Evidens för arbetsterapeutisk intervention ortos för personer med handartros

Transkript

1 Institutionen för neurobiologi, vårdvetenskap och samhälle Sektionen för arbetsterapi Examensarbete, 15 hp Vårterminen 2012 Evidens för arbetsterapeutisk intervention ortos för personer med handartros En litteraturstudie Evidence for occupational therapy inervention orthosis for people with hand osteoarthritis A literature review Författare: Gunilla Colbing Anna Hultgren Handledare: Johanna Ellung

2 SAMMANFATTNING Syftet med denna litteraturstudie var att beskriva effekterna av ortos för personer med handartos. Frågeställningen var hur ortos kunde påverka aktivitetsförmågan utifrån minskad smärta, ökad rörlighet och ökad greppstyrka. Artros är den vanligast förekommande ledsjukdomen i världen. Höft-, knä- och händer är de mest drabbade lederna. Handartros är vanligast hos kvinnor och så många som 40% av kvinnorna över 75 år har denna ledsjukdom. Handartros innebär försämrad handfunktion genom ökad smärta, minskad rörlighet och minskad greppförmåga. Detta leder till minskad aktivitetsförmåga med inverkan på individens dagliga aktiviteter i både hemmiljö och i förvärvsarbete. Primärvården är den första vårdinstansen för personer med handartros. Det finns i dagsläget inte någon farmakologisk behandling, endast symtomlindrande läkemedel. Arbetsterapeuter inom primärvården kan erbjuda konservativ behandling såsom ortos, ledskyddsråd, hjälpmedelsrådgivning, värmebehandling och handträning. Resultatet av denna litteraturstudie visade att ortos minskade smärta och ökade aktivitetsutförandet hos personer med handartros. Genom att öka kunskapen om effekterna av arbetsterapeutiska interventioner såsom ortos, kan arbetsterapeuter påvisa behovet av dessa åtgärder. Den enskilda individen får därigenom ett bättre omhändertagande med minskat personligt lidande och minskade samhällsekonomiska kostnader. Sökord: evidence, osteoarthritis, splint, orthosis, hand,pain,daily activities, occupationaltherapy

3 ABSTRACT The purpose of this study was to describe the effects of orthoses for people with handartos. The issue was how the orthosis could affect the activity capability by decreased pain, increased mobility and increased grip strength. Osteoarthritis is the most common joint disease in the world. Hip, knee and hands are the most affected joints. Hand Osteoarthritis is most common in women and as many as 40% of women over 75 years, this joint disease. Hand Osteoarthritis involves deterioration of hand function through increased pain, decreased mobility and reduced grip. This leads to reduced activity ability to impact on the individual's daily activities in both the home and in paid work. Primary treatment is the first instance for people with hand osteoarthritis. There are in the current situation no pharmacological treatment, only symptomatic medication. Occupational therapists in primary care can offer conservative treatment such as braces, joint protection, facilities consulting, heat treatment and care training. The results of this litteraturestudy showed that the orthosis decreased pain and increased activity of the performance in people with hand osteoarthritis. By increasing knowledge about the effects of occupational therapy interventions such as orthoses, occupational therapists can demonstrate the need for these measures. The individual may thus better care with less personal suffering and reduced social costs. Keyword: evidence, osteoarthritis, splint, orthosis, hand,pain,daily activities, occupationaltherapy

4 Innehållsförteckning INLEDNING 1 BAKGRUND 2 Aktivitet ur ett arbetsterapeutiskt perspektiv 2 Handartros 3 Arbetsterapeutisk intervention 5 SYFTE 5 Frågeställning 5 METOD 6 Etiska överväganden 6 Inklusions och exklusionskriterier 6 Datainsamling 7 Kvalitetsgranskning 7 RESULTAT 8 Beskrivning av studierna 8 Presentation av kvalitetsgranskningen av studierna 9 Beskrivning av studiernas resultat 9 Gradering av evidens 20 DISKUSSION 20 Metoddiskussion 20 Resultatdiskussion 22 Konklusion 23 Klinisk implikation 23 REFERENSER 24

5 1 INLEDNING Handartros är en stor patientgrupp som ofta drabbar kvinnor i arbetsför ålder. Utifrån det perspektivet är det en viktig grupp att hitta behandlingsmetoder för, som lindrar och möjliggör att personerna kan fortsätta med sina dagliga aktiviteter både i hemmet och på arbetet (Klareskog, Saxne & Enman 2011). Arbetsterapeuters beprövade erfarenhet säger oss att våra behandlingsmetoder ofta kan ge smärtlindring och en ökad aktivitetsförmåga för personer med handartros. Många klinskt verksamma arbetsterapeuter har ett behov av att kunna koppla evidens till den kliniska verksamheten. För att få svar på om de interventioner arbetsterapeuten använder sig av samt om de är kostnadseffektiva är det relevant att kräva evidens för vald metod. Evidens innebär "bästa tillgängliga vetenskapliga bevis", det sammanvägda resultatet av systematiskt insamlade och kvalitetsgranskade forskningsresultat. (Statens beredning för medicinsk utvärdering, SBU 2010). Ett nationellt kvalitetsregister (Bättre omhändertagande av patienter med artros, BOA) syftar till förbättringsarbete, verksamhetsuppföljning och forskning för patienter med artros i höft och knä. Gruppverksamhet inom BOA har påbörjats inom primärvården men omfattar inte patienter med enbart handartros (Slatkowski-Christensen 2007). Behovet av fortsatt forskning för handartros patienter är uppenbart för att öka kunskapen om effekten av ortos som en behandlingsmetod vid handartros.

