Kvinnors upplevelser av socialt stöd inför och under amningstidens fyra första månader

Transkript

1 Kvinnors upplevelser av socialt stöd inför och under amningstidens fyra första månader - en intervjustudie Women s perceptions of social support before and during the first four months of breastfeeding - an interview study Martina Arvidsson Anna Brundin Fakultet Hälsa, natur- och teknikvetenskap Distriktssköterskeprogrammet Avancerad nivå/ 15 hp Handledare: Inger Johansson Examinator: Marie-Louise Hall-Lord Datum:

2 SAMMANFATTNING Titel: Fakultet: Kurs: Författare: Handledare: Kvinnors upplevelser av socialt stöd inför och under amningstidens fyra första månader en intervjustudie Women s perception of social support before and during the first four months of breastfeeding an interview study Hälsa, natur- och teknikvetenskap Examensarbete i omvårdnad, 15 hp Martina Arvidsson och Anna Brundin Inger Johansson Examinerande lärare: Marie-Louise Hall-Lord Sidor: 47 Datum för examination: Svenska nyckelord: amning, socialt stöd, kvinnors upplevelse Introduktion: Från år 2004 började amningssiffrorna sjunka i Sverige och den nedåtgående trenden har fortsatt. Frågan är hur trenden kan vändas. Syfte: Syftet var att identifiera och beskriva kvinnors upplevelser av socialt stöd inför och under amningstidens fyra första månader samt undersöka om kvinnors upplevelser kan relateras till en teori om socialt stöd. Metod: Studien var en del av ett amningsfrämjande projekt inom Landstinget i Värmland och hade en kvalitativ design med både induktiv och deduktiv ansats. Fokusgruppsintervjuer genomfördes med sammanlagt 39 kvinnor i Värmland vid tio olika barnmorske- och barnahälsovårdsmottagningar. Intervjumaterialet analyserades utifrån en kvalitativ innehållsanalys. Resultat: Intervjuerna kunde relateras till följande fyra begrepp inom House teori om socialt stöd med tillhörande underkategorier. Känslomässigt stöd handlade om trygghet, omtanke, förståelse och samhörighet men även om oro och övergivenhet. Bekräftande stöd var kopplat till bekräftelse att göra rätt samt att inte bli respekterad och lyssnad på. Informativt stöd handlade om brist på förberedelse inför amningsstarten och brist på information. Instrumentellt stöd hörde samman med praktisk hjälp och omgivningsfaktorer som underlättade amningen. Konklusion: Hur och när stödet ges i vårdkedjan har betydelse för kvinnans upplevelse av amning och hennes sätt att hantera amningssituationen. Studien visade att kvinnorna kände sig dåligt förberedda inför amningen. Grunden för egenvårdskapaciteten i samband med amning var inte tillräcklig för kvinnorna.

3 ABSTRACT Title: Faculty: Course: Authors: Supervisor: Examiner: Pages: 47 Women s perceptions of social support before and during the first four months of breastfeeding an interview study. Health, Science and Technology Degree project nursing, 15 ECST Martina Arvidsson and Anna Brundin. Inger Johansson Marie-Louise Hall-Lord Date for the examination: Key words: breastfeeding, social support, women s perception Introduction: From the year 2004 breastfeeding numbers started to decline in Sweden and the downward trend has continued. The question is how the trend can be reversed. Aim: To identify and describe women's experience of social support before and during the first four months of breastfeeding and examine whether women s experiences can be related to a theory of social support. Method: The qualitative design study was part of a breastfeeding project in Landstinget Värmland with an inductive and deductive approach. Interviews were conducted with 39 women at ten different Child Health Clinics in Värmland. The outcome was analyzed using a qualitative content analysis. Results: The interviews used House s theory of social support focusing on four concepts with related subcategories. Informational support was linked to the failure to prepare for breastfeeding and lack of information. Emotional support was linked to security, caring, understanding, togetherness and occasionally anxiety and abandonment. Appraisal support was linked to affirmation. Used effectively caused the women to feel empowered, while ineffective use resulted in feelings of dismissal. Instrumental support was linked to practical help and environmental factors that facilitated breastfeeding. Conclusion: The delivery of care is very important for how women experience breastfeeding and how they choose manage their breastfeeding situation. The study showed that women felt poorly prepared for breastfeeding. The foundation of self-care lactation was not sufficient for the women.

4 Innehållsförteckning INTRODUKTION... 6 AMNINGENS HISTORIA OCH UTVECKLING UNDER 1900-TALET OCH FRAMÅT... 6 FAKTORER SOM PÅVERKAR AMNINGEN... 7 AMNINGENS HÄLSOFÖRDELAR... 7 OREMS OMVÅRDNADSTEORI... 8 SOCIALT STÖD... 9 PROBLEMFORMULERING SYFTE Frågeställning METOD STUDIENS KONTEXT DESIGN UNDERSÖKNINGSGRUPP OCH URVAL DATAINSAMLING DATAANALYS FORSKNINGSETISKA ÖVERVÄGANDEN RESULTAT INFORMATIVT STÖD Brist på förberedelse och information Kunskap om amning underlättar KÄNSLOMÄSSIGT STÖD Trygghet att veta att hjälp finns tillgänglig Känsla av omtanke och förståelse Känsla av samhörighet med andra mammor Känsla av övergivenhet Oro över att inte kunna få den hjälp jag efterfrågar BEKRÄFTANDE STÖD Få bekräftelse av jag gör rätt Att inte bli respekterad och lyssnad på INSTRUMENTELLT STÖD Praktisk hjälp med amning Omgivningsfaktorer som underlättar amningen DISKUSSION RESULTATDISKUSSION Socialt stöd som teori Informativt stöd Känslomässigt stöd Bekräftande stöd Instrumentellt stöd METODDISKUSSION Resultatets trovärdighet Studiens slutsats Resultatets kliniska betydelse Förslag till framtida forskning REFERENSER... 43

5 Bilaga 1: Information till personal på BMM/BVC Bilaga 2: Inbjudan till deltagare i studien Bilaga 3: Intervjuguide för BVC 3

