Micartur AB. Skurups kommun Samverkan kring barns och ungas psykiska hälsa

Transkript

1 Micartur AB Skurups kommun Samverkan kring barns och ungas psykiska hälsa Februari 2013 Dag Boman Lars-Bertil Arvidsson Anna Ejve Carin Magnusson Mari Månsson

2 Innehåll 1 SAMMANFATTNING GRANSKNINGENS INRIKTNING OCH OMFATTNING BAKGRUND OCH UPPDRAG UPPDRAGETS GENOMFÖRANDE VÅRD OCH OMSORG FÖR BARN OCH UNGA MED PSYKISK OHÄLSA BARN OCH UNGA MED PSYKISK OHÄLSA LAGAR OCH RIKTLINJER SAMVERKAN PÅ ÖVERGRIPANDE NIVÅ IAKTTAGELSER OM SAMVERKAN PÅ ÖVERGRIPANDE NIVÅ BEDÖMNINGAR OCH SLUTSATSER OM SAMVERKAN PÅ ÖVERGRIPANDE NIVÅ SAMVERKAN UR ETT AKTÖRSPERSPEKTIV IAKTTAGELSER OM SAMVERKAN INOM KOMMUNEN IAKTTAGELSER OM SAMVERKAN MELLAN REGION OCH KOMMUN BEDÖMNINGAR OM SAMVERKAN I ETT AKTÖRSPERSPEKTIV EVENTUELLA REGIONALA SKILLNADER IAKTTAGELSER BEDÖMNINGAR OM REGIONALA SKILLNADER RÖSTER FRÅN BARN, UNGA OCH ANHÖRIGA TRE BERÄTTELSER SAMMANSTÄLLNING AV INTERVJUERNA MED BARN/UNGA OCH ANHÖRIGA RÖSTER FRÅN BARN/UNGA - BEDÖMNINGAR OCH SLUTSATSER ÖVERGRIPANDE REVISIONSFRÅGA SAMLADE BEDÖMNINGAR FÖRBÄTTRINGSOMRÅDEN...24 BILAGA 1 AKTÖRER I REGION OCH KOMMUNERNA...25 REGIONENS AKTÖRER...25 KOMMUNENS AKTÖRER GENERELL BILD...26 BILAGA 2 INTERVJULISTA...27 Micartur AB 2

3 1 Sammanfattning Uppdrag och genomförande Revisorerna i Skurups kommun har tillsammans med Region Skåne och åtta andra skånska kommuner uppdragit åt Micartur AB att göra en granskning av hur Skånes kommuner och Region Skåne idag samverkar kring barns och ungdomars psykiska hälsa samt vilka gemensamma insatser som görs. Huvudfrågor som undersökts i granskningen framgår nedan. Genomförandet av granskningen har omfattat analys av relevanta dokument, djupintervjuer med företrädare för nio kommuner i Skåne, Region Skåne, brukare och deras anhöriga samt expertis. Kartläggningen inom kommunerna har inbegripit företrädare för skola, socialtjänst och övriga berörda. Inom Regionen har förutom koncernkontoret berörts barn- och ungdomspsykiatrin (BUP), vuxenpsykiatrin, barn- och ungdomshabiliteringen (Bou), barnhälsovården (BHV) och primärvården. Arbetet med granskningen har bedrivits under perioden augusti 2012 januari Resultat - Övergripande revisionsfråga Resultatet av granskningen visar att Region Skåne och Skurups kommuns samarbete kring barn och ungas psykiska hälsa har förbättrats under de senaste åren. Roller och ansvar har blivit tydligare och fler lokala avtal har tecknats. Oavsett framstegen bedömer vi att samarbetet mellan Regionen och kommunen inte lever upp till de krav som ställs. Samarbetet sker inte systematiskt. Det är i dagsläget tveksamt om parterna fullt ut kan leva upp till de relativt nya föreskrifterna från Socialstyrelsen. Det gäller samordnad individuell vårdplanering och kvalitetsledning av samverkansprocesser vilka i bägge fallen är ett ömsesidigt ansvar. Barn och unga som drabbas av psykisk ohälsa är ofta beroende av stöd och vård från flera instanser. Det saknas en tydlig väg in i dessa komplexa strukturer. Barn- och ungdomsperspektivet bör tydligare bli styrande för parternas samverkan när det gäller de allra svåraste fallen så att parternas samlade kompetens kan tas tillvara för barnets/den unges bästa. Resultat specifika frågor 1. Vilka styrdokument/handlingsplaner finns inom samverkansområdet hos de olika aktörerna och hur följs insatserna upp? Utvecklade styrdokument och förändrad lagstiftning har medverkat till att förtydliga kraven på de berörda aktörerna. Existerande samverkansdokument har hittills haft ett begränsat genomslag. Dessa kompletterades av ett övergripande samverkansavtal mellan kommunen och andra kommuner i SÖSK (sydöstra Skånes kommuner) med BUP, barnhabiliteringen, privat och offentlig primärvård och BVC hösten Dessa överenskommelser ger förutsättningar för ett bättre strukturerat samarbete. Vår bedömning är att situationen ännu inte nått en helt tillfredsställande nivå och inte i alla avseenden lever upp till regelverket. Det är viktigt att parterna fyller avtalen med ett väsentligt innehåll och praktiskt agerande. 2. Finns det skillnader när det gäller verksamhet och samverkan i olika delar av Skåne? Granskningen visar att BUP kommit långt i sitt arbete med att ge lika vård åt alla. Skillnader finns mellan kommuner och regiondelar vilka främst bottnar i olikheter i kommunernas organisation och prioriteringar. En bättre uppföljning och redovisning bör enligt vår bedömning göras som grund för lärande och generell stärkning av arbetssätten. 3. Är ansvarsfördelningen tydlig mellan de olika aktörerna? Vilken är primärvårdens roll? Vår bedömning är att ansvarsfördelningen mellan de olika aktörerna i formell mening i huvudsak är tydlig. Gällande lagstiftning och regelverk samt de lokala överenskommelser mellan kommunen och Region Skåne som i allt större utsträckning har slutits under senare tid har medverkat till ett förtydligande av ansvarsförhållanden. Det förekommer dock otydligheter kring ansvarsfördelningen som då främst är kopplad till gränssnittsproblematik i enskilda fall samt betalningsansvaret vid placeringar. Micartur AB 3

4 Det är ett känt faktum att primärvården inte levt upp till uppdraget som första linjens psykiatri för barn och unga. Den nya organisation som Hälso- och sjukvårdsnämnden beslutat om medverkar till att skapa en bättre grund för en fungerande samverkan på alla nivåer mellan Regionen och kommunen. 4. Vilken kompetens finns i kommunerna inom området? Det är ett ständigt behov att stärka den ömsesidiga kompetensen om parternas mandat och förutsättningar. Hög personalomsättning och brist på vissa yrkeskategorier är ett problem både för Regionen och kommunen. Vi bedömer att det vore önskvärt med forskning och metodutveckling som fokuserar på omhändertagande av barn och unga med psykisk ohälsa som kräver samverkan mellan många aktörer på Regional och kommunal nivå. 5. Vilka förväntningar har kommunerna respektive Regionen på varandra? Vår bedömning är att parternas förväntningar på varandra i princip är balanserade men kräver kontinuerlig dialog och information. Tillkortakommanden i första linjens psykiatri till målgruppen förs över som förväntningar på BUP. Det är förväntningar som BUP inte alltid har uppdrag och resurser att infria. 6. Hur är tillgängligheten i den barn- och ungdomspsykiatriska verksamheten och hur påverkas parterna av eventuell bristande tillgänglighet? Tillgängligheten till den barn- och ungdomspsykiatriska verksamheten i Region Skåne har förbättrats avsevärt sedan Psykiatri Skåne bildades. BUP-divisionen klarar vårdgarantin. Vår bedömning är att det främst är tillgängligheten till första besöket som är god medan det finns mer att önska gällande utredningstider. För kommunen (skola och socialtjänst) riskerar långa utredningstider exempelvis leda till sammanbrott i familjer med risk för akuta placeringar. Verksamhetens fokus på tillgänglighet kan även få andra konsekvenser som är svåra att överblicka och bör därför följas upp. 7. Vad är barnhabiliteringens roll/ansvar och samarbete med BUP, kommunerna och primärvården? Barn- och ungdomshabiliteringens samarbete med övriga aktörer är generellt väl fungerande. Bou och BUP har historiskt inte haft ett utvecklat samarbete. Parterna har dock nyligen slutit ett avtal. Primärvårdens samarbete med Bou är inte frekvent men fungerande. Samarbetet mellan Bou och kommunen är i huvudsak gott. 8. Vilken roll har barnhälsovården framförallt när det gäller det mindre barnen? I Skurup arbetar kommunen med tidig upptäckt där förskola och Barnhälsovården (BHV) tillsammans arbetar på att tidigt identifiera barn med neuropsykiatrisk problematik. BHV och dess ansvar för de mindre barnen är tydligt och samverkan med övriga aktörer bedömer vi som god. Det är av stor vikt att BHV har hela familjen i åtanke i sitt arbete och återkommande utvecklas gällande vikten av anmälningsplikt. Socialtjänsten och andra aktörer efterfrågar mer samarbete med BHV. 9. Hur fungerar familjecentraler när det gäller barn och ungas psykiska hälsa? Inom Skurups kommun finns ingen familjecentral. 10. Vilka förebyggande åtgärder förekommer inom samverkansområdet? Förebyggande arbete saknas hitintills i flertalet av de existerande samarbetsöverenskommelserna. Vår bedömning är att parterna bör ha starka motiv att gemensamt utveckla och stärka sådana insatser. De sociala investeringsfonder som inrättas i Regionen och i många kommuner kan vara viktiga verktyg i detta arbete. För Skurups del pågår en del förebyggande arbete, bl a i projektet unga vuxna där mödravården och BHV gemensamt identifierar familjer med extra behov av stöd och där kommunen går in och stöttar. 11. Hur hanteras övergången från BUP till vuxenpsykiatri hos de olika aktörerna? Övergången från BUP till vuxenpsykiatrin fungerar enligt vår bedömning ganska väl. Det råder en flexibilitet från de involverade aktörerna. Avtal och skriftliga riktlinjer har bidragit till ett bättre samarbete. 12. Hur sker informationsöverföring och kostnadsfördelning mellan parterna? Vi bedömer att samarbetsöverenskommelserna generellt behöver förtydligas om överföringen av information. Grunden måste dock vara att patient/brukare/anhörig ger sitt tillstånd till informationsdelning. Kostnadsfördelningen är enligt vår bedömning tydligt reglerad i de vägledande rekommendationerna. Det förekommer konflikter om kostnadsfördelning särskilt avseende de svåraste fallen. Tillämpningen bör, vilket anges i vissa lokala överenskommelser, ske ur ett tydligt barn/ungdomsperspektiv. Micartur AB 4

