BD MAX Enteric Parasite Panel Avsedd för in vitro-diagnostik För användning tillsammans med BD MAX-systemet Svenska

Transkript

1 BD MAX Enteric Parasite Panel Avsedd för in vitro-diagnostik P0195(04) För användning tillsammans med BD MAX-systemet Svenska AVSEDD ANVÄNDNING BD MAX Enteric Parasite Panel (BD MAX-panel för detektion av enteriska parasiter) som körs på BD MAX-systemet är ett automatiserat in vitro-diagnostiskt test för direkt kvalitativ detektion av enteriska parasitiska patogener. BD MAX Enteric Parasite Panel detekterar nukleinsyror från: Giardia lamblia (SSU rrna) Cryptosporidium hominis och C. parvum (Cryptosporidium-specifikt DNA fragment), Entamoeba histolytica (SSU rrna) Testen utförs på avföringsprover utan konserveringsmedel eller som fixerats i 10 % formalin från symptomatiska patienter med misstänkt gastroenterit, enterit eller kolit. Analysen är avsedd som ett stöd vid diagnos av gastrointestinal infektion i kombination med klinisk bedömning och andra laboratorieresultat. Testet utförs direkt på provet genom användning av polymeraskedjereaktion (PCR) för amplifieringen av specifika mål. Testet använder fluorogena genspecifika hybridiseringsprober för detektion av amplifierat DNA. Detta test är avsett att användas, i kombination med kliniska symptom, laboratorieresultat och epidemiologisk information, som ett stöd för differentialdiagnostik av infektioner från Giardia lamblia, Cryptosporidium hominis och C. parvum och Entamoeba histolytica. Resultatet av detta test ska inte användas som enda grund för diagnos, val av behandling eller andra beslut som rör patienten. Positiva resultat utesluter inte blandinfektion med andra organismer som inte detekteras med detta test, och kanske inte är den enda eller definitiva orsaken till patientens sjukdom. Negativa resultat i närvaro av klinisk sjukdom som är kompatibel med gastroenterit och/eller kolit kan bero på infektion av patogener som inte detekteras med detta test eller icke-infektiösa orsaker, exempelvis ulcerös kolit, irritabel tarmsyndrom (IBS) eller Crohns sjukdom. SAMMANFATTNING OCH FÖRKLARING AV FÖRFARANDET Organismer som kan orsaka enteriska sjukdomar utgör en signifikant orsak till morbiditet och mortalitet över hela världen. Enteriska infektioner kommer in i kroppen via mag-tarmkanalen och sprids vanligtvis via livsmedel och vatten som kontaminerats eller via kontakt med uppkastningar eller avföring. CDC (Center for Disease Control and Prevention (USA)) uppskattar att 48 miljoner sjukdomsfall i USA varje år är livsmedelsrelaterade, vilket resulterar i sjukhusvistelser och dödsfall. 1 I utvecklingsländerna orsakar dessa sjukdomar cirka 2 miljoner dödsfall årligen hos små barn. 3 Var och en av de sjukdomsalstrande agenserna kan ge något olika symptomatologi, inklusive kramper eller smärta i magen, bristande aptit, illamående eller kräkningar dock resulterar alla i diarré. 4 Upprepade diarréanfall och bestående diarrésjukdom stör tarmens funktion och upptagningsförmåga, vilket kan leda till undernäring och tillväxthämning hos barn. 5 Etiologierna för diarré inkluderar virus, bakterier och parasiter. Entamoeba histolytica, Giardia lamblia samt Cryptosporidium hominis och parvum anses som viktiga parasiter som orsakar diarré. Alla tre organismerna överförs på fekal-oral väg genom konsumtion av livsmedel eller vatten som kontaminerats och är ofta associerade med utbrott. Infektioner med Entamoeba histolytica är ofta asymptomatiska. När symptomen uppstår är det vanligt med lindrig till svår diarré och uppblåsthet. När sjukdomen består kan den vidareutvecklas till att inkludera viktnedgång och trötthet. 6 Infektioner med Entamoeba histolytica kan även bli invasiva och resultera i vävnadsdestruktion och leverabscess. 7 Cryptosporidium hominis och parvum orsakar kryptosporidios, vilket kännetecknas av vattniga diarréer som åtföljs av magkramper, feber, illamående, kräkningar och viktnedgång. Hos immunsupprimerade patienter kan kolangit eller pankreatit utvecklas som ett resultat av infektionen. 6,8 Asymptomatiska infektioner kan dock också uppstå. Globalt sett är Giardia en av de oftast identifierade parasiterna som associeras med vattenburna sjukdomsutbrott. 8 Giardiasis kännetecknas av diarré, magkramper, uppblåsthet, viktnedgång och malabsorption. Enteriska sjukdomar, allergier och reaktiv artrit har associerats med giardiasis. Sjukdomen är vanligtvis självbegränsande och asymptomatiska infektioner kan också uppstå. 1

2 Detektion via mikroskopi är okänsligt och kräver avsevärda resurser i form av tid, utrustning och utbildning. Mikroskopi kan dessutom inte särskilja Entamoeba histolytica från dess icke-patogena species Entamoeba dispar. 9 PCR är känsligare än traditionella metoder och kan möjligen medföra en tidigare detektion, vilket kan minska behovet av att testa flera avföringsprover och förbättra patientens behandling samt infektionskontrollen. 10 BD MAX Enteric Parasite Panel är en multiplex analys som samtidigt och differentiellt detekterar Giardia lamblia, Cryptosporidium hominis och parvum samt Entamoeba histolytica. BD MAX Enteric Parasite Panel kan, när den används tillsammans med BD MAX-systemet, generera ett resultat för 24 prover på cirka 4,5 timmar. BD MAX Enteric Parasite Panel effektiviserar och förenklar testningsprocessen genom att eliminera behovet av manuella åtgärder från den tidpunkt då provet placeras i BD MAX-systemet tills resultaten är klara. Ett mjukt till diarréaktigt avföringsprov samlas in och transporteras till laboratoriet, homogeniseras och loopas till ett BD MAX Enteric Parasite Panel Sample Buffer Tube (provbuffertrör, SBT). Provbuffertröret stängs med ett membranlock och värms sedan upp i BD Pre-warm Heater (förvärmningsvärmare) för att underlätta lysering av parasitorganismerna. Provbuffertröret vortexblandas sedan och överförs till BD MAX-systemet, där följande automatiserade processer sker: cellerna lyseras, nukleinsyror extraheras till magnetiska kulor och koncentreras och sedan tillsätts en alikvot av de eluerade nukleinsyrorna till PCR-reagenser som innehåller de målspecifika primrar som används för att amplifiera de genetiska målen i BD MAX Cartridge (PCR-kassetten), om förekommande. I analysen ingår också en Sample Processing Control (provbearbetningskontroll, SPC). Provbearbetningskontrollen finns i extraktionsröret och genomgår extraktions-, koncentrations- och amplifieringsstegen för att övervaka förekomsten av eventuella inhibitoriska substanser samt processineffektivitet på grund av instrument- eller reagensfel. Det behövs inga manuella åtgärder av operatören när BD MAX Unitized Reagent Strip (BD MAX Sammansatt reagensremsa) och PCR-kassetten väl är insatta i BD MAX-systemet. BD MAX-systemet automatiserar provlyseringen, extraktion och koncentration av nukleinsyror, reagensrehydrering, nukleinsyraamplifiering och detektion av målnukleinsyrasekvensen med polymeraskedjereaktion (PCR) i realtid. Amplifierade mål detekteras med hydrolysprober märkta med dämpade fluoroforer. Amplifieringen, detektionen och tolkningen av signalerna görs automatiskt av BD MAX-systemet. PRINCIPER FÖR METODEN Avföringsprover samlas in från patienter och transporteras till laboratoriet utan konserveringsmedel i en ren behållare (utan konserveringsmedel) eller fixerade med 10 % formalin. Provet vortexblandas och en 10 µl ögla förs in till öglans djup i provet, och exprimeras med en snurrande rörelse till ett BD MAX-provbuffertrör. Provbuffertröret stängs med ett membranlock och värms sedan upp i BD Pre-warm Heater (förvärmningsvärmare) för att underlätta lysering av parasitorganismerna. Provbuffertröret vortexblandas sedan och överförs till BD MAX-systemet. När arbetslistan har genererats och provet laddas i BD MAX-instrumentet med en BD MAX Enteric Parasite Panel Unitized Reagent Strip (BD MAX Enteric Parasite Panel sammansatt reagensremsa) och en PCR Cartridge (PCR-kassett) startas körningen och inga ytterligare åtgärder från operatören krävs. BD MAX-systemet automatiserar provberedningen, inklusive lysering av målorganism, DNA-extraktion och -koncentration, reagensrehydrering, målnukleinsyrasekvensamplifiering och detektion med PCR i realtid. Tolkningen av signalen utförs automatiskt av BD MAX-systemet. Analysen inkluderar också en provbearbetningskontroll (SPC, Sample Processing Control) som ingår i extraktionsröret och som genomgår extraktions-, koncentrations- och amplifieringssteg. Provbearbetningskontrollen är integrerad i lyserings-, extraktions-, koncentrations- och amplifieringsstegen för att övervaka förekomsten av eventuella inhibitoriska substanser samt system- eller reagensfel. Efter enzymatisk cellysering vid förhöjd temperatur fångas de frigjorda nukleinsyrorna på magnetiska affinitetskulor. Kulorna med de bundna nukleinsyrorna tvättas med tvättbuffert och nukleinsyrorna elueras med värme och högt ph i elueringsbuffert. Eluerat DNA neutraliseras och överförs till mastermixröret för att rehydrera PCR-reagenserna. Efter rehydrering dispenserar BD MAX-systemet en bestämd volym PCR-färdig lösning i BD MAX PCR-kassetten. Mikroventiler i BD MAX PCR-kassetten försluts av systemet innan PCR initieras för att bibehålla amplifieringsblandningen och därmed förebygga avdunstning och kontamination. De amplifierade DNA-målen detekteras med hydrolysprober (TaqMan), märkta i ena änden med ett fluorescerande färgämne (fluorofor), och i den andra med ett inhiberande fragment. Prober märkta med olika fluoroforer används för att detektera amplikoner för enteriska parasitmål (SSU rrna-gener från Entamoeba histolytica och Giardia lamblia och Cryptosporidium-specifika DNA-fragment) och provbearbetningskontrollen i fyra olika optiska kanaler på BD MAX-systemet. När proberna är i sitt nativa tillstånd inhiberas fluorescensen i fluoroforen p.g.a. dess närhet till inhiberaren. I närvaro av mål-dna hybridiserar dock proberna till sina komplementära sekvenser och hydrolyseras av DNA-polymerasens 5-3 -exonukleasaktivitet när den syntetiserar den begynnande strängen längs DNA-mallen. Till följd av detta separeras fluoroforerna från inhiberarmolekylerna och fluorescens avges. BD MAX-systemet övervakar dessa signaler vid varje cykel och tolkar data i slutet av programmet för att rapportera det slutliga resultatet. 2

