Lokalt vård- och omsorgsprogram för personer med demenssjukdomar och deras närstående

Transkript

1 SOCIAL- OCH ÄLDREOMSORGSFÖRVALTNINGEN TJÄNSTEUTLÅTANDE DATUM DIARIENR SIDA AN-2014/ (3) HANDLÄGGARE Maria Premfors maria.altersten-premfors@huddinge.se Äldreomsorgsnämnden Lokalt vård- och omsorgsprogram för personer med demenssjukdomar och deras närstående Förslag till beslut Äldreomsorgsnämnden godkänner förvaltningens förslag till Lokalt vård- och omsorgsprogram för personer med demenssjukdomar och deras närstående. Sammanfattning Stockholms läns landsting och kommuner i Stockholms län har kommit överens om att utförare av hälso- och sjukvård och omsorg ska utarbeta lokala program för vård och omsorg för personer med demenssjukdom eller kognitiv svikt samt stöd till deras närstående. Huddinge kommuns lokala vård- och omsorgsprogram har ambitionen att på ett lättillgängligt sätt beskriva hur hälso- och sjukvården och den kommunalt finansierade äldreomsorgen i Huddinge kommun arbetar för att uppnå de krav och rekommendationer som gäller för vård och omsorg för personer vid demenssjukdom och regionala styrdokument. Enheter med demensinriktning kommer under året säkerställa att kommunens åtaganden i det lokala vård- och omsorgsprogrammet uppfylls. Beskrivning av ärendet Demenssjukdomar orsakas av organiska hjärnskador. Beroende på var i hjärnan som skador uppkommer får den sjuka personen olika problem, som exempelvis försämrat minne, försämrad förmåga gällande tid och språk samt beteendeförändringar. Symptomen leder till att personer med demenssjukdom får svårt att klara sin tillvaro självständigt. Varje år insjuknar uppemot personer i en demenssjukdom. Det totala antalet demenssjuka i Sverige beräknas till närmare personer, en siffra som kommer att stiga i takt med att den äldre befolkningen ökar i antal. År 2025 beräknas personer ha en demenssjukdom, 2050 kan så POSTADRESS Social- och äldreomsorgsförvaltningen Huddinge BESÖKSADRESS Gymnasietorget 1 TELEFON (VX) OCH FAX E-POST OCH WEBB huddinge@huddinge.se

2 SOCIAL- OCH ÄLDREOMSORGSFÖRVALTNINGEN TJÄNSTEUTLÅTANDE DATUM DIARIENR SIDA AN-2014/ (3) många som vara drabbade om dagens befolkningsprognoser slår in och inget botemedel utvecklats till dess 1. Ett lokalt program ska göra det lättare för personer som saknar specialistkunskaper om socialtjänst och hälso- och sjukvård att orientera sig bland lagstiftning kring vård och omsorg för personer med demenssjukdom. Informationen ska vara lättillgänglig och beskriva hur arbetet kring dessa personer fungerar i Huddinge kommun, var man får hjälp och hur en utredning går till. Arbetet med framtagande av ett lokalt vård- och omsorgsprogram har skett med hjälp av en styrgrupp och en arbetsgrupp med representanter från olika personalgrupper från hälso- och sjukvården och kommunalt finansierad äldreomsorg i Huddinge kommun. Nestor FoU-center har ansvarat för projektledning och projektadministration. Huddinge kommuns lokala vård- och omsorgsprogram är disponerat enligt följande: Utredning - en beskrivning hur en demensutredning initieras och genomförs. Vård och omsorg - här beskrivs vilka omsorgsinsatser som vid demens finns kring en person med demenssjukdom. Här finns också information om hur utförandet av vård och omsorg kring dessa personer går till. Anhörigstöd - redogörelse av olika aktiviteter som finns för att stödja personer som ger hjälp och stöd till personer med demenssjukdomar. Förvaltningens synpunkter Nationella riktlinjer för vård och omsorg vid demenssjukdom ligger som grund i arbetet för en god, säker och kvalitativ demensvård. Under året kommer verksamheten att säkerställa att det lokala vård- och omsorgsprogrammet tillämpas på enheter som vänder sig till målgruppen. Förvaltningen arbetar kontinuerligt med fokus på en sammanhållen vård och omsorg för personer med demenssjukdom. En viktig del i detta arbete är den samverkan förvaltningen har med primärvården genom de samverkansmöten som anordnas av förvaltningen. 1 Hämtat 4 april 2016.

3 SOCIAL- OCH ÄLDREOMSORGSFÖRVALTNINGEN TJÄNSTEUTLÅTANDE DATUM DIARIENR SIDA AN-2014/ (3) Anne Lundkvist Social- och äldreomsorgsdirektör Marianne Wikander Verksamhetschef Maria Premfors Utvecklingsledare Bilagor Lokalt vård- och omsorgprogram Vård och omsorg vid demenssjukdomar i Huddinge

4 Lokalt vård- och omsorgsprogram Vård och omsorg vid demenssjukdomar i Huddinge /förslag/ 2015

5

6 Vad är demenssjukdom? Demenssjukdomar orsakas av organiska hjärnskador. Beroende på var i hjärnan som skador uppkommer får den sjuka personen olika problem. Försämrat minne är ett vanligt problem. Språk, tidsuppfattning och orienteringsförmåga är förmågor som också ofta påverkas negativt. Även oro, nedstämdhet och beteendeförändringar kan tillhöra sjukdomsbilden. Symptomen leder till att personer med demenssjukdom får svårt att klara sin tillvaro självständigt. År 2012 hade 641 personer i Huddinge en demensdiagnos och 122 personer avled till följd av en demenssjukdom. Det totala antalet personer med demenssjukdomar i Sverige beräknas till cirka personer och varje år insjuknar över personer i en demenssjukdom. Det finns många typer av demenssjukdomar. Den vanligaste demenssjukdomen är Alzheimers sjukdom som står för cirka procent av samtliga fall. Vaskulär demens och frontallobsdemens är också exempel på demenssjukdomar. Demenssjukdomar är inte en del av ett naturligt åldrande, men risken för att drabbas av en demenssjukdom är ofta kopplad till levnadsålder. I 65-årsåldern har 1 2 procent en demenssjukdom, i 80-årsåldern ungefär 20 procent och i 90-årsåldern ungefär procent. Det finns riskfaktorer för demenssjukdomar som inte går att påverka och riskfaktorer som går att påverka. Bland de riskfaktorer som inte går att påverka är ålder den största riskfaktorn. Alzheimers sjukdom kan också vara ärftligt orsakad. Det finns vetenskapligt stöd för att sjukdomsrisken minskar alternativt att sjukdomssymptom kommer senare för personer som är fysiskt aktiva eller deltar i mentalt och socialt stimulerande aktiviteter. Det finns även vetenskapligt stöd för att behandling av högt blodtryck i medelåldern kan minska risken för att insjukna i en demenssjukdom. Det finns inga mediciner som botar demenssjukdomar, men det finns symptomlindrande läkemedel av olika typer. Viktigast är dock att en person som utvecklat en demenssjukdom får hjälp och stöd utifrån individuella behov. En demensutredning ger ett bra underlag för att personer med en demenssjukdom och deras anhöriga ska få rätt hjälp från hälso- och sjukvården och kommunens socialtjänst. En demensutredning kan också komma fram till att besvär orsakas av andra sjukdomar än demenssjukdomar.

