandsregionen

Transkript

1 Prioriteringsriktlinjer BUP Västra Götalandsregionen Tillstånd DSM-IV/ICD-10 Angelägenhetsgrad GAF Medicinskt acceptabel väntetid Åtgärd Effekt av åtgärd Grad av vetenskaplig dokumentation Risk med åtgärd Qaly Nytta av åtgärd Vårdnivå Vårdform Paniksyndrom med eller utan agorafobi /F Inom 3 mån KBT (1,2,3) C Ringa Liten 2 L ÖV (S)SRI (4,5,6,7) D Ringa Liten 3 L ÖV KBT+tricykliska (8) D Ingen Måttlig 3 L ÖV Familjeterapi (9) D Ingen Liten 3 L ÖV Psykodynamisk individualterapi (10) D Ingen Liten 3 L ÖV Bensodiazepiner (4,5,6,7) D Ingen Liten 4 L ÖV Angelägenhetsgrad Patienten befinner sig i ett tillstånd som om vårdinsats inte görs medför: 1. Omedelbart livshot 2. Risk för mycket allvarlig skada, för tidig död, betydande invaliditet och outhärdlig situation 3. Risk för allvarlig skada, bestående men eller mycket låg livskvalitet 4. Risk för förväntad försämring/ej vidmakthållen funktion-adl-nivå 5. Risk för betydande olägenhet, ökad sjuklighet, förlängd sjukdomsperiod, sänkt livskvalitet 6. Risk för olägenhet, skada, bestående men eller låg livskvalitet 7. Sannolikt ökad risk för försämrad hälsoupplevelse eller icke optimal livskvalitet 8. Möjligen ökad risk för sjuklighet, försämring av funktionsnivå eller livskvalitet 9. Risk för sänkt livskvalitet enligt patientens uppfattning och vetenskap och beprövad kunskap inte motsäger detta 10. Ingen risk för ökad sjuklighet, försämrad funktionsnivå eller försämrad livskvalitet. Global Assessment of Functioning (GAF) För uppskattning/bedömning av patientens vårdbehov (länk). Medicinskt acceptabel väntetid Inom 1 vecka GAF 1-30 Inom 3 månader GAF

2 Åtgärd Allmänna riktlinjer vid behandling i öppenvård Behandling av paniksyndrom är ytterst sparsamt beskriven och det finns i dagsläget inte några större kontrollerade behandlingsstudier publicerade. Bernstein och Shaw föreslår i Practice parameters insatser enligt följande: 1. Psykopedagogik till barnet och familjen, ev. även till skolpersonal. Engagera familjen i stöd för behandlingen. Det finns i Sverige en patient- och anhörigförening för paniksyndrom, vilket patienten/föräldrar kan upplysas om. 2. Konsultation med familjeläkare och berörd skolpersonal om problematiken påverkar skolarbetet. 3. Farmakologisk behandling. 4. KBT för att hantera panikepisoder, antecipatorisk ångest och undvikandebeteende. 5. Individuell psykodynamisk, grupp- eller familjeterapi. Bernstein, G. A., & Shaw, K. (1997). Practice parameters for the assessment and treatment of children and adolescents with anxiety disorders. Journal of American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 36, 69S-84S. Allmänna riktlinjer vid behandling i slutenvård Slutenvård kan behövas vid mycket svåra panikångesttillstånd med kraftig funktionsnedsättning och/eller suicidrisk. Slutenvård kan även bli aktuellt vid svåra tillstånd om familjen eller omgivningen inte kan ta ansvar för och trygga den unges tillstånd och/eller behandling i öppenvård har misslyckats och rekommenderad behandling inte kan genomföras i en mindre restriktiv miljö. Målet med slutenvård är att häva de akuta panikångestsymtomen och initiera eller planera för fortsatt behandling i öppenvård. Beroende på barnets ålder och problematik kan psykofarmakologisk behandling bli aktuell under vårdperioden. Beskrivning av specifika metoder Kognitiv beteendeterapi (KBT) KBT är en målorienterad och tidsbegränsad psykoterapi. Behandlingen syftar till att hjälpa barnet att utveckla strategier för att hantera ångest. Terapin vid ångeststörningar hos barn och ungdomar innehåller huvudsakligen sex komponenter: hantering av kroppsliga symtom, psykopedagogik, kognitiva strategier, problemlösning, exponering och återfallsprevention. Målet för behandlingen är att barnet ska kunna hantera normala nivåer av ångest, utveckla större självständigt och bli mindre funktionsnedsatt. Det har gjorts över tjugotalet kontrollerade studier av behandling av ungdomar i ålder 6-17 år med ångestsyndrom (för en översikt se Comptom, 2002). Mellan % av de behandlade barnen visar kliniskt signifikant förbättring. Långtidsuppföljningar visar på kvarstående effekt mätt vid 1, 3, 6, och 7.4 års-uppföljning efter avslutad behandling. Behandlingsmodellerna är manualiserade och kan användas för grupp- eller individualbehandling. Det finns inte stöd för att någon av behandlingsmodellerna skulle vara mer effektivt än det andra. 