3 REAGENSER OCH MATERIAL REF Innehåll Kvantitet BD MAX Enteric Parasite Master Mix (A7) Ugnstorkad PCR-mastermix innehållande TaqMan-specifika molekylärprober och primrar tillsammans med TaqMan-prob och primrar som är specifika för provbearbetningskontrollen. BD MAX Enteric Parasite Unitized Reagent Strips Sammansatt reagensremsa som innehåller alla de flytande reagenser och pipettspetsar för engångsbruk som behövs för DNA-extraktion. BD MAX Enteric Parasite Extraction Tube (B2) Ugnstorkad pellets som innehåller magnetiska DNA-affinitetskulor, proteasreagenser och provbearbetningskontroll. BD MAX Enteric Parasite Sample Buffer Tube 24 tester 24 tester 24 tester 24 tester Membranlock 25 MATERIAL SOM KRÄVS MEN EJ MEDFÖLJER BD MAX Pre-warm Heater (BD Diagnostic Systems katalognr ) BD MAX PCR Cartridges (BD Diagnostic Systems katalognr ) VWR Multi-Tube Vortex Mixer (VWR katalognr ) Vortex Genie 2 (VWR kat.nr ) eller motsvarande Nalgene Cryogenic Vial Holder (VWR, kat. nr ) Engångshandskar, utan talk 10 µl öglor (BD katalognr ) För avföringsprover utan konserveringsmedel: Torra, rena behållare för insamling av prover av flytande eller lös avföring För avföringsprover som fixerats i 10 % formalin: Behållare med 10 % formalin (15 ml) VARNINGAR OCH FÖRSIKTIGHETSBEAKTANDEN BD MAX Enteric Parasite Panel är avsedd för in vitro -diagnostik. Allmänna hälsovårdsmyndigheter har publicerat riktlinjer för anmälan om rapporterbara sjukdomar inom sina områden, inklusive men inte begränsat till Giardia och Cryptosporidium för att fastställa nödvändiga åtgärder för verifiering av resultat i syfte att identifiera och spåra utbrott. Laboratorier ansvarar för att följa gällande riktlinjer för inlämning av kliniskt material eller isolat från positiva prover till statliga laboratorier. Använd inte utgångna reagenser och/eller material. Använd inte kitet om etiketten som förseglar ytterkartongen är bruten vid mottagandet. Använd inte reagenser om skyddspåsarna är öppna eller trasiga vid mottagandet. Använd inte reagenser om torkmedel saknas eller är trasigt inuti reagenspåsarna. Ta inte bort torkmedlet ur reagenspåsarna. Förslut reagensskyddspåsar med blixtlåset omedelbart efter varje användning. Tryck ut överflödig luft ur påsarna innan de försluts. Skydda reagenser mot värme och fuktighet. Långvarig exponering för fuktighet kan påverka produktens prestanda. Använd inte reagenser om folien har öppnats eller skadats. Blanda inte reagenser från olika påsar och/eller kit eller partier. Alternera inte och återanvänd inte lock eftersom kontamination som kan äventyra testresultaten kan uppstå. Kontrollera att de sammansatta reagensremsorna är korrekt fyllda (se till att vätskorna finns på rörens botten) (se figur 1). Undersök de sammansatta reagensremsorna för att säkerställa att alla pipettspetsar finns på plats (se figur 1). Hantera kemiska lösningar försiktigt eftersom de kan göra streckkoden på mastermix- och extraktionsrören oläslig. God laboratorieteknik är avgörande för att den här analysen ska fungera korrekt. På grund av testets höga analytiska känslighet måste stor noggrannhet iakttas för att bevara materialens och reagensernas renhet. I fall där andra PCR-tester också utförs i samma generella område i laboratoriet måste försiktighet iakttas för att säkerställa att BD MAX Enteric Parasite Panel, eventuella övriga reagenser som behövs för testningen och BD MAX-systemet inte kontamineras. Undvik alltid mikrobiell kontamination och kontamination med deoxyribonukleas (DNas) av reagenserna. Byt handskar innan reagenser och kassetter hanteras. Förebygg kontamination av miljön med amplikoner genom att inte bryta isär BD MAX PCR-kassetterna efter användning. Förseglingarna på BD MAX PCR-kassetterna är utformade för att förebygga kontamination. Laboratoriet ska rutinmässigt utföra miljövervakning för att minimera risken för korskontamination. Om BD MAX Enteric Parasite Panel utförs utanför de rekommenderade tids- och temperaturområdena för transport och förvaring av prover kan detta medföra ogiltiga resultat. Analyser som inte utförts inom det specificerade tidsintervallet bör upprepas. 3

4 Ytterligare kontroller kan testas i enlighet med riktlinjer eller krav i lokala, statliga, landstings- och/eller kommunala bestämmelser eller från ackrediteringsorganisationer. Hantera alltid prover som om de vore smittförande och i enlighet med säkra laboratorieförfaranden, till exempel de som beskrivs i CLSI-dokument M29 11 och i Biosafety in Microbiological and Biomedical Laboratories (BMBL). 12 Använd skyddskläder och engångshandskar vid hantering av alla reagenser. Tvätta händerna ordentligt efter att ha utfört testet. Pipettera ej med munnen. Rök, drick, tugga eller ät inte i områden där prover eller kitreagenser hanteras. Kassera oanvända reagenser och avfall i enlighet med lokala, statliga, landstings- och/eller kommunala bestämmelser. Se användarhandboken för BD MAX-systemet 13 eller användarhandboken för BD Pre-warm Heater 14 för ytterligare varningar, försiktighetsbeaktanden och förfaranden. FÖRVARING OCH HÅLLBARHET Tagna prover, antingen utan konserveringsmedel eller avföringsprover som fixerats i 10 % formalin, ska förvaras i mellan 2 C och 25 C under transport. Skydda mot nedfrysning eller exponering för överdriven hetta. Prover, antingen utan konserveringsmedel eller avföringsprover som fixerats i 10 % formalin, kan förvaras i upp till 5 dagar vid 2 8 C eller i upp till 48 h vid 2 25 C innan de testas. Inokulerade provbuffertrör kan förvaras i upp till 5 dagar i 2 8 C eller i upp till 48 timmar i 2 25 C innan omtestning på grund av ogiltig provbearbetning eller PCR-fel (se avsnittet "Upprepa testförfarande"). BD MAX Enteric Parasite Panel-komponenterna är stabila vid 2 25 C fram till det angivna utgångsdatumet. Använd inte utgångna komponenter. BD MAX Enteric Parasite-mastermix och -extraktionsrör levereras i förslutna påsar. Skydda produkten från fukt genom att omedelbart återförsluta påsarna efter att de öppnats. Reagensrör är stabila i upp till 14 dagar vid 2 25 C efter första öppnandet och återförslutningen. BRUKSANVISNING Provtagning och transport För att få ett adekvat prov måste provtagningsproceduren följas noggrant. Använd en torr och ren behållare och ta provet av flytande eller lös avföring på följande sätt: Prover utan konserveringsmedel: Överför avföringsprovet till en torr, ren behållare. Undvik kontamination med vatten eller urin. Märk behållaren och transportera den till laboratoriet i enlighet med institutionens standardförfaranden (se avsnittet Förvaring och stabilitet). Undvik att få med toalettpapper, vatten eller tvål i provet. Prover som fixerats i 10 % formalin: Överför avföringsprovet till fixeringsenheten enligt tillverkarens instruktioner. Undvik kontamination med vatten eller urin. Märk behållaren och transportera den till laboratoriet i enlighet med institutionens standardförfaranden (se avsnittet Förvaring och stabilitet). Undvik att få med toalettpapper, vatten eller tvål i provet. Provberedning OBS! Ett (1) provbuffertrör, ett (1) membranlock, en (1) mastermix (A7), ett (1) extraktionsrör (B2) och en (1) sammansatt reagensremsa krävs för varje prov och varje extern kontroll som ska testas. Ta ut det antal av BD MAX-komponenterna som krävs ur deras skyddspåsar eller kartonger. Vid förvaring av öppnade mastermix- eller extraktionsrörspåsar, tryck ut överflödig luft och förslut dem med blixtlåset, och säkerställ att påsen med torkmedel finns i skyddspåsen. 1. Märk ett streckkodat BD MAX provbuffertrör (genomskinligt lock) med lämplig providentifiering. Täck inte för streckkoden. 2. Vortexblanda prover utan konserveringsmedel eller som är fixerade vid hög hastighet i 15 sekunder. 3. Ta av det genomskinliga locket från provbuffertröret. 4. Inokulering av BD MAX provbuffertrör: a. För avföringsprover utan konserveringsmedel: i. För in en 10 µl inokulationsögla för engångsbruk tills hela öglan är nedsänkt i provet. För inte in den längre än själva öglan eftersom ytterligare avföring på skaftet kan överbelasta PCR-reaktionen. ii. För in den laddade öglan i provbuffertröret och exprimera provet med en snurrande rörelse. iii. Ta bort och kassera öglan. OBS! Hela provet måste inte avlägsnas från öglan. Lösningen i provbuffertröret ska inte vara mörkare än "tefärgad". b. För avföringsprover som fixerats i 10 % formalin: i. För in en 10 µl inokulationsögla för engångsbruk tills hela öglan är nedsänkt i provet. Det kan vara svårt för en stabil bubbla att bildas i öglan med fixerade prover. ii. För in den laddade öglan i provbuffertröret och exprimera provet med en snurrande rörelse. iii. Ta bort och kassera öglan. 4

