Inflammatorisk tarmsjukdom

Transkript

1 Inflammatorisk tarmsjukdom Jan Marsal ST-läkare/PhD Gastrokliniken SUS T6 11 nov 2011 SUS Malmö Tarmens svåra uppgift Acceptera och ta upp näringsämnen och vatten, trots att de är kroppsfrämmande Acceptera, utestänga men inte attackera normalfloran, trots att den identifieras som kroppsfrämmande Identifiera patogener och toxiner som kroppsfrämmande och attackera/oskadliggöra dessa Identifiera kroppsegna celler/strukturer som kroppsegna och lämna dem i fred 1

2 Inflammatorisk tarmsjukdom (IBD) Crohns sjukdom Ulcerös kolit Obestämbar kolit Pouchit Lymfocytär kolit Kollagen kolit IBD Mikroskopisk kolit Ej IBD: Infektiös inflammation, ischemisk kolit, strålningsorsakad inflammation, celiaki Hur vanligt är det? Kopplat till västerländsk livsstil Ökat kontinuerligt senaste 50 åren USA, Skandinavien och speciellt Sverige högriskområden 1% livstidsrisk, en ny folksjukdom Prevalens ca 0,4% för UC och 0,2% för CD Prevalens ca 0,4% mikroskopisk kolit 2

3 När drabbas patienterna? IBD patogenes Bakteriefria möss/råttor utvecklar ej IBD Fekal avledning läker kolon Defekt barriärfunktion Defekt ospecifikt immunsvar Defekt specifikt/förvärvat immunsvar Defekt nedreglering av immunsvar Ett inadekvat aggressivt adaptivt T-cells immunsvar mot normalfloran, hos genetiskt predisponerade individer, där miljöfaktorer kan vara utlösande. Tvillingstudier: CD: 50% 1ä vs 5% 2ä UC: 15% 1ä vs 5% 2ä Barn till förälder med IBD har 20x ökad risk för IBD Ca 100 olika IBD-relaterade mutationer har identifierats NSAID, antibiotika kan utlösa IBD Gastroenterit kan utlösa IBD Rökning/rökstopp påverkar IBD 70-95% saknar drabbad släkting 3

4 Tvillingstudier IBD patogenes 4

5 Mb Crohn Ulcerös kolit UC vs CD (ca 70% panca+) (ca 70% ASCA+) 5

6 Symtom vid UC vs CD Ulcerös kolit Crohns sjukdom Diarré (frekvent, lös avföring) Obstipation! - Blod per rectum Slem/pus per rectum Proktit Buksmärtor (+) ++ Tenesmer (vä fossa) ++ + Feber (+) ++ Viktnedgång + ++ Perianala besvär (+) +++ Fistlar - ++ Resistens hö fossa - ++ Basal utredning (vårdcentral) 2 mån expektans innan diarréutredning påbörjas Lab: Hb, MCV, CRP, Tbc, albumin, Na, K, järnstatus, B12/folat, leverstatus, amylas, B-glukos, Ca 2+ (celiaki), TSH/T4 F-Hb x3, F-calprotectin F-odlingar x2 (Salmonella, Shigella, Yersinia, EHEC, Campylobacter, C. difficile) F-mikroskopi (cystor, maskägg) Transglutaminas-ak, laktas-genotyp PR, rektoskopi Ev remiss coloskopi, ultraljud buk 6

7 IBD diagnos Specifika kriterier saknas Sammanvägning av symtom/klinik endoskopi histologi radiologi Kolon: Koloskopi (kontrastrtg, CT) Tunntarm: Kapsel, MR, CT Övre GI: Gastroskopi Ett nytt prov: F-kalprotektin Identifierades 1980, används internationellt sedan ca 10 år Namnet: binder till kalcium och verkar antimikrobiellt Utgör 50-60% av neutrofilers totala cytoplasmatiska proteinmängd Mucosa leukocyter hamnar i tarmlumen, bryts ner, men kalprotektin består och kan mätas i feces Är ett mått på inflammationsgrad i tarmmucosan Är normalt vid IBS (<100 mg/kg), förhöjt vid strukturell sjukdom Sensitivt för IBD men ospecifikt (infektion, adenomatösa polyper, kolonca, divertikulos, aktiv celiaki) 7

8 F-kalprotektin Förhoppning: Bra för att följa IBD pat och tidigt identifiera begynnande skov F-kalprotektin (F-kp) >150 mg/kg hos IBD pat betyder stor sannolikhet för skov inom 1 år CD Ex 1: Pat med svår proktit CRP <0,80 men F-kp >8000 Ex 2: Pat med svår CD kolit F-kp >24000 Vid IBS F-kp <50 (upp till 100), och i princip utesluter IBD UC F-kp förhöjt vid kolonca, men kan ej användas för att utesluta kolonca. Costa et al, Gut 2005 Varför just koloskopi vid diarréutredning? Kolonsjukdomar högst prio att hitta (IBD, cancer) Möjliggör diagnos och bedömning av IBD Påvisar koloncancer säkrare än röntgen Möjliggör biopsi och avlägsnande av polyper Möjliggör påvisande av mikroskopisk kolit (biopsi) Ungefär lika jobbigt som colonrtg för patienten 8