6 2 BAKGRUND AKTIVITET UR ETT ARBETSTERAPEUTISKT PERSPEKTIV Grundsynen inom arbetsterapi är att människan är unik och har en vilja att engagera sig i meningsfulla aktiviteter (Fisher & Nyman 2007). Det gäller både självvalda aktiviteter och sådana som måste utföras varje dag, som till exempel att klara sin personliga hygien, laga mat, klara inköp, umgås med vänner och engagera sig i arbete samt ha en meningsfull fritid. Människors tid upptas av det vi gör (Mosey 1981). För att på ett tillfredställande sätt klara att utföra dagliga aktiviteter är en god handfunktion betydelsefullt. För individer med handartros kan det innebära svårigheter att utföra vardagsaktiviteter och en försämrad livskvalitet på grund av smärta och nedsatt handfunktion (Zhang, Doherty, Leeb, Alekseeva, Arden & Bijlsma 2007). Arbetsterapi har sin teoretiska grund i bland annat Kielhofner ( Kielhofner 2002), som menar att en aktivitetsnedsättning medför påverkan på en persons vanor och roller. Model of Human Occupation (MOHO, Kielhofner, 2002) handlar om människans utförande av aktivitet och delaktighet i aktivitet. Aktivitet omfattar en mängd diverse göranden. Det människor gör och varför har samband med den sociala kultur, tid och samhälle hon lever i. Modellen beskriver hur aktivitet byggs upp och kan förstås, vad som gör oss aktiva, hur våra dagliga aktiviteter struktureras och hur aktiviteterna anpassas när förändringar i livet sker såsom ändrade levnadsvillkor och begränsningar orsakade av sjukdom eller skada. Modellen handlar om personens upplevelse av sin situation och dess inverkan på tankar, känslor och handlingar. Den är klientcentrerad och fokuserar på klientens val, handlingar och erfarenheter då det gäller värderingar, upplevelse av sin kapacitet och effektivitet, roller, vanor, utförande och personlig miljö.viljekraft, vanebildning och utförandekapacitet är delar som finns integrerade i varje människa. De olika delarna går omlott och samverkar i en helhet. Här spelar även miljön en stor roll. Detta breda synsätt gör det möjligt för oss att se och förstå hela komplexiteten av den mänskliga aktiviteten (Kielhofner 2012). I och med att personen inte längre klarar att utföra aktiviteter med samma tillfredställelse påverkar det andra aktiviteter i hemmet och på arbetet och kräver mer energi att utföra. Detta påverkar i sin tur personens självbild och identitet. Vidare har arbetsterapeutisk intervention sin teori i den biomekaniska modellen. Modellen utgår från att rörelse är grunden till allt aktivitetsutförande och inriktar sig till personer som

7 3 har begränsningar inom styrka, uthållighet och rörlighet. Målet med interventionen är att förbättra styrka, rörlighet, förhindra felställning samt därigenom öka aktivitetsförmågan ( Kielhofner 1992). Handartros påverkar ofta personer på samtliga nivåer som beskrivs i International Classisfikation of Functioning, Disability and Health (ICF), WHO:s klassificering för hälsa (Socialstyrelsen 2009). De nivåer som beskrivs är: Kroppsfunktion/kroppsstruktur, aktivitet och delaktighet, personliga faktorer samt omgivningsfaktorer, de kontextuella faktorerna. En strukturavvikelse kan innebära påverkan på leden och dess struktur. Funktionsnedsättning kan innebära svullnad, instabilitet, smärta, svaghet i muskler men även psykiska begränsningar. Aktivitetsbegränsningar kan leda till svårigheter att genomföra moment där leden belastas. Delaktighetsbegränsningar kan innebära svårigheter att delta i aktiviteter i samt utanför hemmet. Omgivningsrelaterade hinder kan innebära sämre hälsa i och med att svårigheter kan uppstå i samspel med familj, arbetskamrater, försäkringskassa och sjukvård (Socialstyrelsen 2009). HANDARTROS Artros är den vanligast förekommande ledsjukdomen i världen och den sjätte mest betydande sjukdomen som ger upphov till funktionsnedsättning (Murray & Lopez 1996). Handartros drabbar främst kvinnor. Artros i tumbasen förekommer hos 40 % av kvinnor äldre än 75 år. (Van Heest & Kallemeier 2008). Orsaken till handartros är delvis oklar. Troliga orsaker kan vara ålder, ärftlighet, kön, hormonella och mekaniska orsaker, ensidig belastning eller trauman. Debut i medelåldern hos kvinnor är vanligast förekommande. De leder som drabbas i störst utsträckning är höft, knä- samt fingerleder. Mer än hälften av Sveriges befolkning över 70 år har artros (Petersson 1995). Kvinnor har mera inkongruenta leder än män och oftare en större rörlighet (Jónsson, Valtýsdottir& Kjartansson 1996). Kvinnors handkraft är dessutom endast 55% av männens (Nordenskiöld & Grimby 1993). Detta kan vara orsaker som gör kvinnors leder i händerna mer känsliga för belastning. Artros i händerna kan leda till smärta, felställningar och dåligt grepp (Pellegrini 2001). Brosknedbrytning innebär minskad funktion i leden som även påverkar ledvätska, ledband, ledhinna och ben (Thorstensson & Roos 2008). Smärtan kommer inledningsvis vid belastning men när en försämring sker över en längre tid kan smärtan även uppkomma vid

8 4 vila. Belastning är viktigt för broskets näringstillförsel, då brosket inte innehåller några blodkärl utan är beroende av den omgivande ledvätskan för näringstillförsel (Thorstensson et al. 2008). Diagnos ställs med hjälp av röntgen och anamnes, men en person kan ha svåra symtom trots att det inte syns på röntgen (Klareskog 2005). Det är oftast tummens basala leder, carpometacarpal och scaphoideum trapetzium (CMC och ST-leder) så kallad CMC-1- leds artros som drabbas. Även i fingrarnas distala interphalangealleder (DIP-leder), fingrarnas yttreleder, förekommer artros (Heberdens knutor). Bouchards artros engagerar fingrarnas mellanleder, proximala interphalangealleder (PIP-leder) (Runnqvist, Cederlund, Sollerman & Lingstam 1992). 80 % av befolkningen med ålder år har artros i fingrarnas ytterleder (Klareskog 2005). Vid artros i fingrarnas ytterleder förekommer rörelsesmärta, stelhet samt uppdrivning av leden. Artros i tumbasen karaktäriseras av smärta och svullnad över tumbasen samt instabilitet och svaghet i nypgreppet. Jämfört med en frisk kvinna har en person med handartros cirka 60 % handstyrka. Aktivitetsutförandet i vardagen påverkas genom minskad handstyrka och personerna klarar inte att på ett tillfredställande sätt utföra dagliga aktiviteter där framförallt kraftgrepp tillsammans med vridning av händerna krävs (Nordenskiöld & Grimby 1993). Ofta förekommer rörelseinskränkning i CMC-1-leden vilket innebär svårighet att öppna tumgreppet och i svårare fall en översträckning i MCP-leden. Det innebär svårigheter att greppa ett glas samt att hålla kvar ett föremål i handen (Nordenskiöld et al.1993). Handartros medför ofta svårigheter vid kombinerade vrid och kraftrörelser, nypgrepp samt statiska grepp (Runnqvist et al.1992). Särskilda svårigheter vid handartros är att öppna burkar och skruvlock, vrida ur trasor, skriva, knäppa knappar och sy (Kjeken, Dagfinrud, Slatkowsky-Christensen, Mowinckel & Kvien 2005). Inom primärvården är kvinnor med handartros en stor patientgrupp och artros i händer räknas som en kvinnosjukdom och bidrar till ett högt ohälsotal. Trots detta saknas det kliniska behandlingsstudier (Slatowsky-Christensen, Haugen & Kvein 2007). I rapporten Vad kostar olika sjukdomar i sjukförsäkringen från 2009, redovisas att 31 % av sjukförsäkringskostnaderna rörde rörelseorganens sjukdomar. Artros räknas i denna rapport till andra kostsamma sjukdomar, där framförallt knäartros men även det som benämns som andra artroser finns upptaget. Andra artroser redovisas också som en av de mest kostsamma kvinnosjukdomarna, där en totalkostnad på 523 miljoner kronor i sjukpenningkostnad redovisas, och av denna summa rörde 299 miljoner kvinnor med artros (Socialförsäkringsrapport, 2011).