5 5. Förslut provbuffertröret med ett blått membranlock. 6. Bered eventuella ytterligare prover som ska testas genom att upprepa steg 1 5, och gå sedan vidare direkt till Användning av BD Pre-warm Heater. Användning av BD Pre-warm Heater (Se användarhandboken till BD Pre-warm Heater för användarinstruktioner.) 1. Välj alternativet <BD MAX Ent Parasite > (BD MAX Ent. parasit) på skärmen Run worklist (Körning av arbetslista) (Run (Körning) > Worklist (Arbetslista)). 2. Ange streckkoden från respektive BD MAX Enteric Parasite Panel-provbuffertrör i provrörsfältet med hjälp av streckkodsläsaren eller genom manuell inmatning tillsammans med patientens accessions-id. 3. Ange kit-lotnumret från skärmen Run > Kit Inventory (Körning > Kitförteckning) för BD MAX Enteric Parasite Panel (för lotspårning) antingen genom att skanna streckkoden eller manuellt. 4. Listan över väntande körningar uppdateras nu och en kryssruta för schemaläggning av förvärmning visas. 5. Schemalägg provet genom att markera kryssrutan i listan över väntande körningar. 6. Placera BD MAX Enteric Parasite Panel-provbuffertröret (med provet) i BD Pre-warm Heater. Stationen rymmer upp till 24 provbuffertrör. 7. Stäng locket på BD Pre-warm Heater och välj Pre-warm (Förvärm) på panelen Run (Körning) > Worklist (Arbetslista). En särskild uppvärmnings- och kylningsprofil för BD MAX Enteric Parasite Panel startas. 8. Tiden det tar att slutföra körningen av förvärmningen visas på statusskärmen. 9. På skärmen Pending (Väntande) visas nu det valda provet/testet som Prewarm Complete (Förvärmning slutförd). 10. När förvärmningssteget har slutförts, ta ut provbuffertröret ur BD Pre-Warm Heater och vortexblanda hastigt varje provbuffertrör i fem sekunder eller placera alla provbuffertrör i en vortexblandare i upp till 1 minut. 11. Fortsätt med Användning av BD MAX-systemet för att ställa in BD MAX-systemets ställ. OBS! BD MAX Enteric Parasite Panel kan endast utföras när förvärmningssteget ovan har slutförts korrekt. Prover som har genomgått förvärmningscykeln behöver inte värmas upp igen om det skulle vara nödvändigt att upprepa testet. Användning av BD MAX-systemet OBS! Se BD MAX-systemets användarhandbok 13 för detaljerade anvisningar (avsnittet Användning). OBS! Testning av BD MAX Enteric Parasite Panel måste utföras direkt efter förvärmningssteget ovan (se avsnittet Användning av BD Pre-warm Heater, steg 10). Om det krävs omtestning ska proven vortexblandas igen. 1. Starta BD MAX-systemet (om det inte redan är på) och logga in genom att ange <user name> (användarnamn) och <password> (lösenord). 2. Byt handskar innan reagenser och kassetter hanteras. 3. Ta ut önskat antal sammansatta reagensremsor ur BD MAX Enteric Parasite Panel-kitet. Knacka försiktigt varje sammansatt reagensremsa mot en hård yta för att säkerställa att alla vätskor finns på rörens botten. 4. Ta ut önskat antal extraktionsrör och mastermixrör ur deras skyddspåsar. Tryck ut överflödig luft och förslut påsarna med blixtlåset. 5. För varje prov som ska testas ska en (1) sammansatt reagensremsa placeras i BD MAX-systemets ställ med början i position 1 i ställ A. 6. Kläm fast ett (1) extraktionsrör (vit folie) i varje sammansatt reagensremsa i position 1 enligt figur Kläm fast ett (1) mastermixrör (grön folie) i varje sammansatt reagensremsa i position 2 enligt figur 1. Figur 1: Kläm fast BD MAX Enteric Parasite-extraktionsrör och mastermixrör i reagensremsorna 8. Sätt povbuffertrören i BD MAX-systemets ställ som motsvarar de sammansatta reagensremsorna som sattes samman i steg 5 till 7. 5

6 OBS! Sätt provbuffertrören i provstället/-en med 1D-streckkodsetiketterna vända utåt (det underlättar skanning av provrören vid inloggning av proverna). 9. Sätt tillämpligt antal BD MAX PCR-kassetter i BD MAX-systemet (se figur 2). Varje BD MAX PCR-kassett kan användas till upp till 24 prover. BD MAX-systemet väljer automatiskt position och rad i BD MAX PCR-kassetten för varje körning. BD MAX PCR-kassetter kan användas flera gånger tills alla banor har utnyttjats. Maximera användningen av BD MAX PCR-kassetter genom att välja Run Wizard (Körningsguide) under fliken Worklist (Arbetslista) i 2000 Sample Mode (Läge med prover) och tilldela banor. Se BD MAX-systemets användarhandbok för mer information. Figur 2: Ladda BD MAX PCR-kassetter 10. Ladda ställ i BD MAX-systemet (figur 3). Figur 3: Ladda ställ i BD MAX-systemet. 11. Stäng BD MAX-systemets lock och klicka på <Start> (Starta) för att påbörja bearbetningen. 12. Kontrollera resultaten omedelbart efter körningen eller förvara provbuffertrören vid 2 8 C i upp till 5 dagar ELLER vid 25 ± 2 C i högst 48 timmar tills resultaten har kontrollerats. OBS! Om ett membranlock skadas under körningen ska det bytas ut mot ett nytt innan provet förvaras. 6

7 OBS! Beredda BD MAX Enteric Parasite Panel-provbuffertrör kan förvaras vid 2 8 C i högst 120 timmar (5 dagar) ELLER vid 25 ± 2 C i högst 48 timmar när provet har tillförs i provbuffertrören. Om resultatet är Indeterminate (IND (OBEST.)), Unresolved (UNR (OLÖST)) eller Incomplete (INC (OFULLST.)), eller om ett externt kontrollfel inträffar måste ett test från det beredda provbuffertröret upprepas inom denna tidsram (se avsnittet Upprepa testförfarande). KVALITETSKONTROLL Procedurer för kvalitetskontroll övervakar analysens prestanda. Laboratorier måste fastställa antal, typ av och intervall för tester av kontrollmaterial i enlighet med riktlinjer eller krav utfärdade av lokala, landstings-, statliga och/eller kommunala bestämmelser eller från ackrediteringsorganisationer. För allmänna riktlinjer om kvalitetskontroll kan användaren konsultera CLSI MM3 och EP12 15, Material till externa kontroller tillhandahålls inte av BD. Externa positiva och negativa kontroller används inte av BD MAX-systemets programvara för tolkning av testresultat. Externa kontroller behandlas som om de vore patientprover. Se tabellen i avsnittet Resultattolkning för tolkning av analysresultat från externa kontroller. 2. En (1) extern positiv kontroll och en (1) extern negativ kontroll bör köras minst dagligen tills adekvat processvalidering uppnås på BD MAX-systemet i varje laboratoriemiljö. Minskad frekvens av kontrolltestning ska göras i enlighet med tillämpliga föreskrifter. 3. Den externa positiva kontrollen används för att övervaka förekomsten av större reagensfel. Den externa negativa kontrollen är avsedd för att detektera reagens- eller miljökontamination (eller överföring) av målnukleinsyror. 4. Olika typer av externa kontroller rekommenderas så att användaren kan välja den som passar kvalitetskontrollprogrammet i deras laboratorium bäst. a. Extern negativ kontroll: Ett icke-inokulerat BD MAX Enteric Parasite Panel-provbuffertrör. BD rekommenderar att den externa negativa kontrollen bereds före den externa positiva kontrollen i syfte att minska risken för kontamination på grund av kontrollberedningen. b. Extern positiv kontroll: BD rekommenderar att genomiskt DNA används för beredningar enligt tabell 1 nedan för på grund av brist på kommersiellt tillgängliga oocystor/cystor för alla mål och besvärliga odlingsmetoder för den trofozoita formen av målorganismerna. Tabell 1: Kommersiellt tillgängliga stammar för extern positiv kontroll Extern positiv kontrollstam Giardia intestinalis (Lambl) (ATCC 30888D) Cryptosporidium parvum (ATCC PRA-67D) Entamoeba histolytica (ATCC 30459D) Mål SSU rrna-gen Cryptosporidium-specifikt DNA-fragmentsgenmål SSU rrna-genmål Genomisk DNA-koncentration pg/ml pg/ml 150 pg/ml OBS! Vid förvaring enligt rekommendation från tillverkaren kan de kvantifierade lösningarna med genomiskt DNA användas för att bereda flera trippelblandningar enligt instruktionerna ovan. (1) Om materialet erhålls i torkad form ska innehållet i flaskan rehydreras enligt leverantörens produktblad. 50 µl av 1X TE-buffert (10 mm Tris-HCl, 1 mm EDTA, ph=8,0, molekylärbiologiskt graderat) rekommenderas för rehydrering. (2) Kvantifiera varje DNA-beredning genom spektrofotometri med absorbans på 260 nm. (3) Bered en trippelblandning av de tre DNA-beredningarna genom seriell utspädning i 1X TE-buffert i enlighet med de slutgiltiga koncentrationerna av genomiskt DNA i tabellen ovan. (4) Vortexblanda lösningen så att den blandas väl och pipettera 10 µl av lösningen till motsvarande BD MAX Enteric Parasite Panel-provbuffertröret med hjälp av en kalibrerad pipett. Genomiskt DNA från varje målorganism presenteras som 5X av dess specifika LoD (detektionsgräns) i provbuffertröret. (5) Förslut provbuffertröret med ett blått membranlock och vortexa röret i fem sekunder. 5. Alla externa kontroller bör ge förväntade resultat (positiva för en extern positiv kontroll eller negativa för en extern negativ kontroll) och inga misslyckade externa kontroller (olösta eller ofullständiga resultat). 6. En extern negativ kontroll som ger ett positivt testresultat är indikativt för en incident med provhantering och/eller kontamination. Granska provhanteringstekniken för att undvika sammanblandning och/eller kontamination. En extern positiv kontroll som ger ett negativt resultat är indikativt för problem med provhantering/beredning. Granska provhanterings-/beredningstekniken. 7. En extern kontroll som ger ett olöst, obestämt eller ofullständigt resultat är indikativt för ett reagens- eller BD MAX-systemfel. Kontrollera om några felmeddelanden visas på BD MAX-systemets bildskärm. Se avsnittet Översikt över systemfel i BD MAX-systemets användarhandbok 13 för tolkningar av varnings- och felkoder. Om problemet kvarstår, använd reagenser från en oöppnad påse eller använd ett nytt analyskit. 8. Varje extraktionsrör innehåller en provbearbetningskontroll som är en plasmid med en syntetisk mål-dna-sekvens. Provbearbetningskontrollen extraheras, elueras och amplifieras tillsammans med eventuellt DNA i det bearbetade provet, vilket säkerställer analysens förutsägbarhet. Provbearbetningskontrollen övervakar effektiviteten i insamling, tvättning och eluering av DNA under provbearbetningen, samt effektiviteten i amplifiering och detektion av DNA under PCR-analysen. Om resultatet av provbearbetningskontrollen inte uppfyller kriterierna för godkännande rapporteras resultatet av provet som olöst, medan positiva (POS) analysresultat rapporteras och inga mål kommer att anges som negativa (NEG). Ett olöst resultat är indikativt för provrelaterad inhibering eller reagensfel. Upprepa prov som rapporteras som olöst enligt avsnittet Upprepa testförfarande nedan. 7