5 13. Hur uppfattar intressegrupper/brukargrupper verksamheten och samarbetet? Vården för barn/ unga som fått en fast kontakt och fått diagnos fungerar i stort sett bra men föregås i allmänhet av en turbulent inledande process. Samtidigt finns särskilt utsatta familjer som har svårt att göra sig gällande. De största problemen är att hitta rätt kontakt och orientera sig mellan de olika aktörerna. Förbättringsområden I samband med granskningen har följande förbättringsområden identifierats: Region Skåne och kommunen bör ta fortsatta gemensamma steg för att på lokal nivå strukturera samverkan kring barn och unga med psykisk ohälsa i enlighet med Socialstyrelsens föreskrifter. De bör säkra en trygg kvalitetsledning av vårdprocesser som berör bägge parter. De bör även trygga beredskap och kompetens för samordnad individuell planering. Samverkansarbetet bör generellt systematiseras genom tydligare mål för samverkan och regelbunden uppföljning av hur samverkan fungerar och kan förbättras. I Skurups kommun finns oklarheter mellan skolan och BUP gällande ansvaret för utredningar. Med det lokala samverkansavtalet som grund bör preciseringar av ansvarsförhållande ske genom diskussion mellan de båda parterna. Det praktiska samverkansarbetet bör breddas att omfatta gemensamma förebyggande insatser anpassade till den lokala miljön. Rutinerna för gemensam hantering av svåra fall bör ses över och parternas ansvar och medverkan i sådana vårdprocesser definieras utifrån ett barn- och ungdomsperspektiv och med ambitionen att parternas samlade kompetens tas tillvara. Nyinsjuknade riskerar att drabbas av ett stort onödigt lidande när de inte vet vart de ska vända sig för hjälp och vård. En tydligare väg in i den samlade vårdorganisationen genom en barn- och ungdomslots eller liknande bör skapas. Parterna bör ta initiativ till ett bättre kunskapsstöd och/eller plattform för evidensbaserade metoder för gemensamt arbete med barn och unga med psykisk ohälsa. Micartur AB 5

6 2 Granskningens inriktning och omfattning 2.1 Bakgrund och uppdrag I denna granskning görs en kartläggning och bedömning av hur Skånes kommuner och Region Skåne idag samverkar kring barns och ungdomars psykiska hälsa. Samtidigt följs resultaten upp av en tidigare granskning av samverkan kring barns och ungas psykiska hälsa som genomfördes Granskningen belyser hur kommunernas socialtjänst och skolhälsovård/elevhälsa samarbetar med BUP, primärvården, barn- och ungdomshabiliteringen och barnhälsovården. Granskningen har som syfte att lyfta fram områden där samarbetet ger förväntat resultat men även områden där samverkan behöver förbättras. Fokus ligger också på att belysa eventuella skillnader som finns i olika delar av Skåne och risken för att någon/något faller mellan stolarna. Granskningen ska även belysa hur brukarna ser på vården. Övergripande revisionsfrågor som behandlas i granskningen är följande: 1. Vilka styrdokument/handlingsplaner finns inom samverkansområdet hos de olika aktörerna och hur följs insatserna upp? 2. Finns det skillnader när det gäller verksamhet och samverkan i olika delar av Skåne? 3. Är ansvarsfördelningen tydlig mellan de olika aktörerna? Vilken är primärvårdens roll? 4. Vilken kompetens finns i kommunerna inom området? 5. Vilka förväntningar har kommunerna respektive Regionen på varandra? 6. Hur är tillgängligheten i den barn- och ungdomspsykiatriska verksamheten och hur påverkas parterna av eventuell bristande tillgänglighet? 7. Vad är barn- och ungdomshabiliteringens roll/ansvar och samarbete med BUP, kommunerna och primärvården? 8. Vilken roll har barnhälsovården framförallt när det gäller det mindre barnen? 9. Hur fungerar familjecentralerna när det gäller barns och ungas psykiska hälsa? 10. Vilka förebyggande åtgärder förekommer inom samverkansområdet? 11. Hur hanteras övergången från BUP till vuxenpsykiatri hos de olika aktörerna? 12. Hur sker informationsöverföring och kostnadsfördelning mellan parterna? 13. Hur uppfattar intressegrupper/brukargrupper verksamheten och samarbetet? Förutom revisionen i Region Skåne har revisionen i följande nio kommuner medverkat i granskningen: Bromölla, Burlöv, Kristianstad, Landskrona, Malmö, Simrishamn, Skurup, Ängelholm och Östra Göinge. 2.2 Uppdragets genomförande Genomförandet av granskningen har innefattat dokumentanalys, djupintervjuer och en workshop med företrädare för kommunerna och Regionen. Dokumentanalysen har inbegripit samverkansöverenskommelser och motsvarande gemensamma dokument. Vidare har material från såväl kommuner som Regionen samlats in och analyserats såsom beslutsdokument, budgetar, policydokument, kvalitetsledningssystem, uppföljningar mm. Samtliga anmälningar till patientnämnden från perioden har granskats och analyserats. Djupintervjuer har genomförts med 17 brukare, 19 företrädare för Region Skånes koncernkontor, patientnämnden, barn- och ungdomspsykiatrin, vuxenpsykiatrin, barn- och ungdomshabiliteringen, barnavårdscentraler och vårdenheter, 58 företrädare från de nio kommunerna inom skol- och socialtjänstområdena och andra berörda kommunala organ samt med extern expertis. Arbetet med granskningen har bedrivits under perioden augusti 2012 januari I Skurups kommun har 10 personer intervjuats. Granskningen har genomförts av Dag Boman, uppdragsledare, Carin Magnusson, specialist och kvalitetsansvarig, Lars-Bertil Arvidsson, specialist, Anna Ejve, specialist och Mari Månsson projektmedarbe- Micartur AB 6

7 tare och koordinator. Projektet har genomförts i nära samråd med uppdragsgivaren. Kontaktpersoner från revisorskollegiet har varit Jeanette Hillding och Birgit Hansson. Projektledare från revisionskontoret har varit Jan-Åke Leijon och Greger Nyberg. Förtroendevalda revisorer har varit kontaktpersoner för respektive kommun. Tommy Göransson och Bertil Nordström har varit kontaktpersoner för kommunrevisorerna i Skurups kommun. 3 Vård och omsorg för barn och unga med psykisk ohälsa 3.1 Barn och unga med psykisk ohälsa Det finns ingen generell tillämpad definition av begreppet psykisk hälsa. Nedan återges två exempel: Världshälsoorganisationen: Barn och ungdomars psykiska hälsa innebär förmågan att uppnå och behålla ett optimalt välbefinnande och sätt att fungera psykologiskt 1. Sveriges kommuner och landsting: Psykisk hälsa är mer än frånvaron av psykisk ohälsa. Det handlar bland annat om att människor upplever sin tillvaro meningsfull, att de kan använda sina resurser, vara delaktiga i samhället och uppleva att de har förmåga att hantera livets normala motgångar 2. Forskning som genomförts av svenska myndigheter och andra instanser under senare år visar att betydande psykisk ohälsa bland unga blivit synlig i Sverige under de senaste åren. Det handlar om symtom som ängslan, oro, nedstämdhet och ångest. Framför allt flickor ligger på höga nivåer. Vidare visar forskning att psykisk ohälsa yttrar sig olika hos pojkar och flickor. Flickor lider företrädesvis av inåtvända problem medan det bland pojkar är vanligare med utåtriktad problematik 3. I Skåne bor ca barn (0-18 år). Nationella undersökningar 4 visar att ca 2-5 procent av alla barn har behov av specialistinsatser och procent har behov av första linjens insatser avseende psykisk ohälsa som förväntas hanteras av hälso- och sjukvården, skolan via elevhälsan och socialtjänsten. De allra flesta skolelever i Skåne mår bra eller mycket bra enligt Folkhälsorapporten Barn och unga i Skåne Dock noteras i rapporten att andelen med god upplevd psykisk hälsa minskar med stigande ålder. Andelen med psykiska besvär är generellt högre bland flickor än bland pojkar i alla åldersklasser Lagar och riktlinjer Utgångspunkten för lagstiftningen kring barn och unga är FN:s barnkonvention som ratificerades av Sverige En proposition som förtydligade landets strategi för att förverkliga FN:s barnkonvention antogs av riksdagen Det finns tydliga skrivningar i olika lagar och föreskrifter om myndigheters ansvar för att samverka för att säkra effektivitet, kvalitet och patientsäkerhet. Detta framgår t ex i Förvaltningslagen 7 och Socialstyrelsens föreskrifter för systematiskt kvalitetsarbete 8. Samtidigt har andra lagar som syfte att skydda individers integritet vid kontakt med olika myndigheter. Sådana lagrum begränsar ibland möjligheterna till 1 Världshälsoorganisationen (2005) 2 Sveriges kommuner och landsting (2010) Modellområdesprojektet 3 BRIS studie från 2012, Se hela mig, barns egna ord om sin psykiska ohälsa Folkhälsorapport Barn och Unga i Skåne, en undersökning om barn och ungdomars livsvillkor, levnadsvanor och hälsa, Regeringens proposition 1997/98:182, Strategi för att förverkliga FN:s konvention om barnets rättigheter i Sverige 7 Förvaltningslagen 6 Varje myndighet skall lämna andra myndigheter hjälp inom ramen för den egna verksamheten. 8 Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete, SOSFS 2011:9. Det heter bl a att Den som bedriver socialtjänst eller verksamhet enligt LSS ska identifiera de processer enligt 2 där samverkan behövs för att säkra kvaliteten på de insatser som ges i verksamheten. Motsvarande för Hälso- och sjukvård (HoS)lyder: Vårdgivaren ska identifiera de processer enligt 2 där samverkan behövs för att förebygga att patienter drabbas av vårdskada. Det ska för både LSS och HoS framgå av processerna och rutinerna hur samverkan ska bedrivas i den egna verksamheten. Det ska genom processerna och rutinerna även säkerställas att samverkan möjliggörs med andra verksamheter inom socialtjänsten eller enligt LSS och med vårdgivare, myndigheter, föreningar och andra organisationer. Micartur AB 7

