Inflammatorisk tarmsjukdom IBD. Per Karlén Enheten för Gastroenterologi och Hepatologi, Danderyds sjukhus

Transkript

1 Inflammatorisk tarmsjukdom IBD Per Karlén Enheten för Gastroenterologi och Hepatologi, Danderyds sjukhus

2 Kronisk inflammatorisk tarmsjukdom INFLAMMATORY BOWEL DISEASE-IBD Ulcerös kolit Crohns sjukdom Indeterminate colitis Mikroskopisk kolit Kollagen kolit Lymfocytär kolit (UC) (CD) (IC)

3 Definition Ulcerös kolit och Mb Crohn Kronisk, skovvis återkommande inflammation av oklar genes som drabbar tarmslemhinnan och som ger upphov till blod-, slem- och pustillblandad diarré med imperativa, frekventa avföringsträngningar.

4 Normal koloskopi

5 Ulcerös kolit

6

7 Tunntarmscrohn

8 Inaktiv Crohnkolit med ärrbildningar fibros

9 Crohnkolit, aphtae i rektum

10 Ileo-kolisk Crohnanastomos

11 Rektovaginala fistlar vid Crohnkolit

12 IBD i Sverige epidemiologi UC CD Incidens: Prevalens: >400 >210 per invånare Källor: Tysk et al 1992, Askling et al 1999, Lapidus 2006

13 epidemiologi

14 epidemiologi Åldersspecifik incidens, Lapidus et al Gut 1997

15 Vanligare i: epidemiologi Skandinavien, Nordvästeuropa, Nordamerika och Australien i-land än i u-land städer än på landsbygden Nordeuropa och Nordamerika än i Sydeuropa

16 Rökning Immunologi Infektion etiologi Hereditet IBD Koagulation Kost Mucosa Mediciner

17 etiologi Etiologi och patogenes Okänd Teorier mikroorganismer (M. Paratuberculosis, mässlingvirus) autoimmunitet (ospecifika antikroppar t.ex. panca) ökad permeabilitet ssk. tunntarm läkemedel (p-piller, NSAID)

18 etiologi Etiologi och patogenes Teorier cigarettrökning (starkt korrelerat till CD) genetiska aspekter (ca 10% av barnen till föräldrar med CD riskerar att få IBD) andra faktorer störningar i koagulationssystemet appendectomi minskar risken för att senare utveckla UC

19 Gängse teori IBD orsakas av ett avvikande immunsvar på olika luminala faktorer hos genetiskt predisponerade individer

20 Hereditet etiologi Enäggstvillingar UC 6% (Tysk et al. Gut 88) CD 44% Kromosom 16 (CD) (Hugot et al. Nature 96) IBD 1-focus NOD 2-gen Kromosom 3,7,12 (IBD) Kromosom 2,6 (UC)

21 etiologi Rökning UC CD Aldrig rökare F.d. rökare 2.2 ( ) 1.9 ( ) Rökare 0.6 ( ) 2.0 ( ) (Lindberg et al. Gut 88)

22 Rökning Ökad nikotinkoncentration leder till Nedreglerad TNF-alfa fisättning Ökad permeabilitet

23 klinik Särskiljande CD UC kan drabba hela mag-tarmkanalen engagerar hela tarmväggen drabbar endast tjocktarmen engagerar endast slemhinnan

24 Inflammatory bowel diseases (IBD): Clinical features IBDs Transmural Stenoses Fistulae Crohn s disease Deep abcesses Granuloma Any part GI tract Extraintestinal involvement Diarrhea Abdominal pain Unclassified IBD Relapsing course Anemia EIM Ulcerative colitis Mucosa of large intestine Bloody diarrhea Mucosal inflammation Continuos involvement Extraintestinal involvement EIM Extraintestinal manifestations Schölmerich J. and Warren B. Chapter 15; In: Satsangi J, Sutherland LR, eds. Inflammatory Bowel Diseases. 1st ed. Churchill Livingstone, Elsevier; p

25 klinik Vanlig symtombild CD Tarmsymptom frekventare avföring lös-grötformad avföring trängningar tarminkontinens blödning per rektum

26 klinik Vanlig symtombild CD Anogenitala symptom perianal rodnad/irritation/förhårdnader analfissur perianala fistlar anorektala fistlar analabscess inflammation i vulva eller scrotum rektovaginala/vesikala fistlar

27 klinik Vanlig symtombild CD buksymptom smärtor-ofta 30 min-några tim efter måltid palpabel/ömmande utfyllnad i hö fossa interna/enterala fistlar externa fistlar systemisk påverkan viktminskning tillväxthämning feberperioder

28 klinik Vanlig symtombild UC Tarmsymptom lös, frekvent avföring, oftast med blod och slem blödningar per rektum imperiösa avföringsträngningar tarminkontinens förekommer

29 klinik Vanlig symtombild UC buksymptom tenesmer (smärtor i vä fossa som lättar efter defekation) diffus buksmärta (vid svårare fall av extensiv kolit) systemisk påverkan anorexi viktnedgång -tillväxthämning hos barn -feber (svåra skov, fulminant bild)

