Inflammatorisk tarmsjukdom. Mikael Lördal Överläkare Gastrocentrum Karolinska Universitetssjukhuset

Transkript

1 Inflammatorisk tarmsjukdom Mikael Lördal Överläkare Gastrocentrum Karolinska Universitetssjukhuset 1

2 En kväll på akutmottagningen En 28-årig civilingenjör med anställning på Ericsson söker akut p g a blodig avföring. Besvären började smygande för några veckor sedan och har sedan dess förvärrats. Avföringen är vatten-vällingtunn med blod i samtliga avföringar. Har ett tiotal avföringar per dygn, även nattetid. Har knipsmärtor nedtill i buken, värst innan tarmtömning och smärtan släpper direkt efter tarmtömning. Aptiten har inte påverkats och vikten har varit konstant. Han har aldrig tidigare haft sådana här besvär och är för övrigt frisk sedan tidigare. Medicinjouren har i sitt inläggningsstatus konstaterat att han är lite blek, feberfri och att buken är mjuk utan resistenser. 2

3 Diagnosförslag?????? 3

4 Diagnosförslag Ulcerös colit Crohns sjukdom Infektiös diarré Ischemisk colit Antibiotikaassocierad diarré Colorektal cancer 4

5 Arbetsdiagnos? 5

6 Ulcerös colit Angriper enbart colon Inflammationen begränsad till mucosan Förlöper i skov Colondilatation fruktad komplikation akut Risk för coloncancer på längre sikt Glukokortikoider bästa akutbehandling Sulfasalazine/5-ASA underhållsbehandling 6

7 Diagnostiskt pussel Anamnes Endoskopi Genetik Kem lab Patologi

8 Symtom vid akuta skov Diarré Formad avföring Blod i avföringen Buksmärtor Trötthet 8

9 Klin kem lab Tecken till inflammation Lågt Hb Lågt albumin Högt CRP/hög SR Högt orosomukoid/haptoglobin Normala prover utesluter inte aktivt skov Påverkade prover indikerar i regel större allvar 9

10 Endoskopiska fynd ulcerös colit 10

11 Patologiska kännetecken Ospecifik mikroskopisk bild Inflammationen begränsad till slemhinnan och lamina propria. Mononukleära celler, t ex lymfocyter, plasma celler och makrofager. Kryptabscesser talar för ulcerös colit. Inflammationen kontinuerlig i sin utbredning. 11

12 Utbredning Angriper enbart colon Kontinuerlig utbredning Ändtarmen alltid engagerad Utbredning vid debuten total colit 40% vänstersidig colit 40 % proctit 20% Oral spridning hos 20% 12

13 Förlopp Kronisk sjukdom. Sjukdomen går i skov. 10 % har ett enda skov av sjukdomen. 15 % drabbas av kontinuerlig u c och går ej i remission. 13

14 Sjukdomsförlopp Symptom Skov Symptom Skov Besvärsfri Remission Besvärsfri Klinisk Endoskopisk

15 Skovens svårighetsgrad Indelning av skovens svårighetsgrad (Truelove & Witts) Lätt Måttlig svårt Svårt Avföringsfrekvens < >6 Blod i avföringen +/ Kroppstemp Normal Normal > 37,8 Hjärtfrekvens Normal Normal > 90/min Hemoglobin Normal Normal Anemi SR/CRP Normala +/- Förhöjda Hur vanligt 60% 20% 20% 15

16 Svårt skov av UC är livsfarligt! 16

17 Svårt skov av ulcerös colit är livsfarligt! År Mortalitet 1 år (%) Händelse SASP vs 11 Kortison 2011 < 1

18 Fulminant skov Drabbar 4 % vid första skovet Colondilatation (megacolon) med risk för perforation, fruktad och potentiellt dödlig komplikation 18

19 Behandlingsprincip Symtom Skov Induktionsbehandling Symtom Skov Besvärsfri REMISSION Underhållsbehandling Remissionsbevarande behandling Besvärsfri

20 Val av induktionsbehandling Step up Anti-TNFa Anti-integrin Kirurgi Kortison lokalt Kortison systemiskt Skovets svårighetsgrad och utbredning 5-ASA lokalt/per os 20

21 Behandling av lindrigt skov Poliklinisk behandling. 5-ASA preparat per oralt i doser 4 g/dag per os kombinerat med lokalbehandlig PredClysma x 1-2 Om ej remission inom 4-8 veckor: Prednisolon per os. 21

22 Behandling av medelsvårt skov I regel kan behandlingen skötas polikliniskt. 5-ASA preparat i doser 4 g/dag per os tillsammans med lokalbehandling. Prednisolon per os, begynnelsedos mg/dygn PredClysma x 1-2 kan ges som tillägg. 22

23 Behandling av svårt skov Sjukhusvård, tarmvila, enteral (parenteral) nutrition. Glukokortikoider i hög dos, parenteralt eller per os. Betametason 4 mg x 2 i.v., eller Prednisolon mg/kg per os. Buköversikt vid inläggningen, fortsättningsvis dagligen om så krävs. Kirurgkonsultation Avföringsprotokoll Daglig bukpalpation Vitalaparametrar 2 ggr per dygn 23