8 samverkan. Bland dessa lagar finns bl a Offentlighets- och sekretesslagen (OSL: 2009:400, kapitel 12, 2 ) och Socialtjänstlagen (SoL:kapitel 10, 2, kapitel 15, 3 ). Avvägningen mellan patientsäkerhet och integritet lägger ett stort ansvar på berörda myndigheter. T ex har SoL kompletterats med skrivningar om att socialtjänsten från 1 januari 2013 måste underrätta andra aktörer som t ex skolan i större utsträckning än tidigare. I OSL framgår att Sekretessen enligt 1 hindrar inte att uppgift om en enskild eller någon närstående till denne lämnas från en myndighet inom socialtjänsten till en annan sådan myndighet eller till en myndighet inom hälso- och sjukvården, om det behövs för att ge den enskilde nödvändig vård, behandling eller annat stöd och denne 1. inte har fyllt arton år... 9 Ansvaret för att samverka kring barns bästa förtydligades 2010 i en proposition om Samordnad individuell vårdplanering 10. Ansvaret skrevs in i Socialtjänstlagen (SoL) 2 kapitlet 7 och Hälso- och Sjukvårdslagen (HSL) 3. Skyldigheten för kommun och landsting att upprätta individuella planer enligt SoL och HSL gäller alla människor som landsting och kommun kommer i kontakt med och där en individuell plan behövs för att behoven av socialtjänst och hälso- och sjukvård ska tillgodoses. Det gäller såväl vuxna som barn och unga och är inte begränsat till att innefatta de personer som har stora och omfattande behov. Det finns också nyligen tagna förändringar i Skollagen kring elevhälsan som berör den aktuella målgruppen. Elevhälsans förebyggande och hälsofrämjande roll lyfts fram i skollagen. Elevhälsan ska omfatta medicinska, psykologiska, psykosociala och specialpedagogiska insatser. Alla elever ska utöver skolläkare och skolsköterska ha tillgång till psykolog, kurator och personal med specialpedagogisk kompetens. Elevhälsa ska anordnas för eleverna i förskoleklassen, grundskolan, grundsärskolan, sameskolan, specialskolan, gymnasieskolan och gymnasiesärskolan. En kommunal huvudman får överlåta ansvaret för medicinska insatser inom elevhälsan till ett landsting eller vice versa om kommunen och landstinget är överens om det Samverkan på övergripande nivå I detta kapitel redogörs för de iakttagelser som gjorts i granskningen avseende följande revisionsfrågor: Revisionsfråga 1: Vilka styrdokument/handlingsplaner finns inom samverkansområdet hos de olika aktörerna och hur följs insatserna upp? Revisionsfråga 4: Vilken kompetens finns i kommunerna inom området? Revisionsfråga 5: Vilka förväntningar har kommunerna respektive Regionen på varandra? Revisionsfråga 10: Vilka förebyggande åtgärder förekommer inom samverkansområdet? Revisionsfråga 12: Hur sker informationsöverföring och kostnadsfördelning mellan parterna? Dessutom redogörs för vad som framkommit om det praktiska samarbetet och ansvarsfördelningen mellan kommuner och Region Skåne på övergripande nivå (se revisionsfråga 3 som i huvudsak avhandlas i avsnitt 4.2). I avsnittet kommenteras även som uppföljning av tidigare granskning den då konstaterade avsaknaden av övergripande uppdragsbeskrivning för barn- och ungdomspsykiatrin liksom övergripande dokument som reglerar samverkan mellan kommunerna och Regionen. Detta gäller även hantering av betalningsansvaret i vilket det noterades brister år Iakttagelser om samverkan på övergripande nivå Avtal och överenskommelser om samverkan Kommunförbundet Skåne och Region Skåne antog 2008 Vägledande rekommendationer för arbetet med Barn och Ungdomar i behov av särskilt stöd. I detta dokument beskrivs bl a förutsättningar för samverkan vad gäller ansvarsfördelning, informationsskyldighet, gemensam kompetensutveckling, 9 Offentlighets- och sekretesslag (2009:400), 26 kap, Se Socialstyrelsens termdatabank kan användas synonymt med begreppet individuell vårdplanering i SoL och HSL. 11 Tydligare krav på elevhälsan, Skolverket, juridisk vägledning, februari Micartur AB 8

9 gemensamt ansvar vid placering utanför hemmet och uppföljning av samverkan samt kostnadsansvaret för olika åtgärder. Av intervjuerna med företrädare för Regionen framgår att dessa rekommendationer inte fått det genomslag i samarbetet med kommunerna som det förväntades. Flera kommuner har haft en avvaktande hållning till det befintliga dokumentet och framförallt varit kritiska mot att primärvården inte varit en del av överenskommelsen. Region Skåne planerar att tillsammans med Kommunförbundet Skåne arbeta fram ett reviderat alternativt nytt avtal under 2013 mellan kommunerna och Region Skåne. Det är och har varit en hög prioritet för BUP att teckna lokala överenskommelser direkt med de enskilda kommunerna. Sådana överenskommelser finns sedan 2008 bl a mellan Region Skåne och kommunerna i nordost baserade på den sk LOTS-modellen 12. Rutiner för samverkan med Malmö 13 finns sedan 2009 och motsvarande med Svedala sedan Vidare har en försöksverksamhet 14 bedrivits i projektform under tre år med avslut våren 2012 mellan Ystad och Simrishamn och Region Skåne för att stärka samverkansformer för ungas psykiska hälsa. Burlöv omfattas av ett lokalt avtal som löper under Sedan den 1 januari 2010 är landsting och kommuner skyldiga att ha överenskommelser om samarbete när det gäller personer med psykiska funktionsnedsättningar 15. Ett särskilt ekonomiskt stöd från staten har lämnats via SKL för att stimulera tillkomsten av lokala avtal 16. Arbetet att teckna lokala överenskommelser mellan Region Skåne och enskilda kommuner har också intensifierats under Samtliga kommuner i Sydöstra Skåne (inkluderande Simrishamn och Skurup) har under året tecknat Lokal överenskommelse/avtal om samverkan och samordning av verksamhet samt stöd och insatser riktade till barn och ungdomar upp till 18 år med psykiatrisk/ neuropsykiatrisk problematik och deras familjer. Avtalspaketet omfattar även arbetsordning för övergripande samarbete och för enskilda ärenden, mall för individuell vårdplan och föräldrainformation. Under 2012 har även tecknats Lokalt avtal rörande samverkan kring personer under 18 år med psykisk funktionsnedsättning/psykisk sjukdom mellan Region Skåne och Ängelholm m fl kommuner i nordväst. Separata samarbetsavtal har vidare tecknats mellan Region Skåne och Bromölla, Kristianstads och Östra Göinge kommuner avseende psykiatri för barn och ungdomar. Nya och/eller utvecklade avtal uppges från BUP Skåne vara på gång även för Burlöv, Landskrona och Malmö samt samtliga övriga kommuner i länet förutom Trelleborg. De nya avtalen mellan Region Skåne och kommunerna som tecknats under 2012 är inte identiska för alla kommuner men är utvecklade jämfört med de rutiner eller motsvarande som tillämpats under tidigare år. Bland annat är det tydligare hur ledning och organisation ska vara utformad. Avtalen tar sin utgångspunkt i reglerna för samordnad vårdplanering och individuell plan. Det framgår också mer explicit hur brister i samverkan ska hanteras samt hur samarbetet ska utvärderas. Under hösten 2012 har en lokal överenskommelse om samverkan och samordning av verksamhet samt stöd och insatser riktade till barn och ungdomar upp till 18 år med psykiatrisk/neuropsykiatrisk problematik och deras familjer slutits mellan Skurups kommun och Regionen. Parter i överenskommelsen är förutom Skurups kommun även Simrishamn, Sjöbo, Tomelilla och Ystad kommun. Från Regionen ingår BUP, Bou, Barnhälsovård/BVC inkl. Kunskapscentrum för barnhälsovård och primärvård. Huvudmålsättningen och syftet med samverkan och samarbetet som avses i den lokala överenskommelsen är att det är parterna som har ansvaret - inte barnet och eller dennes familj - att skapa nödvändiga arbetsprocesser och strukturer/rutiner där insatser och stöd samordnas och kompletterar varandra utifrån barnets/ungdomens/familjens behov och delaktighet utifrån ett helhetsperspektiv på barn och unga. 12 Lotsmodellen samarbete kring det enskilda barnet/ungdomen. Samarbetet omfattar för Region Skåne: BUP, Barn- och ungdomshabiliteringen, Barn- och ungdomsmedicin, CSK och Enheten för Familj och ungdomshälsa, BHV samt kommunerna Bromölla, Hässleholm, Kristianstad, Osby, Perstorp och Östra Göinge. 13 Rutiner för samverkan mellan Barn och ungdomspsykiatri, Individ- och familjeomsorg samt Barn och ungdom i Malmö, Modellområde Ystad, Simrishamn och Region Skåne. Ett av 14 nationella projekt som koordinerats av Sverges kommuner och landsting (SKL) 15 Regeringens proposition 2008/09:193 samt Meddelandeblad från Socialstyrelsen maj Överenskommelse mellan staten och SKL om riktade insatser inom området psykisk ohälsa (dnr S2012/3907/FS). Micartur AB 9