7 Innehåll Bakgrund 7 utredning 9 Basal demensutredning som utförs av primärvården 11 Basal demensutredning som utförs på särskilda boenden 13 Utvidgad demensutredning 15 VÅRD OCH OMSORG VID DEMENSSJUKDOM 17 Omsorgsinsatser för personer över 65 år med demenssjukdom 21 Dagverksamhet 21 Hemtjänst 22 Särskilt boende 22 Omsorgsinsatser för personer med funktionsnedsättning och demenssjukdom 23 Hemtjänst och boendestöd enligt socialtjänstlagen 23 Personlig assistans enligt LSS 23 Bostad med särskild service för vuxna enligt Lss 24 Utförande av vård och omsorg 24 Personcentrerad vård och omsorg 24 Flytt 25 Multiprofessionellt teambaserat arbete 25 Utbildning och fortbildning 25 Tidig behovsutredning och regelbunden strukturerad uppföljning 26 Dagliga aktiviteter 26

8 Hjälpmedel och teknologi 27 Reminiscence och validation 27 Beteendemässiga och psykiska symptom 29 Konfusion vid demenssjukdom 29 Palliativ vård i livets slutskede 30 Måltider och nutrition 30 Munhälsa 31 Urininkontinens och förstoppning 31 Förebygga fall 31 Förebygga och behandla trycksår 32 Fysiska begränsningsåtgärder 32 Förhindra missförhållanden och vårdskador 33 anhörigstöd 34 Anhörigstöd utan biståndsbeslut 34 Anhörigstöd för anhöriga som ger hjälp och stöd till närstående som är 65 år och äldre: 35 Anhörigstöd som kräver biståndsbeslut 36 Dagverksamhet 36 Avlösning i hemmet 36 Hemvårdsbidrag 36 Korttidsboende och växelvård 36 referenser 37

9 Huddinge 2014-xx-xx xxxxxxxx xxxxxxxx Verksamhetschef xxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxx Verksamhetschef xxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxx Verksamhetschef xxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxx Verksamhetschef xxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxx Verksamhetschef xxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxx Vård- och omsorgschef xxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxx Verksamhetschef xxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxx Verksamhetschef xxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxx Verksamhetschef xxxxxxxx xxxxxxxx Värdegrund i lagstiftningen för vård och omsorg vid demenssjukdom Grundläggande värderingar för vård och omsorg uttrycks i socialtjänstlagen (2001:453), lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade (1993:387), och hälso- och sjukvårdslagen (1982:763), regeringsformen och Europakonventionen om skydd för de mänskliga rättigheterna och de grundläggande friheterna. De grundläggande värderingarna innebär att en person med en demenssjukdom ska få: sin integritet och sitt självbestämmande respekterat tillgång till insatser på jämlika villkor insatser som är lätt tillgängliga sina rättigheter respekterade möjlighet att känna sig trygg. Enligt lagstiftningen får ingen diskrimineras, till exempel uteslutas från vård och omsorg på grund av kön, etnicitet, ålder eller diagnos.

10 Bakgrund Stockholms läns landsting och kommuner i Stockholms län har träffat en överenskommelse om att utförare av hälso- och sjukvård och omsorg ska utarbeta lokala program för vård och omsorg för personer med demenssjukdom eller kognitiv svikt och stöd till deras närstående (KSL, 2012). Gemensamma utgångspunkter för lokala program ska vara de nationella riktlinjerna för vård och omsorg vid demenssjukdom 2010, regionala styrdokument (vårdprogram, fokusrapporter, VISS, mm) och tillämpliga lagar och föreskrifter. Lokala program ska även präglas av personcentrerad vård och omsorg. Att orientera sig bland lagar, föreskrifter, nationella riktlinjer och olika regionala styrdokument kan vara särskilt svårt för personer som saknar specialkunskaper om hälso- och sjukvård och socialtjänst. Detta lokala vård- och omsorgsprogram har ambitionen att på ett lättillgängligt sätt beskriva hur hälso- och sjukvården och den kommunalt finansierade äldreomsorgen i Huddinge kommun arbetar för att uppnå de krav och rekommendationer som gäller enligt lagar, föreskrifter, nationella riktlinjer för vård och omsorg för personer vid demenssjukdom och regionala styrdokument. För att kunna utforma ett lokalt vård- och omsorgsprogram som är lättillgängligt för kommuninvånare och personal har det varit nödvändigt att göra prioriteringar bland olika styrdokument. Denna prioritering har i detta lokala vård- och omsorgsprogram gjorts av projektets styrgrupp och en arbetsgrupp med representanter från olika personalgrupper från hälso- och sjukvården och kommunalt finansierad socialtjänst i Huddinge kommun. Nestor FoU-center har ansvarat för projektledning och projektadministration. Lokalt vård- och omsorgsprogram 7

11 Representanter: styrgrupp och arbetsgrupp Styrgrupp Ann-Christine Hansson, verksamhetschef, ÄO Helén Lieberman-Ram, samordnare, Nestor FoU-center Johanna Sopo, medicinskt ansvarig sjuksköterska (t.o.m ) Liz Gref, verksamhetschef, Vårby vårdcentral Rune Modig, SLL, Hälso- och sjukvårdsförvaltningen Arbetsgrupp Projektledare Anders Nordlund, projektledare, Nestor FoU-center Helena Viberg, projektledare, Nestor FoU-center Huddinge kommun Hilkka Tauriainen, enhetschef, särskilt boende Anna Uhlán, hemtjänstchef Rana Mohabbati, verksamhetschef, privat hemtjänst Elisa Reinikainen, specialistsjuksköterska vård av äldre, Silviasjuksköterska Katarina Flakierska, arbetsterapeut Sari Velásquez Allt, anhörigkonsulent Therese Andersson, biståndshandläggare Angelica Prieduls, undersköterska och omsorgsledare Judith Berntsson Nilsson, medicinskt ansvarig sjuksköterska Hälso- och sjukvård Christina Jigström, verksamhetschef, sjuksköterska, Team Äldredoktorn Bertil Lindberg, chefssjuksköterska, Huddingegeriatriken, minnesmottagningen (t.o.m ) Inger Bergkvist, biträdande chefssjuksköterska, Huddingegeriatriken, minnesmottagningen 8 Lokalt vård- och omsorgsprogram