1. Nauta, M. H., Scholing, A., Emmelkamp, P. M. G. et al. (2003). Cognitive-behavioral therapy for children with anxiety disorders in a clinical setting: No additional effect of cognitive parent training. Journal of American Academy of Child and Adolescents Psychiatry, 42, To evaluate a 12-week cognitive-behavioral treatment program for children with anxiety disorders and the additional value of a seven-session cognitive parent training program. METHOD: Seventy-nine children with an anxiety disorder (aged 7-18 years) were randomly assigned to a cognitive behavioral treatment condition or a wait-list control condition. Families in the active treatment condition were randomly assigned to an additional seven-session cognitive parent training program. Semistructured diagnostic interviews were conducted with parents and children separately, before and after treatment and at 3 months follow-up. Questionnaires included child self-reports on anxiety and depression and parent

3 reports on child's anxiety and behavioral problems. RESULTS: Children with anxiety disorders showed more treatment gains from cognitive-behavioral therapy than from a wait-list control condition. These results were substantial and significant in parent measures and with regard to diagnostic status, but not in child self-reports. In the active treatment condition, children improved on self-reported anxiety and depression, as well as on parent reports on their child's anxiety problems. These results were equal for clinically referred and recruited children. Child self-reports decreased to the normal mean, whereas parents reported scores that were lower than before treatment but were still elevated from the normal means. No significant outcome differences were found between families with or without additional parent training. CONCLUSIONS: Children with anxiety disorders profited from cognitivebehavioral therapy. Children improved equally whether or not additional parent training was offered. 2. Manassis, K., Mendlowitz, S. L., Scapillato D. et al. (2002). Group and individual cognitive-behavioral therapy for childhood anxiety disorders: a randomised trial. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 41, To compare the efficacy of group and individual cognitive-behavioral therapy (CBT) in children with Axis I anxiety disorders. It was hypothesized that certain subgroups would respond preferentially to one modality. METHOD: Seventy-eight children aged 8-12 years with diagnosed anxiety disorders were randomly assigned to a 12-week, manual-based program of group or individual CBT, both with parental involvement. Outcomes included child anxiety (child and parent report) and global functioning as estimated by clinicians. Repeatedmeasures analyses of variance (ANOVAs) were done. The sample was then dichotomized by self-reported social anxiety (high/low) and parent-reported hyperactivity (high/low) using median splits, and diagnostically by generalized anxiety disorder versus phobic disorders. ANOVAs were repeated. RESULTS: Children and parents reported significantly decreased anxiety and clinicians reported significantly improved global functioning regardless of treatment modality. Children reporting high social anxiety reported greater gains in individual treatment than in group treatment (p <.01). Parent reports of hyperactivity and diagnostic differences were not associated with differential treatment response by modality. CONCLUSIONS: Children with anxiety disorders appear to improve with CBT, whether administered in a group or individual format. A subgroup of children reporting high social anxiety may respond preferentially to individual treatment. Replication of these findings is indicated. Den KBT-behandling som finns beskriven består av 10 sessioner med psykopedagogik, avslappningsträning, andningsteknik, exponering inkl interoceptiv exponering, kognitiva tekniker, självinstruktionsträning och föräldrastödd in vivo exponering. 