10 Övriga styrdokument inom samverkansområdet Region Skåne har tagit fram ett handlingsprogram vid misstänkta fall av barn som far illa där hälso- och sjukvårdens arbete tydliggörs och vissa samverkansytor beskrivs 17. I vårdprogram bl a avseende ADHD och Autismspektrumtillstånd beskrivs samverkan med skola och socialtjänst kring enskilda individer som viktig både vad gäller diagnos/utredning, behandling/åtgärder och ansvarsfördelning. En överenskommelse mellan Region Skåne och Kommunförbundet Skåne gällande utredning vid misstanke om dyslexi togs fram i maj Bakgrunden till uppdraget är att det för gruppen barn och ungdomar med misstänkt dyslexi finns behov av en tydlig gemensam arbetsgång som kräver tvärprofessionell kompetens. Överenskommelsen ska fungera som ett stöd för att tydliggöra samverkan mellan huvudmännen gällande utredning av elever med misstänkt dyslexi. Skurup arbetar även med metoden BBIC (barnets behov i centrum) där det finns en tydlig utredningsstruktur med vårdplan och uppföljningsplan. Följande styrdokument har kommit till vår kännedom inom samverkansområdet i Skurups kommun: Samarbetsavtal avseende unga vuxna, Carema psykiatri Sydöstra Skåne, Barn och ungdomspsykiatri Ystad/Simrishamn Avtalet som slöts syftar till att säkerställa en patientsäker och smidig övergång mellan barnoch ungdomspsykiatrin och vuxenpsykiatri för patienter i sydöstra Skåne. Arbetsordning för ÖKT Övergripande konsultteam ÖKT är ett gemensamt forum i Sydöstra Skåne med uppdrag att verka för att det sker en samordning och koordinering av huvudmännens resurser till målgruppen. Arbetsordning för ÄKT Ärende konsultteam Syftet är att samordna och synkronisera insatser samt konsultera varandras resurser/specialistkompetenser. Deltagare vid ÄKT är alltid BUP samt socialtjänst och förskola/skola. Övriga representanter är beroende på det ärende som ska behandlas. Föräldrar kan inbjudas att delta. Förväntningar I föregående granskning från 2008 framgår att det fanns en skevhet i de ömsesidiga förväntningarna mellan kommun och Region. En bidragande orsak till den kritik som framfördes från kommunernas sida var vid den tidpunkten dålig tillgänglighet och långa väntetider hos BUP. I denna granskning har det framgått att en stor andel av de intervjuade anser att deras samverkansparter i allmänhet fungerar bättre idag än för fyra år sedan. Det gäller de kommunala aktörernas syn på Regionen och vice versa. Ett undantag är första linjens psykiatri vilken kommunerna i allmänhet inte anser lever upp till förväntningarna. En vanlig synpunkt är att samverkan gynnas av att BUP:s tillgänglighet till ett första besök är avsevärt bättre idag än tidigare. Det finns i gränslandet mellan skola/socialtjänst och BUP icke infriade förväntningar om vem som ska ge insatser efter utredning och diagnos. Skola och socialtjänst kan ha önskemål om att BUP fortsätter med samtalskontakt med den unge längre än vad som vanligen sker. BUP uttrycker å sin sida förväntningar på att skola och socialtjänst ska ta vid med åtgärder i högre grad än vad de kommunala verksamhetsföreträdarna anser vara görligt. I vissa fall uttrycks förväntningar på att Bou ska bistå med utredningar även om merparten av de intervjuade har klart för sig att det inte ingår i dess uppdrag. Parterna anser att förväntningarna på varandra idag är mer nyanserade och realistiska jämfört med Samtidigt inträffar med jämna mellanrum händelser som skapar friktion dem emellan. Ett exempel på en sådan situation är när socialtjänsten menar att psykiatrin ska lägga in en patient i slutenvården medan läkare inom BUP gjort en medicinsk bedömning där inläggning inte är nödvändig. Det förekommer också delvis olika meningar om vilka underlag som ska åtfölja remisser, huruvida utredningar ska göras eller inte och dylikt. Även diskussioner om kostnadsansvaret föranleder av och till irritation. De flesta intervjuade från både Regionen och kommunerna anser att ansvarsfördelningen mellan aktörerna ur ett formellt perspektiv är tydlig. Till den ökande tydligheten om de olika aktörernas ansvar och uppgifter för barns och ungas psykiska hälsa har även den skärpta lagstiftningen bidragit (se kap 3). 17 Dokumentet fastställdes i september Micartur AB 10

11 För att ansvarsfördelningen i det praktiska arbetet ska vara tydlig krävs en tät dialog. Några intervjuade företrädare från Regionen anser att det är otydligt vem som från den kommunala sidan har det övergripande ansvaret för samverkan. Kommunernas beredskap att upprätta och upprätthålla gemensamma spelregler och strukturer beskrivs av många intervjuade från Regionens sida som otillräcklig. Kompetens i kommunerna Det framgår att skeva förväntningar många gånger bottnar i dålig kunskap om den andra partens uppdrag, förutsättningar och ansvar enligt lag. Särskilt sårbart blir det vid hög personalomsättning. Ur en intervju: "Det är en evighetsfråga att sprida aktuell information och kunskap om varandras verksamhetsområden". I de kommuner/stadsdelar där det bedrivs ett organiserat samarbete är denna fråga uppe för kontinuerlig diskussion för att skapa realistiska förväntningar. Brist på vissa yrkeskategorier, bl a på psykologer, förekommer. Det noteras också att det finns behov av kunskapsutveckling genom forskning och utveckling som omfattar både Regionens och kommunernas ansvarsområden t ex avseende evidensbaserad vård, nya metoder och strukturer för samverkan. Samverkan i praktiken Förekomsten av lokala avtal ses som positiv av alla intervjuade. De är dock ingen garanti. Samarbetet kan fungera tillfredsställande med regelbundna samverkansmöten etc även utan att skriftliga avtal förekommer och vice versa. Oavsett förekomsten av lokala samverkansavtal finns det barn/unga - ofta med svår problematik eller i gränslandet mellan olika lagområden - som faller mellan stolarna. Det kan t ex gälla lindrigt utvecklingsstörda eller barn/unga med ADHD. Diskussionen rör ofta ansvaret och kostnaderna. Ett vanligt önskemål är att BUP med sin specialistkompetens i högre grad ska ge konsultativt stöd till skola och socialtjänst vilket enligt intervjupersoner skedde mer frekvent tidigare. BUP å sin sida menar att det finns mellanvård på samtliga verksamheter i regionen som kan hantera detta. Från intervjuade inom socialtjänsten har det framgått att de anser att det är svårt att få till en bra samverkan med BUP. De är bl a kritiska mot att BUP inte gör hembesök. Barnhabiliteringen å sin sida gör ofta hembesök. Företrädare för Skurups kommun upplever också att det är svårt att få till naturliga avstämningsmöten med BUP, det finns ingen tydlig struktur för den typen av möten. Socialtjänsten upplever att det finns en skillnad i synsätt kring ungdomen och dess familj. Socialtjänsten ser till helheten med ungdom och familj, medan de upplever att BUP fokuserar på själva ungdomen och därmed missar helhetsbilden. Förebyggande arbete Skurup driver som tidigare nämnts projekt kring unga vuxna och tidig uppväckt. Enligt den gällande överenskommelsen om arbetet med barn och unga med behov av särskilt stöd bör det gemensamma arbetet så långt som möjligt vara förebyggande och främjande och inrikta sig mer på friskfaktorer. 18 Exempel på förebyggande arbete finns i samtliga kommuner. Arbetet kan bedrivas av kommunerna, Regionen eller av dem gemensamt. Det finns emellertid ingen samlad bild av det förebyggande arbetet. Det existerar inte heller någon för kommunerna och Regionen gemensam strategi som aktivt tillämpas inom det område som undersöks i denna granskning. Det lokala samarbetsavtal som tecknats mellan Regionen och kommunerna i Sydöstra Skåne anger förebyggande hälsa som ett av syftena. I övriga avtal som vi tagit del av finns inget uttalat om samverkan kring förebyggande insatser. Regionstyrelsen fattade i juni 2012 beslut om att inrätta en social investeringsfond med särskilt fokus på barn och unga i Region Skåne från och med Sociala investeringar handlar om att investera i interventioner i ett socialt sammanhang för att minska de kostnader för samhället och det mänskliga lidande som annars skulle uppstå. Flera kommuner tillämpar arbetsmodeller rörande sociala investeringar. 18 Vägledande rekommendationer för arbetet med barn och ungdomar i behov av särskilt stöd, Kommunförbundet Skåne och Region Skåne, Micartur AB 11