9 ARBETSTERAPEUTISK INTERVENTION 5 Handartros patienter har oftast primärvården som första vårdinstans. Arbetsterapeuter är vanligen involverade i den konservativa behandlingen vid handartros speciellt rörande hand funktion (Brandt,1998) med målsättningen att underlätta aktivitetsutförande/öka aktivitetsförmåga, genom att undvika felställningar och minska smärta. I den konservativa behandlingen ingår ledskyddsundervisning, ortos behandling, utprovning av tekniska hjälpmedel, ergonomiundervisning och handträning (Runnqvist et al. 1992). Bedömningsinstrument som används inom primärvården är exempelvis (Diasability of the arm Shoulder and Hand, DASH, svensk version) och (Canadian Occupational measure, COPM, självskattningsinstrument). Som en del i behandlingen för personer med handartros ingår ortos utprovning. Ortos eller engelskans splint betyder rak led (Rundqvist, Cederlund & Sollermann 1992). Ortoser syftar till att minska smärta och inflammation, öka stabiliteten samt förbättra handfunktionen (Neumann & Bielefeld 2003). Negativa effekter av ortos kan vara felaktig användning och det är därför viktigt att arbetsterapeuten ger rätt information tidigt i interventionen. Det finns olika typer av ortoser, mjuka så kallade prefabricerade och hårda, individuellt tillverkade i plast (Nordenskiöld, 2008). Ortoserna kan användas dag- eller nattetid enligt arbetsterapeutens bedömning av funktionsnedsättningen samt inom vilket aktivitetsområde ortosen ska användas. Syftet med interventionen för personer med handartros är att bidra med en ökad aktivitetsförmåga (Kjeken, 2005). SYFTE Syftet är att beskriva effekten av arbetsterapeutisk intervention ortos för personer med handartros. FRÅGESTÄLLNING På vilket sätt kan en ortos öka personers aktivitetsförmåga utifrån greppstyrka, minskad smärta och ökad rörlighet?

10 METOD 6 För att få stöd för det kliniska arbetet granskades och sammanställdes litteratur inom valt område och för att få svar på studiens syfte valdes en systematisk litteraturstudie med en kvantitativ ansats som metod (Forsberg & Wengström 2003). I litteraturstudien som består av flera steg har olika sökord legat till grund utifrån en tydligt formulerad frågeställning. Varierade kriterier utgick från frågeställningen och därefter gjordes en sökning i olika databaser. Alla abstracts lästes av båda författarna, därefter delades artiklarna upp i lika delar och redovisades samt diskuterades mellan författarna. Alla artiklar som motsvarade studiens syfte lästes noggrant igenom och ett första urval genomfördes. Därefter lästes abstracten igenom och ett andra urval utfördes. Artiklarna som valdes ut lästes ännu en gång och värderades och kvalitetsgranskades. Innan några slutsatser kunde påvisas analyserades artiklarna slutligen ( Forsberg et al. 2003). ETISKA ÖVERVÄGANDEN Karolinska Institutets etiska regler följdes i denna litteraturstudie. De etiska övervägandena och urvalsprocessen i denna studie utfördes enligt Forsberg och Wengström. Inkluderade studier redovisades och ett objektivt resultat presenterades (Forsberg & Wengström 2003). INKLUSIONS -OCH EXKLUSIONSKRITERIER Studien inkluderade vetenskapliga artiklar publicerade på engelska i vetenskapliga tidskrifter. Artiklarna skulle svara på studiens syfte, och vara publicerade mellan år 2002 och 2011 och gälla vuxna personer med handartros. Artiklar publicerade före år 2002 och artiklar som berörde andra ledsjukdomar exkluderades.

11 DATAINSAMLING 7 Datainsamlingen genomfördes på ett systematiskt sätt i databaserna Ahmed, Cinahl, Cohrane, Pubmed och Scopus. Dessa databaser användes då de innehåller artiklar som rör medicin, rehabilitering och vård (Taylor, 2007). Följande MeSH termer användes: Evidence(ej MeSH-term) osteoarthritis, splint, orthosis, hand,pain,daily activities, occupational therapy. Sökningarna utfördes under ett flertal tillfällen från dec-2011 till februari Vid två tillfällen tillfrågades en bibliotekarie för att rätt precisera artikel sökningarna.vid sökning på termerna osteoarthritis och hand evidence fick vi 307 träffar. Med tillägg av termen splint fick vi endast 8 träffar i Pubmed. Där valdes artiklar av Carriera, Kjeken, Boustedt, Rannou, Wajon, Masayoshi, Weise och Sillem ut. Sökning i Scopus databas resulterade i en artikel av Kjeken. Titlarna samt abstacten lästes igenom.tolv artiklar svarade mot studiens syfte, en dubblett och två rewievs var inte relevanta för studien. Nio artiklar bedömdes som relevanta för studien och kvarstod. Manuell sökning i artiklarnas referenslistor utfördes men gav inte något ytterligare resultat. Även sökning i ämneslitteratur, vårdprogram, hemsidor såsom Socialstyrelsen (Förbundet Sveriges arbetsterapeuter, FSA) har utförts. KVALITETSGRANSKNING Evidensgrad bedömdes utifrån kriterielista som ingår i Cochrane Collaboration Back Review Group enligt Van Tulder et al.(2003). Kriterielistan består av frågor som stöd för granskningsprocessen. En studie anses vara av hög kvalitet då minst sex av elva punkter besvaras positivt. Studier med fem eller mindre antal punkter som besvaras positivt är av låg kvalitet. Studier med högt bevisvärde är systematiska litteraturstudier med metaanalyser och randomiserade kontrollerade studier (RCT), därefter kontrollerade kliniska studier (CCT).

