Azithromycin vid PANS Prevalens av PAN(DA)S i en vanlig OCD patient grupp

Transkript

1 Azithromycin vid PANS Prevalens av PAN(DA)S i en vanlig OCD patient grupp

2 Murphy, T. K., et al. (2017). "A Double-Blind Randomized Placebo-Controlled Pilot Study of Azithromycin in Youth with Acute- Onset Obsessive-Compulsive Disorder." Journal of Child and Adolescent Psychopharmacology...recruited from the normal patient flow of USF Rothman Center for Pediatric Neuropsychiatry and online resources. Caretakers of youth with acute-onset OCD symptoms were prescreened (n = 235) for approximate eligibility through a telephone interview Potentially eligible youth presented to the clinic for screening.

3 1. an acute onset or acute relapse within 6 months of evaluation (abrupt, dramatic overnight onset) of 2. moderate or worse OCD symptoms (Children s Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale [CY-BOCS] Total Severity Score >=16, and Clinical Global Impression Severity [CGI-S] >=4 [Moderate]); 3. presence of a sudden and severe co-occurrence of at least two neuropsychiatric symptoms (e.g., anxiety, emotional lability, tics, frequent urination, and food restrictive symptoms) (Swedo et al. 2012); 4. aged 4 to 14 years (age range was selected to capture primary ages of onset); and 5. medication free or on a stable dose of a neuropsychiatric medication (4 weeks for most medications [including atomoxetine, anticonvulsants, stimulants, and antipsychotics] and 8 weeks for selective serotonin reuptake inhibitors [SSRIs]).

4 By meeting inclusion criteria, participants met PANS criteria Due to the difficulty of a definitive confirmation of an infectious trigger with each neuropsychiatric onset, we chose to examine youth meeting the PANS criteria assuming that some of the group would have a GAS or Mycoplasma infectious trigger. Randomized (1:1) azithromycin (10 mg/kg up to 500mg per day) or placebo for 4 weeks. Dosing was based on clinical experience of those treating PANS patients, which supported that this regimen was effective and appeared to be safe. For determining the timeline of conditions, clinical experience also suggested that antibiotic response occured after week 2, but before week 4.

5 Primärt mått CY-BOCS O-40 poäng 0-10 subklinisk lindrig måttlig >=27 allvarlig CGI-S 0-6 poäng Sekundära mått CGI-I CGAS YGTSS SNAP-IV Children s Affective Lability Scale. (CALS) SCARED Biologiska & immunologiska mått Anti-DNase B anti-streptolysin O (ASO), M. pneumonia immunoglobulin (IgG/IgM), Antinuclear antibody (ANA), Raji cell (C3d-bound circulating immune complexes), C1q, quantitative immunoglobulins, comprehensive metabolic panel, complete blood count (CBC), and urinalysis

6 ~ 65% pojkar Fler kaukasier än i pop. SES? Sapiens+Neanderthalare? ~ 30% allergimedicin Unga vs vanliga OCD-pop Kort varaktighet av sjukdom

7 60% GAS Anti-DNAs B och ASO pekar på att gruppen haft mycket infektioner NormalPOP? Mycket halsinfektioner/ tonsillit inkl. Strep fler än skolbarn iö?? Mycket sjukdomar med immunaspekter

8 (ITT) analyses 4 veckor Azithromycin > PBO, ( p = 0.003) Symptomreduktion AZT: 21.76% (SD = 22.21) in PBO: 0.95% (SD = 17.08) ( p = 0.008), Inga skillnader på SCARED(ångestspt) eller CALS (emotionell labilitet)

9 Svårighetsgrad av tics modererar effekten av AZT på CGI-S poäng LME med YGTSS BL som predictor ( p = 0.023) GRP m tics = M => CGI-S sig, p<.001) GRP m tics >= M+1 SD => CGI-S sig, p< 0.001) PBO ingen moderering av tics. CY-BOCS BL 4 v p AZT (1.85) (1.85) n.s. PBO (2.04) (2.09) YGTSS AZT (1.98) 6.82 (1.98) n.s. PBO (2.18) 8.40 (2.23)