12 Informationsöverföring Särskilda regler för sekretess gäller för de berörda myndighetsområdena. Samverkan i individärenden t ex i samband med vårdplanering mellan myndigheter kräver i allmänhet medgivande från den/de berörda. I gällande rekommendationer uttalas vikten av generell informations- och kunskapsöverföring på organisations- och professionsnivå 19. Frågan om överföring av patient-/klientuppgifter berörs inte. I de under hösten framtagna lokala avtalen läggs fokus på samordnad vårdplanering och upprättande av individuell plan för samordning av insatser som bärare av information mellan aktörerna. Av intervjuer som genomförts framgår att de gemensamma strukturer som byggts upp är viktiga för informationsspridning. Det gäller t ex Lots-modellen i nordöstra Skåne och Övergripande konsultteam i sydöstra Skåne. Bland de enskilda aktörerna uttalas ofta kritik på bristande information mellan Region och kommun men också inom kommunerna. I Skurups kommun har praktiseringen av ÄKT medverkat till förbättringar av sekretessgenombrott vilket gagnar barn och unga. Kommunföreträdare från Skurups kommun betonar vikten av informationsöverföring som sker i nätverksarbete inom SÖSK. Kostnadsfördelning Enligt träffade överenskommelser ska parterna dela på kostnaden utifrån sitt grundläggande ansvar. Normalt ska kostnadsfördelningen baseras på en gemensam skriftlig vårdplan och vara klarlagd innan placering sker utanför hemmet. Ingen part kan i efterhand kräva den andra på kostnadstäckning om inte detta ansvar klart framgår i vårdplanen. 20 Då placering sker akut ska kostnadsfördelningen vara klarlagd senast fem dagar efter placeringen. Tvister som rör verksamhets- och kostnadsansvar löses i sista hand av verksamhetsansvariga chefer 21. I vissa av de lokala överenskommelser som tecknats under 2012 betonas att bedömningen ska ha ett tydligt barn-/ungdomsperspektiv. 22 Av genomförda intervjuer både med företrädare för kommuner och Regionen framgår att rutinerna för kostnadsfördelning oftast fungerar bra. Undantag är att det förekommer konflikter i de svåraste fallen där patienten/brukaren har flera diagnoser och dyra placeringar. Dygnskostnaden för sådana placeringar kan vara betydande. Flera exempel har framkommit där kommunerna anser att BUP bör ta ett större ansvar både vård- och kostnadsmässigt t ex genom inläggning i slutenvård. Från BUP menas att det är en kvalificerad läkarbedömning som görs huruvida inläggning ska göras eller inte. Vid några intervjuer pekas på att det ibland uppstår problematik av administrativ art t ex när kommunerna och Regionen har olika avtal och olika priser med vårdgivare samt olika längd på finansieringsbesluten. BUP:s beslut avser tre månader medan besluten i Skurups kommun avser sex månader. Hur följs samverkan upp? Enligt de vägledande riktlinjerna som antogs 2008 ska uppföljning av riktlinjerna ske lokalt och regionalt. Kommunförbundet Skåne får tillsammans med ansvariga i Region Skåne, utifrån befintlig samverkansstruktur, finna former för denna uppföljning på både politisk nivå och tjänstemannanivå. Ingen samlad och dokumenterad uppföljning av den regionala överenskommelsen har genomförts. I de nyare lokala avtalen framgår att en uppdatering/revidering ska göras en gång per år. I granskningen har det framkommit att den uppföljning som genomförs främst sker muntligt i form av utbyte via de samarbetsorgan som bildats. Framförallt sker detta på förvaltningsledningsnivå men saknas enligt vad som framkommit i hög grad på verksamhetsnivå. Vid en särskild analys av patientnämndsärenden har framkommit att det är relativt få ärenden som bottnar i bristande samverkan. Enligt den lokala överenskommelsen i Skurup om samverkan gällande barn och ungdomar upp till 18 år med psykiatrisk/neuropsykiatrisk problematik och deras familjer är det ÖKT som ansvarar för att årligen göra en uppföljning och utvärdering av hur den lokala överenskommelsen har fungerat. En rapport med sammanställning och analys av inkomna brister/avvikelser ska presenteras för Ledningsgruppen/styrgruppen vid det gemensamma årliga mötet. Uppföljningen kan även innehålla förslag till nya 19 Vägledande rekommendationer, Dito 20 Vägledande rekommendationer, Dito 21 Vägledande rekommendationer, Dito 22 Lokal överenskommelse/avtal om samverkan och samordning mm, Sydöstra Skåne. Micartur AB 12

13 utvecklingsområden. För varje kommande samverkansår beslutas i ledningsgruppen/styrgruppen vilka uppföljningar som ska göras. Samarbetsavtalet angående unga vuxna i Skurups kommun ska enligt avtalet följas upp i oktober varje år. Uppföljningen av hur överenskommelsen fungerar ska ske i dialog mellan verksamhetscheferna. Uppdatering av avtalet kring Övergripande konsultteam (ÖKT) och Ärende konsultteam (ÄKT) ska genomföras en gång årligen med nästa tillfälle i mars Bedömningar och slutsatser om samverkan på övergripande nivå Bedömningar visavi enskilda revisionsfrågor Revisionsfråga 1: Vilka styrdokument/handlingsplaner finns inom samverkansområdet hos de olika aktörerna och hur följs insatserna upp? Utvecklade styrdokument och förändrad lagstiftning har medverkat till att förtydliga kraven på de be-rörda aktörerna. Existerande samverkansdokument har hittills haft ett begränsat genomslag. Dessa kompletterades av ett övergripande samverkansavtal mellan kommunen och andra kommuner i SÖSK (sydöstra Skånes kommuner) med BUP, barnhabiliteringen, privat och offentlig primärvård och BVC hösten Dessa överenskommelser ger förutsättningar för ett bättre strukturerat samarbete. Vår bedömning är att situationen ännu inte nått en helt tillfredsställande nivå och inte i alla avseenden lever upp till regelverket. Det är viktigt att parterna fyller avtalen med ett väsentligt innehåll och praktiskt agerande. Revisionsfråga 4: Vilken kompetens finns i kommunerna inom området? Det är ett ständigt behov att stärka den ömsesidiga kompetensen om parternas mandat och förutsättningar. Hög personalomsättning och brist på vissa yrkeskategorier är ett problem både för Regionen och kommunen. Vi bedömer att det vore önskvärt med forskning och metodutveckling som fokuserar på omhändertagande av barn och unga med psykisk ohälsa som kräver samverkan mellan många aktörer på Regional och kommunal nivå. Revisionsfråga 5: Vilka förväntningar har kommunerna respektive Regionen på varandra? Vår bedömning är att parternas förväntningar på varandra i princip är balanserade men kräver kontinuerlig dialog och information. Tillkortakommanden i första linjens psykiatri till målgruppen förs över som förväntningar på BUP. Det är förväntningar som BUP inte alltid har uppdrag och resurser att infria. Revisionsfråga 10: Vilka förebyggande åtgärder förekommer inom samverkansområdet? Förebyggande arbete saknas hitintills i flertalet av de existerande samarbetsöverenskommelserna. Vår bedömning är att parterna bör ha starka motiv att gemensamt utveckla och stärka sådana insatser. De sociala investeringsfonder som inrättas i Regionen och i många kommuner kan vara viktiga verktyg i detta arbete. För Skurups del pågår en del förebyggande arbete: Det sker bl a i projektet unga vuxna där mödravården och BHV gemensamt identifierar familjer med extra behov av stöd och där kommunen går in och stöttar. Revisionsfråga 12: Hur sker informationsöverföring och kostnadsfördelning mellan parterna? Vi bedömer att samarbetsöverenskommelserna generellt behöver förtydligas om överföringen av information. Grunden måste dock vara att patient/brukare/anhörig ger sitt tillstånd till informationsdelning. Kostnadsfördelningen är enligt vår bedömning tydligt reglerad i de vägledande rekommendationerna. Det förekommer konflikter om kostnadsfördelning särskilt avseende de svåraste fallen. Tillämpningen bör, vilket anges i vissa lokala överenskommelser, ske ur ett tydligt barn/ungdomsperspektiv. 5 Samverkan ur ett aktörsperspektiv I detta kapitel redogörs i avsnitt 5.1 för de iakttagelser som gjorts i granskningen avseende samverkan mellan aktörer inom kommunen. I avsnitt 5.2 redogörs för de iakttagelser som gjorts i granskningen rörande samverkan mellan olika aktörer i kommun och Region. Micartur AB 13

