Tuggförmåga, kognitiv funktion och BMI hos äldre på särskilt boende

Transkript

1 1 Tuggförmåga, kognitiv funktion och BMI hos äldre på särskilt boende Nikita Maluenda Elin Olofsson Handledare Inger Wårdh

2 2 Sammanfattning Syfte Syftet med examensarbetet är att undersöka om det finns något samband mellan tuggförmågan, kognitiv funktion samt nutritionsstatus hos äldre personer. Den äldre populationen lever allt längre och behåller de egna tänderna. Detta ställer krav på tandvården då det behövs mer kunskap om restbettets funktion, tuggförmåga, samt om hur detta kan påverka kognition och nutrition. Metod Studien är en tvärsnittstudie och undersökningen görs på 37 äldre personer där BMI används som ett mått på nutritionsstatus. En objektiv bedömning av tuggförmågan sker efter kategorisering enligt Eichner's index. Samtliga undersökningar utförs på Stockholms sjukhem och dess omsorgsboende med avdelningen för somatiska problem samt avdelningen för personer med demenssjukdom. Personerna från den somatiska avdelningen undersöks också i ett kognitionstest enligt Pfeiffer. Resultat Vår undersökning kunde inte visa något statistiskt säkerställt samband mellan nutritionsstatus, tuggförmåga och kognition. Forskningsområdet är komplext, och det är svårt att hitta relevanta undersökningsmallar. En

3 3 utvidgning av antalet deltagande personer i studien skulle innebära att det krävts mer arbete och tid än vad som ryms i vårt examensarbetes tidsplan. Konklusion Även om resultaten inte uppvisade någon statistisk relevans betyder det inte att studien saknar intressanta data. Det finns tendenser som pekar på att personerna med nedsatt kognitiv förmåga hade färre antal av sina egna tänder kvar i munnen. Deltagarna i båda grupperna uppvisade tendens till undervikt.

4 4 Summary Aim The aim of the study was to investigate the possible connections between cognition, nutrition and the chewing ability among older people. Today the older population is living longer and older people retain their own teeth in a higher frequency. The dental care service has to adapt to this challenge and more knowledge is needed about the residual dentition and how this affects chewing ability, the cognitive function - and nutritional status. Methods The study is a cross-sectional study and examinations are performed among ~ 30 elderly people at Stockholm's sjukhem in the Departments of somatic and dementia care. BMI was used as a marker of nutritional state. An objective assessment of the chewing ability according to Eichner's index was performed. The people from the somatic department were also examined in a cognitive test according to Pfeiffer. Results Our study results did not show any significant or statistically significant correlation between nutritional status, chewing ability and cognition. The subject of the research is complex, and this makes it difficult to find relevant templates of surveying. If we had studied larger number of participants, it

5 5 would have been too time consuming and beyond the grasp of our available schedule. Conclusions The study has interesting findings, even though it did not show any statistical significance. People affected by dementia tend to have less remaining own teeth than people with somatic issues. The BMI among the residents at Stockholms sjukhem in general was low and that is a possible risk factor of malnutrition.

6 6 Authors contributions Nikita Maluenda har aktivt deltagit i samtliga moment inom projektet tillsammans med samarbetsstudenten Elin Olofsson. Arbetsuppgifterna har bland annat handlat om planering, faktainsamling, möten och utförande av kliniska undersökningar. Redovisning, tolkning och diskussion av resultaten därtill samt genomgående skrivning av examensarbetet har utförts fortlöpande under projektets gång. Skriftlig och muntlig kommunikation mellan samarbetande parter i projektet har hållits kontinuerligt under och i samband med de olika momenten. Elin Olofsson har aktivt deltagit i samtliga moment inom projektet tillsammans med samarbetsstudenten Nikita Maluenda. Arbetsuppgifterna har bland annat handlat om planering, faktainsamling, möten och utförande av kliniska undersökningar. Redovisning, tolkning och diskussion av resultaten därtill samt genomgående skrivning av examensarbetet har utförts fortlöpande under projektets gång. Skriftlig och muntlig kommunikation mellan samarbetande parter i projektet har hållits kontinuerligt under och i samband med de olika momenten.

7 7 Bakgrund Tuggning och kognitionsförmåga Att upprätthålla tuggförmågan samt återställa munnens funktion är viktiga målsättningar vid dentala behandlingar. Att tuggförmågan var en viktig faktor för det allmänna tillståndet visste man inte så mycket om förrän dagens rapporter om att tuggning tycks påverka hjärnans funktioner. Lexomboon et al (1) visade att människor med försämrad tuggförmåga har en förhöjd risk att drabbas av nedsatt kognition. Ett nationellt representativt hälsoundersökningsprogram från Finland, Syrjälä et al (2) gav följande samband; att personer med nedsättning av kognitionen uppvisade mer frekvent karies jämfört med friska personer. Personer med kognitiv nedsättning använde mer sällan proteser trots avsaknad av egna tänder. Dementa som ändå använde proteser hade då svårigheter att upprätthålla en god proteshygien. Savikko et al (3) påpekar att tuggförmågan, snarare än graden av tandförluster påverkar hjärnans kognitiva funktioner. En god tuggförmåga skapar förutsättningar för ett ökat cerebralt blodflöde samt stressreducering, vilket anses ha skyddande effekter. I studien av Savikko et al var medelåldern ± standardavvikelsen av de totalt 848 deltagarna 84,3 år ± 7.7 år och forskningspersonerna bestod av 77.4 % kvinnor % hade en demenssjukdom. Svårigheter att tugga fanns hos 28.9 % av personerna och 13.3 % av deltagarna var tandlösa utan protetisk ersättning. Man fann även att demenssjuka hade sämre nutritionsstatus jämfört med referensgruppen. Däremot finns svårigheter med att tolka resultaten eftersom nedsättning av den kognitiva förmågan har en multifaktoriell etiologi. Forskningsgruppen bestod av sköra, äldre människor boende på sjukhem och ofta förekommer