12 Utredning Personer som bor i ordinärt boende och som upplever problem med minnet eller som har andra symtom som kan vara orsakade av demenssjukdomar kan komma i kontakt med en vårdcentral för utredning på flera olika sätt. Att ringa till sin vårdcentral och boka en tid för ett läkarbesök är det vanligaste sättet. För personer som har regelbunden kontakt med vårdcentralen kan distriktsläkare eller distriktssköterska fatta misstanke om att demensliknande symtom föreligger. Även anhöriga kan ta initiativ till en kontakt med primärvården efter att ha uppmärksammat förändrat beteende hos en familjemedlem. Personal från hemtjänsten kan ibland hjälpa till med kontakt med en vårdcentral. Det är dock viktigt att komma ihåg att den äldre personen med hälsoproblem måste ge sitt samtycke till en sådan kontakt. En person som bor på ett särskilt boende har ofta kontakt med hälso- och sjukvårdspersonal. En person som bor på ett särskilt boende och som är oroad över sin hälsa bör begära ett hembesök av sjuksköterska eller läkare. Ofta görs den första rådfrågningen av de sjuksköterskor som finns tillgängliga dygnet runt. De kan i sin tur bedöma vilken form av hälso- och sjukvård som personen är i behov av. Även anhöriga till en person som börjar få problem med minnet eller beteendestörningar kan ta kontakt med hälso- och sjukvårdspersonalen där personen bor. En demensutredning kan bestå av ett eller två steg: basal demensutredning respektive utvidgad demensutredning. Basal demensutredning har som mål att utreda om patienten har en demenssjukdom eller om symptomen har andra orsaker. Utvidgad demensutredning genomförs om den basala demensutredningen inte gett tillräckligt med information för att fastställa en diagnos. För personer som bor i Huddinge kommun genomförs utvidgade utredningar vid Karolinska universitetssjukhuset/huddinge. Lokalt vård- och omsorgsprogram 9

13 Definition av demens enligt DSM-IV (förkortad version) Definition av demens enligt DSM-IV (förkortad version) Minnesstörning (obligat) Åtminstone en av följande störningar: afasi (språksvårigheter) apraxi (nedsatt motorisk förmåga trots intakta motoriska funktioner, det vill säga förstår ej bruket av vissa saker) agnosi (känner inte igen eller kan inte identifiera föremål trots intakta sensoriska funktioner) exekutiva störningar (nedsatt förmåga att planera, organisera etc). Nedsatt arbets- eller social förmåga som innebär en nedgång från en tidigare högre funktionsnivå. Uppträder inte enbart i samband med konfusion. Tillståndet ska ha varat i mer än sex månader. (Källa: Viss.nu) 10 Lokalt vård- och omsorgsprogram

14 Basal demensutredning som utförs av primärvården Primärvården ansvarar för basala demensutredningar för personer som bor i ordinärt boende. Den basala utredningen följer riktlinjerna som finns på webbplatsen Viss. nu (Stockholms läns landsting). Läkaren beslutar i samråd med patienten utifrån personens symptom och individuella förutsättningar vad som ska ingå i utredningen. För personer med Downs syndrom sker basal demensutredning utifrån särskilda rutiner. Nedan följer utredningsdelar som kan ingå i en basal utredning: Strukturerad anamnes Patienten beskriver sin livssituation och hur och när hälsoproblemen uppstod. Patienten kan även få frågor om tidigare och aktuella sjukdomar, aktuella läkemedel, ärftlighet, socialt stöd, alkohol, rökning, bilkörning och vapeninnehav. Kognitiva test MMSE - Mini Mental State Examination - tillsammans med klocktest används för att undersöka patientens minnesfunktioner, koncentrationsförmåga samt orientering i tid och rum. Hjärnavbildning med datortomografi Datortomografi används för undersökning om patientens hjärna har onormala förändringar. Blodprover Olika typer av blodprover används för att spåra eller utesluta orsaker till patientens problem. Anhörigintervju Anhörigas beskrivning av symtom och sjukdomsförlopp är en viktig del av utredningen. Anhörigintervjun kompletterar patientens egen beskrivning av sin hälsa. Bedömning av fysiskt och psykiskt tillstånd Läkaren undersöker patientens fysiska tillstånd genom exempelvis neurologstatus, kontroll av blodtryck, syn och hörsel, undersökning av hjärta, lungor, buk samt hos män prostata. Bedömning av psykiskt tillstånd omfattar bedömningar om patienten är drabbad av depression eller upplever psykossymtom, som hörsel- och synhallucinationer, vanföreställningar med mera. Lokalt vård- och omsorgsprogram 11

15 Strukturerad funktions- och aktivitetsbedömning Arbetsterapeuten kartlägger hur patienten klarar sin vardag genom intervjuer och observationer av patientens resurser och svårigheter. Om patienten efter genomförd utredning får en demensdiagnos - efter godkännande från patienten - bör registrering ske i Svenska Demensregistret (SveDem). Registret syftar till att förbättra kvaliteten i demensvården med målet att nationellt erbjuda en likvärdig och optimerad behandling av patienter med demenssjukdom. Figur 1 visar vårdoch omsorgskedjan för patienter som endast genomgår basal demensutredning och som diagnostiserats med en demenssjukdom. Figur 1. Vård- och omsorgskedjan för patienter som endast genomgått basal demensutredning och diagnostiserats med en demenssjukdom. Basal demensutredning Vårdplanering Patient och distriktssköterska planerar vårdinsatser. Sociala insatser Bedöms av biståndshandläggare. Bedömning sker i samband med hembesök. Uppföljning Uppföljning av medicinska och sociala insatser sker minst en gång om året. 12 Lokalt vård- och omsorgsprogram

16 Basal demensutredning som utförs på särskilt boende Stockholms läns landsting ansvarar för läkarinsatser på särskilda boenden. Sjuksköterskor, arbetsterapeuter, sjukgymnaster/fysioterapeuter och omsorgspersonal är anställda av Huddinge kommun eller privata utförare som kommunen har avtal med. De olika yrkesgrupperna arbetar som ett team. Basal utredning som utförs på särskilda boenden kan innehålla alla utredningsdelar som en basal utredning som utförs av primärvården, se figur 2 på nästa sida. Läkaren bedömer i samverkan med patienten, anhöriga och personal på boendet vad som ska ingå i utredningen utifrån personens symptom och individuella förutsättningar. Basal utredning som utförs på särskilda boenden kan innehålla alla utredningsdelar som i en basal utredning som utförs av primärvården. Läkaren bedömer i samverkan med patienten och personal på boendet vad som ska ingå i utredningen utifrån personens symptom och individuella förutsättningar. Lokalt vård- och omsorgsprogram 13

