Diabetes och alkohol. Mikael Lehtihet

Transkript

1 Diabetes och alkohol Mikael Lehtihet

2

3 Alkoholförsäljning 2,75L 26 L 40 L

4 Antal patienter, E10-E14 Diabetes, Riket, ålder: 0-85+, Slutenvårdsdiagnos Kön Antal patienter Män Antal patienter Kvinnor Antal patienter Båda könen Socialstyrelsens statistikdatabaser

5 Antal patienter, F10 Psykiska störningar eller beteendestörningar orsakade av alkohol, Riket, ålder: 0-85+, slutenvårdsdiagnos Kön Män Kvinnor Båda könen Socialstyrelsens statistik databas

6 Pekka 55 år Inkommer med ambulans, u.d sänkt medvetande. I status somnolent, suspekt svaghet i vä kroppshalva. Temp 35,3, puls 96. Bltr 150/95. Babinskis tecken finns på vä sida. Magerlagd. Ingen känd diabetes. pustar 0 promille B-glukos 1.1

7 Pekka 55 år Inkommer med ambulans, u.d sänkt medvetande. I status somnolent, suspekt svaghet i vä kroppshalva. Temp 35,3, puls 96. Bltr 150/95. Babinskis tecken finns på vä sida. Magerlagd. Ingen känd diabetes. pustar 0 promille B-glukos 1.1 mm Åtgärd: Får 50 ml 30 % glukos och vaknar till. Får därefter smörgås och mjölk. Läggs på övervak för observation. Efter en timme ser du patienten igen. Babinskis tecken saknas, Ter sig desorienterad till tid och rum. Viss horisontell nystagmus. B- glukos 12 mm Åtgärd:?

8 Tiamin/Tiaminpyrofosfat Tiaminbrist: Accumulering av pyruvat, Ökning av laktat, Ökning av glutamat? Brist på NADPH via minskad HMP-shunt ger: Minskad syntes av FFA, hemolys, minskad uppbyggnad av nukleotider. Minskad detoxifieringsförmåga via cytocrom P450 Minskad syntes av Ach

9 Wernicke-Korsakoffs syndrom (WKS) Wernickes syndrom: Global konfusion Ataxi Ögonrubbning Hjärtsvikt, neuropati Upprepade perioder med Wernickes syndrom kan ge Korsakoffs syndrom: Progredierande demens Polyneuropati Antal patienter, E51 Tiaminbrist, Riket, ålder: 0-85+, slutenvårdsdiagnos Män Kvinnor Socialstyrelsens statistikdatabaser ,

10 Alkoholinducerad hypoglykemi Uppträder oftast 1-2 dygn efter alkoholförtäring Neuroglukopen dominans Vanligast hos medelålders, magra Obesa oftast resistenta

11 Kronisk pankreatit Lurig diagnos. Efter 10 års diagnos har 50 % diabetes Efter 25 års diagnos har 75% diabetes. Täta mål. Enzymer innan måltid. Ev tillägg av antidiarroika. Vid diabetes alltid insulinbehandling.

12 Hypoglykemi hur reagerar friska? Glukagon: aktiverar glukoneogenes och glykogenolysen. Adrenalin: (som glukagon) samt direkt hämmande effekt på insulininsöndringen. Kortisol och GH: hämmar glukosutnyttjandet samt verkar glukagonliknande.

13 Hypoglykemi hur reagerar typ 1 diabetiker? Glukagon: ingen större endogen effekt hos typ 1 diabetiker. Adrenalin: Patienter med frekventa hypoglykemier har dåligt svar på adrenalininsöndringen. Cortisol och GH: Vid frekventa hypoglykemier kommer det ändrade cortisolsvaret påverka glukagon och Adrenalininsöndringen

14 Hypoglykemi hur reagerar typ 2 diabetiker? Vid typ 2 diabetes är insulininsöndringen hög vid hypoglykemi. Glukagoninsöndringen och GH insöndringen är reducerad vid hypoglykemi hos typ 2 diabetiker. Metabolism Clinical and Experimental, May 2006, Pages

15 Per 26 år Inkommer kl 8 lördagmorgon efter att sambon inte kunnat väcka honom. I ambulansen kallsvettig och komatös. Blodsocker 1,2 mm Anamnestiskt diabetes sedan 15 års ålder. Använder direktverkande insulin till måltiderna samt 30 E Lantus till kvällen. Senaste HbA 1c 5,3 % Kvällen innan druckit ca 25 cl starksprit (100 g alkohol)

16 Etanolintag prekliniskt Glukos 6-P Glukos Fruktos 6-P Fruktos 1, 6-bis-P Glukoneogenesen hämmas redan vid 4 mm alkohol = Am J Physiol 1988;254: Glyceraldehyd 3-P 1, 3-bis-fosfoglycerat 3-fosfoglycerat 2-fosfoglycerat NAD + Etanol PEP pyruvat Laktat NADH Acetaldehyd NADH NAD + NAD+ Oxaloacetat NADH NAD + Malat NADH Acetat

17 Alkohol-typ 1 diabetes På SÖS akutmottagning bedömdes alkohol stå för ca 16 % av orsaken till hypoglukemi hos typ 1 diabetiker som behövde extern hjälp.