12 8 Evidensgrad bedöms utifrån nedanstående hierarki: Stark RCT-studier med hög kvalitet Måttlig Flera RCT studier med låg kvalitet, och/eller CCT-studier med hög kvali Begränsad En RCT-studie med låg kvalitet och/eller en CCT-studier Motstridig Icke överensstämmande resultat i flera RCT/CCT-studier Ingen RCT/CCT-studie saknas (Van Tulder, 2003). RESULTAT BESKRIVNING AV STUDIERNA Åtta av studierna beskrev effekterna av ortos för handartrospatienterna, en av studierna beskrev funktionella konsekvenser av handartros utifrån (Internationell klassifikation av funktionstillstånd, (ICF) (Kjeken et al 2005). En studie inkluderade träningsinstruktioner (Wajon 2005). I en annan studie ingick interventionen ledskyddsprogram (Boustedt et al, 2009). I samtliga studier var deltagarna vuxna personer med handartros, huvuddelen av deltagarna var kvinnor.åldersfördelningen varierade mellan år. Deltagarna i sju av studierna hade tumbasartros. I en av de nio studierna hade deltagarna fingerartros och ortos applicerades på fingrarnas distala interfallangealleder (DIP-leder) (Masayoshi et al, 2010). Utvärderingsmetoder som användes i studierna var Quick DASH (förenklat självskattningsinstrument för arm, axel, hand), VAS-skala (Visuell analog skala), COPM (Canadian Occupational Performance Measure), dagbok, Auscan (Australiskt-Kanadensiskt självskattningsformulär), Grippit (mäter handstyrka), Sollermanns test (handfunktionstest), DASH (självskattningsinstrument för arm, axel, hand). Två av studierna genomfördes i Norge, en var svensk och övriga länder var USA, Japan, Australien, Kanada, Frankrike samt Brasilien. Samtliga artiklar var publicerade i vetenskapliga, medicinska tidskrifter med inriktning mot rehabilitering och reumatologi.

13 9 Sex av studierna var RCT-studier, tre av studierna var CCT-studier. Kvalitetsgranskningen visade att sex av nio studier hade hög kvalitet. I sju av nio studier hade deltagarna tumbasartros, i en av studierna beskrevs artros i DIP-leder och i en artikel angavs handartros. I sju av nio studier redovisas utvärdering gällande smärta, styrka samt aktivitetsförmåga. Samtliga nio studier var publicerade i medicinska tidskrifter. PRESENTATION AV KVALITETSGRANSKNINGEN AV STUDIERNA Samtliga nio studier inkluderades i kvalitetsgranskningen. Resultatet av kvalitetsgranskningen påvisar att sex av nio granskade studier var av hög kvalitet. Kvalitetsgranskning utfördes utifrån följande kriterier: Randomiseringsförfarande, handhavande av behandlingsfördelning, gruppernas likvärdighet vid baslinjen, deltagarnas ovetande om interventionen, behandlarens ovetande om interventionen, utvärderarens ovetande om interventionen, annan likvärdig eller undviken behandling, redovisning om deltagande i behandling, rapportering/acceptans av bortfall, likvärdig tidpunkt för utvärdering av grupperna ( Van Tulder, 2003). BESKRIVNING AV STUDIERNAS RESULTAT I åtta av de nio studierna undersöktes effekten av ortosanvändning för personer med handartros. I en artikel redovisades funktionella konsekvenser av handartros inom ramen för ICF. Studiernas resultat påvisar effektmått: smärta, styrka samt aktivitetsförmåga. Av samtliga studier var sex av hög kvalitet. I en artikel framgick att nattlig användning av ortos påvisar signifikant skillnad i smärta efter tolv månader. I artikeln påvisas signifikant skillnad i aktivitetsförmåga (Rannou, 2009). I en annan artikel där ortos används på dominant hand påvisades signifikant skillnad i smärta efter 45 dagar i undersökningsgruppen. I kontrollgruppen påvisades minskad smärta efter 90 dagar (Carriera, 2010).

14 10 I ytterligare en artikel framgick vid jämförelse av hård och mjuk ortos att signifikant skillnad framgick gällande smärta på både mjuk och hård ortos. Ingen signifikant skillnad i styrka i nypgrepp. Aktivitetsförmågan påverkades signifikant med ortos (Weiss 2004). I den ena artikeln av Kjeken jämförs två olika ortoser, en hård plast ortos samt en mjuk textil ortos. Här påvisades en signifikant skillnad med hård plast ortos gällande handfunktion (Kjeken 2010). Det framgick signifikant skillnad av minskad smärta samt ökad styrka och förbättrad rörlighet samt aktivitetsförmåga efter intervention ortos, intensifierad handträning och strukturerad ortosanvändning varje dag samt efter ett år (Boustedt, 2009). Massayoshis artikel beskriver ortosanvändande på DIP-leder. Signifikant skillnad på smärta påvisades mellan baseline och efter sex månader. Däremot ingen signifikant skillnad avseende aktivitetsförmåga (Masayoshi, 2010). En artikel jämförde effekterna av ortosanvändning av en ny typ av ortos samt träning påvisades signifikant skillnad i smärta efter sex veckor (Wajon, 2005). I Sillems artikel användes ortos och träningsinstruktioner under en sexveckors period och visade en signifikant skillnad gällande smärta (Sillem, 2011). I en sista artikel beskrivs funktionella konsekvenser utifrån ICF. Här beskrevs aktivitetsproblem där stor greppstyrka, precision och vridning av händerna krävdes. Hushållsaktiviteter såsom öppna förpackningar, skära grönsaker och frukt, skära ost och vrida ur kläder skattades högst av deltagarna i COPM (Kjeken 2005). I sju av nio artiklar påvisas signifikant skillnad gällande minskad smärta. I tre av artiklarna framgick signifikant skillnad i ökad aktivitetsförmåga. I två artiklar påvisades signifikant skillnad i ökad greppstyrka. I jämförelse mellan hård ortos och mjuk ortos visade två olika studier motsatta resultat för minskning av smärta (Weise, 2004) (Sillem, 2011). Boustedts studie (2009) var av låg