17 Figur 2. Vilka yrkesgrupper som vanligtvis ansvarar för olika delar i basala demensutredningar, bedömning av biståndsinsatser och uppföljning på särskilda boenden. Del i utredning/insats Läkare beslutar om demensutredning. Samråd sker med patient, anhöriga och personal på boendet om vilka utredningsåtgärder som ska genomföras inom ramen för den basala demensutredningen. Läkaren remitterar vid behov till utredningsåtgärder. Ansvarig Läkare Kognitiva test och anhörigintervju genomförs vid ett hembesök. Legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal med specialkunskaper Strukturerad funktions- och aktivitetsbedömning genomförs vid ett hembesök. Arbetsterapeut Sjukgymnast/fysioterapeut Samtal med patient och anhöriga om utredningsresultat, diagnos och eventuell medicinsk behandling. Ställningstagande görs till god man/förvaltare, körkort och vapeninnehav. Läkare Samordning av fortsatt vård och omsorg. Enhetschef Beslut om eventuellt förändrade insatser. Social- och äldreomsorgsförvaltningen Uppföljning av medicinska och sociala insatser minst en gång om året. Läkare Sjuksköterska Biståndshandläggare Arbetsterapeut Sjukgymnast/Fysioterapeut 14 Lokalt vård- och omsorgsprogram

18 Utvidgad demensutredning Minnesenheten vid Karolinska universitetssjukhuset/huddinge utreder kognitiva störningar av olika slag och i förekommande fall insätter behandling och rekommenderar åtgärder. Minnesenheten består av både en mottagning och slutenvårdsavdelning. På Minnesenheten arbetar ett multiprofessionellt team. En utvidgad demensutredning anpassas till patientens problem och kan innehålla nedanstående utredningsdelar. Bedömning och prioritering Utifrån patientens remiss gör en specialistläkare vid Minnesenheten en prioritering och bedömning av utredningens uppläggning. Omvårdnadsanamnes och omvårdnadsstatus En sjuksköterska gör en omvårdnadsanamnes bakgrundshistoria och omvårdnadsbedömningar och ställer även frågor angående familj, social situation, eventuellt körkort, vårdkontakter, vapen med mera. Inledande besök Läkare undersöker allmänstatus, neurologstatus och psykiatriskt status. Därefter fattas beslut om fortsatt utredning i samråd med patient och när det är aktuellt med anhöriga. Neuropsykologisk undersökning En psykolog undersöker patientens kognitiva funktioner såsom minne, språk och rumslig förmåga och undersöker omfattningen av eventuella kognitiva funktionsnedsättningar. Analys av biomarkörer En så kallad lumbalpunktion kan ge viktig information om sjukdomsmarkörer på vid demenssjukdom. Hjärnavbildning Olika metoder för att påvisa om patientens hjärna har sjukdomsförändringar. Aktivitets- och funktionsbedömning En arbetsterapeut använder olika test för att bedöma aktivitets- och funktionsförmåga. Vid behov sker utprovning och förskrivning av kognitiva eller andra hjälpmedel. På enheten finns även logoped, sjukgymnast/fysioterapeut, dietist, genetisk vägledare och kurator att tillgå vid behov. Efter sammanställning av utredningsresultaten ställs eventuell diagnos och beslut fattas om eventuell medicinsk och eller psykologisk behandling. Vid behov genomförs samordnad vårdplanering. Återbesök för utvärdering av behandlingseffekt görs hos läkare eller sjuksköterska i de fall patienten blivit ordinerad medicinsk behandling. Lokalt vård- och omsorgsprogram 15

19 Under utredningen kan patient och anhöriga, utöver de planerade besöken kontakta sjuksköterska för stöd, frågor och synpunkter om utredningen eller behandling. Svaret från utredningen meddelas remitterande läkare. Besked om diagnos och vårdbehov skickas även om medgivande finns från patienten till kommunens biståndshandläggare och distriktssköterska i primärvården. Efter godkännande från patienten sker registrering i Svenska Demensregistret (SveDem). Minnesmottagningen kan även erbjuda utbildning, handledning och konsultation till primärvården och omsorgsutförare. I figur 3 nedan, beskrivs vård- och omsorgskedjan för personer som både genomgår basal och utvidgad demensutredning. Figur 3. Vårdkedja för patienter som genomgått utvidgad demensutredning och som diagnostiserats med en demenssjukdom. Utvidgad demensutredning Vårdplanering Patient, närstående och sjuksköterska planerar vårdinsatser. Sociala insatser Bedöms av biståndshandläggare. Återbesök vid Minnesenheten för utvärdering av behandlingseffekt (om patienten ordinerats läkemedelsbehandling) Uppföljning Uppföljning av medicinska och sociala insatser sker minst en gång om året. Patientens läkare ansvarar för den medicinska uppföljningen och kommunen för uppföljning av sociala insatser. 16 Lokalt vård- och omsorgsprogram

20 Vård och omsorg vid demenssjukdom Demenssjukdomar är en typ av sjukdomar som ofta har ett förlopp som kan pågå under många år. Det innebär att personen med demenssjukdom behöver olika typer och sammansättningar av vård och omsorg utifrån sjukdomsförloppet. Vissa skeden kräver vård och omsorg från olika utförare av hälso- och sjukvård och kommunal socialtjänst. Samverkan mellan olika utförare är då av helt avgörande betydelse för att personen med demenssjukdomen ska få en vård och omsorg av hög kvalitet. Huddinge kommun ansvarar för att bistå personer som på olika sätt är i behov av hjälp och stöd. Rätten till bistånd utreds av biståndshandläggare och regleras i socialtjänstlagen (SoL) och lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade (LSS). Alla personer som kan behöva hjälp och stöd för att klara sitt dagliga liv har rätt att söka insatser. Är man oroad över en person kan man göra en anmälan till kommunen, det kan exempelvis vara anhöriga, grannar eller andra aktörer i vård- och omsorgskedjan som är oroliga för en person. Biståndshandläggare har då skyldighet att kontakta personen det gäller och erbjuda möjlighet att söka insatser. Även anhörigas livssituation kan förbättras med stöd och hjälp från kommunen. Personer som har funktionsnedsättningar kan få hjälp och stöd av Huddinge kommun på ett flertal sätt. En del insatser utgår från socialtjänstlagen och en del enligt LSS. Om insjuknande i demenssjukdom sker innan 65 år har personen samma rätt till insatser enligt socialtjänstlagen och LSS som andra personer med funktionsnedsättningar. Personer med funktionsnedsättningar och som insjuknar i en demenssjukdom har ibland omsorgsinsatser innan insjuknandet. Det ställer särskilda krav på personalen att uppmärksamma symptom på demenssjukdomar och att förändra arbetssättet utifrån den förändrade funktionsnedsättningen. Lokalt vård- och omsorgsprogram 17