6 Introduktion Sverige har hög amningsfrekvens ur ett internationellt perspektiv. Från år 2004 började amningssiffrorna sjunka och den nedåtgående trenden har fortsatt från år till år. År 2012 ammades 96 procent av alla barn vid en veckas ålder helt eller delvis. Vid sex månaders ålder var andelen 63 procent (Socialstyrelsen 2014). Många kvinnor bestämmer sig för att amma under graviditeten men när barnet väl har fötts blir det ofta svårare än vad de har tänkt sig (Palmér et al. 2010). Alla barn är olika och de föds med unika kompetenser och behov. Det tar tid att lära känna sitt barn. Amning är inte bara näring för barnet. Det är närhet, trygghet och tröst (Kylberg et al. 2009). Vidare har amning positiva hälsoeffekter både för barnet och kvinnan (Bartick 2013). Vårdtiderna på BBavdelningarna är korta och många kvinnor åker hem bara några timmar efter att barnet är fött. Vissa kvinnor klarar av att etablera amningen själva medan andra behöver stöd och hjälp. Denna studie syftar till att beskriva kvinnors upplevelse av socialt stöd inför och under den första amningstiden. Amningens historia och utveckling under 1900-talet och framåt Under 1930-talet blev det allt vanligare med sjukhusförlossningar och det innebar att mamma och barn separerades efter förlossningen (Palmér 2010). Barnsköterskor vårdade barnen på barnsal och mammorna fick amma på, av personalen, bestämda tider. Barnen fick ersättning eller sockervatten mellan amningarna. Dessa rutiner medförde att amningsfrekvensen minskade. Under 1970-talet började amningens sociala och medicinska värde framhållas. I början av 1980-talet växte behovet av amningsvänliga strategier fram. Enligt Palmér började sjukhusen tillämpa rooming-in, vilket innebar att mamma och barn vårdades tillsammans. Det gjorde det möjligt att tillämpa fri amning, det vill säga att amningen skedde efter barnets behov. Förenta nationernas (FN) barnkonvention antogs 1989 och innehåller bestämmelser om mänskliga rättigheter för barn (UNICEF 1989). Samtliga medlemsstater i FN utom USA och Sydsudan har skrivit under och därmed förbundit sig att följa konventionen. Enligt artikel 24 i barnkonventionen ska medlemsstaterna säkerställa att föräldrar och barn får information och undervisning om barnhälsovård, näringslära och fördelar med amning. År 1990 skapades Innocentideklarationen vid ett möte för ledande hälsopolitiker, Breastfeeding in the 1990s. A global initiative (Amningshjälpen 2005). Mötet var arrangerat av Världshälsoorganisationen (WHO) och Förenta nationernas barnfond (UNICEF). Flera av WHO:s medlemsländer bland andra Sverige antog Innocentideklarationen (Amningshjälpen 2005). Den uppdaterades 2005 och målet är att skydda, stödja och främja amning genom att skapa en medvetenhet om amningens betydelse. Berörd hälsopersonal ska kunna erbjuda råd och stöd till föräldrar samt göra det möjligt för mammor att praktisera optimal amning (Amningshjälpen 2015). Som ett resultat av Innocentideklarationen initierade UNICEF med stöd av WHO Baby Friendly Hospitals initiative. I Sverige kallades denna globala aktion Amningsvänliga sjukhus som även omfattar mödra- och barnhälsovården (UNICEF/WHO 2009). Mödravården ska informera, uppmuntra och stödja gravida kvinnor i amningsförberedande syfte. Förlossnings- och BB-personal ska hjälpa kvinnorna att knyta an till sina barn och hjälpa dem att etablera amningen. Barnhälsovården ska i sin tur vägleda, stärka och stödja amningen. Det innebär att personal som arbetar med mödrahälsovård, 6

7 förlossning, eftervård, neonatalvård och barnhälsovård ska ha kunskap om WHO/UNICEF:s handlingsplan Tio steg till lyckad amning (WHO 1989). De tio stegen ses som en gemensam grund för hela vårdkedjan och ska användas som stöd för personalen i att arbeta amningsvänligt för att främja, stödja och skydda amningen (Rikshandboken 2005; UNICEF/WHO 2009; Demirtas 2012). Faktorer som påverkar amningen Enligt Kylberg et al. (2009) börjar nästan alla mammor i Sverige amma på BB. Men statistiken visar att det efter två månader är färre som ammar i jämförelse med de kvinnor som under graviditeten uttryckte önskan om att amma. Tillit till den egna förmågan, kunskaper, uppmuntran och stöd från omgivningen har i undersökningar visats avgörande för hur man lyckas med amningen. Bristande självkänsla kan leda till att kvinnan inte vågar lita till sin kropp och fullfölja föresatserna i fråga om amningen. WHO (2012) beskriver att amning är en naturlig handling men också ett inlärt beteende och enligt Kylberg et al. (2009) har forskning visat att mödrar kräver aktivt stöd för att etablera och upprätthålla amning i praktiken. Vårdpersonalen har en viktig roll för att dels initiera, dels ge stöd, kunskap och uppmuntran under vägen (Kylberg et al. 2009). I en studie av Palmér et al. (2010) framkom att kvinnan ofta ifrågasätter sitt moderskap om barnet är kinkigt vid bröstet, inte går upp i vikt som det ska eller söker bröstet oftare än förväntat. Känslan av att vara en värdelös mamma uppkommer snabbt och det fortsatta moderskapet ifrågasätts. Amningen har en avgörande betydelse vid utvärderingen av sin förmåga att vara mamma. Kunskap om bröstmjölkens hälsofördelar motiverar mamman att, trots de kroppsliga utmaningarna, fortsätta att amma. Denna kunskap ger amningen andra dimensioner och mamman strävar efter att bekämpa de hinder som uppstår. Att amma upplevs som att göra något bra för barnets hälsa. Enligt Larsen och Kronborg (2013) finns faktorer som kan påverka amningen negativt, vilka är fysiska problem som såriga bröstvårtor, smärta och trötthet. Andra faktorer är komplikationer som kan uppstå i samband med amning som till exempel mjölkstockning eller mastit. Kvinnor som upplever dessa negativa faktorer beskriver amningen som en enda lång kamp som får dem att känna sig maktlösa. Enligt Kvist (2006) bidrar smärtan och sjukdomskänslan, som infinner sig vid en mastit, till att kvinnorna upplever en ambivalens om att fortsätta amma. Kvist studie visade att kvinnorna började mentalt att motivera avslut av amningen i förtid om det skulle vara nödvändigt. Amningens hälsofördelar WHO (2012) menar att det under de senaste decennierna framkommit belägg för de hälsofördelar som amning främjar. Amning minskar barndödligheten globalt och har positiva effekter som sträcker sig in i vuxenlivet. Den sensoriska och kognitiva utvecklingen främjas av bröstmjölken. Vidare framkommer att det i bröstmjölken finns ämnen som stimulerar barnets immunförsvar och minskar risken för infektioner (Hanson 2006). Framförallt har man funnit att det skyddar mot akut öroninflammation och övre luftvägsinfektioner (Hanson 2006; Ladomenou et al. 2010). Allvarliga luftvägsinfektioner var tre gånger mer vanligare hos barn uppfödda med modersmjölkersättning än hos de barn som helammats i fyra månader (Paricio et al. 2006). Ju längre barnet helammades desto färre infektioner drabbades barnet av under 7 7