8 RESULTATTOLKNING Resultat finns på fliken <Results> (Resultat) i fönstret <Results> (Resultat) på BD MAX-systemets bildskärm. Testresultaten tolkas automatiskt av BD MAX-systemets programvara. Resultaten rapporteras för var och en av analyterna och för provbearbetningskontrollen. Ett testresultat kan kallas NEG (negativt), POS (positivt) eller UNR (olöst) baserat på målets amplifieringsstatus och provbearbetningskontrollen. IND (obestämt) eller INC (ofullständigt) resultat beror på ett BD MAX-systemfel. I händelse av ett partiellt UNR-resultat där ett eller flera mål har ett POS-resultat och alla andra mål har ett UNR-resultat kommer inga mål att anges som NEG. Tabell 2: Tolkning av resultat från BD MAX Enteric Parasite Panel Rapporterat analysresultat Crypto POS Crypto NEG Crypto UNR Ehist POS Ehist NEG Ehist UNR Glamb POS Glamb NEG Tolkning av resultat a Cryptosporidium parvum eller hominis DNA detekterat Inget Cryptosporidium parvum eller hominis DNA detekterat Olöst inhiberande prov eller reagensfel, ingen amplifiering av mål eller provbearbetningskontroll Entamoeba histolytica-dna detekterat Inget Entamoeba histolytica-dna detekterat Olöst inhiberande prov eller reagensfel, ingen amplifiering av mål eller provbearbetningskontroll Giardia lamblia-dna detekterat Inget Giardia lamblia-dna detekterat a b Glamb UNR IND INC Olöst inhiberande prov eller reagensfel, ingen amplifiering av mål eller provbearbetningskontroll Obestämt resultat p.g.a. BD MAX-systemfel (med varnings- eller felkoder b ) Ofullständig körning (med varnings- eller felkoder b ) BD MAX Enteric Parasite Panel-resultat kan användas som vägledning för nivån av försiktighetsbeaktanden enligt institutionens rutiner och praxis. Se avsnittet Felsökning i BD MAX-systemets användarhandbok 13 för tolkningar av varnings- och felkoder. UPPREPA TESTFÖRFARANDE OBS! Det finns endast tillräckligt med provvolym i provbuffertröret för en upprepad körning. Provbuffertrör som förvarats i rumstemperatur ( 2 25 C) måste testas om inom 48 timmar efter den inledande inokulationen av provbuffertröret med provet och förvärmning. Alternativt, provbuffertrör som förvarats vid 2 8 C måste testas om inom 120 timmar (5 dagar). Återstående avföringsprov kan också användas för upprepat test inom 5 dagar efter tagningen om det förvaras vid 2 8 C eller inom 48 timmar om det förvaras vid 2 25 C. OBS! Nya prover kan testas i samma körning som de upprepade proverna. Olöst resultat Olösta resultat kan uppstå om en provrelaterad inhibering eller ett reagensfel förhindrar att målet eller provbearbetningskontrollen amplifierar korrekt. Om provbearbetningskontrollen inte amplifierar rapporteras provet som UNR, medan positiva (POS) analysresultat rapporteras och inga mål kommer att anges som negativa (NEG). BD MAX-systemet rapporterar resultat för respektive mål separat och ett UNR-resultat kan erhållas för en eller flera BD MAX Enteric Parasite Panel-mål. I händelse av ett fullständigt UNR-resultat där alla mål har ett UNR-resultat måste testet upprepas. I händelse av ett partiellt UNR-resultat där ett eller flera mål har ett POS-resultat och andra mål har ett UNR-resultat rekommenderas det att testet upprepas enligt beskrivningen ovan. I sällsynta fall kan avvikande resultat observeras när ett upprepat test körs för de mål som inledningsvis rapporterades som POS. Följ lämpliga förfaranden i enlighet med gällande laboratorierutiner. Prover kan upprepas från sina motsvarande provbuffertrör inom de tidsramar som anges ovan. Vortexblanda proverna i en (1) minut och starta om från avsnittet Användning av BD MAX-systemet. Återstående avföringsprov kan också användas för upprepade test med ett nytt provbuffertrör inom de tidsramar som anges ovan. Starta om från avsnittet Provberedning. 8

9 Obestämt resultat Obestämda resultat kan uppstå i händelse av systemfel. Prover kan upprepas från sina motsvarande provbuffertrör inom de tidsramar som anges ovan. Vortexblanda proverna i en (1) minut och starta om från avsnittet Användning av BD MAX-systemet. Återstående avföringsprov kan också användas för upprepade test med ett nytt provbuffertrör inom den tidsram som anges ovan. Starta om från avsnittet Provberedning. För tolkningar av varnings- och felkodmeddelanden, se BD MAX-systemets användarhandbok 13 (avsnittet Felsökning). Ofullständigt resultat Ofullständiga resultat kan uppstå om provberedningen eller PCR inte kunde slutföras. Prover kan upprepas från sina motsvarande provbuffertrör inom de tillåtna tidsramar som anges ovan. Vortexblanda proverna i en (1) minut och starta om från avsnittet Användning av BD MAX-systemet. Återstående avföringsprov kan också användas för upprepade test med ett nytt provbuffertrör inom de tidsramar som anges ovan. Starta om från avsnittet Provberedning. För tolkningar av varnings- och felkodmeddelanden, se BD MAX-systemets användarhandbok 13 (avsnittet Felsökning). Externt kontrollfel Externa kontroller bör ge förväntade resultat när de testas. Om prover måste upprepas p.g.a. ett felaktigt resultat från extern kontroll ska de upprepas från sina provbuffertrör tillsammans med nyberedda externa kontroller inom de tidsramar som anges ovan. Vortexblanda proverna i en (1) minut och starta om från avsnittet Användning av BD MAX-systemet. Förvärmningsfel I händelse av ett förvärmningsfel ska berörda provbuffertrör lämnas kvar i förvärmningsstationen under hela kylningscykeln på 30 minuter. När kylningscykeln har slutförts, starta om förvärmningsproceduren med samma provbuffertrör enligt instruktionerna i avsnittet Användning av BD Prewarm Heater, under förutsättning att provbuffertrören är godkända med avseende på tidsgränserna som anges i avsnittet Förvaring och stabilitet. Om provbuffertrören inte är godkända med avseende på tidsgränsen som definieras i Förvaring och stabilitet, bered nya provbuffertrör från den ursprungliga provet genom att börja om från avsnittet Provberedning. PROCEDURENS BEGRÄNSNINGAR Denna produkt är endast avsedd för användning med humana avföringsprover utan konserveringsmedel eller som fixerats i 10 % formalin. Avföringsprover från rektala pinnprover har inte validerats med BD MAX Enteric Parasite Panel. Felaktiga testresultat kan uppstå till följd av felaktig provtagning, hantering, förvaring, tekniskt fel, sammanblandning av prover eller p.g.a. att antalet organismer i provet är lägre än testets analytiska känslighet. Falska negativa resultat kan uppstå om provet inte tillfördes till BD MAX Enteric Parasite-provbuffertröret. Om resultatet från BD MAX Enteric Parasite Panel är IND (OBEST.), INC (OFULLST.) eller UNR (OLÖST) ska testet upprepas. Ett positivt resultat från BD MAX Enteric Parasite Panel indikerar inte alltid förekomst av viabla organismer. Det indikerar dock förekomst av DNA från Entamoeba histolytica, Giardia lamblia eller Cryptosporidium parvum eller hominis, vilket gör att BD MAX Enteric Parasite Panel-organismerna kan identifieras. Mutationer eller polymorfismer i primer- eller probbindande regioner kan påverka detektionen av målorganismerna, vilket kan ge ett falskt negativt resultat med BD MAX Enteric Parasite Panel. Som med alla PCR-baserade in vitro-diagnostiska test kan extremt låga nivåer av målet under den analytiska sensitiviteten detekteras utan att resultaten är reproducerbara. Falskt negativa resultat kan uppstå p.g.a. förlust av nukleinsyra till följd av felaktig provtagning, transport eller förvaring av proverna, eller p.g.a. inadekvat lysering av organismer. Provbearbetningskontrollen har lagts till för att bidra till identifiering av prover som innehåller inhiberare av PCR-amplifiering. Provbearbetningskontrollen indikerar inte om nukleinsyran har förlorats p.g.a. inadekvat provtagning, transport eller förvaring av proverna, eller om bakterieceller har lyserats inadekvat. Resultat från BD MAX Enteric Parasite Panel ska användas som ett komplement till kliniska observationer och annan information som läkaren har tillgång till. Som med alla in vitro-diagnostiska test beror positiva och negativa prediktiva värden i hög grad på prevalens. Prestanda hos BD MAX Enteric Parasite Panel kan variera beroende på prevalens och den population som testas. Resultat från BD MAX Enteric Parasite Panel kan eller kanske inte påverkas av samtidig antimikrobiell behandling, vilket kan minska mängden mål som förekommer. BD MAX-provbuffertrör är inte avsedda att kunna användas vid undersökning av organismens morfologi. Morfologisk undersökning och/eller färgning måste utföras med material från det ursprungliga provet. Prestanda för detta test har inte fastställts för uppföljning av behandling av Giardia lamblia, Cryptosporidium hominis och parvum eller Entamoeba histolytica. Detta test är ett kvalitativt test som varken ger kvantitativa värden eller indikerar kvantiteten på befintliga organismer. Prestanda för detta test har inte utvärderats med immunsupprimerade personer eller patienter utan symptom på gastrointestinal infektion. Effekten av interferens orsakad av andra substanser har endast utvärderats för de substanser som anges i denna information. Potentiell interferens har inte utvärderats för andra substanser än de som beskrivs i avsnittet Interferens nedan. Korsreaktivitet med andra organismer än de som anges i avsnittet Analytisk specificitet nedan har inte utvärderats. KLINISKA PRESTANDA Kliniska prestanda för BD MAX Enteric Parasite Panel fastställdes i en intern, simulerad klinisk studie med kliniskt erhållna retrospektiva prover. Studieproverna bestod av avföring antingen utan konserveringsmedel eller som fixerats i 10 % formalin från patienter med gastroenterit eller kolit för vilka diagnostiska procedurer indikerats och beställts. Prover utan konserveringsmedel förvarades frysta och prover som fixerats i 10 % formalin förvarades kylda fram till testning. Totalt 316 prover utan konserveringsmedel och 240 prover som fixerats i 10 % formalin ingick i studien. Prover som gav negativa resultat vad gällde BD MAX Enteric Parasite Panel-mål omfattades i studien med cirka 50 % prevalens per provtyp. 9