21 Socialtjänstlag (2001:453) Socialtjänstlagen förkortas ofta SoL. Socialtjänstlagen är den lag som reglerar verksamheten för kommunal socialtjänst. I 2 kap 1 föreskrivs att Varje kommun svarar för socialtjänsten inom sitt område, och har det yttersta ansvaret för att enskilda får det stöd och den hjälp som de behöver. Detta innebär ingen inskränkning i det ansvar som vilar på andra huvudmän.. I 4 kap 1 beskrivs rätten till bistånd: Den som inte själv kan tillgodose sina behov eller kan få dem tillgodosedda på annat sätt har rätt till bistånd av socialnämnden för sin försörjning (försörjningsstöd) och för sin livsföring i övrigt.. Rätten till bistånd i form av exempelvis hemtjänst och särskilt boende omfattas av formuleringen: för sin livsföring i övrigt. Vidare föreskrivs i samma paragraf att den enskilde genom biståndet ska tillförsäkras en skälig levnadsnivå och att biståndet ska utformas så att det stärker hans eller hennes möjligheter att leva ett självständigt liv. I 5 kapitlet 10 beskrivs socialnämndens ansvar för att stödja anhöriga. Socialnämnden ska erbjuda stöd för att underlätta för de personer som vårdar en närstående som är långvarigt sjuk eller äldre eller stödjer en närstående som har funktionshinder. (Lag 2009:549). 18 Lokalt vård- och omsorgsprogram

22 Lag om stöd och service till vissa funktionshindrade (1993: 387) Lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade förkortas ofta LSS. LSS gäller för 3 personkretsar: 1. med utvecklingsstörning, autism eller autismliknande tillstånd, 2. med betydande och bestående begåvningsmässigt funktionshinder efter hjärnskada i vuxen ålder föranledd av yttre våld eller kroppslig sjukdom, eller 3. med andra varaktiga fysiska eller psykiska funktionshinder som uppenbart inte beror på normalt åldrande, om de är stora och förorsakar betydande svårigheter i den dagliga livsföringen och därmed ett omfattande behov av stöd eller service Ledsagarservice. LSS ger rätt till tio insatser: 1. Rådgivning och annat personligt stöd som ställer krav på särskild kunskap om problem och livsbetingelser för människor med stora och varaktiga funktionshinder. 2. Biträde av personlig assistent eller ekonomiskt stöd till skäliga kostnader för sådan assistans. 4. Biträde av kontaktperson. 5. Avlösarservice i hemmet. 6. Korttidsvistelse utanför det egna hemmet. 7. Korttidstillsyn för skolungdom över 12 år utanför det egna hemmet i anslutning till skoldagen samt under lov. 8. Boende i familjehem eller bostad med särskild service för barn eller ungdomar som behöver bo utanför föräldrahemmet. 9. Bostad med särskild service för vuxna eller annan särskilt anpassad bostad för vuxna, 10. Daglig verksamhet för personer i yrkesverksam ålder som saknar förvärvsarbete och inte utbildar sig. För att få personlig assistans (insats 2) ska insatsen ha beviljats innan en person fyller 65 år och därefter kan antalet assistanstimmar inte utökas. Insats 10 gäller endast för personer som ingår i personkrets 1 och 2. Lokalt vård- och omsorgsprogram 19

23 Primärvården ansvarar för hälso- och sjukvård för personer som bor i ordinärt boende. För personer som på grund av medicinska skäl eller funktionsnedsättningar har varaktigt behov av hälso- och sjukvårdsinsatser under längre tid kan hemsjukvård vara ett alternativ. På särskilda boenden för äldre personer har kommunen ansvar för hälso- och sjukvård som inte kräver läkarinsatser. Landstinget ansvarar för läkarinsatser och kommunen ansvarar därmed för alla andra personalgrupper som krävs för att erbjuda den hälso- och sjukvård som föreskrivs enligt hälso- och sjukvårdslagen. Sjukvårdsinsatser på särskilda boenden kan jämföras med de som erbjuds inom landstingets primärvård. Hälso- och sjukvårdsansvaret i bostad med särskild service och daglig verksamhet för LSS personkrets 1 och 2 utförs av landstinget. Hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) Hälso- och sjukvårdslagen förkortas ofta HSL. Hälso- och sjukvårdslagen fastställer rättigheter och organisation för hälso- och sjukvård. I 1 i HSL definieras hälso- och sjukvård: Med hälso- och sjukvård avses i denna lag åtgärder för att medicinskt förebygga, utreda och behandla sjukdomar och skador. Till hälso- och sjukvården hör även sjuktransporter samt att ta hand om avlidna.. I 3 fastslås att det är varje landstings ansvar att erbjuda en god hälso- och sjukvård åt dem som är bosatta inom landstinget. I 5 HSL delas hälso- och sjukvård in i sluten och öppen vård: För hälso- och sjukvård som kräver intagning i vårdinrättning ska det finnas sjukhus. Vård som ges under intagning benämns sluten vård. Annan hälso- och sjukvård benämns öppen vård. Primärvården ska som en del av den öppna vården utan avgränsning vad gäller sjukdomar, ålder eller patientgrupper svara för behovet av sådan grundläggande medicinsk behandling, omvårdnad, förebyggande arbete och rehabilitering som inte kräver sjukhusens medicinska och tekniska resurser eller annan särskild kompetens.. Kommuner har enligt 18 HSL ansvar för hälso- och sjukvård som inte omfattar läkarinsatser i särskilt boende och dagverksamheter. Landsting har alltid ansvar för hälsooch sjukvård som meddelas av läkare. För kommunmedborgare som inte har lägenhet i särskilt boende eller som inte har ett biståndsbeslut för dagverksamhet är den juridiska utgångspunkten i HSL att landstinget har ansvaret för all hälso- och sjukvård. 20 Lokalt vård- och omsorgsprogram