8 sitt första levnadsår (Ladomenou et al. 2010). Studier har visat att amning även minskar förekomsten av andra infektionssjukdomar i spädbarnsåldern som bakteriell meningit, bakteriemi, diarré och urinvägsinfektioner (Hanson 2006) men även småbarnsastma och fetma (Pound & Unger 2012; Bartick 2013). Troligtvis bidrar bröstmjölk till att skydda mot ohälsa även senare i livet som exempelvis minskad risk för övervikt och diabetes (Socialstyrelsen 2014). Även risken att utveckla glutenintolerans under småbarnsåren är lägre bland barn som introduceras för mat med gluten under amningsperioden (Agostoni et al. 2008). Hos den ammande mamman ses hälsofördelar som minskad risk för äggstockscancer (Feng et al. 2014) och bröstcancer (Gonzalez-Jimenez et al. 2014) samt diabetes typ 2 (Bartick 2013). Sedan år 2002 rekommenderar WHO helamning under barnets första sex månader och därefter fortsatt amning tillsammans med adekvat tilläggskost i två år eller längre. Enligt Socialstyrelsens definition innebär helamning att ett barn enbart erhållit bröstmjölk och eventuellt läkemedel eller vitaminer som uppfödning. Barn som fått modersmjölkersättning eller smakportioner av annan föda än bröstmjölk definieras som delvis ammade (Socialstyrelsen 2015). Orems omvårdnadsteori För att amningen ska fungera krävs att kvinnan känner en trygghet och kontroll över den situation som uppstår med ett nyfött barn. Barnmorskor och BVC-sjuksköterskor spelar en stor roll i att stärka kvinnan i att tro på sin egen förmåga att kunna amma (Berg 2010). Omvårdnadsteorier förklarar vad omvårdnad är eller bör vara och kan användas som stöd i sjuksköterskans arbete (Kirkevold 2000). Orems omvårdnadsteori (2001) kan vara lämplig att utgå ifrån i arbetet med att ge amningsstöd till blivande och nyblivna mammor. Detta eftersom teorin egentligen är en egenvårdsteori där fokus ligger på individens egna resurser och möjlighet till att utföra egenvård. Teorin är indelad i tre olika teorier: teori om egenvård, teori om egenvårdsbrist samt teori om omvårdnadssystem (Orem 2001). Dessa tre teorier bildar tillsammans en generell teori om omvårdnad. Med egenvård avses de aktiviteter individen självständigt kan utföra för att upprätthålla sin hälsa. Teorin om egenvårdsbrist förklarar varför en individ är i behov av omvårdnad. Detta behov uppstår när individen inte själv kan utföra egenvården och således är egenvårdskapaciteten mindre än egenvårdskravet. Enligt Orem är egenvårdskapacitet individens förmåga att upprätthålla hälsa och välbefinnande. Förmågan påverkas bland annat av ålder, hälsotillstånd, livserfarenhet och andra resurser. När situationer av egenvårdsbrist uppstår måste andra människor, exempelvis anhöriga, ta över ansvaret för individens egenvård. Orem menar att när varken patienten eller anhöriga kan tillgodose patientens egenvårdsbehov behövs den professionella omvårdnaden. Teorin om omvårdnadssystem handlar om olika omvårdnadssituationer som uppstår när individen är i behov av hjälp eller omvårdnad och en annan person har förmågan att hjälpa. Denna förmåga benämns omvårdnadskapacitet och dess syfte är att kompensera en annan individs egenvårdskapacitet, helt eller delvis när dennes egenvårdskapacitet inte är tillräcklig för att tillgodose egenvårsbehovet. Omvårdnadskapacitet är kunskaper, attityder, färdigheter och egenskaper som krävs för att kunna utföra omvårdnad, vilket Orem menar är en komplex inlärd förmåga som kräver utbildning. Enligt Orem använder sig professionella vårdare däribland sjuksköterskor av fem generella hjälpmetoder: handla/utföra för en annan person, vägleda, stödja eller undervisa en annan person samt skapa en utvecklande miljö. Kopplat till föreliggande studie handlar det om att personal 8 8

9 i vårdkedjan har en viktig roll i att stärka kvinnans egenvårdskapacitet för att initiera amning, hantera amningsproblem samt bibehålla amningen så länge hon själv önskar. Socialt stöd Berg (2010) anser att en viktig del i vårdandet är att främja hälsa och välbefinnande i samband med övergången till en annan livsfas eller identitet, vilket bland annat sker i samband med att en kvinna föder barn och blir mamma. I samband med denna övergång ska även amningen komma igång. Amning är ett samspel mellan mamma och barn och det är mycket som kan störa när mamma och barn ska lära känna varandra. För att amningen ska fungera krävs lugn och ro, att kvinnan känner sig trygg och att hon har kontroll över situationen. Vårdpersonalen ska erbjuda stöd för att främja amningen (WHO/UNICEF 2009) vilket också är en av de hjälpmetoder professionella vårdare använder sig av enligt Orem (2001). Berg (2010) menar att stöd som kopplas till hälsa och välbefinnande är det sociala stödet. Det finns egentligen ingen enhetlig definition av socialt stöd. Teorier som utarbetats kring socialt stöd har oftast använts vid forskning gällande det sociala stödets effekt vid arbetsrelaterad stress. Ett exempel är House teori om socialt stöd vilken presenterades på 1980-talet och utgick från arbetslivets stress och ohälsa (House 1981). House menar att socialt stöd kan påverka både hälsa och välmående positivt då det har en förmåga att tillgodose viktiga mänskliga behov som trygghet, tillhörighet och uppskattning. Vidare kan socialt stöd minska stress och leda till att en individ kan känna sig nöjd med sig själv. Då socialt stöd finns att tillgå i stressade situationer innebär det att stressen inte blir lika skadlig för individens hälsa. Enligt House består begreppet socialt stöd av fyra olika delar nämligen: känslomässigt stöd, bekräftande stöd, informativt stöd, samt instrumentellt stöd. Det känslomässiga stödet är den viktigaste delen i socialt stöd. Det innebär att en individ visar empati, kärlek, omsorg och förtroende gentemot en annan person vilket skapar trygghet och gemenskap. Stödet kan kopplas till begrepp som känsla, förtroende, omsorg och lyssnande. Detta stöd är det vanligaste och finns alltid med på något sätt i socialt stöd. Bekräftande stöd är en form av informationsöverföring. Det handlar om att ge support och att bejaka patienten så att denne känner sig sedd och värdefull. Vidare handlar det om att bidra med information som påverkar hur individen värderar sig själv. Nyckelord kopplat till bekräftande stöd är affirmation, feedback och social jämförelse. Informativt stöd innebär råd, förslag, information och direktiv. Det handlar om att ge information som kan hjälpa individen att hantera problemet vilket också innebär att ge hjälp till självhjälp. Det instrumentella stödet är att hjälpa individen praktiskt. Personen i fråga får konkret hjälp som även kan vara handgriplig. Även om stödet är praktiskt kan det få känslomässiga konsekvenser och därmed utgöra ett emotionellt, informativt eller värderande stöd. House menar att det sociala stödet ser olika ut beroende på vem som är mottagare och vem som är stödgivare. Amningsstöd i vården Inom Landstinget i Värmland har följande verksamheter i vårdkedjan ansvar och är delaktiga i arbetet vid amning: barnmorskemottagningar (BMM), barnavårdscentraler (BVC), mödra- och barnhälsovårdsenheterna, kvinnosjukvården samt barn- och ungdomsmedicin (Landstinget i Värmland 2015a). Enligt Kylberg et al. (2009) har det 9 9