9 Diffdiagnoser diarré Ulcerös kolit Crohns sjukdom Mikroskopisk kolit Irritable bowel syndrome Celiaki Födoämnesallergi Laktosintolerans GI tumör Hemorrojder Hypertyreos Endokrin tumör Alkohol Förstoppningsdiarré Laxantiamissbruk Vaskulit Matförgiftning Bakteriell enterokolit Virus gastroenterit Clostridium difficile Giardia lamblia Gallsyrainducerad diarré Ischemisk kolit NSAID Strålningsskada Gallvägssjukdom Pankreasinsufficiens Divertikulit Lymfom i tarmen Gonorré, syfilis, H. simplex, Tbc Appendicitabscess Diabetes mellitus Akut ulcerös kolit Frekventa blod- och slemtillblandade diarréer Ej så mycket buksmärtor (nästan alltid tenesmer, dvs smärtsamma trängningar till avföring) Bedöm svårighetsgrad och utbredning 9

10 Svårighetsgrad: Akut ulcerös kolit Lätt skov Antal diarréer <4 >6 Blod i avföringen sparsamt Svårt skov rikligt Hb >110g/l <110g/l Temp <37,5 >37,5 SR <30mm/h >30mm/h Puls <90/min >90/min Utbredning: Proktit = frekventa toalettbesök med endast luft/slem/blod, eller normal avföring + blod Distal kolit = avföring fast/ halvfast med blod Extensiv kolit = vattentunn, blodtillblandad avföring Vänstersidig kolit (1/3) Extensiv kolit (1/3) Proktit Proktosigmoidit (1/3) Akut ulcerös kolit Bedöm allmänpåverkan (BT, puls, temp, dehydrering, urinmängder, elektrolyter) Bukstatus - palpömhet? Hb och alb kan vara falskt normala pga dehydrering (kontrollera efter rehydrering) Alb < 30 g/l = svår kolit CRP kan vara normalt vid akut UC (ytlig inflam.) Utgå från antal blodiga avföringar/dag Rtg BÖS - Dilatation? Ödem/utbredning? Kompl: Toxisk kolondilatation - tarmperforation 10

11 Akut ulcerös kolit - Behandling Milt skov Insättning/doshöjning av 5-ASA (tex Asacol 3-5 g/dag) Tillägg av 5-ASA lokalt är effektivt (supp, rektalsuspension, skum) Efter att skov över, tillbaka till standarddos Medelsvårt skov (4-6 blodiga avför./dag, lab ua) Prednisolon peroralt 40 mg/dygn, nedtrapp 5 mg/vecka Svårt skov Inläggning Betapred 4 mg x 2 iv Ringeracetat + elektrolyter (2L/4h, dricka 500 ml) Ev blodtransfusion om Hb <90 TPN kan vänta Om feber, ge Zinacef/Flagyl Ev kir konsult (flagga för att pat med colit inlagd) Anti-TNFa (specialistpreparat, om pat ej svarar på Betapred iv 3 dgr) Ulcerös kolit - Underhållsbehandling Alltid 5-ASA som basbehandling Övrig behandling läggs till Alternativ vid refraktär UC/steroidberoende UC Azatioprin eller 6-merkaptopurin Anti-TNFa Kirurgi 11

12 Normal colon transversum Ulcerös colit (högercolon) Svår ulcerös colit Ulcerös colit koloskopi Absolut kumulativ risk för kolorektalcancer vid ulcerös kolit (UC) Extensiv UC + PSC Extensiv UC Vänstersidig UC Förväntad risk Modifierad från Gyde et al 1988, Broomé et al 1995, Kornfeld et al 1995 Surveillance program 5-ASA skyddar 12

13 Mb Crohn utbredning/komplikationer Ileit eller ileocekalt 40% Ileokolit 20% Perianala förändringar 50% Kan ge malabsorption av B12 och fett Stenos, fistlar, abscess, akut blödning Kolit 30% Kan likna UC Övre GI engagemang 15% Mb Crohn Mer varierande symtom (utbredning) Grötaktig diarré, mer sällan blod Buksmärtor, palpömhet/resistens hö fossa Stenos - postprandiell smärta Abscess/fistel - kontinuerlig smärta Feber, CRP (djupare inflammation, abscess) Viktnedgång, trötthet Fistlar Rtg BÖS - uppseglande ileus pga stenos? 13

14 Mb Crohn - fistlar Mb Crohn - Behandling Milt skov 5-ASA tveksam effekt. Sulfasalazin bevisad effekt. Flagyl (ffa kolorektal Crohn och fistlar) Medelsvårt skov Prednisolon peroralt mg/dygn, nedtrapp 5 mg/vecka Svårt skov (mkt snarlikt UC behandling) Inläggning Betapred 4 mg x 2 iv Ringeracetat + elektrolyter (2L/4h, dricka 500 ml) Ev blodtransfusion om Hb <90 TPN Cetotaxim/metronidazol iv Ev kir konsult (flagga för att pat med svår Crohn inlagd) Anti-TNFα (specialistpreparat) 14