15 11 kvalitet. Den påvisar ortosanvändning i fem veckor kombinerat med ett ledskyddsprogram där ergonomisk utbildning, utprovning av hjälpmedel, handträning och paraffinbehandling minskade smärtan och förbättrade aktivitetsförmågan efter fem veckor samt en ytterligare förbättring efter ett år i jämförelse med gruppen som enbart erhöll paraffin, ledskydd och handträning. I studien av Wajon, som var av hög kvalitet, utvärderades effekten av sex veckors handträning i kombination med användning av två olika ortoser. Studien visar att samtliga mått: styrka, smärta och aktivitetsförmåga förbättrades signifikant hos båda grupperna som erhöll olika ortoser och olika träningsprogram. Ingen skillnad mellan de olika ortoserna kunde påvisas. Tabell 1. Redovisning av RCT-studie (Randomized Controlled Trial, och CCT (Controlled Trial) studier Författare Syfte Design Metod Resultat Kvalitet Rannou F el al, 2009 Att mäta om nattlig ortos för handartrospatienter med tumbaartros minskar smärta och nedsatt handfunktion RCT 112 deltagare (kvinnor) lottades i två grupper, en interventionsgrupp med 57 deltagare och en kontrollgrupp med 55 deltagare. Ålder år. Godkänd av etisk kommitte. Båda grupperna fick sedvanlig behandling, interventionsgruppen fick tillverkad ortos i hård plast, att använda nattetid. Utvärdering efter 1 månad och efter 12 månader. VAS för mätning smärta, dynamometer för mätning nypgrepp, tumgrepp mättes med goniometer. Patienterna skrev dagbok om ortosanvändandet. Ingen skillnad mellan grupperna efter 1 månad(p=0,53), men skillnad i smärta, mätt med VAS efter 12 månader (P=0,0002). Ingen skillnad vid mätning av pinchstyrka (dynamometer) Aktivitetsutförande: skillnad efter 12 månader. Hög

16 12 Tabell 1. Redovisning av RCT-studie (Randomized Controlled Trial, och CCT (Controlled Trial) studier Författare Syfte Design Metod Resultat Kvalitet Carreira, A et al 2010 Att kartlägga effekten av en ortos för dominant hand för patienter med tumbasartros. Ortosen användes dagtid vid dagliga aktiviteter. RCTstudie, 40 patienter (38 kvinnor, 2 män), 20 per grupp. Godkänd av etisk kommiteè. Undersökningsgrupp fick individuellt tillverkad ortos att använda vid dagliga aktiviteter i 90 dagar. Uppföljning (smärta, styrka och handfunktion) mättes av blindad person vid start och efter 45, 90 och 180 dagar. Randomiserat urval via dator. Smärta utan ortos var signifikant skillnad: undersökningsgruppen upplevde minskad smärta efter 45 dagar, kontrollgruppen upplevde minskad smärta efter 90 dagar. Ingen påverkan på styrka, nypgrepp och aktivitetsutförande. Hög

17 13 Tabell 1. Redovisning av RCT-studie (Randomized Controlled Trial, och CCT (Controlled Trial) studier Författa re Syfte Design Metod Resultat Kvalit et Kjeken I et al 2010 Att jämföra användande av ortos och träningsinstruktio ner under 6- veckors interventionstid för patienter med tumbasartros. RCTstudie,blind at urval. Alla deltagarna var kvinnor. Etisk kommitté godkände studien. 35 patienter fick råd och ortos, 35 patienter fick bara råd.66 patienter fullföljde. Utvärderingmed COPM i början av intervention och efter 3 månader. Smärta mättes med VAS, trötthet VAS, aktivitetsnedsättni ng med COPM. Handfunktion via självskattning (smärta, stelhet och funktion). Handindex AUSCAN (Australian Canadian handindex) användes vid utvärdering. Måttlig till stor behandlingseffe kt, signifikant skillnad med förbättrad handfunktion efter 3 månader. Hög

18 14 Tabell 1. Redovisning av RCT-studie (Randomized Controlled Trial, och CCT (Controlled Trial) studier Författare Syfte Design Metod Resultat Kvalitet Wajon A. et al 2005 Att jämföra effekterna av ortosanvändning, av ny typ av ortos, och träning,med traditionell behandling, för patienter med tumbasartros RCTstudie 40 patienter (31 kvinnor, 9 män) Blindade grupper. Godkänd av etisk kommitte. Experimentgruppen fick prova ny individuellt tillverkad, ortos som skulle stärka palmarligamentet samt råd om abduktionsträning av tummen.(användande av ny ortoshela tiden i 2 veckor, därefter 4 veckor med ortos och träning med skumkub 3 ggr/dag). Ingen skillnad i resultat mellan de två grupperna. Båda grupperna fick minskad smärta efter 6 veckor. Hög Kontrollgruppen fick kort opponentskena och råd om pinchträning. Utvärdering med VAS i vila vecka 0, 2, 6: mätning av handstyrka, handfunktion (Sollermanns test).

19 15 Tabell 1. Redovisning av RCT-studie (Randomized Controlled Trial, och CCT (Controlled Trial) studier Författa re Syfte Design Metod Resultat Kvalitet Boustedt C et al, 2009 Att studera om strukturerad ortosanvändnin g och intensifierad handträning i ett ledskyddsprogr am kunde leda till förbättrad handfunktion. Kontrollerad, ej randomiser ad studie.42 deltagare, kvinnor, (2 bortfall). Godkänd av etisk kommitté. Kontrollgruppen deltog i ledskyddsgrup p i 5 veckor (10 tillfällen), SE-gruppen fick även ortos, värmebehandli ng och råd om hemträning. Utvärdering av smärta, greppstyrka (VAS, Grippit) och svårigheter i dagliga livet (DASH) mättes 1 v. före första interventionen, 1 vecka efter intervention och 1 år efter. SE-gruppen visade signifikant minskning av smärta och ökad styrka samt förbättring i aktivitetsutföran de efter intervention och efter 1 år. Låg, (ej blindat urval). För många olika intervention er samtidigt.