10 professionella amningsstödet stor effekt på huruvida amningen lyckas eller inte. Vid situationer som gör att amningen krånglar och amningen känns svår är personalens stöd ännu viktigare. Det finns enligt Hannula et al. (2008) många metoder att stödja amning men grunden ligger i att hälso- och sjukvårdspersonal får amningsutbildning samt att man arbetar efter WHO/UNICEF:S handlingsplan Tio steg (WHO 1989). Liknande resultat fann Blixt et al. (2014) i sin studie. De fann att personal som erhållit processinriktad amningsutbildning utifrån WHO:s riktlinjer blev mer medvetna och säkrare i sin amningsrådgivning. Kvinnorna som deltog i studien upplevde amningsstödet som tillfredsställande och fick färre amningsproblem jämfört med kontrollgruppen. Tidigare studier inom samma område visade att de kvinnor som upplevde att de erhållit stort amningsstöd tenderade att helamma längre jämfört med de som skattade sin upplevelse av amningsstöd lägre (Ekström et al. 2006). Vidare visade det sig att de mammor som fått amningsrådgivning av BVC-sjuksköterskor som genomgått den processorienterade utbildningen för amningsrådgivning var mer nöjda med amningsstödet. Ekström et al. fann att kvinnorna upplevde de BVC-sjuksköterskor som genomgått utbildningen lugnare, känsligare, mer förstående samt att de hade mer kunskap om barnets behov jämfört med de mammor som fått rådgivning från BVC sjuksköterskor som inte genomgått utbildningen. Fägerskiöld (2003) menar att både personal och mammor ser BVC-sjuksköterskan som en person att vända sig till med frågor rörande barnet eller sig själva med en förväntan att bli bemött med empati. Dock har tidigare studier visat att hälso- och sjukvårdspersonal inte alltid är det viktigaste stödet för nyblivna mammor tiden efter förlossningen. På grund av sjukvårdspersonalens tidsbrist, otillgänglighet samt motstridiga amningsråd ansåg de flesta kvinnor att det viktigaste stödet kom från partner, familj och vänner (Kervin et al. 2010; McInnes & Chambers 2008). Palmér et al. (2010) fann i sin studie att partnern, i synnerhet, kunde vara ett stort stöd vid amning. Detta eftersom bekräftelse från partnern gav en känsla av gemensamt ansvar men stärkte även självförtroendet för att hantera amningen. När det gäller motstridiga råd vid amning framkom i en annan studie av Palmér et al. (2012) att mammorna kände sig förvirrade när hälso- och sjukvårdspersonal gav motstridiga råd. Olika råd komplicerade mammans förståelse för barnet amningssignaler och det gjorde det svårt för henne att tolka och svara på barnets signaler. Vidare framkom det att när kvinnorna tvingades att vara flexibla och anpassa sig till olika råd innebar det en känsla av att göra allt fel, att inte duga och inte ha kontroll. Det tvingade mamman till att bedöma personalen för att bestämma sig för vem hon kunde lita på (Palmér et al. 2012). Hjälp med rätt tag och läge vid amning kan vara avgörande för att förebygga amningsproblem (Kylberg et al. 2009). I studier har det framkommit att den praktiska hjälpen ofta ges på ett sätt som visar brist på tid och respekt (McInnes & Chambers 2008; Schmied et al. 2011). Kvinnorna upplevde att hälso- och sjukvårdpersonal gav snabba råd och ofta tillämpade hands-on-teknik där personalen tog tag i mammans bröst och stoppade in det i barnets mun utan hänsyn till varken mor eller barn. Kvinnorna ville hellre lära sig och bli visade hur de själva skulle hjälpa sitt barn vid bröstet än att personalen gjorde det åt dem. McInnes och Chambers (2008) fann i sin studie att kvinnorna uppskattade hjälp från frivilliga amningsstödjare eftersom dessa upplevdes mer empatiska och lyhörda för kvinnans situation. Utgångspunkten i det frivilliga amningsstödet var att erbjuda en rad olika förslag som möjliggjorde att kvinnan hittade sin egen lösning. Graffy och Taylor (2005) har identifierat fem faktorer som var viktiga för kvinnor när det gäller amningsstöd 10 10