8 8 andra riskfaktorer för demens hos denna patientgrupp, så som hjärt- och kärlsjukdomar, depression, inflammation, alkohol och tobaksbruk samt dålig nutritionsstatus. Långvariga kognitiva effekter av nedsatt tuggförmåga Att nedsatt tuggförmåga leder till långvariga beteendemässiga förändringar kopplat till kognitiv funktion påvisas även i djurmodeller enligt Weijenberg et al (4). Man minskade tuggaktiviteten hos möss genom att ge dem en diet bestående av enbart mjuk kost och genomförde extraktion eller kronkapning av molarer i överkäken. Detta resulterade i kognitiva brister avseende inlärningsförmåga och spatial minnesfunktion. Studien kopplar även tidsaspekten av nedsatt tuggförmåga till graden av nedsatt kognition, då en längre tid av exempelvis tandlöshet har större negativa effekter på hjärnfunktionen än en kortare tid. Dessutom verkar medelålders- och äldre försöksdjur drabbas mer påtagligt, jämfört med de yngre. Oral hälsa och malnutrition kopplat till allmänhälsa Hos äldre är det vanligt att flera sjukdomstillstånd samvarierar med tuggförmåga och förlust eller avsaknad av flera tänder. Till exempel när det gäller kronisk parodontit kan man i vissa fall sammankoppla tandlöshet och nedsatt tuggförmåga. Även hjärt - och kärlsjukdomar samt diabetes mellitus kan kopplas till kronisk parodontit. Enligt Ödlund Olin (5) finns det även en koppling mellan malnutrition och nedsatt kognitiv förmåga, där nedsatt tuggförmåga liksom lågt BMI utgör en riskfaktor. Se bilaga 2, F1. I denna grupp av sköra och kroniskt sjuka institutionaliserade äldre bedömdes 30 %

9 9 vara malnutrierade med en signifikant viktnedgång (medianvärde 9.6 kg) under en ettårsperiod. Dessa hade sämre kognitiv förmåga, ett lägre självupplevt välbefinnande samt var i större behov av daglig assistans och tillsyn. Man fann inga skillnader mellan kvinnor och män ifråga om malnutrition, eller något samband mellan längden av nattfasta och energiintag. Konsekvenser av malnutrition Undernäring leder bland annat till muskelsvaghet och kraftlöshet hos de drabbade, vilket ger en sämre kroppsfunktion och minskat upplevt välmående. Det är osäkert om det försämrade nutritionstillståndet hos dementa personer, jämfört med icke dementa beror på ett minskat födointag, ökat energibehov eller metaboliska förändringar kopplade till sjukdomsprocessen. Odlund Olin visade också att det fanns indikationer på att kostbehandling med fokus på ett balanserat nutritionsstatus gav en ökad funktionsförmåga, samt positiva effekter på minnesfunktioner och välmående. Oral hälsa hos äldre I dagens samhälle sker en ökning av den äldre populationen med egna kvarvarande tänder, vilket medför ett större tandvårdsbehov visar Lexomboon et al (1). Samtidigt behövs mer kunskap om restbettets funktion och prestation angående både mätbar - och upplevd tuggförmåga, samt hur detta inverkar på kognitiv förmåga och nutritionsstatus. Oral hälsa är ett begrepp som innefattar tillstånd i munhålans vävnader och strukturer, beträffande vitalitet, funktion samt dess bidrag till fysiskt, psykiskt och socialt välbefinnande. Detta är någonting som kan påverka livskvaliteten generellt och den allmänna hälsan på flera olika sätt. Den

10 10 orala hälsan är en av flera faktorer som kan påverka nutritionsstatus hos äldre. Exempel på tillstånd som kan försvåra matintag kan vara reducerad tuggförmåga och muntorrhet. Tandhälsa och dess inverkan på kostintag och ätbeetende Ett steg i att arbeta profylaktiskt mot undernäring är att skapa en god oral hälsa hos individerna. I vissa fall kan detta innebära enklare åtgärder såsom hjälpmedel mot muntorrhet och/eller oralhygieniska förbättringar. Det är vanligt att äldre personer inte själva kopplar tand och munbesvär till nedsatt aptit och födointag, och därför är det viktigt att personalen på vårdboenden är uppmärksamma och hjälper till med oralhygienen tillsammans med tandvårdspersonalen. Acceptabel tuggförmåga Idag anses 20 tänder vara gränsen för acceptabel tuggförmåga enligt WHO standard. En viss grad av tandlossning ses som en naturlig del av åldrandet. I takt med en bland annat ökande levnadsstandard behåller de äldre i dagens samhälle sina egna tänder längre upp i åldrarna. Enligt Hugoson A et al (6) minskade tandlösheten hos 80 åringar från 56 % år 1983 till 3 % år Under samma period ökade också antalet lagade tandytor från 34 till 54 st. Allmän - och oral hälsa påverkar varandra i en tvåvägsrelation. Enligt Österberg T et al (7) finns studier som visar att varje kvarvarande tand vid 70 års ålder minskar risken att dö inom 7 år med 4 % oberoende av andra socioekonomiska, hälso eller livsstilsrelaterade faktorer. Samtidigt ökar risken för de äldre att drabbas av oral sjukdom när antalet kvarvarande tänder ökar, särskilt i de fall allmänhälsan sviktar och förmågan att ta eget