10 Proverna karakteriserades med källans rutinmässiga laboratoriemetoder, vilket omfattade referensmetoden för prover som erhållits från detta lab. Rutinmässiga laboratoriemetoder för karakterisering av enteriska parasitiska patogener varierade mellan laboratorierna och omfattade en eller flera tekniker inklusive mikroskopiundersökning, immunoanalys, detektering med direkt fluorescerande antikroppar (DFA) och PCR för Giardia lamblia, Cryptosporidium parvum och hominis och Entamoeba histolytica/dispar. Alla resultat från retrospektiva prover var kvalificerade för att ingå i den kliniska simulationen genom användning av analytiskt validerade alternativa PCR-/dubbelriktade sekvensieringsanalyser för Giardia lamblia, Cryptosporidium och parvum/hominis och Entamoeba histolytica. Resultat från retroaktiva prover ingick i prestandaberäkningar endast om det fanns ett samstämmigt resultat mellan resultaten av sekvensieringen och referensmetoden för respektive mål. Prestandaresultaten från den simulerade kliniska studien presenteras nedan i tabell 3 till 5. Tabell 3: Cryptosporidium parvum / hominis prestanda Kombinerade provtyper BD MAX Bekräftat RM Positivt Negativt Totalt Positivt Negativt 8 a Totalt Procentandel positiv överensstämmelse: 91,4 % [95 %KI: 83,93 % - 95,58 %] Procentandel negativ överensstämmelse: 99,55 % [95 %KI: 98,37 % - 99,88 %] Positivt Prover utan konserveringsmedel Negativt 5 a Totalt Procentandel positiv överensstämmelse: 91,38 % [95 %KI: 81,36 % - 96,26 %] Procentandel negativ överensstämmelse: 99,18 % [95 %KI: 97,06 % - 99,77 %] Positivt Prover som fixerats i 10 % formalin Negativt 3 a Totalt Procentandel positiv överensstämmelse: 91,43 % [95 %KI: 77,62 % - 97,04 %] Procentandel negativ överensstämmelse: 100 % [95 %KI: 98,1 % %] a Värdena för CT-poäng som erhållits med den alternativa PCR-analysen i realtid för dessa prover sträckte sig från 37,52 till 40,98, vilket indikerade att proverna troligtvis innehöll ett lågt målinnehåll. 10

11 Kombinerade provtyper Tabell 4: Giardia lamblia prestanda BD MAX Bekräftat RM Positivt Negativt Totalt Positivt Negativt Totalt Procentandel positiv överensstämmelse: 100 % [95 %KI: 96,07 % %] Procentandel negativ överensstämmelse: 99,06 % [95 %KI: 97,61 % - 99,63 %] Positivt Prover utan konserveringsmedel Negativt Totalt Procentandel positiv överensstämmelse: 100 % [95 %KI: 91,8 % %] Procentandel negativ överensstämmelse: 99,24 % [95 %KI: 97,27 % %] Positivt Prover som fixerats i 10 % formalin Negativt Totalt Procentandel positiv överensstämmelse: 100 % [95 %KI: 93 % %] Procentandel negativ överensstämmelse: 98,77 % [95 %KI: 95,64 % - 99,66 %] Tabell 5: Entamoeba histolytica prestanda Kombinerade provtyper BD MAX Bekräftat RM Positivt Negativt Totalt Positivt Negativt 0 a Totalt Procentandel positiv överensstämmelse: 100 % [95 %KI: 64,57 % %] Procentandel negativ överensstämmelse: 100 % [95 %KI: 99,27 % %] Positivt Prover utan konserveringsmedel Negativt Totalt Procentandel positiv överensstämmelse: 100 % [95 %KI: 20,65 % %] Procentandel negativ överensstämmelse: 100 % [95 %KI: 98,74 % %] Positivt Prover som fixerats i 10 % formalin Negativt Totalt Procentandel positiv överensstämmelse: 100 % [95 %KI: 60,97 % %] Procentandel negativ överensstämmelse: 100 % [95 %KI: 98,29 % %] a Fyra (4) RM-positiva prover som var negativa med BD MAX Enteric Parasite Panel bekräftades innehålla Entamoeba dispar genom sekvensiering och togs följaktligen bort från prestandatabellen. Felfrekvenser för BD MAX Enteric Parasite Panel under den kliniska simulationsstudien beräknades. Om ett olöst resultat erhölls efter inledande testning testades provet om från samma provbuffertrör (se tabell 6). 11

12 Fel Initialt ej rapporterbart (N) Tabell 6: Felfrekvenser för BD MAX Enteric Parasite Panel Initial frekvens Initial frekvens 95 % KI Slutligt ej rapporterbart (N) Slutlig frekvens Slutlig frekvens 95 % KI UNR 12 2,16 % 1,24 3,73 % 1 0,18 % 0,03 1,01 % IND 0 0,00 % 0,00 0,69 % 0 0,00 % 0,00 0,69 % INC 0 0,00 % 0,00 0,69 % 0 0,00 % 0,00 0,69 % Totalt 12 2,16 % 1,24 3,73 % 1 0,18 % 0,03 1,01 % Som komplement till antalet prover med Entamoeba histolytica i den simulerade kliniska studien utfördes en ytterligare studie med konstruerade prover. Provbuffertrör inokulerades med odlade trofozoiter från Entamoeba histolytica (HM-1:IMSS) vid 2X av analysens LoD. För prover som fixerats i formalin förfixerades trofozoiterna i 10 % formalin före inokulering i BD MAX Enteric Parasite Panel-provbuffertröret. Avföringsprover utan konserveringsmedel eller som fixerats i 10 % formalin som tidigare bekräftats vara negativa för BD MAX Enteric Parasite Panel-mål tillfördes till respektive provbuffertrör med en 10 µl ögla. Ett motsvarande antal ospetsade negativa provbuffertrör bereddes för respektive provtyp. Respektive provbuffertrör testades därefter med BD MAX Enteric Parasite Panel. Resultaten jämfördes med kända värden för respektive konstruerat prov. Jämfört med kända värden för respektive prov identifierade BD MAX Enteric Parasite Panel 100 % av de spetsade konstruerade proverna med Entamoeba histolytica för både provtypen utan konserveringsmedel och provtypen som fixerats i 10 % formalin (se tabell 7.) Tabell 7: Konstruerat Entamoeba histolytica-supplement BD MAX Förväntade resultat Positivt Negativt Totalt Kombinerade provtyper Positivt Negativt Totalt Procentandel positiv överensstämmelse: 100 % [95 %KI: 92,6 % %] Procentandel negativ överensstämmelse: 100 % [95 %KI: 92,6 % %] 96 prover som testades i den kompletterande Entamoeba histolytica-konstruerade studien gav ett enda UNR-resultat (1,04 %) som löstes vid omtestning från samma provbuffertrör. Analytisk inklusivitet Ett antal olika BD MAX Enteric Parasite Panel-analysmålsisolat eller genomiskt DNA omfattades av studien för att utvärdera analysens förmåga att detektera organismer som representerar en bred geografisk diversitet. Tjugotvå (22) isolat som representerade de tre analysmålen testades, inklusive isolat från offentliga samlingar och välkarakteriserade kliniska isolat. Bibliotek med genomiskt DNA och berett genomiskt DNA utvärderades dessutom. Inklusivitetstestning inkluderade 11 isolat av Giardia lamblia och Giardia intestinalis, 10 isolat av Entamoeba histolytica och 1 isolat av Cryptosporidium hominis. Isolaten testades antingen som målpooler med två analysmål vardera eller separat vid 2X av analysens LoD i matrisen för avföringsprover utan konserveringsmedel. Ett genomiskt DNA som är representativt för respektive BD MAX Enteric Parasite Panel-mål inkluderades vid 2X av analysens LoD. På grund av bristande tillgång till Cryptosporidium parvum - och Cryptosporidium hominis-organismer, utvärderades också kommersiellt tillgängliga genomiska DNA-bibliotek som beretts från 9 distinkta Cryptosporidium parvum-isolat. Analysen identifierade allt material som testades korrekt. Analytisk sensitivitet Den analytiska sensitiviteten (detektionsgräns, eller LoD) för BD MAX Enteric Parasite Panel bestämdes enligt följande: Standardorganismer renades och kvantifierades för inkludering i denna studie. Separata ympöglor doppades i respektive organismberedning och överfördes sedan till ett provbuffertrör, som redan innehöll fekal matris (utan konserveringsmedel eller fixerad i 10 % formalin) som tidigare fastställts vara negativ för alla de mål som detekteras med BD MAX Enteric Parasite Panel. Varje organism testades med minst 30 replikat per provtyp (utan konserveringsmedel eller fixerade i 10 % formalin), av en och samma operatör, med 3 olika produktionspartier av BD MAX Enteric Parasite Panel. Den analytiska känsligheten (detektionsgränsen, eller LoD), definierad som den lägsta koncentrationen vid vilken mer än 95 % av alla replikat förväntas testa positivt med 95 % konfidens, sträckte sig från 7,41 till 160,17 organismer per ögla för prover utan konserveringsmedel och 11,1 till 161,7 organismer per ögla för prover som fixerats i 10 % formalin (se tabell 8). 12

13 Isolat Cryptosporidium parvum Giardia lamblia Entamoeba histolytica a Provbuffertrör: Provbuffertrör Tabell 8: Detektionsgräns för BD MAX Enteric Parasite Panel LoD Provtyp [Organismer/mL i provbuffertrör a (95 % KI)] Utan konserveringsmedel 160,17 (96,93, 264,22) Fixerade i 10 % formalin 161,7 (99,3, 263,1) Utan konserveringsmedel 7,41 (5,25, 10,29) Fixerade i 10 % formalin 11,1 (5,9, 16,3) Utan konserveringsmedel 16,78 (11,97, 23,38) Fixerade i 10 % formalin 15,5 (11,0, 21,8) Analytisk specificitet BD MAX Enteric Parasite Panel utfördes på prover innehållande fylogenetiskt besläktade arter och andra organismer (bakterier, virus, parasiter och jäst) som kan förekomma i avföringsprover. Sex (6) av 6 Entamoeba spp. (andra Entamoeba-species än E. histolytica) producerade negativa resultat med BD MAX Enteric Parasite Panel. Organismerna testades direkt från stam med en spädning på 1:10 för att uppnå den högsta möjliga koncentrationen i provbuffertröret, med koncentrationer från 4,00x10 3 organismer/ml till 2,90x10 5 organismer/ml i provbuffertröret. E. barretti (ATCC 30996) tillhandahölls som otitrerad stam. En (1) av 1 Cryptosporidium spp. (Cryptosporidium-stam annan än Cryptosporidium parvum eller hominis), Cryptosporidium meleagridis som testades vid en koncentration på 1x10 5 cystor/ml i provbuffertröret, producerade positiva resultat med BD MAX Enteric Parasite Panel. Cryptosporidium meleagridis har dokumenterats vid symptomatiska humana infektioner. Etthundratretton (113) av 113 bakteriestammar, som testades vid en koncentration på 1x10 6 CFU/mL i provbuffertröret, producerade negativa resultat med BD MAX Enteric Parasite Panel. Femton (15) av 15 virus producerade negativa resultat med BD MAX Enteric Parasite Panel. Tretton (13) testades direkt från stam vid en spädning på 1:10 för att uppnå högsta möjliga koncentration i provbuffertröret, med koncentrationer på mellan 1,6x10 4 TCID 50-8,9x10 8 TCID 50. Humant papillomvirus testades som plasmid i Escherichia coli och rotavirus testades som en kvalitativ standard med hög titer. Fem (5) av 5 fylogenetiskt orelaterade parasiter, som testades vid en koncentration på 1x10 5 organismer/ml i provbuffertröret, producerade negativa resultat med BD MAX Enteric Parasite Panel. Två (2) av 2 Candida spp. som testades vid en koncentration på 1x10 6 organismer/ml i provbuffertröret, producerade negativa resultat med BD MAX Enteric Parasite Panel. Tre (3) enteriska organismer som representerade respektive mål i BD MAX Enteric Parasite Panel testades med följande resultat: o o o En (1) av 1 Cryptosporidium spp., Cryptosporidium parvum som testades vid en koncentration på 1x10 5 cystor/ml i provbuffertröret, producerade positiva resultat för Cryptosporidium och negativa resultat för alla andra mål med BD MAX Enteric Parasite Panel. En (1) av 1 Giardia spp., Giardia lamblia som testades vid en koncentration på 1x10 5 cystor/ml i provbuffertröret, producerade positiva resultat för Giardia och negativa resultat för alla andra mål med BD MAX Enteric Parasite Panel. En (1) av 1 Entamoeba spp., Estamoeba histolytica som testades vid en koncentration på 1x10 5 cystor/ml i provbuffertröret, producerade positiva resultat för Entamoeba och negativa resultat för alla andra mål med BD MAX Enteric Parasite Panel. Interfererande substanser Tjugoen (21) biologiska och kemiska substanser som emellanåt används eller påträffas i avföringsprover utvärderades avseende potentiell interferens med BD MAX Enteric Parasite Panel nära LoD för respektive specifikt mål. Inkluderat i denna studie var en antibiotikablandning, som bestod av en kombination av 8 olika antibiotika som testades samtidigt, med respektive antibiotika vid en koncentration som kan utsöndras i ett avföringsprov. Tre av substanserna som testades uppvisade potentiell interferens med BD MAX Enteric Parasite Panel (se tabell 9). Krämen Vagisil* uppvisade potentiell interferens vid koncentrationer högre än 9 % i avföringen. Humant helblod uppvisade potentiell interferens vid koncentrationer högre än 25 % i avföringen. Ytterligare testning med kraftigt blodtillblandade kliniska avföringsprover visade potentiell interferens i 1 av totalt 12 testade prover. 13