3. Ollendick, T. H. (1995). Cognitive behavioral treatment of panic disorder with agoraphobia in adolescents: a multiple baseline design analysis. Behaviour Therapy, 26, Four adolescent outpatients (aged yrs) with panic disorder with agoraphobia (PDAG) were treated using cognitive behavior therapy. A multiple baseline design across Ss was used to illustrate the controlling effects of treatment. Panic attacks were eliminated, agoraphobic avoidance was reduced, and self-efficacy for coping with future attacks was enhanced as a function of treatment. In addition, heightened levels of anxiety sensitivity, trait anxiety, fear, and depression were reduced to normative levels. Issues related to use of these procedures, and their extension to children, are addressed. Psykofarmakologisk behandling Det finns inga kontrollerade studier av panikångest hos ungdomar. Följande riktlinjer är baserade på behandling av vuxna. Främsta målet är att motverka uppkomsten av panikattacker, men även stark oro för att få en ny panikångest attack kan motivera läkemedelsbehandling. Flera antidepressiva medel har panikblockerande effekt. Klomipramin, men även (S)SRI har god effekt. Gemensamt för de antidepressiva medlen är att antipanikeffekten sätter in gradvis och först efter en tids behandling samt att paradoxal ångestförstärkning kan förekomma initialt. Vid mycket hög initial ångestnivå kan tilläggsbehandling med en bensodiazepin t.ex. alprozolam eller clonazepam behövas i avvaktan på effekten av antidepressiva. Bensodiazepiner bör användas mycket restriktivt för att undvika beroendeutveckling. Information, god tillgänglighet till behandlande läkare och låga doser är centrala element i början av behandlingen. Den lägsta effektiva dosen bibehålls tills panikbenägenheten förblivit under kontroll så länge att patienten hunnit avbetingas från sin ångest för nya panikångestattacker och frigöra sig från eventuell agorafobi. Lämplig startdos vid behandling av unga med sertralin är 25 mg/d och för fluoxetin 5 mg/d med långsam upptrappning. Det tar sällan kortare tid än 6 månader att uppnå dessa mål, men om ingen effekt ses efter 5-8 veckor bör behandlingen omprövas. Därefter kan utsättningsförsök genom successiv dosminskning övervägas. Behandling med (S)SRI medför risk för emotionell labilitet, självskador och självmordstankar/självmordsförsök. Sannolikt beror detta på att (S)SRI preparaten initialt kan ge ökad ångest och aktivering. Se även riktlinjer för behandling med (S)SRI vid depression.

4 4. Reinblatt, S. P., Walkup, J. T. (2005). Psychopharmacologic treatment of pediatric anxiety disorders. Child Adolesc Psychiatr Clin N Am, 14, This article reviews the psychopharmacologic treatment of child and adolescent anxiety disorders and is divided into the following sections: historical background, general treatment principles, obsessive-compulsive disorder, other anxiety disorders, including separation anxiety disorders, generalized anxiety disorder, and social phobia, elective mutism, and posttraumatic stress disorder and specific phobia. Short-term and long-term psychopharmacologic treatment strategies are reviewed, as are approaches for managing comorbidity and treatment-refractory cases. This article is organized by diagnostic categories rather than by medication classes to emphasize the clinical perspective. [References: 164] 5. RUPP-group. (2001). Fluvoxamine for the treatment of anxiety disorders in children and adolescents. The Research Unit on Pediatric Psychopharmacology (RUPP) Anxiety Study Group. New England Journal of Medicine, 344, BACKGROUND: Drugs that selectively inhibit serotonin reuptake are effective treatments for adults with mood and anxiety disorders, but limited data are available on the safety and efficacy of serotonin-reuptake inhibitors in children with anxiety disorders. METHODS: We studied 128 children who were 6 to 17 years of age; who met the criteria for social phobia, separation anxiety disorder, or generalized anxiety disorder; and who had received psychological treatment for three weeks without improvement. The children were randomly assigned to receive fluvoxamine (at a maximum of 300 mg per day) or placebo for eight weeks and were evaluated with rating scales designed to assess the degree