24 Patientlag (2014:821) En ny lag, patientlagen, börjar gälla den 1 januari Riksdagen har beslutat om lagen för att stärka och tydliggöra patientens ställning samt att främja patientens integritet, självbestämmande och delaktighet. Patientlagen innebär bland annat följande: Informationsplikten gentemot patienten utvidgas och förtydligas Det klargörs att hälso- och sjukvård som huvudregel inte får ges utan patientens samtycke Patientens möjlighet att få en ny medicinsk bedömning utvidgas. Patienten ska ges möjlighet att välja utförare av offentligt finansierad primärvård och öppen specialiserad vård i hela landet. I övrigt innehåller den nya lagen motsvarigheter till nuvarande bestämmelser om exempelvis vårdgaranti, fast vårdkontakt, fast läkarkontakt, individuell planering samt val av behandlingsalternativ och hjälpmedel. Omsorgsinsatser för personer över 65 år med demenssjukdom Huddinge kommun erbjuder omsorgsinsatser som är avsedda för personer över 65 år. Utförandet av insatserna anpassas till personer med demenssjukdomar. Personer med demenssjukdomar har ofta ett komplicerat hjälpbehov och de insatser som behandlas nedan är endast ett begränsat urval. Dagverksamhet Dagverksamheter erbjuder den enskilde personen social samvaro och dagliga aktiviteter för struktur och innehåll i vardagen, samt avlastning för anhöriga. Dagverksamheter ger en stödjande miljö som är anpassad till individuella behov. I Huddinge finns ett flertal dagverksamheter varav en dagverksamhet har särskild inriktning för personer med demenssjukdomar. På denna dagverksamhet har personalen kunskap om demenssjukdomar och bemötande av personer med mild till måttlig demenssjukdom som bor i ordinärt boende. Dagverksamheter erbjuder plats efter beslut av biståndshandläggare. Hur ofta en person deltar i dagverksamhet varierar och styrs av personens behov, men även hur personens sociala nätverk ser ut och fungerar. För plats på dagverksamhet med demensinriktning ska det finnas ett läkarintyg som styrker diagnosen. Lokalt vård- och omsorgsprogram 21

25 Biståndshandläggning Biståndshandläggare kan kontaktas per telefon, post samt e-post. Rätten till självbestämmande och integritet ska enligt lag respekteras. Därför kan endast den enskilde själv eller om aktuellt den enskildes god man/förvaltare söka bistånd. Efter inkommen ansökan startar biståndshandläggare en utredning. Demenssjukdomar leder till att personens kognitiva och funktionella förmåga successivt försämras och att behovet av de medicinska och sociala åtgärderna ökar och förändras över tid. I senare skeden av demenssjukdomar blir det allt svårare att tolka den demenssjukes egna önskemål och egen upplevelse av sina behov. En person med en demenssjukdom får också av förklarliga skäl allt svårare att själv förstå information. En tidig biståndsbedömning underlättar därför möjligheten för en demenssjuk person att påverka sin kommande omsorg. Biståndshandläggarna har till uppgift att bilda en så god helhetsbild över den sökandes livssituation som möjligt för att utreda om rätt till bistånd föreligger. I bedömningen tar biståndshandläggaren hänsyn till den enskildes behov, lagstiftning, samt lokala riktlinjer. Biståndshandläggare har kunskaper om demenssjukdomar och vilka funktionsnedsättningar som kan drabba personer med demenssjukdomar. Hemtjänst Hemtjänst är ett samlat begrepp för olika former av hjälp och stöd i det egna hemmet. Hemtjänst innefattar olika serviceinsatser och personlig omvårdnad. Biståndsbeslutet kan även innehålla sociala aktiviteter som till exempel promenader eller sällskap vid måltider. Insatser från hemtjänsten kan utföras dygnet runt och målet med insatserna är att tillförsäkra den enskilde en skälig levnadsnivå samt möjliggöra kvarboende i det egna hemmet. Alla som har personlig omvårdnad från hemtjänsten har en egen kontaktansvarig. Den kontaktansvarige kan också fungera som stöd till anhöriga och samordna kontakten med andra aktörer i vård- och omsorgskedjan. En genomförandeplan utformas för alla som är beviljade hemtjänst och används för att identifiera och säkerställa den enskildes behov och önskemål om hur omsorgen ska utföras. Särskilt boende Ett särskilt boende är en boendeform där det finns personal dygnet runt, alla årets dagar. För att få en plats på ett särskilt boende krävs beslut av biståndshandläggare, och för att få plats på ett boende för personer med demenssjukdom ska det finnas ett läkarintyg som styrker diagnosen. 22 Lokalt vård- och omsorgsprogram

26 Lägenheterna inreds av personen själv eller med hjälp av anhöriga. Om anhöriga saknas kan en god man eller förvaltare hjälpa till. I gemensamhetsutrymmen är färgsättning och boendemiljö anpassad för att underlätta orientering. Personalen lägger stor vikt vid att åstadkomma en lugn ljudmiljö. Vardagen på ett särskilt boende präglas av trygghet och tillgänglighet och att det finns förutsättningar för ett meningsfullt innehåll i vardagen. Olika sociala aktiviteter anordnas på boendet och anpassas till individuella behov och förutsättningar. Utevistelser är en naturlig del av vardagen. Genomförandeplanen är ett viktigt verktyg för att identifiera och säkerställa den enskildes behov och önskemål om hur vården och omsorgen ska utformas. Alla boende har en egen kontaktansvarig som känner den enskilde personen bra och som ansvarar för att samordna omsorgen. Kontaktansvarige ska också vara ett stöd för anhöriga. Omsorgsinsatser för personer med funktionsnedsättning och demenssjukdom Nedan presenteras exempel på omsorgsinsatser som Huddinge kommun erbjuder personer med funktionsnedsättning. Utförandet av insatserna anpassas till personer med demenssjukdom. Hemtjänst och boendestöd enligt socialtjänstlagen I likhet med hemtjänst för personer över 65 år kan personer under 65 år med funktionsnedsättning bli beviljad hemtjänst enligt socialtjänstlagen. Boendestöd är en insats som är till för personer med funktionsnedsättning när hemtjänst inte är tillräckligt, till exempel på grund av en psykisk funktionsnedsättning. Målet med boendestöd är att personer med funktionsnedsättningar som bor i ordinärt boende ska kunna hantera sin vardag och bli mer självständiga. Exempel på aktiviteter är inköp, matlagning, städning, tvätt, läkar- eller tandläkarbesök, kontakt med myndigheter. Personlig assistans enligt LSS Personlig assistans enligt LSS innebär att en assistent ger ett personligt utformat stöd till en enskild person med funktionsnedsättning. Stödet ska stärka möjligheten till att leva ett självständigt och oberoende liv. Ett val finns mellan att få assistent genom kommunen, annan fristående utförare eller att själv anställa assistenten. Försäkringskassan gör biståndsbedömningar och har det ekonomiska ansvaret när en person har ett behov av assistans som överstiger 20 timmar per vecka. En person som beviljats personlig assistans innan fyllda 65 år har rätt att få behålla sin personliga assistent även efter 65 års ålder. Lokalt vård- och omsorgsprogram 23