18 Hur skulle Per göra? A) Reducera insulindoserna? B) Fylla på med kolhydrater? C) A+B?

19 40-årig normalviktig man med nyupptäckt diabetes Inremitteras från VC. B-glukos 18 mm, blodgas visar ph 7,4, BE -1, Kalium 5,0. Hb 165, MCV lätt stegrat, Tg 8,3 ASAT Uppger måttlig alkoholkonsumtion. Insättes på 4-dos, totalt ca 34 E. Efter 3 månader kan insulinbehandligen utsättas

20 Alkohol-Diabetes-Hyperlipidemi Vanlig orsak till sekundär hypertriglyceridemi. Dålig korrelation mellan triglyceridnivån och alkoholmängd. Alkoholen förbränns i stället för FFA. Triglycerider accumuleras i levern Höga FFA ger upphov till insulinresistens. Insulinresistensen ger upphov till minskad lipoproteinlipasaktivitet. Normal Type 2 Diabetes

21 Etanolintag prakiskt 14 typ 2 diabetiker fick alkohol motsvarande 12 mm (22 mm= 1 ) Leverns glukosoxidation mätes Slutsats: Oförändrad glukosoxidation Diabetes Oct;40(10):

22 Alkohol hos icke diabetiker

23 22g=en starköl 90 g=en flaska vin Diabetes Metab Apr;28(2):116-23

24 Diabetes Metab Apr;28(2):116-23

25 Diabetes Metab Apr;28(2):116-23

26 Alkohol och diabetes

27 ~ tvillingar 20 års uppföljning 5-30 g dagligen hos män och 5-20 g dagligen hos kvinnor gav en något lägre incidens v.s < 5 g dagligen. > 20 g dagligen hos normalviktiga kvinnor gav ökad incidens av typ 2 diabetes. Binge drinking ökar incidensen av typ 2 diabetes. Diabetes Care, oktober 2003

28 Kan vi rekommendera alkohol som profylax? NNT är hög. Svår balansgång mellan måttlig/hög konsumtion). I ålderskategorin < 40 åå ej visat minskad incidens av diabetes. Konvergerande resultat. Hur skall alkoholen tas? Dagligen? Är det annat i drycken som har effekt? Skillnad mellan akut och kronisk förtäring! Klasseffekter?

29 Profylaktisk behandling 150 min fysisk aktivitet/v och 7% viktnedgång, NNT=4-8 2 Obesitaskirurgi, NNT= 6 4 Akarbos, NNT=11 5 Metformin, NNT=14 2 ACE/ARB, NNT= koppar kaffe, NNT=66 3 Alkohol, NNT=89 1 Pravastatin, NNT=122 4 Diabetes 50: , , N Engl J Med Feb 7;346(6): JAMA Jul 6;294(1): Int J Clin Pract May;60(5): , Diabetes Care Oct;21(10):

30 Säkert alkoholintag Kvinnor < 100 g/vecka Män < 150 g/vecka

31 Alkoholmängd i gram i olika drycker Lättöl (2,2%) 330 ml= 5.9 g (25/v resp 16.6/v) Starköl (5,6%) 500 ml = 22.5 g (6.5/v resp 4.3/v) Vin (12,5%) 750 ml = 90 g (1.6/v resp 1) Starksprit (40%) 375 ml= 150 g (1/v resp 0.65/v)

32 Alkohol som energikälla (I) Dryck Mängd (cl) Alkohol (Vol %) Kolhydrat (gram) Kalorier (Kcal) Lättöl Folköl Starköl Rödvin Vitt vin, torrt Vit vin, halvtorrt Sherry Punsch Likör Starksprit Alkoholfritt vin ,2 3,4 5,6 12, ,

33 Kolhydratinnehållet i olika beredningar med samma alkoholmängd (100g) 83 cl vitt vin, torrt = 0 g kolhydrater 25 cl starksprit= g kolhydrater 80 cl rödvin = 16 g kolhydrater 179 cl starköl = 54 g kolhydrater 38 cl punsch = 115 g kolhydrater 1 sockerbit = 3 g

34 Eva-Marie 55 år (I) Typ 2 diabetes ev. LADA. Diagnos-02. Svängande blodsocker sista 2 åren. Har en diagnostiserad gastropares. Senaste HbA 1c 8,2. Insatt på Lantus i 2 dos, Samt direktverkande efter måltid. Under 06 haft två allvarliga hypoglykemier som krävt extern hjälp Kör bil dagligen till och från jobbet (5 mil t & r) Anmälan till transportstyrelsen?

35 Eva-Marie 55 år (II) Typ 2 diabetes ev. LADA. Diagnos-02. Svängande blodsocker sista 2 åren. Har en diagnostiserad gastropares. Senaste HbA 1c 8,2. Insatt på Lantus i 2 dos, Samt direktverkande efter måltid. Under 06 haft två allvarliga hypoglykemier som krävt extern hjälp (vid ett av tillfällena i samband Med bilkörning) Kör bil dagligen till och från jobbet (5 mil t & r) Anmälan till transportstyrelsen?

36 Eva-Marie 55 år (III) Typ 2 diabetes ev. LADA. Diagnos-98. Svängande blodsocker sista 2 åren. Har en diagnostiserad gastropares. Senaste HbA 1c 8,2. Insatt på Lantus i 2 dos, Samt direktverkande efter måltid. Under 06 haft två allvarliga hypoglykemier som krävt extern hjälp. Vid sista tillfället som var en Fredag blåste patienten 3,1 när hypoglykemin hävts. (uppgav att hon tagit två glas vin till maten) Kör bil dagligen till och från jobbet (5 mil t & r) Anmälan till transportstyrelsen?

37 Alkohol-diabetes körkort

38 Alkohol-diabetes körkort - Efter hypoglykemiorsakad medvetslöshet i trafiken bör en observationstid utan nya sådana episoder ha uppnåtts för att diabetessjukdomen ska anses vara under godtagbar kontroll. För innehav i grupp I bör denna tid uppgå till sex månader.

39 Alkohol-diabetes körkort Återkallelse av körkort 3 Ett körkort skall återkallas: 5. om körkortshavaren på grund av opålitlighet i nykterhetshänseende inte bör ha körkort, (5 kap körkortslagen)