11 11 ansvar för oralhygienen försämras. Den subjektiva tuggförmågan behöver dock inte spegla den objektiva, då personer med få tandkontakter kan ha en upplevt fullgod tuggförmåga (8). Förebyggande åtgärder På många äldreboenden där nutritionsarbetet behöver stärkas, görs försök med att till exempel förbättra måltidsmiljön samt att man ger de äldre kosttillägg, men den orala hälsan påverkar också födoämnesintag, aptit och kostval hos de äldre. Oralhygienisk behandling och åtgärder mot muntorrhet med saliversättningsmedel kan göra att maten smakar bättre och bidra till ökad aptit. Det är en långvarig process att utveckla orala sjukdomar, men ofta brister de profylaktiska åtgärderna och vård söks först när det finns smärtproblematik och nedsatt funktion. Skavsår, illasittande proteser, trasiga tänder, svampinfektioner och muntorrhet är exempel på orala sjukdomar som kan leda till tuggsvårigheter och malnutrition. Kostval vid försämrad munhälsa Forskning visar att äldre personer med nedsatt oral hälsa ofta väljer en näringsfattig kost med färre vitaminer och mineraler vilket kan medföra en risk för bristsjukdomar. En studie av Quandt et al (9) utförd i North Carolina, USA, visar att äldre personer med försämrat mun- och tandstatus tenderar att undvika råa frukter och grönsaker såsom äpplen, råa morötter samt hela nötter. En stor andel av personerna i studien valde även bort kött, kokta grönsaker och mat som lätt fastnar under protesen eller mellan tänderna. De orala problem som

12 12 kopplades till förändring av kosten var parodontal sjukdom, blödande tandkött, muntorrhet, protesanvändning och att ha färre tuggkontakter både anteriort och posteriort. De äldre i studien kunde även ha tugg- och sväljningsproblem och vara rädda för smärta samt att bita sönder redan sköra tänder. Man mätte även om det fanns någon skillnad i beredningen av maten, i relation till den självuppskattade mun- och tandhälsan. Vid oral ohälsa fann man att maten tillagades mer finfördelad samt att skalning av frukter och grönsaker förekom mer frekvent. Maten kokades även längre för att få en mjukare konsistens. Detta val av en näringsfattigare kost har en negativ påverkan på allmänhälsan eftersom studier har kopplat frukt- och grönsaks-rika dieter till att ha skyddande effekter för utveckling av välfärdssjukdomar såsom cancer, hjärt- och kärl-sjukdomar, diabetes typ 2, fetma och hypertoni.

13 13 Syfte Syftet med examensarbetet är att undersöka om det finns något samband hos äldre personer mellan kognitiv funktion, tuggförmåga uppskattad efter Eichners index och BMI. Arbetet kommer både att innefatta litteraturstudier, klinisk datainsamling och personalintervjuer. Studien kommer att utföras på Stockholms sjukhem som en jämförelse mellan två avdelningar, en somatisk avdelning och en demensavdelning. Studien är en uppföljning av ett tidigare examensarbete med godkänd etikprövning som utförts av en annan student (John Olofsson) på tandläkarprogrammet KI, Huddinge. Material och metod Studien är en tvärsnittstudie som slutligen ska bli en examensuppsats som presenteras vårterminen Man gör samtliga mätningar och intervjuer på äldre personer från Stockholms sjukhem och dess omsorgsboende på avdelningen för somatiska problem samt avdelningen för personer med demenssjukdom. Detta för att ha en tydlig skillnad i kognitiv förmåga mellan de två undersökningsgrupperna. I de fall personen själv inte kan svara hämtas informationen från närmaste anhörig eller ansvarig vårdgivare. Undersökningen görs på ca 30 äldre personer där man bedömer personens nutritionsstatus och utför en objektiv bedömning av tuggförmågan. Personerna från den somatiska avdelningen undersöks även avseende den kognitiva förmågan. Etiskt tillstånd har sökts och beviljats för detta projekt där den föreliggande studien är en utvidgning av en tidigare studie. Dessutom sker intervjuer med vårdpersonalen för faktainsamling avseende kost, nutrition och måltidshantering vid de olika avdelningarna. Intervjuer

14 14 sker muntligt, utan inspelning och informationen nedtecknas skriftligt. Personer som ska intervjuas väljs ut strategiskt beroende på vem som är ansvarig för kostval och omhändertagande av de olika forskningspersonerna på respektive avdelning. Intervju kommer även att genomföras med dietist i syfte att förstärka och utvärdera frågeställningar och för att kritiskt kunna analysera resultatet. Beräkning av tuggförmåga Bedömning av tuggförmågan kommer att beräknas utifrån Eichners index där man tar hänsyn till antalet närvarande tänder samt ocklusala stödzoner (10). Ev. hjälper sjukhemmets tandvårdspersonal till genom att beräkna antal tuggkontakter och därmed registrera och dela in betten i Eichners index i fyra grupper A-D efter antal tänder/ocklusala stödzoner. En stödzon innebär ett ockluderande tandpar i tandbågens sidopartier (premolarer och molarer). Maximalt kan det finnas 4 stycken stödzoner. Se bilaga 4. Bedömning av nutritionsstatus Nutritionsstatus hos forskningspersonerna kommer att mätas med BMI (body mass index, vikt i kg/ längd i m²) som ingår i olika risk screening instrument och som ingår i kortversionen av MNA-index (minimal nutritional assessment-sf) där BMI delas in i grupperna 0-3 enligt bilaga 2 (11). Enligt Nationell satsning för ökad patientsäkerhet gällande undernäring, är man underviktig om BMI understiger 20 för personer yngre än 70 år samt 22 för 70-åringar och äldre. BMI ger möjlighet att selektera ut riskindivider med faktorer relaterade till undernäring som bland annat funktionshinder, nedsatt styrka och anemi (12).