14 Tabell 9: Endogena och kommersiella exogena substanser testade med BD MAX Enteric Parasite Panel Märkesnamn eller beskrivning Resultat Märkesnamn eller beskrivning Resultat Fekalt fett NI Spermiedödande glidmedel NI Humant DNA NI Kräm mot blöjeksem NI Mukus NI Vagisil* I Humant helblod I Laxermedel NI Hydrokortisonkräm NI Diarréhämmande medel (lösning) NI Antiseptiska våtservetter NI Diarréhämmande medel (tablett) NI Lavemang NI Antibiotikablandning NI Hemorroidgel NI Syraneutraliserande medel NI Nystatin, kräm NI Icke-steroida antiinflammatoriska medel (NSAID) NI 10 % buffrat formalin NI Lokala antibiotika NI 20 % buffrat formalin NI Kraftigt blodtillblandad avföring I I: Interferens med BD MAX Enteric Parasite Panel. NI: Ingen rapportbar interferens med BD MAX Enteric Parasite Panel. Blandinfektion/jämförande interferens: Studien av blandinfektion/jämförande interferens utformades för att utvärdera möjligheten för BD MAX Enteric Parasite Panel att detektera låga positiva resultat i närvaro av andra mål vid höga koncentrationer. Fyra (4) organismer (Giardia lamblia, Cryptosporidium parvum och två beredningar av Entamoeba histolytica) bereddes separat vid 2X respektive LoD för att fungera som ett lågt mål i provbuffertröret för BD MAX Enteric Parasite Panel. En hög målmix som bestod av de organismer som är representativa för de andra två BD MAX Enteric Parasite Panel-analyterna vid en koncentration på >1x10 5 CFU/mL i provbuffertröret spetsades i provbuffertröret tillsammans med 10 µl avföring utan konserveringsmedel och testades för att simulera blandinfektioner. Den andra målmixen för Entamoeba histolytica innehöll även Entamoeba dispar som beretts på samma sätt som beskrevs ovan. Alla fyra låga målorganismer detekterades av BD MAX Enteric Parasite Panel när de kombinerades med sina respektive beredningar för simulerade blandinfektioner med hög målkoncentration. Precision Precisionen inom laboratoriet utvärderades för BD MAX Enteric Parasite Panel på ett (1) lab. Testningen utfördes under 12 dagar, med två körningar per dag (en var av 2 tekniker), med totalt 24 körningar. Tre specifika målorganismer, vid olika koncentrationer, användes för att skapa panelmedlemmarna för denna studie. Panelmedlemmarna innehöll Giardia lamblia, Cryptosporidium parvum och Entamoeba histolytica. Följande värden användes som spetsade nivåer och testades tredubbelt för målorganismerna i varje panelmedlem: Måttligt positiv (MP): 3 till 5x LoD Lågt positiv (LP): 0,8 till 1,2x LoD Högt negativ (HN): 0,1 till 0,5x LoD Sant negativt (TN): Inget mål Varje prov innehöll en negativ matris för avföring utan konserveringsmedel. Sant negativa (TN, true negative) prover innehöll inget mål. Högt negativa (HN) prover spetsades med målorganismer under analytisk LoD för analysen, dock förväntades HN-proverna ge ett positivt resultat i cirka 20 % till 80 % av replikaten på grund av PCR-analysers naturliga känslighet. Resultaten sammanfattas efter mål och koncentration i tabell 10. Tabell 10: Precisionsstudieresultat med ett parti BD MAX Enteric Parasite Panel Kategori Giardia lamblia Cryptosporidium parvum Entamoeba histolytica a 100,0 % (72/72) TN (94,9 %, 100,0 %) a 50,0 % (36/72) HN (38,7 %, 61,3 %) 98,6 % (71/72) LP (92,5 %, 99,8 %) 100,0 % (72/72) MP (94,9 %, 100,0 %) 100,0 % (72/72) (94,9 %, 100,0 %) 41,7 % (30/72) (31,0 %, 53,2 %) 98,6 % (71/72) (92,5 %, 99,8 %) 100,0 % (72/72) (94,9 %, 100,0 %) 100,0 % (72/72) (94,9 %, 100,0 %) 37,5 % (27/72) (27,2 %, 49,0 %) 98,6 % (71/72) (92,5 %, 99,8 %) 100,0 % (72/72) (94,9 %, 100,0 %) a För kategorierna Sant negativt (TN) och Högt negativt (HN) bedömdes det förväntade analysresultatet vara negativt. Därför beräknades den procentuella överensstämmelsen för negativa resultat. 14

15 Reproducerbarhet För reproducerbarhet från lab till lab testades 3 replikat av prover i respektive kategori på 3 lab vardera, med 2 körningar per dag per lab under 8 dagar. Reproducerbarhet från lab till lab utvärderades med ett parti BD MAX Enteric Parasite Panel. Panelerna som användes var samma som beskrivs i avsnittet Precision ovan. För kategorierna Sant negativt (TN) och Högt negativt (HN) bedömdes det förväntade analysresultatet vara negativt. Den procentuella överensstämmelsen beräknades därför för negativa resultat. Den kvalitativa och kvantitativa reproducerbarheten mellan lab och efter mål presenteras nedan i tabell 11 till 16. CT-poäng är ett internt kriterium som används för att fastställa slutliga analysresultat och valdes som en ytterligare parameter för utvärdering av analysens reproducerbarhet. Totala medelvärden för CT-poäng med varianskomponenter (SD och % CV) visas i tabell 12, 14 och 16. Kategori Koncentration Tabell 11: Giardia lamblia resultat av studie av kvalitativ reproducerbarhet från lab till lab LAB Totalt Korrekt Felaktigt Korrekt Felaktigt Korrekt Felaktigt Korrekt Felaktigt N % N % N % N % N % N % N % N % TN , , , ,0 0 0 HN 1 cysta/ml 23 47, , , , , , , ,7 LP MP 0,8 1,2 x LoD 3 5 x LoD 46 95,8 2 4, ,9 1 2, ,9 1 2, ,2 4 2, , , , ,0 0 0 Tabell 12: Giardia lamblia - resultat av studie av kvalitativ reproducerbarhet från lab till lab för positiva prover CT-poäng Inom körning Mellan körning inom dag Mellan dag inom laboratoriet Mellan laboratorier Sammanlagt Kategori N Medelvärde SD % CV SD % CV SD % CV SD % CV SD % CV HN 73 32,2 1,35 4,2 % 0,32 1,0 % 0,73 2,3 % 0,00 0,0 % 1,56 4,8 % LP ,5 0,81 2,7 % 0,00 0,0 % 0,00 0,0 % 0,43 1,4 % 0,92 3,1 % MP ,6 0,43 1,6 % 0,15 0,6 % 0,00 0,0 % 0,18 0,7 % 0,50 1,8 % OBS! De värden som visas är de som erhållits med prover som gav ett positivt resultat. Tabell 13: Cryptosporidium parvum resultat av studie av kvalitativ reproducerbarhet från lab till lab Kategori Koncentration LAB Totalt Korrekt Felaktigt Korrekt Felaktigt Korrekt Felaktigt Korrekt Felaktigt N % N % N % N % N % N % N % N % TN , , , ,0 0 0 HN 10 cysta/ml 17 35, , , , , , , ,8 LP MP 0,8 1,2 x LoD 3 5 x LoD 46 95,8 2 4, ,9 1 2, ,9 1 2, ,2 4 2, , , , ,0 0 0 Tabell 14: Cryptosporidium parvum resultat av studie av kvalitativ reproducerbarhet från lab till lab för positiva prover CT-poäng Inom körning Mellan körning inom dag Mellan dag inom laboratoriet Mellan laboratorier Sammanlagt Kategori N Medelvärde SD % CV SD % CV SD % CV SD % CV SD % CV HN 89 35,7 1,52 4,3 % 0,54 1,5 % 0,59 1,7 % 0,42 1,2 % 1,77 5,0 % LP ,4 1,08 3,4 % 0,41 1,3 % 0,00 0,0 % 0,10 0,3 % 1,16 3,7 % MP ,1 0,73 2,4 % 0,45 1,5 % 0,00 0,0 % 0,18 0,6 % 0,88 2,9 % 15