20 16 Tabell 1. Redovisning av RCT-studie (Randomized Controlled Trial, och CCT (Controlled Trial) studier Författar e Syfte Design Metod Resultat Kvalitet Sillem H, L Catherine, C Linda 2011 Att jämföra effekten av två olika ortoser gällande handfunktion smärta, handstyrka för vuxna personer med tumbasartros Crossover studie 56 deltagare Medelålder:64 år med CMC- 1 artros Alla deltagare fick bära en slumpmässigt vald hård plast ortos(hybrid splint) i 4v. En v. vila. Alternativt en prefabricerad neopren ortos(comfort cool) i 4v. Utvärdering gjordes vid baseline, 4v, 5v, 9v, 3 mån. Datains.metod VAS 0-10 cm Deltagarna skrev dagbok om ortosanvändandet Australisk/Canadensisk handindex (AUSCAN): Självskattningsformulär. Endast signifikant skillnad i handfunktion med hård plast ortos (Hybrid skenan) efter 4 v. Signifikant skillnad med minskad smärta med hård plast ortos (Hybrid skenan) efter 4v. Ingen skillnad mellan ortoserna efter 4v. Efter 9v fick deltagarna använda båda ortoserna. Telefonuppf. efter 3 mån. 13% av deltagarna använde båda ortoserna. Låg

21 17 Tabell 1. Redovisning av RCT-studie (Randomized Controlled Trial, och CCT (Controlled Trial) studier Författare Syfte Design Metod Resultat Kvalitet Kjeken I et al Att beskriva funktionella konsekvenser av handartros och analysera sambandet mellan personliga faktorer, handinskränkning, aktivitetsbegränsningar och delaktivitetsbegränsningar inom ramen för internationell klassifikation av funktionstillstånd (ICF) Tvärsnittskonstruktion. Studien var en del i en större studie 87 kvinnor med handartros deltog i studien. Semistrukturerad intervju. Självskattningsinstr. COPM Australisk/ Canadensisk Handindex (AUSCAN). SPSS för Windows anv. för de statistiska analyserna. Godkänd Av etisk komitée. Deltagarna beskriver problem i många områden av aktivitet och delaktighet. De vanligaste handproblemen fanns i aktiviteter som kräver stor greppstyrka i kombination med vridning av händerna. Hushållsaktiviteter skattades högst(337 rapp. problem). Handbegränsning var förknippade med handförsämring medan aktivitet och delaktighet (enl.copm) var mer förknippat med personliga faktorer. Enl. studiens författare bör behandlingen vara tvärvetenskaplig och flerdimensionell med fokus på handfunktion, aktivitetsutförande och copingstrategier. Hög

22 18 Tabell 1. Redovisning av RCT-studie (Randomized Controlled Trial, och CCT (Controlled Trial) studier Författare Syfte Design Metod Resultat Kvalitet Masayoshi I.et al Undersöka nyttan av en skräddarsydd ortos för behandling av smärtsam artros i distala interphalangeal (DIP) leder. CCT studie. Kohort Studie. n=25 Medelålder: kvinnor och 1 man Deltagarna erhöll en immobiliserings ortos som skyddade DIP lederna. Utvärdering gjordes vid baseline och vid 6 mån. VAS- skala (Visuell Analog skala) mm. Quick Dash för subjektiv bedöming av funktionshinder i arm, axel och hand. En förbättring skedde avseende smärta mellan baseline 100% och efter 6 månader 34%. Ingen förbättring avseende handfunktion mätt med Quick Dash. Hög

23 19 Tabell 1. Redovisning av RCT-studie (Randomized Controlled Trial, och CCT (Controlled Trial) studier Författare Syfte Design Metod Resultat Kvalitet Weiss S et al Jämföra två olika ortoser, egengjord, hård ortos i plast(cmt) samt prefabricerad textilortos(pfn) hos deltagare med tumbasartros. Radiografiska, objektiva och subjektiva bedömningar. RCT Crossover n=25 21 kvinnor, 4 män med tumbasartros 2 grupper Ena gruppen bar en hård egengjord plast ortos(cmt) som täckte CMCleden och slutade under MCP-leden i 1 v. den andra gruppen bar en mjuk prefabricerad neoprenortos(pfn) som gick över CMC och MCPleden i 1v.Deltagarna bytte ortossort efter utvärdering. Utvärdering skedde vid baseline, efter 1v och efter 2v med VAS under och efter aktivitet Pinchstyrka mättes med VAS. Signifikant minskning med båda ortoserna. Smärta i tumme var signifikant mindre med mjuka ortosen. Ingen signifikant skillnad i pinchstyrka. Smärta i pinchgrepp var mindre med mjuk ortos. En förbättring med ortos. Mjuk, prefabricerad ortos föredrogs. Låg

24 GRADERING AV EVIDENS 20 Gradering av evidens utfördes enligt van Tulder et al.2003 och bedömdes utifrån interventionen ortos. Ortosanvändning visar enligt van Tulder et al., (2003) evidensgradering att det finns stark evidens för att arbetsterapeutisk intervention med ortosutprovning för personer med handartros minskar smärta. Gällande handstyrka finns ej någon klar evidens med ortosanvändning. Vad gäller aktivitetsförmåga finns hög evidens för att ortos påverkar positivt. Fyra RCT studier påvisar stark evidens för detta. Ingen effekt gällande ökad handstyrka och ökad ledrörlighet kunde påvisas i studierna. DISKUSSION METODDISKUSSION Syftet med den här studien var att via en litteraturöversikt beskriva effekten av ortosanvändning för personer med handartros. Som metod valde vi systematisk litteraturstudie för att få svar på studiens syfte. Enligt Friberg (Friberg 2006) är litteraturstudier en lämplig metod för att skapa översikt inom ett specifikt ämnesområde. Kielhofner valdes som en teoretisk modell (MOHO) då den innefattar aktivitet, delaktighet, utförande, vanor, miljö och roller. I den biomekaniska modellen är målet att förbättra styrka, öka rörlighet samt förhindra felställning. Modellerna fokuserar på en ökning av aktivitetsförmågan. Sökorden valdes utifrån vårt arbetsterapeutiska perspektiv enligt MeSH termer: evidence (ej MeSH-term), osteoarthritis, splint, orthosis, hand,pain, dailyactivitie and occupationaltherapy. Sökorden hand, osteoarthritis, splint gav flest träffar inom vårt sökområde. Under arbetets gång upptäcktes att det fanns många studier på höft-och-knäartros, men jämförelsevis få studier med hög kvalitet om handartros. Det fanns också mycket få studier som enbart handlade om handartros och ortosanvändning.