27 Bostad med särskild service för vuxna enligt LSS En funktionsnedsättning kan vara medfödd eller uppstå under livet. För personer med funktionsnedsättningar som är medfödda eller förvärvade kan ett boende enligt LSS vara ett alternativ. Boendena består av egna lägenheter som möbleras utifrån personens behov, tycke och smak. Personal finns på gruppboendena de tider då de boende behöver hjälp och stöd. Verksamheterna vid boendena kännetecknas av trygghet, tillgänglighet och aktiviteter som ger ett meningsfullt innehåll i dagen. Utförande av vård och omsorg Nedan beskrivs utförandet av hälso- och sjukvård och omsorg för personer som har demenssjukdomar. Vissa av de beskrivna åtgärderna kan karaktäriseras som hälso- och sjukvård eller omsorg, medan de flesta av åtgärderna omfattar både hälso- och sjukvård och omsorg. Personcentrerad vård och omsorg Personal inom vård- och omsorg av personer med demenssjukdomar i Huddinge arbetar utifrån ett personcentrerat förhållningssätt. Med ett personcentrerat förhållningssätt menas att personen med demenssjukdom sätts i centrum inte demenssjukdomen. Beteenden och psykiska symtom ska förstås utifrån den demenssjukes perspektiv och personalen beaktar hela tiden personens egen upplevelse av verkligheten. Ett personcentrerat förhållningssätt innebär också att inkludera och ta hänsyn till behov kopplade till personens kulturella, religiösa och språkliga bakgrund. En viktig utgångspunkt för personcentrerad vård och omsorg är personens levnadsberättelse. En levnadsberättelse är en sammanfattning av personens berättelse om sig själv och sitt liv. Anhöriga har ofta en viktig roll när det gäller beskrivningen av personens liv och levnadsmönster. Sammanfattningsvis innebär personcentrerad vård och omsorg att personal inom hälso- och sjukvård och den kommunala socialtjänsten: bemöter personen som en person med upplevelser, självkänsla och rättigheter trots avtagande funktioner strävar efter att förstå vad som är bäst för personen utifrån dennes perspektiv värnar personens självbestämmande och medbestämmande ser personen som en aktiv samarbetspartner ger stöd för att hantera vardagen utifrån personens unika förutsättningar strävar efter att involvera personens sociala nätverk i vården och omsorgen särskilt beaktar behov relaterade till kulturell eller språklig bakgrund. Att ta kulturella hänsyn handlar exempelvis om att ge personen möjlighet till att utöva sin religion, bevara sina kulturella traditioner och sedvänjor. 24 Lokalt vård- och omsorgsprogram

28 Flytt Förberedelser inför flytt till lägenhet i särskilt boende görs för att flyttprocessen ska gå så smidigt som möjligt. När det är praktiskt möjligt engageras anhöriga och besök erbjuds i det nya boendet. Personalen är förberedd på personens ankomst och har i de flesta fall träffat personen och anhöriga innan inflyttningen. Multiprofessionellt teambaserat arbete Multiprofessionellt arbete är en förutsättning för att uppnå kontinuitet och att personens behov av vård och omsorg tillgodoses ur ett helhetsperspektiv. Olika yrkesgrupper har olika utbildning och erfarenheter. Multiprofessionellt arbete underlättar därför bedömningar som kräver olika kompetenser för att identifiera problem och hitta bra lösningar. Vilka som deltar i det multiprofessionella arbetet varierar från tillfälle till tillfälle. I ett tidigt skede av sjukdomen kommer personen med en demenssjukdom ofta först i kontakt med läkare och sjuksköterskor. Det är ofta också fördelaktigt med tidiga insatser av arbetsterapeut och sjukgymnast/fysioterapeut eftersom det kan förebygga försämring av aktivitets- och rörelseförmåga. I ett senare skede uppstår allt fler problem i vardagen och det kan bli aktuellt med kontakter med fler yrkesgrupper, exempelvis biståndshandläggare, enhetschefer, omsorgspersonal, med mera. Ett viktigt mål för det multiprofessionella arbetet är att hantera och minska förekomsten av beteendemässiga och psykiska symptom vid demenssjukdom. Utbildning och fortbildning Vård och omsorg av god kvalitet för personer med demenssjukdomar förutsätter att personal har lämplig utbildning. I Huddinge kommun kombineras utbildning med praktisk träning, handledning och feedback. All vård- och omsorgspersonal inom äldreomsorgen genomgår Demenscentrums webutbildning DemensABC. Personal med speciella arbetsuppgifter för personer med demenssjukdomar genomgår även DemensABC plus som finns med specifik inriktning för särskilt boende, hemtjänst, biståndshandläggare och primärvård. Även kompletterande utbildningar erbjuds utifrån specifika förbättringsområden. Reflektionshandledare finns på varje enhet inom äldreomsorgen. Reflektionshandledare leder reflektionsmöten där personalen får möjlighet att inhämta och bearbeta händelser och incidenter i det dagliga arbetet. Värdegrundledare finns också på varje enhet och leder diskussioner om etiska frågor. Lokalt vård- och omsorgsprogram 25