11 nämligen: information, praktisk hjälp, effektiva råd, bekräftelse samt uppmuntran. Det kvinnorna allra helst ville ha var tid och stöd från omgivningen så att de kunde känna sig omhändertagna och därmed kunna möta kraven som livet innebar med en ny liten bebis. Problemformulering Studier visar att det professionella amningsstödet har stor effekt på amningsdurationen. Idag rekommenderas kvinnor att helamma sitt barn i 6 månader. Det finns dock studier som visar att det amningsstöd kvinnor erbjuds av hälso- och sjukvården inte alltid är positivt. Det förekommer negativa aspekter om motstridiga råd, hands-on, brist på tid och respekt. Andra studier har dock visat att personal som fått utbildning enligt WHO:s riktlinjer gällande amningsstöd är mer säkra och medvetna i sin amningsrådgivning. Kvinnorna upplevde stödet som mer tillfredsställande och det framkom även att amningsproblemen var färre hos berörda kvinnor. Ytterligare studier har även visat att hälso- och sjukvårdspersonal inte heller alltid utgör det viktigaste amningsstödet för nyblivna mammor. Socialt stöd är en viktig faktor i samband med hälsa och välbefinnande och en lyckad amning. Författarna har inte hittat någon studie utifrån en teori kring socialt stöd och amning. Det skulle vara intressant att studera vilka typer av socialt stöd som ammande kvinnor har behov av och hur det påverkar deras upplevelse av amning. House teori om socialt stöd (1981) som omnämns i omvårdnadslitteratur (Berg 2010) är intressant att studera i samband med amning då den första amningstiden är en stressande och skör situation för kvinnor vilken påverkar deras upplevelse av sig själva som mammor. Författarna vill därför undersöka hur det sociala stödet ser ut i samband med amning genom hela vårdkedjan samt vilket stöd kvinnorna kan tänkas få från närstående. Syfte Studiens syfte var att identifiera och beskriva kvinnors upplevelser av socialt stöd inför och under amningstidens fyra första månader samt om kvinnors upplevelser kan relateras till House teori om socialt stöd. Frågeställning Följande frågeställningar har formulerats utifrån syftet: Kan kvinnors upplevelser av socialt stöd inför och under de fyra första amningsmånaderna identifieras utifrån House teori om socialt stöd? Vilka stödgivare finns för kvinnorna inför och under de fyra första amningsmånaderna? Hur upplevde kvinnorna amningsstödet? 11 11

12 Metod Studiens kontext Studien var en del av ett amningsfrämjande projekt inom Landstinget i Värmland. Bakgrunden till projektet var att amningsfrekvensen sjunkit i hela Sverige sedan Värmland är ett av de län som ligger sämst till i landet. I länets folkhälsopolitiska program är ett av målen att barn ska få en hälsosam start i livet och amning är en viktig folkhälsoparameter. Inom Landstinget i Värmland finns arbetsgruppen Livets Tråd med representanter från hela vårdkedjan där amningskompetens finns samlad. Gruppen arbetar med metodutveckling, utbildning och utvärdering i amningsfrågor för all personal i hela vårdkedjan. Livets Tråd initierade projektet med målet att alla blivande och nyblivna föräldrar, utifrån sina egna behov och resurser ska få stöd och kunskaper i amning. Det första delområdet i projektet var att identifiera brister i kunskapsöverföring och stöd till blivande och nyblivna föräldrar vilket denna studie ingick i. En barnmorska och en barnsjuksköterska från Livets Tråd var delaktiga i arbetet med fokusgrupper och har varit ansvariga för datainsamlingen till föreliggande studie. Det innebär att författarna inte haft möjlighet att påverka urval, intervjufrågor eller datainsamlingsmetod. Intervjumaterialet från fokusgruppsintervjuerna var från början tänkt att analyseras och sammanställas av barnmorskestuderande i samband med deras magisteruppsats (Bilaga 1). Dock var materialet mer omfattande och kom därför även att erbjudas distriktssköterskestuderande att analysera och sammanställa i samband med examensarbetet. Design Denna studie har utgått från en kvalitativ design med både induktiv och deduktiv ansats. Enligt Henricson et al. (2012) innebär den induktiva ansatsen att forskaren objektivt observerar och studerar ett fenomen som sedan beskrivs på ett så korrekt sätt som möjligt. Forskaren kan sedan utifrån intervjuer formulera teoretiska begrepp eller dra slutsatser. Henricson et al. förklarar att deduktiv ansats innebär att en teori är utgångspunkten för forskningen och att forskningsprocessen inleds med en hypotes/antagande/påstående att något är på ett visst sätt. Vid deduktion kan forskningen också formuleras som teoretiskt baserade frågeställningar. Den kvalitativa designens ursprung finns i den holistiska traditionen och syftar till att studera individers levda erfarenheter av ett fenomen (Henricson & Billhult 2012). I föreliggande studie var det kvinnornas egna ord och upplevelser kopplat till socialt stöd vid amning som var föremål för analysen. Undersökningsgrupp och urval Data har samlats in av en barnmorska och en barnsjuksköterska från Livets Tråd via intervjuer i fokusgrupper. Det gjordes ett strategiskt urval vilket enligt Henricson och Billhult (2012) innebär att forskaren vänder sig till personer som kan bidra med informativa beskrivningar av det som ska undersökas, i detta fall amning. För att hela Värmland skulle representeras kontaktades tio barnhälsovårdsmottagningar och 12 12