24 Vad kan man förvänta sig? 60 70% i remission inom fem dygn 20 30% svarar inte 10% förbättras men ej till remission 24

25 Rescuebehandling Utvärdering på dag 4 Sverigeindex = Antal tarmtömningar + (0,14 x CRP*) [Om CRP < 8 ersätts värdet med 0] Om Sverigeindex dag 4 8 finns två alternativ Rescuebehandling Infliximab 5 mg/kg kroppsvikt Kolektomi 25

26 Behandling av fulminant skov Kolektomi 26

27 Långtidsprognos vid ulcerös colit 519 norwegian patients, with uc-diagnosis ,followed for 10 years

28 Underhållsbehandling 5-ASA lokalt/per os Immunomodulerare Azathioprin 6-Merkaptopurin Anti-TNFa Anti-integrin Infliximab Adalimumab Vedolizumab Kirurgi 28

29 Kirurgi när? Akut kolektomi Vid fulminant förlopp eller vid svårt skov om Sverigeindex dag 4 8. Elektiv kolektomi Vid utebliven pubertet/längdtillväxt. Vid premaligna/maligna förändringar. Vid frekventa skov. Vid kontinuerliga symtom 29

30 Efter kolektomi.. 30

31 Extraintestinala manifestationer Scleroserande cholangit Irit/Keratit Artrit Erytema Nodosum Pelvospondylit. 31

32 Köns- och åldersfördelning 32

33 Geografisk variation 33

34 Hur vanligt är ulcerös colit? Incidens 5 13/ Prevalens 0,35% 34

35 Nybesök på gastromottagningen En 24-årig kvinna kommer kommer på remiss från sin husläkare. Hon har sedan 2-3 månaders tid besvärats av diarré, viktnedgång, buksmärtor och feber. Avföringen är lös som välling-gröt. Avföringsfrekvensen är 9-10 gånger per dygn. Vikten har under den aktuella perioden minskat med sex kg. Buksmärtorna är belägna i höger fossa iliaca och de ger sig tillkänna minuer efter måltid. Den senaste veckan har hon haft temp kring 38 grader på eftermiddagarna. 35

36 Diagnosförslag?????? 36

37 Diagnosförslag Ulcerös colit Crohns sjukdom Infektiös diarré Ischemisk colit Antibiotikaassocierad diarré Colorektal cancer 37

38 Crohns sjukdom Kan angripa hela magtarmkanalen från munhåla till anus. Perianal sjukdom med abscesser och fistlar. Förlöper i skov. Glukokortikoider den effektivaste induktionsbehandlingen. Underhållsbehandling azathioprin, methotrexat, 6-mercaptopurin. 38

39 Utbredning Crohns sjukdom kan angripa hela GI - kanalen från munhåla till anus. Endast tunntarm 50 % Endast tjocktarm 10% Tunntarm + tjocktarm 40 % Annan lokalisation <1 % Terminala ileum hos 80 % 39

40 Hur vanligt är Crohns sjukdom? Incidens 4-7/ Prevalens 0,19% 40

41 Diagnostiskt pussel Anamnes Endoskopi Genetik Kem lab Patologi

42 Diagnostik Anamnes Laboratorieprover Endoskopi Rectoscopi Koloskopi Biopser Förhöjd Orosomukoid - " - CRP, TPK, SR Sänkt Hb, albumin och S-Fe Eventuellt bristtillstånd Vid ändtarmsengagemang partier med normal slemhinna. Segmentell utbredning. Aftösa sår. Transmural inflammation, granulom med epiteloidceller. Magnetkamera Inflammatoriska förändringar Strikturer 42

43 Symtom Typiska symtom Buksmärtor (i typiska fall hö fossa iliaca, efter måltid) ca 75 % Diarré ca 50 % Feber ca 50 % Viktnedgång Mindre ofta Blod i avföringen Hos 50 % av de med crohn-colit Symtom på fislar. Ibland bara okarakteristiska besvär eller fynd Oklar feber Anemi Förhöjda inflammatoriska aktivitetsparametrar (ex vis förhöjd sänka) Appendicitliknande bild. 43

44 Klin kem lab Tecken till inflammation Lågt Hb Lågt albumin Högt CRP/hög SR Högt orosomukoid/haptoglobin Tecken till malabsorption? B12, Fe, Folat 44

45 Patologi Inflammationen segmentell i sin utbredning. Omväxlande friska och inflammerade områden. Mikrokopiska kännetecken för Crohns sjukdom är Transmural inflammation Fissurer Granulombildning, med epiteloidceller 45

46 Sjukdomsförlopp Symptom Skov Symptom Skov Besvärsfri Remission Besvärsfri Klinisk Endoskopisk

47 Hur många får ett nytt skov? Norska patienter följda från diagnostillfället 53% Nytt skov inom ett år 85% Nytt skov inom fem år 90% Nytt skov inom tio år 47