10 CGI-S AZT Z PBO signifikant ++ (subjektivt?) CY-BOCS ns -- (objektivt) Tics modererar AZT effekt (n=12) men ej PBO (n=12) AZT effekt är reell PANDAS > PANS?? a-b behandling må vara specifik Ingen förändring av tics, ångest eller emotionell labilitet man hade förväntat sig reduktion av hela PAN(DA)S gestalten inte bara OCD spt, power?? Vilken verkningsmekanism hade AZT i studien? AZT ->infektion->minskad immunolgiskt resp -> bättre AZT -> (inf) + immunmodulering -> bättre Är immunmodulering en väsentlig mekanism vid OCD patogenes, SSRI- och AZT behandling? AZT.. may be a useful option for those with recent-, acute-, and severe-onset OCD (Murphy, 2017) Angeläget att utreda PAN(DA)S misstanke Socialstyrelsens kliniska riktlinjer för PAN(DA)S Studien har ingått men ej ändrat prio: a-b behandling är FoU då evidensen totalt sett fortsatt svag och motsägelsefull

11 Jaspers-Fayer, F., et al. (2017). "Prevalence of Acute-Onset Subtypes in Pediatric Obsessive-Compulsive Disorder." Journal of Child and Adolescent Psychopharmacology. Consecutive youth presenting to a subspecialty pediatric OCD clinic ADIS (Anxiety Disorders Interview Schedule for DSM-IV,) CY-BOCS (Children s Yale Brown Obsessive-Compulsive Scale), self- and parent-report measures, including a medical questionnaire. Strict diagnostic criteria for PANDAS and PANS were applied to determine prevalence rates comparative analyses were performed between subgroups.

12 Begränsat bortfall pga procedurfel som inte torde påverka utfallet Misstanke som bör föranleda noggrann PANDAS/PANS utredning hos 5% av OCD-pat PANDAS hos 2/136 ~ 1% PANDAS+PANS hos 1/136 ~ 1% PANDAS totalt hos 3/136 ~ 3% PANS hos 4/136 ~3%

13 2 hade post-pubertal debut Flera kom nära debuten 3/7 uppfyllde PANDAS kriterier 100% OCD och ingen hade tics Abrupt debut/såg-tandat förlopp PANS kriterier uppfyllt hos 5/7 - & 100% hade OCD, knappt 50% matrestriktion Drygt hälften hade GAS-infektion Associerade symptom i spridda skurar Tics hos ca hälften 2/7 i PANDAS/PANS gruppen 1/ 99 i vanliga OCD hade en lifetime autoimmun sjukdom ( p = 0.011)

14 Samma debutålder Kortare varaktighet Samma svårighetsgrad Familjer med PANDAS/PANS rapporterar mer impairment Mindre symmetri/ordna/arr. Vid vanlig OCD mer Anx Dis & något mer tics/adhd i PANDAS

15 Streptokock infektioner vanliga Barnen har även oftare autoimmuna sjukdomar allergier mest framträdande De kissar på sig

16 Calaprice, D., et al. (2017). "A Survey of Pediatric Acute-Onset Neuropsychiatric Syndrome Characteristics and Course." Journal of Child and Adolescent Psychopharmacology. Lägre debutålder än Jaspers- Fayer mer representative kohort Lång tid till utredning Artfekter av ett dysfunktionellt sjukvårdssystem?

17 ADHD hos 1/4 (10-15%) i GBG* Autism lika vanligt som dysgrafi Knappt hälften har inga utvecklingsdiagnoser *Ivarsson (2008)

18 Frekventa infektioner Frekventa allergier eller andra immunologiska problem m.m.. Även om ingen kontrollgrupp användes är det mycket vanligare med sådana medicinska problem än bland OCD-patienter i allmännhet Stämmer överens med Jaspers- Fayer Knappast slump att PANS/PANDAS fenotypen har denna uppsjö av medicinska problem

19 Tillstånd efter GAS-infektioner m.m.

20 PANDAS är ovanligt men inte mycket ovanligt i en vanlig subspecialiserad OCD-mottagning även när man tillämpar kriterierna strikt Vilken roll har immunologiska mekanismer vid:? - autism tics - OCD -??? - PANS PANDAS -? Alla OCD-mottagningar och BUP-mottagningar måste ha beredskap för: Abrupt och alarmerande form av insjuknande Beredskap att snabbt utreda och bedöma patienten Använda de kriterier som finns utan att tumma på dem Ha ett etablerat samarbete med barnmedicin/immunolog för akut bedömning och behandling av: CNS-inflammation Leta pågående infektioner som påverkar förloppet Antibiotika behandling av belagda infektioner Erbjuda konservativ OCD behandling så snart patienten är mottaglig för denna Överväga antibiotika vid svår PANDAS/PANS om patienten ej kan vänta och/eller tillgodogöra sig konservativ behandling Socialstyrelsens kliniska riktlinjer vid PANDAS/PANS betonar beredskap känna igen PANDAS/PANS Inga metoder kan f.n. rekommenderas för diagnostik inkl imuunologi eller skalor/intervjuer

21