14 Följande revisionsfrågor berörs i relevanta delar i respektive avsnitt: Revisionsfråga 3: Är ansvarsfördelningen tydlig mellan de olika aktörerna? Vilken är primärvårdens roll? (Iakttagelser redovisas i både avsnitt 5.1 och 5.2) Revisionsfråga 6: Hur är tillgängligheten i den barn- och ungdomspsykiatriska verksamheten och hur påverkas parterna av eventuell bristande tillgänglighet? (Iakttagelser finns i både avsnitt 5.1 och 5.2) Revisionsfråga 7: Vad är barn- och ungdomshabiliteringens roll/ansvar och samarbete med BUP, kommunerna och primärvården? (Iakttagelser redovisas i både avsnitt 5.1 och 5.2) Revisionsfråga 8: Vilken roll har barnhälsovården framförallt när det gäller det mindre barnen? (Iakttagelser redovisas i både avsnitt 5.1 och 5.2) Revisionsfråga 9: Hur fungerar familjecentraler när det gäller barn och ingas psykiska hälsa? (Iakttagelser redovisas i avsnitt 5.1) Revisionsfråga 11: Hur hanteras övergången från BUP till vuxenpsykiatri hos de olika aktörerna? (Iakttagelser redovisas i avsnitt 5.2) Vidare kommenteras i avsnitt 5.1 slutsatsen från tidigare granskning gällande tendens från kommunerna att lägga över problem på BUP som borde hanteras internt. I avsnittet ges även exempel på delregionala sammanslutningar i Skåne. I avsnitt 5.2 kommenteras även som uppföljning av tidigare granskning konstaterandet att primärvården saknade kompetens och resurser för att ge barn- och ungdomspsykiatriska insatser. Bedömningar och slutsatser för avsnitten 5.1 och 5.2 återfinns i avsnitt Iakttagelser om samverkan inom kommunen Skurups kommun Skurups kommun har ca invånare. Skurups kommun genomförde en omorganisation där den tidigare förvaltningen som hade ansvar för såväl skola som socialtjänst, delades i två förvaltningar. Omorganisationen har medfört att den tidigare nära koppling som fanns mellan skola och socialtjänst till viss del gått förlorad, även om förvaltningarna fortsatt försöker arbeta nära varandra. I korthet kan sägas att den tidigare organisationen var uppbyggd kring två förvaltningar: Förvaltning Kommunutveckling Samhällsbyggnad och Förvaltning Kultur Socialtjänst Utbildning. Den nya organisationen innehåller istället tre förvaltningar: Individ- och omsorgsförvaltningen, Skoloch utbildningsförvaltningen och Serviceförvaltningen med vardera en förvaltningschef och en biträdande förvaltningschef. Skol- och utbildningsförvaltningen har bl a ansvaret för elevhälsan. Individoch omsorgsförvaltningen har bl a förebyggande arbete öppenvård för barn- och ungdomar och ansvar för LSS. Barnen/ungdomarna återfinns inom samtliga tre förvaltningar, skola- och utbildningsförvaltning, individ- och omsorgsförvaltningen och serviceförvaltningen. Serviceförvaltningen har ansvaret för fritidsgårdar och kulturskolan. Socialtjänstens stöd till barn och ungdomar Socialtjänsten erbjuder följande tjänster till barn och unga Stöd till barn: o Barngruppen Vildrosen en samtalsgrupp för barn med erfarenhet av separationer/konfliktfyllda relationer/kemiskt beroende/psykisk ohälsa/våld i familjen. Stöd till ungdomar: o Stöd till föräldrar/vuxna med tonårsbarn o Medling vid ungdomsbrott o Ungdomsrådgivning kring frågor som bl a rör tobak, alkohol, droger, kriminalitet, skola/arbetsliv, ekonomi, kärlek, sex- och samlevnad. o Ungdomsteam - förebyggande ungdomsarbete för att stärka det som redan fungerar och bryta mönster som kan leda till framtida problem. Micartur AB 14

15 Stöd till familjen o Resurscentrum - har tillkommit för att ge barn och ungdomar mellan 0-20 år samt deras föräldrar en möjlighet att fungera bättre tillsammans o Föräldrarådgivning som bl a rör förhållningssätt eller relationsproblem gentemot barn och ungdomar o Föräldrautbildning enligt COPE-metoden 23 erbjuder kommunen till alla föräldrar som har barn/tonåringar i åldern 1-18 år o Unga föräldrar - en "öppen" verksamhet dit unga mammor och pappor kan vända sig för att få stöd i sin föräldraroll och därmed öka kvalitén i föräldraförmågan LSS: o Stöd och service för den som har omfattande och mångåriga eller varaktiga funktionshinder (personer beviljade LSS kan även få stöd via SOL om behov finns t ex trygghetslarm) Psykisk funktionsnedsättning o Får hjälp av kommunen med boende, boendestöd och meningsfull sysselsättning Skolans organisation Elevhälsan består av: Skolhälsovården som övervakar och främjar kroppslig och mental hälsa i skolmiljön hos ca barn och ungdomar. Arbetet utförs av fyra skolsköterskor. Skolläkare tillhandahålls av vårdcentralen i Skurup (genom avtal) för skolorna i Skurups tätort och Slimminge, samt av Novakliniken Rydsgård för skolorna i Rydsgård och Skivarp. Skolhälsovården täcker in barn och ungdomar från förskoleklass upp till och med första året i gymnasiet. Resursteamet vars uppgift är att stödja förskola och skola i sitt arbete med att ge alla barn, oavsett behov, möjlighet till lärande, omsorg och fostran enligt förskolans och skolans mål. Stödet ges i form av handledning, konsultation och bedömningar men också via ekonomiskt stöd till förskola och skola. Teamet utgörs av psykolog, specialpedagoger och socionomer som alla arbetar med barn i behov av särskilt stöd inom skolan och förskolan. Samverkan inom kommunen Mellan de fem kommuner som utgör SÖSK (sydöstra Skånes kommuner) finns en tradition av att samverka gällande målgruppen genom flertalet gemensamma projekt. Exempel på gemensamma projekt är familjerådgivning, jourfamiljehem och kriscentrum. Inom SÖSK och Skurups kommun har det funnits en satsning på förskolan och tidig upptäckt. Samtlig personal inom förskolan har exempelvis gått utbildning inom tidig upptäckt. Samverkan mellan skola och socialtjänst i Skurup har av tradition fungerat bra då de tidigare låg under samma förvaltning. Uppdelningen i två förvaltningar har av vissa upplevts som negativt då uppdelningen också medfört ett större geografiskt avstånd mellan förvaltningarna. Det är ibland svårt för skolorna att veta när de ska anmäla ett barn eller ungdom till socialen, när de ska skicka barnet/ungdomen till BUP eller när de ska begära hjälp från det sociala utan att en anmälan görs. 5.2 Iakttagelser om samverkan mellan Region och kommun BUP öppenvård, skolan och socialtjänsten Kompetensen hos BUP öppenvård uppskattas i allmänhet av de kommunala företrädarna. BUP öppenvård, socialtjänst och skola samverkar i ett antal kommuner där avtal finns på den övergripande, strategiska nivån samt i enskilda ärenden i alla kommuner. BUP ger ibland även konsultationer till skola och socialtjänst. Skolan når alla barn och ungdomar och är en naturlig länk till BUP när det gäller upptäckt av elever med psykisk ohälsa. Skolan kan rekommendera föräldrar att själva kontakta BUP, skriva remisser och 23 Community Parent Education Program en föräldrautbildning framtagen av professor Charles Cunningham, Canada Micartur AB 15