15 15 Beträffande kosten vill man få en övergripande bild om vilken typ av mat som serveras, konsistens och näringsinnehåll samt fördelning av energiinnehåll under dagen mellan huvudmål respektive mellanmål. Redovisning sker också av om personerna äter enskilt eller gemensamt i grupp. Målet är att se om det finns någon skillnad mellan de olika grupperna på sjukhemmet gällande valet av kost och konsistens, energifördelning under dagen samt om måltiden intas enskilt eller gemensamt med andra. Bedömning av kognitiv funktion För att bedöma den kognitiva förmågan hos deltagarna på den somatiska avdelningen används Pfeiffers index som utgörs av en 10- frågors Short Portable Mental Status Questionnaire (SPMSQ). Detta är ett instrument för att upptäcka intellektuella funktionshinder (13). Vi använder oss av den svenska översättningen av testet där man registrerar antal rätt istället för antalet fel. Maximalt kan man ha 10 rätta svar (14). Se bilaga 1. Statistik En korrelation görs sedan mellan tuggförmågan och den kognitiva funktionen. Precisionen blir 95% konfidensintervall för de skattade proportionerna +/- 20% med 30 patienter, om de skattade proportionerna ligger mellan 30% och 70%. Om de skattade proportionerna är <30% eller >70% blir precisionen i konfidensintervallet +/- 15%.

16 16 Inklusionskriterier Patienturvalet ska bestå av två grupper äldre personer boende vid Stockholms sjukhem. Grupp 1 har enligt bedömning med Pfeiffers index ingen eller lättare nedsatt kognitiv förmåga. Till grupp 1 rekryteras framför allt äldre personer boende på plan 6 och 7 vid Stockholms sjukhem. Grupp 2 är personer som har moderat till grav nedsatt kognitiv förmåga och dessa forskningsdeltagare rekryteras främst från demensavdelningarna på plan 3 och 4 vid Stockholms sjukhem. Personerna kommer att rekryteras kontinuerligt under perioden för datainsamling. Patienturvalet baseras på följande inklusionskriterier: Deltagarna skall ha fyllt 65 år Deltagarna ska ha tillräckliga språkkunskaper i svenska för att kunna använda Pfeiffers formulär för kognitiv bedömning. Gäller enbart den somatiska gruppen. Deltagarna bör ej lida av akuta smärttillstånd i mun och käkar. Deltagare eller talesman/anhörig måste uttrycka samtycke till deltagande i studien. Detta inhämtas efter att de erhållit både skriftlig och muntlig information om studien av undersökande student eller ansvarig vårdgivare i samband med datainsamling. Innan detta har avdelningssköterska förhört sig om personernas möjligheter att delta i studien. Samtycke till deltagande sker muntligt vid besökstillfället. Om forskningsperson inte kan ge sitt samtycke, inhämtas detta via talesman/anhörig.

17 17 Deltagarna undersöks kliniskt av student/tandvårdspersonal på FTVkliniken för medicinsk tandvård vid ACT avseende följande kliniska variabler som registreras i särskilt protokoll; Antalet tänder, tändernas rörlighet, tuggkontakter, avtagbara protetiska ersättningar och klassificering enligt Eichners index. Intervjumetodik För att underbygga vår resultatdel med bakgrundsuppgifter, valde vi att intervjua avdelningsansvariga sjuksköterskor på somatiska- respektive demensavdelningen, kostchef samt dietist vid Stockholms sjukhem. Vid intervjuerna förde vi anteckningar över vad som sades och detta presenteras nedan i löpande text. Vi ville få en djupare inblick i nutritionsprocessen för forskningspersonerna vid de olika avdelningarna och se om det fanns skillnader mellan avdelningarna. Då BMI i genomsnitt uppvisade tendens till ett lågt värde hos forskningspersonerna är det av intresse att utröna vad de olika personalgrupperna har för roll när det gäller måltidsrutiner, strukturer och nutritionsprocessen som kan inverka på BMI. Intervjufrågor till olika personalgrupper Finns några generella skillnader mellan demensavdelningen och somatiska avdelningen i fråga om kost och nutrition? Sker måltiderna i grupp eller enskilt och förekommer matningshjälp? Vilken typ av kost serveras? Vem bestämmer vilken typ av kost som serveras? Hur beräknas och kontrolleras energi-innehållet i maten? Måltidernas fördelning över dygnet? Mellanmål?

18 18 Registreras hur stor andel av serverad måltid som äts upp? Finns valfrihet om önskekost och specialkost? Har de boende tillgång till sockerinnehållande drycker och sötsaker? Vem får kosttillägg och vad kan de bestå av? Hur ofta vägs de äldre personerna? Hur ser kommunikationen ut mellan kök och vårdpersonal? Vad sker vid ronder? Dietistens roll i samarbetet?

19 19 Resultat Sammanställning från intervjuer av olika personalgrupper Intervju med Kostchef SSH: Anna-Karin Jakobsson Olika koster De typer av kost som finns är enligt SNR (=Svenska näringsrekommendationer) och ska innehålla mindre socker och fett. Där serveras till exempel frukt till dessert. Sedan finns E-kost (energirik kost) som rekommenderas till undernärda och till personer som har svårt att äta stora portioner mat. Samma princip gäller för timbalkost där maten formas och sammanpressas till en lättuggad kaka. Det framkom att boende på båda avdelningarna serverades A-kost, vilket enligt definitionen är grundkostvalet för sjuka som är i riskzonen för undernäring och därför har ett större näringsbehov. Maten utformas med grundprincipen att mycket näring ska rymmas i en liten mängd mat. Detta då sjuka ofta inte har aptit för stora portioner, eller har tugg- och ätsvårigheter. Energifördelningen för A-kost är 35-40% fett varav högst 10 % mättat fett, 40-50% kolhydrater och 15-20% protein. De måltider som är tillagade i köket dvs. lunch och middag beräknas motsvara 50 % av det dagliga energibehovet för de boende. Köket kontrollerar och beräknar energiinnehållet i måltiderna genom ett dataprogram AIVO. Resterande 50 % av energibehovet är