48 Sjukdomsförlopp vid Crohns sjukdom

49 Behandlingsprincip Symtom Skov Induktionsbehandling Symtom Skov Besvärsfri REMISSION Underhållsbehandling Remissionsbevarande behandling Besvärsfri

50 Val av induktionsbehandling Step up Azathioprin 6-MP Methotrexat Anti-TNFa Anti-integrin Kirurgi Skovets svårighetsgrad Prednisolon Budesonid 50

51 Induktionsbehandling Induktion av remission Betapred/Prednisolon ger remission hos ca 70%. Budesonid vid sjukdom i ileum och högercolon, remission hos ca 50%. Sulfasalazin och 5-ASA sämre än glukokortikoider, knappt bättre än placebo. Metronidazol föga imponerande vetenskapligt stöd men används av många eftersom det ändå finns en känsla för att preparatet är verksamt vid colon-crohn. Tarmvila tillsammans med enteral eller total parenteral nutrition. 51

52 Behandling av Crohns sjukdom Symptom Skov Induktionsbehandling Symptom Skov Besvärsfri Remission Underhållsbehandling Azathioprin 6-MP Methotrexat Anti-TNFa Besvärsfri

53 Underhållsbehandling Kortison verkningslöst hos 20% Ytterligare 36% beroende av kortison, d v s besvären blossar upp vid försök att sänka dosen eller sätta ut läkemedlet. 53

54 Underhållsbehandling 5-ASA preparat utan effekt Azathioprin, remission efter ett års behandling 67% jmf med placebo 53%. Metotrexate, remission efter ett års behandling år ca 46% Budesonid ingen säkerställd effekt 54

55 Komplikationer Tarmstriktur Fistelbildning Malnutrition/malabsorption 55

56 Kirurgisk behandling Akut kirurgi Vid subileus/ileus p g a förträngning. Elektiv kirurgi Vid abscesser och fistlar. Stenoser som ej är inflammatoriska. 56

57 Cancerrrisk vid colit Gäller både ulcerös colit och Crohns sjukdom Ökad risk för coloncancer. Riskfaktorer för cancerutveckling är Tidig sjukdomsdebut Lång sjukdomsduration Stor utbredning Ärftlighet för colorektal cancer Cancerrisken ca 25 % efter 25 års sjukdomsduration Uppföljning med anledning av cancerrisken > 8-10 års sjukdomsduration Koloscopi med multipla biopsier med 2 års mellanrum > 20 års sjukdomsduration Koloscopi med multipla biopsier varje år eller mer sällan 57

58 Sammanfattning +++ Typiskt fynd, ++ Vanligt, + Förekommer, (+) Ovanligt, - Förekommer ej * Ev obstipation vid proktit, ** Vid svårt skov, *** Subfebrilitet, korta febertoppar Symtom/Fynd Ulcerös colit Morbus Crohn Diarré +++ * ++ Blod per rektum Slem/pus per rektum Buksmärtor (+) ++ Tenesmer ++ + Feber (+) ** ++ ** Viktnedgång Perianala besvär (+) +++ Fistlar - ++ Resistens höger fossa

59 Orsaker till inflammatorisk tarmsjukdom Arv Infektion Miljö 59

60 Orsaker till inflammatorisk tarmsjukdom Arv Infektion Miljö otur 60

61 Förklaringsmodell 61

62 Facestransplantation 62

63 Ulcerös colit Genetikens betydelse Riskökning 3 20 ggr om en förstagradssläkting har ulcerös colit. Om en tvilling har ulcerös colit är risken för den andra tvillingen att drabbas cirka 10% för enäggstvillingar och 3% för tvåäggstvillingar. 63

64 Genetikens betydelse Crohns sjukdom Riskökning 3 20 ggr om en förstagradssläkting har Crohns sjukdom. Om en tvilling har Crohns sjukdom är risken för den andra tvillingen att drabbas cirka 37% för enäggstvillingar och 7% för tvåäggstvillingar. 64

65 Gener av betydelse vid IBD

66 Genetik Varför så stort intresse för genetik så länge man inte kan välja sina föräldrar?

67 Genetik Varför så stort intresse för genetik så länge man inte kan välja sina föräldrar? Bättre förståelse av patofysiologin Utveckling av nya läkemedel Förutsägelse av sjukdomsförloppet Skräddarsydd behandling Förutsägelse av behandlingsresultat Underlätta diagnostik i oklara fall

68 Miljöfaktorer/Infektion Ulcerös colit Rökning skyddar (!) P-piller viss riskökning Bakterieflorans betydelse (bakteriefria genetiskt manipulerade råttor får ej ulcerös colit) Appendektomi minskar risk att drabbas 68

69 Miljöfaktorer/Infektion Crohns sjukdom Rökning P-piller Sötsaker och s k junk food ökar risken för Crohns sjukdom. Mycobacterium paratuberculosis. 69