Behandling av inflammatorisk tarmsjukdom hos barn och ungdomar. Robert Saalman Drottning Silvias Barn- och Ungdomssjukhus

Transkript

1 Behandling av inflammatorisk tarmsjukdom hos barn och ungdomar Robert Saalman Drottning Silvias Barn- och Ungdomssjukhus

2 Disposition: Pediatrisk IBD Klinisk bild Epidemiologi Behandlingsprinciper och terapimål(trappa, team, top down, stepup rapid step-up IBD-behandling förr och nu Farmakologisk behandling IBD är en systemsjukdom extraintestinala manifestationer Leder Bentäthet OFG Behandlingsdata från vår kohort I Göteborg

3 Inflammatorisk tarmsjukdom (IBD) Inflammatory bowel disease(ibd) är en kronisk inflammation i mag-tarmkanalen. Sjukdomen indelas i: Crohns sjukdom inflammationen kan uppträda i hela mag-tarmkanalen Ulcerös kolit inflammation som är lokaliserad till tjocktarmen Oklassificerbarkolit en kolit där man trots utredning inte kan särskilja mellan Crohns sjukdom och ulcerös kolit

4 Pediatrisk IBD 20 % av alla IBD-patienter insjuknar under barn- och ungdomsåren IBD vanligare i barn- och ungdomsåren, fr. a. Crohns sjukdom Kan debutera i alla åldrar Pediatrisk IBD har särdrag: Crohns sjukdom - engagemang av kolon vanligt hos barn Ulcerös kolit - presenterar sig vanligen som total kolit Aggressiv sjukdomsbild Lång sjukdomsduration

5 Klinisk bild hos barn med IBD Ulcerös kolit Diarré Blod per rectum Slem per rectum ++ + Buksmärtor Tenesmer(fra vä fossa) ++ + Crohns sjukdom Feber (+) vid svårt skov ++ subfebrilitet vanligt +++= typiskt fynd ++= vanligt += förekommer (+) = ovanligt - = förekommer ej Perianala besvär (+) ++ Fistlar - ++ Utfyllnad i höger fossa - ++ Viktnedgång Längddeviation + ++ Försenad pubertet + ++

6 Tillväxt och Pediatrisk IBD Typisk tillväxtpåverkan vid Crohns sjukdom

7 Sjukdomsförloppet vid IBD (Henriksen et al. Scand J Gastroenterol 2006)

8 Hygienhypotesen och sambandet: Infektioner minskar - Immunregleringssjukdomar ökar Crohns sjukdom - 3-dubblad i norra Europa talet. In USA & France Bach, N EnglJ Med, Vol. 347,2002

9 Antalet barn och ungdomar (<16 år) boende i norra Stockholms län som diagnosticerats med IBD (Bild från kollega Petter Malmborg, Stockholm) IBD CD

10 Behandlingsmål Att uppnå symtomfrihet och klinisk remission Normal tillväxt och pubertet God livskvalitet

11 Behandling vid pediatrisk IBD Farmakologisk behandling Nutritionsbehandling Kirurgisk behandling Psykosocialt stöd Livsstilsråd

12 Farmakologisk IBD-behandling Historiskt perspektiv 1980 Steroider Sulfasalazin Undvik att bli övertrött 1990 Steroider Sulfasalazin 5-ASA Tiopuriner Metronidazol Enteral nutrition (Cyklosporin) 2000 Steroider 5-ASA/(Sulfazalazin) Metronidazol Tiopuriner Enteral nutrition Metotrexat TNF-blockerare (Godkänd: Infliximab CD 2007, UC 2012 / Adalimumab CD 2012)

13 Behandlingsstege - pediatrisk Crohns sjukdom Kirurgi Infliximab Adalimumab AZA/6-MP MTX Prednisolon Budesonid Total enteral nutrition (5-ASA)

14 Behandlingsstege - pediatrisk ulcerös kolit Kirurgi Infliximab Adalimumab AZA/6-MP Prednisolon 5-ASA

15 Behandlingsstrategi- Helhetsperspektiv Multidiciplinärt team Strategier: Step-up Rapid Step-up Top-down Kombinationsbehandling Koncentrationsbestämning av läkemedel Livsstilsråd Rökning Fysiskträning Atttänkapå; exempel: Vaccinationer Preventivmedel Utlandsresa

16 Nya/potentiella behandlingsval vid IBD hos barn Läkemedel Verkningsmekanis m Crohns sjukdom Ulcerös kolit Infliximab TNF-blockerare Ja Ja Adalimumab TNF-blockerare Ja Ja Golimumab TNF-blockerare Nej Ja Vedolizumab Integrin-blockerare Ja Ja Ustekinumab Hämmar IL12 / IL23 Ja Nej Tofacitinib JAK-hämmare Nej Ja

17 Nutritionsbehandling vid IBD Total/exklusiv enteral nutrition Används som förstahands-behandling att upphäva inflammationen från tarmslemhinnan vid Crohns sjukdom. Innebär tillförsel av komplett näringslösning (vanligast smaksatta helprotein-preparat) samtidigt som allt annat intag av föda avbryts under 6-8 veckors tid. Exakt verkningsmekanism oklar, men har likvärdig effekt med steroider. Kostförstärkning med näringspreparat Används utöver den vanliga maten som protein-och energitillskott om det finns tecken till viktnedgång/tillväxtstagnation.