of anxiety and impairment. RESULTS: Children in the fluvoxamine group had a mean (+/-SD) decrease of 9.7+/-6.9 points in symptoms of anxiety on the Pediatric Anxiety Rating Scale (range of possible scores, 0 to 25, with higher scores indicating greater anxiety), as compared with a decrease of 3.1+/-4.8 points among children in the placebo group (P<0.001). On the Clinical Global Impressions-Improvement scale, 48 of 63 children in the fluvoxamine group (76 percent) responded to the treatment, as indicated by a score of less than 4, as compared with 19 of 65 children in the placebo group (29 percent, P<0.001). Five children in the fluvoxamine group (8 percent) discontinued treatment because of adverse events, as compared with one child in the placebo group (2 percent). CONCLUSIONS: Fluvoxamine is an effective treatment for children and adolescents with social phobia, separation anxiety disorder, or generalized anxiety disorder. 6. Walkup, J., Labellarte, M., Riddle, M. A. et al. (2002). Treatment of pediatric anxiety disorders: an open-label extension of the research units on pediatric psychopharmacology anxiety study. Journal of Child and Adolescent Psychopharmacology, 12, BACKGROUND: An 8-week placebo-controlled study, the Research Units on Pediatric Psychopharmacology Anxiety Study, documented beneficial effects of fluvoxamine in the treatment of pediatric social anxiety, separation anxiety, or generalized anxiety disorders. Following completion of this study, participants were invited to enter a 6-month open-label treatment phase designed to examine three issues: (a) long-term maintenance of response in fluvoxamine responders, (b) acute response to fluoxetine in fluvoxamine nonresponders, and (c) acute response to fluvoxamine in placebo nonresponders. METHODS: Participants aged 6-17 years meeting criteria for social anxiety, separation anxiety, or generalized anxiety disorders previously treated in an 8-week placebo-controlled trial (n = 128) were offered open treatment. Changes in symptoms of anxiety during open treatment were assessed in three groups: (a) fluvoxamine responders maintained on fluvoxamine, (b) fluvoxamine nonresponders changed to fluoxetine, and (c) placebo nonresponders changed to fluvoxamine. Response was defined based on Clinical Global Impression criteria. RESULTS: During 6 months of continued open treatment, anxiety symptoms remained low in 33 of 35 (94%) subjects who initially responded to fluvoxamine. Among 14 fluvoxamine nonresponders switched to fluoxetine, anxiety symptoms appeared significantly improved in 10 (71%) subjects. Finally, among 48 placebo nonresponders, 27 (56%) showed clinically significant improvement in anxiety on fluvoxamine. CONCLUSION: The current findings concerning extended treatment of pediatric anxiety disorders are only preliminary, because treatment was uncontrolled. Results suggest that an initial fluvoxamine response is likely to be retained with continued treatment, that some fluvoxamine nonresponders may respond to fluoxetine, and that some placebo nonresponders may respond to fluvoxamine. 7. Walkup, J. T., Labellarte, M. J., Riddle, M.A. et al. (2003). Searching for moderators and mediators of pharmacological treatment effects in children and adolescents with anxiety disorders. Journal of American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 42,

5 OBJECTIVE: To examine whether age, gender, ethnicity, type of anxiety disorder, severity of illness, comorbidity, intellectual level, family income, or parental education may function as moderators and whether treatment adherence, medication dose, adverse events, or blinded rater's guess of treatment assignment may function as mediators of pharmacological treatment effect in children and adolescents with anxiety disorders. METHOD: The database of a recently reported double-blind placebo-controlled trial of fluvoxamine in 128 youths was analyzed. With a mixed-model random-effects regression analysis of the Pediatric Anxiety Rating Scale total score, moderators and mediators were searched by testing for a three-way interaction (strata by treatment by time). A two-way interaction (strata by time) identified predictors of treatment