20 20 avdelningspersonalen ansvariga för att servera. Det sker då i form av frukost, mellanmål, och ev. näringsdrycker. Samtliga boenden ordnade gemensamma måltider på bestämda tider. De boende får gå ned till sjukhusets stora matsal om de vill och förutsatt att personal är tillgänglig. Vid demensavdelningen anordnas måltider ibland i denna matsal för pedagogiska syften. Med tanke på att äldre personer kan ha svårt att äta pga muntorrhet, redovisades att kosten till ca 99% har tillbehör som såser, mos eller annan smörjande föda, samt råa grönsaker som kan stimulera salivproduktionen. Nutritionsprocessen Ronden Kostordination dvs. vem som ska äta vilken typ av kost, avgörs av läkare i samråd med sjuksköterska. Inom 3 dagar från det att den boende anlänt börjar man dokumentera och identifiera nutritionsproblem. Varje vecka har man en teamrond där varje persons nutritionsstatus (BMI, viktnedgång, nutritionsproblem) följs upp och beroende på resultaten vidtas åtgärder med exempelvis justeringar i kosttyp, måltidsstödjande åtgärder eller medicinering. Det kan innebära att ett mer näringstätt födoämne (smör, grädde, ägg, puréer) inbakas i måltiden istället för näringsdryckskomplement om personen så önskar. De som arbetar på avdelningarna har till ansvar att dokumentera personernas näringsintag i deras personliga journaler (15).

21 21 Kostval Vid lunch och middag finns två olika rätter att välja mellan. Dessutom serveras efterrätt till lunchen. Man kan göra beställningar av specialkost som serveras några dagar efter beställning då köket inte kan laga specialkost med kort varsel. Frukost och mellanmål har de boende lite mer frihet att välja, men av naturliga skäl kan inte alla få olika saker utan avdelningarna svarar för ett urval av mat som grund. Frukost och mellanmål kan bestå av smörgåsar med olika pålägg, kex, kaffe, te, mjölk, gröt eller fil och flingor samt juice. Boende med lågt BMI som inkluderas i riskgruppen för undernäring har rätt att få en så kallad önskekost. Oftast tar de boendes anhöriga beslutet om denna individuellt anpassade kost ska beställas. Översiktstabell över grupperna A och B. Denna tabell visar en översikt på olika variabler som jämförts mellan de två grupperna i somatiska - (grupp A) och dementa (grupp B) avdelningen. Tabellen visar inga större skillnader i kostval mellan grupperna. Däremot fann man att BMI i båda grupperna generellt sett var lägre än de riktlinjer som nationell satsning för ökad patientsäkerhet: undernäring (12) rekommenderar. Helproteser var något vanligare bland de som var dementa

22 22 eller hade en högre grad av kognitionsnedsättning (grupp B) jämfört med personer på den somatiska avdelningen (grupp A).

23 23 Grupp A n16 Grupp B n21 Antal kvinnor Antal män 4 8 Medelålder Antal HÖK 3 7 Antal HUK 0 2 Antal PÖK 0 1 Antal PUK 0 1 BMI medel Kosttyp tabell A-kost Timbalkost 0 2 Näringsdryck 1 4 Sockerkonsumtion 0 4 Tabell 1. En översikt av variabler som undersökts i studien. Grupp A somatiska avdelningen, Grupp B demensavdelningen. N- antal personer. HÖK /PÖK hel /partialprotes i överkäke, HUK/PUK hel/partial protes i underkäke. BMI (Body Mass Index vikt i kg/ längd i m²). Förklaring till olika kosttyper ses ovan i intervju med Kostchef SSH Anna-Karin Jakobsson.

24 24 Möte Stockholms sjukhem 19/ Intervju med leg. sjuksköterska Eva Nilsson-Ingstrand - somatiska avdelningen. Hur ofta avläses BMI? Personen vägs initialt när han/hon anländer till boendet samt därefter var 3:e månad. Om det är en extra skör äldre person som riskerar viktminskning, sker vägning med tätare intervaller. När personerna skrivs in, registreras mat - och vätskeintaget för att bedöma aktuellt vätske- och energiintag. Detta är bland annat viktigt om personen i framtiden kan komma att behöva dropp. Förekommer sötad dryck och sötsaker? De boende har egna kylskåp och får ha vilka livsmedel de vill där. De får äta sötsaker och bestämma själva i den mån det fungerar. Blir det problemsituationer kontaktas anhöriga och man försöker göra förbättringar. Sötade drycker såsom lingondricka och citrondricka finns tillgängliga mellan måltiderna. Det är upp till personen själv vad den vill ha. Äter de boende själva eller i grupp?

25 25 De flesta äter i gemensamt i matsalen. Om individuella behov finns så tillgodoses dessa, t.ex. om en person vill äta enstaka måltider avskilt på rummet eller har motoriska svårigheter att själv klara av en måltid. Dessa personer matas (får äthjälp) av personalen. Intervju med leg. sjuksköterska Cecilia Alander - demensavdelningen. Ingen skillnad avseende kosten mellan den somatiska och demensavdelningen framkom i intervjun, förutom att det kan vara svårare att motivera demenssjuka personer att äta om de inte vill. Det är också svårare att sköta munhygienen hos dementa personer.