18 Kategorisering av extraintestinala manifestationer vid IBD Inflammationstillstånd som kan vara relaterade till skov/aktiv IBD Hudmanifestationer - Erytema nodosum - Pyoderma grangenosum - Metastatisk Crohn-sjukdom ( Hud-Crohn ) Artralgier Artriter - Perifera artriter Typ 1 - oligoartikulära Typ 2 - polyartikulära - Axiala spondylartriter Sacroiliit Inflammation i munhåleregionen - Orofacial granulomatos Inflammationstillstånd i ögat - Uveit - Episklerit Inflammation i skelettet - CRMO (Chronic Recurrent Multifocal Osteomyelitis) IBD-relaterade systemkomplikationer Tillväxtavvikelse /försenad pubertet Trombo-emboliska tillstånd Störd bentäthetsutveckling Järnbrist Associerade immunrelaterade tillstånd Autoimmun hepatit Skleroserande kolangit Ankyloserande spondylit Pankreatit Läkemedelsinducerade manifestationer Exempelvis kan vid TNF-blockad uppträda: - SLE-liknande manifestation - Autoimmun hepatit-liknande tillstånd - Psoriasis-liknande hudlesioner

19 Orofacial granulomatos (OFG) Termen introducerades 1985 av Wiesenfeld et al. Klinisk entitet i munhålan som kan förekomma separat men även vara relaterad till systemsjukdom Klinisk bild: Förstorade läppar Kullerstens-fenomen Ulcerationer aftösa sår Mucosal tags Svullnad i ansiktet

20 Orofacial granulomatos - Klinisk bild

21 Multivariat data-analys rörande utbredning av inflammation Kan patienter med CD+OFG separeras från CD-R? A CD+ OFG CD- R B CD+ OFG CD- R

22 Bentäthet och pediatrisk IBD

23 Hög förekomst av nedsatt bentäthet vid pediatrisk IBD Nedsatt bentäthet (-2 SD < BMD Z- score < -1 SD) Låg bentäthet (Z-score -2 SD) Totalt (Z-score < -1 SD) CD (n=45) 20.0% 26.7% 46.7% UC (n=83) 22.9% 24.1% 47.0%

24 Utveckling av bentäthet hos patienter med pediatrisk IBD

25 Aktuell kohort med pediatrisk IBD vid Drottning Silvias barn- och ungdomssjukhus 0-18 år (n=127) Data från Swibreg

26 Diagnos och könsfördelning IBDU 15% Flickor Pojkar Flickor Crohns sjukdom 41% Diagnos 2017 (n=21) IBDU 5% Pojkar Pojkar UC 38% CD 57% Flickor Ulcerös kolit 44%

27 Ålder vid diagnos Antal patienter IBDU UC CD Ålder (år)

28 Pågående behandling med 5-ASA preparat. (n=67) Antal patienter IBDU UC CD 10 0 Asacol Salofalk Pentasa Salazopyrin Mezavant

29 Pågående behandling med Immunmodulerare (n=72) Antal patienter IBDU UC CD 0 Tiopuriner Metotrexat

30 Pågående behandling med Biologiska läkemedel (n=63) Antal patienter IBDU UC CD 0 Infliximab Humira Entyvio

31 Antal patienter Kirurgisk behandling i vår kohort över tid (n=15) Patient 1 4 Patient 2 3 Patient 3 2 Övriga patienter 1 0

32 Överföringsmodellen Drottning Silvias barnsjukhus / vuxen-gastro Sahlgrenska Tiden före överföringen år Informationschecklista Temalista Överföringsinformation IBD-läkare och sjuksköterska utvärderar vårdbehovet vid överföring Patientens egenremiss Strukturerad överföringsremiss SWIBREG Tiden under överföringen 18 år Normal vårdnivå: IBD-sjuksköterskor rapporterartill varandra. IBD-sskmedverkarvid första mottagningsbesöket på vuxenenhet. Utökad vårdnivå: Överföringsmottagning; IBD- läkare och IBD-ssk ifrån båda vårdenheter medverkar. Tiden efter överföringen år Extra uppföljning beroende på vårdbehov Informationschecklista Temalista SWIBREG aktualiseras

33 Patientens behov Föräldrars behov Vårdgivarens behov Hänsyn till Sjukdomsförlopp, psykosociala omständigheteroch personlig mognad Kontinuerlig information och kunskapsutveckling Tilltagande eget ansvar Överföringsprocess enligt individuell behov Kontinuerlig informationoch kunskapsutveckling Överlämnande av sjukdomsansvaret till ungdomen själv Ökad förståelse mellan verksamheter Ökad förståelse för adolescensmedicin Utformning av teamarbete med strukturerade roller Överenskommelse ang dokumentationoch administration Kvalitetssäkring av överföringen

34 SWIBREG-graf

35