16 även bistå med basutredningar och andra underlag i BUP:s utredningar. Det senare fungerar inte alltid fullt ut och kan medföra att BUP:s arbete försenas. Föräldrar som på eget initiativ söker sig till BUP har ofta svårt att få tillträde och BUP hänvisar tillbaka till skolan. Om skolan samtidigt inte anser att en utredning är nödvändig finns en risk för att barnet kommer i kläm. En osäkerhet uttrycks från skolans sida vilken instans som bär ansvaret när en sådan situation uppstår. När skolan remitterar ungdomen till BUP upplever de att återkopplingen ofta är otillräcklig. BUP hänvisar till sekretess men BUP har alltid möjligheten att fråga föräldrarna om skolhälsovården ska få ta del av informationen, något som skolan upplever att BUP inte i tillräcklig utsträckning gör. En återkommande problematik är sekretessen när föräldrar inte ger medgivande att dela information mellan parterna. I Hälso- och sjukvårdens samlade uppdrag för och dess avsnitt kring Barn och unga vuxnas hälsa angavs att Region Skånes samverkan med skolhuvudmän ska förbättras och samarbetet ska utgå från kunskapen om att barn som har svårt att hänga med i skolarbetet löper högre risk att få ett lågt självförtroende och må psykiskt sämre än andra barn. Sexåringar har inte tillgång till vare sig regionens eller kommunens psykolog. Föräldrarna får i dessa fall vända sig till BUP. Vad avser socialtjänsten i relation till Regionens ansvarsområden har det inte framkommit några omfattande problem om den formella ansvarsfördelningen. Ett ömsesidigt dilemma för socialtjänsten och BUP är att kontakten med BUP avslutas om barnet/ ungdomen/föräldrarna inte är motiverade för fortsatt behandling även om behovet är oförändrat. Ärendet blir då en fråga för socialtjänsten som inte kan ersätta BUP:s kompetens med risk att barnets/ungdomens behov inte tillgodoses. Ett utvecklingsområde som påtalas är att framförallt ensamkommande, asylsökande barn och ungdomar sällan får den hjälp de behöver. Vissa menar att BUP borde vara den naturliga instansen för denna grupp. BUP öppenvård klarar i hög utsträckning vårdgarantin för det första besöket inom 30 dagar vilket noteras i kommunerna. Däremot är intrycket hos många respondenter att väntetiderna efter första besöket för utredning och andra insatser fortfarande är långa. BUP Slutenvård, skolan och socialtjänsten BUP Slutenvård ligger i Malmö och har hela regionen som upptagningsområde. Slutenvårdsenheter finns således inte längre i Kristianstad och Lund. Uppfattningarna bland respondenterna går isär huruvida dagens lösning är tillfyllest. Kritiker menar att det uppstått en regional obalans om avståndet till vårdinrättningen. Enligt företrädare för slutenvården sker samverkan med andra aktörer främst kring enskilda patienter. De vanligaste samverkansparterna är BUP, socialtjänsten och skolan. Det finns ett skriftligt dokument om ansvarsfördelning som dock sägs ha en oklar beslutsstruktur. Exempel på aktiviteter som stärker samverkan är införande av samordnad vårdplanering, att utse en processansvarig för varje inläggning samt att arbeta aktivt med avvikelser. Slutenvården erbjuder skolgång till inskrivna barn i sjukhusskolan. Primärvården, skolan och socialtjänsten Primärvården har utgjort första linjens psykiatri för barn och ungdomar. Respondenter menar att denna funktion inte fungerat som avsetts. Primärvården och skolsköterskorna har kontakt främst i samband med barn och ungas akuta fysiska skador samt vid hälsoundersökningar och vaccinationer för nyanlända flyktingbarn. Socialtjänsten och primärvården samarbetar endast undantagsvis och då kring enskilda barn/unga. En problematik som lyfts i Skurup i anslutning till frågan om ansvarsfördelning är det glapp som uppfattas uppstå mellan kommunens och BUPs ansvar pga brister i första linjens psykiatri. Barnhälsovården, förskolan, skolan och socialtjänsten Barnhälsovårdens och den övriga primärvårdens övergripande och förebyggande ansvar innefattar kontaktytor kring de mindre barnen såväl med förskola, övergången till skola och socialtjänst. Inom Skurup arbetar man med projektet tidig upptäckt som går ut på att i samarbete med barnhälsovården redan i förskolan identifiera barn med neuropsykiatriska problem. 24 HSN samlade uppdrag 2012, HSN Micartur AB 16

17 När socialtjänsten och barnavårdscentralen samverkar rör det ofta information om varandras verksamheter, klargöranden om anmälningsplikten som är ett i sammanhanget känsligt område eller diskussioner om anonymiserade fall. I Skurups kommun är samverkan mellan barnhälsovården och socialtjänsten god. Kommunföreträdare anser att BVC är bra på att fånga upp barn/föräldrar som är i behov av hjälp och socialtjänsten har en verksamhet för unga föräldrar. I kommunen är det rutin att MVC träffar de nya mammorna och när de ser en mamma som behöver extra behov av stöd och hjälp tar de kontakt med verksamheten för unga föräldrar. Familjecentraler I Skurups kommun finns inga familjecentraler. Familjecentraler är etablerade i en rad skånska kommuner. Syftet är att öka tillgängligheten för enskilda barnfamiljer som behöver stöd från nämnda aktörer samt skapa en för det aktuella området positiv mötesplats för barnfamiljer. I granskningen har det framkommit att ytterligare en positiv konsekvens är en större förståelse för varandras uppdrag och inte minst ett mer likartat bemötande för berörda barnfamiljer. Barn- och Ungdomshabiliteringen (Bou), skolan och socialtjänsten Bou ansvarar för vissa insatser till barn och unga under 18 år med varaktig funktionsnedsättning såsom utvecklingsstörning, rörelsehinder och autismspektrumstörningar. Skolan och Bou samverkar kring berörda elever. Socialtjänstens erfarenheter av Bou anses överlag vara goda såväl vad beträffar insatser som kompetens. Samverkan dem mellan är dock inte särskilt frekvent. Kommunala intervjupersoner uppger att Bou ibland har alltför höga förväntningar på vad kommunen kan bistå med enligt LSS. Det har också framgått att Bou (och även BUP) ibland ger föräldrar och barn/unga detaljerad information om vilken behandling som skolan ska arbeta med utan att skolan är informerad. Vuxenpsykiatrin och socialtjänsten Vuxenpsykiatrin tar över ansvaret från BUP i samband med att ungdomar blir 18 år. Samverkan med Socialtjänsten sker vid behov kring enskilda patienter. Barnmedicin och skolan Barnmedicin och skolan har kontakt kring barn/elever vid behov. Ett bristområde är logopedutredningar där väntetiderna anges som mycket långa 25. Intervjuade i Skurup anser att ansvarsfrågan mellan vad som är regionens och vad som är skolans ansvar är otydlig. 5.3 Bedömningar om samverkan i ett aktörsperspektiv Våra bedömningar och slutsatser visavi ställda revisionsfrågor framgår nedan. Revisionsfråga 3: Är ansvarsfördelningen tydlig mellan de olika aktörerna? Vilken är primärvårdens roll? Vår bedömning är att ansvarsfördelningen mellan de olika aktörerna i formell mening i huvudsak är tydlig. Gällande lagstiftning och regelverk samt de lokala överenskommelser mellan kommunerna och Region Skåne som i allt större utsträckning har slutits under senare tid har medverkat till ett förtydligande av ansvarsförhållandena. Det förekommer dock otydligheter kring ansvarsfördelningen som då främst är kopplad till gränssnittsproblematik i enskilda fall samt betalningsansvaret vid placeringar. Det är ett känt faktum att primärvården inte lever upp till uppdraget som första linjens psykiatri för barn och unga. Vi bedömer att den nya organisation som HSN beslutat om medverkar till att skapa en bättre grund för en fungerande samverkan på alla nivåer mellan Regionen och kommunen. Möjligheten att frigöra patienttid och utveckla specialistverksamheterna inom psykiatrin förbättras när man i större utsträckning kan förlita sig på första linjen. Revisionsfråga 6: Hur är tillgängligheten i den barn- och ungdomspsykiatriska verksamheten och hur påverkas parterna av eventuell bristande tillgänglighet? 25 En upphandling gällande logopeder anges vara aktuell samt beslut tagna för fo rbaẗtrad tillga nglighet till dyslexiutredningar och snabbare utredning av barn med tidig spra ksto rning. Micartur AB 17

18 Tillgängligheten till den barn- och ungdomspsykiatriska verksamheten i Region Skåne har förbättrats avsevärt sedan Psykiatri Skåne bildades. BUP-divisionen klarar vårdgarantin. Vår bedömning är att det främst är tillgängligheten till första besöket som är god medan det finns mer att önska gällande utredningstider. För kommunerna (skola och socialtjänst) riskerar långa utredningstider exempelvis leda till sammanbrott i familjer med risk för akuta placeringar. Verksamhetens fokus på tillgänglighet kan även få andra konsekvenser som är svåra att överblicka och bör därför följas upp. Revisionsfråga 7: Vad är barn- och ungdomshabiliteringens (Bou) roll/ansvar och samarbete med BUP, kommunerna och primärvården? Barn- och ungdomshabiliteringens samarbete med övriga aktörer är generellt väl fungerande. Bou och BUP har historiskt inte haft ett utvecklat samarbete. Parterna har dock nyligen slutit ett avtal. Primärvårdens samarbete med Bou är inte frekvent men fungerande. Samarbetet mellan Bou och Skurups kommun är i huvudsak gott. Revisionsfråga 8: Vilken roll har barnhälsovården framförallt när det gäller det mindre barnen? Barnhälsovården och dess ansvar för de mindre barnen är tydligt och samverkan med övriga aktörer bedömer vi som god. Det är av stor vikt att BHV har hela familjen i åtanke i sitt arbete och återkommande utvecklas gällande vikten av anmälningsplikt. Aktörerna inom Skurups kommun har ett bra samarbete med barnhälsovården för att fånga upp de mindre barnen. Revisionsfråga 9: Hur fungerar familjecentraler när det gäller barn och ungas psykiska hälsa? I Skurups kommun finns ingen familjecentral. I de större kommunerna finns det däremot flera exempel på familjecentraler som fungerar väl och där de tvärprofessionella kompetenserna är till stor nytta för målgruppen. Vi bedömer att detta är en bra modell för praktisk samverkan med målgruppen i fokus. Revisionsfråga 11: Hur hanteras övergången från BUP till vuxenpsykiatri hos de olika aktörerna? Övergången från BUP till vuxenpsykiatrin fungerar enligt vår bedömning ganska väl. Det råder en flexibilitet från de involverade aktörerna och avtal och skriftliga riktlinjer har bidragit till ett bättre samarbete. 6 Eventuella regionala skillnader I detta avsnitt redogörs för de iakttagelser som gjorts i granskningen avseende revisionsfråga nr 2 Finns det skillnader när det gäller verksamhet och samverkan i olika delar av Skåne? I avsnittet kommenteras som uppföljning av tidigare granskning slutsatsen att det fanns skillnader mellan BUP-klinikerna i Skåne beroende av bristande samsyn om verksamhetens uppdrag och att den Regionövergripande styrningen varit svag vilket medfört att varje klinik utvecklats på sitt eget sätt. Medborgarna kunde enligt granskningen 2008 inte tillförsäkras en likvärdig vård. 6.1 Iakttagelser Psykiatri Skåne bildades i mars 2009 i syfte att kunna ge lika vård åt alla. Genom att samla verksamheterna kan likvärdig vård erbjudas invånarna i Skåne 26. Det finns en stor samstämmighet bland intervjupersonerna inom både kommunen och Regionen att BUPs verksamhet idag är betydlig mer enhetlig inom regionen. Den Regionövergripande styrningen av BUP är starkare nu jämfört med tiden för förra granskningen. Samtidigt har personalen en större samsyn om verksamhetens uppdrag. Det finns samtidigt intervjupersoner som ger exempel på att gamla kulturer lever kvar inom BUP i vissa delar av Skåne och då främst hos enskilda individer. Kommunrepresentanter beskriver att barn och unga som de av olika skäl ibland behöver remittera till BUP-mottagning i annan kommun i Skåne får ett sämre bemötande och omhändertagande än i sin hemkommun. Regionen har blivit mer enhetlig och mer tillgänglig gällande barns och ungas psykiska hälsa. Likväl finns skillnader i kommunernas uppfattning om hur samarbetet fungerar i praktiken. Ett exempel på 26 Micartur AB 18