30 Klinisk klinik differentialdiagnostik Typiskt fynd Vanligt fynd Förekommer Ovanligt fynd Förekommer ej (+) -

31 Klinisk klinik differentialdiagnostik UC CD Diarré Blod Slem/pus Buksmärtor (+)

32 Klinisk klinik differentialdiagnostik Tenesmer Feber Viktnedgång Perianala besvär UC ++ (+) + (+) CD

33 Klinisk klinik differentialdiagnostik UC CD Fistlar - ++ Utfyllnad/ resistens i hö fossa - ++

34 klinik Utbredning UC CD proktit 25% vänstersidig kolit 45% extensiv/total kolit 30% ileocaekal 45% ileokolisk 20% kolon 30% övrig 5%

35 Bedömning av kolitskov klinik Lätt skov <4 Ringa <90 >110 <30 <37,5 u.a. Diarré Blod Puls Hb SR Temp S-Alb Svårt skov >6 Uttalad >90 <110 >30 >37,5 sänkt

36 Svårt kolitskov klinik (och ofta även medelsvårt) Inläggningsfall!

37 Extraintestinala klinik manifestationer hud (2-8%) aftösa sår i framför allt munslemhinnan erytema nodosum pyoderma gangrenosum leder (12-15%) perifera arthriter-medelstora leder arthralgier-småleder lever (4-12%)

38 Extraintestinala klinik manifestationer ögon (3-12%) episklerit irit uveit conjunctivit tromboemboliska sjukdomar djup ventrombos lungemboli

39 Primär scleroserande klinik cholangit (PSC) 5% av UC (total/extensiv kolit) 3-5% av CD (kolon) män > kvinnor % utvecklar cholangiocarcinom ökad risk för koloncancer fortsatt gallvägssjukdom trots kolektomi

40 klinik Komplikationer CD stenoser fistlar abscesser koleretisk diarré malabsorption-fett vit. A,D,E,K, B 12 Fe, folat, Mg, Zn

41 Fistulerande Crohn I populationsbaserade studier är förekomsten av fistlar generellt % Hellers G et al, Gut 1980, Schwarts DA et al, Gastroenterology 2002

42 Fistulerande Crohn Kumulativ förekomst perianalt 12 % efter 1 år 15 % efter 5 år 21 % efter 10 år 26 % efter 20 år Hellers G et al, Gut 1980, Schwarts DA et al, Gastroenterology 2002

43 Prevalens-lokalisation Isolerad ileal 12 % Ileo-kolisk 15 % Kolon utan rektum 41 % Kolon med rektum 92 % Schwarts DA et al, Gastroenterology 2002

44 klinik Prognos UC proktiter och vänstersidiga koliter har samma överlevnad som bakgrundsbefolkningen totalkoliter har något lite försämrad relativ överlevnad på lång sikt jämfört med normalbefolkningen

45 klinik Prognos CD kan inte botas men symptomen kan hos de flesta väsentligen bemästras med medicinsk och kirurgisk behandling ingen ökad mortalitet i moderna uppföljningsmaterial sociala prognosen god

46 klinik Mortalitet UC den förhöjda mortaliteten (UC) hänför sig främst till de första åren efter diagnosen totalkolit och drabbar framför allt patienter i äldre åldersgrupper beror på perforation, blödning och postoperativa komplikationer

47 Kumulativ klinik kolorektalcancerrisk vid långvarig total UC vid 10 års sjukdom 1% vid 20 års sjukdom 7% vid 25 års sjukdom 12% vid 30 års sjukdom 17%

48 klinik Koloncancerrisken vid UC kan den påverkas? profylaktisk kolektomi övervakningsprogram

49 klinik Övervakningsprogram Total/extensiv UC Crohnkolit (?) Koloskopi med multipla px från förutbestämda lokaler (10 st) Vartannat år efter 8 års duration Årligen efter 20 års duration

50 Cumulative risk % Kumulativ CRC-risk Extensiv UC Aneuploidy Low-grade dysplasia Cancer Duration years

51 klinik

52 klinik Sjukdomsförlopp vid UC Kroniskt remitterande Kroniskt kontinuerligt aktiv 80% 20% Obeh: 70-80% recidivrisk /år Beh: 30% 10-20% utvecklar en mer utbredd kolit 10-års kumulativ kolektomifrekvens = 28% C-E Leijonmark et al. Gut 1990

53 klinik Sjukdomsförlopp vid kolorektal CD Kroniskt remitterande Kroniskt kontinuerligt aktiv 75% 25% 50% opereras 25% permanent ileostomi 20% fortsatt sjukdom i tunntarm

54 IBSEN-Study: Colitis and course of disease A 10-year population-based follow-up study Disease activity 55 % 1 % Disease activity 6 % 37 % Disease activity Disease activity Solberg et al. Scan J Gastroenterol 2009; 44:

55 Sjukdomsförloppet vid CD klinik

56 diagnostik Diagnos Kriteriediagnos anamnes status endoskopi histopatologi röntgen (scintigrafi med autologa isotopmärkta leukocyter)