25 21 Databaser som valdes var: Ahmed, Cinahl, Cohrane, Pubmed och Scopus. Dessa databaser anses svara mot arbetsterapins område. Artiklar äldre än 2002 valdes bort, vilket gjorde att fem artiklar som svarade på författarnas syfte inte kunde ingå i studien. Valda teoretiska referensramar utgjorde en bra grund för att få en arbetsterapeutisk ansats. Iordningställande av evidensgrad gjordes enligt van Tulder et al Följande utfallsmått framkom: styrka, aktivitetsförmåga och smärta. Det var svårt att veta vilket mått som utvärderades då flera olika mått ingick i flera studier och det då var svårt att särskilja dem åt. Gällande styrka mättes den med olika styrkemätare och det var svårt att jämföra studier. Ett mått är ett kraftgrepp där hela handen och samtliga fingrar används ett annat mått är pinch eller nypgreppet där de tre radiala fingrarna används. Utvärdering av aktivitetsförmåga var svår att göra då flera olika självskattningsmått användes och det blev svårt att urskilja vart och ett av bedömningsinstrumenten. Utfallsmåttet smärta påvisade minskad smärta vid användning av ortos i merparten av studierna. Vid granskning av kvalietet användes kriterielista enligt van Tulder et al Vid granskningen har båda författarna av denna litteraturstudie varit med och granskat samtliga studier och det får ses som en styrka i detta arbete. En annan styrka var att litteraturstudien ej granskade artiklar om andra ledsjukdomar eller andra interventioner. En svaghet i studien var att det inte gick att hitta fler artiklar i ämnet. Det går att utläsa i flera av studierna att kvaliteten varierar mellan hög och låg och att endast sex av nio studier höll hög kvalitet. Det är en svårighet att utföra studier av detta slag med interventioner som innebär att deltagarna har en positiv förväntning och kanske påverkas av detta. Det är svårigheter att blinda behandlare och utvärderare i sådana typer av studier. Deltagarna i studien får ses som representativa då åldersfördelningen varierade mellan 45 och 75 år samt att deltagarna överlag bestod av kvinnor.

26 RESULTATDISKUSSION 22 Studiens syfte var att beskriva effekten av ortosanvändning för personer med handartros. Frågeställningen var på vilket sätt en ortos kan påverka aktivitetsförmågan gällande minskad smärta, ökad rörlighet samt greppstyrka. Resultatet visar att arbetsterapeutisk intervention ortos har stark evidens;effekt och nytta på minskad smärta samt förbättrad aktivitetsförmåga. Gällande styrka är effekten motstridig och det finns inga resultat som påvisar ökad rörlighet i studierna. En svårighet är att olika bedömningsinstrument har använts i studierna, vilket gör det svårt att jämföra resultat. En fördel är dock att de är valida och reliabla. I dessa studier går det ej att utläsa vilken ortos, mjuk eller hård, som ger bäst effekt. Intressant skulle vara att göra framtida studier om skillnader mellan ortoser i olika aktiviteter. Det skulle även vara av intresse att se på objektiva och subjektiva effekter av ortos, kanske i en kvalitativ studie? Studierna var från åtta olika länder vilket skulle kunna medföra att arbetsterapeuternas yrkesutövande varierade. Även deltagarnas bakgrund, förhållande i förvärvsarbete och olika behov, krav och möjlighet till aktivitet skulle kunna variera. Få deltagare i studierna var män. Det faller sig naturligt då handartros är en kvinnosjukdom. Är det anledningen till att så få studier finns publicerade om just handartros? Ur ett genusperspektiv kan frågan ställas hur kvinnors dubbelarbetande vardag, med både hemarbete och förvärvsarbete, påverkar handfunktionen vid artros. I framtiden bör arbetsterapeuter ingå som en självklar del i behandlingen av personer med handartros både inom BOA artrosskola, primärvård och handkliniker. Resultatet av denna studie påvisar att ortos som arbetsterapeutisk intervention ger effekt på både individ och samhälle. För att kunna nå en bredare population framöver behövs ökad information arbetsterapeuternas interventioner både till vårdpersonal och till befolkning. För att utveckla arbetsterapeuternas behandlingsarsenal så behöver vi stärka vår kompetens kring ergonomi, copingstrategier, acceptans och ge ökad information om egenvård.

27 23 KONKLUSION Det som framkommer i denna litteraturstudie ger stark evidens för att ortos för patienter med handartros är en effektiv intervention och förbättrar aktivitetsutförandet. Behovet av framtida studier kring handartros och ortosanvändning är betydande ur både ett samhällsekonomiskt perspektiv men också för den enskilde individen. Genom att kunna stärka våra arbetsterapeutiska interventioner med vetenskapliga bevis kan vi arbetsterapeuter påvisa effekt av våra interventioner och därigenom öka kunskapen om arbetsterapi. Det är också viktigt att fler studier utförs där varje intervention undersöks var för sig. I gjorda studier går det inte att påvisa vilken specifik intervention som ger effekt. KLINISK IMPLIKATION Det är författarnas förhoppning att denna systematiska litteraturstudie om effekterna av ortosanvändning för handartrospatienter, kan bidra med ökad kunskap i ämnet. Implementera till klinisk verksamhet och förhoppningsvis minska glappet mellan teori och praktik samt förbättra ortos interventionen för personer med handartros.