15 Mb Crohn - Underhållsbehandling Finns ingen bra standard underhållsbehandling 5-ASA tveksam effekt (tumörförebyggande?) Sulfasalazin viss bevisad effekt, bra vid samtidig artropati Underhållsbehandling 5-ASA (tex Asacol 3-5 g/dag) Sulfasalazin (tex 500 mg x3) Budesonid (Entocort 6 mg/dag) Låg dos prednisolon (5-10 mg/dag). Ej bra alternativ pga biverkningar, men används vid tex autoimmun hepatit Azatioprin eller 6-merkaptopurin Flagyl eller Ciproxin anti-tnfa Kirurgi Normal colon transversum Mb Crohn koloskopi Mb Crohn Mb Crohn (ileocekalt) 15

16 TNFα Produktion Effekter En REVOLUTION, men: Sepsis, pneumoni, abdominella infektioner Latent Tb, opp. Infektioner Hjärtsvikt Demyeliniserande sjukdomar Hepatosplenärt T-lymfom Allergiska reaktioner Minskad effekt med tiden Kostsamt Anti-TNFα sannolikt också ökad apoptos av T-celler med TNFα på cellytan. Behandlingsmål vid IBD Uppnå och bevara remission utan behov av långvarig (>3 mån) behandling med kortikosteroider Undvika långtidskomplikationer Minimera behov av sjukhusvistelse och tarmresektion Läkning av fistlar Bevara livskvalitet och arbetsförmåga Undgå sjukdomsrelaterad mortalitet På 50-talet var mortaliteten vid ett allvarligt UC skov 30-60%. 16

17 Ca 25% av IBD patienter drabbas av extraintestinala manifestationer. Oftast aktivitetsrelaterade och svarar på IBD-behandlingen. PSC ca 5% av pat med extensiv ulcerös kolit (ska misstänkas vid ASAT/ALAT och ALP stegring) Diag: ERC/MRC + leverbiopsi Beh: Ursofalk Levertransplantation Anti-TNFα? Ökad risk för cholangiocarcinom Mikroskopisk kolit I Kollagen respektive lymfocytär kolit Förtjockat kollagenskikt subepitelialt Ökat antal lymfocyter i epitel och lamina propria Vattentunn diarre utan blod Sällan buksmärta, allmänpåverkan eller viktnedgång Benignt tillstånd, men besvärligt Makroskopiskt normal tarm Biopsi ger diagnos (rektumbiopsi dock ofta normal) Oftast medelålders kvinnor Behandling: Budesonid (Entocort 6-9 mg/dag) Loperamid (Imodium), kolestyramin (Questran), kolestipol (Lestid) 17

18 Mikroskopisk kolit II Lymfocytär kolit Kollagen kolit Patientfall 1 Angelica 19 år, söker pga trötthet och ofrivillig viktminskning på 4 kg, från 57 till 53 kg (167 cm lång). Inga tarmsjukdomar i släkten. Röker ej, sparsamt med alkohol. Tidigare frisk förutom järnbristanemi vid 16 års ålder, som tolkades bero på rikliga menstruationer. Inga mag-tarmsymtom, bortsett från gasbildning, och 2-3 avföringar/dag, som hon uppfattar som normala. Status helt normalt. En rad blodprover tages och hon får återbesök om en månad. Vid åb Hb 105 med tydlig järnbrist. B12 norm, lågt folat. Gliadinak och tunntarmsbiopsi med villusatrofi gav diagnos, Celiaki. Få symtom, AT bara lätt påverkat (typiskt). Behandlas framgångsrikt med glutenfri kost. 6 mån senare partiell villusatrofi, Hb 135, vikt 61 kg, 1 avföring/dag, gliadinak neg, järn- och folatstatus normala. Börjat studera på universitet. 18

19 Patientfall 2 En 25-årig man, Jonas, söker för buksmärtor. Symtomet funnits sedan 2 år, men har blivit mer framträdande senaste månaderna. Minskat 5 kg i vikt från 72 till 67 kg. Har 2-3 vattniga avföringar/dag utan slem eller blod. Smärtor till hö i buken, är krampartade, ileuslika och kommer min efter måltid. Jonas har noterat att att både smärtor och diarréer blir sämre efter hamburgare och stekt mat. Ömmande resistens i bukens högra nedre del. Hb 100, SR 45, CRP 25, folat normalt, B12 lågt men normalt, även övriga prover normala. MR, leukocytscint och koloskopi utföres, visar terminal ileit med förträngning och isotopupptag över terminala ileum. Koloskopi visar svullen valvula Bauhini som inte kan passeras, inflammation med djupa sår i cekum medan resten av kolon uppvisar endast fläckvisa ytliga aftösa sår. Mb Crohn. Operation 30 cm tunntarm pga tät stenos i terminala ileum % risk för recidiv. 19