19 detta är samverkan som sker i Malmö stad och dess tio stadsdelar. Malmö stad har sedan 2009 ett samverkansavtal med BUP. BUP har organiserat sin verksamhet efter de tio stadsdelarna. Granskningen har visat att samverkan mellan BUP och Malmö stad fungerar väldigt olika i de olika stadsdelarna. Exempelvis fungerar samverkan väl i en granskad stadsdel medan det i en annan stadsdel uttryckts att de gett upp hoppet om att få till en fungerande samverkan med BUP. BHV-psykologer utgör en viktig del i första linjens omhändertagande av barn 0-6 år och dess familjer. Barnhälsovårdspsykologer är en fri nyttighet för alla BHV. Flertalet respondenter har påpekat att det inom regionen finns geografiska skillnader hur tillgängliga BHV-psykologerna är. 6.2 Bedömningar om regionala skillnader Vår bedömning är att Region Skåne i större utsträckning än vid föregående granskning lyckas skapa en likvärdig vård oberoende av var i Skåne vården ges. Däremot kan varierande organisationsmodeller och verksamhetskulturer i kommunerna få till effekt att barn och unga med psykisk ohälsa hanteras olika. Regionen är skyldig att hantera alla individer i länet lika. För kommunerna gäller samma sak inom respektive kommun. Vår slutsats är att de skillnader som förekommer idag i Skåne gällande omhändertagande faller tillbaka mer på kommunerna än på BUP. När Regionen och kommunen strukturerat upp samverkan med gemensamma mötesplattformar för övergripande och enskilda frågor är vår bedömning att det fungerar bra. De geografiska skillnader som finns gällande tillgången på BHV-psykologer bör utredas närmare och insatserna eventuellt höjas. Tillgången till BHV-psykologer är av stor vikt för barn och unga med psykisk ohälsa och är bryggan in till första linjen och till BUP. Sammanfattning Revisionsfråga nr 2 Finns det skillnader när det gäller verksamhet och samverkan i olika delar av Skåne? Granskningen visar att BUP kommit långt i sitt arbete med att ge lika vård åt alla. Skillnader finns mellan kommuner och regiondelar vilka främst bottnar i olikheter i kommunernas organisation och prioriteringar. En bättre uppföljning och redovisning bör enligt vår bedömning göras som grund för lärande och generell stärkning av arbetssätten. 7 Röster från barn, unga och anhöriga I granskningen ingår att beskriva brukarnas bild av samverkan kring barn och ungdomar med psykisk ohälsa. I detta avsnitt besvaras revisionsfråga 13: Hur uppfattar intressegrupper/brukargrupper verksamheten och samarbetet? Två ungdomar och föräldrar till 15 barn har intervjuats under hösten Brukarorganisationerna har varit behjälpliga med att få fram namn på intervjupersoner. Intervjuerna har gjorts på plats eller via telefon och utgått från en intervjuguide. Intervjusvaren redovisas först genom tre föräldrars berättelser och därefter i en sammanställning av samtliga intervjuer. 7.1 Tre berättelser För att ge en fördjupning av de erfarenheter som familjer och deras barn/ungdomar har redovisas tre berättelser. Berättelserna är anonymiserade och godkända av respektive föräldrar. Familj med en flicka på 4 år Flickan var drygt två år när hon fick en diagnos. Det började med att förskolan uppmärksammade ett avvikande beteende. Föräldrarna kontaktade BVC som remitterade flickan till en psykolog. Denna skickade i sin tur remiss till BUP. De kallades snabbt till utredning. Utredaren träffade föräldrarna två gånger, barnet en gång och gjorde även observationer. Det tog cirka 4 månader. Bemötandet på BUP var mycket gott. De både frågade och informerade. Flickan blev sedan inskriven på Barn- och ungdomshabiliteringen och det fungerar bra. Personalen engagerar sig och hjälper till. Inledningsvis fick de berätta hela historien igen vilket beskrivs som frustrerande. Det verkar som BUP och Habiliteringen Micartur AB 19

20 inte har någon kontakt. På förskolan har det inte gått lika bra. De blev lovade en resurs men har inte fått någon. Familjen har strukturerat hela sin vardag för att det ska fungera. Det är mycket jobbigt. De får ingen återhämtning och ser ingen ände och känner sig otroligt lämnade som föräldrar. De måste leta reda på alla fakta själva. Familj med en flicka 8 år Mamman har alltid vetat att något inte stämde med barnet. BVC sa att allt var normalt med barnet men föräldrarna erbjöds eget stöd. En utvecklingsbedömning gjordes och den visade på en ojämn utvecklingsprofil vilket är en signal för autismspektrumtillstånd. Det ledde dock inte till någon åtgärd. När kontakten avslutades vände sig mamman till BUP och fick en första tid inom 30 dagar. Där träffade de en psykolog som efter enbart ett samtal konstaterade att det inte var något fel på barnet och istället skuldbelade mamman. Kontakten avbröts och familjen fick sedan en ny kontakt som de är mycket nöjda med. En ny utvecklingsbedömning gjordes och även den indikerade en ojämn utvecklingsprofil. Åtgärden blev ändå: Inget fel på flickan. Familjen erbjöds familjebehandling, vilket föräldrarna tackade nej till. Ett år senare gjordes, efter påtryckning från föräldrarna, en utredning som visade på uppmärksamhetsstörning och föräldrarna meddelades att diagnosen skulle bli ADHD. I det läget bad de att få träffa en läkare men fick avslag med motivering att de inte var prioriterade. Efter nio månader fick de dock tid hos en diagnossättande läkare. Denna pratade länge med flickan och konstaterade att det är Aspergers syndrom. Utredning för detta genomfördes. När diagnosen sattes hade processen tagit 2,5 år. Under denna tid hann flickan börja i skolan. Det var kris och katastrof hela första året. Flickan klarade inte av rasterna och hade tråkigt på lektionerna. Detta blev ett utdraget lidande och är än idag ett trauma för henne. BUP gav vid flera tillfällen information till berörd personal på skolan. Personalen var välvillig men satte inte in stöd utan studerade mest flickan och sa att de inte såg problemen. När flickan väl fått en diagnos blev det som att vända ett blad och hon fick omedelbart en resursperson. Mamman säger att de har fått göra allt själva, bråkat, stridit, påmint, suttit i möten, kommit med lösningar och tagit alla kontakter. Ansvaret har legat på dem. Hon tycker att utredningen borde ha gjorts snabbare och anser att det skulle behövas en kontaktperson som sköter alla kontakter och lotsar föräldrarna i systemen. Mamman menar även att samtliga instanser varit alltför snabba att skuldbelägga föräldrarna. Familj med en son på 15 år Sonen har ganska nyligen fått diagnoserna autism och ADHD. Mamman har kämpat med näbbar och klor för att få till en utredning för honom. Den första kontakten togs med Socialtjänsten som skickade en remiss till BUP. Efter sju till åtta månaders väntetid gjorde BUP en utredning och konstaterade att det inte fanns något med autism. Däremot ville BUP gå vidare med en utredning om ADHD vilket innebar ett års väntetid. Utredningen genomfördes i stället på privat håll och sonen fick så småningom två diagnoser. Efter diagnoserna har pojken inte fått någon hjälp. Han går för närvarande inte i skolan. Tanken är att han ska gå i vanlig klass med assistent. Familjen får stöd från Barn- och ungdomshabiliteringen. Hela familjen är drabbad. Ingen har frågat hur resten av familjen mår. Sonen tycker att det var bra med diagnoserna. Det är värre att inte veta. Mamman säger att det är svårt att veta vem man ska prata med. De har varit på många olika besök och de får dra sin historia varje gång. Detta beskriver hon som jättejobbigt när de inte mår bra. Ingen som de har träffat har koll på vad som hänt innan, vilket inte borde vara svårt i denna datavärld. Vi har fullt av visitkort på folk som vi bara träffat en gång. Mamman menar också att när barnet fått diagnos borde det finnas information om föräldrahjälp, stödföreningar, rättigheter etc. I den nya situation de befinner sig i är det inte så lätt att ställa frågor när de inte vet vad de ska fråga om. Micartur AB 20