26 26 Intervju med dietist Mathilda Petterson Vilken roll har dietisten i den enskilde patientens situation? Nutritionsprocessen som följs är generell och gäller övergripande för boende vid SSH. (15). Dessutom sker minst 2 gånger per år en utvärdering om patienternas allmänhälsa och då ingår en nutritionsutredning, där bla viktförändring i % över tid analyseras. Då sker även en utredning om ev ätstödjande åtgärder behöver tilläggas. Det kan handla om konsistensändring, reglering av tidpunkt för matintag, till exempel för lång nattfasta, näringstillägg, motoriska och psykologiska hjälpmedel. Ätandeprocessen i sig underhåller viktiga kognitiva, sociala och motoriska funktioner i centrala nervsystemet. Vad kan det särskilda boendet arbeta med för ätstödjande åtgärder? Det är viktigt att personalen på avdelningen är kalibrerade, engagerade och följer samma rutiner när det gäller födointaget för de boende. Det har förekommit att viss personal inte erbjuder de boende mellanmål för att de sover eller har andra aktiviteter för sig. Det är också viktigt att presentera måltiderna, visa valmöjligheter och psykologiskt motivera patienten att vilja äta det som erbjuds.

27 27 BMI BMI (Body Mass Index) mäts som en enskild variabel ur kortversionen av MNA-index (minimal nutrition assessment-sf) enligt bilaga 2. Studier visar att man är underviktig om BMI understiger 20 för personer yngre än 70 år samt 22 för 70-åringar och äldre (12). Vår studie visar att BMI i medeltal för hela studiepopulationen är ~ BMI Antal personer ( N ) A B All grps BMI i grupperna Fig 1. Visar medelvärde i BMI hos de olika grupperna samt ur studiepopulationen som helhet. Ingen statistiskt signifikant skillnad kan påvisas mellan grupp A och grupp B avseende BMI, p=0.55 (t-test för oberoende grupper).

28 28 Tuggförmåga, mätt med Eichners index Inga signifikanta statistiska skillnader i tuggförmåga mellan grupp A & B kunde ses efter vår undersökning. Objektiva tuggförmågan uppskattas efter Eichner's index se Bilaga 4. Uppdelning i grupp A, B och C sker efter bild 2. En stödzon motsvarar en tandkontakt hos premolarer eller molarer. Klass A: A1 motsvarar fullt betandat bett. A2 innebär tandlucka i en tandbåge och A3 tandlucka i båda tandbågarna. Klass B: B1; Tre stödzoner. B2; Två stödzoner. B3; En stödzon. B4; Endast ocklusionskontakter i fronten. Klass C: Inga stödzoner. C1: Tänder i båda tandbågarna C2: tänder i en tandbåge. C3: Total tandlöshet. Fig 2. Eichner's index uppdelat A, B, C efter stödzoner/ kontakter i molar och premolarområdet. Svart=antagonerande tand finns, Vit = antagonerande tand saknas. Kategori A innebär att posteriora tandkontakter finns i alla kvadranter för både pre-molarer och molarer. Kategori B innebär ett restbett från att enstaka posteriora tandkontakter saknas

29 29 till att de totalt saknas. Kategori C innebär restbett som saknar posteriora tandkontakter till total tandlöshet. Siffrorna i de olika kategorierna står för olika undergrupper inom respektive kategori. Eichners index Antal personer (N) A B All grps Eichners index i grupperna Fig 3. Medelvärdet av Eichner's index inom de olika grupperna samt i hela studiepopulationen. Ingen statistiskt signifikant skillnad kan påvisas mellan grupp A och grupp B avseende Eichners index (score), p=0.67 (Mann-Whitney U test).

30 30 I studiepopulationen finns tendenser till att personer med demenssjukdom (grupp B) har färre kvarvarande egna tänder då flera klassificerades i Eichners index kategori C, jämfört med personerna med somatisk sjukdom enligt bild 4. Eichners index kategorier vs grupp Antal personer A B All grps Count Row Count Row Count percent percent Eichners index 3 Kateg A Eichners index 3 Kateg B Eichners index 3 Kateg C Row Totals Eichners kategorier Fig 4. Fördelningen av antalet personer inom Eichner's index kategorier samt inom hela studiepopulationen. Ingen statistiskt signifikant skillnad kan påvisas mellan grupp A och grupp B avseende Eichners index (kategorier), p=0.27 (Fisher's exact test).

31 31 Diskussion Resultatet och koppling till statistisk relevans Omfördelning av patientmaterialet Denna studie blev en fortsättning på (eller uppföljning av) ett tidigare examensarbete med titeln Korrelationer mellan Eichners Index, subjektiv tuggförmåga och livskvalitet kopplat till oral hälsa hos äldre som utfördes 2014 av studenten John Olofsson på Institutionen för odontologi vid Karolinska institutet. Det våra projekt har gemensamt är Eichners Index som mätverktyg för tuggförmåga, här(den objektiva tuggförmågan) samt oral hälsa hos äldre. Det som vi utvecklat och undersökt vidare är kopplingen mellan kognition, nutrition och den objektiva tuggförmågan.under arbetsgången av vårt examensarbete försökte vi inkludera fler forskningspersoner för att få en större spridning. Vi lyckades inkludera 37 forskningspersoner, 18 personer från den somatiska avdelningen samt 19 deltagare från avdelningen för personer med demens. Dock var vi tvungna att flytta över två personer från den somatiska gruppen till avdelningen för personer med demens då de visade grav nedsatt kognitiv förmåga enligt Pfeiffer s test (14). Detta innebar att vi för vår analys slutligen fick 16 personer från den somatiska avdelningen och 21 personer från avdelningen för personer med demens. Eftersom samband mellan nutritionsstatus, tuggförmåga och kognition är komplext, är det svårt att hitta en enkel metod att mäta det på. Vi började med att använda oss av MNA-index för att mäta nutritionsstatus hos de äldre på SSH men det visade sig vara svårt eftersom det skulle innebära mer arbete och tid än vad som ryms i vårt examensarbetes tidsplan. De aktuella avdelningarna använde sig inte av MNA-index och därför