28 24 REFERENSER Boustedt, C., Nordenskiöld, U. & Lundgren Nilsson, A. (2009). Effects of a hand-joint protection programme with an addition of splinting and exercise: one year follow- up. Clin Rheumatol. Jul;28(7): Brandt, KD., (1998). The importance of nonpharmacologic approaches in management of osteoarthritis. Am J Med. Jul 27;105(1B):39S-44S. Carreira, ACG., Jones, A. & Natour, J. (2010). Assessment of the effectiveness of a functional splint for osteoarthritis of the trapeziometacarpal joint of the dominant hand: A randomized controlled study. J Rehabil Med. 42(5): Fisher, AG. & Nyman, A. (2007). OTIPM: en modell för ett professionellt resonemang som främjar bästa praxis i arbetsterapi. Nacka: Förbundet Sveriges Arbetsterapeuter. Forsberg, C. & Wengström, Y. (2003). Att göra systematiska litteraturstudier: värdering, analys och presentation av omvårdnadsforskning. Stockholm: Natur och Kultur. Friberg, F. (Red.) (2006). Dags för uppsats vägledning för litteraturbaserade examensarbeten. Lund: Studentlitteratur AB. Försäkringskassan.(2011).Vad kostar olika sjukdomar i sjukförsäkringen? Socialförsäkringsrapport. 2011:4 ISSN Jónsson, H., Valtýsdóttir, ST., Kjartansson, O. & Brekklan, A. (1996). Hypermobility associated with osteoarthritis of the thumb base : a clinical and radiological subset of hand osteoarthritis. Ann Rheum Dis. Aug; 55(8): Kielhofner, G. (1992). Conceptual foundations of occupational therapy. Philadelphia: F.A. Davis.

29 25 Kielhofner, G. (2002). A model of human occupational: theory and application. 3 rd ed ; Baltimore: Williams & Wilkins. Kielhofner, G. (2012). Model of Human Occupational: teori och tillämpning. 4rd ed: Lund: Studentlitteratur. Kjeken, I., Dagfinrud, H., Slatkowsky-Christensen, B., Mowinckel, P., Uhlig, TK. Et al. (2005). Activity limitations and participation restrictions in women with hand osteoarthritis: Patients descriptions and associations between dimensions of functioning. Ann Rheum Dis. Nov; 64(11): Kjeken, I., et al. (2010). Effect of assistive technology in hand osteoarthritis : a randomised controlled trial. Ann Rhem Dis, 7 (11): Klareskog, L., Saxne, T. & Enman, Y. (2005). Reumatologi. Lund: Studentlitteratur. Klassifikation av funktionstillstånd, funktionshinder och hälsa. (2003). Svensk version av: International Classification of Functioning, Disability and health (ICF). Stockholm: Socialstyrelsen. Masayoshi, I., Takayuki, I., Yuka, K., Joji, M., Ikuo, S. & Yoshinori, O. (2010). Custom- Made Splint Treatmenet for Osteoarthritis of the Distal Interphalangeal Joints. Journal of Hand Surgery. April; 35(4): Mosey, AC. (1981). Occupational therapy: configuration of a profession. New York: Raven Press. Murray, CJ. & Lopez, AD. (1996). The global burden of disease: a comprehensive assessment of mortality, injuries and risk factors in 1990 and projected to Cambridge (MA): Harvard University Press. P.262. Neumann, DA. & Bielefeld, T. (2003). The carpometacarpal joint of the thumb: Stability, deformity and therapeutic intervention. J Orthop Sports Phys Ther.; 33(7):

30 26 Nordenskiöld, U. & Grimby, G. (1993). Grip force in patients with rheumatoid arthritis and fibromyalgia and in health subjects. A study with the Grippit instrument. Scand Rheumatol. ; 22(1):14-9. Pellegrini, VD. Jr. (2001). Pathomechanics of the thumb trapeziometacarpaljoint. Hand Clin. May;17(2): Petersson, I. (1995). Occurrence of osteoarthritis of the peripheral joints in Eurpean populations. Ann Rheum Dis.;55: Rannou, F., Dimet, J., Boutron, I., Baron, G., Fayad, F., Macé, Y., et al. (2009). Splint for base-of thumb osteoarthritis: A randomized trial. Ann Intern Med.; 150(10). Runnquist, K., Cederlund, R., Sollerman, C. & Lingstam, R. (1992). Handens rehabilitering. Skador, sjukdomar. Vol. 2. Lund: Studentlitteratur. SBU. (2010). Varför behövs evidensaserd vård ( hemsida på internet). Stockholm. Tillgänglig från: Sillem, H., Backman, C., Miller, W. & Li, L. (2011). Comparison of Two Carpometarcarpal Stabilizing Splints for Individuals with Thumb osteoarthritis. Journal of Hand Therapy. Vol 24(3):216-26). Slatkowsky-Christensen, B., Mowinckel, P., Loge, JH & Kvien, TK. (2007). Health-related quality of life in women with symptomatic hand osteoarthritis: a comparison with rheumatoid arthritis patients, healthy controls and normative data. Arthritis Rheum. Dec. 15;57(8): Socialstyrelsen. (2009). Folkhälsorapport. Stockholm: Socialstyrelsen. Socialförsäkringsrapport 2011:4 ISSN ). Socialstyrelsen (2003). Klassificering av funktionstillstånd, funktionshinder och hälsa).

31 Taylor, M. (2007). Evidence-based practice for Occupational therapist. (2 nd ed). Oxford:Blackwall Publishing Ltd. 27 Thorstensson, C. & Roos, E. (2008). Grundbehandling av artros. Sundbyberg: Alfa print. Van Heest, AE. & Kallemeier, P. (2008). Thumb carpal metacarpal arthritis. J Am Acad orthop Surg. Mar;16(3): Van Tulder, M., Furlan, A., Bombardier, C. & Bouter, L. (2003). Updated method guidlines for systematic reviews in the Cochrane Collaboration Back Review Group. Spine.;28(12): Wajon, A. & Ada, L. (2005). No difference between two splint and exercise regimens for people with osteoarthritis of the thumb: a randomized controlled trial. Aust J Physiother.;51(4):245. Weiss, S., Lastayo, P., Mills, A. & Bramlet, D. (2004). Splinting the degenerative basal joint: Custom-made or prefabricated neoprene? Hand Ther.;17(4): Zhang, W., Doherty, M., Leeb, BF., Alekseeva, L., Arden, NK., Bijlsma, JW. et al. (2007). EULAR evidence based recommendations for the management of hand osteoarthritis: report of a Task Force of the EULAR Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutics (ESCISIT). Ann Rheum Dis. Mar;66(3):

32