16 Kategori Tabell 15: Entamoeba histolytica resultat av studie av kvalitativ reproducerbarhet från lab till lab Koncentration LAB Totalt Korrekt Felaktigt Korrekt Felaktigt Korrekt Felaktigt Korrekt Felaktigt N % N % N % N % N % N % N % N % TN , , , ,0 0 0 HN 1 trof/ml 22 45, , , , , , , ,8 LP MP 0,8 1,2 x LoD 3-5 x LoD 47 97,9 1 2, ,9 1 2, , ,6 2 1, , , , ,0 0 0 Tabell 16: Entamoeba histolytica resultat av studie av kvalitativ reproducerbarhet från lab till lab för positiva prover CT-poäng Inom körning Mellan körning inom dag Mellan dag inom laboratoriet Mellan laboratorier Sammanlagt Kategori N Medelvärde SD % CV SD % CV SD % CV SD % CV SD % CV HN 76 30,5 2,34 7,7 % 1,37 4,5 % 0,66 2,2 % 0,32 1,0 % 2,81 9,2 % LP ,6 0,88 3,4 % 0,25 1,0 % 0,00 0,0 % 0,00 0,0 % 0,91 3,6 % MP ,5 0,58 2,5 % 0,37 1,6 % 0,00 0,0 % 0,09 0,4 % ,9 % För reproducerbarhet från parti till parti testades 3 replikat av prover i respektive kategori med 3 produktionspartier på ett lab, med 2 körningar per dag under 5 dagar. Panelerna som användes var samma som beskrivs i avsnittet Precision ovan. Resultat från fem dagar från exakthets- och precisionsstudien användes för att sammanställa data för ett reagensparti för parti till parti-studien (se tabell 17 till 22). Kategori Tabell 17: Giardia lamblia resultat av studie av kvalitativ reproducerbarhet från parti till parti Koncentration LOT Totalt Korrekt Felaktigt Korrekt Felaktigt Korrekt Felaktigt Korrekt Felaktigt N % N % N % N % N % N % N % N % TN , , , ,0 0 0 HN 1 cysta/ml 13 43, , , , , , , ,1 LP MP 0,8 1,2 x LoD 3 5 x LoD , ,7 1 3, ,7 1 3, ,8 2 2, , , , ,0 0 0 Tabell 18: Giardia lamblia resultat av studie av kvalitativ reproducerbarhet från parti till parti för positiva prover CT-poäng Inom körning Mellan körning inom dag Mellan dag inom parti Parti till parti Sammanlagt Kategori N Medelvärde SD % CV SD % CV SD % CV SD % CV SD % CV HN 46 32,4 1,11 3,4 % 0,49 1,5 % 0,44 1,4 % 0,54 1,7 % 1,40 4,3 % LP 88 30,3 0,94 3,1 % 0,22 0,7 % 0,22 0,7 % 0,58 1,9 % 1,15 3,8 % MP 90 28,0 0,41 1,5 % 0,38 1,4 % 0,00 0,0 % 0,31 1,1 % 0,64 2,3 % OBS! De värden som visas är de som erhållits med prover som gav ett positivt resultat. 16

17 Kategori Tabell 19: Cryptosporidium parvum resultat av studie av kvalitativ reproducerbarhet från parti till parti Koncentration LOT Totalt Korrekt Felaktigt Korrekt Felaktigt Korrekt Felaktigt Korrekt Felaktigt N % N % N % N % N % N % N % N % TN , , , ,0 0 0 HN 10 cystor/ml 10 33, , , , ,7 7 23, , ,4 LP MP 0,8 1,2 x LoD 3 5 x LoD , , ,3 2 6, ,8 2 2, , , , ,0 0 0 Tabell 20: Cryptosporidium parvum resultat av studie av kvalitativ reproducerbarhet från parti till parti för positiva prover CT-poäng Inom körning Mellan körning inom dag Mellan dag inom parti Parti till parti Sammanlagt Kategori N Medelvärde SD % CV SD % CV SD % CV SD % CV SD % CV Kategori HN 40 36,9 1,58 4,3 % 1,16 3,2 % 0,00 0,0 % 1,09 3,0 % 2,25 6,1 % LP ,72 5,2 % 0,74 2,2 % 0,10 0,3 % 1,35 4,1 % 2,31 7,0 % MP 90 32,1 1,25 3,9 % 1,09 3,4 % 0,00 0,0 % 1,89 5,9 % 2,52 7,8 % OBS! De värden som visas är de som erhållits med prover som gav ett positivt resultat. Tabell 21: Entamoeba histolytica resultat av studie av kvalitativ reproducerbarhet från parti till parti Koncentration LOT Totalt Korrekt Felaktigt Korrekt Felaktigt Korrekt Felaktigt Korrekt Felaktigt N % N % N % N % N % N % N % N % TN , , , ,0 0 0 HN 1 trof/ml 14 46, , , , , , , ,0 LP MP 0,8 1,2 x LoD , ,7 1 3, , ,9 1 1,1 3 5 x LoD , , , ,0 0 0 Tabell 22: Entamoeba histolytica resultat av studie av kvalitativ reproducerbarhet från parti till parti för positiva prover CT-poäng Inom körning Mellan körning inom dag Mellan dag inom parti Parti till parti Sammanlagt Kategori N Medelvärde SD % CV SD % CV SD % CV SD % CV SD % CV HN 45 30,8 2,70 8,8 % 0,00 0,0 % 0,85 2,8 % 0,16 0,5 % 2,83 9,2 % LP 89 26,0 0,93 3,6 % 0,40 1,6 % 0,00 0,0 % 0,62 2,4 % 1,19 4,6 % MP 90 24,6 0,87 3,5 % 0,51 2,1 % 0,22 0,9 % 0,91 3,7 % 1,37 5,6 % OBS! De värden som visas är de som erhållits med prover som gav ett positivt resultat. Överföring/korskontamination En studie utfördes för att undersöka överföring inom körningar och mellan körningar under bearbetning av prover med hög bakteriell belastning av Giardia lamblia, Entamoeba histolytica och Cryptosporidium parvum i BD MAX Enteric Parasite Panel. En panel bestående av en högt positiv medlem som innehöll de tre målorganismerna och en negativ medlem användes för att bereda flera prover. Isolat av Giardia lamblia (WBI ), Entamoeba histolytica (LSHTM) och Cryptosporidium parvum (WBI ) användes för den högt positiva panelmedlemmen (1 x 10 5 cystor/trofozoiter per ml). Den negativa medlemmen innehöll ingen målanalyt. Tolv (12) replikat av den högt positiva panelmedlemmen och 12 replikat av den negativa panelmedlemmen testades i varje körning genom att alternera negativa och positiva prover. Två (2) operatörer utförde totalt 15 körningar med 24 prover i varje körning. Överförd kontamination utvärderades för respektive mål med BD MAX Enteric Parasite Panel. Totalt 180 provbuffertrör, vart och ett med 3 BD MAX Enteric Parasite Panel-mål, utvärderades i studien av överförd kontamination. Alla 180 spetsade provbuffertrör gav det förväntade positiva resultatet för samtliga 3 målorganismer. Totalt 180 provbuffertrör, vart och ett negativt för alla 3 BD MAX Enteric Parasite Panel-mål, utvärderades även i studien av överförd kontamination. Etthundrasjuttioåtta (178) av de 180 spetsade provbuffertrören gav de förväntade negativa resultaten för alla 3 målorganismerna. Ett förväntat negativt resultat var positivt för Giardia lamblia och det andra var positivt för både Giardia lamblia och Entamoeba histolytica i ett enskilt provbuffertrör. 17

18 REFERENSER 1. World Health Organization: Food safety and foodborne illness, Located at: 2. CDC: Estimates of Foodborne Illness in the United States, Located at: 3. Kosek et al. Estimating child mortality due to diarrhoea in developing countries. Bulletin of the World Health Organization (2003) 81: NIH: Bacterial Gastroenteritis, Located at: 5. Petri WA, Miller M, Binder HJ, Levine MM, Dillingham R, and Guerrant RL. Enteric infections, diarrhea, and their impact on function and development. J. Clin. Invest. (2008) 118: FDA. Bad Bug Book. 2 nd Ed Located at: ok/ucm pdf 7. Ralston, K and Petri, WA Tissue destruction and invasion by Entamoeba histolytica. Trends in Parasitology, (2011) Vol. 27, No CDC MMWR, Cryptosporidiosis Surveillance and Giardiasis Surveillance United States, , Located at: 9. Fotedar R., Stark D, Beebe N, Marriott D, Ellis J, and Harkness J. Laboratory Diagnostic Techniques for Entamoeba Species. Clinical Microbiology Reviews. (2007) 20: Platt-Mills JA, Operario DJ, Houpt ER, Molecular Diagnosis of Diarrhea: Current Status and Future PotentialCurr Infect Dis Rep (2012) 14: Clinical and Laboratory Standards Institute. Protection of laboratory workers from occupationally acquired infections; Approved Guideline. Document M29 (Refer to the latest edition). 12. Centers for Disease Control and Prevention, and National Institutes of Health. Biosafety in microbiological and biomedical laboratories. Chosewood L.C. and Wilson D.E. (eds) (2009). HHS Publication number (CDC) Användarhandboken för BD MAX-systemet (US IVD-versionen) BD Diagnostics, Sparks, MD, USA. 14. Användarhandboken för BD Pre-warm Heater (US IVD-versionen) BD Diagnostics, Sparks, MD, USA. 15. Clinical and Laboratory Standards Institute. Molecular Diagnostic Methods for Infectious Diseases; Approved Guideline, document MM3 (Refer to the latest edition). 16. Clinical and Laboratory Standards Institute. User Protocol for Evaluation of Qualitative Test Performance; Approved Guideline, Document EP12 (Refer to the latest edition). 18