29 Tidig behovsutredning och regelbunden strukturerad uppföljning Försämringar av kognitiv och funktionell förmåga för personer med demenssjukdomar kommer gradvis. Därför kan det ibland bli svårt för personen med demenssjukdomen att avgöra när det är lämpligt att söka hjälp och stöd från kommunen. Det är ofta en fördel för den demenssjuke personen och anhöriga om biståndshandläggare får möjlighet att göra en biståndsbedömning i ett tidigt skede av sjukdomen. Personen med demenssjukdomen kan då lättare berätta om sitt liv och sätta ord på sina behov. Distriktssjuksköterskor har en viktig roll för att förmedla kontakt med kommunens biståndshandläggare. I Huddinge genomförs regelbundna åtminstone årliga strukturerade medicinska och sociala uppföljningar av personer med demenssjukdom. Dessa uppföljningar syftar till att bedöma sjukdomen och dess konsekvenser, personens behov av medicinska och sociala åtgärder samt att säkerställa att dessa tillgodoses. Hälso- och sjukvårdens uppföljning omfattar vanligtvis en medicinsk undersökning, en läkemedelsgenomgång, en strukturerad bedömning av personens funktions- och aktivitetsförmåga samt samtal med anhöriga. Regelbunden medicinsk uppföljning är särskilt viktig eftersom personer med demenssjukdom inte sällan också har andra sjukdomar och ofta behandlas med flera läkemedel samtidigt. Socialtjänstens uppföljning syftar till att bedöma om personen får sina behov tillgodosedda och om det är aktuellt att besluta om biståndsinsatser eller ompröva tidigare beviljade insatser. Dagliga aktiviteter Demenssjukdomar leder till en successivt minskad förmåga att utföra olika aktiviteter i det dagliga livet. En orsak är att personer med demenssjukdomar i många fall får svårt att ta egna initiativ. Dagliga aktiviteter handlar både om individuella aktiviteter och om aktiviteter i grupp. Personalen arbetar vardagsrehabiliterande och stöttar delaktighet för att personen med demenssjukdom ska bevara förmågor och självständighet. Gruppgymnastik, underhållning, musik och dans öppen för alla finns på vård- och omsorgsboenden inom äldreomsorgen i olika utföranden. Det är viktigt att aktiviteter ger dagen struktur och innehåll, skapar en känsla av sammanhang och att personen känner sig bekräftad. Behovet av fysisk aktivitet bland personer med demenssjukdomar skiljer sig inte från den övriga befolkningen. Den vardagliga träningen ska gagna och bevara förmågan till att utföra vardagliga aktiviteter. Särskild bedömning och specifik fysisk träning utförs av sjukgymnast/fysioterapeut och arbetsterapeut. Vardaglig träning som sker på delegering utförs av omsorgspersonal enligt individuellt skriven genomförandeplan. 26 Lokalt vård- och omsorgsprogram

30 Hjälpmedel och teknologi Personer med demenssjukdomar har i likhet med många äldre personer behov av tekniska hjälpmedel som gång-, syn- och hörselhjälpmedel. Kognitiva hjälpmedel kan ge personer med demenssjukdom stöd för minnet, öka eller behålla personens självständighet och aktivitetsförmåga. Det finns ett stort utbud av kognitiva hjälpmedel, exempelvis hjälpmedel för att orientera sig i tid, spisvakter, påminnare för medicinering och hjälpmedel som kan identifiera föremål som tappats bort. Ett annat vanligt problem för personer med demenssjukdomar är svårigheter att orientera sig i sin omgivning. Olika typer av larm kan då ge stöd för ett fortsatt aktivt liv. Alla har rätt till en bedömning av en arbetsterapeut och sjukgymnast/fysioterapeut för att se över behovet av hjälpmedel. I eget boende måste personen eller anhöriga ta kontakt med primärvården. Personer som bor på särskilt boende får alltid en bedömning i samband med inflyttning till boendet. Reminiscence och validation Om det är svårt att engagera en person i olika typer av dagliga aktiviteter försöker omsorgspersonalen att stimulera den demenssjuke personens sinnen, exempelvis med reminiscens och validation. Reminiscens innebär att på ett personligt sätt återberätta minnen från sin egen personliga historia. Validation betyder bekräftelse och är en metod som fokuserar på bemötande av äldre desorienterade människor. Genom verbal och icke verbal kommunikation kan personalen bekräfta känslor som uttrycks. Metoderna syftar till att höja den enskildes livskvalitet genom att personalen aktivt försöker hitta den enskildes minnen från tidigare perioder i livet och sedan prata om dessa minnen. Lokalt vård- och omsorgsprogram 27

31 Nationella kvalitetsregister Ett nationellt kvalitetsregister innehåller individbaserade uppgifter om problem, insatta åtgärder och resultat inom hälso- och sjukvård och omsorg. Syftet med kvalitetsregistren är att möjliggöra lärande och ständigt förbättringsarbete. Det finns ett stort antal nationella kvalitetsregister och nedan presenteras fyra av dem: Senior alert är ett kvalitetsregister där personer, 65 år eller äldre, registreras med riskbedömning, vidtagna åtgärder och resultat inom områdena fall, undernäring, trycksår, munhälsa och blåsdysfunktion/inkontinens. SveDem har syftet att samla in data om personer med demenssjukdom för att kunna förbättra och utveckla vården av demenssjuka i Sverige. Målet är skapa ett rikstäckande verktyg för likvärdig och bästa behandling av personer med demenssjukdom. Svenska palliativregistret är ett kvalitetsregister där vårdgivare registrerar hur vården genomförts under sista veckan av en persons liv. Svenskt register för beteendemässiga och psykiska symtom vid demens (BPSD-registret) bygger på registrering av observationer utifrån en skattningsskala av beteendemässiga och psykiska symptom vid demenssjukdom (BPSD). Efter skattningen genomförs en analys av eventuella orsaker och en hälsoplan utformas som senare utvärderas utifrån förnyade observationer. 28 Lokalt vård- och omsorgsprogram

32 Beteendemässiga och psykiska symptom Beteendemässiga och psykiska symptom vid demenssjukdom (BPSD) omfattar utåtagerande beteenden och psykiatriska symptom, exempelvis apati, ätstörningar, motorisk oro, störd dygnsrytm, hallucinationer, vanföreställningar, ångest och depression. Nio av tio personer med demenssjukdom uppvisar någon gång under sjukdomsförloppet någon form av BPSD. Hälso- och sjukvården och äldreomsorgen utreder alltid bakomliggande orsaker till BPSD. BPSD-registret används för systematiska bedömningar av symptom och upprättande av individuell bemötandeplan. Först görs en observation med hjälp av en skattningsskala. Skattningsskalan hjälper till att bedöma hur ofta BPSD förekommer och hur mycket det påverkar personen med demenssjukdom. Efter skattningen analyseras orsaker med hjälp av en checklista. En vårdplan utformas och när åtgärderna har prövats under en tidsperiod görs en utvärdering med hjälp av en ny bedömning enligt skattningskalan. Läkemedelsbehandling av patienter med tecken på BPSD är endast aktuellt i undantagsfall och ska regelbundet omprövas. Konfusion vid demenssjukdom Konfusion är ett förvirrings- och stresstillstånd som kan drabba alla människor. Personer med demenssjukdomar hamnar dock lättare i ett konfusionstillstånd än andra personer. Det finns alltid en bakomliggande orsak till konfusion. Konfusion kan orsakas av olika påfrestningar som trötthet, infektion, smärta, läkemedel eller stressen av ett miljöbyte. Konfusion kan i vissa fall vara ett allvarligt tillstånd som kräver akut medicinskt omhändertagande. Hälso- och sjukvården och äldreomsorgen utreder alltid bakomliggande orsaker till konfusion. En utredning av konfusion syftar liksom vid utredning av BPSD till att bedöma och åtgärda de bakomliggande orsakerna till symptomen. Åtgärder för att motverka konfusion inriktar sig på att undvika utlösande faktorer och på att skapa en trygg situation för individen. Lokalt vård- och omsorgsprogram 29