outcome. RESULTS: No significant moderators of efficacy were identified, except for lower baseline depression scores, based on parent's (but not child's) report, being associated with greater improvement (p <.001). Patients with social phobia (p <.05) and greater severity of illness (p <.001) were less likely to improve, independently of treatment assignment. Blinded rater's guess of treatment assignment acted as a possible mediator (p <.001), but improvement was attributed to fluvoxamine, regardless of actual treatment assignment. Treatment adherence tended to be associated (p =.05) with improvement. CONCLUSIONS: In this exploratory study, patient demographics, illness characteristics, family income, and parental education did not function as moderators of treatment effect. Social phobia and severity of illness predicted less favorable outcome. Attribution analyses indicated that study blindness remained intact. The presence of concomitant depressive symptoms deserves attention in future treatment studies of anxious children. Kognitiv beteendeterapi i kombination med antidepressiva läkemedel Trots att det i klinisk praxis inte är ovanligt att flera insatser kombineras och ett multimodalt angreppssätt rekommenderas vid behandling av ångestsyndrom hos barn och ungdomar, saknas det studier av effekten av systematisk kombinationsbehandling för panikångestsyndrom. Det har gjorts en studie av Imipramin och KBT för barn med ångest, depression och skolvägran. Resultaten visar att Imipramin i kombination med KBT är signifikant bättre än placebo och KBT. 8. Bernstein, G. A., Borchardt, C. M., Perwien, A. R. et al. (2000). Imipranine plus cognitive-behavioral therapy in the treatment of school refusal. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry, 39, OBJECTIVE: To investigate the efficacy of 8 weeks of imipramine versus placebo in combination with cognitive-behavioral therapy (CBT) for the treatment of school-refusing adolescents with comorbid anxiety and major depressive disorders. METHOD: This was a randomized, double-blind trial with 63 subjects entering the study and 47 completing. Outcome measures were weekly school attendance rates based on percentage of hours attended and anxiety and depression rating scales. RESULTS: Over the course of treatment, school attendance improved significantly for the imipramine group (z = 4.36, p <.001) but not for the placebo group (z = 1.26, not significant). School attendance of the imipramine group improved at a significantly faster rate than did that of the placebo group (z = 2.39, p =.017). Over the 8 weeks of treatment, there was a significant difference between groups on attendance after controlling for baseline attendance; mean attendance rate in the final week was 70.1% +/- 30.6% for the imipramine group and 27.6% +/- 36.1% for the placebo group (p <.001). Defining remission as 75% school attendance, 54.2% of the imipramine group met this criterion after treatment compared with only 16.7% from the placebo group (p =.007). Anxiety and depression rating scales decreased significantly across treatment for both groups, with depression on the Children's Depression Rating Scale-Revised decreasing at a significantly faster rate in the imipramine group compared with the placebo group (z = 2.08, p =.037). CONCLUSIONS: Imipramine plus CBT is significantly more efficacious than placebo plus CBT in improving school attendance and decreasing symptoms of depression in school-refusing adolescents with comorbid anxiety and depression. Familjeterapi Familjeterapeutisk behandling är som regel problemorienterad, salutogent inriktad och tidsbegränsad. Syftet är att hjälpa familjen att komma tillrätta med dysfunktionella samspelsmönster så att problem kan lösas, hinder för utveckling undanröjas och resurser frigöras för barnets fortsatta utveckling och välbefinnande. Det finns inga specifika metoder utarbetade för behandling av ångestsymtom. Familjeterapi kan ha betydelse för att minska stress inom familjen som annars kan vidmakthålla ångestproblematiken. 9. Carr, A. (2001). Evidence-based practice in marital and family therapy. In family therapy - concepts, process and practice. s John Wiley and Sons Ltd. England.