32 32 bestämde vi oss för att inkludera enbart BMI-index, då det var den uppgiften som fanns till hands vid de kliniska undersökningstillfällena på avdelningarna. Faktorer som bidrar till resultatet, svårigheter och hur projektet skulle kunna utvidgas Komplext att mäta undernäring Det blev svårt att mäta nutritionsstatus på ett korrekt sätt eftersom man inte enbart kan basera det på ett BMI-index. Även uppgifter om ofrivillig viktförlust och ätsvårigheter bör vägas in i bedömningen. Dessutom är det skillnad mellan begreppen undernärd och underviktig. En person kan vara undernärd utan att vara underviktig och tvärtom. Andra värden gäller för äldre sköra individer, än för friska medelålders personer. Utifrån de värden som man fick fram såg det generellt ut som om våra forskningspersoner är underviktiga. I sin helhet kunde inte våra undersökningar och analyser visa någon statistiskt signifikant skillnad mellan de två grupperna. Om det finns ett samband mellan nutrition, kognition och tuggförmåga hos de äldre på SSH så behöver man en större grupp av forskningspersoner för att kunna påvisa det. Vi kunde tyvärr inte åstadkomma detta eftersom vi var begränsade till endast fyra st avdelningar på SSH. På de avdelningar vi besökte fanns ett ganska intensivt schema gällande aktiviteter av pedagogiska/kognitiva skäl. Därför var samtliga potentiella forskningspersoner inte alltid tillgängliga de dagar vi besökte avdelningarna och utförde undersökningarna.

33 33 Antal studiedeltagare och tidsperspektiv För att kunna få mer tydlig spridning i resultatet och kunna se signifikanta skillnader borde studien ha innefattat fler forskningspersoner. Ytterligare personer kunde ha bjudits in till att delta i studien från andra boenden men då behövde vi eventuellt fått ta ställning till inverkan av andra rutiner i nutritionsprocessen. Man kunde även ha följt upp forskningspersonerna under en längre tidsperiod, för att se om det fanns skillnader i nutritionsstatus över tid kopplat till kognition och tuggförmåga. I rådande situation ville vi förtydliga och förklara resultaten med hjälp av frågor till olika grupper av vårdpersonal, utan att detta ska ses som en regelrätt kvalitativ datainsamling. Tendenser ur resultatet Även om resultaten inte uppvisade någon statistisk relevans så betyder det inte att studien inte visade på intressanta data. Det finns tendenser som pekar på att de som hade en nedsatt kognitiv förmåga hade färre antal av sina egna tänder kvar i munnen. Det är omöjligt att dra slutsatser om vad den kognitiva nedsättningen berodde på men det finns studier som antyder att det finns en koppling mellan förlorade tandkontakter och demenssjukdom (16)(17). Deltagarna ur båda grupperna uppvisade tendens till undervikt.

34 34 Personalens handläggning av nutritionsfrågor och oral hygien Personalen förde ett schema angående de boendes BMI och kostvanor. Där förde de bland annat anteckningar om hur och vad de åt och om de hade speciella önskemål. En del av personerna hade fått näringsdryck ordinerat som extra tillskott utöver de regelbundna måltiderna (18). Det förekom dock att vissa inte ville dricka dessa och då kunde personalen inte ge dem det även om det var ordinerat. Personalen assisterade även med äthjälp (matningen för) till de som inte kunde äta själva. Många av de boende hade även t.ex. fluorgel och salivstimulerande spray som personalen assisterade med att ge dem morgon och kväll. Studiens relevans Dagens befolkning blir allt äldre och det föds färre barn vilket betyder att äldre människor kommer att bli en stor patientkategori i framtiden. Eftersom äldre människor generellt sett är sköra, ofta har sjukdomar och tar olika typer av mediciner så är det viktigt att forska på denna patientgrupp. Mer kunskap krävs för att kunna ge optimala behandlingar och bestämma lämpliga individanpassade terapier. Idag är profylax en betydelsefull och vanlig del av tandvården. Vi arbetar allt mer för att bekämpa grundorsaker till tandsjukdomar eftersom man har sett att nedsatt tuggförmåga har tydliga kopplingar till nedsatt livskvalitet, sämre födointag, nedsatt kognition samt mer benägenhet för depression (19). Vi vet att det är viktigt att ha kvar sina tänder för att t.ex. kunna tala, äta men vi vet inte klart hur en försämrad

35 35 objektiv tuggförmåga påverkar kognition och nutritionstatus samt vilka samband det kan finnas mellan dessa olika faktorer. Det är ett komplext samband eftersom det kan gå från ena hållet lika väl som från andra hållet. Vad kommer först? Utvecklas nedsatt kognitionsförmåga pga. försämrad objektiv tuggförmåga och leder till minskadnervimpulsstimulering upp till hjärnbarken, som i sin tur leder till bristande/begränsat näringsintag? Eller leder den objektiva försämrade tuggförmågan till födointagsvårigheter och näringsbrist som i sin tur leder till kognitionsvikt? Det enda sättet att försöka reda ut dessa frågor och problemställningar är att forska mer på just detta. Förslag på ytterligare relevanta frågeställningar för vidare forskning inom begreppen oral hälsa, tuggförmåga, och nutrition. Finns skillnader mellan objektiv/mätbar tuggförmåga respektive upplevd/subjektiv tuggförmåga? Hur är vårdpersonalens kunskap om munhälsostatus och dess inverkan på aptit, kostintag och nutrition? Hur förändras kroppsvikt och BMI under vistelsen vid ett särskilt boende?

36 36 Konklusion Även om resultaten inte uppvisade någon statistisk relevans betyder det inte att studien saknar intressanta data. Det finns tendenser som pekar på att personerna med nedsatt kognitiv förmåga hade färre antal av sina egna tänder kvar i munnen. Deltagarna i båda grupperna uppvisade generellt tendens till undervikt.