13 barnmorskemottagningar av länets 30 både muntligt och skriftligt av ansvarig barnsjuksköterska och barnmorska (Bilaga 1). Dock informerades varken verksamhetschefer eller enhetschefer inom allmänmedicin om studien utan det betraktades som ett projekt inom landstinget där godkännande från cheferna inte behövdes. Informationsaffischer utformades och sattes upp på mottagningarna där studien beskrevs (Bilaga 2). Informanterna fick själva anmäla sitt intresse om deltagande via telefon, mail eller sms. Det innebar att de personer som ingick i studien hade erfarenheter av det fenomen som var aktuellt för studien, i det här fallet amning. Inklusionskriterier för deltagande i studien var: att man skulle bli förälder eller blivit förälder under det senaste året. Således kunde både kvinnor och män anmäla sitt intresse. När sedan en sammanställning över anmälda gjordes visade det sig att inga män hade visat intresse utan enbart kvinnor. Alla kvinnor som anmälde sitt intresse fick delta i undersökningen. Totalt deltog 39 kvinnor i fokusgruppsintervjuerna från tio olika barnhälsovårdsmottagningar varav 21 kvinnor var förstföderskor och 18 kvinnor omföderskor. Kvinnornas ålder varierade från 21 till 41 år. Medelåldern hos deltagarna var 30,1 år och medianen av kvinnornas ålder var 30 år. Kvinnornas senast födda barns ålder varierade från knappt en månad till tio månader med en medelålder på 5,2 månader och med medianåldern 5 månader. Datainsamling Intervjuerna genomfördes med fokusgrupper. Fokusgrupp innebär gruppintervju där data samlas när deltagarna samtalar kring givna ämnen under en begränsad tid. Oftast deltar 6-8 personer i intervjuerna som varar i en till två timmar (Forsberg & Wengström 2003). Diskussionsledaren i fokusgruppsintervjuer kallas moderator (Wibeck 2012). Dennes uppgift är att skapa en tillåtande atmosfär så att deltagarna känner sig bekväma med att uttrycka personliga synpunkter på de ämnen som är i fokus. Moderatorn har även en medhjälpare med sig i syfte att observera intervjuaren och deltagarna samt föra anteckningar. Enligt Wibeck är oftast syftet med en fokusgrupp att samla in data som berör upplevelser och känslor. Fokusgruppsintervju kan då vara ett effektivt sätt att samla in data på eftersom forskaren kan få information från flera personer under kort tid. Frågor ställs till en grupp människor som reflekterar och tar del av resterande gruppens synpunkter (Forsberg & Wengström 2003). Då medlemmarna i fokusgruppen interagerar och balanserar åsikter och kommentarer leder detta till att irrelevant information filtreras bort och leder till en viss kvalitetskontroll, vilket också kan vara en nackdel med intervjumetoden då avvikande svar kan tystas ned av många likartade svar i gruppen (Kvale 2007). Studiens intervjuer genomfördes under hösten Det gjordes en enskild intervju med en informant från en ort då inte fler deltagare hade anmält sig. Vidare utfördes totalt nio fokusgruppsintervjuer i nio olika orter med två till sju informanter i varje grupp beroende på hur många som hade gjort en intresseanmälan att delta från respektive ort. Alla som anmälde sitt intresse fick delta i studien. Intervjuerna pågick en timme och genomfördes på respektive orts BVC. Fokusgruppsintervjuerna inleddes med kort information om bakgrund och syftet med fokusgrupperna, hur samtalet kring ämnet amning kunde se ut samt att samtalet spelades in. Deltagarna informerades även att 13 13

14 moderator och observatör inte skulle delta i samtalet samt att de kunde svara på frågor efteråt. Inför studien gjordes en intervjuguide, dock gjordes ingen provintervju innan för att testa frågorna. Frågorna (Bilaga 3) som var till stöd för intervjun lades ut på ett bord med baksidan upp så att deltagarna inte kunde se dem. Deltagarna vände på en fråga i taget och diskuterade kring denna innan nästa påbörjades. Barnsjuksköterskan och barnmorskan från Livets Tråd deltog vid intervjuerna som moderator och observatör. Moderatorn styrde samtalet genom att ställa frågor men deltog inte i diskussionen. Observatören spelade in intervjuerna via mobiltelefon samt höll reda på vem som sa vad genom att skriva början på varje svar för att underlätta transkriberingen. Intervjuerna transkriberades sedan av vårdadministratör anställd inom Landstinget i Värmland. Det transkriberade intervjumaterialet gav totalt ord där det i den minsta intervjun redovisas 2322 ord och den största redovisar 6970 ord. Materialet gav ett medelvärde på 4542 ord per intervju. Ljudinspelningarna och det transkriberade materialet finns arkiverade på ett USB-minne som förvaras hos en av intervjuarna. USB-minnet kommer att raderas efter att denna studie avslutas. Dataanalys Det transkriberade datamaterialet bearbetades utifrån kvalitativ innehållsanalys inledningsvis med deduktiv ansats där utgångspunkten var House teori om socialt stöd (1981). Första steget var att identifiera de olika stödkategorierna känslomässigt stöd, informativt stöd, bekräftande stöd samt instrumentellt stöd. Det innebar att det fanns en struktur att utgå ifrån med givna kategorier. Detta steg gjordes i enlighet med Elo och Kyngäs (2008) genom att utforma en matris över de fyra kategorierna som benämndes enligt teorin om socialt stöd. Författarna läste igenom intervjuerna och markerade de olika textavsnitten som handlade om respektive stöd. För att i nästa steg samla all text som tillhörde respektive kategori i matrisen. Därefter övergick analysen till en induktiv ansats för att identifiera underkategorier inom respektive kategori. Detta för att göra det omfattande resultatet mer tydligt och läsvänligt för läsaren. Författarna utgick då från Lundman och Hällgren Graneheims (2012) struktur vid kvalitativ innehållsanalys med följande begrepp: analysenhet, domän, meningsenhet, kondensering, abstraktion, kod, kategori och tema. Analysenheten i denna studie var intervjuerna vars texter redan var indelade i de olika stödkategorierna. Vilket innebar att författarna hade identifierade de domäner i intervjuerna som handlade om det sociala stödet vid amning. Därefter identifierades meningsenheter vilket var ett antal ord, meningar eller stycken som hörde ihop och hade ett gemensamt budskap. Meningsenheterna var meningsbärande delar av texten och utgjorde grunden för analysen. Meningsenheterna kondenserades och abstraherades under analysprocessen. Kondensering innebar att intervjutexterna sammanfattades och kortades ner utan att viktig information försvann vilket innebar att kärnan av intervjuinnehållet bibehölls. Detta gjorde att texten blev kortare och mer lätthanterlig. Den kondenserade texten abstraherades därefter, vilket innebar att texten försågs med koder. Textmassan kunde således kondenseras från flera meningar till några väsentliga ord. Det innehåll som ansågs vara viktigt bildade underlaget för kodning. Koden var samlingsnamn för den kondenserade meningsenheten som kunde beskrivas med ett eller några få ord. Koden kunde ses till händelser, fenomen samt upplevelser och kunde förstås i förhållande till texten. Koderna jämfördes utifrån likheter och skillnader. Flera 14 14

15 koder med liknande innebörd bildade en underkategori. Då författarna utgick från fyra givna kategorier utifrån House teori om socialt stöd innebar det att de underkategorier som hade liknande innebörd kunde sorteras in under respektive kategori. Under processens gång gjordes förändringar. Författarna gick fram och tillbaka mellan de olika stegen vilket resulterade i att delar av textmassan flyttades mellan kategorier, textmassan kunde kondenseras ytterligare, underkategorier kunde slås ihop samt få nya benämningar och antalet underkategorier reducerades. Exempel på meningsenheter, kondenserade meningsenheter, koder, underkategorier och kategorier visas i Tabell 1. Båda författarna genomförde analysen. Det transkriberade intervjumaterialet lästes av båda författarna var för sig vid ett flertal tillfällen för att få en översikt över materialet. Författarna läste intervjuerna som helhet och det var kvinnornas upplevelser som var i fokus. Syftet var att få en överblick av det som framkom i gruppdiskussionerna. Inledningsvis arbetade författarna var för sig med materialet men allt eftersom processen fortskred ersattes det enskilda arbetet av en gemensam analys där diskussioner kring materialet fördes