19 Manufacturer / Производител / Výrobce / Fabrikant / Hersteller / Κατασκευαστής / Fabricante / Tootja / Fabricant / Proizvođać / Gyártó / Fabbricante / Атқарушы / Gamintojas / Ražotājs / Tilvirker / Producent / Producător / Производитель / Výrobca / Proizvođač / Tillverkare / Üretici / Виробник Use by / Използвайте до / Spotřebujte do / Brug før / Verwendbar bis / Χρήση έως / Usar antes de / Kasutada enne / Date de péremption / Upotrijebiti do / Felhasználhatóság dátuma / Usare entro / Дейін пайдалануға / Naudokite iki / Izlietot līdz / Houdbaar tot / Brukes for / Stosować do / Prazo de validade / A se utiliza până la / Использовать до / Použite do / Upotrebiti do / Använd före / Son kullanma tarihi / Використати до\line YYYY-MM-DD / YYYY-MM (MM = end of month) ГГГГ-ММ-ДД / ГГГГ-ММ (ММ = края на месеца) RRRR-MM-DD / RRRR-MM (MM = konec měsíce) ÅÅÅÅ-MM-DD / ÅÅÅÅ-MM (MM = slutning af måned) JJJJ-MM-TT / JJJJ-MM (MM = Monatsende) ΕΕΕΕ-MM-HH / ΕΕΕΕ-MM (MM = τέλος του μήνα) AAAA-MM-DD / AAAA-MM (MM = fin del mes) AAAA-KK-PP / AAAA-KK (KK = kuu lõpp) AAAA-MM-JJ / AAAA-MM (MM = fin du mois) GGGG-MM-DD / GGGG-MM (MM = kraj mjeseca) ÉÉÉÉ-HH-NN / ÉÉÉÉ-HH (HH = hónap utolsó napja) AAAA-MM-GG / AAAA-MM (MM = fine mese) ЖЖЖЖ-АА-КК / ЖЖЖЖ-АА / (АА = айдың соңы) MMMM-MM-DD / MMMM-MM (MM = mėnesio pabaiga) GGGG-MM-DD/GGGG-MM (MM = mēneša beigas) JJJJ-MM-DD / JJJJ-MM (MM = einde maand) ÅÅÅÅ-MM-DD / ÅÅÅÅ-MM (MM = slutten av måneden) RRRR-MM-DD / RRRR-MM (MM = koniec miesiąca) AAAA-MM-DD / AAAA-MM (MM = fim do mês) AAAA-LL-ZZ / AAAA-LL (LL = sfârşitul lunii) ГГГГ-ММ-ДД / ГГГГ-ММ (ММ = конец месяца) RRRR-MM-DD / RRRR-MM (MM = koniec mesiaca) GGGG-MM-DD / GGGG-MM (MM = kraj meseca) ÅÅÅÅ-MM-DD / ÅÅÅÅ-MM (MM = slutet av månaden) YYYY-AA-GG / YYYY-AA (AA = ayın sonu) РРРР-MM-ДД / РРРР-MM (MM = кінець місяця) Catalog number / Каталожен номер / Katalogové číslo / Katalognummer / Αριθμός καταλόγου / Número de catálogo / Katalooginumber / Numéro catalogue / Kataloški broj / Katalógusszám / Numero di catalogo / Каталог нөмірі / Katalogo numeris / Kataloga numurs / Catalogus nummer / Numer katalogowy / Număr de catalog / Номер по каталогу / Katalógové číslo / Kataloški broj / Katalog numarası / Номер за каталогом CE marked Medical Device In Vitro Diagnostic Medical Device / Медицински уред за диагностика ин витро / Lékařské zařízení určené pro diagnostiku in vitro / In vitro diagnostisk medicinsk anordning / Medizinisches In-vitro-Diagnostikum / In vitro διαγνωστική ιατρική συσκευή / Dispositivo médico para diagnóstico in vitro / In vitro diagnostika meditsiiniaparatuur / Dispositif médical de diagnostic in vitro / Medicinska pomagala za In Vitro Dijagnostiku / In vitro diagnosztikai orvosi eszköz / Dispositivo medicale per diagnostica in vitro / Жасанды жағдайда жүргізетін медициналық диагностика аспабы / In vitro diagnostikos prietaisas / Medicīnas ierīces, ko lieto in vitro diagnostikā / Medisch hulpmiddel voor in-vitro diagnostiek / In vitro diagnostisk medisinsk utstyr / Urządzenie medyczne do diagnostyki in vitro / Dispositivo médico para diagnóstico in vitro / Dispozitiv medical pentru diagnostic in vitro / Медицинский прибор для диагностики in vitro / Medicínska pomôcka na diagnostiku in vitro / Medicinski uređaj za in vitro dijagnostiku / Medicinteknisk produkt för in vitro-diagnostik / İn Vitro Diyagnostik Tıbbi Cihaz / Медичний пристрій для діагностики in vitro Temperature limitation / Температурни ограничения / Teplotní omezení / Temperaturbegrænsning / Temperaturbegrenzung / Περιορισμοί θερμοκρασίας / Limitación de temperatura / Temperatuuri piirang / Limites de température / Dozvoljena temperatura / Hőmérsékleti határ / Limiti di temperatura / Температураны шектеу / Laikymo temperatūra / Temperatūras ierobežojumi / Temperatuurlimiet / Temperaturbegrensning / Ograniczenie temperatury / Limites de temperatura / Limite de temperatură / Ограничение температуры / Ohraničenie teploty / Ograničenje temperature / Temperaturgräns / Sıcaklık sınırlaması / Обмеження температури Contains sufficient for <n> tests / Съдържанието е достатъчно за <n> теста / Dostatečné množství pro <n> testů / Indeholder tilstrækkeligt til <n> tests / Ausreichend für <n> Tests / Περιέχει επαρκή ποσότητα για <n> εξετάσεις / Contenido suficiente para <n> pruebas / Küllaldane <n> testide jaoks / Contenu suffisant pour <n> tests / Sadržaj za <n> testova / <n> teszthez elegendő / Contenuto sufficiente per <n> test / <п> тесттері үшін жеткілікті / Pakankamas kiekis atlikti <n> testų / Satur pietiekami <n> pārbaudēm / Inhoud voldoende voor n testen / Innholder tilstrekkelig til <n> tester / Zawiera ilość wystarczającą do <n> testów / Conteúdo suficiente para <n> testes / Conţinut suficient pentru <n> teste / Достаточно для <n> тестов(а) / Obsah vystačí na <n> testov / Sadržaj dovoljan za <n> testova / Innehåller tillräckligt för <n> analyser / <n> test için yeterli malzeme içerir / Вистачить для аналізів: <n> Authorized Representative in the European Community / Оторизиран представител в Европейската общност / Autorizovaný zástupce pro Evropském společenství / Autoriseret repræsentant i De Europæiske Fællesskaber / Autorisierter Vertreter in der Europäischen Gemeinschaft / Εξουσιοδοτημένος αντιπρόσωπος στην Ευρωπαϊκή Κοινότητα / Representante autorizado en la Comunidad Europea / Volitatud esindaja Euroopa Nõukogus / Représentant autorisé pour la Communauté européenne / Autorizuirani predstavnik u Europskoj uniji / Meghatalmazott képviselő az Európai Közösségben / Rappresentante autorizzato nella Comunità Europea / Европа қауымдастығындағы уəкілетті өкіл / Įgaliotasis atstovas Europos Bendrijoje / Pilnvarotais pārstāvis Eiropas Kopienā / Bevoegde vertegenwoordiger in de Europese Gemeenschap / Autorisert representant i EU / Autoryzowane przedstawicielstwo we Wspólnocie Europejskiej / Representante autorizado na Comunidade Europeia / Reprezentantul autorizat pentru Comunitatea Europeană / Уполномоченный представитель в Европейском сообществе / Autorizovaný zástupca v Európskom spoločenstve / Autorizovano predstavništvo u Evropskoj uniji / Auktoriserad representant i Europeiska gemenskapen / Avrupa Topluluğu Yetkili Temsilcisi / Уповноважений представник у країнах ЄС Batch Code (Lot) / Код на партидата / Kód (číslo) šarže / Batch-kode (lot) / Batch-Code (Charge) / Κωδικός παρτίδας (παρτίδα) / Código de lote (lote) / Partii kood / Numéro de lot / Lot (kod) / Tétel száma (Lot) / Codice batch (lotto) / Топтама коды / Partijos numeris (LOT) / Partijas kods (laidiens) / Lot nummer / Batch-kode (parti) / Kod partii (seria) / Código do lote / Cod de serie (Lot) / Код партии (лот) / Kód série (šarža) / Kod serije / Partinummer (Lot) / Parti Kodu (Lot) / Код партії Consult Instructions for Use / Направете справка в инструкциите за употреба / Prostudujte pokyny k použití / Se brugsanvisningen / Gebrauchsanweisung beachten / Συμβουλευτείτε τις οδηγίες χρήσης / Consultar las instrucciones de uso / Lugeda kasutusjuhendit / Consulter la notice d emploi / Koristi upute za upotrebu / Olvassa el a használati utasítást / Consultare le istruzioni per l uso / Пайдалану нұсқаулығымен танысып алыңыз / Skaitykite naudojimo instrukcijas / Skatīt lietošanas pamācību / Raadpleeg de gebruiksaanwijzing / Se i bruksanvisningen / Zobacz instrukcja użytkowania / Consultar as instruções de utilização / Consultaţi instrucţiunile de utilizare / См. руководство по эксплуатации / Pozri Pokyny na používanie / Pogledajte uputstvo za upotrebu / Se bruksanvisningen / Kullanım Talimatları na başvurun / Див. інструкції з використання Keep dry / Пазете сухо / Skladujte v suchém prostředí / Opbevares tørt / Trocklagern / Φυλάξτε το στεγνό / Mantener seco / Hoida kuivas / Conserver au sec / Držati na suhom / Száraz helyen tartandó / Tenere all asciutto / Құрғақ күйінде ұста / Laikykite sausai / Uzglabāt sausu / Droog houden / Holdes tørt / Przechowywać w stanie suchym / Manter seco / A se feri de umezeală / Не допускать попадания влаги / Uchovávajte v suchu / Držite na suvom mestu / Förvaras torrt / Kuru bir şekilde muhafaza edin / Берегти від вологи Keep away from light / Пазете от светлина / Nevystavujte světlu / Må ikke udsættes for lys / Vor Licht schützen / Κρατήστε το μακριά από το φως / Mantener alejado de la luz / Hoida eemal valgusest / Conserver à l abri de la lumière / Držati dalje od svjetla / Fény nem érheti / Tenere al riparo dalla luce / Қараңғыланған жерде ұста / Laikyti atokiau nuo šilumos šaltinių / Sargāt no gaismas / Niet blootstellen aan zonlicht / Må ikke utsettes for lys / Przechowywać z dala od źródeł światła / Manter ao abrigo da luz / Feriţi de lumină / Хранить в темноте / Uchovávajte mimo dosahu svetla / Držite dalje od svetlosti / Får ej utsättas för ljus / Işıktan uzak tutun / Берегти від дії світла Perforation / Перфорация / Perforace / Perforering / ιάτρηση / Perforación / Perforatsioon / Perforacija / Perforálás / Perforazione / Тесік тесу / Perforacija / Perforācija / Perforatie / Perforacja / Perfuração / Perforare / Перфорация / Perforácia / Perforasyon / Перфорація 19

20 Fara H319 Orsakar allvarlig ögonirritation. H360 Kan skada fertiliteten eller det ofödda barnet. P280 Använd skyddshandskar/skyddskläder/ögonskydd/ansiktsskydd. P305+P351+P338 VID KONTAKT MED ÖGONEN: Skölj försiktigt med vatten i flera minuter. Ta ur eventuella kontaktlinser om det går lätt. Fortsätt att skölja. P405 Förvaras inlåst. P501 Innehållet/behållaren ska kasseras i enlighet med lokala/regionala/nationella/internationella bestämmelser. Den här produkten säljs på licens. Köpet av produkten medför ingen rätt att använda den för vissa tillämpningar inom blod- och vävnadsscreening eller vissa industriella tillämpningar. Köparen av denna produkt får använda produkten för amplifiering och detektion av nukleinsyrasekvenser för att utföra human in vitro-diagnostik. Inget allmänt patent eller annan licens av något slag utöver denna specifika användningsrättighet medges genom köpet. BD Diagnostics teknisk service: Kontakta närmaste BD-representant eller besök GeneOhm Sciences Canada, Inc Boul. du Parc Technologique Québec, QC, G1P 4S5, Canada Benex Limited Pottery Road, Dun Laoghaire Co. Dublin, Ireland Australian Sponsor Becton Dickinson Pty Ltd. 4 Research Park Drive Macquirie University Research Park North Ryde, NSW 2113 Australia Made in Canada. ATCC is a trademark of the American Type Culture Collection TaqMan is a registered trademark of Roche Molecular Systems, Inc. Nalgene is a registered trademark of ThermoFisher Scientific. *Brands are trademarks of their respective owners. BD, BD Logo and all other trademarks are property of Becton, Dickinson and Company BD. 20