37 37 Erkännande Ett stort tack till projektets handledare som följt oss genom arbetets gång: Inger Wårdh Övertandläkare, docent, universitetslektor i Gerodonti, enheten för Gerodonti, institutionen för odontologi, Karolinska Institutet. Gerd Faxén Irving, med dr, leg dietist, Dietistkliniken vid Karolinska Universitetssjukhuset och institutionen för klinisk geriatrik, neurobiologi, vårdvetenskap och samhälle, Karolinska Institutet. Maria Juslin, tandhygienist vid enheten för Gerodonti, institutionen för odontologi, KI. Ett stort tack även till personalen vid Stockholms sjukhem (SSH) och KI som var med och gjorde det möjligt att utföra både de kliniska undersökningarna samt intervjuer med respektive avdelningspersonal: Kostchef SSH: Anna-Karin Jakobsson Mathilda Petterson, leg dietist, SSH. Leg. sjuksköterska Cecilia Alander demensavdelningen, SSH. Leg. sjuksköterska Eva Nilsson - Ingstrand - somatiska avdelningen, SSH. Elisabeth Berg, Statistiker, institutionen för lärande, informatik, management och etik (LIME). Karolinska Institutet. Solna

38 38 Detta arbete hade inte kunnat utföras om inte forskningspersonerna hade ställt upp och vi vill tacka alla de boende på SSH som deltagit i vår undersökning.

39 39 Bilagor Bil.1 visar SPMSQ, Pfiffers test kortform i svensk översättning. Vi räknar antal rätt svar istället för antalet felaktiga svar.

40 Bil.2 visar Mini nutritional assessment, MNA kortversion. Här används endast F1 BMI. 40

41 41 Bil.3 Indelningen av ocklusala kontakter Protokoll klinisk undersökning Undersökare: Deltagares ålder: Kvinna Man Status Antal rotförsedda tänder ÖK UK Varav fungerande rotrester ÖK UK Antal implantat (fixtuter) Regio Ocklusionskontakter Avtagbar protetik ÖK Typ: Proteständer: UK typ: Proteständer: Mobilitet (1-3)

42 Bil. 4. Indelning av ocklusala kontakter efter Eichner's index. 42

43 Bil. 5. Pfeiffer test (Short Portable Mental Status Questionnarie, SPMSQ) - Svensk version. 43

44 44 Referenser Lexomboon D, DDS, PhD Trulsson M, DDS, PhD, Wardh I, DDS, PhD, and Parker M.G, PhD. Chewing ability and tooth loss: Association with cognitive impairment in an eldery population study. Syrjälä AM, Ylöstalo P, Sulkava R, Knuuttila M. Acta Odontol Scand. Relationship between cognitive impairment and oral health: results of the Health 2000 Health Examination Survey in Finland. (2007) Apr:65(2):103-8 Savikko, N, Saarela, R. K, Soini, H, Muurinen, S, Suominen, M. H, Pitkälä, K. H. Chewing ability and dementia. JAGS May 2013 VOL. 61, No. 5 Weijenberg RAF, Scherder EJA, Lobbezoo F, Mastication for the mind: The relationship between mastication and cagnition in ageing and dementia. Neurosci Biobehav Rev 2011;35; Ödlund Olin A, Koochek A, Ljungqvist O, Cederholm T. Nutritional status, wellbeing and functional ability in frail elderly serviceflat residents. Eur J of Clinical Nutrition (2005), 59, Hugoson A, Koch G, Göthberg C, Helkimo AN, Lundin SÅ, Norderyd O, et al. Oral health of individuals aged 3 80 years in Jönköping, Sweden during 30 years ( ). II. Review of clinical and radiographic findings. Swed Dent J 2005; 29: Österberg T, Carlsson GE, Sundh V, Mellström D. Number of teeth a predictor of mortality in 70-year-old subjects. Community Dent oral Epidemiol 2008; 36: Ikebe K et al.int J Prosthodont.Discrepancy between satisfaction with mastication, food acceptability, and masticatory performance in older adults.(2007) Mar- Apr;20(2):161-7 Quandt SA, et al. Food avoidance and food modification practices of older rural adults: association with oral health status and implications for service provision. Gerontologist Feb; 50(1): Yoshino K et al. Bull Tokyo Dent Coll. Relationship between Eichner Index and number of present teeth. (2012);53(1):37-40.

45 45 Donini LM et al. J Nutr Health Aging. Agreement between different versions of MNA. (2013) Apr; 17(4): Nationell satsning för ökad patientsäkerhet: Undernäring. Sveriges kommuner och landsting 2011.Tillgänglig på Pfeiffer E. J Am Geriatr Soc. A short portable mental status questionnaire for the assessment of organic brain deficit in elderly patients. (1975) Oct; 23(10): Erkinjuntti T et al. J Am Geriatr Soc. Short Portable Mental Status Questionnaire as a screening test for dementia and delirium among the elderly. (1987) May;35(5): Stockholmssjukhem. Om oss. Mat och måltider- Nutritionsprocess. Augusti Hirano Y, Onozuka M.Brain Nerve.[Chewing and cognitive function]. (2014) Jan;66(1): Listl S. BMC Oral Health. Oral health conditions and cognitive functioning in middle and later adulthood. (2014) Jun 13;14:70. doi: / SBU. Kosttillägg för undernärda äldre. En systematisk litteraturöversikt. Stockholm: Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU); SBUrapport nr 228. ISBN Kimura Y et al.geriatr Gerontol Int.Evaluation of chewing ability and its relationship with activities of daily living, depression, cognitive status and food intake in the community-dwelling elderly. (2013) Jul;13(3):