57 Undersökningsmetoder diagnostik Blodstatus CRP elektrolyter Leverstatus Avföringsodlingar, Clostr diff, EHEC TSH Transglutaminas Faecalt kalprotektin

58 Undersökningsmetoder diagnostik Koloskopi Rtg. buköversikt (BÖS) Kolonröntgen Tunntarmsrtg. (dubbelkontrast ad modum Sellink) Leukocytscintigrafi Ultraljud buk Datortomografi MR/MRCP Fistulografi Transrektalt ultraljud

59 diagnostik Utbredning Rektalt engagemang Strikturer Inflammatoriska polyper Gatstensmönster Aftösa/utstansade sår Valvula Bauhini UC kontinuerl. +++ (+) öppen CD segmentell förträngd

60 diagnostik Differentialdiagnostik infektion matförgiftning blodig diarré sår i rektum ovanlig infektiös proktit/enterokolit ileocekal inflammation antibiotikaassocierad diarré- främst Clostridium difficile (pseudomembranös colit)

61 diagnostik Tarmpatogener (odling) Campylobacter Salmonella Shigella Yersinia Tarmpatogener (toxinbestämning och ev. odling) Clostridium difficile Cystor och maskägg Entamöba histolytica Giardia lamblia

62 diagnostik Differentialdiagnostik irritable bowel syndrome (IBS) (=colon irritabile) ger ej feber, viktnedgång, nattliga besvär mikroskopisk kolit divertikulos, divertikulit celiaki strålskadad tarm

63 diagnostik Differentialdiagnostik solitärt ulcus rektal prolaps laxermedelsmissbruk vaskulit ischemisk kolit cancer obs! vanligare än IBD

64 diagnostik Associerade tillstånd primär scleroserande cholangit (PSC) pelvospondylit (Mb Bechterew) sakroileit (sekundär amyloidos) psoriasis

65 Akut behandling av svårt skov av UC och CD - Glukokortikosteroider (ofta Betapred 4 mg x 2 i.v. dagligen) + ev lokalbehandling - ev inläggning och total parenteral nutrition (TPN) - Korrektion av vätskedeficit - Trombosprofylax - Antibiotika vid tecken på infektiös komplikation - TNF-alfa (Remicade som rescuebehandling) - Kontroll av bukstatus, bltr, puls, temp x 2 - Provtagning dagl: Hb, CRP, Alb, el-lyt

66 behandling Underhållsbehandling vid UC 5-aminosalicylsyra (Asacol,Colazid,Dipentum,Mezavant, Pentasa,Salofalk) Sulfasalazin (Salazopyrin) Steg 1 Azathioprin (Imurel)/6-mercaptopurin (Puri-nethol) Steg 2 TNF-alfa hämmare (Remicade,Humira) Steg 3

67 Underhållsbehandling vid CD behandling Azathioprin (Imurel)/6-mercaptopurin (Puri-nethol) Budesonid (Budenofalk, Entocort) (5-aminosalicylsyra har sämre evidens men kan fungera hos vissa patienter) TNF-alfa hämmare Metronidazol

68 Anti TNF- behandling Infliximab (Remicade ) Medelsvår-svår UC. Svår CD. Fistulerande CD Infusion 5 mg/kg kroppsvikt 80% förbättras på 1 infusion 50% går i remission på 1 infusion 50% i remission efter inf. Var 8:e v.efter v.44 20% i remission efter 1 infusion efter v.44

69 Anti TNF- Adalimumab (Humira) Svår aktiv CD Subcutant var 14:e dag

70 Imbalances in chronic inflammation

71 behandling Infliximab 5 mg/kg n=24 vecka Remission % Nikolaus et al. Lancet 2000

72 Bivekningar vid Infliximabbehandling Infektiösa Bronkopulmonella Oppurtunistiska pneumocystis carinii histoplasmos aspergillos esofagal candida Tuberkulos miliartuberkulos, extrapulmonell behandling

73 behandling Kirurgisk behandling vid UC akut kolektomi/proktokolektomi toxisk dilatation med allmänpåverkan intraktabel blödning eller perforation akut svår kolit som inte svarar på intensiv medicinsk behandling

74 behandling Kirurgisk behandling vid UC elektiv kirurgi kronisk kontinuerlig sjukdom cancerprofylax, fynd av dysplasi eller cancer tillväxthämning patientens önskemål

75 behandling Kirurgisk behandling vid CD tidigare alltid resektion av det afficierade tarmavsnittet idag mycket återhållsamt och med minimal tarmresektion strikturplastik öppna på längden-sy ihop på tvären

76 diagnostik Mikroskopisk kolit Kollagen kolit och Lymfocytär kolit Vattentunn diarré utan blod Koloskopi med multipla biopsier inkl högerkolon ger diagnosen Vanligen medelålders kvinnor Ofta mångåriga besvär OBS! Endast vattentunn diarré är ej funktionell tarmrubbning

77 Time (days) from the first relapse to remission in web and control patients during 1 year of follow-up. Elkjaer M; Gut 2010