6 Psykoanalys och psykodynamisk psykoterapi Psykodynamisk psykoterapi kan ske i form av lekterapi för barn eller samtalsterapi (individuellt eller i grupp) när det gäller ungdomar. I terapin ges barnet/ungdomen möjlighet att inom ramen för relationen till terapeuten arbeta igenom olösta inre konflikter, återta projektioner och på så sätt komma till rätta med ångesten. Innan terapin påbörjas görs bedömning av barnets/den unges och föräldrarnas möjlighet att tillgodogöra sig behandlingen samt av de yttre förutsättningarna för kontakten. Parallellt med terapin har också föräldrarna en behandlingskontakt med undantag av en del fall med äldre ungdomar. Man eftersträvar dock alltid att föräldrarna är införstådda med behandlingen även om de inte själva deltar. Vanligen sträcker sig psykodynamisk terapi över en tidsperiod av ca två år men i praktiken sker även psykodynamiskt inriktad behandling över kortare tid. Det saknas kontrollerade studier för att kunna uttala vetenskapligt stöd för psykodynamisk psykoterapi vid ångeststörningar. Metoden har dock stor beprövad erfarenhet. 11. Target, M., Fonagy, P. (1994). Efficacy of psychoanalysis for children with emotional disorder. American Academy of Child and Adolescents Psychiatry, 33, 3, This is the second report from a chart review of 763 cases of child psychoanalysis and psychotherapy at the Anna Freud Centre. METHOD: Three hundred fifty-two children and adolescents were identified who met DSM-III-R criteria for emotional disorders or who had sleep or somatoform symptoms with marked emotional disturbance. Two hundred fifty-four were treated in full psychoanalysis, the remainder one to three times per week, for an average of 2 years. Outcome was indicated by diagnostic change and by change in overall adaptation, measured by the Children's Global Assessment Scale (CGAS). RESULTS: Of those treated for at least 6 months, 72% showed reliable improvement in adaptation, 24% still had some diagnosis at termination, and 15% still had an emotional disorder. Simple phobias were most likely to remit, and depressed children were least likely to return to normal CGAS levels. Children younger than 11 years were considerably more likely to be well at the end of treatment. Intensive treatment generally led to greater improvements, independently of age and treatment length. Certain disorders, and more severe pathology, required intensive treatment; 50% of severe cases showed no improvement in psychotherapy. Thirty-one percent of variance in CGAS change could be predicted, and greater than 50% when diagnostic groupings were examined separately. CONCLUSION: Despite methodological limitations, the study identifies predictors of improvement (e.g., younger age, phobic symptoms, intensity and length of treatment) and shows that severe or pervasive pathology requires intensive analytic help. Effekt av åtgärd A. Sjuklighet - död kan förhindras B. Tillståndet kan botas C. Sjuklighet påverkas mycket, överlevnaden förlängs D. Sjukligheten påverkas i viss utsträckning E. Ingen effekt, F. Risk för försämring Grad av vetenskaplig dokumentation för effekt baserad på studier av barn och ungdomar God = Två eller flera oberoende relevanta RCT med statistisk signifikanta och entydiga resultat eller metaanalyser med entydiga resultat, Viss = Flera kontrollerade studier eller enstaka mindre RCT med entydiga resultat eller större RCT med divergerande resultat. Ringa = Fallserier vid olika centra och/eller enstaka kontrollerade studier eller enstaka RCT med motsägelsefulla resultat. Ingen = Enstaka fallbeskrivningar.

7 Risk med åtgärd Stor Risk Måttlig risk Liten risk Om möjligt anges andelen riskpatienter, exempelvis < 5% Qaly Kostnad per kvalitetsjusterade levnadsår alternativt vunnet levnadsår. Låg < kr/qaly alternativt vunnet levnadsår Måttlig kr/qaly alternativt vunnet levnadsår Hög miljon kr/ QALY alternativt vunnet levnadsår Mycket hög > 1 miljon kr/qaly alternativt vunnet levnadsår Ej bedömningsbar Nytta av åtgärd Sammanvägning av beprövad erfarenhet, effekt av åtgärd, grad av vetenskaplig dokumentation, risk med åtgärd och kostnadseffektivitet. Bedöm graden av nytta från 1-4, där 1 är stor och 4 är liten. Vårdnivå L = Länssjukvård R = Regional vård H = Högspecialiserad vård Vårdform SV = Slutenvård ÖV = Öppenvård