16 Tabell 1 Exempel på meningsenheter, kondenserade meningsenheter, koder, underkategorier och kategorier som visar kvinnors upplevelse av socialt stöd under amningstiden. Meningsenhet Men här liksom, då fick jag henne att ligga till bröstet och behövde man hjälp skulle man fråga, men inte så att jag fick direkt Kondenserad meningsenhet Jag behövde be om hjälp. Jag blev inte erbjuden. Kod Underkategori Kategori Måste själv be om hjälp. BB Känsla av övergivenhet. Känslomässigt stöd Och därför tycker jag att det är så himla viktigt att BVC-personal är, verkligen, ja peppar, man gör det som känns bäst för en annan och inte komma med pekpinnar, utan stöttar. Jag fick ju väldigt mycket stöd på BB, men jag hade nog önskat att det fanns mer innan, hur det verkligen kan se ut och just de här grejerna: hur ammar man? För jag visste inte hur man skulle göra när man ska byta bröst, byta sida och så. Viktigt att BVCpersonalen stöttar i att man ska göra det som känns bäst för mig och inte komma med pekpinnar. Jag visste inte hur man skulle göra när man ammar. Stötta kvinnan i att hon gör rätt BVC Önskade mer förberedande stöd. Få bekräftelse att jag gör rätt Brist på förberedelse och information Bekräftande stöd Informativt stöd. Partnern var hemma de två första månaderna, det var fruktansvärt skönt, det var bästa upplevelsen och jag har en väldigt positiv bild av första tiden. Den stora killen blev aldrig utanför och jag kunde sätta mig och amma och ge den lilla mat utan att han behövde sitta och vänta på mig, utan det fanns någon där för honom. Min partner var hemma de två första månaderna. Han kunde sysselsätta vår äldre son medan jag ammade. Jag behövde inte få dåligt samvete att jag ägnade mig åt bebisen. Partnern underlättade praktiskt i hemmet så jag kunde amma. Omgivningsfaktorer som underlättar amningen Instrumentellt stöd 16 16

17 Forskningsetiska överväganden För att etiskt kunna motivera att en studie genomförs krävs att individen, samhället och professionen ska kunna ha nytta av studien. Värdet av ett studentarbete grundar sig i om och hur studiens resultat kommer till nytta (Kjellström 2012). Föreliggande studie var en del av ett amningsfrämjande projekt av Landstinget i Värmland som syftade till att identifiera brister i kunskapsöverföring och stöd till blivande och nyblivna föräldrar. Nyttan med studien är att kvinnornas upplevelser kan belysa aspekter gällande amningsstödet i vårdkedjan i Värmland som medvetandegör brister och som leder till förbättringar i arbetssätt och rutiner. Detta är i förlängningen till nytta för samtliga tre aktörer nämligen individen, professionen och samhället. Då fokusgruppsintervjuerna var en del av ett kvalitetsarbete och som var planerade att analyseras av studenter vid utbildning på avancerad nivå samt inte var ämnade att publiceras i tidskrift, ansågs inte etisk prövning vara nödvändig. Verksamhetschefer och enhetschefer blev aldrig informerade om studien vilket är en brist. Oavsett var studien görs ska tillstånd inhämtas från närmaste chef för verksamheten för ett godkännande att genomföra studien. En studie kan enligt Kjellström (2012) kallas etisk när följande aspekter beaktats: studien ska beröra väsentliga frågor, den ska hålla god vetenskaplig kvalitet samt genomföras på ett etiskt sätt. Vid examensarbete handlar forskningsetik om att värna människors lika värde, självbestämmande och integritet. För att skydda individen som deltar i forskning ska, enligt Vetenskapsrådet (2015), följande krav uppfyllas: informationskravet, samtyckeskravet, konfidentialitetskravet och nyttjandekravet. Informationskravet uppfylldes i föreliggande studie genom att kvinnorna som deltog i studien fick både skriftlig och muntlig information om syftet med fokusgrupperna innan intervjuerna genomfördes. I den skriftliga informationen tydliggjordes att kvinnan och barnets namn inte behövde anges under intervjuerna. Vidare hade de möjlighet att ställa frågor både kring studien och deras deltagande inför intervjutillfället. Samtyckeskravet beaktades genom att kvinnorna själva fick anmäla sitt deltagande till studien vilket därmed säkerställde deras frivillighet och självbestämmande i att medverka i studien. Kravet om konfidentialitet har säkerställts genom att det transkriberade intervjumaterialet har avidentifierats och ingen enskild deltagare kan således identifieras. Insamlad data har förvarats med försiktighet och på en säker plats för att säkerställa att endast författarna kunnat ta del av materialet. Vidare har studiens citat, tabeller och resultat redovisats på så sätt att deltagarnas integritet bevaras. Ljudinspelningarna och det transkriberade materialet kommer att raderas efter att denna studie har slutförts. Nyttjandekravet innebär att insamlad data enbart får användas till forskning och inte i kommersiella syften. Detta krav är uppfyllt då enbart berörda personer som varit delaktiga i examensarbetet har haft tillgång till datamaterialet. Risken med att genomföra fokusgruppintervjuer är att det kan finnas deltagare som av någon anledning inte får komma till tals och uttrycka sina åsikter (Wibeck 2012). Det kan bero på gruppens sammansättning och att någon är mer tillbakadragen. Amning kan för vissa kvinnor vara ett känsligt ämne och det kan bli en ytlighet i svaren. I grupper uppstår alltid en dynamik som kan underlätta men lika väl försvåra kommunikationen. Det kan finnas gruppdeltagare som känner sig tvingade att tycka till. Ytterligare en risk är deltagare som blir påverkade av dynamiken och situationen att de efter intervjun upplever att de avslöjade för mycket om sig själva. Slutligen kan gruppen skapa en falsk bild av problem (Morgan 1997). De personer som genomförde fokusgruppsintervjuerna 17 17

18 i denna studie har lång yrkeserfarenhet från sina professioner. Det innebär att de är kunniga inom ämnet amning och har stor erfarenhet av att samtala med patienter både enskilt såväl som i grupp vilket var en god förutsättning för att skapa ett gynnsamt samspel i gruppen som även värnade individernas integritet. Resultat I analysen framkom att de stödgivare som var aktuella för kvinnorna var professionella stödgivare och närstående. De professionella stödgivarna utgjordes av barnmorskor från mödravården, barnmorskor och undersköterskor inom kvinnosjukvården (förlossningsavdelningen, BB-avdelningen och eftervårdsmottagningen), barnhälsovårdssjuksköterskor (BVC) samt barnsjuksköterska/sjuksköterska på neonatalavdelning. Begreppet närstående inbegrep partner, kvinnornas mammor och svärmödrar, övriga släktingar samt vänner. Samtliga kvinnor benämnde sina partner som män därför används den manliga formen av partner i resultatet när partnern omnämns. Vid analysen av intervjuerna identifierades samtliga fyra kategorier av socialt stöd utifrån House teori (1981). Till varje kategori framkom ett antal underkategorier vilka redovisas i Figur 1. Informativt stöd var den enda kategorin som kunde identifieras utifrån House teori om socialt stöd (1981) inför amningstiden medan samtliga fyra stödkategorier var aktuella när det gällde frågan vilket socialt stöd kvinnorna erhöll under de fyra första amningsmånaderna. I resultatredovisningen besvaras vilka stödgivare som gav vilken typ av socialt stöd till kvinnorna inför och under amningstiden samt kvinnornas upplevelser av stödet. I de aktuella kategorierna och underkategorierna redovisas både positiva upplevelser samt svårigheter och brister som redovisades under intervjuerna. Resultatet presenteras i löpande text. Citat från intervjuerna används för att exemplifiera olika variationer som framkom i kvinnornas upplevelser av amningsstödet

19 Informativt stöd Brist på förberedelse och information Kunskap om amning underlättar Känslomässigt stöd Trygghet att veta att hjälp finns tillgänlig Känsla av omtanke och förståelse Känsla av samhörighet med andra mammor Känsla av övergivenhet Oro att inte kunna få den hjälp jag efterfrågar Bekräftande stöd Få bekräftelse att jag gör rätt. Inte bli respekterad och lyssnad på Instrumentellt stöd Praktisk hjälp med amning Omgivningsfaktorer som underlättar amningen Figur 1 Presentation av resultatets kategorier och underkategorier om kvinnors upplevelse av socialt stöd före och under amningstidens fyra första månader. Informativt stöd Informativt stöd innebar den information kvinnorna fick som bidrog till att de kunde hantera amningen och dess problem men det förekom även brist på information vilket påverkade framförallt amningsstarten. Det var under denna kategori det framkom vilken typ av socialt stöd kvinnorna erhöll inför amningstiden och det redovisas under den första underkategorin brist på förberedelse och information. Denna underkategori omfattar även brist på information framförallt under amningsstarten. Den andra underkategorin var att kunskap om amning underlättar. Brist på förberedelse och information Analysen av intervjuerna visade att det var informativt stöd under graviditeten som var aktuellt inför amningstiden. I intervjuerna framkom att kvinnor inte kände sig förberedda inför amningsstarten. De upplevde att de inte fått tillräckligt med 19 19

20 förberedande amningsinformation under graviditeten. Det som togs upp på föräldrautbildningen på mödravården gällde i stort sett amningens fördelar men inte hur amning fungerar i praktiken. Det förekom även kvinnor som efterfrågat amningsinformation under föräldrautbildningen men fått till svar av personalen att det inte var någon idé att prata om amning då kvinnorna inte tillgodogjorde sig informationen under graviditeten. Enligt kvinnorna gavs amningsinformationen genom film och broschyrer med knapphändig information. Filmen som visades beskrev endast hur en fungerande amning såg ut och kvinnorna upplevde inte filmen realistisk eller förankrad i verkligheten. De hade önskat levnadsberättelser från kvinnor som upplevt amningsproblem och hur de tagit sig vidare. på den filmen är allt pluttinuttigt. Den visar när amningen fungerar, inte allt det där innan, problematiken som är först. Att det tog tid att etablera amningen och att det kunde finnas behov av amningsstöd var inget kvinnorna hade väntat sig. De saknade praktisk information om hur barnet lades till bröstet, hur det såg ut när barnet sög med rätt tag, hur barnets signaler tolkades samt när det var dags att byta bröst. Vidare saknades förberedande information om till exempel hormoners påverkan på humör och kropp samt att det tog några dagar innan mjölken rann till. Det förekom kvinnor som menade att de aldrig hört talas om mjölkstockning innan de själva drabbades av det och att de heller inte fått information om hur man kunde förebygga mjölkstockning. Att det fanns hjälpmedel att tillgå som till exempel amningsnapp om barnet hade svårt att få rätt tag hade kvinnorna heller inte fått information om. I efterhand ifrågasatte kvinnorna varför amningsproblem inte diskuterades under föräldrautbildningen då det verkade vara vanligt förekommande i början av amningstiden. Kvinnorna belyste även det faktum att förberedande information kan förhindra att amningen avbryts om problem uppstår. Efter att barnet var fött framkom att kvinnorna stötte på motstridiga råd och brist på information i samband med det informativa amningsstödet. Trots att kvinnorna uppskattade möjligheten att fråga om amning på plats och att de fått hjälp med amningen, fanns det kvinnor som upplevde att de fick många och skiftande råd som inte var samstämmiga. Det ledde till att det var svårt för kvinnorna att sortera vad de skulle ta till sig. Kvinnorna upplevde också att personalens vilja att stötta vid amning blev en form av stress och krav på att komma igång med amningen och att barnet skulle äta. Kvinnor beskrev hur de i ena stunden fick rådet att låta barnet hitta till bröstet i egen takt för att i nästa stund av annan personal få höra att barnet måste äta nu. Kvinnorna upplevde att allt som sades lät rimligt, men då de inte var samstämmiga blev kvinnorna osäkra på vilka råd som var sanna. Alla goda råd, alla välmenande råd som skiftade så från person till person/ / så det blev bara korsdrag i huvudet på mig, så jag blev otroligt förvirrad av det. En annan aspekt som framkom var personalens vilja respektive ovilja att ge extra ersättning som stöd tills amningen kommit igång ordentligt. Att personalen agerade olika skapade en irritation hos berörda kvinnor. Det fanns kvinnor som gärna ville att personalen skulle ge ersättning till barnet eftersom det inte verkade bli nöjd på enbart amning. Kvinnorna uppmuntrades dock att fortsätta amma tills den egna mjölken började rinna till. Vid skiftbytet kom ny personal och som informerade att det gick bra att ge ersättning till barnet. Under BB-tiden fanns det även kvinnor vars barn gavs 20 20